-
錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 胰腺癌病程短、進展快，卻又難發(fā)現(xiàn)、難治療，因此死亡率很高。為了助患者珍愛生命，保護胰腺，南醫(yī)大二附院胰腺中心錢祝銀主任今日為大家科普關于胰腺癌的診療：胰腺Ca—癥狀胰腺癌的早期癥狀通常包括腹部不適、食欲不振、腹痛、消瘦等幾方面，很多患者因為缺乏相關知識，發(fā)現(xiàn)后沒有及時到醫(yī)院就診，因而錯過了治療的最佳時機。腹痛：約40%～70%胰腺癌患者以腹痛為最先現(xiàn)出現(xiàn)的癥狀；腹部不適：約60%胰腺癌患者早期有上腹部不適，極易與胃腸和肝膽疾病的癥狀相混淆；食欲不振、消瘦：具體以食欲不振為首發(fā)癥狀的約10%，部分以消瘦為首發(fā)癥狀。無痛性黃疸：是胰頭癌最突出的癥狀，約占30%左右；發(fā)熱：絕大多數(shù)患者病期中均有不同程度的發(fā)熱，間歇性低熱常不引起注意。膽道感染時可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱。血栓性靜脈炎：是胰腺癌的特殊表現(xiàn)，約15%～25%患者在病期中出現(xiàn)血栓性靜脈炎，最常見為發(fā)生于下肢的血栓性靜脈炎。如發(fā)生有以上癥狀，都應積極重視起來，以防止延誤病情，B超、CT、腫瘤標志物等都可以檢查，有條件還可以檢查PET-CT，該檢查靈敏性高，是目前最先進的查癌檢查。胰腺Ca—病因胰腺癌的病因至今未明，可能與長期大量吸煙、長期飲酒、高膽固醇飲食、慢性胰腺炎、糖尿病有關，還與長期接觸有害化學物質有關。1、遺傳：一個家族中如果有1人罹患胰腺癌，那么該家族中患胰腺癌的幾率是一般人的4倍；如果有兩人，幾率是一般人群的12倍；3人的話，幾率高出40倍；2、不良生活習慣：高脂肪、高熱量、暴飲暴食，煎炸、腌制類食品3、長期接觸化學物質：長期接觸β-萘胺和苯有關的工作4、吸煙：長期吸煙患病率較非吸煙患者高出2倍）胰腺Ca—怎樣就醫(yī)大部分患者出現(xiàn)腹部不適會考慮先到消化科就診，此外如果出現(xiàn)無痛性黃疸、血栓性靜脈炎，應高度重視胰腺問題，關于胰腺癌診療，很多醫(yī)院可能在普外、腫瘤科設有門診，由于胰腺癌診斷難、手術復雜，需要不同在不同時期保障患者能夠得到最佳的治療方案，這就需要有專門一個這樣的專家團隊可以將消化科、腫瘤科、影像科、介入科等多學科醫(yī)療資源整合，能夠及時的解決患者難題，因此我們成立了胰腺中心，為每位患者提供個體化專業(yè)診療指導。）胰腺Ca—治療胰腺癌治療以手術治療為主，輔以化療、靶向治療等綜合治療方法，但是世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，僅有20%的胰腺癌患者能夠施行根治性手術。早期患者，可以進行根治手術治療，但是做胰腺腫瘤切除手術時，需要切除部分或者全部胰腺，以及十二指腸、膽管、胃、脾臟等等，切除范圍大，需要重新完成胃腸吻合，膽腸吻合，胰腸吻合，稍有不慎就會出現(xiàn)膽汁、胰液漏出，而胰液就像硫酸，漏到腹腔里就會腐蝕周圍器官，出現(xiàn)大出血，因此胰腺癌根治手術，是普外科里面最難，耗時最長的手術之一。因此，病友在選擇手術醫(yī)院及專家團隊的時候，一定要選擇臨床經(jīng)驗豐富的專病醫(yī)療組，在錯失手術治療的80%胰腺癌患者中，有40%在確診時已經(jīng)發(fā)生遠處轉移。還有40%的患者確診時，腫瘤雖然沒有發(fā)生轉移，但是已經(jīng)侵犯了臨近的重要血管而導致無法手術切除，而對于這部分患者，目前醫(yī)學專家稱其所患的為“局部晚期胰腺癌”，這部分患者可以進行冷熱復合消融術治療，可以最大限度滅活腫瘤，控制腫瘤生長，有效緩解疼痛，達到延長患者生存時間、改善生活質量的目的。胰腺Ca—冷熱消融術胰腺中心的臨床統(tǒng)計，接受“冷凍消融”手術的胰腺癌患者，一年生存率在70%左右，一年半以上生存率約為20%。胰腺癌冷熱復合消融技術，除了反復冷熱“折騰”死胰腺腫瘤的直接殺傷力外，還有間接殺傷和免疫殺傷的大優(yōu)勢，可使腫瘤周圍的滋養(yǎng)血管損傷并栓塞，截斷腫瘤血供，使腫瘤失去營養(yǎng)來源，從而間接殺傷腫瘤細胞。冷熱復合消融導致的細胞破裂可使腫瘤細胞內的微結構釋放，這些微結構攜帶著腫瘤細胞的特征，是特異性的抗原，它們會激活機體的免疫應答，產(chǎn)生大量針對該腫瘤的殺傷性免疫細胞，通過免疫殺傷作用進一步起到全身的、持續(xù)的抗腫瘤作用。胰腺Ca—日常注意事項日常生活應注意保持樂觀心態(tài)，注意排解自身情緒，避免出現(xiàn)急躁或者暴怒的情況，注意休息，保證充足的睡眠，戒煙戒酒。術后注意：手術部位清潔；化療可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力等相反應，如果難以忍受，可以及時跟醫(yī)生反映情況，及時處理。定期復診、按時用藥，術后一般1-3個月復查，主要查腫瘤標志物和腹部超聲檢查。飲食：術后24小時禁食，術后三天可以吃流食，術后四天起，可以吃半流食，術后十天起可以正常飲食，應吃易于消化，營養(yǎng)攝入，不要吃難消化、油膩及刺激類食物。胰腺Ca—按分型選治療胰腺癌的分類，可以根據(jù)胰腺癌發(fā)生的部位以及病理類型進行分類。如果按照胰腺癌發(fā)生的部位，可以分為胰頭癌，胰體癌和胰尾癌以及全胰腺癌。根據(jù)胰腺癌的病理類型可以分為導管腺癌，特殊類型的導管起源癌，可以分為多形性癌，腺鱗癌，粘液癌，粘液表皮樣癌和印戒細胞癌，纖毛細胞癌以及腺泡細胞癌，小腺體癌和小細胞癌?！睖蚀_判斷患者得的是哪一種胰腺癌以及它的其轉移方式，對于以后的治療是一件及其重要的事。2021年02月24日
1128
0
0
-
2021年02月18日981
0
2
-
代軍濤主治醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 中國胰腺癌綜合診治指南（2020版）中國抗癌協(xié)會胰腺癌專業(yè)委員會全文轉載于《中華外科雜志》世界范圍內胰腺癌的發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢［1］。2019年美國癌癥協(xié)會發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，美國胰腺癌新發(fā)病例數(shù)男性居第10位、女性居第9位，死亡率居惡性腫瘤第3位［2］。中國國家癌癥中心最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)亦證實，胰腺癌居中國城市男性惡性腫瘤發(fā)病率的第8位，居大城市（如北京、上海）人群惡性腫瘤死亡率的第6位［3, 4］。目前胰腺癌的診治現(xiàn)狀依然嚴峻。在腫瘤學新理念的推動下，近年來其臨床診療水平取得明顯進步：（1）除手術、化療、放療等傳統(tǒng)治療外，靶向治療和免疫治療在胰腺癌綜合診治中取得進展。如針對胚系BRCA1/2基因突變的晚期胰腺癌患者，可在一線鉑類藥物有效的基礎上采用多聚ADP核糖多聚酶［poly （ADP-ribose） polymerase，PARP］抑制劑進行維持治療；針對高度微衛(wèi)星灶不穩(wěn)定性（microsatelliteinstability-high，MSI-H）或錯配修復缺失（deficiency of mismatch repair，dMMR）的晚期胰腺癌患者，在二線治療中推薦使用免疫檢查點抑制劑等。多種治療方式的聯(lián)合應用是未來腫瘤治療的趨勢。（2）多學科協(xié)作診療（multidisciplinary therapy，MDT）模式廣泛普及，并貫穿診療全程。圍繞根治性手術開展的術前新輔助或轉化治療，已成為交界可切除或局部進展期胰腺癌治療的常態(tài)化選擇，并逐漸應用于可切除胰腺癌；而針對晚期胰腺癌的序貫治療或一線治療有效后的維持治療模式，亦在進行探索和嘗試中。（3）臨床試驗的開展和多中心跨區(qū)域合作為胰腺癌新藥研發(fā)和方案優(yōu)化提供了高級別的循證醫(yī)學證據(jù)。截至2019年10月，ClinicalTrials.gov官方網(wǎng)站上登記的胰腺癌臨床試驗超過1 000項，同時Citeline信息平臺上公布的胰腺癌新藥開發(fā)項目達到4 000多項。國內外基于多中心、大數(shù)據(jù)的臨床研究呈顯著增多態(tài)勢。在上述背景下，中國抗癌協(xié)會胰腺癌專業(yè)委員會在《胰腺癌綜合診治指南（2018版）》的基礎上，結合近年來胰腺癌的診治進展，更新并頒布《中國胰腺癌綜合診治指南（2020版）》，為我國胰腺癌綜合診治工作提供進一步指導。胰腺癌的診斷胰腺癌起病隱匿，早期癥狀不典型，常表現(xiàn)為上腹部不適、腰背部痛、消化不良或腹瀉等癥狀，易與其他消化系統(tǒng)疾病混淆?；颊叱霈F(xiàn)食欲減退、體重下降等癥狀時多屬中晚期表現(xiàn)。一、胰腺癌危險因素及篩查方法1.年齡：胰腺癌發(fā)病與年齡密切相關。隨著世界范圍內人口老齡化程度加劇，胰腺癌發(fā)病率呈升高態(tài)勢［5］。2.吸煙：吸煙是胰腺癌首要的危險因素［1］。3.遺傳及家族史：對（1）存在胰腺癌易感基因，如ATM、BRCA1、BRCA2、CDKN2A、MLH1、MSH2、MSH6、EPCAM、PALB2、STK11、TP53等致病或可能致病的胚系突變；（2）家族內具有胰腺癌病史（一級或二級親屬）的個體，推薦開展早期篩查［6］。4.其他：高脂飲食、體重指數(shù)超標、酗酒、罹患糖尿病或慢性胰腺炎等亦與胰腺癌發(fā)病有關［7, 8, 9］。二、實驗室檢查1. CA19-9是目前最常用的胰腺癌診斷標志物，具有以下特點：（1）血清CA19-9>37 U/ml時，診斷胰腺癌的靈敏度和特異度分別為78.2%和82.8% ［10］。（2）約10%的胰腺癌患者呈Lewis抗原陰性，該類患者CA19-9不升高，需結合其他腫瘤標志物如CA125和（或）癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）等協(xié)助診斷［11］。（3）血清CA19-9升高者，排除膽道梗阻或膽道系統(tǒng)感染等因素后，應高度懷疑胰腺癌。