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薛建鋒主任醫(yī)師 鄭大一附院 肝膽胰外科 一句話科普：中晚期胰腺癌最好的治療方法是什么？（1?0?）最好的治療方法，指的是對(duì)中晚期胰腺癌，最近幾年效果明顯提升，證據(jù)充足的治療方法，是相對(duì)以前的束手無(wú)策而言的。但是很抱歉，讓胰腺癌患者和醫(yī)療工作者特別滿意的治療方法還沒(méi)有出現(xiàn)。主要介紹一下最近的共識(shí)。1中期胰腺癌有些屬于交界性可切除。晚期胰腺癌分為局部不可切除，和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期胰腺癌。2對(duì)于交界性可切除的中期胰腺癌，最好的治療方法是，先新輔助治療，腫瘤有反應(yīng)，再進(jìn)行手術(shù)切除。3對(duì)于局部進(jìn)展不可切除的晚期胰腺癌，最好的治療方法也是新輔助治療，終究反映良好，可以考慮聯(lián)合動(dòng)脈切除重建的根治性手術(shù)。（從?40多年前開始很多學(xué)者探索了動(dòng)脈切除重建意義不大，最近由于藥物的進(jìn)步，輔助治療效果顯現(xiàn)，聯(lián)合動(dòng)脈切除的胰腺癌根治性手術(shù)前景更加積極。）4對(duì)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移晚期胰腺癌，總體生存時(shí)間短，治療也有痛苦，有些人會(huì)安慰性治療和放棄治療。強(qiáng)烈建議不要一開始就放棄治療，一定要治療幾個(gè)療程看看效果。目前有一小部分患者治療后腫瘤消失，病情穩(wěn)定，得到了長(zhǎng)期生存，藥物和治療方法最近也發(fā)展較快，也許會(huì)等到更好的治療方法出現(xiàn)。5具體化療放療等方案非常復(fù)雜，包括，F(xiàn)OLFIRINOX/改良FOLFIRINOX方案，NALIRIFOX方案，AG方案，吉西他濱聯(lián)合卡培他濱等，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生綜合評(píng)估作出適合患者的個(gè)體化選擇。6基因突變的患者比例不高，但是一旦有基因突變，特異性靶向藥物可以發(fā)揮更好的治療作用。7免疫治療治療晚期胰腺癌的作用，在臨床試驗(yàn)中效果樂(lè)觀，我們也期待對(duì)患有帶來(lái)更好的預(yù)后。2024年07月12日
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薛建鋒主任醫(yī)師 鄭大一附院 肝膽胰外科 一句話科普：早期胰腺癌最好的治療方法是什么？（9）根治性切除（R?0?）即切干凈是早期胰腺癌最好的治療方法，也是一些中期（可切除?）胰腺癌最好的治療方法。除了早期，中期，晚期的分類，胰腺癌從外科醫(yī)生角度出發(fā)，還分為可切除胰腺癌，臨界可切除胰腺癌，和不可切除胰腺癌?？汕谐认侔┲饕獦?biāo)準(zhǔn)是①腫瘤未接觸門靜脈-腸系膜上靜脈，或接觸門靜脈-腸系膜上靜脈≤180°且靜脈輪廓正常。②腫瘤未接觸動(dòng)脈(腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈或肝總動(dòng)脈)。③無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。目前對(duì)于可切除胰腺癌的一些共識(shí)：1優(yōu)先選擇手術(shù)切除，手術(shù)要做到根治性即R0。2需要術(shù)后輔助化療，3術(shù)前新輔助化療不建議，可以做臨床研究，4術(shù)后輔助放療有爭(zhēng)議，5要做好支持治療，包括營(yíng)養(yǎng)，止疼，解決黃疸等。2024年07月11日349
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司爽副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·肝膽胰外科二部 續(xù)前：第一個(gè)病例，在術(shù)者團(tuán)隊(duì)對(duì)臨床可疑“蛛絲馬跡“”的密切隨訪下，準(zhǔn)確識(shí)別和診斷了胰腺癌的存在，將其在早期階段及時(shí)切除，避免了漏診，為患者爭(zhēng)取到了寶貴的時(shí)間?！安环艞墶笔腔颊呃娴玫奖ＷC的根本。而下面的病例，則從另外一個(gè)角度體現(xiàn)了胰頭腫物的不同處理思路：病例二接診情況：患者為一位老年女性，1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性上腹部劇烈疼痛，通常在餐后發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)分鐘，嚴(yán)重時(shí)可有暈倒，渾身大汗，嘔吐，期間多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)胰頭鉤突腫物。2023年年初就診于我院，檢查結(jié)果如下：腹部彩超發(fā)現(xiàn)胰頭鉤突區(qū)域有一腫物，大小約2.6x1.4cm，具體性質(zhì)不明；腹部CT看到胰頭鉤突腫物呈現(xiàn)低密度，整體密度不均，伴胰管擴(kuò)張；PET-CT可以看到胰腺鉤突部腫物放射性攝取增高，SUVmax：4.8，考慮胰腺腫瘤可能；腹部核磁共振：可見胰頭鉤突腫物長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈現(xiàn)不均勻漸進(jìn)強(qiáng)化，周圍脂肪層清楚。診斷分析：患者因腹部不適于外院檢查發(fā)現(xiàn)胰頭占位，性質(zhì)待查。來(lái)我院進(jìn)一步就診后，完善肝膽胰超聲→腹部增強(qiáng)CT→腹部增強(qiáng)MRI→PET-CT全套影像學(xué)檢查，明確占位在胰頭的鉤突部。