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2024年04月04日
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祖洪亮主任醫(yī)師 肇慶市第一人民醫(yī)院 普外科 隨著微創(chuàng)外科的蓬勃發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)與DPPHR相結(jié)合,腹腔鏡保留十二指腸胰頭切除術(shù)(laparoscopicduodenum-preservingpancreaticheadresection,LDPPHR）越來(lái)越多應(yīng)用于胰頭良性疾病。最近我們團(tuán)隊(duì)完成一例LDPPHR.患者為中年女性，發(fā)現(xiàn)胰腺頭部囊性腫物半年！無(wú)明顯不適癥狀，術(shù)中病理粘液質(zhì)囊腺瘤！就是我們俗稱的“媽媽瘤”！術(shù)中要點(diǎn)是保留胰十二指腸血管功，保證術(shù)后血供應(yīng)，避免術(shù)后膽管狹窄及十二指腸壞死！此手術(shù)既切除了病變（胰頭腫瘤），又最大限度保留了器官功能（十二指腸，膽管及膽囊）！真正的做到微創(chuàng)+功能保護(hù)！2024年03月28日502
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沈柏用主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 大家好，我是來(lái)自瑞金醫(yī)院胰腺中心的金家斌醫(yī)生，胰腺癌的治療中呢，手術(shù)無(wú)疑是非常重要的。 那么以往我們認(rèn)為手術(shù)是唯一可以治療胰腺癌的這樣一個(gè)手段啊，甚至說(shuō)是唯一可以治愈的這樣一個(gè)手段，因?yàn)榇_實(shí)有很少的這個(gè)胰腺癌呢，我們可以在早期可以發(fā)現(xiàn)，那么這樣的話，通過(guò)一個(gè)手術(shù)呢，是確實(shí)是可以治愈的，那么這個(gè)是非潮見的啊，也是非常幸運(yùn)的。 但是絕大多數(shù)胰腺癌呢，我們說(shuō)80%的胰腺癌，實(shí)際上到門診來(lái)就診的時(shí)候，它已經(jīng)是處于一個(gè)局部進(jìn)展，甚至一個(gè)轉(zhuǎn)移的一個(gè)階段，那這個(gè)時(shí)候如果說(shuō)直接跳出來(lái)一個(gè)手術(shù)的話呢，它不是一個(gè)首旋的這樣一個(gè)治療方式，那么有20%的患者呢，來(lái)門診的時(shí)候呢，它是作為我們做可切除的胰腺癌。 那這個(gè)時(shí)候手術(shù)是很重要的，不僅要完整的切除這個(gè)胰腺癌，而且我們要做標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)，所謂的標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)就是胰頭的腫瘤，我們要做胰小腸切除。 胰體尾的腫瘤呢，我們要做胰體尾切除，同時(shí)這兩種手術(shù)方式呢，我們要聯(lián)合淋巴結(jié)的清掃。 那么當(dāng)然還有一些胰腺癌，它長(zhǎng)在這個(gè)，呃，胰腺的這個(gè)頸體部，那么我們可能要做全移切除，也是要做淋巴結(jié)清掃的啊，那么其次呢，就是我剛剛講的，有80%的患者，他來(lái)的時(shí)候手術(shù)不是首2024年03月28日106
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王理偉主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 腫瘤科 《消化酶（胰酶）服用的注意事項(xiàng)》原則：見飯補(bǔ)酶，按比例補(bǔ)。需跟食物一起混合服用，可在吃第一口食物的時(shí)候就補(bǔ)充。服用劑量：服用直到不飽脹為主，可2-8粒/次。理由：胰腺是人體內(nèi)的第二大消化腺，具有非常重要的外分泌功能---分泌消化酶（胰酶）。胰腺分泌的消化酶（胰酶）包括胰蛋白酶、胰淀粉酶和胰脂肪酶，可幫助腸胃對(duì)食物進(jìn)行分解和吸收，參與大約70%一75%的消化。胰酶僅參與食物消化，不會(huì)被腸道吸收。如果消化酶不足，營(yíng)養(yǎng)吸收會(huì)受到影響，體重減輕，影響治療效果。2024年03月28日660
