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薛建鋒主任醫(yī)師 鄭大一附院 肝膽胰外科 一句話科普：早期胰腺癌最好的治療方法是什么？（9）根治性切除（R?0?）即切干凈是早期胰腺癌最好的治療方法，也是一些中期（可切除?）胰腺癌最好的治療方法。除了早期，中期，晚期的分類，胰腺癌從外科醫(yī)生角度出發(fā)，還分為可切除胰腺癌，臨界可切除胰腺癌，和不可切除胰腺癌?？汕谐认侔┲饕獦藴适洽倌[瘤未接觸門靜脈-腸系膜上靜脈，或接觸門靜脈-腸系膜上靜脈≤180°且靜脈輪廓正常。②腫瘤未接觸動脈(腹腔干、腸系膜上動脈或肝總動脈)。③無遠處轉移。目前對于可切除胰腺癌的一些共識：1優(yōu)先選擇手術切除，手術要做到根治性即R0。2需要術后輔助化療，3術前新輔助化療不建議，可以做臨床研究，4術后輔助放療有爭議，5要做好支持治療，包括營養(yǎng)，止疼，解決黃疸等。2024年07月11日
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司爽副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·肝膽胰外科二部 續(xù)前：第一個病例，在術者團隊對臨床可疑“蛛絲馬跡“”的密切隨訪下，準確識別和診斷了胰腺癌的存在，將其在早期階段及時切除，避免了漏診，為患者爭取到了寶貴的時間?！安环艞墶笔腔颊呃娴玫奖ＷC的根本。而下面的病例，則從另外一個角度體現(xiàn)了胰頭腫物的不同處理思路：病例二接診情況：患者為一位老年女性，1年前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性上腹部劇烈疼痛，通常在餐后發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)分鐘，嚴重時可有暈倒，渾身大汗，嘔吐，期間多次于當?shù)蒯t(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)胰頭鉤突腫物。2023年年初就診于我院，檢查結果如下：腹部彩超發(fā)現(xiàn)胰頭鉤突區(qū)域有一腫物，大小約2.6x1.4cm，具體性質(zhì)不明；腹部CT看到胰頭鉤突腫物呈現(xiàn)低密度，整體密度不均，伴胰管擴張；PET-CT可以看到胰腺鉤突部腫物放射性攝取增高，SUVmax：4.8，考慮胰腺腫瘤可能；腹部核磁共振：可見胰頭鉤突腫物長T1長T2信號，增強掃描呈現(xiàn)不均勻漸進強化，周圍脂肪層清楚。診斷分析：患者因腹部不適于外院檢查發(fā)現(xiàn)胰頭占位，性質(zhì)待查。來我院進一步就診后，完善肝膽胰超聲→腹部增強CT→腹部增強MRI→PET-CT全套影像學檢查，明確占位在胰頭的鉤突部。從病史來看，腫物在幾個月內(nèi)并無明顯變化，生長較慢，PET-CT檢查中雖然SUV值增高，但增強CT、增強MRI的特點并不符合典型的胰腺導管腺癌表現(xiàn)，考慮為惡性的可能性并不大；同時，患者住院后抽血檢查腫瘤標志物正常，查血清IgG等免疫指標正常，基本排除常見的自身免疫性胰腺炎等疾??；此外，空腹血糖、胰島素和C肽均正常，經(jīng)內(nèi)分泌會診基本排除胰島素瘤診斷。術前總體評估胰腺良性病變可能性大，惡性病變可能性較小。治療經(jīng)過和隨訪：經(jīng)過上述分析，壓力回到手術醫(yī)生這里，是實施胰頭十二指腸切除術，還是胰腺鉤突切除術？是實施胰腺微創(chuàng)手術，還是開腹手術？