從病史來(lái)看，腫物在幾個(gè)月內(nèi)并無(wú)明顯變化，生長(zhǎng)較慢，PET-CT檢查中雖然SUV值增高，但增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI的特點(diǎn)并不符合典型的胰腺導(dǎo)管腺癌表現(xiàn)，考慮為惡性的可能性并不大；同時(shí)，患者住院后抽血檢查腫瘤標(biāo)志物正常，查血清IgG等免疫指標(biāo)正常，基本排除常見的自身免疫性胰腺炎等疾?。淮送?，空腹血糖、胰島素和C肽均正常，經(jīng)內(nèi)分泌會(huì)診基本排除胰島素瘤診斷。術(shù)前總體評(píng)估胰腺良性病變可能性大，惡性病變可能性較小。治療經(jīng)過(guò)和隨訪：經(jīng)過(guò)上述分析，壓力回到手術(shù)醫(yī)生這里，是實(shí)施胰頭十二指腸切除術(shù)，還是胰腺鉤突切除術(shù)？是實(shí)施胰腺微創(chuàng)手術(shù)，還是開腹手術(shù)？如實(shí)施胰頭十二指腸切除術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是切除非常徹底，無(wú)論良惡性都可以根治，缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)比較大；如實(shí)施開腹手術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是顯露方便，操作更加可控，缺點(diǎn)是腹部要有一個(gè)20-25cm切口，創(chuàng)傷和美觀勢(shì)必受影響；基于患者胰頭腫物性質(zhì)為良性可能性大的考慮。我們最終選擇了“患者利益最大化”的方案：即先行腹腔鏡微創(chuàng)胰腺鉤突切除術(shù)，術(shù)中送冰凍病理，如為良性，則手術(shù)范圍足夠，用最小的創(chuàng)傷解決問(wèn)題；如為惡性，則擴(kuò)大行胰頭十二指腸切除術(shù)，保證根治性切除腫瘤。術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，請(qǐng)消化科放置了胰管和膽管支撐管，幫助辨認(rèn)和保護(hù)這兩個(gè)重要管道，術(shù)中采用ICG熒光染色，顯示膽管走形以區(qū)分膽管與腫瘤界限。最終成功實(shí)施腹腔鏡胰腺鉤突腫物切除術(shù)，將腫物完整切除，快速冰凍提示為胰腺炎性病變，未見惡性腫瘤細(xì)胞。患者以最小的創(chuàng)傷解除了病痛。術(shù)后恢復(fù)可，術(shù)后1年復(fù)查腹部增強(qiáng)CT，切除腫瘤的部位干凈，沒(méi)有再次生長(zhǎng)復(fù)發(fā)的表現(xiàn)。病例總結(jié)：對(duì)于胰頭腫物，為了保證手術(shù)安全性，胰頭十二指腸切除術(shù)可以說(shuō)是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)范圍較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥較多，對(duì)于胰腺良性腫瘤而言顯然不是最優(yōu)選項(xiàng)。單純的胰頭鉤突切除可以保留主胰管、十二指腸、膽總管的完整性，在切除腫瘤的基礎(chǔ)上，最大程度的保留臟器功能完整性，適于部分胰腺良性和交界性腫瘤。本例手術(shù)中，腫物位于胰頭鉤突部位，緊貼腸系膜上靜脈，離主胰管和膽總管有一定的潛在間隙，可以行保留胰腺實(shí)質(zhì)的局部切除術(shù)，最大限度的保留患者的臟器功能。我們團(tuán)隊(duì)在豐富的腹腔鏡胰腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，仔細(xì)解剖，精細(xì)操作，最終切除腫物，使患者在切除腫瘤的同時(shí)保留重要臟器的功能，從而獲得快速康復(fù)。關(guān)于胰頭腫物手術(shù)方式的選擇我們認(rèn)為，胰頭腫物的治療方式需要考慮腫物性質(zhì)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、患者意見三個(gè)方面，缺一不可。第一例患者考慮為惡性腫瘤，胰頭十二指腸切除術(shù)是必然選擇。第二例患者胰頭鉤突局部切除，是基于術(shù)前對(duì)腫物性質(zhì)良性可能性大的判斷。因此腫物的性質(zhì)是手術(shù)決策的第一考慮因素。術(shù)者及團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)則是決定手術(shù)方式的另外一個(gè)方面，這兩例病例，我們都選擇了腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，是結(jié)合了本團(tuán)隊(duì)近年來(lái)在胰腺微創(chuàng)手術(shù)方面的經(jīng)驗(yàn)，有能力完成這樣的保留功能的或者根治性的手術(shù)。當(dāng)然，開腹手術(shù)也是一個(gè)非常重要的選項(xiàng)，用自己最擅長(zhǎng)的方式解決問(wèn)題才是正確的選擇。無(wú)論是腹腔鏡、機(jī)器人還是開放手術(shù)，都是治療的手段而非目的，從術(shù)者角度我們認(rèn)為適合的就是最好的，這樣才能保證患者的利益。此外，值得一提的是患者及家屬的態(tài)度，對(duì)手術(shù)方案的理解和對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，是最終促使術(shù)者團(tuán)隊(duì)“向前一步”的重要因素，從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，何嘗不是術(shù)者與患者的一場(chǎng)雙向奔赴呢！畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院（清華大學(xué)醫(yī)學(xué)部），獲得普通外科學(xué)專業(yè)博士學(xué)位。目前擔(dān)任中國(guó)研究型醫(yī)院協(xié)會(huì)胰腺疾病專委會(huì)委員，中國(guó)研究型醫(yī)院協(xié)會(huì)老年外科專委會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)胰腺病分會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)軟組織腫瘤學(xué)分會(huì)委員，中國(guó)胰腺青年精英俱樂(lè)部成員，北京醫(yī)師協(xié)會(huì)普外科專科醫(yī)師分會(huì)理事等。擅長(zhǎng)肝膽胰脾疾病的診斷與外科治療，包括肝癌，胰腺癌，膽管癌，膽囊癌，壺腹癌，肝血管瘤，肝轉(zhuǎn)移瘤，胰腺囊腺瘤，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，脾臟良惡性腫瘤，膽囊結(jié)石，膽囊息肉，膽囊腺肌癥等疾患。十余年來(lái)主刀了大量肝臟、膽道、胰腺、脾臟外科手術(shù)病例，年均完成肝膽胰脾外科手術(shù)300余例，積累了豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。注重循證診治理念和診療的規(guī)范化；擅長(zhǎng)肝膽胰腫瘤的全程管理和個(gè)體化治療，針對(duì)無(wú)法切除的中晚期肝膽胰腫瘤，開展了包括手術(shù)、化療、靶向、免疫在內(nèi)的綜合治療，為患者爭(zhēng)取最好的預(yù)后，部分患者已獲得長(zhǎng)期生存；擅長(zhǎng)以腹腔鏡和達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)為代表的微創(chuàng)治療技術(shù)。劉天同醫(yī)師畢業(yè)于清華-協(xié)和臨床醫(yī)學(xué)八年制，中國(guó)胰腺病學(xué)會(huì)會(huì)員，中國(guó)科普作家協(xié)會(huì)會(huì)員。獲CSC全額資助獎(jiǎng)學(xué)金赴匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心訪問(wèn)學(xué)習(xí)，在MolecularCancerResearch,JournalofPancreatology等國(guó)內(nèi)外期刊上共發(fā)表多篇SCI及核心期刊論文。在央視網(wǎng)、果殼網(wǎng)、騰訊醫(yī)典、中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社等多個(gè)公眾媒體平臺(tái)發(fā)表多篇高影響力科普文章，曾獲“2022年度中國(guó)科普作家協(xié)會(huì)優(yōu)秀科普作品-金獎(jiǎng)”。?2024年07月03日198
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閆加艷醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 閆加艷復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院???全球約9~15%的成年人患有膽囊結(jié)石，膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的首選方法。應(yīng)用至今，膽囊切除術(shù)已有130余年的歷史。近30年來(lái)，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)憑借其微創(chuàng)、安全等優(yōu)點(diǎn)，也逐漸取代了傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)，已成為膽囊結(jié)石、膽囊息肉治療的金標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)每年進(jìn)行膽囊切除的病人超過(guò)700萬(wàn)例，在中國(guó)，雖沒(méi)有詳細(xì)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但是數(shù)字想必更加龐大。在臨床上，經(jīng)常有病人會(huì)問(wèn)醫(yī)生：膽囊切除會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生什么影響？短期內(nèi)會(huì)不會(huì)有消化不良？時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)不會(huì)導(dǎo)致癌癥？通常醫(yī)生在門診也沒(méi)有辦法在短時(shí)間內(nèi)向病人做深入的闡明。下面，我們就詳細(xì)了解一下膽囊切除術(shù)對(duì)于人體的影響。膽囊是一個(gè)位于肝臟下方的囊性器官。膽汁，主要由肝細(xì)胞分泌，經(jīng)過(guò)肝內(nèi)外膽管沿膽囊管進(jìn)入膽囊，經(jīng)過(guò)濃縮儲(chǔ)存于膽囊中。當(dāng)人體進(jìn)食尤其是富含脂肪的食物時(shí)，膽囊收縮排出膽汁進(jìn)入十二指腸，參與脂肪的消化和吸收。簡(jiǎn)而言之，膽囊的主要作用是促進(jìn)了脂肪的消化和吸收。既然膽囊有其正常的生理作用，那么膽囊切除后短期會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生什么影響呢？有學(xué)者打了一個(gè)形象的比方：“切除膽囊后的日子照樣過(guò)，但以后的日子就會(huì)像長(zhǎng)江沒(méi)有洞庭湖和鄱陽(yáng)湖一樣，經(jīng)常會(huì)‘洪水泛濫’。”