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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 目前，關(guān)于胰腺癌的發(fā)病原因還在探究中，吸煙、喝酒、高脂肪、高蛋白飲食，環(huán)境污染、遺傳都有可能，在數(shù)據(jù)中顯示，糖尿病患者出現(xiàn)胰腺癌要高于其他人。另外，出現(xiàn)胰腺癌還可能與職業(yè)、環(huán)境有關(guān)。作為惡性腫瘤，胰腺癌確診、診斷都很困難，90%的病因是發(fā)源于腺管上皮。胰腺雖說很小，只有2—3cm，但是，一旦發(fā)生癌變，后果可想而知，這也是很多人在確診胰腺癌的時候，就是晚期的原因。因此提醒高危人群應(yīng)定期體檢，那么，胰腺癌的高危人群有哪些？1、吸煙，過量飲酒2、肥胖3、長期接觸有害化學(xué)物質(zhì)4、慢性胰腺炎5、胰腺囊腫患者6、長期糖尿?。?年以上）7、胰腺癌家族史8、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤9、家族性腺瘤息肉病10、有惡性腫瘤高危因素者2021年05月11日
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陳汝福主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 胰腺中心 常言說，病從口入，雖然癌癥的病因目前尚不完全清楚，但專家們普遍認為，約有35-50%的惡性腫瘤的發(fā)生與膳食營養(yǎng)因素密切相關(guān)。而消化道作為直接受納和消化食物的器官，所受到的傷害必然首當其沖，是不折不扣的重災(zāi)區(qū)。廣東省人民醫(yī)院肝膽胰外科陳汝福中醫(yī)學(xué)對此早就有詳盡的論述，如《濟生方》："過餐五味，于腥乳酪，強食生冷果菜，停蓄胃脘，┅┅久則積結(jié)為癥瘕。"《景岳全書》中闡述得更清楚："飲食之滯，留蓄于中，或結(jié)聚成塊，或脹滿硬痛，不化不行，有所阻隔者，乃為之積。"癥瘕積聚也即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腫瘤。可見，良好的飲食習(xí)慣至關(guān)重要！據(jù)2017年國家權(quán)威數(shù)據(jù)，死亡率前五位的癌癥主要是肺癌和消化系統(tǒng)癌癥，在死亡率前10名中消化道腫瘤就占了6個。那么，是什么樣的飲食習(xí)慣導(dǎo)致了消化道腫瘤的發(fā)生呢？一、胃癌胃癌是常見的消化道腫瘤，當前全球每年約100萬人患病，我國就占到一半。大約每分鐘就有1人因此死亡。在所有癌癥中，胃癌與吃的關(guān)系最為密切。感染幽門螺旋桿菌：我國感染率56%，大約有1%的感染者會罹患胃癌。而幽門螺旋桿菌是導(dǎo)致胃癌的重要因素；我國特有的飲食習(xí)慣是高感染率的主要原因。分餐制和良好的衛(wèi)生習(xí)慣是防止幽門螺旋桿菌傳播的有效方式。腌漬、熏制、高鹽食物：腌菜、熏肉等腌制食品中，含有大量的亞硝酸鹽和二級胺，在胃內(nèi)適宜酸度或細菌的作用下，能合成亞硝胺類化合物，具有很強的致癌性。加工類食品：如肉干、餅干、蜜餞等，往往也含有大量亞硝酸鹽，不宜過多食用。隔夜剩飯菜：許多人為避免浪費，經(jīng)常食用剩飯剩菜，然而，剩菜剩飯即使經(jīng)過再加熱，也會增加罹患胃癌的風(fēng)險。發(fā)霉變質(zhì)的食品：霉變是由污染霉菌所引起，霉菌中有些是產(chǎn)毒真菌，是很強的致癌物質(zhì)，同時某些食物在產(chǎn)毒真菌作用下，產(chǎn)生大量的亞硝酸鹽和二級胺，進入機體后，在一定條件下，胃又可合成亞硝胺類化合物而致癌。煙酒刺激：會刺激胃粘膜發(fā)生改變，產(chǎn)生糜爛、潰瘍、息肉、腺體萎縮、異型增生等繼而癌變。二、結(jié)直腸癌大腸癌是常見惡性腫瘤，近幾年來，全球發(fā)病率都上升很快，每年超過100萬人患病。在我國，發(fā)病率可以說是增速迅猛，上升速度遠遠超過國際水平。2015-2016年我國新發(fā)腸癌患者約38萬，因腸癌死亡的患者約19萬。吃得太好、動得太少“三高一低”的飲食結(jié)構(gòu)：即：高脂肪、高蛋白、高熱量、低纖維素。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟發(fā)展越快的地區(qū)，結(jié)直腸癌的發(fā)病率越高。究其原因，是由于人們生活水平提高，吃得太好、動得太少。高脂肪、高蛋白、低纖維素飲食，缺少運動都是增加結(jié)直腸癌發(fā)病的危險因素。過多食用腌漬食品，導(dǎo)致結(jié)直腸癌的發(fā)生。大量的煙酒，長期不按時進餐、熬夜、壓力等，都會導(dǎo)致胃腸道功能的紊亂，進而誘發(fā)結(jié)直腸癌。很重要的是，很多人不愿意做肛門指檢和腸鏡檢查，殊不知早發(fā)現(xiàn)治愈率達90%以上。而80%的大腸癌發(fā)生在直腸。 生活中要保持健康的飲食習(xí)慣，應(yīng)多吃山芋、玉米、水果、新鮮蔬菜等含有豐富的碳水化合物及粗纖維的食物，這些食物在腸道停留時間短，利于腸道毒素的排除。 盡量少吃高脂肪、高蛋白的食物，不吃有可能腐敗的水果、蔬菜及食物。同時保持健康生活方式，適當增加運動量，規(guī)律生活節(jié)奏，戒煙戒酒，控制體重。三、肝癌病毒感染我國是乙肝大國，13億人口中，有1億多乙肝病毒感染者，其中相當一部分患者，最終會轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝?、肝硬化，最后?dǎo)致癌變。很多乙肝病人對疾病認識不足、管理不夠，不但不堅持服用抗病毒藥，連定期體檢也不做，以至于發(fā)展成為肝硬化、肝癌，才悔之晚矣。飲酒無論飲酒多少，什么酒，都對人體有害無益。酒精對肝臟的損害很大，肝臟功能有一定的負荷，如果喝的酒量超過肝臟能夠承擔(dān)的負荷，就會造成肝臟的負荷加重，產(chǎn)生肝硬化。而乙肝病人若再飲酒，就會產(chǎn)生疊加作用，對肝臟的損害可想而知。因此，乙肝以及其他病毒性肝炎的患者，一定要避免飲酒，尤其是不能在早晨飲酒。這是因為肝臟經(jīng)過一夜的消化代謝吸收之后，處于比較疲憊的狀態(tài)，這個時候飲酒最傷肝。脂肪肝最近很多研究提出非酒精性脂肪肝也會發(fā)生癌變。所以如果不注意健康的生活方式，患上脂肪肝，進而發(fā)展成為非酒精性脂肪肝，就有可能轉(zhuǎn)化為肝癌。而脂肪肝通常是由于不健康的生活方式所致，因此，這類人群要改善生活習(xí)慣，通過少飲酒、少攝入脂類、增加運動等，多數(shù)脂肪肝都是可逆轉(zhuǎn)的。發(fā)霉食品真菌中的黃曲霉毒素的致癌性比亞硝胺類強75倍，致癌所需時間最短為24周。發(fā)霉的食物一律要扔掉，人畜家禽均不能食用。存放太久的動、植物油陳腐油類中均含有丙二醛這種化學(xué)成分，它能生成聚合物并與人體內(nèi)的蛋白質(zhì)和脫氧核糖核酸發(fā)生反應(yīng)，使蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)變異，導(dǎo)致變異蛋白質(zhì)的細胞失去正常功能并向初期癌細胞轉(zhuǎn)化。此外，丙二醛聚合物能阻礙脫氧核糖核酸的復(fù)制并使人的老化過程加快。雖然我們是肝癌大國，但早期患者診出比例不超過20%，而我們的鄰國日本，肝癌的早期比例能夠占到所有肝癌的50%以上。希望通過我們的不斷努力，加強健康教育，讓更多患者了解自身狀況，注意生活方式，從而防止肝癌發(fā)生。四、食道癌我國是食道癌最嚴重的國家，主要因素與飲食相關(guān)。亞硝胺與霉菌：亞硝胺與食管癌的關(guān)系密切，霉菌能增強亞硝胺的致癌作用。要禁食隔夜蔬菜、腐爛水果、發(fā)霉的糧食、市售的咸魚咸肉和腌菜，以及煎、炸、烤的食品。飲水要注意水源，自來水也要防被污染。煙酒：吸煙的致癌面廣，形成癌癥可引起消化、呼吸、泌尿系的癌癥。長期大量飲酒難免不食入致癌物。有的酒含亞硝胺、黃曲霉素等致癌物，還有醛醇等間接致癌物。營養(yǎng)不良：營養(yǎng)不良與食管癌有關(guān)系。蛋白質(zhì)缺乏會出現(xiàn)食管粘膜增生，容易惡變;脂肪缺乏時有礙必須脂肪酸和脂溶性維生素的吸收，影響健康和降低免疫功能。要多吃新鮮蔬菜和水果，前者不能代替后者，因烹調(diào)中常破壞大量維生素和微量元素。要提倡飲茶。綠茶能防癌，并對心血管病等有利。但不主張豪飲，最好是品嘗，要少量多次有效的飲于體內(nèi)。當妊娠、哺乳、發(fā)熱、出血和患胃腸病時則不或慎飲。