如實施胰頭十二指腸切除術，優(yōu)點是切除非常徹底，無論良惡性都可以根治，缺點是手術創(chuàng)傷會比較大；如實施開腹手術，優(yōu)點是顯露方便，操作更加可控，缺點是腹部要有一個20-25cm切口，創(chuàng)傷和美觀勢必受影響；基于患者胰頭腫物性質(zhì)為良性可能性大的考慮。我們最終選擇了“患者利益最大化”的方案：即先行腹腔鏡微創(chuàng)胰腺鉤突切除術，術中送冰凍病理，如為良性，則手術范圍足夠，用最小的創(chuàng)傷解決問題；如為惡性，則擴大行胰頭十二指腸切除術，保證根治性切除腫瘤。術前做好充分準備，請消化科放置了胰管和膽管支撐管，幫助辨認和保護這兩個重要管道，術中采用ICG熒光染色，顯示膽管走形以區(qū)分膽管與腫瘤界限。最終成功實施腹腔鏡胰腺鉤突腫物切除術，將腫物完整切除，快速冰凍提示為胰腺炎性病變，未見惡性腫瘤細胞?；颊咭宰钚〉膭?chuàng)傷解除了病痛。術后恢復可，術后1年復查腹部增強CT，切除腫瘤的部位干凈，沒有再次生長復發(fā)的表現(xiàn)。病例總結：對于胰頭腫物，為了保證手術安全性，胰頭十二指腸切除術可以說是一個標準術式。但胰十二指腸切除術手術范圍較大，術后恢復時間長，并發(fā)癥較多，對于胰腺良性腫瘤而言顯然不是最優(yōu)選項。單純的胰頭鉤突切除可以保留主胰管、十二指腸、膽總管的完整性，在切除腫瘤的基礎上，最大程度的保留臟器功能完整性，適于部分胰腺良性和交界性腫瘤。本例手術中，腫物位于胰頭鉤突部位，緊貼腸系膜上靜脈，離主胰管和膽總管有一定的潛在間隙，可以行保留胰腺實質(zhì)的局部切除術，最大限度的保留患者的臟器功能。我們團隊在豐富的腹腔鏡胰腺手術經(jīng)驗基礎上，仔細解剖，精細操作，最終切除腫物，使患者在切除腫瘤的同時保留重要臟器的功能，從而獲得快速康復。關于胰頭腫物手術方式的選擇我們認為，胰頭腫物的治療方式需要考慮腫物性質(zhì)、術者經(jīng)驗、患者意見三個方面，缺一不可。第一例患者考慮為惡性腫瘤，胰頭十二指腸切除術是必然選擇。第二例患者胰頭鉤突局部切除，是基于術前對腫物性質(zhì)良性可能性大的判斷。因此腫物的性質(zhì)是手術決策的第一考慮因素。術者及團隊經(jīng)驗則是決定手術方式的另外一個方面，這兩例病例，我們都選擇了腹腔鏡微創(chuàng)手術，是結合了本團隊近年來在胰腺微創(chuàng)手術方面的經(jīng)驗，有能力完成這樣的保留功能的或者根治性的手術。當然，開腹手術也是一個非常重要的選項，用自己最擅長的方式解決問題才是正確的選擇。無論是腹腔鏡、機器人還是開放手術，都是治療的手段而非目的，從術者角度我們認為適合的就是最好的，這樣才能保證患者的利益。此外，值得一提的是患者及家屬的態(tài)度，對手術方案的理解和對潛在風險的認識，是最終促使術者團隊“向前一步”的重要因素，從這個角度來說，何嘗不是術者與患者的一場雙向奔赴呢！畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)學院（清華大學醫(yī)學部），獲得普通外科學專業(yè)博士學位。目前擔任中國研究型醫(yī)院協(xié)會胰腺疾病專委會委員，中國研究型醫(yī)院協(xié)會老年外科專委會委員，中國醫(yī)療保健國際交流促進會胰腺病分會委員，中國醫(yī)療保健國際交流促進會軟組織腫瘤學分會委員，中國胰腺青年精英俱樂部成員，北京醫(yī)師協(xié)會普外科?？漆t(yī)師分會理事等。擅長肝膽胰脾疾病的診斷與外科治療，包括肝癌，胰腺癌，膽管癌，膽囊癌，壺腹癌，肝血管瘤，肝轉移瘤，胰腺囊腺瘤，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，脾臟良惡性腫瘤，膽囊結石，膽囊息肉，膽囊腺肌癥等疾患。十余年來主刀了大量肝臟、膽道、胰腺、脾臟外科手術病例，年均完成肝膽胰脾外科手術300余例，積累了豐富的臨床實踐經(jīng)驗。