盡管目前腹腔鏡膽囊切除手術(shù)已經(jīng)十分成熟，但其手術(shù)合并癥如肝膽管損傷、血管損傷等也時(shí)有發(fā)生；膽囊切除術(shù)后綜合征，多于膽囊切除術(shù)后數(shù)周或數(shù)月發(fā)生，常表現(xiàn)為膽囊切除術(shù)后原有癥狀沒(méi)有消失或在此基礎(chǔ)之上出現(xiàn)新的癥狀如腹痛、發(fā)熱、黃疸、消化不良、食欲減退、惡心嘔吐等；膽囊切除后，體內(nèi)無(wú)“富余膽汁”相助，影響了食物尤其是脂肪的消化吸收，容易誘發(fā)脂肪瀉、脂溶性維生素的缺乏等；膽囊切除也可能會(huì)引起膽汁返流性胃炎和食道炎等；膽總管結(jié)石發(fā)生率也會(huì)提高。國(guó)外有不少研究表明，膽囊切除術(shù)后長(zhǎng)期會(huì)增加消化系統(tǒng)腫瘤如肝癌、結(jié)直腸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。膽囊切除后，膽汁的持續(xù)分泌代替了正常的進(jìn)食分泌為主，因此造成了膽汁池肝膽循環(huán)次數(shù)增加，加大了膽汁與腸道細(xì)菌接觸的機(jī)會(huì)，從而引起了次級(jí)膽汁酸尤其是石膽酸的生成增加中，而次級(jí)膽汁酸具有致癌或者協(xié)同致癌的作用。隨著人們對(duì)于惡性程度最高的腫瘤——胰腺癌認(rèn)識(shí)的增加以及基于膽囊、胰腺解剖關(guān)系的理解，膽囊切除是否會(huì)增加胰腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的疑問(wèn)隨之而來(lái)。國(guó)外開展過(guò)不少這方面的研究，包括薈萃分析，前瞻性隊(duì)列研究等。從臨床研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上來(lái)說(shuō)，膽囊切除的確增加胰腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但是研究也表明長(zhǎng)期膽囊結(jié)石的存在也會(huì)增加胰腺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。不過(guò)大家無(wú)須過(guò)度擔(dān)憂，這兩種風(fēng)險(xiǎn)上的存在只是從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度來(lái)衡量的，其實(shí)這兩種風(fēng)險(xiǎn)的概率是都十分微小的。雖說(shuō)膽囊切除術(shù)對(duì)正常人體有著一些不利的影響，但符合手術(shù)指征的膽囊切除術(shù)還是十分必要的。對(duì)于膽囊癥狀比較輕微，藥物控制良好，比較小的膽囊結(jié)石、息肉，我們建議定期隨訪，暫時(shí)不行膽囊切除術(shù)；膽囊存在一定大小的結(jié)石（2.5~3cm以上）或息肉（1.0cm以上）、膽囊癥狀反復(fù)發(fā)作且藥物治療無(wú)效、膽囊失去其正常功能、懷疑膽囊癌變等條件下，我們建議行膽囊切除術(shù)。每個(gè)人都是一個(gè)擁有自身獨(dú)特性的個(gè)體，是否需行膽囊切除術(shù)，不僅僅依據(jù)以上的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也基于每個(gè)人的健康狀況綜合考慮而言。比如合并有其他消化道腫瘤病史的病人，即使沒(méi)有嚴(yán)格達(dá)到以上膽囊切除術(shù)的手術(shù)指征，膽囊結(jié)石可能并沒(méi)有達(dá)到3cm，但出于防患于未然的考慮，我們也可能建議其行膽囊切除術(shù)。21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)不僅僅是對(duì)于疾病的精準(zhǔn)治療，也是基于個(gè)體化的綜合治療。那么對(duì)于膽囊切除術(shù)后的病人有沒(méi)有辦法減少胰腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)？首先我們應(yīng)該知道胰腺癌的發(fā)生與遺傳有密切的關(guān)系，膽囊切除術(shù)對(duì)于胰腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響是十分微小的，更沒(méi)有十分針對(duì)性的預(yù)防方法。其次，接受過(guò)膽囊切除的患者需要放松心態(tài)，畢竟膽囊切除術(shù)130年的歷史證明，其并不會(huì)對(duì)人類健康產(chǎn)生巨大的影響，要不然，早就會(huì)被淘汰了。戒煙是許多癌癥最基本最有效的預(yù)防方法，當(dāng)然胰腺癌也不例外。避免長(zhǎng)期飲酒，避免慢性胰腺炎，糾正肥胖，健康的飲食方式等等也可以降低胰腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有膽囊癌、膽道腫瘤病史的患者，本身就有癌癥高發(fā)的危險(xiǎn)因素，并且手術(shù)對(duì)人體正常的消化系統(tǒng)也有影響，也會(huì)影響胰腺癌的發(fā)生，建議術(shù)后定期隨訪。有胰腺癌家族史的病人，更應(yīng)當(dāng)注重定期體檢，盡量做到早期診斷，早期治療。胰腺癌是臨床上惡性程度最高的腫瘤。發(fā)展迅速，難以早期診斷成為了制約胰腺癌診治的重大難題。膽囊切除對(duì)于胰腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有影響，但是影響很小，也沒(méi)有什么十分針對(duì)有效的預(yù)防方法。健康的飲食方式、規(guī)律適度的體育鍛煉、放松愉快的心情是預(yù)防許多疾病萬(wàn)能法寶。?2024年06月30日296
