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徐近主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 門診經(jīng)常會(huì)聽到一些患者講，“化療會(huì)殺死正常的細(xì)胞”，“越化療腫瘤進(jìn)展越快”，“打死我也不做化療”。另一方面，我們?cè)陂T診也經(jīng)?？吹揭恍┓且认倌[瘤?？漆t(yī)生給患者制定的化療方案很不規(guī)范，要么就是“配伍不對(duì)”，要么就是“不管患者的全身體力情況，手上有什么藥就給患者全上（Allin）”，嚴(yán)重影響患者的治療效果和后續(xù)方案選擇。下面就給大家講講胰腺癌的化療究竟應(yīng)該怎么做：一、胰腺癌化療方案的前世、今生和未來(lái)胰腺癌在上世紀(jì)90年代中期以前化療方案基本只有一個(gè)，就是5-Fu單藥，有效率小于5%，所以胰腺癌化療無(wú)效的觀點(diǎn)一直根深蒂固。到1997年，新藥吉西他濱出現(xiàn)，單藥有效率超過(guò)15%，全面超越并替代5-Fu，胰腺癌化療進(jìn)入一個(gè)“小陽(yáng)春”時(shí)代。在隨后的10多年，臨床醫(yī)學(xué)家們一直嘗試將吉西他濱與其他化療藥物聯(lián)合使用，包括5-Fu、5-Fu的口服制劑替吉奧或卡培他濱、順鉑、奧沙利鉑、伊立替康等，希望能在吉西他濱單藥基礎(chǔ)上繼續(xù)提高有效率，但都不甚理想；另一方面，臨床醫(yī)學(xué)家們也一直嘗試尋找另一個(gè)比吉西他濱有效率更高的單藥，也均以失敗告終。臨床醫(yī)學(xué)家們開始反思，胰腺癌為什么化療效果不好？經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，胰腺癌和其他癌種最大的不同，就是胰腺癌的間質(zhì)非常豐富，這些間質(zhì)一方面給胰腺癌細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)，使其快速增長(zhǎng)，另一方面這些間質(zhì)也給胰腺癌細(xì)胞提供保護(hù)屏障，外來(lái)的化療藥物很難進(jìn)入癌細(xì)胞殺死腫瘤。舉個(gè)例子，同樣大小的腫瘤，乳腺癌的腫瘤細(xì)胞占90%，間質(zhì)只有10%；而胰腺癌的腫瘤細(xì)胞只占40%，間質(zhì)卻占到60%，這也同時(shí)解釋了胰腺癌即使化療有效，也很難達(dá)到乳腺癌的縮瘤效果。到2011年和2013年，胰腺癌出現(xiàn)兩個(gè)新方案：一個(gè)是5-Fu+奧沙利鉑+伊立替康+亞葉酸鈣，就是我們俗稱的“FOLFIRINOX方案”，又稱為“四藥方案”，通過(guò)強(qiáng)有力的四個(gè)藥聯(lián)合，殺死癌細(xì)胞，我們定義為“強(qiáng)方案”；另一個(gè)是吉西他濱+白蛋白納米粒紫杉醇，就是我們俗稱的“AG方案”，通過(guò)白蛋白納米粒紫杉醇先破壞間質(zhì)，然后讓吉西他濱更容易突破間質(zhì)對(duì)腫瘤細(xì)胞的保護(hù)屏障，殺死癌細(xì)胞，我們定義為“巧方案”。這兩個(gè)方案，一個(gè)“強(qiáng)”，一個(gè)“巧”，對(duì)胰腺癌的有效率均超過(guò)45%，至此，我們才可以說(shuō)，胰腺癌真正的化療時(shí)代來(lái)臨?！癋OLFIRINOX方案”雖然效果強(qiáng)，但同時(shí)也帶來(lái)比較大的副作用，因此在臨床上的使用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于“AG方案”，于是臨床醫(yī)學(xué)家們借鑒白蛋白納米粒紫杉醇在紫杉醇藥物基礎(chǔ)上的劑型改良經(jīng)驗(yàn)，將“FOLFIRINOX方案”中的伊立替康劑型改良為脂質(zhì)體伊立替康，又稱為“NALIRIFOX方案”，降低了副作用，給臨床胰腺癌患者提供更多的選擇。胰腺癌目前主流的兩個(gè)一線方案“AG方案”和“NALIRIFOX方案”有效率均超過(guò)45%，如果一個(gè)方案耐藥再換用另外一個(gè)方案，去除共同耐藥的可能性，總體有效率估計(jì)在60%左右。