注重循證診治理念和診療的規(guī)范化；擅長肝膽胰腫瘤的全程管理和個體化治療，針對無法切除的中晚期肝膽胰腫瘤，開展了包括手術、化療、靶向、免疫在內(nèi)的綜合治療，為患者爭取最好的預后，部分患者已獲得長期生存；擅長以腹腔鏡和達芬奇機器人手術為代表的微創(chuàng)治療技術。劉天同醫(yī)師畢業(yè)于清華-協(xié)和臨床醫(yī)學八年制，中國胰腺病學會會員，中國科普作家協(xié)會會員。獲CSC全額資助獎學金赴匹茲堡大學醫(yī)學中心訪問學習，在MolecularCancerResearch,JournalofPancreatology等國內(nèi)外期刊上共發(fā)表多篇SCI及核心期刊論文。在央視網(wǎng)、果殼網(wǎng)、騰訊醫(yī)典、中國科學技術出版社等多個公眾媒體平臺發(fā)表多篇高影響力科普文章，曾獲“2022年度中國科普作家協(xié)會優(yōu)秀科普作品-金獎”。?2024年07月03日199
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閆加艷醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 閆加艷復旦大學附屬中山醫(yī)院???全球約9~15%的成年人患有膽囊結石，膽囊切除術是治療膽囊結石的首選方法。應用至今，膽囊切除術已有130余年的歷史。近30年來，隨著現(xiàn)代科學技術的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術憑借其微創(chuàng)、安全等優(yōu)點，也逐漸取代了傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術，已成為膽囊結石、膽囊息肉治療的金標準。美國每年進行膽囊切除的病人超過700萬例，在中國，雖沒有詳細的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，但是數(shù)字想必更加龐大。在臨床上，經(jīng)常有病人會問醫(yī)生：膽囊切除會對人體產(chǎn)生什么影響？短期內(nèi)會不會有消化不良？時間長了會不會導致癌癥？通常醫(yī)生在門診也沒有辦法在短時間內(nèi)向病人做深入的闡明。下面，我們就詳細了解一下膽囊切除術對于人體的影響。膽囊是一個位于肝臟下方的囊性器官。膽汁，主要由肝細胞分泌，經(jīng)過肝內(nèi)外膽管沿膽囊管進入膽囊，經(jīng)過濃縮儲存于膽囊中。當人體進食尤其是富含脂肪的食物時，膽囊收縮排出膽汁進入十二指腸，參與脂肪的消化和吸收。簡而言之，膽囊的主要作用是促進了脂肪的消化和吸收。既然膽囊有其正常的生理作用，那么膽囊切除后短期會對人體產(chǎn)生什么影響呢？有學者打了一個形象的比方：“切除膽囊后的日子照樣過，但以后的日子就會像長江沒有洞庭湖和鄱陽湖一樣，經(jīng)常會‘洪水泛濫’?！北M管目前腹腔鏡膽囊切除手術已經(jīng)十分成熟，但其手術合并癥如肝膽管損傷、血管損傷等也時有發(fā)生；膽囊切除術后綜合征，多于膽囊切除術后數(shù)周或數(shù)月發(fā)生，常表現(xiàn)為膽囊切除術后原有癥狀沒有消失或在此基礎之上出現(xiàn)新的癥狀如腹痛、發(fā)熱、黃疸、消化不良、食欲減退、惡心嘔吐等；膽囊切除后，體內(nèi)無“富余膽汁”相助，影響了食物尤其是脂肪的消化吸收，容易誘發(fā)脂肪瀉、脂溶性維生素的缺乏等；膽囊切除也可能會引起膽汁返流性胃炎和食道炎等；膽總管結石發(fā)生率也會提高。國外有不少研究表明，膽囊切除術后長期會增加消化系統(tǒng)腫瘤如肝癌、結直腸癌的發(fā)生風險。