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司爽副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·肝膽胰外科二部 作者：司爽，劉天同前言：胰腺癌因?yàn)椤鞍l(fā)現(xiàn)晚，轉(zhuǎn)移早，療效差，進(jìn)展快”的特點(diǎn)，被稱為癌中之王，其五年生存率僅為10%左右，而初始診斷為晚期胰腺癌的患者因?yàn)槭チ耸中g(shù)機(jī)會(huì)，生存期通常只有幾個(gè)月。近年來(lái)，隨著治療理念的進(jìn)步，在成熟的大型醫(yī)院和高流量胰腺外科中心，胰腺癌的治療效果較前已有較大進(jìn)步。本團(tuán)隊(duì)在胰腺癌的診治工作中積累了較為豐富的臨床和科研經(jīng)驗(yàn)，下面就以一個(gè)實(shí)際病例出發(fā)，與大家探討胰腺癌全程化治療的效果。初診情況：本病例中的患者是一位74歲女性，2021年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左上腹不適，后逐漸出現(xiàn)皮膚、眼睛變黃，尿色加深，進(jìn)行性加重。2022年5月份在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院詳細(xì)檢查后，腹部增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)胰腺體尾部占位、肝占位，遂來(lái)我院行進(jìn)一步檢查。術(shù)前診斷：2022-06于我院門診復(fù)查腹部薄層掃描增強(qiáng)CT，可以更清晰地看到胰體部有一約5x2cm大小的實(shí)性腫物，同時(shí)伴有胰體尾的萎縮和胰管擴(kuò)張的表現(xiàn)，影像學(xué)特點(diǎn)基本符合典型胰腺癌的特征。另外，在肝臟上可見單發(fā)的低密度腫物。PET-CT評(píng)估胰腺和肝臟病灶均有放射性攝取增高（圖1）。血清腫瘤標(biāo)志物CA199為92.8U/ml（正常＜37U/ml）。綜合患者的病史、癥狀體征、影像學(xué)檢查及檢驗(yàn)結(jié)果，診斷為胰腺惡性腫瘤伴肝轉(zhuǎn)移。圖1初始診斷時(shí)的增強(qiáng)CT和PET-CT結(jié)果術(shù)前治療：根據(jù)胰腺癌臨床診治指南，此例患者屬于胰腺癌晚期，原發(fā)腫瘤較大，而且伴有其他器官的轉(zhuǎn)移，已經(jīng)沒(méi)有直接手術(shù)機(jī)會(huì)。經(jīng)胰腺癌MDT討論，與患者及家屬溝通后，決定先進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療，待腫瘤縮小后再爭(zhēng)取手術(shù)切除，以最大程度延長(zhǎng)患者壽命改善預(yù)后。從2022年7月至2023年2月，期間共經(jīng)歷了9程mFOLFIRINOX方案化療（期間因患者肋骨骨折和肺部感染兩次推遲手術(shù)）后，期間定期復(fù)查，腫瘤較初始診斷時(shí)明顯縮?。▓D2），CA199也快速降至正常水平，腫瘤學(xué)評(píng)估達(dá)到部分緩解，病情穩(wěn)定（圖3）。圖2術(shù)前綜合治療過(guò)程中的跟蹤隨訪及影像學(xué)評(píng)估手術(shù)治療：在充分評(píng)估患者的病情和身體狀況后，經(jīng)過(guò)本團(tuán)隊(duì)的術(shù)前評(píng)估和MDT討論，判斷患者胰腺癌原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移灶較前明顯縮小，病情穩(wěn)定，有同時(shí)行原發(fā)及轉(zhuǎn)移灶的根治性手術(shù)機(jī)會(huì)。與患者及家屬溝通后，于2023年2月實(shí)施腫瘤的根治性切除，順利完整切除胰體尾癌及肝轉(zhuǎn)移瘤（圖3）。術(shù)后病理結(jié)果最終確證為胰腺導(dǎo)管腺癌及肝轉(zhuǎn)移癌，切緣凈（圖4）。圖3術(shù)中血管辨別以及徹底切除的腫瘤組織圖4術(shù)后病理診斷結(jié)果術(shù)后治療及復(fù)查：患者術(shù)后恢復(fù)良好，2023-04至2023-10，術(shù)后按計(jì)劃完成6程mFORFIRINOX方案輔助化療，全程化療副反應(yīng)輕微。2024-02患者復(fù)查血清和影像學(xué)指標(biāo)良好。2024年2月患者全程治療結(jié)束后，復(fù)查PET-CT提示胰腺及肝臟較術(shù)前已經(jīng)切除干凈，沒(méi)有見到復(fù)發(fā)病灶。圖5術(shù)后1年與初診時(shí)PET-CT結(jié)果對(duì)比病例總結(jié)：本患者從初始診斷至今已近兩年，經(jīng)過(guò)本團(tuán)隊(duì)詳細(xì)評(píng)估和多學(xué)科會(huì)診討論，最終確定了“術(shù)前新輔助治療+手術(shù)+術(shù)后輔助治療”的綜合方案，患者對(duì)藥物的反應(yīng)性較好，在初始治療后腫瘤標(biāo)志物CA199即有明顯降低（圖6），在化療8個(gè)月后得以進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后完成所有輔助治療，綜合治療效果較好，未見明顯復(fù)發(fā)表現(xiàn)。圖6治療全程中腫瘤標(biāo)志物的變化診治體會(huì)：1、晚期胰腺癌患者是否還能有積極治療改善生存的機(jī)會(huì)？胰腺癌被稱為癌中之王，五年生存率只有10%-15%，本患者診斷時(shí)已經(jīng)發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移，屬于晚期胰腺癌，按既往經(jīng)驗(yàn)生存期僅為半年左右。