為了能繼續(xù)提高胰腺癌的化療效果，臨床醫(yī)學(xué)家們從三個(gè)方面探索新的化療策略：①更好的劑型改良，比如白蛋白多西他賽（在多西他賽藥物基礎(chǔ)上改良）、紫杉醇膠束（在紫杉醇藥物基礎(chǔ)上改良），均已經(jīng)在我們中心完成Ⅱ期臨床研究，取得比經(jīng)典的白蛋白納米粒紫杉醇更好的治療效果，現(xiàn)在我們中心已經(jīng)開始Ⅲ期臨床研究。②更精準(zhǔn)的靶向化療，又稱為“化療抗體偶聯(lián)ADC藥物”，我們中心牽頭的國(guó)際多中心臨床研究在2024年ASCO年會(huì)上口頭報(bào)道，以組織因子為靶點(diǎn)的MRG004A單藥，如果患者胰腺癌中組織因子表達(dá)≥50%，疾病控制率可以達(dá)到80%，疾病穩(wěn)定率達(dá)到100%。其他的一些ADC藥物靶點(diǎn)，比如Nectin4、Claudin18.2、HER2等在我們中心的臨床研究中都看到PR甚至CR的患者。③化療聯(lián)合靶向治療和/或免疫治療，這會(huì)在后續(xù)的“胰腺癌就診指南”中給大家詳細(xì)介紹。二、胰腺癌確診后，如何選擇化療方案？第一，要看患者的全身體力情況，根據(jù)ECOG評(píng)分，分為好、中等、差三種體力狀態(tài)。根據(jù)2025年最新版NCCN指南，對(duì)于不能直接手術(shù)的患者，包括合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部進(jìn)展、交界可切除的患者，如果體力好，建議首先規(guī)范使用AG方案、FOLFIRINOX方案或者NALIRIFOX方案，沒(méi)有特別情況，不要隨意更改藥物之間的配伍；如果體力中等，建議首先使用AG方案、FOLFOX方案、FOLFIRI方案，或者單藥吉西他濱、單藥替吉奧或卡培他濱方案；如果體力差，不建議化療，很多“越化療腫瘤進(jìn)展越快”往往就是因?yàn)椴活欝w力狀況，亂做化療導(dǎo)致的。第二，如果化療有效，不要一山看著一山高，隨意更改化療方案，容易造成耐藥；也不要著急停用化療，可以根據(jù)全身體力情況，減量或者拉長(zhǎng)化療時(shí)間間隔，長(zhǎng)時(shí)間做一點(diǎn)節(jié)拍化療或者維持化療，有機(jī)會(huì)獲得與腫瘤長(zhǎng)期共存。第三，如果一線選擇的化療方案不能耐受、或者無(wú)效、或者有效后又出現(xiàn)耐藥，需要更改為二線治療方案時(shí)，建議首先到大的胰腺腫瘤中心，看看有沒(méi)有好的臨床研究入組（很多有效的治療都在臨床研究中），如果不能入組臨床研究，也建議規(guī)范地更換化療方案，比如一線使用吉西他濱為基礎(chǔ)的方案，二線建議更換為氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療方案，而一線使用氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的方案，二線則建議更換為吉西他濱為基礎(chǔ)的化療方案，這樣規(guī)范更換化療方案的好處是有機(jī)會(huì)獲得最大的有效率，同時(shí)為三線方案選擇或者入組新藥臨床研究留足更多的機(jī)會(huì)。??????02月11日
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徐近主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 現(xiàn)在是一個(gè)自媒體信息爆炸的時(shí)代，對(duì)于腫瘤的治療不斷有新手段的廣告推文，讓人很容易聽風(fēng)就是雨。胰腺癌進(jìn)展迅速，沒(méi)有很多的糾錯(cuò)時(shí)間和機(jī)會(huì)，因此選擇正確的治療手段尤為關(guān)鍵，下面就幫大家簡(jiǎn)單梳理下。盡管胰腺癌的治療手段很多，但大體歸納起來(lái)就兩大類：一類叫局部治療，也就是直接針對(duì)腫瘤病灶的治療，可以是原發(fā)灶，也可以是轉(zhuǎn)移灶，如手術(shù)（直接切除病灶）、放療（直接用射線治療病灶）、射頻（直接對(duì)病灶熱療）等。