微量元素缺乏：患食管癌的病人常缺乏鐵、鉬、鋅、錳、硒等微量元素和維生素A、B2、C;阿司匹林能防此病，故高危人群可在醫(yī)師的指導(dǎo)下，補充相關(guān)的微量元素、維生素和藥物來預(yù)防。吃的粗糙、過熱、狼吞虎咽：超過65 C的飲食被WHO列為致癌因素；過燙、過于粗糙以及進餐太快會使食物不能進行充分的咀嚼，顆粒粗糙、溫度較高的飯菜，很容易損傷本身就很脆弱的食管黏膜上皮，使其破潰，久而發(fā)生形變而致癌。五、胰腺癌遺傳因素只占到5%，環(huán)境因素占到95%。其中占比最大的竟然是飲食和肥胖（30-35%），另外吸煙、炎癥也都是一些重要誘因。吸煙：長期大量吸煙者患胰腺癌的危險是非吸煙者的2至2.5倍，發(fā)病年齡也會提前10至15歲。酗酒和暴飲暴食：這會對胰腺形成長期刺激，導(dǎo)致胰腺慢性炎癥，誘發(fā)癌變。高糖、高脂、高蛋白質(zhì)飲食：長期過多攝入甜食、含糖飲料、肉類等食物，會刺激胃腸道釋放一些激素，增加胰腺對致癌物的敏感性，明顯增加患胰腺癌的危險。過量喝咖啡：長期大量飲用咖啡能使患胰腺癌的危險增加3至4倍。油炸食物：這些食物中的氨基酸和蛋白質(zhì)在高溫油炸時，會分解出致癌物質(zhì)，長期攝入不利于胰腺健康。缺少運動：久坐、肥胖是胰腺癌的主要誘因之一；堅持運動有利于促進食物消化、吸收，提高機體代謝?；瘜W(xué)因素：長期接觸萘胺、苯胺等有毒化學(xué)物質(zhì)可使患胰腺癌危險增加5倍！慢性炎癥： 糖尿病和慢性胰腺炎也可能誘發(fā)癌變。六、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院公布的致癌食物黑名單腌制食品：咸魚產(chǎn)生的二甲基亞硝酸鹽，在體內(nèi)可以轉(zhuǎn)化為致癌物質(zhì)二甲基亞硝酸胺。咸蛋、咸菜等同樣含有致癌物質(zhì)，應(yīng)盡量少吃。 燒烤食品：烤牛肉、烤鴨、烤羊肉、烤鵝、烤乳豬、烤羊肉串等，因含有強致癌物不宜多吃。 熏制食品：如熏肉、熏肝、熏魚、熏蛋、熏豆腐干等含苯并芘致癌物，經(jīng)常食用容易得食道癌和胃癌。油炸食品：食品煎炸過焦后，會產(chǎn)生致癌物質(zhì)多環(huán)芳烴。霉變食品：米、麥、豆、玉米、花生等食品易受潮霉變，被霉菌污染后會產(chǎn)生致癌毒草素———黃曲霉菌素。 隔夜熟白菜和酸菜：會產(chǎn)生亞硝酸鹽，在體內(nèi)會轉(zhuǎn)化為致癌的亞硝酸胺。 酒精：口腔癌、咽癌、喉癌、食管癌、肝癌、絕經(jīng)期后乳腺癌，酒精在人體內(nèi)的致癌作用，可以說是全面開花。七、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院公布的抗癌食物紅榜西紅柿綠色蔬菜蔥、蒜、洋蔥柑橘類水果十字花科蔬菜（白菜、蘿卜、甘藍、油菜、花菜等）大豆、谷物麥麩（小麥皮，全麥面）低脂牛奶來源：“胃腸病”微信公眾號2021年05月06日2183
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 “快兩年了，我已經(jīng)忘了自己是一個晚期胰頭癌患者了。每當女兒提醒我該復(fù)查了，才覺得自己還是個癌癥患者。錢祝銀主任團隊的精心醫(yī)治，讓我的生存期從原本僅有的3個月得到了延續(xù)。最初希望能看到女兒步入幸福的婚姻生活、可以看到外孫出生的愿望也都實現(xiàn)了，我很有信心未來可以看到孩子考上大學(xué)?！被加型砥谝阮^癌的老李，講述自己的抗癌經(jīng)歷，他說：“面對癌癥，一定積極樂觀面對，及時治療，不要放棄。希望我的治療經(jīng)歷能夠幫助病友們看到希望，也希望更多的人能知道這項技術(shù)”。預(yù)警：糖尿病找上老李，原來是胰腺癌61歲的老李曾是位軍人，身體狀態(tài)一直很好，很少生病的他退休后被體檢被查出有糖尿病，當時也沒有重視，還以為跟其他老人一樣，也就是“老年病”嘛。直到有一天晚上，腹部疼痛難以入睡，才意識到問題的嚴重性。同是醫(yī)生的女兒，帶老李到醫(yī)院檢查，懷疑胰腺可能出現(xiàn)占位病變。2019年10月，找到南醫(yī)大二附院胰腺中心錢祝銀主任團隊，確診為晚期胰頭癌，伴有膽道梗阻及門靜脈癌栓形成，切除手術(shù)已經(jīng)不能進行。錢主任介紹：“老李的病情常規(guī)治療的話只能放化療，但是單純的放化療效果甚微。我們知道晚期胰腺癌預(yù)后極差，中位生存時間僅3個月左右，面對進入生命倒計時老李的病情，如果進行冷凍消融手術(shù)，術(shù)中將一根探針插入腫瘤病灶內(nèi)，探針在十幾秒內(nèi)降溫到零下160多度的超低溫，將癌腫凍成冰球，然后復(fù)溫。如此反復(fù)兩次，將癌細胞破壞。術(shù)后再進行正常方案的化療，可以進一步達到控制腫瘤生長、提高生活質(zhì)量、延長生存時間的目的?！币阮^癌晚期，生命進入“倒計時”，“凍死”腫瘤讓他生命延續(xù)李老女兒害怕父親情緒影響，無法接受病情，她希望醫(yī)生護士們能“騙騙父親”，不要告訴老人實情。直到手術(shù)前，錢祝銀主任、張彬主任還安慰他，“不要緊張，給你做個小手術(shù)，手術(shù)后就好了”。這個善意的謊言直到術(shù)后，老李講述：“當時手術(shù)后傷口十寸，這么大的手術(shù)切口怎么會是小手術(shù)？”。2019年10月23日，錢主任團隊為他進行胰腺腫瘤冷凍消融+穿刺活檢+膽囊-空腸Roux-en-Y吻合+胃-空腸吻合術(shù)，11月27日進一步化療，同時進行抑酸、保肝、增強免疫等對癥治療。術(shù)后老李的腹部疼痛癥狀消失，回到了正常人的生活。術(shù)后近兩年時間“帶瘤”生活，幾乎已經(jīng)讓他忘記了自己還是個癌癥患者。近期再次復(fù)查CT及各項指標仍較為穩(wěn)定，原發(fā)腫瘤及門靜脈癌栓沒有明顯進展。圖：2021年4月27日，老李化療治療冷凍消融治療再“升級”，冷熱復(fù)合消融術(shù)給腫瘤冷熱雙重打擊錢祝銀教授介紹：老李晚期胰腺癌的“冷凍消融手術(shù)”，我們早已經(jīng)有了“升級版”。從2019年開始，我們在原有的單純冷凍消融技術(shù)的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)了集深低溫冷凍消融與高溫?zé)岑煘橐惑w的冷熱復(fù)合消融技術(shù)。一根微細探針，溫度可以實現(xiàn)從零下190度到80度的超寬溫度范圍，相比之前的冷凍方案，現(xiàn)在的冷熱復(fù)合消融技術(shù)低溫更低、高溫更高。復(fù)溫階段80度的高溫可以增強腫瘤滅活的效果，同時又將熱效應(yīng)局限在冰球范圍內(nèi)，不會增加周圍組織的誤傷。在不增加患者創(chuàng)傷的前提下，最大程度滅活腫瘤控制進展，充分鎮(zhèn)痛改善生活質(zhì)量。目前中心已經(jīng)成功實施200余例，這些患者生存期一年以上的超過了60%，2年以上的超過了20%，中位生存期達12個月，優(yōu)于單純放化療等抗腫瘤治療。希望用我們開拓性的技術(shù)挽救更多不幸的家庭。胰腺癌與糖尿病有哪些千絲萬縷的聯(lián)系 ？胰腺在腹部深處，是人體非常重要的器官之一。它“對外”分泌胰液幫助消化食物，“對內(nèi)”分泌胰島素等激素，有調(diào)節(jié)人體血糖的功能。糖尿病患者容易得胰腺癌，而胰腺癌患者也經(jīng)常會出現(xiàn)高血糖的情況。有研究表明，糖尿病患者胰腺癌的發(fā)病率是非糖尿病患者的2.5倍，糖尿病患者中發(fā)生胰腺癌的，大約有10%。這主要是因為慢性的高血糖狀態(tài)下，糖尿病患者身體的內(nèi)環(huán)境發(fā)生了變化，導(dǎo)致胰島細胞功能障礙，炎癥反應(yīng)，甚至誘發(fā)癌變。胰腺癌患者合并血糖異常的情況更常見。有研究指出，45%的胰腺癌患者會伴發(fā)糖尿病。這其中，有腫瘤細胞的直接影響和間接影響。腫瘤細胞在胰腺上的生長，會破壞胰島細胞，導(dǎo)致胰腺內(nèi)分泌功能不全。另外腫瘤也同樣會引起一系列內(nèi)環(huán)境紊亂，通過復(fù)雜的機制，最終造成血糖的異常。這部分“糖尿病”患者血糖異常的根源在胰腺腫瘤上，所以手術(shù)將腫瘤切除后，患者的血糖狀況可以明顯改善。新發(fā)糖尿病患者盡早查腹部CT，排除胰腺癌可能新發(fā)糖尿病可能是胰腺癌特有的早期表現(xiàn)之一。這種糖尿病發(fā)生得通常比較“突然”，患者可能沒有家族史，年紀也可能比較輕，此前也從來沒發(fā)現(xiàn)血糖異常過，但糖尿病進展特別快，甚至一下就到酮癥酸中毒昏迷的地步。提醒，如果是新發(fā)糖尿病，不能掉以輕心。雖然根子在胰腺癌的情況比較小，但也建議及時就醫(yī)之外，進行腹部CT檢查，排除胰腺癌的可能。一旦早發(fā)現(xiàn)，可以贏得救治的時間，對自己、對家庭都意義重大。另外，長期患糖尿病的病人如果近來病情發(fā)生了變化，或原本能控制病情的治療措施變?yōu)闊o效，需注意有可能在原有糖尿病的基礎(chǔ)上又發(fā)生了胰腺癌的可能性。2021年04月29日1990