膽囊切除后，膽汁的持續(xù)分泌代替了正常的進食分泌為主，因此造成了膽汁池肝膽循環(huán)次數(shù)增加，加大了膽汁與腸道細菌接觸的機會，從而引起了次級膽汁酸尤其是石膽酸的生成增加中，而次級膽汁酸具有致癌或者協(xié)同致癌的作用。隨著人們對于惡性程度最高的腫瘤——胰腺癌認識的增加以及基于膽囊、胰腺解剖關系的理解，膽囊切除是否會增加胰腺癌發(fā)生風險的疑問隨之而來。國外開展過不少這方面的研究，包括薈萃分析，前瞻性隊列研究等。從臨床研究的統(tǒng)計學意義上來說，膽囊切除的確增加胰腺癌的發(fā)生風險，但是研究也表明長期膽囊結石的存在也會增加胰腺的發(fā)生風險。不過大家無須過度擔憂，這兩種風險上的存在只是從統(tǒng)計學角度來衡量的，其實這兩種風險的概率是都十分微小的。雖說膽囊切除術對正常人體有著一些不利的影響，但符合手術指征的膽囊切除術還是十分必要的。對于膽囊癥狀比較輕微，藥物控制良好，比較小的膽囊結石、息肉，我們建議定期隨訪，暫時不行膽囊切除術；膽囊存在一定大小的結石（2.5~3cm以上）或息肉（1.0cm以上）、膽囊癥狀反復發(fā)作且藥物治療無效、膽囊失去其正常功能、懷疑膽囊癌變等條件下，我們建議行膽囊切除術。每個人都是一個擁有自身獨特性的個體，是否需行膽囊切除術，不僅僅依據(jù)以上的標準，同時也基于每個人的健康狀況綜合考慮而言。比如合并有其他消化道腫瘤病史的病人，即使沒有嚴格達到以上膽囊切除術的手術指征，膽囊結石可能并沒有達到3cm，但出于防患于未然的考慮，我們也可能建議其行膽囊切除術。21世紀的醫(yī)學不僅僅是對于疾病的精準治療，也是基于個體化的綜合治療。那么對于膽囊切除術后的病人有沒有辦法減少胰腺癌的發(fā)生風險？首先我們應該知道胰腺癌的發(fā)生與遺傳有密切的關系，膽囊切除術對于胰腺癌發(fā)生風險的影響是十分微小的，更沒有十分針對性的預防方法。其次，接受過膽囊切除的患者需要放松心態(tài)，畢竟膽囊切除術130年的歷史證明，其并不會對人類健康產(chǎn)生巨大的影響，要不然，早就會被淘汰了。戒煙是許多癌癥最基本最有效的預防方法，當然胰腺癌也不例外。避免長期飲酒，避免慢性胰腺炎，糾正肥胖，健康的飲食方式等等也可以降低胰腺癌的發(fā)生風險。對于有膽囊癌、膽道腫瘤病史的患者，本身就有癌癥高發(fā)的危險因素，并且手術對人體正常的消化系統(tǒng)也有影響，也會影響胰腺癌的發(fā)生，建議術后定期隨訪。有胰腺癌家族史的病人，更應當注重定期體檢，盡量做到早期診斷，早期治療。胰腺癌是臨床上惡性程度最高的腫瘤。發(fā)展迅速，難以早期診斷成為了制約胰腺癌診治的重大難題。膽囊切除對于胰腺癌發(fā)生風險有影響，但是影響很小，也沒有什么十分針對有效的預防方法。健康的飲食方式、規(guī)律適度的體育鍛煉、放松愉快的心情是預防許多疾病萬能法寶。?2024年06月30日297
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2024年06月20日482
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司爽副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·肝膽胰外科二部 作者：司爽，劉天同前言：胰腺癌因為“發(fā)現(xiàn)晚，轉移早，療效差，進展快”的特點，被稱為癌中之王，其五年生存率僅為10%左右，而初始診斷為晚期胰腺癌的患者因為失去了手術機會，生存期通常只有幾個月。近年來，隨著治療理念的進步，在成熟的大型醫(yī)院和高流量胰腺外科中心，胰腺癌的治療效果較前已有較大進步。