另一類叫全身性治療，也就是不直接針對(duì)病灶，而是通過(guò)靜脈/口服等途徑提高全身的抗腫瘤能力，進(jìn)而殺滅控制腫瘤，包括化療、靶向治療、免疫治療等。新出現(xiàn)的很多治療手段也是歸到這兩大類中的一類。我們給患者選擇治療手段，首先要了解腫瘤的生物學(xué)行為，按照惡性程度的高低，腫瘤可以分為“殺人犯、強(qiáng)盜、小偷”，胰腺癌是惡性程度最高的腫瘤，相當(dāng)于“殺人犯”，即使原發(fā)病灶很小時(shí)，外周血就能檢測(cè)到腫瘤標(biāo)志物（如CA19-9）升高，也能檢測(cè)到循環(huán)腫瘤細(xì)胞、循環(huán)腫瘤DNA等，這些都是造成腫瘤容易轉(zhuǎn)移的罪魁禍?zhǔn)?。針?duì)這么一種惡性程度極高的腫瘤，除了一部分早期能直接手術(shù)根治性切除外，剩下的基本都是首選全身性治療，采取“關(guān)門打狗”的策略，先解決全身外圍，降低腫瘤的轉(zhuǎn)移能力，再考慮針對(duì)腫瘤的局部治療，如手術(shù)切除。而不是一開始就用局部治療，容易造成“打草驚蛇、狗急跳墻”，不光沒(méi)有達(dá)到治療效果，甚至適得其反，促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移。講到這，有人就會(huì)問(wèn)，胰腺癌的局部治療就不重要嗎？那當(dāng)然不是，比如交界可切除、15%左右的局部進(jìn)展期、5%左右的寡轉(zhuǎn)移胰腺癌患者經(jīng)過(guò)全身性治療后，可以獲得R0手術(shù)切除，生存時(shí)間可以媲美甚至超過(guò)直接手術(shù)的可切除胰腺癌患者。再者，2025年最新版NCCN指南也告訴我們，在全身性治療4-6個(gè)周期后，如果病情穩(wěn)定，可以用放療增加腫瘤的局控率。甚至，對(duì)于合并有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，如果全身性治療后病情穩(wěn)定，也可以用放療或射頻直接治療轉(zhuǎn)移病灶來(lái)提高PFS[1]。KawaguchiY教授等最近針對(duì)腫瘤肝轉(zhuǎn)移如何平衡全身性治療和局部治療做了一篇綜述[2]。根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為，可以將胃癌作為分水嶺，比喻成“強(qiáng)盜”；比胃癌惡性程度低的腸癌、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，可以看作是“小偷”，局部治療效果好，建議盡早做；而胃癌即使全身性治療病情穩(wěn)定后再做局部治療，效果也不如腸癌和神經(jīng)內(nèi)分泌瘤；如果惡性程度比胃癌還要高，如胰腺癌、膽管癌等，局部治療效果可能會(huì)更差。所以針對(duì)胰腺癌的總體治療原則而言，能直接手術(shù)切除的腫瘤可以先用手術(shù)局部治療，其余的患者基本都建議先用全身性治療，待病情穩(wěn)定后可以考慮加局部治療，但如果全身性治療效果不好，局部治療慎用。?參考文獻(xiàn)1)??????LudmirEB,SherryAD,FellmanBM,LiuS,BathalaT,HaymakerC,Medina-RosalesMN,ReubenA,HollidayEB,SmithGL,NoticewalaSS,NicholasS,PriceTR,Martin-PaulpeterRM,PerlesLA,LeeSS,LeeMS,SmagloBG,HueyRW,WillisJ,ZhaoD,CohenL,TaniguchiCM,KoayEJ,KatzMHG,WolffRA,DasP,PantS,KoongAC,TangC.Addition?of?Metastasis-Directed?Therapy?toSystemic?Therapy?forOligometastaticPancreaticDuctalAdenocarcinoma(EXTEND):AMulticenter,RandomizedPhaseIITrial.JClinOncol.2024Nov10;42(32):3795-3805.?2)??????KawaguchiY,DeBellisM,PanettieriE,DuweG,VautheyJN.Debate:?Improvements?in?Systemic?Therapies?for?Liver?Metastases?Will?Increase?the?Role?of?Locoregional?Treatments.HematolOncolClinNorthAm.2025Feb;39(1):207-220.?02月08日134