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袁周主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 肝膽胰外科 了解胰腺隨著醫(yī)學(xué)科普的普及，大家對心、肺、腦、胃、腸等人體重要器官都或多或少有所了解，但是，提及“胰腺”這個器官，絕大多數(shù)人都感到很陌生！胰腺長在身體哪個部位，有什么功能？胰腺對人體到底有什么作用？胰腺出了狀況，人體會有哪些表現(xiàn)？傳統(tǒng)的中醫(yī)書籍中很少記錄關(guān)于胰腺相關(guān)的記載，一般都歸屬于胃脾，歸結(jié)于“胃院痛”、“伏梁”等癥狀。胰腺位于腹腔的深處，是人體第二大消化腺，也是最重要的分泌腺之一。位于胃后方，呈長條形，橫位于腹后壁，重約65～75克，質(zhì)地柔軟，呈灰紅色，胰可分胰頭，胰頸，胰體，胰尾四部分。胰頭膨大，被十二指腸呈C形所包繞，胰體占胰的大部分，胰尾末端朝向左上方。胰腺兼有內(nèi)外分泌的雙重功能，外分泌腺由腺泡和腺管組成，腺泡分泌胰液，每天分泌約1000-2000ml無色透明的胰液，腺管是胰液排出的通道，胰液通過胰腺管排入十二指腸，胰液中含有碳酸氫鈉、胰蛋白酶原、脂肪酶、淀粉酶等，胰腺分泌的胰液中的消化酶在食物消化過程中起著“主角”的作用，特別是對脂肪和蛋白質(zhì)的消化。慢性胰腺炎患者由于胰腺萎縮導(dǎo)致外分泌功能不全就會出現(xiàn)脂肪瀉、營養(yǎng)不良等表現(xiàn)。此外，胰腺通過胰島細胞等分泌各種激素，如胰島素、胰高血糖素、生長抑素等，進而參與人體的生長調(diào)節(jié)、物質(zhì)代謝和血糖調(diào)節(jié)等。胰腺內(nèi)分泌功能不全也會出現(xiàn)各種臨床疾病，最常見的就是糖尿病等。癌中之王說到胰腺癌，你可能還不知道有多可怕。但如果告訴你這些偉大的名人都會因胰腺癌去世的，估計你就要緊張了！肥姐沈殿霞、世界著名男高音帕瓦羅蒂、古巴總統(tǒng)卡斯特羅等等。胰腺癌發(fā)病率和死亡率位居全部惡性腫瘤的前10位,特別是近30年來,其發(fā)病率呈逐漸增加的趨勢,世界上每年有胰腺癌新發(fā)病例約20萬人,占全部惡性腫瘤發(fā)病的2%,同時,由于胰腺癌的死亡率非常高,與發(fā)病率十分接近,每年死亡人數(shù)約19.6萬人。根據(jù)2019年最新流調(diào)數(shù)據(jù)，我國胰腺癌發(fā)病率已上升到惡性腫瘤的第10位，每年胰腺癌發(fā)病例數(shù)近10萬，發(fā)達城市發(fā)病率明顯高于郊區(qū)農(nóng)村。胰腺癌導(dǎo)致的相關(guān)死亡在癌癥相關(guān)死亡中占比過去10年中增加了9%，并且隨著中國居民生活方式和飲食習(xí)慣的改變以及人口老齡化的加速，這一比例急劇增長。胰腺癌是惡性程度最高的消化道系統(tǒng)腫瘤之一，大部分患者確診后即使經(jīng)積極治療，生存情況也很令人失望。究竟胰腺癌的整體發(fā)病率及生存率如何?對2019年胰腺癌流行病學(xué)數(shù)據(jù)進行回顧后，專家表示：“目前全球胰腺癌患者5年生存率不足9%，預(yù)測2030年，胰腺癌死亡率將僅次于肺癌?！币认侔┡c其它腫瘤相比，“脾氣更暴躁”，它惡性度高，容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，又難以早期診斷，手術(shù)切除率低。這也使得胰腺癌治療效果很差，早期診斷率很低、治療效果差。胰腺癌患者很多時候確診就已經(jīng)是中晚期，這一時期治療效果較差，50%的胰腺癌患者都會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，不僅失去手術(shù)機會，而且會出現(xiàn)肝、腹腔、肺轉(zhuǎn)移。另外，還有30%患者處于局部進展期，同樣失去手術(shù)機會。也就是說，真正可以進行手術(shù)的只有20%的患者。早期胰腺癌經(jīng)過根治性手術(shù)治療后5年生存率達到20%，平均生存時間2年，而中晚期胰腺癌平均生存時間只有6個月。因此，早診早治是關(guān)鍵?。?！早期胰腺癌有哪些蛛絲馬跡胰腺癌之所以發(fā)現(xiàn)比較晚，就是因為胰腺癌的癥狀極不典型，容易與慢性胃病、功能性消化不良紊亂混淆，讓患者放松警惕，因此對一些可疑線索必須保持警惕！對40歲以上，出現(xiàn)下列特征的慢性腹痛患者，應(yīng)警惕慢性胰腺疾病，尤其胰腺癌，必須及時進行相關(guān)檢查。1）反復(fù)中上腹不適、飽脹、疼痛，對癥治療無好轉(zhuǎn)；2）持續(xù)食欲不振、乏力；3）無誘因的腰背部酸痛；5）無法解釋的短時間內(nèi)消瘦；6）葷食或油膩食物后上腹不適加重、腹瀉、厭油；7）無痛性黃疸、小便深黃；8）體型不胖者突然血糖升高、糖尿病；9）無明顯誘因的原因不明的急性胰腺炎；注意：慢性胰腺疾病最容易與慢性胃病、功能性消化不良紊亂，特別是當按胃病治療癥狀好轉(zhuǎn)不明顯時更要注意胰腺疾病。由于胰腺在體內(nèi)的位置較深，受腸內(nèi)氣體干擾，B超檢查胰腺不是很敏感，不能滿足于B超檢查無異常，需要做上腹增強CT、上腹增強磁共振和胰膽管成像檢查。胰腺癌的高危人群及篩查方法 胰腺癌高危人群必須保持警惕，采取必要的措施預(yù)防發(fā)生胰腺癌，并定期篩查，尤其一旦出現(xiàn)胰腺癌的一些相關(guān)癥狀必須及時檢查，以便能阻止胰腺癌的發(fā)生，一旦發(fā)病也可早期診斷、早期治療，以期獲得好的治療效果。對胰腺癌高危人群宜查血CA19-9等腫瘤標志物并結(jié)合上腹部增強CT或MRI進行篩查；尤其有胰腺癌家族史者和已有胰腺病變者必須每年一次上腹增強CT或MR檢查。胰腺癌高危人群40歲以上，伴有下述任意1項者為胰腺癌高危對象，需要高度警惕，定期篩查。1.有胰腺癌家族史2.長期吸煙、飲酒， 3.慢性胰腺炎反復(fù)發(fā)作者，尤其合并胰管結(jié)石的慢性胰腺炎；4.有主胰管型黏液乳頭狀瘤、黏液性囊性腺瘤，實性假乳頭狀瘤患者；5.血清CA19-9反復(fù)增高或持續(xù)增高者；6.無家族遺傳史的新近突發(fā)糖尿病患者，尤其是大于60歲以上患者，近3年內(nèi)發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者；8.胃大部切除手術(shù)史。9. 長期高脂肪、高蛋白飲食史；各位牢記：高危人群如果出現(xiàn)上述的上腹部不適、體重減輕等癥狀請及時就診。2021年04月11日2335
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陶崇林副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 胰腺癌的診斷 胰腺癌起病隱匿，早期癥狀不典型。 一、胰腺癌危險因素及篩查方法 1.年齡：胰腺癌發(fā)病與年齡密切相關(guān)。隨著世界范圍內(nèi)人口老齡化程度加劇，胰腺癌發(fā)病率呈升高態(tài)勢。 2.吸煙：吸煙是胰腺癌首要的危險因素。 3.遺傳及家族史：對（1）存在胰腺癌易感基因，如ATM、BRCA1、BRCA2、CDKN2A、MLH1、MSH2、MSH6、EPCAM、PALB2、STK11、TP53等致病或可能致病的胚系突變；（2）家族內(nèi)具有胰腺癌病史（一級或二級親屬）的個體，推薦開展早期篩查。 4.其他：高脂飲食、體重指數(shù)超標、酗酒、罹患糖尿病或慢性胰腺炎等亦與胰腺癌發(fā)病有關(guān)。 二、實驗室檢查 1. CA19-9是目前最常用的胰腺癌診斷標志物，具有以下特點：（1）血清CA19-9>37 U/ml時，診斷胰腺癌的靈敏度和特異度分別為78.2%和82.8% 。（2）約10%的胰腺癌患者呈Lewis抗原陰性，該類患者CA19-9不升高。（3）血清CA19-9升高者，排除膽道梗阻或膽道系統(tǒng)感染等因素后，應(yīng)高度懷疑胰腺癌。 2.血糖變化亦與胰腺癌發(fā)病或進展有關(guān)：（1）新發(fā)糖尿病者，應(yīng)警惕胰腺癌的發(fā)生。（2）既往長期罹患糖尿病、短期出現(xiàn)血糖波動且難以控制者，應(yīng)警惕胰腺癌的發(fā)生。 