2.血糖變化亦與胰腺癌發(fā)病或進展有關：（1）中老年、低體重指數(shù)、無糖尿病家族史的新發(fā)糖尿病者，應警惕胰腺癌的發(fā)生。（2）既往長期罹患糖尿病、短期出現(xiàn)血糖波動且難以控制者，應警惕胰腺癌的發(fā)生。（3）前瞻性研究結果顯示，空腹血糖每升高0.56 mmol/L，胰腺癌發(fā)病風險增加14%［12］。3.近年來諸多新型生物標志物，如外周血microRNA、ctDNA、cfDNA、外泌體內Glypican-1等［13, 14, 15, 16, 17, 18］，被嘗試用于胰腺癌的診斷、療效評估及隨訪；一些來源于膽汁、胰液、尿液、糞便的生物學標志物亦被證實具有潛在臨床應用前景［19, 20］；某些異常微生物如腸道或牙周菌群［21］，被發(fā)現(xiàn)與胰腺癌早期發(fā)生有關，上述檢測手段的效能尚未被高級別證據(jù)證實，仍需進一步積累數(shù)據(jù)及經(jīng)驗。三、影像學檢查影像學技術診斷胰腺癌的基本原則：（1）完整（顯示整個胰腺）；（2）精細（層厚1~3 mm 的薄層掃描） ；（3）動態(tài)（動態(tài)增強、定期隨訪） ；（4）立體（多軸面重建，全面了解胰腺周圍毗鄰關系）。1.增強三維動態(tài)CT薄層掃描是目前診斷胰腺癌最常用的手段［22］，能清晰顯示腫瘤大小、位置、密度及血供情況，并依此判斷腫瘤與血管（必要時采用計算機斷層血管成像）、鄰近器官的毗鄰關系，評估腫瘤的可切除性及新輔助治療的效果。2.MRI除顯示胰腺腫瘤解剖學特征外，還可清晰顯示胰周淋巴結和肝內有無轉移病灶；且在與水腫型或慢性腫塊型胰腺炎鑒別方面優(yōu)于CT檢查。磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholaniopancreatography，MRCP）與MRI薄層動態(tài)增強聯(lián)合應用，有助于明確胰腺為囊性還是實性病變（尤其是囊腺瘤、導管內乳頭狀瘤等的鑒別診斷），并進一步明確胰管、膽管的擴張及受累情況，診斷價值更高［23］。3.正電子發(fā)射斷層顯像-X線計算機體層成像（positron emission tomography-computed tomography， PET-CT）或PET-MRI可顯示腫瘤的代謝活性和代謝負荷［24］，在發(fā)現(xiàn)胰外轉移、評價全身腫瘤負荷方面具有明顯優(yōu)勢。一系列新型正電子放射性藥物，如18F-FLT（胸腺嘧啶）、18F-FMISO（乏氧細胞顯像劑）、11C-膽堿等可提高腫瘤診斷的特異度，可更早期、更準確地體現(xiàn)腫瘤對治療的反應性。4.超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）及其引導下的細針穿刺活檢是目前胰腺癌定位和定性診斷最準確的方法［25］。另外，EUS也有助于判斷腫瘤T分期，診斷T1~2期胰腺癌的靈敏度和特異度分別為72%和90%；而診斷T3~T4期胰腺癌的靈敏度和特異度分別為90%和72% ［26］。近年來，基于EUS的腫瘤彈性應變率（strain ratio，SR）檢測，可輔助判斷胰腺癌間質含量，指導臨床藥物的選擇［27］。四、病理學檢查組織病理學和（或）細胞學檢查是診斷胰腺癌的“金標準”。除擬行手術切除的患者外，其余患者在制訂治療方案前均應盡量明確病理學診斷。目前獲得組織病理學或細胞學標本的方法包括：（1）超聲、EUS或CT引導下穿刺活檢；（2）腹水脫落細胞學檢查；（3）腹腔鏡或開腹手術下探查活檢。胰腺癌的病理學類型根據(jù)WHO分類，胰腺惡性腫瘤按照組織起源可分為上皮來源和非上皮來源，其中上皮來源者主要包括來自導管上皮、腺泡細胞和神經(jīng)內分泌細胞的導管腺癌、腺泡細胞癌、神經(jīng)內分泌腫瘤及各種混合性腫瘤等。本指南內容主要針對導管腺癌［包括腺鱗癌、膠樣癌（黏液性非囊性癌）、肝樣腺癌、髓樣癌、印戒細胞癌、未分化癌、伴有破骨樣巨細胞的未分化癌等特殊亞型］和腺泡細胞癌患者的診治。隨著一系列高通量分子病理學技術的應用，胰腺癌的分子分型（表1）為臨床藥物選擇提供了一定參考。如基因組不穩(wěn)定型或合并BRCA通路突變或信號異常，則被認為對鉑類藥物敏感［29］；而免疫原性型因表達較多的腫瘤特異性抗原及存在相關免疫細胞浸潤，可能從免疫治療中獲益［32］。近年來，隨著臨床轉化的加速，可嘗試應用基于高通量檢測的胰腺癌分子分型和腫瘤細胞分群技術指導臨床治療［32，37, 38］。2019年PARP抑制劑在晚期胰腺癌維持治療中取得成功［39］，針對BRCA基因突變的研究和干預成為研究熱點。國際癌癥研究機構/美國醫(yī)學遺傳學與基因組學學會和胚系突變等位基因解讀實證聯(lián)盟將BRCA基因變異按照風險程度由高至低分為5級：（1）致病性（5級，致病可能性>0.99）；（2）可能致病性（4級，致病可能性為0.95~0.99）；（3）意義未明（3級，致病可能性為0.05~0.949）；（4）可能良性（2級，致病可能性為0.001~0.049）；（5）良性（1級，致病可能性<0.001）。胰腺癌的分期第8版AJCC胰腺癌分期系統(tǒng)的實用性和準確性已在我國多中心研究中獲得驗證（表2）［40］。但如何更好地平衡腫瘤大小與淋巴結轉移的相關性（尤其Ⅲ期患者的設定）［40］，如何結合腫瘤生物學因素進行優(yōu)化等，仍需要更深層次的探討［41］。胰腺癌的外科治療根治性（R0）切除是目前胰腺癌最有效的治療方法。術前應開展MDT討論，依據(jù)影像學評估將其分為可切除胰腺癌、交界可切除胰腺癌、局部進展期胰腺癌、合并遠處轉移的胰腺癌（表3）。一、可切除胰腺癌的手術治療1.胰頭癌：推薦根治性胰十二指腸切除術。（1）包括完整切除胰頭部及鉤突，并行區(qū)域淋巴結清掃。要求膽管、胃或十二指腸、胰頸和腸系膜上動靜脈環(huán)周等切緣陰性，即達到R0切除標準。（2）腹腔鏡及機器人根治性胰十二指腸切除術在手術安全性、淋巴結清掃數(shù)目和R0切除率方面與開腹手術相當，但其“腫瘤學”獲益有待進一步的臨床研究證實，推薦在專業(yè)的大型胰腺中心由有經(jīng)驗的胰腺外科醫(yī)師開展。2.胰體尾癌：推薦根治性胰體尾聯(lián)合脾臟切除術。（1）腹腔鏡及機器人胰體尾切除術的手術安全性和根治性與開腹手術相當，已獲得較廣泛的應用與認可，但其“腫瘤學”獲益仍需進一步臨床研究證實［42］，推薦在大型胰腺中心由有經(jīng)驗的胰腺外科醫(yī)師開展。（2）根治性順行模塊化胰脾切除術在提高腫瘤R0切除率和淋巴結清掃方面具有優(yōu)勢，但其對患者長期生存的影響有待臨床研究證實［43］。3.部分胰腺頸部癌或胰腺多中心病灶的患者，可考慮行全胰腺切除［44］。此類患者的手術操作及圍手術期處理更加復雜，推薦在大型胰腺中心由有經(jīng)驗的胰腺外科醫(yī)師開展。4.擴大淋巴結清掃或神經(jīng)叢切除，以及聯(lián)合動、靜脈或多器官切除等的擴大切除術對胰腺癌患者預后的改善存在爭論，仍需要臨床研究驗證（胰腺癌標準根治與擴大切除術的手術范圍見表4）。二、交界可切除胰腺癌的手術治療1.新輔助治療是目前交界可切除胰腺癌患者的首選治療方式。目前研究結果證實，新輔助治療能提高腫瘤的R0切除率、降低淋巴結轉移率、減少神經(jīng)和血管浸潤、延長患者無瘤生存時間；但在延長總體生存期方面尚缺乏明確證據(jù)。對于新輔助治療后序貫腫瘤切除的患者，聯(lián)合靜脈切除如能達到R0根治，則患者的生存獲益與可切除患者相當［45］。聯(lián)合動脈切除對患者預后的改善存在爭論，尚需前瞻性大樣本的數(shù)據(jù)評價［46］。2.不推薦對這部分患者行姑息性R2切除手術，特殊情況如止血等挽救生命時除外。三、局部進展期胰腺癌的手術治療1.不推薦局部進展期胰腺癌患者直接接受手術治療。2.術前轉化治療（如放化療）是此類患者的首選治療方式。轉化治療前需取得明確的病理學檢查結果，對CT或EUS引導下反復穿刺活檢仍無法明確病理學診斷的局部進展期胰腺癌患者，可行手術（腹腔鏡或開腹）探查活檢。3.推薦轉化治療后腫瘤無進展且體能狀態(tài)良好的患者接受手術探查，以腹腔鏡探查為首選。4.對合并膽道及消化道梗阻的局部進展期胰腺癌患者，推薦在轉化治療前置入膽管支架解除梗阻。當支架置入失敗且患者體能狀態(tài)尚可時，推薦開展胃-空腸吻合術或膽囊（膽管）-空腸吻合術。5.術中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤無法切除但存在十二指腸梗阻的患者，應行胃-空腸吻合術；對暫未出現(xiàn)十二指腸梗阻，預計生存時間超過3個月的患者，仍建議行預防性胃-空腸吻合術；腫瘤無法切除且存在膽道梗阻，或預期可能出現(xiàn)膽道梗阻的患者，建議行膽總管（肝總管）-空腸吻合術。6.術中探查判定腫瘤無法切除的患者，在解除膽道、消化道梗阻的同時，應盡量取得病理學診斷。四、合并遠處轉移的胰腺癌的手術治療1.不推薦對合并遠處轉移的胰腺癌患者行減瘤手術。2.部分合并遠處寡轉移灶的胰腺癌患者，經(jīng)過一段時間的系統(tǒng)化療后，若腫瘤明顯退縮且預計手術能達到R0切除，則推薦參加手術切除的臨床研究［47］。3.對于合并膽道及消化道梗阻的有遠處轉移的胰腺癌患者，優(yōu)先考慮經(jīng)內引流支架置入解除梗阻。當支架置入失敗且患者體能狀態(tài)尚可時，可考慮行姑息性旁路手術。胰腺癌的化療理論上胰腺癌化療前均應獲得細胞學或組織病理學證據(jù)，并行MDT討論?；煵呗灾饕ǎ海?）術后輔助化療；（2）新輔助化療；（3）局部進展期不可切除或合并遠處轉移患者的姑息性化療等。一、可切除胰腺癌的化療原則（1）根治術后的胰腺癌患者如無禁忌證，均推薦行輔助化療［48］。（2）輔助化療方案推薦以吉西他濱（gemcitabine，GEM）或氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）類藥物［包括卡培他濱、替吉奧及5-FU/甲酰四氫葉酸鈣（calcium leucovorin，LV）］為主的聯(lián)合化療。常用方案見表5。其中，對于切緣陰性（R0）的術后患者，推薦以5-FU或口服替吉奧為基礎的輔助化療方案；對于切緣陽性（R1）的患者，建議以GEM為基礎的輔助化療方案［50］。