本團隊在胰腺癌的診治工作中積累了較為豐富的臨床和科研經(jīng)驗，下面就以一個實際病例出發(fā)，與大家探討胰腺癌全程化治療的效果。初診情況：本病例中的患者是一位74歲女性，2021年無明顯誘因出現(xiàn)左上腹不適，后逐漸出現(xiàn)皮膚、眼睛變黃，尿色加深，進行性加重。2022年5月份在當?shù)蒯t(yī)院詳細檢查后，腹部增強CT發(fā)現(xiàn)胰腺體尾部占位、肝占位，遂來我院行進一步檢查。術前診斷：2022-06于我院門診復查腹部薄層掃描增強CT，可以更清晰地看到胰體部有一約5x2cm大小的實性腫物，同時伴有胰體尾的萎縮和胰管擴張的表現(xiàn)，影像學特點基本符合典型胰腺癌的特征。另外，在肝臟上可見單發(fā)的低密度腫物。PET-CT評估胰腺和肝臟病灶均有放射性攝取增高（圖1）。血清腫瘤標志物CA199為92.8U/ml（正常＜37U/ml）。綜合患者的病史、癥狀體征、影像學檢查及檢驗結果，診斷為胰腺惡性腫瘤伴肝轉移。圖1初始診斷時的增強CT和PET-CT結果術前治療：根據(jù)胰腺癌臨床診治指南，此例患者屬于胰腺癌晚期，原發(fā)腫瘤較大，而且伴有其他器官的轉移，已經(jīng)沒有直接手術機會。經(jīng)胰腺癌MDT討論，與患者及家屬溝通后，決定先進行轉化治療，待腫瘤縮小后再爭取手術切除，以最大程度延長患者壽命改善預后。從2022年7月至2023年2月，期間共經(jīng)歷了9程mFOLFIRINOX方案化療（期間因患者肋骨骨折和肺部感染兩次推遲手術）后，期間定期復查，腫瘤較初始診斷時明顯縮?。▓D2），CA199也快速降至正常水平，腫瘤學評估達到部分緩解，病情穩(wěn)定（圖3）。圖2術前綜合治療過程中的跟蹤隨訪及影像學評估手術治療：在充分評估患者的病情和身體狀況后，經(jīng)過本團隊的術前評估和MDT討論，判斷患者胰腺癌原發(fā)灶及肝轉移灶較前明顯縮小，病情穩(wěn)定，有同時行原發(fā)及轉移灶的根治性手術機會。與患者及家屬溝通后，于2023年2月實施腫瘤的根治性切除，順利完整切除胰體尾癌及肝轉移瘤（圖3）。術后病理結果最終確證為胰腺導管腺癌及肝轉移癌，切緣凈（圖4）。圖3術中血管辨別以及徹底切除的腫瘤組織圖4術后病理診斷結果術后治療及復查：患者術后恢復良好，2023-04至2023-10，術后按計劃完成6程mFORFIRINOX方案輔助化療，全程化療副反應輕微。2024-02患者復查血清和影像學指標良好。2024年2月患者全程治療結束后，復查PET-CT提示胰腺及肝臟較術前已經(jīng)切除干凈，沒有見到復發(fā)病灶。圖5術后1年與初診時PET-CT結果對比病例總結：本患者從初始診斷至今已近兩年，經(jīng)過本團隊詳細評估和多學科會診討論，最終確定了“術前新輔助治療+手術+術后輔助治療”的綜合方案，患者對藥物的反應性較好，在初始治療后腫瘤標志物CA199即有明顯降低（圖6），在化療8個月后得以進行手術，術后完成所有輔助治療，綜合治療效果較好，未見明顯復發(fā)表現(xiàn)。圖6治療全程中腫瘤標志物的變化診治體會：1、晚期胰腺癌患者是否還能有積極治療改善生存的機會？胰腺癌被稱為癌中之王，五年生存率只有10%-15%，本患者診斷時已經(jīng)發(fā)生肝臟轉移，屬于晚期胰腺癌，按既往經(jīng)驗生存期僅為半年左右。但在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)確有相當比例的患者仍有轉化為可切除從而獲得長期生存的情況，團隊診治的胰腺癌肝轉移患者之中，最長的已經(jīng)達到了術后7年的生存期，仍在隨訪之中?？梢娫谝呀?jīng)發(fā)生轉移的胰腺癌患者之中，仍在存在較大的個體差異，不應一概而論，應當積極嘗試系統(tǒng)治療，爭取手術和改善生存的機會。