三、影像學(xué)檢查 1.增強三維動態(tài)CT薄層掃描是目前診斷胰腺癌最常用的手段，能清晰顯示腫瘤大小、位置、密度及血供情況，并依此判斷腫瘤與血管（必要時采用計算機斷層血管成像）、鄰近器官的毗鄰關(guān)系，評估腫瘤的可切除性及新輔助治療的效果。 2.MRI除顯示胰腺腫瘤解剖學(xué)特征外，還可清晰顯示胰周淋巴結(jié)和肝內(nèi)有無轉(zhuǎn)移病灶；且在與水腫型或慢性腫塊型胰腺炎鑒別方面優(yōu)于CT檢查。磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholaniopancreatography，MRCP）與MRI薄層動態(tài)增強聯(lián)合應(yīng)用，有助于明確胰腺為囊性還是實性病變（尤其是囊腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤等的鑒別診斷），并進一步明確胰管、膽管的擴張及受累情況，診斷價值更高。 3.PET-CT或PET-MRI可顯示腫瘤的代謝活性和代謝負荷，在發(fā)現(xiàn)胰外轉(zhuǎn)移、評價全身腫瘤負荷方面具有明顯優(yōu)勢。 4.超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）及其引導(dǎo)下的細針穿刺活檢是目前胰腺癌定位和定性診斷最準確的方法。另外，EUS也有助于判斷腫瘤T分期，診斷T1~2期胰腺癌的靈敏度和特異度分別為72%和90%；而診斷T3~T4期胰腺癌的靈敏度和特異度分別為90%和72% 。近年來，基于EUS的腫瘤彈性應(yīng)變率（strain ratio，SR）檢測，可輔助判斷胰腺癌間質(zhì)含量，指導(dǎo)臨床藥物的選擇。 四、病理學(xué)檢查 組織病理學(xué)和（或）細胞學(xué)檢查是診斷胰腺癌的“金標準”。除擬行手術(shù)切除的患者外，其余患者在制訂治療方案前均應(yīng)盡量明確病理學(xué)診斷。目前獲得組織病理學(xué)或細胞學(xué)標本的方法包括：（1）超聲、EUS或CT引導(dǎo)下穿刺活檢；（2）腹水脫落細胞學(xué)檢查；（3）腹腔鏡或開腹手術(shù)下探查活檢。 胰腺癌的外科治療 根治性（R0）切除是目前胰腺癌最有效的治療方法。術(shù)前應(yīng)開展MDT討論，依據(jù)影像學(xué)評估將其分為可切除胰腺癌、交界可切除胰腺癌、局部進展期胰腺癌、合并遠處轉(zhuǎn)移的胰腺癌。 一、可切除胰腺癌的手術(shù)治療 1.胰頭癌：推薦根治性胰十二指腸切除術(shù)，并行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。推薦有經(jīng)驗的胰腺外科醫(yī)師開展。 2.胰體尾癌：推薦根治性胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)。 3.部分胰腺頸部癌或胰腺多中心病灶的患者，可考慮行全胰腺切除。此類患者的手術(shù)操作及圍手術(shù)期處理更加復(fù)雜，推薦有經(jīng)驗的胰腺外科醫(yī)師開展。 4.擴大淋巴結(jié)清掃或神經(jīng)叢切除，以及聯(lián)合動、靜脈或多器官切除等的擴大切除術(shù)對胰腺癌患者預(yù)后的改善存在爭論。 二、交界可切除胰腺癌的手術(shù)治療 1.新輔助治療是目前交界可切除胰腺癌患者的首選治療方式。目前研究結(jié)果證實，新輔助治療能提高腫瘤的R0切除率、降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、減少神經(jīng)和血管浸潤、延長患者無瘤生存時間；但在延長總體生存期方面尚缺乏明確證據(jù)。對于新輔助治療后序貫?zāi)[瘤切除的患者，聯(lián)合靜脈切除如能達到R0根治，則患者的生存獲益與可切除患者相當。聯(lián)合動脈切除對患者預(yù)后的改善存在爭論，尚需前瞻性大樣本的數(shù)據(jù)評價。 2.不推薦對這部分患者行姑息性R2切除手術(shù)，特殊情況如止血等挽救生命時除外。 三、局部進展期胰腺癌的手術(shù)治療 1.不推薦局部進展期胰腺癌患者直接接受手術(shù)治療。 2.術(shù)前轉(zhuǎn)化治療（如放化療）是此類患者的首選治療方式。轉(zhuǎn)化治療前需取得明確的病理學(xué)檢查結(jié)果，對CT或EUS引導(dǎo)下反復(fù)穿刺活檢仍無法明確病理學(xué)診斷的局部進展期胰腺癌患者，可行手術(shù)（腹腔鏡或開腹）探查活檢。 3.推薦轉(zhuǎn)化治療后腫瘤無進展且體能狀態(tài)良好的患者接受手術(shù)探查，以腹腔鏡探查為首選。 4.對合并膽道及消化道梗阻的局部進展期胰腺癌患者，推薦在轉(zhuǎn)化治療前置入膽管支架解除梗阻。當支架置入失敗且患者體能狀態(tài)尚可時，推薦開展胃-空腸吻合術(shù)或膽囊（膽管）-空腸吻合術(shù)。 5.術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤無法切除但存在十二指腸梗阻的患者，應(yīng)行胃-空腸吻合術(shù)；對暫未出現(xiàn)十二指腸梗阻，預(yù)計生存時間超過3個月的患者，仍建議行預(yù)防性胃-空腸吻合術(shù)；腫瘤無法切除且存在膽道梗阻，或預(yù)期可能出現(xiàn)膽道梗阻的患者，建議行膽總管（肝總管）-空腸吻合術(shù)。 6.術(shù)中探查判定腫瘤無法切除的患者，在解除膽道、消化道梗阻的同時，應(yīng)盡量取得病理學(xué)診斷。 四、合并遠處轉(zhuǎn)移的胰腺癌的手術(shù)治療 1.不推薦對合并遠處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者行減瘤手術(shù)。 2.部分合并遠處寡轉(zhuǎn)移灶的胰腺癌患者，經(jīng)過一段時間的系統(tǒng)化療后，若腫瘤明顯退縮且預(yù)計手術(shù)能達到R0切除，則推薦參加手術(shù)切除的臨床研究。 3.對于合并膽道及消化道梗阻的有遠處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者，優(yōu)先考慮經(jīng)內(nèi)引流支架置入解除梗阻。當支架置入失敗且患者體能狀態(tài)尚可時，可考慮行姑息性旁路手術(shù)。 胰腺癌的化療 理論上胰腺癌化療前均應(yīng)獲得細胞學(xué)或組織病理學(xué)證據(jù)，并行MDT討論?；煵呗灾饕ǎ海?）術(shù)后輔助化療；（2）新輔助化療；（3）局部進展期不可切除或合并遠處轉(zhuǎn)移患者的姑息性化療等。 一、可切除胰腺癌的化療原則 （1）根治術(shù)后的胰腺癌患者如無禁忌證，均推薦行輔助化療。 （2）輔助化療方案推薦以吉西他濱（gemcitabine，GEM）或氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）類藥物［包括卡培他濱、替吉奧及5-FU/甲酰四氫葉酸鈣（calcium leucovorin，LV）］為主的聯(lián)合化療。常用方案見表5。其中，對于切緣陰性（R0）的術(shù)后患者，推薦以5-FU或口服替吉奧為基礎(chǔ)的輔助化療方案；對于切緣陽性（R1）的患者，建議以GEM為基礎(chǔ)的輔助化療方案。但這一推薦仍需更高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來證實。 （3）術(shù)后體能狀態(tài)恢復(fù)較好的患者，輔助化療起始時間盡可能控制在術(shù)后8周內(nèi)；體能狀態(tài)差的患者，輔助化療時間可以延至術(shù)后12周，但需完成足夠療程（6~8個療程）。 （4）對于合并以下危險因素的可切除胰腺癌患者，建議開展術(shù)前新輔助化療：①較高水平的血清CA19-9；②較大的胰腺原發(fā)腫瘤；③廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④嚴重消瘦和極度疼痛等。2016年中國抗癌協(xié)會胰腺癌專業(yè)委員會多學(xué)科臨床研究協(xié)作學(xué)組（Chinese Study Group For Pancreatic Cancer，CSPAC）專家共識推薦術(shù)前“CEA（+）、CA125（+）、CA19-9 ≥1 000 U/ml”的可切除胰腺癌患者接受2~4個療程的新輔助化療。 （5）新輔助化療后接受序貫根治手術(shù)且術(shù)后無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移證據(jù)的可切除胰腺癌患者，建議經(jīng)MDT評估后繼續(xù)開展輔助化療，參考前期新輔助化療的效果或臨床研究結(jié)論制定化療方案。 二、交界可切除胰腺癌的化療原則 1.交界可切除胰腺癌患者的治療策略，目前缺乏大型臨床研究數(shù)據(jù)，建議開展相關(guān)臨床研究。 2.推薦體能狀態(tài)良好的交界可切除胰腺癌患者開展術(shù)前新輔助治療；術(shù)后經(jīng)MDT評估后再決定是否追加輔助化療。輔助化療方案參考對新輔助化療的效果或臨床研究結(jié)論制定。依據(jù)患者體能狀態(tài)選擇新輔助化療常用方案（表6）。對于EUS下腫瘤SR≥35.00的患者，推薦GEM+白蛋白結(jié)合型紫杉醇方案，但尚需高級別證據(jù)證實。 3.經(jīng)新輔助治療后進展或仍無法根治性切除的患者，依據(jù)不可切除胰腺癌的化療原則繼續(xù)化療（表7）。 三、不可切除的局部進展期或合并遠處轉(zhuǎn)移的胰腺癌的化療原則 1.局部進展期或合并遠處轉(zhuǎn)移的胰腺癌總體治療效果不佳，建議開展相關(guān)臨床研究。 2.局部進展期或合并遠處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者，依據(jù)體能狀態(tài)選擇一線化療方案開展化療（表7）。對攜帶胚系BRCA1/2或PALB2基因突變的患者，首選mFOLFIRINOX、FOLFIRINOX或GEM聯(lián)合順鉑等含鉑方案。 3.一線化療無進展的晚期胰腺癌患者，若體能狀態(tài)良好，可以考慮維持治療。維持治療的藥物選擇和治療時間需經(jīng)臨床進一步探索驗證。目前對攜帶胚系BRAC基因突變的晚期胰腺癌患者，經(jīng)含鉑方案一線化療（≥16周）無進展后，推薦采用PARP抑制劑奧拉帕尼維持治療。 4.一線化療后進展的胰腺癌可依據(jù)已使用過的藥物、患者體能狀態(tài)評分、合并癥及不良反應(yīng)等選擇非重疊藥物開展二線化療（表7）。二線化療比支持治療更有效。對于有MSI-H或dMMR特征的胰腺癌，在二線治療中可考慮聯(lián)合使用程序性死亡受體1（programmed death-1，PD-1）抗體。 5.目前對于一、二線化療方案失敗后的胰腺癌患者是否繼續(xù)開展化療存在爭議，尚無明確化療方案，建議開展臨床研究。 胰腺癌的放療 一、基本共識 1.胰腺癌患者是否接受放療需要由MDT綜合評估后決定。由于胰腺癌對X線的放射抵抗性較高，且其毗鄰的空腔器官不能耐受高劑量照射，因此，對大多數(shù)胰腺癌患者而言，放療是一種輔助性或局部姑息治療（除非有特殊說明，本節(jié)所提到的“放療”均為X線放療）。 2.放療必須與化療聯(lián)合使用：放療前強烈建議進行2~4個療程的誘導(dǎo)化療，以抑制潛在轉(zhuǎn)移灶；并作為篩選患者的手段，排除惡性程度高且已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的患者，避免不必要的放療。誘導(dǎo)化療后重新對腫瘤進行評價，如果未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，則進行放療。放療期間常用GEM或氟尿嘧啶類藥物作為放射增敏劑。在放療后繼續(xù)序貫化療。 3.新輔助放化療：對于可切除或交界可切除胰腺癌，新輔助放化療可提高手術(shù)的R0切除率，并可能使患者生存獲益。 4.術(shù)后輔助放療：目前對于術(shù)后輔助放療的應(yīng)用仍有爭議。對于術(shù)后有腫瘤殘留或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，建議術(shù)后行輔助放療。雖然尚無高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，但多項回顧性大樣本病例對照研究結(jié)果顯示，對于存在高危因素（如R1切除、淋巴結(jié)陽性或淋巴血管侵犯之一）的患者，術(shù)后放療可獲得生存獲益。 5.局部進展期胰腺癌患者的放療：雖然尚無前瞻性隨機對照研究證實其生存獲益，但能使腫瘤局部控制率提高，已被業(yè)界多數(shù)學(xué)者推薦?；趫D像引導(dǎo)和呼吸運動管理的現(xiàn)代放療技術(shù)，如X線的立體定向放療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）和質(zhì)子重離子放療，可提高放療的生物學(xué)劑量，有望改善療效。EUS引導(dǎo)下的胰腺癌瘤體內(nèi)放射性粒子植入的內(nèi)照射技術(shù)，對于鎮(zhèn)痛有一定效果，但能否使患者生存獲益尚未被證實。 6.手術(shù)后局部和（或）腹膜后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)：如果無法再次手術(shù)且可排除遠處轉(zhuǎn)移，放療應(yīng)作為首選的局部治療方法。 7.姑息鎮(zhèn)痛治療：腫瘤引起的腹背疼痛，不管是否有遠處轉(zhuǎn)移或有轉(zhuǎn)移灶引起的疼痛，放療均可作為姑息治療，緩解疼痛。 8.推薦采用調(diào)強適形放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT），有條件的放療中心可考慮使用SBRT或質(zhì)子重離子放療技術(shù)。 二、放療原則 1.可切除和交界可切除胰腺癌的新輔助化放療：（1）因體能狀態(tài)不佳或合并癥等暫時不能耐受手術(shù)的患者；或預(yù)計手術(shù)創(chuàng)傷可能導(dǎo)致輔助治療困難或延遲的患者，MDT討論后可考慮先行新輔助化放療，以提高手術(shù)切除率。 （2）新輔助化放療目前僅推薦用于交界可切除胰腺癌，不常規(guī)推薦用于可切除胰腺癌。新輔助化放療指征：①腫瘤浸潤至胰腺被膜外；②腫瘤侵犯大血管；③CA19-9明顯升高（≥1 000 U/ml）等。推薦在GEM為基礎(chǔ)的誘導(dǎo)化療后給予新輔助放療。同步化療建議使用GEM或氟脲嘧啶類化療藥物。新輔助化放療后4~8周，評價腫瘤無進展后考慮手術(shù)，但放療所致的纖維化會增加手術(shù)難度。新輔助放化療中的放療尚無標準方案，常用總劑量為45.0~50.4 Gy，1.8~2.0 Gy/次，每周照射5次。亦可采用總劑量36 Gy，2.4 Gy/次，每周5次照射。 2.胰腺癌的術(shù)后放療：（1）指征：①區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1~2期），特別是淋巴結(jié)包膜外浸潤；②切緣陽性（R1）；③局部有病灶殘留（R2切除）；④淋巴血管侵犯或神經(jīng)侵犯。 （2）照射范圍：尚無明確的定論。美國腫瘤放療協(xié)會建議照射范圍包括腫瘤床、胰腸吻合口及鄰近淋巴結(jié)引流區(qū)（腹腔干、腸系膜上動脈、門靜脈和腹主動脈周圍）。但近年來多項基于術(shù)后局部復(fù)發(fā)部位的研究建議縮小照射靶區(qū)，僅需照射腹腔干和腸系膜上動脈起始段周圍的高危復(fù)發(fā)區(qū)域，并避免照射膽腸吻合口和胰腸吻合口。放療總劑量為45.0~50.4 Gy，分割劑量1.8~2.0 Gy/次，高危復(fù)發(fā)部位可加量5.0~9.0 Gy。 3.局部進展期胰腺癌的同步化放療：（1）指征：①局部進展期胰腺癌；②一般情況好［美國東部腫瘤協(xié)助組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分0~1級］；③主要器官功能好；（2）強烈建議在3~6個月誘導(dǎo)化療后進行；（3）同步化放療的化療建議：卡培他濱或替吉奧聯(lián)合放療；（4）照射靶區(qū)：一般建議僅照射臨床可見腫瘤。采用SBRT技術(shù)時，可依據(jù)影像學(xué)圖像中可見腫瘤范圍進行非均勻外擴，形成計劃靶區(qū)，可能獲得更好的局控效果；（5）放療劑量：常規(guī)分割放療，總劑量為45.0~54.0 Gy，1.8~2.0 Gy/次，每周5次。如果腫瘤遠離消化道，在不超過消化道耐受劑量的前提下，放療總劑量可相應(yīng)提高。如腫瘤未侵犯消化道，或距消化道大于1 cm，可以采用SBRT技術(shù)，目前推薦的分割劑量為25.0~45.0 Gy/3~5次。（6）合并梗阻性黃疸的患者，放療開始前需予減黃治療，待黃疸消退后再開始放療。 