但這一推薦仍需更高級別的循證醫(yī)學證據(jù)來證實。（3）術后體能狀態(tài)恢復較好的患者，輔助化療起始時間盡可能控制在術后8周內［53］；體能狀態(tài)差的患者，輔助化療時間可以延至術后12周，但需完成足夠療程（6~8個療程）［54, 55］。（4）對于合并以下危險因素的可切除胰腺癌患者，建議開展術前新輔助化療：①較高水平的血清CA19-9；②較大的胰腺原發(fā)腫瘤；③廣泛的淋巴結轉移；④嚴重消瘦和極度疼痛等。2016年中國抗癌協(xié)會胰腺癌專業(yè)委員會多學科臨床研究協(xié)作學組（Chinese Study Group For Pancreatic Cancer，CSPAC）專家共識推薦術前“CEA（+）、CA125（+）、CA19-9 ≥1 000 U/ml”的可切除胰腺癌患者接受2~4個療程的新輔助化療［56］。（5）新輔助化療后接受序貫根治手術且術后無復發(fā)或轉移證據(jù)的可切除胰腺癌患者，建議經(jīng)MDT評估后繼續(xù)開展輔助化療，參考前期新輔助化療的效果或臨床研究結論制定化療方案。二、交界可切除胰腺癌的化療原則1.交界可切除胰腺癌患者的治療策略，目前缺乏大型臨床研究數(shù)據(jù)，建議開展相關臨床研究。2.推薦體能狀態(tài)良好的交界可切除胰腺癌患者開展術前新輔助治療；術后經(jīng)MDT評估后再決定是否追加輔助化療。輔助化療方案參考對新輔助化療的效果或臨床研究結論制定。依據(jù)患者體能狀態(tài)選擇新輔助化療常用方案（表6）。對于EUS下腫瘤SR≥35.00的患者，推薦GEM+白蛋白結合型紫杉醇方案［27］，但尚需高級別證據(jù)證實。3.經(jīng)新輔助治療后進展或仍無法根治性切除的患者，依據(jù)不可切除胰腺癌的化療原則繼續(xù)化療（表7）。三、不可切除的局部進展期或合并遠處轉移的胰腺癌的化療原則1.局部進展期或合并遠處轉移的胰腺癌總體治療效果不佳，建議開展相關臨床研究。2.局部進展期或合并遠處轉移的胰腺癌患者，依據(jù)體能狀態(tài)選擇一線化療方案開展化療（表7）。對攜帶胚系BRCA1/2或PALB2基因突變的患者，首選mFOLFIRINOX、FOLFIRINOX或GEM聯(lián)合順鉑等含鉑方案［64］。3.一線化療無進展的晚期胰腺癌患者，若體能狀態(tài)良好，可以考慮維持治療。維持治療的藥物選擇和治療時間需經(jīng)臨床進一步探索驗證。目前對攜帶胚系BRAC基因突變的晚期胰腺癌患者，經(jīng)含鉑方案一線化療（≥16周）無進展后，推薦采用PARP抑制劑奧拉帕尼維持治療［35］。4.一線化療后進展的胰腺癌可依據(jù)已使用過的藥物、患者體能狀態(tài)評分、合并癥及不良反應等選擇非重疊藥物開展二線化療（表7）。二線化療比支持治療更有效［65］。對于有MSI-H或dMMR特征的胰腺癌，在二線治療中可考慮聯(lián)合使用程序性死亡受體1（programmed death-1，PD-1）抗體［66, 67］。5.目前對于一、二線化療方案失敗后的胰腺癌患者是否繼續(xù)開展化療存在爭議，尚無明確化療方案，建議開展臨床研究。胰腺癌的放療一、基本共識1.胰腺癌患者是否接受放療需要由MDT綜合評估后決定。由于胰腺癌對X線的放射抵抗性較高，且其毗鄰的空腔器官不能耐受高劑量照射，因此，對大多數(shù)胰腺癌患者而言，放療是一種輔助性或局部姑息治療（除非有特殊說明，本節(jié)所提到的“放療”均為X線放療）。2.放療必須與化療聯(lián)合使用：放療前強烈建議進行2~4個療程的誘導化療，以抑制潛在轉移灶；并作為篩選患者的手段，排除惡性程度高且已發(fā)生遠處轉移的患者，避免不必要的放療。誘導化療后重新對腫瘤進行評價，如果未發(fā)生遠處轉移，則進行放療。放療期間常用GEM或氟尿嘧啶類藥物作為放射增敏劑［59］。在放療后繼續(xù)序貫化療。3.新輔助放化療：對于可切除或交界可切除胰腺癌，新輔助放化療可提高手術的R0切除率，并可能使患者生存獲益［60，68］。4.術后輔助放療：目前對于術后輔助放療的應用仍有爭議。對于術后有腫瘤殘留或有淋巴結轉移的患者，建議術后行輔助放療［61］。雖然尚無高級別循證醫(yī)學證據(jù)支持，但多項回顧性大樣本病例對照研究結果顯示，對于存在高危因素（如R1切除、淋巴結陽性或淋巴血管侵犯之一）的患者，術后放療可獲得生存獲益［62, 63，69, 70, 71］。5.局部進展期胰腺癌患者的放療：雖然尚無前瞻性隨機對照研究證實其生存獲益，但能使腫瘤局部控制率提高［72］，已被業(yè)界多數(shù)學者推薦?；趫D像引導和呼吸運動管理的現(xiàn)代放療技術，如X線的立體定向放療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）和質子重離子放療，可提高放療的生物學劑量，有望改善療效［73, 74, 75, 76］。EUS引導下的胰腺癌瘤體內放射性粒子植入的內照射技術，對于鎮(zhèn)痛有一定效果，但能否使患者生存獲益尚未被證實［77, 78］。6.手術后局部和（或）腹膜后淋巴結復發(fā)：如果無法再次手術且可排除遠處轉移，放療應作為首選的局部治療方法［79, 80, 81, 82］。7.姑息鎮(zhèn)痛治療：腫瘤引起的腹背疼痛，不管是否有遠處轉移或有轉移灶引起的疼痛，放療均可作為姑息治療，緩解疼痛。8.推薦采用調強適形放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT），有條件的放療中心可考慮使用SBRT或質子重離子放療技術。二、放療原則1.可切除和交界可切除胰腺癌的新輔助化放療：（1）因體能狀態(tài)不佳或合并癥等暫時不能耐受手術的患者；或預計手術創(chuàng)傷可能導致輔助治療困難或延遲的患者，MDT討論后可考慮先行新輔助化放療，以提高手術切除率。（2）新輔助化放療目前僅推薦用于交界可切除胰腺癌，不常規(guī)推薦用于可切除胰腺癌。新輔助化放療指征：①腫瘤浸潤至胰腺被膜外；②腫瘤侵犯大血管；③CA19-9明顯升高（≥1 000 U/ml）等。推薦在GEM為基礎的誘導化療后給予新輔助放療。同步化療建議使用GEM或氟脲嘧啶類化療藥物［60］。新輔助化放療后4~8周，評價腫瘤無進展后考慮手術，但放療所致的纖維化會增加手術難度。新輔助放化療中的放療尚無標準方案，常用總劑量為45.0~50.4 Gy，1.8~2.0 Gy/次，每周照射5次。亦可采用總劑量36 Gy，2.4 Gy/次，每周5次照射。2.胰腺癌的術后放療：（1）指征：①區(qū)域淋巴結轉移（N1~2期），特別是淋巴結包膜外浸潤；②切緣陽性（R1）；③局部有病灶殘留（R2切除）［83］；④淋巴血管侵犯或神經(jīng)侵犯。（2）照射范圍：尚無明確的定論。美國腫瘤放療協(xié)會建議照射范圍包括腫瘤床、胰腸吻合口及鄰近淋巴結引流區(qū)（腹腔干、腸系膜上動脈、門靜脈和腹主動脈周圍）［84］。但近年來多項基于術后局部復發(fā)部位的研究建議縮小照射靶區(qū)，僅需照射腹腔干和腸系膜上動脈起始段周圍的高危復發(fā)區(qū)域，并避免照射膽腸吻合口和胰腸吻合口［84, 85, 86, 87］。放療總劑量為45.0~50.4 Gy，分割劑量1.8~2.0 Gy/次，高危復發(fā)部位可加量5.0~9.0 Gy［88］。3.局部進展期胰腺癌的同步化放療：（1）指征：①局部進展期胰腺癌；②一般情況好［美國東部腫瘤協(xié)助組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分0~1級］；③主要器官功能好；（2）強烈建議在3~6個月誘導化療后進行；（3）同步化放療的化療建議：卡培他濱或替吉奧聯(lián)合放療［89］；（4）照射靶區(qū)：一般建議僅照射臨床可見腫瘤。采用SBRT技術時，可依據(jù)影像學圖像中可見腫瘤范圍進行非均勻外擴，形成計劃靶區(qū)，可能獲得更好的局控效果［90］；（5）放療劑量：常規(guī)分割放療，總劑量為45.0~54.0 Gy，1.8~2.0 Gy/次，每周5次。如果腫瘤遠離消化道，在不超過消化道耐受劑量的前提下，放療總劑量可相應提高。如腫瘤未侵犯消化道，或距消化道大于1 cm，可以采用SBRT技術，目前推薦的分割劑量為25.0~45.0 Gy/3~5次［91］。（6）合并梗阻性黃疸的患者，放療開始前需予減黃治療，待黃疸消退后再開始放療。4.手術后局部腫瘤和（或）區(qū)域淋巴結復發(fā)的化放療：對既往未接受過放療的患者，建議化療后行同步放化療。放療的靶區(qū)和劑量同“局部進展期胰腺癌的同步化放療”。5.減癥放療［92, 93］：（1）腹背疼痛：對原發(fā)病灶進行放療，放療劑量為25.0~36.0 Gy，分割劑量為2.4~5.0 Gy/次。（2）對轉移性病變（如骨轉移）進行放療，總劑量為30.0 Gy/10次照射，或SBRT單次8.0 Gy照射，或分次SBRT治療。6.再程放療：（1）對于已行IMRT或SBRT但出現(xiàn)局部復發(fā)的患者，若無法二次手術切除，可以選擇性地實施再程放化療［94, 95, 96］。但需要高級別循證醫(yī)學證據(jù)來證實其療效。（2）再程放療前，需謹慎評估治療的安全性，并選擇合適的患者。有研究結果表明，可根據(jù)腫瘤分期及首次放療的效果篩選可能獲益的患者［97］，但需要高級別循證醫(yī)學證據(jù)來證實。（3）再程放療的劑量必須根據(jù)兩次放療的間隔時間、第一次放療時的處方劑量和正常組織受照劑量來決定，原則上再程放療總劑量不超過首次放療劑量。其他治療一、動脈內灌注化療采用動脈內灌注化療治療胰腺癌的效果存在爭議［98, 99］，建議開展臨床研究。但需注意其適應證和禁忌證（表8）。臨床操作中建議：（1）若見腫瘤供血動脈，超選后行灌注化療；（2）若未見腫瘤供血動脈，建議胰頭、胰頸部腫瘤經(jīng)胃十二指腸動脈灌注化療；而胰體尾部腫瘤則根據(jù)腫瘤范圍、血管造影情況，經(jīng)腹腔動脈、腸系膜上動脈或脾動脈灌注化療；（3）對于伴有肝轉移者經(jīng)肝固有動脈灌注化療，若造影見肝內轉移灶血供豐富，可聯(lián)合栓塞治療。二、支持治療改善胰腺癌患者的生活質量是支持治療的重要目的。