但在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)確有相當(dāng)比例的患者仍有轉(zhuǎn)化為可切除從而獲得長(zhǎng)期生存的情況，團(tuán)隊(duì)診治的胰腺癌肝轉(zhuǎn)移患者之中，最長(zhǎng)的已經(jīng)達(dá)到了術(shù)后7年的生存期，仍在隨訪之中?？梢娫谝呀?jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者之中，仍在存在較大的個(gè)體差異，不應(yīng)一概而論，應(yīng)當(dāng)積極嘗試系統(tǒng)治療，爭(zhēng)取手術(shù)和改善生存的機(jī)會(huì)。2、對(duì)胰腺癌的診治應(yīng)當(dāng)有整體的治療理念和全程的治療方法胰腺癌的預(yù)后較前有明顯的改善，部分晚期胰腺癌患者得到了轉(zhuǎn)化治療以及手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。同時(shí)也對(duì)外科醫(yī)生提出了更高的要求——對(duì)腫瘤患者的規(guī)范化診治和全程化管理，對(duì)手術(shù)、化療、靶免等多種治療手段的理解和應(yīng)用等。本例患者經(jīng)團(tuán)隊(duì)不懈努力，已取得了不錯(cuò)的預(yù)后，提示我們對(duì)于胰腺癌的治療，交由有經(jīng)驗(yàn)的成熟治療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行全程化診治，意義重大。而這一點(diǎn)由于醫(yī)院專業(yè)化分工的規(guī)劃的原因，其實(shí)不容易做到?；颊呓?jīng)常需要不斷更換醫(yī)生和治療團(tuán)隊(duì)，輾轉(zhuǎn)于內(nèi)科、外科、放療、中醫(yī)等科室之間，在一定程度上影響了治療的體驗(yàn)甚至治療效果。作者簡(jiǎn)介：司爽副主任醫(yī)師畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院（清華大學(xué)醫(yī)學(xué)部），獲得普通外科學(xué)專業(yè)博士學(xué)位。目前擔(dān)任中國(guó)研究型醫(yī)院協(xié)會(huì)胰腺疾病專委會(huì)委員，中國(guó)研究型醫(yī)院協(xié)會(huì)老年外科專委會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)胰腺病分會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)軟組織腫瘤學(xué)分會(huì)委員，中國(guó)胰腺青年精英俱樂(lè)部成員，北京醫(yī)師協(xié)會(huì)普外科專科醫(yī)師分會(huì)理事等。擅長(zhǎng)肝膽胰脾疾病的診斷與外科治療，包括肝癌，胰腺癌，膽管癌，膽囊癌，壺腹癌，肝血管瘤，肝轉(zhuǎn)移瘤，胰腺囊腺瘤，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，脾臟良惡性腫瘤，膽囊結(jié)石，膽囊息肉，膽囊腺肌癥等疾患。十余年來(lái)主刀了大量肝臟、膽道、胰腺、脾臟外科手術(shù)病例，年均完成肝膽胰脾外科手術(shù)300余例，積累了豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。注重循證診治理念和診療的規(guī)范化；擅長(zhǎng)肝膽胰腫瘤的全程管理和個(gè)體化治療，針對(duì)無(wú)法切除的中晚期肝膽胰腫瘤，開展了包括手術(shù)、化療、靶向、免疫在內(nèi)的綜合治療，為患者爭(zhēng)取最好的預(yù)后，部分患者已獲得長(zhǎng)期生存；擅長(zhǎng)以腹腔鏡和達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)為代表的微創(chuàng)治療技術(shù)。劉天同醫(yī)師畢業(yè)于清華-協(xié)和臨床醫(yī)學(xué)八年制，中國(guó)胰腺病學(xué)會(huì)會(huì)員，中國(guó)科普作家協(xié)會(huì)會(huì)員。獲CSC全額資助獎(jiǎng)學(xué)金赴匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心訪問(wèn)學(xué)習(xí)，在MolecularCancerResearch,JournalofPancreatology等國(guó)內(nèi)外期刊上共發(fā)表多篇SCI及核心期刊論文。在央視網(wǎng)、果殼網(wǎng)、騰訊醫(yī)典、中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社等多個(gè)公眾媒體平臺(tái)發(fā)表多篇高影響力科普文章，曾獲“2022年度中國(guó)科普作家協(xié)會(huì)優(yōu)秀科普作品-金獎(jiǎng)”。2024年06月06日561
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張躍偉主任醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 肝膽介入科 胰腺癌是一種惡性程度高且預(yù)后差的消化系統(tǒng)腫瘤，肝臟是胰腺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位,發(fā)生肝轉(zhuǎn)移者預(yù)后更差。胰腺癌肝轉(zhuǎn)移（PCLM）手術(shù)切除率低，目前治療仍以全身靜脈化療為主，但其療效提升受限于腫瘤局部藥物濃度和全身毒副反應(yīng)。肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）、肝動(dòng)脈灌注化療（HAIC）、選擇性內(nèi)放射治療（SIRT）、消融、粒子植入等微創(chuàng)介入療法具有創(chuàng)傷小、安全性高、療效好等特點(diǎn)，在治療PCLM中逐漸應(yīng)用于臨床實(shí)踐并取得良好療效。2024年05月06日277