2、對胰腺癌的診治應當有整體的治療理念和全程的治療方法胰腺癌的預后較前有明顯的改善，部分晚期胰腺癌患者得到了轉化治療以及手術切除的機會。同時也對外科醫(yī)生提出了更高的要求——對腫瘤患者的規(guī)范化診治和全程化管理，對手術、化療、靶免等多種治療手段的理解和應用等。本例患者經(jīng)團隊不懈努力，已取得了不錯的預后，提示我們對于胰腺癌的治療，交由有經(jīng)驗的成熟治療團隊進行全程化診治，意義重大。而這一點由于醫(yī)院專業(yè)化分工的規(guī)劃的原因，其實不容易做到?；颊呓?jīng)常需要不斷更換醫(yī)生和治療團隊，輾轉于內(nèi)科、外科、放療、中醫(yī)等科室之間，在一定程度上影響了治療的體驗甚至治療效果。作者簡介：司爽副主任醫(yī)師畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)學院（清華大學醫(yī)學部），獲得普通外科學專業(yè)博士學位。目前擔任中國研究型醫(yī)院協(xié)會胰腺疾病專委會委員，中國研究型醫(yī)院協(xié)會老年外科專委會委員，中國醫(yī)療保健國際交流促進會胰腺病分會委員，中國醫(yī)療保健國際交流促進會軟組織腫瘤學分會委員，中國胰腺青年精英俱樂部成員，北京醫(yī)師協(xié)會普外科專科醫(yī)師分會理事等。擅長肝膽胰脾疾病的診斷與外科治療，包括肝癌，胰腺癌，膽管癌，膽囊癌，壺腹癌，肝血管瘤，肝轉移瘤，胰腺囊腺瘤，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，脾臟良惡性腫瘤，膽囊結石，膽囊息肉，膽囊腺肌癥等疾患。十余年來主刀了大量肝臟、膽道、胰腺、脾臟外科手術病例，年均完成肝膽胰脾外科手術300余例，積累了豐富的臨床實踐經(jīng)驗。注重循證診治理念和診療的規(guī)范化；擅長肝膽胰腫瘤的全程管理和個體化治療，針對無法切除的中晚期肝膽胰腫瘤，開展了包括手術、化療、靶向、免疫在內(nèi)的綜合治療，為患者爭取最好的預后，部分患者已獲得長期生存；擅長以腹腔鏡和達芬奇機器人手術為代表的微創(chuàng)治療技術。劉天同醫(yī)師畢業(yè)于清華-協(xié)和臨床醫(yī)學八年制，中國胰腺病學會會員，中國科普作家協(xié)會會員。獲CSC全額資助獎學金赴匹茲堡大學醫(yī)學中心訪問學習，在MolecularCancerResearch,JournalofPancreatology等國內(nèi)外期刊上共發(fā)表多篇SCI及核心期刊論文。在央視網(wǎng)、果殼網(wǎng)、騰訊醫(yī)典、中國科學技術出版社等多個公眾媒體平臺發(fā)表多篇高影響力科普文章，曾獲“2022年度中國科普作家協(xié)會優(yōu)秀科普作品-金獎”。2024年06月06日561
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金佳斌主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 胰腺外科 胰腺腫瘤剜除的病例現(xiàn)在越來越多，一方面需求量增加，一方面大家的技術不斷提升，另一方面隨著而來的，各種并發(fā)癥也不斷出現(xiàn)，須知，剜除看似簡單，實則變化多端，處理稍有不慎，帶來的打擊嚴重的可能是毀滅性的，一輩子的，有必要科普一下。顧名思義，剜除就是挖除，目的就是在盡量不損傷胰腺實質(zhì)的情況下把腫瘤完整切除，保留了胰腺區(qū)域正常的管道結構，自然，也保留的相應的功能，一般都是良性或低度惡性的腫瘤，比如各類囊性腫瘤（黏液性或漿液性囊腺瘤，分支型IPMN），囊實性腫瘤（假乳頭實體瘤），低級別的口徑較小的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤或腎透明細胞癌胰腺轉移瘤等。