最佳支持治療應貫穿胰腺癌治療始終，尤以終末期患者為主：對ECOG評分3~4級的胰腺癌患者推薦首選支持治療；圍手術期及胰腺癌系統(tǒng)治療期間亦需選擇合適的支持治療。1.疼痛管理在胰腺癌支持治療中尤為重要，需要MDT討論后按照癌痛治療的三階梯方法開展。阿片類制劑是胰腺癌疼痛治療的基石，若阿片類藥物不能控制疼痛或導致不能耐受的不良反應，推薦使用神經(jīng)叢切斷、EUS引導或CT引導下的神經(jīng)叢消融術或無水酒精注射等。疼痛管理應達到“4A”目標，即充分鎮(zhèn)痛、最優(yōu)生存、最小不良反應、避免異常用藥。2.營養(yǎng)不良甚至惡液質在終末期胰腺癌患者中較常見。首先應對患者進行惡液質的診斷與分期［100］；其次在判定全身營養(yǎng)狀況和患者胃腸道功能狀況的基礎上制訂營養(yǎng)治療計劃：（1）生命體征平穩(wěn)但自主進食障礙者，推薦營養(yǎng)支持治療。（2）生命體征不穩(wěn)定和多器官功能衰竭者，原則上不考慮系統(tǒng)性營養(yǎng)支持治療。（3）酌情選用能夠逆轉惡液質異常代謝的代謝調節(jié)劑，目前使用的藥物包括ω-3多不飽和脂肪酸和沙利度胺等。3.對于嚴重癌性腹水的患者，推薦腹腔置管引流；同時可以嘗試腹腔熱灌注治療。4.對于胰腺外分泌功能不全，進而引起營養(yǎng)物質吸收障礙者，可用胰酶替代治療。三、中醫(yī)中藥治療中醫(yī)藥治療胰腺癌的循證醫(yī)學證據(jù)不多，需要積極開展臨床多中心研究。四、其他治療及其進展主要包括去間質治療、分子靶向治療、免疫治療等，目前多在臨床試驗階段，可以進行臨床研究。1.去間質治療：包括透明質酸酶抑制劑、Hedgehog信號阻斷劑、基質金屬蛋白酶抑制劑及腫瘤相關成纖維細胞去除劑等，目前均處于臨床試驗階段［100, 101, 102, 103］，且多數(shù)研究失敗。2.靶向治療：目前推薦使用厄洛替尼聯(lián)合GEM進行局部進展或合并遠處轉移胰腺癌的系統(tǒng)治療，但臨床效果不佳［104］。對EGFR擴增并KRAS基因野生型的局部進展或合并遠處轉移的胰腺癌患者，尼妥珠單抗聯(lián)合GEM能延長總體生存時間［105］。對不可切除的局部進展期或合并遠處轉移胰腺癌患者，最新推薦進行基因檢測，存在NTRK融合基因的患者建議使用拉羅替尼或恩曲替尼治療［106］；存在胚系，甚至包括體系在內的BRCA1/2基因突變患者，可以在鉑類藥物有效后的維持治療階段使用奧拉帕尼［29，35，107］；對于未檢測到胚系BRCA1/2基因突變的患者，鉑類藥物有效后也可考慮在維持治療階段使用奧拉帕尼［108］，但尚需高級別證據(jù)。3.免疫治療：胸腺法新是一種廣泛使用的免疫增強劑，同時與放化療連用，具有增敏作用。免疫檢查點抑制劑，如PD-1單克隆抗體帕博利珠單抗，推薦用于具有MSI-H或dMMR分子特征的轉移性胰腺癌患者［109］。新型嵌合抗原受體T細胞［110］和個性化腫瘤疫苗［111］是胰腺癌免疫治療的新方向，而免疫聯(lián)合療法（如聯(lián)合放療、化療、靶向治療等，以及多種免疫藥物的聯(lián)合）是未來胰腺癌治療的主流趨勢。4.不可逆性電穿孔（又稱納米刀）：該技術2011年被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準應用于臨床，主要針對局部進展期胰腺癌患者［112］。2015年在中國獲批用于胰腺癌和肝癌的治療。該技術的安全性和有效性尚需臨床研究證實。胰腺癌患者的全程管理1.臨床懷疑胰腺癌，但難以與自身免疫性胰腺炎、慢性胰腺炎等疾病鑒別時，應對患者進行密切隨訪。隨訪項目包括CT、MRI等影像學檢查和CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標志物檢查，必要時可重復行EUS穿刺活檢和（或）PET-CT檢查。推薦隨訪時間為每2~3個月1次。2.接受手術治療后的胰腺癌患者，術后第1年，建議每3個月隨訪1 次；第2~3年，每3~6個月隨訪1 次；之后每6個月隨訪1次。隨訪項目包括血常規(guī)、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標志物，超聲、X線、胸部薄層CT掃描、全腹部（包括盆腔）增強CT等檢查。建議終身隨訪。懷疑肝轉移或骨轉移的患者，加行肝臟MRI和骨掃描。3.局部進展期或合并遠處轉移的晚期胰腺癌患者，在治療過程中應至少每2~3個月隨訪1 次。隨訪包括血常規(guī)、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標志物，胸部CT、腹盆部增強CT等檢查，必要時復查PET-CT。隨訪的目的是綜合評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)和腫瘤進展情況等，及時調整綜合治療方案。胰腺癌綜合診治的若干熱點問題一、推薦對以下具有高危因素的人群定期開展胰腺癌篩查1.存在已知的胰腺癌易感基因，如ATM、BRCA1、BRCA2、CDKN2A、MLH1、MSH2、MSH6、 EPCAM、PALB2、STK11、TP53等致病和（或）可能致病胚系突變，以及存在與胚系致病或可能致病突變來自同一方的具有胰腺癌家族史（一級或二級親屬）的人群。2.家族內有2名及以上一級親屬罹患胰腺癌的人群（即使沒有已知致病或可能致病的胚系變異）。3.家族內有3名及以上一級和（或）二級親屬罹患胰腺癌的人群（即使沒有已知致病或可能致病胚系變異）。4.推薦在具有豐富臨床經(jīng)驗及研究條件的大型胰腺中心開展胰腺癌篩查。5.篩查方式及間隔：每年進行一次增強CT、MRI、MRCP和（或）EUS檢查；對篩查發(fā)現(xiàn)可疑個體，可以縮短篩查間隔時間。6.篩查起始年齡：（1）對于攜帶STK11或CDKN2A致病或可能致病胚系突變的個體，篩查年齡提早為30~40歲（同時具有明確家族史的個體，將家族中最早診斷胰腺癌的年齡提前10年，兩者中選取更年輕的成員開始胰腺癌篩查）。（2）對于攜帶其他胰腺癌易感基因，如ATM、BRCA1、BRCA2、MLH1、MSH2、MSH6、EPCAM、PALB2、TP53等致病或可能致病胚系變異的個體，篩查初始年齡一般定為50歲（同時具有明確家族史的個體，從家族中最早診斷胰腺癌的年齡提前10年，兩者中選取更年輕的成員，開始胰腺癌篩查）。二、胰腺癌診治開展MDT的重要性原則上，胰腺癌患者診治的各個階段均應開展MDT討論，由多學科專家（胰腺外科、消化內科、腫瘤內科、放療科、影像科、病理科、疼痛科、介入科、營養(yǎng)科等）共同制定診治方案并貫徹始終。三、胰腺癌病理學診斷過程中如何對活檢部位進行選擇1.無遠處轉移病灶的“胰腺占位”，病理取材部位為胰腺原發(fā)病灶。2. 高度懷疑合并遠處轉移的“胰腺占位”，取材部位可選轉移病灶，如肝臟病灶。四、基因檢測在胰腺癌診治過程中是否必要？1.對于任何確診的胰腺癌患者，推薦使用全面的遺傳性腫瘤基因譜進行胚系突變的檢測。2.對于致病性突變檢測陽性或具有明確家族史的患者，推薦開展深入的遺傳分析評估（如詳細調查疾病家族史等）。3.對于接受治療的局部進展期或轉移性胰腺癌患者，推薦開展基于腫瘤組織樣本的體細胞基因譜分析；對于無法獲得組織樣本的病例，可行外周血cfDNA的檢測。五、關于胰腺癌臨床診斷標準的制定鑒于胰腺特殊的解剖位置和胰腺癌特殊的生物學性狀，部分高度懷疑胰腺癌卻未能獲取細胞學或組織學診斷的患者，經(jīng)MDT討論后，可以慎重做出臨床決策，開展合理治療［79］。推薦做到以下幾點。1.具有完善的臨床資料，包括全面、多次的血清學和各項高質量影像學檢查。2.專業(yè)的介入科或內鏡科醫(yī)師反復穿刺活檢，并由經(jīng)驗豐富的多名病理科醫(yī)師集中會診。3.與患者及家屬多次溝通治療風險，簽署知情同意書。4.由MDT專家共同制定最終決策，治療過程中嚴密監(jiān)測。六、如何對胰腺癌可切除性進行評估1.胰腺癌可切除性的判斷需要MDT專家討論后決定。2.推薦三維CT薄層增強掃描甚至EUS評估胰腺癌局部侵犯血管程度。3.推薦CT和（或）MRI評估腫瘤遠處轉移。4.臨床高度懷疑遠處轉移但CT和（或）MRI未證實的患者，推薦PET-CT或PET-MRI掃描，或可疑轉移灶活檢，必要時行腹腔鏡探查。七、在專業(yè)大型胰腺中心進行胰腺癌根治術的必要性與小型中心相比，大型中心實施的胰腺癌根治術具有更低的手術并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術期死亡率，同時，大樣本回顧性資料顯示，在大型中心接受根治手術的患者具有相對長的無病生存時間和總體生存時間［113, 114］。因此，推薦由大型中心經(jīng)驗豐富的醫(yī)師主持開展胰腺癌根治術及相關診療措施，特別是接受新輔助治療或轉化治療后的交界可切除和局部進展期胰腺癌患者，應到專業(yè)中心進行根治手術。八、胰腺癌根治術前是否需要減黃治療1.術前進行膽道引流解除梗阻性黃疸的必要性存在爭論［115, 116］，尚無明確的術前減黃指標，推薦經(jīng)MDT 討論后綜合判斷。2.高齡或體能狀態(tài)較差的患者，若梗阻性黃疸時間較長，合并肝功能明顯異常、發(fā)熱及膽管炎等感染表現(xiàn)，推薦術前行減黃治療。3.術前擬行新輔助治療的梗阻性黃疸患者，推薦首先進行減黃治療。九、如何選擇合理有效的減黃方式1.擬行開腹手術的患者推薦經(jīng)內鏡逆行性胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopan- creatography，ERCP）下置入鼻膽管或塑料支架，或行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）；擬行腹腔鏡胰十二指腸切除術的患者，推薦通過PTCD減黃。2.對于局部進展期不可切除胰腺癌或合并遠處轉移者，推薦ERCP下置入金屬支架術減黃。3.合并上消化道狹窄、梗阻等不能開展ERCP下支架置入的梗阻性黃疸患者，或ERCP下支架減黃失敗、反復膽道感染的患者，推薦經(jīng)PTCD減黃或行膽道旁路手術。十、腹腔鏡和機器人手術在胰腺癌中的應用1.腹腔鏡和機器人胰十二指腸切除術手術安全性不斷提高，但作為一種復雜、高風險手術，需要強調較長時間的學習曲線和專業(yè)訓練。與開放手術相比，其“微創(chuàng)”優(yōu)勢已獲證實，但“腫瘤學”效應獲益仍需進一步驗證。