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金佳斌主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 胰腺外科 胰腺腫瘤剜除的病例現(xiàn)在越來(lái)越多，一方面需求量增加，一方面大家的技術(shù)不斷提升，另一方面隨著而來(lái)的，各種并發(fā)癥也不斷出現(xiàn)，須知，剜除看似簡(jiǎn)單，實(shí)則變化多端，處理稍有不慎，帶來(lái)的打擊嚴(yán)重的可能是毀滅性的，一輩子的，有必要科普一下。顧名思義，剜除就是挖除，目的就是在盡量不損傷胰腺實(shí)質(zhì)的情況下把腫瘤完整切除，保留了胰腺區(qū)域正常的管道結(jié)構(gòu)，自然，也保留的相應(yīng)的功能，一般都是良性或低度惡性的腫瘤，比如各類囊性腫瘤（黏液性或漿液性囊腺瘤，分支型IPMN），囊實(shí)性腫瘤（假乳頭實(shí)體瘤），低級(jí)別的口徑較小的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤或腎透明細(xì)胞癌胰腺轉(zhuǎn)移瘤等。胰腺不同部位的腫瘤剜除，造成的并發(fā)癥也是不同的：長(zhǎng)在胰頭鉤突的，相應(yīng)的并發(fā)癥有胰瘺，膽瘺，膽管狹窄，十二指腸瘺，出血，胃癱，假性囊腫。這幾個(gè)并發(fā)癥一旦產(chǎn)生，處理起來(lái)都很棘手，就大家熟悉的胰瘺來(lái)說(shuō)，小瘺（生化漏）不怕就怕大瘺，大瘺又分主胰管瘺和分支胰管瘺，主胰管瘺又分破裂和斷裂（太復(fù)雜了?????）。如果主胰管破裂，基本沒(méi)有辦法靠手術(shù)以外的方法解決，要么長(zhǎng)期帶管，要么手術(shù)；如果主胰管只是破裂，連續(xù)性還在，還是有機(jī)會(huì)通過(guò)ERCP放入支架管，建立長(zhǎng)期的連續(xù)性，有機(jī)會(huì)拔管愈合。膽瘺一種是術(shù)中損傷了，一種是術(shù)后缺血引起，如果是做保留十二指腸的胰頭切除，很容易造成缺血，但是剜除的話很少，所以更多的是術(shù)中損傷了，但是有的人要問(wèn)了，損傷么當(dāng)場(chǎng)有膽汁出來(lái)的，就可以發(fā)現(xiàn)了，是的那樣好一點(diǎn)，起碼術(shù)中補(bǔ)救（修補(bǔ)+支撐或膽腸吻合），有時(shí)候是剜除術(shù)把膽管壁解剖的很薄，當(dāng)場(chǎng)沒(méi)破，術(shù)后因?yàn)橐券浀母g破了，無(wú)論哪種情況，應(yīng)該盡可能創(chuàng)造條件行ERCP放入膽道支架，才有機(jī)會(huì)封堵膽瘺，慢慢愈合。由于這種愈合是不正常的愈合，后期需要密切隨訪，仍然有疤痕狹窄可能，需要再次行ERCP.十二指腸瘺的原因和膽瘺差不多，但是處理上更困難，因?yàn)榻?jīng)過(guò)十二指腸的消化液流量很大，胃液，膽汁，胰液，對(duì)破口的腐蝕會(huì)很危險(xiǎn)，如果是早期瘺往往會(huì)引起腹膜炎需要再次手術(shù)做造瘺+胃腸轉(zhuǎn)流，以后才有可能慢慢好起來(lái)；晚期瘺如果不局限，引流得當(dāng)也是有機(jī)會(huì)好的，總體住院時(shí)間都會(huì)很長(zhǎng)，持久戰(zhàn)，需要醫(yī)患雙方的耐心和恒心。出血的原因往往是瘺，所以治療是兩方面的，一方面出血了要先止血，如果是術(shù)后3天之內(nèi)的出血，應(yīng)該積極的二次手術(shù)止血；如果是超過(guò)3天的，以介入為主，DSA下找到出血的動(dòng)脈栓塞有效率是最高的；另一方面，晚期的出血往往是各種“瘺”引起的，所以積極止血后仍然要積極處理“瘺”。須知，出血有不確定性和重復(fù)性，尤其是有的“出血”很狡猾，每次病人躺到DSA臺(tái)上，造影發(fā)現(xiàn)不了出血，所以我們常規(guī)是DSA前盡量做一個(gè)增強(qiáng)CT，有陽(yáng)性出血表現(xiàn)的，DSA就可以穩(wěn)穩(wěn)止血，比如我們醫(yī)院具備了雜交手術(shù)室，也就是病人躺到手術(shù)室可以CT，DSA或者手術(shù)聯(lián)動(dòng)，不需要搬來(lái)搬去，這樣醫(yī)生和病人的壓力都小很多。胃癱的原因也很多，有時(shí)候心情抑郁都會(huì)引起，所以患者朋友們術(shù)后一定要看開點(diǎn)，聽從主管醫(yī)生的安排。部分剜除手術(shù)需要游離胰頭十二指腸，特別是后入路剜除，之后整個(gè)十二指腸降部和水平部被拖出，術(shù)后加上胰瘺和粘連，則容易引起排空不暢，繼而胃癱，處理則是胃腸減壓，有的就自己好了，好不了需要做胃鏡，聯(lián)合透視放置鼻飼管達(dá)小腸，然后開啟鼻飼管營(yíng)養(yǎng)，慢慢會(huì)好的，需要極大耐心，我最長(zhǎng)的胃癱是3個(gè)月，有報(bào)道半年的。假性囊腫形成很常見，有大有小，主要是胰瘺后局部包裹，但是胰液往腹腔跑的壓力更小，于是吃了東西會(huì)越來(lái)越大，一半小于3cm沒(méi)有癥狀的可以觀察，我推薦可以打一針長(zhǎng)效奧曲肽，部分患者會(huì)自愈。如果囊腫很大產(chǎn)生了壓迫癥狀（胃脹，想吐），一半需要引流。引流分外引流和內(nèi)引流，都可以通過(guò)手術(shù)或介入，手術(shù)我不推薦也就不說(shuō)了，介入就是穿刺（外引流）和內(nèi)鏡（內(nèi)引流）。位于胰體部或尾部的剜除，主要的并發(fā)癥就是胰瘺和假性囊腫，表現(xiàn)和處理同上，胰瘺后也有并發(fā)出血的，處理也是一樣。這個(gè)部位的出血有時(shí)候很兇險(xiǎn)，因?yàn)橥瞧?dòng)脈或靜脈，可能來(lái)不及介入，需要急診立刻手術(shù)，手術(shù)當(dāng)中也可能因?yàn)樾g(shù)野操作困難等因素，不得已做胰體尾切除聯(lián)合脾切除，我這里一般是腹腔鏡下止血，當(dāng)然需要團(tuán)隊(duì)的配合，找到出血點(diǎn)后精準(zhǔn)處理，吸盡血塊，放好引流，患者都能良好恢復(fù)。2024年04月28日1036