4.手術(shù)后局部腫瘤和（或）區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的化放療：對既往未接受過放療的患者，建議化療后行同步放化療。放療的靶區(qū)和劑量同“局部進展期胰腺癌的同步化放療”。 5.減癥放療：（1）腹背疼痛：對原發(fā)病灶進行放療，放療劑量為25.0~36.0 Gy，分割劑量為2.4~5.0 Gy/次。（2）對轉(zhuǎn)移性病變（如骨轉(zhuǎn)移）進行放療，總劑量為30.0 Gy/10次照射，或SBRT單次8.0 Gy照射，或分次SBRT治療。 6.再程放療：（1）對于已行IMRT或SBRT但出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)的患者，若無法二次手術(shù)切除，可以選擇性地實施再程放化療。但需要高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來證實其療效。（2）再程放療前，需謹慎評估治療的安全性，并選擇合適的患者。有研究結(jié)果表明，可根據(jù)腫瘤分期及首次放療的效果篩選可能獲益的患者，但需要高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來證實。（3）再程放療的劑量必須根據(jù)兩次放療的間隔時間、第一次放療時的處方劑量和正常組織受照劑量來決定，原則上再程放療總劑量不超過首次放療劑量。 其他治療 一、動脈內(nèi)灌注化療 采用動脈內(nèi)灌注化療治療胰腺癌的效果存在爭議，建議開展臨床研究。但需注意其適應(yīng)證和禁忌證（表8）。臨床操作中建議：（1）若見腫瘤供血動脈，超選后行灌注化療；（2）若未見腫瘤供血動脈，建議胰頭、胰頸部腫瘤經(jīng)胃十二指腸動脈灌注化療；而胰體尾部腫瘤則根據(jù)腫瘤范圍、血管造影情況，經(jīng)腹腔動脈、腸系膜上動脈或脾動脈灌注化療；（3）對于伴有肝轉(zhuǎn)移者經(jīng)肝固有動脈灌注化療，若造影見肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶血供豐富，可聯(lián)合栓塞治療。 二、支持治療 改善胰腺癌患者的生活質(zhì)量是支持治療的重要目的。最佳支持治療應(yīng)貫穿胰腺癌治療始終，尤以終末期患者為主：對ECOG評分3~4級的胰腺癌患者推薦首選支持治療；圍手術(shù)期及胰腺癌系統(tǒng)治療期間亦需選擇合適的支持治療。 1.疼痛管理在胰腺癌支持治療中尤為重要，需要MDT討論后按照癌痛治療的三階梯方法開展。阿片類制劑是胰腺癌疼痛治療的基石，若阿片類藥物不能控制疼痛或?qū)е虏荒苣褪艿牟涣挤磻?yīng)，推薦使用神經(jīng)叢切斷、EUS引導(dǎo)或CT引導(dǎo)下的神經(jīng)叢消融術(shù)或無水酒精注射等。疼痛管理應(yīng)達到“4A”目標，即充分鎮(zhèn)痛、最優(yōu)生存、最小不良反應(yīng)、避免異常用藥。 2.營養(yǎng)不良甚至惡液質(zhì)在終末期胰腺癌患者中較常見。首先應(yīng)對患者進行惡液質(zhì)的診斷與分期；其次在判定全身營養(yǎng)狀況和患者胃腸道功能狀況的基礎(chǔ)上制訂營養(yǎng)治療計劃：（1）生命體征平穩(wěn)但自主進食障礙者，推薦營養(yǎng)支持治療。（2）生命體征不穩(wěn)定和多器官功能衰竭者，原則上不考慮系統(tǒng)性營養(yǎng)支持治療。（3）酌情選用能夠逆轉(zhuǎn)惡液質(zhì)異常代謝的代謝調(diào)節(jié)劑，目前使用的藥物包括ω-3多不飽和脂肪酸和沙利度胺等。 3.對于嚴重癌性腹水的患者，推薦腹腔置管引流；同時可以嘗試腹腔熱灌注治療。 4.對于胰腺外分泌功能不全，進而引起營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙者，可用胰酶替代治療。 三、中醫(yī)中藥治療 中醫(yī)藥治療胰腺癌的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不多，需要積極開展臨床多中心研究。 四、其他治療及其進展 主要包括去間質(zhì)治療、分子靶向治療、免疫治療等，目前多在臨床試驗階段，可以進行臨床研究。 1.去間質(zhì)治療：包括透明質(zhì)酸酶抑制劑、Hedgehog信號阻斷劑、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑及腫瘤相關(guān)成纖維細胞去除劑等，目前均處于臨床試驗階段，且多數(shù)研究失敗。 2.靶向治療：目前推薦使用厄洛替尼聯(lián)合GEM進行局部進展或合并遠處轉(zhuǎn)移胰腺癌的系統(tǒng)治療，但臨床效果不佳。對EGFR擴增并KRAS基因野生型的局部進展或合并遠處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者，尼妥珠單抗聯(lián)合GEM能延長總體生存時間。對不可切除的局部進展期或合并遠處轉(zhuǎn)移胰腺癌患者，最新推薦進行基因檢測，存在NTRK融合基因的患者建議使用拉羅替尼或恩曲替尼治療；存在胚系，甚至包括體系在內(nèi)的BRCA1/2基因突變患者，可以在鉑類藥物有效后的維持治療階段使用奧拉帕尼；對于未檢測到胚系BRCA1/2基因突變的患者，鉑類藥物有效后也可考慮在維持治療階段使用奧拉帕尼，但尚需高級別證據(jù)。 3.免疫治療：胸腺法新是一種廣泛使用的免疫增強劑，同時與放化療連用，具有增敏作用。免疫檢查點抑制劑，如PD-1單克隆抗體帕博利珠單抗，推薦用于具有MSI-H或dMMR分子特征的轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者。新型嵌合抗原受體T細胞和個性化腫瘤疫苗是胰腺癌免疫治療的新方向，而免疫聯(lián)合療法（如聯(lián)合放療、化療、靶向治療等，以及多種免疫藥物的聯(lián)合）是未來胰腺癌治療的主流趨勢。 4.不可逆性電穿孔（又稱納米刀）：該技術(shù)2011年被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準應(yīng)用于臨床，主要針對局部進展期胰腺癌患者。2015年在中國獲批用于胰腺癌和肝癌的治療。該技術(shù)的安全性和有效性尚需臨床研究證實。 胰腺癌患者的全程管理 1.臨床懷疑胰腺癌，但難以與自身免疫性胰腺炎、慢性胰腺炎等疾病鑒別時，應(yīng)對患者進行密切隨訪。隨訪項目包括CT、MRI等影像學(xué)檢查和CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標志物檢查，必要時可重復(fù)行EUS穿刺活檢和（或）PET-CT檢查。推薦隨訪時間為每2~3個月1次。 2.接受手術(shù)治療后的胰腺癌患者，術(shù)后第1年，建議每3個月隨訪1 次；第2~3年，每3~6個月隨訪1 次；之后每6個月隨訪1次。隨訪項目包括血常規(guī)、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標志物，超聲、X線、胸部薄層CT掃描、全腹部（包括盆腔）增強CT等檢查。建議終身隨訪。懷疑肝轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移的患者，加行肝臟MRI和骨掃描。 3.局部進展期或合并遠處轉(zhuǎn)移的晚期胰腺癌患者，在治療過程中應(yīng)至少每2~3個月隨訪1 次。隨訪包括血常規(guī)、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標志物，胸部CT、腹盆部增強CT等檢查，必要時復(fù)查PET-CT。 隨訪的目的是綜合評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)和腫瘤進展情況等，及時調(diào)整綜合治療方案。 四、基因檢測在胰腺癌診治過程中是否必要？ 1.對于任何確診的胰腺癌患者，推薦使用全面的遺傳性腫瘤基因譜進行胚系突變的檢測。 2.對于致病性突變檢測陽性或具有明確家族史的患者，推薦開展深入的遺傳分析評估（如詳細調(diào)查疾病家族史等）。 3.對于接受治療的局部進展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者，推薦開展基于腫瘤組織樣本的體細胞基因譜分析；對于無法獲得組織樣本的病例，可行外周血cfDNA的檢測。 