推薦開展臨床研究或在大型專業(yè)中心由有經(jīng)驗的胰腺外科醫(yī)師實施此類手術。2.腹腔鏡和機器人胰體尾切除術的微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，在國內外廣泛應用，但其腫瘤學獲益仍需高級別循證醫(yī)學證據(jù)證實。推薦參加臨床研究或在大型專業(yè)中心由有經(jīng)驗的胰腺外科醫(yī)師實施手術。3.對存在明顯胰外侵犯的胰腺癌開展腹腔鏡和機器人手術尚有爭議，需進一步總結。4.對可疑局部進展和（或）遠處轉移的胰腺癌患者，推薦開展腹腔鏡探查。腹腔鏡探查可發(fā)現(xiàn)腹膜和肝臟等表面微小轉移，并可切取活檢，彌補目前影像學檢查分期的不足，具有診斷和更精確的分期價值，推薦在開放手術前積極開展。結合腹腔鏡超聲檢查可有助于詳細了解腫瘤與血管的關系，進一步判斷腫瘤的可切除性。十一、如何對手術標本或手術切緣進行標記和取材1. 應在術者或第一助手的指導下完成標本淋巴結的獲取、命名和分裝。2.應由術者和病理科醫(yī)師共同完成對標本各切緣的標記和描述。如術中聯(lián)合門靜脈或腸系膜上靜脈切除，則應對靜脈受累部位分別取材送檢，并據(jù)靜脈浸潤深度做詳細分類（表9）。3.推薦將距切緣1 mm內無腫瘤細胞浸潤定義為R0切除；距切緣1 mm組織內有腫瘤細胞浸潤定為R1切除；肉眼可見的腫瘤殘留定義為R2切除。十二、擴大切除能否提高胰腺癌手術效果1.目前尚無胰腺癌擴大切除的明確指征，推薦開展多中心臨床研究。2.擴大切除的基本要求是做到R0或R1切除，不推薦開展R2切除術。3.推薦開展能達到R0切除標準的聯(lián)合門靜脈或腸系膜上靜脈切除，否則不建議實施這一擴大手術方式。4.擴大淋巴結清掃或神經(jīng)叢切除對患者長期生存的影響存在爭論，尚需臨床研究證實。5.針對交界可切除和局部進展期患者，新輔助治療或轉化治療后擴大切除較姑息性治療更能帶來生存獲益。十三、胰腺癌根治術后是否需要常規(guī)留置腹腔引流管與胰十二指腸切除術相比，隨機對照試驗研究結果顯示，胰體尾切除術后無需留置腹腔引流管［117, 118, 119, 120, 121］，但該觀點仍有爭議。臨床應用中多依據(jù)胰腺質地、患者全身狀況、術者經(jīng)驗綜合評估。1. 提倡開展胰體尾切除術后腹腔引流管留置與否的多中心臨床研究，獲得國人數(shù)據(jù)。2.推薦胰十二指腸切除術后常規(guī)放置腹腔引流管，但可視引流物性狀、流量及淀粉酶濃度等早期拔除。3.提倡開展隨機對照試驗研究，制定胰十二指腸切除術后早期拔除引流管的標準，評價其安全性及可行性。十四、胰十二指腸切除術后常規(guī)留置鼻胃管的必要性1.不推薦胰十二指腸切除術后常規(guī)或長期留置鼻胃管；即使術后留置，亦建議早期拔除。2.留置鼻胃管并不能預防胃排空延遲。十五、胰腺術后是否需要應用生長抑素及其類似物理論上，生長抑素及其類似物可以減少消化液的分泌，降低胰腺癌術后胰瘺的發(fā)生率，但大樣本量的隨機對照試驗研究并未獲得一致性的結論。目前不推薦胰腺癌術后常規(guī)使用生長抑素及類似物預防胰瘺；但對于胰腺質軟、胰管細及體重指數(shù)高的肥胖患者，建議預防性應用。十六、血清腫瘤標志物能否預測胰腺癌手術切除率并判斷預后血清腫瘤標志物，如CA19-9可以在影像學檢查基礎上提示并預測手術效果，但其準確性仍需要大規(guī)模臨床研究來證實［122, 123］。目前證據(jù)表明：（1）術前血清CA19-9水平越高，胰腺癌手術切除率越低。（2）手術前后血清CA19-9變化與患者術后生存密切相關。術后CA19-9水平對手術效果的預測較術前CA19-9水平更有價值，術后CA19-9降至正常范圍的患者預后較好。（3）血清腫瘤標志物CA125和胰腺癌轉移密切相關，對胰腺癌可切除性的預測有重要價值。（4）對Lewis抗原陰性和CA19-9不表達的胰腺癌患者，CA125聯(lián)合CEA有助于預測這部分患者的預后。十七、可切除胰腺癌患者是否推薦接受術前新輔助治療1.可切除胰腺癌開展新輔助治療仍存在爭議，建議開展臨床研究。2.推薦具有如下高危因素的患者接受新輔助治療：（1）較高水平的血清CA19-9；（2）較大的胰腺原發(fā)腫瘤；（3）廣泛淋巴結轉移；（4）嚴重消瘦和極度疼痛等的患者進行新輔助治療。2016年CSPAC專家共識推薦具有CEA+、CA125+、CA19-9≥1 000 U/ml血清學特征的患者首選新輔助治療［119］。3.新輔助治療以化療為主導，放療的效果仍存在爭議。對于體能狀態(tài)好的患者，目前推薦方案：（1）FOLFIRINOX或mFOLFIRINOX，序貫加或不加放化療；（2）GEM聯(lián)合白蛋白結合型紫杉醇，序貫加或不加放化療。4.對于攜帶BRCA1/2基因突變的患者，推薦：（1）FOLFIRINOX或mFOLFIRINOX，序貫聯(lián)合或不聯(lián)合放化療；（2）GEM聯(lián)合順鉑，序貫加或不加放化療。十八、RECIST 1.1標準是否能在胰腺癌根治術前反映新輔助治療效果1.由于胰腺癌富含間質，基于影像學RECIST標準的術前評估不能全面反映胰腺癌新輔助治療效果。2.新輔助治療前后血清CA19-9的變化對提示新輔助治療效果具有重要價值。另外，基于液體活檢的各種指標（如循環(huán)血游離癌細胞、ctDNA、cfDNA、外泌體、microRNA等）也具有極大的臨床實用性，期待臨床試驗證實。3.新輔助治療后門靜脈、腸系膜上靜脈、腸系膜上動脈、肝總動脈周圍軟組織影的輕度增加，不作為手術探查的禁忌證。十九、哪些接受新輔助治療和（或）轉化治療后的胰腺癌患者應進行手術探查1.新輔助治療后，原發(fā)腫瘤穩(wěn)定且無遠處轉移的患者均推薦積極手術探查。2.對于接受新輔助治療的可切除和交界可切除患者，只要影像學檢查結果提示局部腫瘤無明顯進展，同時CA19-9水平穩(wěn)定或降低，均推薦手術探查。3.對于術前接受轉化治療的局部進展期胰腺癌患者，治療后CA19-9下降幅度超過50%，全身情況如體能狀態(tài)評分、疼痛緩解度、體重及營養(yǎng)狀態(tài)等改善后，亦推薦積極手術探查。4.推薦腹腔鏡探查作為主要的手術探查方式。5.這部分患者的手術應該在大型專業(yè)中心由有經(jīng)驗的醫(yī)師開展。二十、RECIST1.1標準是否反映免疫治療療效1.RECIST1.1標準不適合評判免疫治療效果。因為：（1）免疫治療（尤其腫瘤疫苗）的長時性可能不會導致腫瘤體積的縮小，卻能有效延長患者的無病進展期。（2）免疫治療過程中出現(xiàn)如假性進展或反應不一致等現(xiàn)象，雖有違RECIST 1.1療效判斷標準，但一定程度上可能提示腫瘤治療有效。2.特異性評判免疫治療效果的iRECIST標準見表10［124］，仍需要進一步完善。二十一、血清或組織學分子標記能否預測胰腺癌化療療效1.血清CA19-9水平及其變化對化療療效的預測有重要價值，但還需要更高級別的循證醫(yī)學證據(jù)。目前幾項研究結果可以作為參考：（1）術后血清CA19-9<90 U/ml的胰腺癌患者輔助化療后無瘤生存時間顯著延長，而術后血清CA19-9水平>90 U/ml的患者不能從輔助化療中獲益。（2）接受新輔助化療的交界可切除患者，新輔助化療后血清CA19-9≤40 U/ml者術后可獲得較長的生存時間。（3）晚期胰腺癌患者，排除黃疸等影響后的治療前血清CA19-9水平可以獨立判斷預后。2.檢測根治術后胰腺癌組織樣本內的人類平衡型核苷轉運載體1（human equilibrative nucleoside transporter 1，hENT1）表達水平，可預測術后GEM輔助化療的效果，hENT1高表達者對GEM更加敏感，治療后中位生存時間較低表達者顯著延長。3.檢測新輔助治療前胰腺癌組織內羧酸酯酶2表達［125］，或者治療前后血漿內miR-181a-5p變化［126］可預測交界可切除患者對新輔助FOLFIRINOX方案的敏感性。4.近年來證實腫瘤內某些微生物的存在與胰腺癌耐藥有關，有望成為預測胰腺癌化療敏感性的靶標，期待臨床研究證實。二十二、“維持治療”在胰腺癌綜合診治中的價值1.一線治療無進展的晚期胰腺癌患者（包括①轉移性胰腺癌系統(tǒng)化療后或②局部進展期胰腺癌同步化放療后），若體能狀態(tài)良好，可以考慮維持治療。2.目前推薦的維持治療方案，僅針對攜帶胚系BRCA基因突變的轉移性胰腺癌患者。經(jīng)一線含鉑方案化療16周后腫瘤無進展，且體能狀態(tài)評分良好的患者，用PARP抑制劑奧拉帕尼維持治療［35］。另外，在臨床上嘗試的其他維持方案有：（1）FOLFIRINOX方案后選擇FOLFIRI或FOLFOX方案維持治療；（2）FOLFIRINOX方案后用5-FU/LV或卡培他濱維持治療；（3）GEM聯(lián)合白蛋白結合型紫杉醇后選擇單藥GEM維持治療；（4）白蛋白結合型紫杉醇聯(lián)合替吉奧后采用替吉奧維持治療。但以上方案尚需高級別的臨床試驗結果證實。3.維持治療的時間定義為持續(xù)至疾病進展或不良反應難以耐受。二十三、“序貫治療”新理念在胰腺癌中的嘗試1.序貫治療對提高胰腺癌的疾病控制率、延長無病進展時間和總體生存時間方面可能有效，但需要高級別臨床研究證據(jù)來證實。2.目前尚無推薦的胰腺癌序貫治療方案，2018年兩項法國多中心的二期臨床研究結果提示，以下序貫方案能提高轉移性胰腺癌的疾病控制率，并延長患者的無病生存時間：（1）白蛋白結合型紫杉醇聯(lián)合GEM（2個月）序貫 FOLFIRI（2個月），相互交替（試驗項目：PRODIGE37-FIRGEMAX隨機對照二期臨床研究）；（2）白蛋白結合型紫杉醇聯(lián)合GEM（1個周期）序貫FOLFIRINOX（2個周期），相互交替。上述方案或新方案的選擇需要更高級別的循證醫(yī)學證據(jù)來證實。二十四、一線或二線化療失敗后的胰腺癌患者是否繼續(xù)開展系統(tǒng)性治療？推薦一線或二線化療失敗后體能狀態(tài)較好的局部晚期、復發(fā)性或合并遠處轉移的胰腺癌患者繼續(xù)接受系統(tǒng)性治療。建議參加臨床研究或通過基因檢測為臨床用藥提供參考。二十五、如何定義晚期胰腺癌中化療應用的時限推薦將化療持續(xù)應用于不可切除（包括腫瘤局部進展不可切除、復發(fā)性或合并遠處轉移）胰腺癌，除非腫瘤明顯進展或藥物毒性限制其繼續(xù)使用。