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杜娟主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腫瘤中心 1、胰腺腫瘤放射治療期間會(huì)引起一些消化道反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，出現(xiàn)這些癥狀時(shí)多休息、少吃多餐、可口服一些保護(hù)胃腸粘膜的藥物以及調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力及止吐的藥物，食欲不振可嘗試山楂等開胃食物。2、放療期間飲食上宜選用半流質(zhì)飲食或軟飯，以營(yíng)養(yǎng)豐富、高白蛋白、清淡易消化的食物為主，盡量避免辛辣刺激的食物，胰腺部位放療前盡量空腹4小時(shí)，減少胃腸內(nèi)容物的充填。3、放療期間要做好照射區(qū)域皮膚的保護(hù)工作，保護(hù)好定位線。避免曬傷、摩擦等，不要濫用碘酒、藥膏、酸堿性等藥物，如果照射區(qū)域有出現(xiàn)瘙癢、潰爛的情況，要及時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系解決。2024年12月03日109
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羅國(guó)培副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 許多胰腺癌病人確診后都要接受手術(shù)治療，手術(shù)目前是胰腺癌最有效的治療手段。然而，不管是針對(duì)胰頭腫瘤的胰十二指腸切除術(shù)，或者是針對(duì)胰體尾腫瘤的胰體尾切除術(shù)，手術(shù)范圍、創(chuàng)傷都較大，尤其是胰頭癌更是涉及到多個(gè)吻合口而風(fēng)險(xiǎn)更高。血糖控制不佳會(huì)影響傷口的愈合已得到公認(rèn)，這對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較高的胰腺手術(shù)則影響更大。因此，血糖控制不佳會(huì)增加胰腺手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。2024年11月21日417
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鄭水兒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 呃，這位病人問(wèn)的是胰腺癌的靶向藥物，那么胰腺炎的話呢啊，目前來(lái)講啊，在早期中期還是以手術(shù)聯(lián)合手術(shù)為主，那么可以聯(lián)合化療的一個(gè)腫瘤，那么靶向藥在胰腺癌當(dāng)中的話呢，不是特別的呃多，呃，那么有條件的患者的話呢，也可以做一些基因檢測(cè)。 那么呃，比方說(shuō)那么有一些，嗯。 特殊的一些基因的突變，或者沒(méi)有突變，那么或者說(shuō)是一些提示免疫有效果的一些藥物，那么可以考慮使用啊，但總體來(lái)講的話呢，靶向藥物不是很多。 呃，這位病友的話是。2024年11月03日11