胰腺不同部位的腫瘤剜除，造成的并發(fā)癥也是不同的：長在胰頭鉤突的，相應的并發(fā)癥有胰瘺，膽瘺，膽管狹窄，十二指腸瘺，出血，胃癱，假性囊腫。這幾個并發(fā)癥一旦產(chǎn)生，處理起來都很棘手，就大家熟悉的胰瘺來說，小瘺（生化漏）不怕就怕大瘺，大瘺又分主胰管瘺和分支胰管瘺，主胰管瘺又分破裂和斷裂（太復雜了?????）。如果主胰管破裂，基本沒有辦法靠手術以外的方法解決，要么長期帶管，要么手術；如果主胰管只是破裂，連續(xù)性還在，還是有機會通過ERCP放入支架管，建立長期的連續(xù)性，有機會拔管愈合。膽瘺一種是術中損傷了，一種是術后缺血引起，如果是做保留十二指腸的胰頭切除，很容易造成缺血，但是剜除的話很少，所以更多的是術中損傷了，但是有的人要問了，損傷么當場有膽汁出來的，就可以發(fā)現(xiàn)了，是的那樣好一點，起碼術中補救（修補+支撐或膽腸吻合），有時候是剜除術把膽管壁解剖的很薄，當場沒破，術后因為胰瘺的腐蝕破了，無論哪種情況，應該盡可能創(chuàng)造條件行ERCP放入膽道支架，才有機會封堵膽瘺，慢慢愈合。由于這種愈合是不正常的愈合，后期需要密切隨訪，仍然有疤痕狹窄可能，需要再次行ERCP.十二指腸瘺的原因和膽瘺差不多，但是處理上更困難，因為經(jīng)過十二指腸的消化液流量很大，胃液，膽汁，胰液，對破口的腐蝕會很危險，如果是早期瘺往往會引起腹膜炎需要再次手術做造瘺+胃腸轉流，以后才有可能慢慢好起來；晚期瘺如果不局限，引流得當也是有機會好的，總體住院時間都會很長，持久戰(zhàn)，需要醫(yī)患雙方的耐心和恒心。出血的原因往往是瘺，所以治療是兩方面的，一方面出血了要先止血，如果是術后3天之內(nèi)的出血，應該積極的二次手術止血；如果是超過3天的，以介入為主，DSA下找到出血的動脈栓塞有效率是最高的；另一方面，晚期的出血往往是各種“瘺”引起的，所以積極止血后仍然要積極處理“瘺”。須知，出血有不確定性和重復性，尤其是有的“出血”很狡猾，每次病人躺到DSA臺上，造影發(fā)現(xiàn)不了出血，所以我們常規(guī)是DSA前盡量做一個增強CT，有陽性出血表現(xiàn)的，DSA就可以穩(wěn)穩(wěn)止血，比如我們醫(yī)院具備了雜交手術室，也就是病人躺到手術室可以CT，DSA或者手術聯(lián)動，不需要搬來搬去，這樣醫(yī)生和病人的壓力都小很多。胃癱的原因也很多，有時候心情抑郁都會引起，所以患者朋友們術后一定要看開點，聽從主管醫(yī)生的安排。部分剜除手術需要游離胰頭十二指腸，特別是后入路剜除，之后整個十二指腸降部和水平部被拖出，術后加上胰瘺和粘連，則容易引起排空不暢，繼而胃癱，處理則是胃腸減壓，有的就自己好了，好不了需要做胃鏡，聯(lián)合透視放置鼻飼管達小腸，然后開啟鼻飼管營養(yǎng)，慢慢會好的，需要極大耐心，我最長的胃癱是3個月，有報道半年的。假性囊腫形成很常見，有大有小，主要是胰瘺后局部包裹，但是胰液往腹腔跑的壓力更小，于是吃了東西會越來越大，一半小于3cm沒有癥狀的可以觀察，我推薦可以打一針長效奧曲肽，部分患者會自愈。如果囊腫很大產(chǎn)生了壓迫癥狀（胃脹，想吐），一半需要引流。引流分外引流和內(nèi)引流，都可以通過手術或介入，手術我不推薦也就不說了，介入就是穿刺（外引流）和內(nèi)鏡（內(nèi)引流）。位于胰體部或尾部的剜除，主要的并發(fā)癥就是胰瘺和假性囊腫，表現(xiàn)和處理同上，胰瘺后也有并發(fā)出血的，處理也是一樣。這個部位的出血有時候很兇險，因為往往是脾動脈或靜脈，可能來不及介入，需要急診立刻手術，手術當中也可能因為術野操作困難等因素，不得已做胰體尾切除聯(lián)合脾切除，我這里一般是腹腔鏡下止血，當然需要團隊的配合，找到出血點后精準處理，吸盡血塊，放好引流，患者都能良好恢復。2024年04月28日1037