二十六、放化療結合是否能提高局限期胰腺癌的療效1.對于根治術后具有高危因素的胰腺癌（如①區(qū)域淋巴結轉移，特別是淋巴結包膜外浸潤；②切緣陽性；③局部有病灶殘留；④淋巴血管侵犯或神經(jīng)侵犯），推薦4~6個療程的全身化療后，評估疾病狀態(tài)。對于未發(fā)生遠處轉移的患者，進一步序貫同期放化療。2.對于局部進展期不可切除的胰腺癌，推薦全身化療后續(xù)貫5-FU、GEM為基礎的同步放化療方案。二十七、胰腺癌患者治療過程中是否推薦術中放療術中放療尚未被證實能提高胰腺癌患者生存率。不推薦在胰腺癌根治術中同期開展術中放療，該方面的研究應在有條件的醫(yī)院進行臨床試驗［127, 128］。本指南旨在為胰腺癌臨床規(guī)范化診治提供參考及指導，指南內容不可能涵蓋所有臨床現(xiàn)象，鑒于胰腺癌生物學行為的復雜性，治療方案與治療效果之間存在不確定性，臨床實踐中應據(jù)患者的具體情況，在前述原則與框架內個體化選擇具體治療方案，最大限度改善患者預后。本指南撰寫和審定委員會成員名單組長：趙玉沛（中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院）組員（按姓氏漢語拼音排序）：白永瑞（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院）、陳汝福（中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院）、竇科峰（陸軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院）、達明緒（甘肅省人民醫(yī)院）、傅德良（復旦大學附屬華山醫(yī)院）、郝繼輝（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院）、蔣國梁（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院）、金政錫（黑龍江省醫(yī)院）、李宏為（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院）、李升平（中山大學附屬腫瘤醫(yī)院）、廖泉（中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院）、劉穎斌（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院）、劉續(xù)寶（四川大學華西醫(yī)院）、蔣奎榮（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）、晉云（云南省第一人民醫(yī)院）、牟一平（浙江省人民醫(yī)院）、倪泉興（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院）、全志偉（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院）、秦仁義（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院）、邵成浩（海軍軍醫(yī)大學長征醫(yī)院）、沈柏用（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院）、孫志為（云南省第一人民醫(yī)院）、孫備（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、田伯樂（四川大學華西醫(yī)院）、仵正（西安交通大學第一附屬醫(yī)院）、吳文銘（中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院）、王春友（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院）、王理偉（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院）、王?。◤偷┐髮W附屬腫瘤醫(yī)院）、楊尹默（北京大學第一醫(yī)院）、虞先濬（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院）、張火?。ê＼娷娽t(yī)大學長海醫(yī)院）、章真（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院）、張艷橋（哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院）、朱雄增（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院）執(zhí)筆專家：劉亮（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院）、王文權（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院）、高鶴麗（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院）、虞先濬（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院）2021年02月07日1228
0
0
-
2021年02月06日10129
0
9
-
王英超主任醫(yī)師 吉林大學第一醫(yī)院 肝膽胰外科 1.什么是胰腺癌？ 胰腺癌是一種始于胰腺的癌癥。 胰腺腺癌是最常見的胰腺癌類型。胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤(NETs)是一種不常見的類型，在《胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤》中有討論。 胰腺癌原發(fā)部位 胰腺 胰腺位于胃的后面。它的形狀有點像魚，頭寬體細，尾部窄而尖。成年人的胰腺，大約15厘米長，不到5厘米寬。 胰頭在腹部的右側，在胃和十二指腸(小腸的第一部分)交匯處的后面。 胰體在胃的后面。 胰尾在腹部的左側，靠近脾臟。 胰腺腺癌是最常見的胰腺癌，當胰腺的外分泌細胞開始失去控制生長時就會發(fā)生。胰腺大部分由外分泌細胞組成，這些細胞形成外分泌腺體和導管。外分泌腺產(chǎn)生胰腺酶被釋放到腸道中，來幫助消化食物(尤其是脂肪)。酶被釋放到稱為導管的微小管道中，最終進入胰管。胰管與膽總管(從肝臟輸送膽汁的管道)合并，進入位于肝胰管壺腹處的十二指腸(小腸的第一部分)。 內分泌細胞在胰腺細胞中所占的比例較小。這些細胞產(chǎn)生如胰島素和胰高血糖素(有助于控制血糖水平)重要的激素，并將它們直接釋放到血液中。胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤起源于內分泌細胞。 如果被診斷患有胰腺癌，知道它是內分泌癌還是外分泌癌是很重要的。他們有不同的風險因素和原因，有不同的體征和癥狀，用不同的測試來診斷，以不同的方式治療以及有有不同的前景。 胰腺癌的類型 外分泌癌是目前最常見的胰腺癌。如果被告知患有胰腺癌，那很可能是外分泌型胰腺癌。 胰腺腺癌：約95%的外分泌胰腺癌為腺癌。這些癌癥通常開始于胰管。它們由制造胰腺酶的細胞發(fā)展而來的情況較少，這種情況下它們被稱為腺泡細胞癌。 較不常見的外分泌癌類型：其他較不常見的外分泌癌包括腺鱗癌、鱗狀細胞癌、印戒細胞癌、未分化癌和巨細胞未分化癌。 壺腹癌：此癌起源于壺腹，這里是膽管和胰管匯合并進入小腸的地方。壺腹癌并不是嚴格意義上的胰腺癌，但因為它們的治療方法大致相同，所以這里也將它們包括在內。 壺腹癌通常在很小而且還沒有擴散很遠的時候就會堵塞膽管。這種堵塞導致膽汁在體內積聚，導致皮膚和眼睛發(fā)黃(黃疸)。正因為如此，這些癌癥通常比大多數(shù)胰腺癌發(fā)現(xiàn)得更早，而且通常有更好的預后(前景)。 胰腺良性和癌前增生 一些胰腺的增生是良性的(不是癌癥)，而另一些則可能隨著時間的推移而變成癌癥(被稱為癌前病變)。因為許多原因，人們比以前做CT掃描等影像學檢查的頻率要高，所以這些類胰腺增生現(xiàn)在更容易被發(fā)現(xiàn)。 漿液性囊性腫瘤(SCNs)(也稱為漿液性囊腺瘤)是囊中充滿液體的腫瘤。SCNs幾乎都是良性的，大多數(shù)不需要治療，除非它們變大或引起癥狀 黏液性囊性腫瘤(MCNs)(也稱為黏液性囊腺瘤)是一種生長緩慢的腫瘤，囊中充滿了一種叫做粘蛋白的膠狀物質。這些腫瘤幾乎都發(fā)生在女性身上。雖然它們不是癌癥，但如果不治療，其中一些會隨著時間的推移發(fā)展成癌癥，所以這些腫瘤通常會通過手術切除。 導管內乳頭狀黏液性腫瘤(IPMNs)是生長在胰管中的良性腫瘤。和MCNs一樣，這些腫瘤也會產(chǎn)生粘蛋白，如果不及時治療，它們有時會變成癌癥。有些IPMNs可以隨著時間的推移受到密切關注，有些IPMNs如果有特定的特征，可能需要通過手術切除，比如位于主胰管。 實性假乳頭狀腫瘤(SPNs)是一種罕見、生長緩慢的腫瘤，幾乎總是發(fā)生在年輕女性身上。盡管這些腫瘤生長緩慢，但有時會擴散到身體的其他部位，所以最好的治療方法是手術?；加羞@些腫瘤的人的前景通常很好。 2.胰腺癌的風險因素 風險因素是任何會增加患癌癥等疾病幾率的東西。不同的癌癥有不同的風險因素。一些風險因素，比如吸煙是可以改變的。其他的，比如一個人的年齡或家族史是不能改變的。 有一個甚至很多風險因素，并不意味著會得癌癥。一些患癌癥的人可能只有很少或根本沒有已知的風險因素。 可以改變的風險因素 吸煙 吸煙是胰腺癌最重要的風險因素之一。吸煙者患胰腺癌的風險是從不吸煙的人的兩倍。大約25%的胰腺癌是由吸煙引起的。抽雪茄和使用無煙煙草產(chǎn)品也會增加風險。然而，一旦戒煙，罹患胰腺癌的風險就開始下降。 超重 超重(肥胖)是胰腺癌的風險因素之一。肥胖的人(體重指數(shù)30或以上)患胰腺癌的可能性要高出20%。成年后體重增加也會增加風險。 即使對不超重的人來說，腰圍上的贅肉也可能是一個風險因素。 糖尿病 胰腺癌在糖尿病患者中更常見。原因尚不清楚。