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杜娟主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腫瘤中心 病例分享：患者，女性，68歲。胰腺癌腹腔轉(zhuǎn)移。[簡(jiǎn)要病史]2022年01月因“間斷上腹部隱痛1月余”就診。后至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胃鏡（2022-01-12）提示：胃息肉，慢性胃炎。胃鏡病理：①竇小彎：輕度慢性非萎縮性胃炎②胃底：輕度慢性非萎縮性胃炎，小凹上皮增生。我院查血清腫瘤標(biāo)記物示CA199>1000U/ml，我院CT血管重建示胰腺頭頸部占位，胰腺體尾部萎縮，腹腔淋巴結(jié)，考慮胰腺癌可能性大，肝總動(dòng)脈局部管腔狹窄，腸系膜上靜脈起始部及脾靜脈受侵，腹腔內(nèi)側(cè)支循環(huán)形成。于2022-02-10我院普外科就診行手術(shù)治療，術(shù)中探查明確術(shù)前診斷，病變不可切除，伴有腹腔轉(zhuǎn)移，考慮患者十二指腸有梗阻征象，決定按計(jì)劃行胰腺腫瘤活檢＋胃腸吻合術(shù)。（胰腺腫瘤活檢組織）：腺癌，中-低分化。免疫組化：腫瘤細(xì)胞表達(dá)：Her2(Sto)（-），COX2（-），VEGFR2（+），c-Met（+），EGFR（+），Ki67（20%+），P16（±），PD-1（-），PD-L1(SP142)（腫瘤細(xì)胞-，間質(zhì)淋巴細(xì)胞5%+），CK7（++），CK20（+），Villin（++），CK19（++）。[治療決策][治療經(jīng)過(guò)及療效]2022.03.07復(fù)查CA19-94322.00U/ml↑2022-03-07至2022-09-02行第1周期至第8周期AG（白紫+吉西他濱）化療聯(lián)合派安普利單抗免疫治療、安羅替尼靶向治療；2周期復(fù)查提示病灶縮小達(dá)PR，CA19-9下降至219.00U/ml；4周期復(fù)查提示病灶較前繼續(xù)縮小，6周期復(fù)查示病灶較前繼續(xù)縮小，血清腫瘤指標(biāo)均在正常范圍；8周期治療后療效接近CR。2022-9-15起行免疫+靶向維持治療至今。[感想]化療仍然是晚期胰腺癌患者最主要的治療方式。一些研究探討了免疫檢查點(diǎn)抑制劑作為晚期胰腺癌一線治療或二線治療的療效性和安全性，但結(jié)果并不能令人滿意。本例患者一線使用派安普利單抗和安羅替尼聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇和吉西他濱的治療策略，使得該患者獲得了長(zhǎng)生存，該項(xiàng)臨床研究（派安普利單抗和安羅替尼聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇/吉西他濱(PAAG)一線治療轉(zhuǎn)移性胰腺癌:一項(xiàng)前瞻性、多中心、Ⅱ期臨床研究）達(dá)到了50%的客觀有效率和95.5%的疾病控制率，并顯示出可控的安全性。該研究成果已經(jīng)發(fā)表在著名的《SignalTransductionandTargetedTherapy》上，（簡(jiǎn)稱STTT，最新IF:40.8分）。該治療策略屬于鼓樓醫(yī)院首創(chuàng)，并且在一線治療轉(zhuǎn)移性胰腺癌中具有突破性的腫瘤反應(yīng)率和臨床療效，并為轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者提供了新的和有前景的治療方法。2024年10月31日751
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2024年10月07日13
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胰腺癌相關(guān)科普號(hào)
沈曄華醫(yī)生的科普號(hào)
沈曄華 主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院
中西醫(yī)結(jié)合科
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蒲興祥醫(yī)生的科普號(hào)
蒲興祥 主任醫(yī)師
湖南省腫瘤醫(yī)院
腫瘤內(nèi)科
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符濤醫(yī)生的科普號(hào)
符濤 副主任醫(yī)師
中日友好醫(yī)院
普外科·胃腸外科
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