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韋祿勝醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 甲狀腺疝外科 術(shù)者按：胰腺鉤突部IPMN，大小約4cm，腫瘤位于復(fù)雜密集的血管網(wǎng)絡(luò)之中，包括Helen干、IPDA、IPDV、GDA，以及胰腺上后靜脈等。面對(duì)如此豐富的血管環(huán)繞，原計(jì)劃實(shí)施保留十二指腸的胰頭切除術(shù)，抽絲剝繭后發(fā)現(xiàn)可行腫瘤剜除術(shù)，避免了beger或者whipple這種損傷更大的手術(shù)方式，完美保留人體自然解剖結(jié)構(gòu)。這種“小刀切腐，不傷正肉”的理念值得在胰腺良性腫瘤臨床治療中進(jìn)一步推廣。微創(chuàng)技術(shù)，保留功能優(yōu)勢(shì)明顯借助腹腔鏡和機(jī)器人輔助的微創(chuàng)技術(shù)，廣東省人民醫(yī)院陳汝福教授團(tuán)隊(duì)已經(jīng)常規(guī)開展了多個(gè)保器官、保功能的高難度精準(zhǔn)手術(shù)，包括：（1）保留脾臟的胰體尾切除術(shù)：適用于胰體尾良性和低度惡性腫瘤，是目前胰腺外科機(jī)器人手術(shù)應(yīng)用最多的術(shù)式之一，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可以更加精細(xì)地分離切斷胰體尾和脾動(dòng)靜脈之間的細(xì)小分支，大大提升了保脾成功率，使病人獲益；（2）胰腺腫瘤局部切除術(shù)：包括胰腺腫瘤剜除術(shù)等，適用于較小的胰腺良性和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等低度惡性腫瘤，達(dá)芬奇機(jī)器人胰腺局部切除術(shù)可以最大限度地保存了胰腺組織和功能，避免周圍器官切除，保留正常的膽道、主胰管等正常通道，減少正常胰頭、十二指腸的血供損傷，患者術(shù)后快速康復(fù)、遠(yuǎn)期療效良好；（3）胰腺中段切除：適用于胰頸體良性和低度惡性腫瘤，只切除包括腫瘤在內(nèi)的前后部分胰腺，機(jī)器人系統(tǒng)具備高清視野和高穩(wěn)定性，能夠精準(zhǔn)分離切除段胰腺與周圍脾動(dòng)靜脈等血管，保證手術(shù)高成功率；（4）保留十二指腸的胰頭切除：適用于腫瘤直徑小于5cm的胰頭良性或低度惡性腫瘤的切除，可以保留十二指腸和膽管的正常生理功能。達(dá)芬奇機(jī)器人助力，胰路前行針對(duì)良性和低度惡性胰腺腫瘤，陳汝福教授帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估，采用個(gè)體化手術(shù)方案，利用機(jī)器人系統(tǒng)3D高清精準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)，開展各項(xiàng)保留器官和功能的胰腺手術(shù)，已經(jīng)累計(jì)300余例，不僅使患者術(shù)后得以快速安全的康復(fù)，更多遠(yuǎn)期生活質(zhì)量獲益。陳主任強(qiáng)調(diào)：“作為外科醫(yī)生，我們一直致力于在最小創(chuàng)傷和最佳愈后效果之間幫助患者。目前，我們的胰腺中心團(tuán)隊(duì)的微創(chuàng)手術(shù)率超過(guò)95%，并掌握了所有的胰腺微創(chuàng)手術(shù)方式，可以根據(jù)患者的需求進(jìn)行個(gè)體化選擇，應(yīng)用傳統(tǒng)腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)或者機(jī)器人手術(shù)?！彼M(jìn)一步表示：“醫(yī)學(xué)和技術(shù)的不斷發(fā)展最終惠及的是患者。我們將持續(xù)探索，以提供更高質(zhì)量的技術(shù)為患者提供更好的服務(wù)。”陳汝福教授將繼續(xù)領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，借助新一代的機(jī)器人手術(shù)平臺(tái)，不斷摸索總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，力爭(zhēng)推動(dòng)保留功能的胰腺精準(zhǔn)微創(chuàng)外科診療邁向新的高度。2024年04月22日189
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胰腺癌相關(guān)科普號(hào)
陸崇德醫(yī)生的科普號(hào)
陸崇德 副主任醫(yī)師
海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院
肝膽外科
7211粉絲26.8萬(wàn)閱讀
符濤醫(yī)生的科普號(hào)
符濤 副主任醫(yī)師
中日友好醫(yī)院
普外科·胃腸外科
9726粉絲91.9萬(wàn)閱讀
黃進(jìn)豐醫(yī)生的科普號(hào)
黃進(jìn)豐 副主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院
胸外科
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