大多數(shù)風險出現(xiàn)在2型糖尿病患者身上。這種類型的糖尿病在兒童和青少年中有所增加，因為這些年齡組的肥胖癥在增加。成年人2型糖尿病通常也與超重或肥胖有關。目前還不清楚1型(青少年)糖尿病患者是否有更高的風險。 慢性胰腺炎 慢性胰腺炎，一種胰腺的長期炎癥，與胰腺癌的風險增加有關。慢性胰腺炎常見于大量飲酒和吸煙。 工作場所接觸某些化學物質 在工作中大量接觸干洗和金屬加工行業(yè)中使用的某些化學物質可能會增加一個人患胰腺癌的風險。 無法改變的風險因素 年齡 隨著年齡的增長，罹患胰腺癌的風險也會增加。幾乎所有的病人年齡都在45歲以上。大約三分之二的患者至少65歲。確診時的平均年齡是70歲。 性別 男性患胰腺癌的可能性比女性略高。這可能是由于男性吸煙較多，這增加了胰腺癌的風險。 家族史 胰腺癌在一些家族中有遺傳性。在這些家庭中，風險高是由于遺傳綜合癥。在其他家庭中，導致風險增加的因素尚不清楚。雖然家族史是一個風險因素，但大多數(shù)患胰腺癌的人沒有家族史。 遺傳綜合征 父母可以將遺傳的基因變化(突變)傳給孩子。這些基因改變可能導致高達10%的胰腺癌。有時，這些變化會導致綜合癥，包括其他癌癥(或其他健康問題)風險的增加?？蓪е乱认侔┑倪z傳綜合征的例子包括： 遺傳性乳腺癌和卵巢癌綜合征，由BRCA1或BRCA2基因突變引起 遺傳性乳腺癌，由PALB2基因突變引起 家族性非典型多發(fā)痣黑色素瘤(FAMMM)綜合征，由p16/CDKN2A基因突變引起，與皮膚和眼部黑色素瘤相關 家族性胰腺炎，通常由PRSS1基因突變引起 Lynch綜合征，也被稱為遺傳性非息肉病性結直腸癌(HNPCC)，最常見的原因是MLH1或MSH2基因缺陷 Peutz-Jeghers綜合征，由STK11基因缺陷引起。這種綜合癥也與消化道息肉和其他幾種癌癥有關。 慢性胰腺炎(由于基因改變) 慢性胰腺炎有時是由于遺傳基因突變?；加羞z傳性(家族性)胰腺炎的人一生中罹患胰腺癌的風險很高。 3.導致胰腺癌的原因 我們不知道導致胰腺癌的確切原因。但是，我們知道這種癌癥的許多風險因素，以及其中一些因素是如何導致細胞癌變的。 一些基因控制細胞生長、分裂成新細胞和死亡的時間： 幫助細胞生長、分裂和存活的基因被稱為致癌基因。 幫助控制細胞分裂或在適當時間導致細胞死亡的基因被稱為腫瘤抑制基因。 癌癥可能是由DNA改變打開致癌基因或關閉腫瘤抑制基因引起的。 遺傳基因突變 有些人從父母那里繼承了增加患胰腺癌風險的基因變化。有時，這些基因變化是綜合癥的一部分，還包括其他健康問題的風險增加。 獲得性基因突變 大多數(shù)與胰腺癌相關的基因突變是在人出生后發(fā)生的，而不是遺傳的。這些獲得性基因突變有時是由于暴露于致癌化學物質(比如那些在煙草煙霧中發(fā)現(xiàn)的)。但通常導致這些變化的原因尚不清楚。許多基因變化可能只是偶然事件，有時發(fā)生在細胞內，沒有外部原因。 在散發(fā)性(非遺傳性)胰腺癌病例中經(jīng)常觀察到的某些DNA變化與遺傳性病例中觀察到的相同，而其他情況則不同。例如，許多散發(fā)的胰腺癌患者p16和TP53基因發(fā)生改變，這在一些遺傳綜合征中也可以看到。但是許多胰腺癌基因也發(fā)生了變化，如KRAS、BRAF和DPC4(SMAD4)，這些都不是遺傳綜合征的一部分。在胰腺癌中還可以發(fā)現(xiàn)其他的基因變化，盡管尚不清楚是什么原因導致了這些變化。 4.胰腺癌可以預防嗎？ 沒有預防胰腺癌的可靠方法。一些風險因素，如年齡、性別、種族和家族史是無法控制的。但是可以做一些事情來降低風險。 不要吸煙 吸煙是胰腺癌最重要的、可避免的危險因素。戒煙有助于降低風險。 注意飲食、體重和體育鍛煉 達到并保持一個健康的體重可能有助于降低風險。有規(guī)律的體育鍛煉可以幫助保持健康的體重，也可以降低患胰腺癌的風險。 加工肉類、紅肉和含糖飲料也可能增加患胰腺癌的風險。 建議遵循健康的飲食模式，含有大量的水果、蔬菜和全谷物，并限制或避免紅肉和加工肉類、含糖飲料和深加工食品。 避免飲酒 在一些研究中，大量飲酒與胰腺癌有關。大量飲酒還會導致慢性胰腺炎等疾病，眾所周知，慢性胰腺炎會增加胰腺癌的風險。最好不要喝酒。如果喝酒，應該每天不超過1杯，男性每天不超過2杯。 在工作場所要少接觸某些化學物質 在工作場所避免接觸某些化學物質可能會降低患胰腺癌的風險。2021年01月27日2895
0
0
-
2021年01月08日1480
0
2
-
錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 胰腺癌號稱“癌中之王”，盡管現(xiàn)代醫(yī)學胰腺癌的診治技術有了很大的進展，但仍有半數(shù)病人死于診斷后5個月內，胰腺癌總的五年生存率只有5%左右，其主要原因是胰腺癌難以早期診斷，常被誤以為“胃病”，待確診時大多為晚期病例。因此，胰腺癌高危人群必須保持警惕，采取必要的措施預防發(fā)生胰腺癌，并定期篩查，尤其一旦出現(xiàn)胰腺癌的一些相關癥狀必須及時檢查，以便能阻止胰腺癌的發(fā)生，一旦發(fā)病也可早期診斷、早期治療，以期獲得好的治療效果。胰腺癌高危人群40歲以上，伴有下述任意1項者為胰腺癌高危對象，需要高度警惕，定期篩查。1、有胰腺癌家族史或糖尿病史；2、長期吸煙、飲酒，或有長期高脂肪、高蛋白飲食史；3、慢性胰腺炎反復發(fā)作者，尤其合并胰管結石的慢性胰腺炎；4、有主胰管型黏液乳頭狀瘤、黏液性囊性腺瘤，實性假乳頭狀瘤患者；5、血清CA19-9反復增高或持續(xù)增高者；6、無家族遺傳史的新近突發(fā)糖尿病患者；近3年內發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者；7、有幽門螺桿菌陽性、口腔牙周炎史者。該項會增加胰腺癌發(fā)病風險，但一般不做篩查指征。胰腺癌的篩查策略對胰腺癌高危人群宜查血CA19-9等腫瘤標志物并結合上腹部增強CT或MRI進行篩查；尤其有胰腺癌家族史者和已有胰腺病變者必須每年一次上腹增強CT或MR檢查。警惕胰腺癌的可能線索，及時檢查胰腺癌之所以發(fā)現(xiàn)比較晚，就是因為胰腺癌的癥狀極不典型，容易與其它疾病混淆，因此對一些可疑線索必須保持警惕！對40歲以上，出現(xiàn)下列特征的慢性腹痛患者，應警惕慢性胰腺疾病，尤其胰腺癌，必須及時進行相關檢查。1）反復中上腹不適、飽脹、疼痛，對癥治療無好轉；2）持續(xù)食欲不振、乏力；3）無誘因的腰背部酸痛；4）晚間上腹痛或背痛，坐立或俯臥后好轉；5）無法解釋的短時間內消瘦；6）葷食或油膩食物后上腹不適加重、腹瀉、厭油；7）無痛性眼白發(fā)黃、小便深黃；8）新發(fā)不明原因難治性或嚴重腹瀉，對癥治療后無好轉；9）體型不胖者突然血糖升高、糖尿??；10）無明顯誘因的原因不明的急性胰腺炎；要注意：慢性胰腺疾病最容易與慢性胃病、功能性消化不良紊亂，特別是當按胃病治療癥狀好轉不明顯時更要注意胰腺疾病。2020年12月23日1373
0
1
-
錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 胰腺癌發(fā)現(xiàn)時多為晚期，惡性程度高，預后極差，明確高危人群有助于胰腺癌早期診斷和預防。糖尿病是胰腺癌發(fā)病的危險因素。目前，大部分研究認為胰腺癌與糖尿病互相影響，糖尿病既是胰腺癌的危險因素，也可能是胰腺癌的癥狀之一。因此，糖尿病病人可作為胰腺癌的重點篩查人群，以提高胰腺癌的檢出率。但僅以糖尿病作為胰腺癌的篩查指標，目標人群大，且特異度不高，有必要加入其他診斷指標，以提高診斷的特異度，有研究發(fā)現(xiàn)與胰腺癌相關性最強的3個因素為年齡、體重變化和血糖變化。糖尿病與胰腺癌研究發(fā)現(xiàn)，新發(fā)糖尿病患者（≤4年）胰腺癌的發(fā)病風險是無糖尿病史人群的2.97倍，而長期糖尿病患者（＞4年）胰腺癌的發(fā)病風險是無糖尿病史人群的2.16倍。如果進一步根據(jù)糖尿病持續(xù)時間進行分層，則發(fā)現(xiàn)罹患糖尿病4至10年以上的患者胰腺癌的發(fā)病風險是無糖尿病史人群的2.25倍（HR，2.25；95％CI，1.74 -2.92）和10年以上的患者為2.07倍，不論患者的BMI如何。糖尿病、體重變化與胰腺癌研究發(fā)現(xiàn)，新發(fā)糖尿病患者并伴有1-8磅的體重減輕，那么胰腺癌風險是正常人的3.61倍；體重減輕超過8磅的患者胰腺癌風險大大增加，是正常人的6.75倍。相比之下，長期糖尿病患者出現(xiàn)體重減輕HR變化不太明顯（1-8磅體重減輕：HR，2.90 ；＞8磅體重減輕：HR，2.80）。進一步研究發(fā)現(xiàn)，在新發(fā)糖尿病并伴有體重減輕的患者中，年齡≥70歲，體重減輕前BMI小于25以及與運動和飲食原因無關的不明原因減重的患者胰腺癌發(fā)病風險更高?；加虚L期糖尿病的胰腺癌患者，一般是初始就相對偏胖，在患癌前后才體重下降；而新發(fā)糖尿病的胰腺癌患者，初始體重則相對偏瘦，呈現(xiàn)瘦-胖-瘦的變化。2020年12月23日1183
0
0
-