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韋祿勝醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 甲狀腺疝外科 術者按：胰腺鉤突部IPMN，大小約4cm，腫瘤位于復雜密集的血管網(wǎng)絡之中，包括Helen干、IPDA、IPDV、GDA，以及胰腺上后靜脈等。面對如此豐富的血管環(huán)繞，原計劃實施保留十二指腸的胰頭切除術，抽絲剝繭后發(fā)現(xiàn)可行腫瘤剜除術，避免了beger或者whipple這種損傷更大的手術方式，完美保留人體自然解剖結構。這種“小刀切腐，不傷正肉”的理念值得在胰腺良性腫瘤臨床治療中進一步推廣。微創(chuàng)技術，保留功能優(yōu)勢明顯借助腹腔鏡和機器人輔助的微創(chuàng)技術，廣東省人民醫(yī)院陳汝福教授團隊已經(jīng)常規(guī)開展了多個保器官、保功能的高難度精準手術，包括：（1）保留脾臟的胰體尾切除術：適用于胰體尾良性和低度惡性腫瘤，是目前胰腺外科機器人手術應用最多的術式之一，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相比，機器人手術系統(tǒng)可以更加精細地分離切斷胰體尾和脾動靜脈之間的細小分支，大大提升了保脾成功率，使病人獲益；（2）胰腺腫瘤局部切除術：包括胰腺腫瘤剜除術等，適用于較小的胰腺良性和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等低度惡性腫瘤，達芬奇機器人胰腺局部切除術可以最大限度地保存了胰腺組織和功能，避免周圍器官切除，保留正常的膽道、主胰管等正常通道，減少正常胰頭、十二指腸的血供損傷，患者術后快速康復、遠期療效良好；（3）胰腺中段切除：適用于胰頸體良性和低度惡性腫瘤，只切除包括腫瘤在內(nèi)的前后部分胰腺，機器人系統(tǒng)具備高清視野和高穩(wěn)定性，能夠精準分離切除段胰腺與周圍脾動靜脈等血管，保證手術高成功率；（4）保留十二指腸的胰頭切除：適用于腫瘤直徑小于5cm的胰頭良性或低度惡性腫瘤的切除，可以保留十二指腸和膽管的正常生理功能。達芬奇機器人助力，胰路前行針對良性和低度惡性胰腺腫瘤，陳汝福教授帶領團隊進行充分的術前評估，采用個體化手術方案，利用機器人系統(tǒng)3D高清精準的優(yōu)勢，開展各項保留器官和功能的胰腺手術，已經(jīng)累計300余例，不僅使患者術后得以快速安全的康復，更多遠期生活質(zhì)量獲益。陳主任強調(diào)：“作為外科醫(yī)生，我們一直致力于在最小創(chuàng)傷和最佳愈后效果之間幫助患者。目前，我們的胰腺中心團隊的微創(chuàng)手術率超過95%，并掌握了所有的胰腺微創(chuàng)手術方式，可以根據(jù)患者的需求進行個體化選擇，應用傳統(tǒng)腹腔鏡微創(chuàng)技術或者機器人手術?！彼M一步表示：“醫(yī)學和技術的不斷發(fā)展最終惠及的是患者。我們將持續(xù)探索，以提供更高質(zhì)量的技術為患者提供更好的服務。”陳汝福教授將繼續(xù)領導團隊，借助新一代的機器人手術平臺，不斷摸索總結經(jīng)驗，力爭推動保留功能的胰腺精準微創(chuàng)外科診療邁向新的高度。2024年04月22日190
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