五、關(guān)于胰腺癌臨床診斷標準的制定 鑒于胰腺特殊的解剖位置和胰腺癌特殊的生物學(xué)性狀，部分高度懷疑胰腺癌卻未能獲取細胞學(xué)或組織學(xué)診斷的患者，經(jīng)MDT討論后，可以慎重做出臨床決策，開展合理治療。推薦做到以下幾點。 1.具有完善的臨床資料，包括全面、多次的血清學(xué)和各項高質(zhì)量影像學(xué)檢查。 2.專業(yè)的介入科或內(nèi)鏡科醫(yī)師反復(fù)穿刺活檢，并由經(jīng)驗豐富的多名病理科醫(yī)師集中會診。 3.與患者及家屬多次溝通治療風(fēng)險，簽署知情同意書。 4.由MDT專家共同制定最終決策，治療過程中嚴密監(jiān)測。 六、如何對胰腺癌可切除性進行評估 1.胰腺癌可切除性的判斷需要MDT專家討論后決定。 2.推薦三維CT薄層增強掃描甚至EUS評估胰腺癌局部侵犯血管程度。 3.推薦CT和（或）MRI評估腫瘤遠處轉(zhuǎn)移。 4.臨床高度懷疑遠處轉(zhuǎn)移但CT和（或）MRI未證實的患者，推薦PET-CT或PET-MRI掃描，或可疑轉(zhuǎn)移灶活檢，必要時行腹腔鏡探查。 七、在專業(yè)大型胰腺中心進行胰腺癌根治術(shù)的必要性 與小型中心相比，大型中心實施的胰腺癌根治術(shù)具有更低的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率，同時，大樣本回顧性資料顯示，在大型中心接受根治手術(shù)的患者具有相對長的無病生存時間和總體生存時間。因此，推薦由大型中心經(jīng)驗豐富的醫(yī)師主持開展胰腺癌根治術(shù)及相關(guān)診療措施，特別是接受新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療后的交界可切除和局部進展期胰腺癌患者，應(yīng)到專業(yè)中心進行根治手術(shù)。 八、胰腺癌根治術(shù)前是否需要減黃治療 1.術(shù)前進行膽道引流解除梗阻性黃疸的必要性存在爭論，尚無明確的術(shù)前減黃指標，推薦經(jīng)MDT 討論后綜合判斷。 2.高齡或體能狀態(tài)較差的患者，若梗阻性黃疸時間較長，合并肝功能明顯異常、發(fā)熱及膽管炎等感染表現(xiàn)，推薦術(shù)前行減黃治療。 3.術(shù)前擬行新輔助治療的梗阻性黃疸患者，推薦首先進行減黃治療。 九、如何選擇合理有效的減黃方式 1.擬行開腹手術(shù)的患者推薦經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopan- creatography，ERCP）下置入鼻膽管或塑料支架，或行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）；擬行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的患者，推薦通過PTCD減黃。 2.對于局部進展期不可切除胰腺癌或合并遠處轉(zhuǎn)移者，推薦ERCP下置入金屬支架術(shù)減黃。 3.合并上消化道狹窄、梗阻等不能開展ERCP下支架置入的梗阻性黃疸患者，或ERCP下支架減黃失敗、反復(fù)膽道感染的患者，推薦經(jīng)PTCD減黃或行膽道旁路手術(shù)。 十六、血清腫瘤標志物能否預(yù)測胰腺癌手術(shù)切除率并判斷預(yù)后 血清腫瘤標志物，如CA19-9可以在影像學(xué)檢查基礎(chǔ)上提示并預(yù)測手術(shù)效果，但其準確性仍需要大規(guī)模臨床研究來證實。目前證據(jù)表明：（1）術(shù)前血清CA19-9水平越高，胰腺癌手術(shù)切除率越低。（2）手術(shù)前后血清CA19-9變化與患者術(shù)后生存密切相關(guān)。術(shù)后CA19-9水平對手術(shù)效果的預(yù)測較術(shù)前CA19-9水平更有價值，術(shù)后CA19-9降至正常范圍的患者預(yù)后較好。（3）血清腫瘤標志物CA125和胰腺癌轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，對胰腺癌可切除性的預(yù)測有重要價值。（4）對Lewis抗原陰性和CA19-9不表達的胰腺癌患者，CA125聯(lián)合CEA有助于預(yù)測這部分患者的預(yù)后。 十七、可切除胰腺癌患者是否推薦接受術(shù)前新輔助治療 1.可切除胰腺癌開展新輔助治療仍存在爭議，建議開展臨床研究。 2.推薦具有如下高危因素的患者接受新輔助治療：（1）較高水平的血清CA19-9；（2）較大的胰腺原發(fā)腫瘤；（3）廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（4）嚴重消瘦和極度疼痛等的患者進行新輔助治療。2016年CSPAC專家共識推薦具有CEA+、CA125+、CA19-9≥1 000 U/ml血清學(xué)特征的患者首選新輔助治療。 3.新輔助治療以化療為主導(dǎo)，放療的效果仍存在爭議。對于體能狀態(tài)好的患者，目前推薦方案：（1）FOLFIRINOX或mFOLFIRINOX，序貫加或不加放化療；（2）GEM聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇，序貫加或不加放化療。 4.對于攜帶BRCA1/2基因突變的患者，推薦：（1）FOLFIRINOX或mFOLFIRINOX，序貫聯(lián)合或不聯(lián)合放化療；（2）GEM聯(lián)合順鉑，序貫加或不加放化療。 十九、哪些接受新輔助治療和（或）轉(zhuǎn)化治療后的胰腺癌患者應(yīng)進行手術(shù)探查 1.新輔助治療后，原發(fā)腫瘤穩(wěn)定且無遠處轉(zhuǎn)移的患者均推薦積極手術(shù)探查。 2.對于接受新輔助治療的可切除和交界可切除患者，只要影像學(xué)檢查結(jié)果提示局部腫瘤無明顯進展，同時CA19-9水平穩(wěn)定或降低，均推薦手術(shù)探查。 3.對于術(shù)前接受轉(zhuǎn)化治療的局部進展期胰腺癌患者，治療后CA19-9下降幅度超過50%，全身情況如體能狀態(tài)評分、疼痛緩解度、體重及營養(yǎng)狀態(tài)等改善后，亦推薦積極手術(shù)探查。 4.推薦腹腔鏡探查作為主要的手術(shù)探查方式2021年04月04日5041
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徐曉武主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 胰腺癌作為惡性程度最高的腫瘤之一，起病隱匿，早期癥狀不典型且易與其他消化道疾病混淆，因此早期診斷率不高。當病人出現(xiàn)腹痛、黃疸、腰背痛食欲、體重明顯下降等癥狀時往往已屬中晚期。那么，面對病情如此兇險的疾病，如何做到 “知己知彼”、“先下手為強”？充分了解胰腺癌危險因素，乃“知彼”；根據(jù)高危因素及早期癥狀積極進行自我核對、篩查，乃“知己”?！爸褐恕毕嘟Y(jié)合，早發(fā)現(xiàn)、早治療，此乃“先下手為強”。 胰腺癌的危險因素: (1) 年齡: 胰腺癌發(fā)病與年齡密切相關(guān)。隨著世界范圍內(nèi)人口老齡化的進展, 胰腺癌發(fā)病率日漸遞增。 (2) 吸煙: 長期吸煙是胰腺癌的重要危險因素。 (3) 遺傳及家族史: 對存在胰腺癌易感基因如BRCA1、BRCA2、CDKN2A、TP53等致病/可能致病的胚系突變; 和/或直系親屬中有胰腺癌病史(一級或二級親屬)的個體, 推薦開展早期篩查。 (4) 其它: 高脂飲食、體重指數(shù)超標、酗酒、合并糖尿病或長期慢性胰腺炎等也與胰腺癌發(fā)病有關(guān)。胰腺癌的早期癥狀：1. 上腹部脹痛不適：主要表現(xiàn)為胃部不適、消化不良；2. 腰背部疼痛：易與腰椎問題與腰肌勞損相混淆，按摩或就診于骨科短期內(nèi)會稍有效果，但一段時間后癥狀再次出現(xiàn)；3. 近期突然發(fā)生的糖尿病或原有糖尿病難以控制；4. 不明原因體重明顯減輕：在短期內(nèi)（３-６個月）體重下降達５千克以上，需要重視起來；5. 慢性脂肪瀉：每天排便次數(shù)增多（3-5次），且多在進食油膩食物之后；首先，了解胰腺癌的危險因素；對危險因素了然于心。其次，知曉胰腺癌早期癥狀；積極關(guān)注身體變化。再次，保持良好心態(tài)、從容應(yīng)對，“知己知彼，戰(zhàn)而不殆”。PS: 更多胰腺腫瘤相關(guān)問題，可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！2021年03月17日1721