車旭主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 肝膽外科 胰腺癌是一種消化系統(tǒng)的惡性腫瘤。在惡性腫瘤中,胰腺癌的發(fā)病率并不高,僅排在第六、七位,我國發(fā)病率僅為6.5/10萬。但胰腺癌死亡率卻排在所有惡性腫瘤的首位,5年生存率僅為5%。本病多發(fā)于中老年人,男性高于女性。一、胰腺癌-癌中之王近年來,我國胰腺癌發(fā)病率和死亡率都在逐年上升,已成為人口死亡的十大惡性腫瘤之一,各大醫(yī)院近年來收住院的胰腺癌患者比20世紀50年代增加了5～6倍。較10年前相比,年輕的胰腺癌患者有明顯增加的趨勢,而且惡性度更高,預后更差。胰腺癌因其發(fā)病隱匿,發(fā)現(xiàn)晚,手術切除率低,發(fā)展迅速,死亡率高,常規(guī)放化療效果不明顯等特點,被稱為“癌中之王”。1、胰腺癌的發(fā)病原因遺傳因素：據(jù)統(tǒng)計,一個家族中如果有1人罹患胰腺癌,那么該家族中的其他人患胰腺癌的幾率是一般人群的4倍;如果家族中有2個人罹患胰腺癌,則家族中的其他人患胰腺癌的幾率是一般人群的12倍;若家族中有3個人罹患胰腺癌,則家族中其他人患胰腺癌的幾率將比一般人群高出40 倍。不良的飲食習慣：據(jù)調查,喜歡吃高脂肪、高熱量、高鹽以及熏烤、煎炸、腌制類食品的人,不但容易患上高血壓等心血管疾病,也極易罹患胰腺癌。另外,經(jīng)常喝咖啡的人罹患胰腺癌的幾率要比不喝咖啡的人高4倍。長期接觸化學物質：有研究者認為在與β-萘胺和苯有關的工廠中工作的男性有患胰腺癌的高危險性。吸煙：有資料顯示,吸煙者患胰腺癌的幾率是非吸煙者的2～2.5倍。香煙中的尼古丁會影響胰腺的分泌,促使致癌物質進入膽管,然后再反流進入胰管,進而導致胰管上皮發(fā)生癌變。此外,香煙燃燒產(chǎn)生的煙霧具有活躍人體新陳代謝的作用,也可導致胰腺癌變。內分泌紊亂：內分泌紊亂是一種常見現(xiàn)象,可以發(fā)生在年輕人身上,也可以發(fā)生在老年人身上,也是常見的胰腺癌的病因。男性發(fā)病率較絕經(jīng)期前的女性為高,女性在絕經(jīng)期后則發(fā)病率增高,與男性相似。有自然流產(chǎn)史的婦女發(fā)病率也增高。2、易患胰腺癌的六大人群二、警惕胰腺癌的三大危險信號胰腺兼有內外分泌功能,體積很小,其解剖位置深,又與胃及十二指腸、膽總管等臟器鄰近,故胰腺癌臨床癥狀出現(xiàn)較晚。早期表現(xiàn)以消化道癥狀為主,如反復上腹不適、脹滿、酸痛、食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等。加之早期實驗室檢查缺乏特異性,常規(guī)X線檢查很難發(fā)現(xiàn)，因此，胰腺癌早期診斷十分困難,很容易被誤診為“胃病”。隨著腫瘤的不斷發(fā)展,若侵犯腹腔神經(jīng)叢,可引起劇烈腹痛,疼痛于仰臥或睡眠時加重,并向后背放射;癌腫如壓迫到膽總管,可出現(xiàn)持續(xù)加重的黃疸,并伴有皮膚瘙癢;癌腫如侵入胃腸道,將導致嘔血和解黑色便。因此,當發(fā)現(xiàn)以下三個危險信號時需特別警惕!1、上腹不適和疼痛60%的胰腺癌患者初期有些癥狀,臨床診斷表現(xiàn)為上腹疼痛和說不清的不適感,悶堵感,時輕時重,時有時無,通常夜間更明顯,疼痛可牽涉到上胸部、背部,坐位身體向前彎曲或雙膝向前彎曲時,疼痛可減輕。2、食欲不佳、消瘦有研究表明,食欲缺乏、惡心嘔吐、大便習慣變化、消瘦為胰體尾癌的四大早期癥狀。有10%的患者以食欲不佳為首發(fā)癥狀,也有部分患者以消瘦為首發(fā)癥狀。而實際上,這已非早期的征象。3、黃疸為后期臨床表現(xiàn),但也有14%的患者以此為首發(fā)癥狀。臨床上大多數(shù)黃疸患者常伴有不同程度的腹痛。三、我國胰腺癌的主要治療方法治療方法是否得當是關系胰腺癌存活率的最主要因素,胰腺癌治療的方法主要包括手術、化療、放療和生物治療等。根治性手術仍然是胰腺癌唯一有效的治愈方法,但手術復雜、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高。目前臨床上推行個體化治療和多學科綜合治療,可以提高胰腺癌的治療效果和遠期生存率。四、胰腺癌的預防隨著胰腺癌發(fā)病率的增高,很多人生怕被胰腺癌所“青睞”。但只要我們有正確的心態(tài),采取正確的措施,就能起到預防作用。1、生活規(guī)律現(xiàn)在很多年輕人喜歡用各種娛樂方式來進行周末的消遣,有時還會通宵娛樂來宣泄一周的壓力,因此,正常的作息規(guī)律被打亂,身體的抵抗能力下降,并加重了體質酸化,影響了機體器官的正常分泌及作息規(guī)律。這些都是誘發(fā)胰腺癌的重要因素,所以無論在何種情況下,人們都應該保持一個規(guī)律的作息時間來進行娛樂,使身體的器官功能保持正常,遠離胰腺癌。2、改掉不良嗜好日常生活中，吸煙、飲酒對身體的危害本身就很大，對于胰腺癌來講，煙草中的酸性物質更是重要的誘發(fā)因素，所以盡早戒煙戒酒能夠預防疾病的發(fā)生。3、禁食刺激傷害性食物過辣、過熱、過涼、過期以及過咸的食物都在不知不覺中誘發(fā)了疾病,人們應該保持一個合理的膳食計劃,飲食口味應該適中,切勿過于刺激。體質較為虛弱或年長的群體可以在醫(yī)生的指導下攝入適量防癌含堿類的食物。4、禁止食用被污染的食品日常生活中的飲食需要引起大家的重視,例如,路邊攤上的食品常被馬路上的塵埃所污染,應該盡量避免。此外,人們也應禁止攝入一些疑有農藥或其他有毒物質殘留的食物,以免引起腸胃不適,增加胰腺負擔。應選擇攝入一些有營養(yǎng)的清潔的綠色食品,如新鮮蔬菜、瓜果等,能夠有效預防疾病的發(fā)生。5、心態(tài)良好,勞逸結合隨著生活腳步的快速邁進,很多人在工作以及學習中承受著過多的壓力,從而導致機體免疫力的下降,胰腺分泌的失調,以及體內代謝水平的不協(xié)調,這些都是引起胰腺癌的因素。所以保持一個良好的心態(tài),調節(jié)情緒,加上適當?shù)捏w育運動,是預防胰腺癌發(fā)生的良方。2020年12月22日1619
0
0
-
錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 胰腺癌，可能并不被很多人所熟知，但卻是常見的、惡性程度高的消化系統(tǒng)腫瘤，病死率已躍居所有腫瘤的前5位。其起病兇險，侵襲性強，病程短、進展快、死亡率高，中位生存期僅為6個月左右，約3/4的患者在確診后1年內死亡，5年生存率不足5%。因此，也被稱為“癌中之王”。胰腺癌是常見的惡性程度很高的消化系統(tǒng)腫瘤，其在世界范圍內的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，病死率已躍居所有腫瘤的前五位。盡管胰腺癌的診治技術取得了很大的進步，但其預后仍不樂觀，半數(shù)病人死于診斷后5個月內，手術切除后除少數(shù)專業(yè)性醫(yī)院和專業(yè)醫(yī)生外，多數(shù)報道病人的五年生存率在10%-20%之間，總體五年生存率仍徘徊在5%左右，取代肝癌成為“癌中之王”。胰腺癌的危險因素雖然目前尚未找到胰腺癌發(fā)病的確切原因，但有以下危險因素與胰腺癌的發(fā)生密切相關。一、不健康的生活方式關鍵詞：抽煙、飲酒、咖啡、肥胖吸煙是目前唯一被公認的、對胰腺癌發(fā)病有確定作用的危險因素。國外大量前瞻性研究及病例對照研究表明，吸煙的胰腺癌患者與非吸煙者死亡的危險比在1.6-3.1：1，吸煙量的多少與胰腺癌的發(fā)病呈正相關。動物實驗尸檢可以見到吸煙者胰腺導管細胞增生、細胞核不典型改變等，而且這些變化與吸煙的量呈正相關。長期的酒精刺激，一方面會直接損傷胰腺組織，目前已證實，酗酒可以誘發(fā)胰腺炎，反復發(fā)作可能誘發(fā)癌變；另一方面，酒精可作為致癌物的溶劑，促進致癌物進入胰腺，在組織損傷的同時，為胰腺癌的發(fā)生創(chuàng)造條件。此外，國外有研究認為，每天3杯以上咖啡，胰腺癌危險性將顯著增加。二、飲食結構不平衡關鍵詞：高脂肪、高能量；缺乏蔬果世界癌癥研究基金會和美國癌癥研究所總結了飲食與胰腺癌關系的研究結果，認為富含紅肉（豬、牛、羊肉）、高脂肪和高能量的食物可能增加致胰腺癌的危險性，而通過攝入富含蔬菜、水果的飲食可預防33%-50%的胰腺癌發(fā)病率。富含蔬菜和水果的飲食以及果汁、綠茶等綠色飲料具有抗氧化作用的成份，它們可以防止細胞受損，甚至使受損的細胞修復。因此，可能有預防胰腺癌的作用。植物性食品中的纖維和維生素C也可能有保護作用。如果我們在日常生活中只喜歡吃口味好的富含紅肉（豬、牛、羊肉）、高脂肪和高能量的食物，不吃富含蔬菜、水果的飲食，暴飲暴飲，不僅會增加患胰腺癌的風險，還會增加腸癌等其他癌癥的風險。三、疾病因素關鍵詞：糖尿病，幽門螺旋桿菌感染糖尿病或者糖耐量異常作為胰腺癌的病因尚有爭論，爭論的焦點主要是糖尿病究竟是胰腺癌的一個早期癥狀或并發(fā)癥，還是致病因素，目前贊成其為病因的占優(yōu)勢。尤其是那些突發(fā)的無糖尿病家族史的糖尿病患者應該作胰腺癌篩查。胰腺癌也被稱為“富貴癌”，超重、肥胖人群的發(fā)病率可提高45%。高脂肪、高膽固醇等食物會在體內轉化，形成環(huán)氧化物，從而誘發(fā)胰腺癌。四、手術史關鍵詞：膽囊切除胰腺癌發(fā)病可能與切除膽囊有關，有報道說膽囊切除20年以上的患者發(fā)生胰腺癌的危險性超過70%。實驗證實膽囊切除術后可以引起體循環(huán)中縮膽囊素水平升高，而后者可以促進嚙齒類動物發(fā)生胰腺癌。五、遺傳因素關鍵詞：家族性、遺傳性乳腺癌、家族性多發(fā)性黑色素瘤綜合癥、遺傳性非息肉性結腸癌、Peutz-Jeghers綜合癥以及遺傳性胰腺炎流行病學研究證實胰腺癌有家族聚集的特點，研究發(fā)現(xiàn)，大約10%～20%的胰腺癌具有家族史，親屬患病危險約增高3-5倍，若家族中有2例以上胰腺癌，其一級親屬患胰腺癌的危險性比一般人群高約18倍左右。此外，胰腺癌還與幾種高度特征性遺傳綜合征相關，包括遺傳性胰腺炎、家族性多發(fā)性非典型丘狀黑色素瘤、Peutz-Jeghers綜合征等。這些綜合征常伴有生殖細胞的某些基因突變。六、炎癥因素關鍵詞：慢性胰腺炎、胰管結石、結石性胰腺炎已有證據(jù)表明反復發(fā)作慢性胰腺炎、胰管結石或結石性胰腺炎有可能是一種癌前期病變。慢性胰腺炎可以導致胰腺局部、節(jié)段性或彌漫性慢性進展性炎癥，導致胰腺組織和胰腺功能的不可逆損害；酒精性、非酒精性慢性胰腺炎增加胰腺癌發(fā)病風險約10-20倍左右；熱帶性、遺傳性慢性胰腺炎發(fā)病風險更高。胰腺癌的高發(fā)年齡在慢性胰腺炎發(fā)病年齡后10-20年，炎癥癌變的時間，從發(fā)病部位上，慢性胰腺炎和胰腺癌都好發(fā)于胰頭。七、良性腫瘤惡變關鍵詞：粘液性囊腺瘤、導管內粘液乳頭狀瘤胰腺有多種良性腫瘤，但原發(fā)性良性腫瘤，例如粘液性囊腺瘤、導管內粘液乳頭狀瘤很可能惡變?yōu)橐认侔Ｈ绻覀兡鼙苊膺@些危險因素，及早進行適當處理。胰腺癌的增長勢頭就有可能被遏制下來。2020年12月02日939
0
0
胰腺癌相關科普號
黃小準醫(yī)生的科普號
黃小準 副主任醫(yī)師
中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院
肝膽外科
1422粉絲4505閱讀
黃曉強醫(yī)生的科普號
黃曉強 主任醫(yī)師
135粉絲11萬閱讀
符濤醫(yī)生的科普號
符濤 副主任醫(yī)師
中日友好醫(yī)院
普外科·胃腸外科
9726粉絲91.9萬閱讀