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張成武主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 肝膽胰外科、微創(chuàng)外科 隨著生活方式的西化，胰腺癌的發(fā)病率近年來有上升的趨勢。近期的一個病人，50歲男性，酷愛健身，按他自己的說法：俯臥撐連續(xù)50個沒有問題。因腰背部不適進一步檢查，腹部增強MRI提示胰體尾癌伴肝轉(zhuǎn)移，很遺憾沒有手術(shù)機會。追問病史，平時嗜酒。目前認為與胰腺癌發(fā)病密切相關(guān)的主要有年齡、吸煙、家族胰腺癌病史、慢性胰腺炎等，飲酒與胰腺癌的關(guān)系也不能忽視。該病人雖然注重健身，但健身不能抵消包括酒精在內(nèi)的不良生活習(xí)慣對健康帶來的損害！更可笑的是，經(jīng)常遇見飲酒等導(dǎo)致肝功能異常的病人，首先戒酒的建議聽不進去，還希望能邊服用護肝藥邊繼續(xù)喝酒。2021年03月09日1630
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 被稱為“癌中之王”的胰腺癌，在門診發(fā)現(xiàn)的胰腺癌患者80％已屬于中晚期，只有20％的病人能進行手術(shù)切除。此外還有部分中晚期病人能接受姑息性手術(shù)，一定程度上提高生活質(zhì)量。 胰腺癌是一個不容易發(fā)現(xiàn)，早期沒有癥狀，預(yù)后又不良的一種癌癥。胰腺癌的早期診斷非常困難，它沒有特異性癥狀，表現(xiàn)為隱隱不適，有的病人有中上腹部疼痛，由于癥狀模糊，許多患者被當作胃病、慢性膽囊炎、慢性腎結(jié)石等貽誤了治療時機。大部分患者往往在初期當成胃病等治療，使醫(yī)患雙方均忽視胰腺癌的存在，當你的褲腰帶松了，體重降下來了，要特別注意是不是胰腺癌的可能。 雖然胰腺癌早期多無特異性癥狀，但下述臨床表現(xiàn)對診斷胰腺癌有重要提示作用：上腹部飽脹不適，上腹隱痛及腰背酸痛，食欲減退、厭油膩食物、惡心、嘔吐、消瘦、乏力等癥狀，當出現(xiàn)黃疸、腹塊、腹水、周圍淋巴結(jié)腫大時病人已進入后期。 胰腺癌的遺傳因素明顯，家族中有1人發(fā)病則患病風(fēng)險是一般人群的4倍，2個人發(fā)病升至12倍，3個人發(fā)病則高達40倍。胰腺癌的發(fā)病還和人體本身的疾病，如有慢性胰腺病變、口腔疾病等相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者患胰腺癌的幾率是正常人的2倍。因此，沒有 糖尿病家族史的病人突然發(fā)現(xiàn)患糖尿病一定要檢查胰腺。 提醒：生活習(xí)慣不好，肯定會出問題 關(guān)于胰腺癌發(fā)病原因有很多研究，從遺傳學(xué)也有原因，從環(huán)境學(xué)也有原因。一方面，我們的平均年齡越來越長，這種腫瘤發(fā)病多在老年，所以人均壽命延長之后，發(fā)病率也會增加；其次，我們現(xiàn)在環(huán)境中的因素太多了，空氣的污染、食物的污染、添加劑、農(nóng)藥、化工，水質(zhì)等，但具體是哪個，你現(xiàn)在也沒辦法下定論；還有一個因素就是不良的生活習(xí)慣比如抽煙，目前認為抽煙是跟胰腺癌直接有關(guān)的，得到公認的第一大因素，還有就是大劑量飲酒，還有高脂肪的食物；另外，就是十字花科的植物的攝入量不足，現(xiàn)在很明確，十字花科的植物，比如大白菜、卷心菜、蘿卜，都含有一種物質(zhì)，在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，它可以抑制很多種不同的腫瘤，當然也包括胰腺癌，現(xiàn)在中國人的生活水平在提高，但吃蔬菜的量總比例越來越少，經(jīng)常不吃蔬菜，肯定會出問題的。 手術(shù)仍然是最可靠方法 手術(shù)目前仍然是獲得長期生存的最可靠方法。因此，能手術(shù)切除的患者應(yīng)到胰腺疾病治療?？浦委?，爭取手術(shù)切除。首次手術(shù)時機的掌握、手術(shù)的成敗、手術(shù)根治直接決定了病人的預(yù)后。但是有一大部分患者已經(jīng)存在擴散，錯失了手術(shù)治療機會，姑息治療可以盡可能的延長患者生命。 冷熱復(fù)合消融術(shù)胰腺癌患者無法手術(shù)治療的新希望 適合于無法行根治手術(shù)的局部進展期（Ⅲ期）胰腺癌；有肝臟寡轉(zhuǎn)移的晚期（Ⅳ期）胰腺癌；局部中晚或轉(zhuǎn)移性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；殘胰癌：已經(jīng)做過胰頭或胰腺體尾部切除的胰腺癌患者；胰腺轉(zhuǎn)移癌：其他部位來源的腫瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胰腺，無法行根治切除，但無遠處轉(zhuǎn)移者；影像學(xué)評估為可切除胰腺腫瘤，但患者不愿意手術(shù)或全身情況差無法耐受根治性切除手術(shù)治療等患者。2021年03月09日691
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 近年來,我國胰腺癌發(fā)病率和死亡率都在逐年上升,已成為人口死亡的十大惡性腫瘤之一,各大醫(yī)院近年來收住院的胰腺癌患者比20世紀50年代增加了5～6倍。較10年前相比,年輕的胰腺癌患者有明顯增加的趨勢,而且惡性度更高,預(yù)后更差。胰腺癌因其發(fā)病隱匿,發(fā)現(xiàn)晚,手術(shù)切除率低,發(fā)展迅速,死亡率高,常規(guī)放化療效果不明顯等特點,被稱為“癌中之王”。易患胰腺癌的六大人群1、大于40歲，有上腹部非特異性癥狀者；2、伴有胰腺癌的高危因素者；3、有胰腺癌家族史；4、慢性胰腺炎患者；5、胃部良性病變進行過遠端胃大部切除者；6、突發(fā)糖尿病患者。三大危險信號需警惕胰腺兼有內(nèi)外分泌功能,體積很小,其解剖位置深,又與胃及十二指腸、膽總管等臟器鄰近,故胰腺癌臨床癥狀出現(xiàn)較晚。早期表現(xiàn)以消化道癥狀為主,如反復(fù)上腹不適、脹滿、酸痛、食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等。加之早期實驗室檢查缺乏特異性,常規(guī)X線檢查很難發(fā)現(xiàn),因此,胰腺癌早期診斷十分困難,很容易被誤診為“胃病”。隨著腫瘤的不斷發(fā)展,若侵犯腹腔神經(jīng)叢,可引起劇烈腹痛,疼痛于仰臥或睡眠時加重,并向后背放射;癌腫如壓迫到膽總管,可出現(xiàn)持續(xù)加重的黃疸,并伴有皮膚瘙癢;癌腫如侵入胃腸道,將導(dǎo)致嘔血和解黑色便。因此,當發(fā)現(xiàn)以下三個危險信號時需特別警惕!1、上腹不適和疼痛60%的胰腺癌患者初期有些癥狀,臨床診斷表現(xiàn)為上腹疼痛和說不清的不適感,悶堵感,時輕時重,時有時無,通常夜間更明顯,疼痛可牽涉到上胸部、背部,坐位身體向前彎曲或雙膝向前彎曲時,疼痛可減輕。2、食欲不佳、消瘦有研究表明,食欲缺乏、惡心嘔吐、大便習(xí)慣變化、消瘦為胰體尾癌的四大早期癥狀。有10%的患者以食欲不佳為首發(fā)癥狀,也有部分患者以消瘦為首發(fā)癥狀。而實際上,這已非早期的征象。3、黃疸為后期臨床表現(xiàn),但也有14%的患者以此為首發(fā)癥狀。臨床上大多數(shù)黃疸患者常伴有不同程度的腹痛。2021年03月01日820
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胰腺癌相關(guān)科普號
汪波醫(yī)生的科普號
汪波 主任醫(yī)師
中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院（深圳）
腫瘤科
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黃曉強醫(yī)生的科普號
黃曉強 主任醫(yī)師
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凌琪醫(yī)生的科普號
凌琪 主任醫(yī)師
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院
肝膽胰外科
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