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曾紀(jì)曉主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 兒童外科 胃腸外科 近日，曾紀(jì)曉團(tuán)隊(duì)再次為一名胰腺腫瘤兒童成功實(shí)施了胰十二指腸切除術(shù)，即醫(yī)學(xué)上常說(shuō)的“Whipple手術(shù)”，這是治療胰頭腫瘤、壺腹部腫瘤等疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。廣州婦兒中心增城院區(qū)成功引進(jìn)第四代DaVinci手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)后，曾紀(jì)曉團(tuán)隊(duì)2023年完成了全球首例機(jī)器人保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)治療壺腹部橫紋肌肉瘤，相關(guān)研究已發(fā)表在FrontSurg、機(jī)器人外科學(xué)雜志等核心期刊，這也是中國(guó)小兒外科醫(yī)生獨(dú)立完成的第一例機(jī)器人Whipple手術(shù)。此外，2023年該團(tuán)隊(duì)還成功實(shí)施并報(bào)道了全球首例不阻斷第一肝門的機(jī)器人肝切除術(shù)治療兒童肝母細(xì)胞瘤等近100例機(jī)器人手術(shù)。機(jī)器人Whipple手術(shù)的再次成功實(shí)施，代表婦兒中心機(jī)器人手術(shù)團(tuán)隊(duì)在兒童高精尖技術(shù)上追求“微創(chuàng)與精準(zhǔn)”手術(shù)的步伐永不停歇，更為兒童胰腺腫瘤患者帶來(lái)了新的希望和選擇。2024年03月25日172
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沈柏用主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 大家好。 我是來(lái)自上海瑞金醫(yī)院胰腺中心的金嘉賓醫(yī)生，那么胰腺癌呢，盡管我們稱之為癌中之王，那當(dāng)然他是有道理的，因?yàn)橐坏┑昧艘认侔┠?，首先他的治療特別困難，他的預(yù)后特別差，但是經(jīng)歷了這么多年，我們對(duì)他的一個(gè)研究和治療呢。 胰腺癌已經(jīng)不是不可治愈的。這樣一個(gè)癌癥。 但是胰腺癌呢，確實(shí)在這個(gè)呃，臨床表現(xiàn)當(dāng)中，它是有很大的可怕的，比如說(shuō)一旦得了胰腺癌。 這個(gè)病人可能會(huì)出現(xiàn)全身的一個(gè)黃疸，那么這個(gè)黃疸我們叫外科性的黃疸，不是靠用藥可以解決的啊，必須要一個(gè)介入的手段，可能是內(nèi)鏡，可能是穿刺介入，甚至手術(shù)來(lái)解決。 那么第二呢，就是胰腺癌的患者呢，他往往營(yíng)養(yǎng)不良，出現(xiàn)了這個(gè)腹瀉，那么會(huì)有內(nèi)分泌的問題，血糖會(huì)升高，這些都需要我們醫(yī)療上的一個(gè)干預(yù)。 那么病人可能會(huì)非常的瘦，那么另外呢，就是非常的痛，那么這個(gè)痛呢，表現(xiàn)為這個(gè)肚子上面一圈啊，可能是前面，也可能是后背，那么這種痛呢，往往到后期的話呢，需要加強(qiáng)這個(gè)藥物的治療。 才能緩解疼痛，這種痛呢，往往提示這個(gè)胰腺癌呢，他已經(jīng)開始就是進(jìn)展了，那么還有呢，就是胰腺癌的可怕在哪里呢？就是他一旦得了這個(gè)胰腺癌，這個(gè)手術(shù)呢，往往非常的大啊，2024年03月24日117
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余敏副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 胰腺中心 隨著機(jī)器人手術(shù)迅猛發(fā)展，全球范圍內(nèi)對(duì)機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)（roboticpancreaticsurgery，RPS）的應(yīng)用與日俱增。然而，現(xiàn)有的專家共識(shí)缺乏最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，無(wú)法全面指導(dǎo)機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的臨床實(shí)踐。2024年2月1日，由全球微創(chuàng)手術(shù)專家制定的《機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)國(guó)際共識(shí)指南（2023版）》（Internationalconsensusguidelinesonroboticpancreaticsurgeryin2023，文末可查看原文）在期刊《HepatobiliarySurgeryandNutrition》（IF=8.0，中科院分區(qū)2區(qū)，JCR分區(qū)Q1）上成功發(fā)表，為不同類型機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的適應(yīng)癥、安全性和有效性提供了全面建議。主要推薦意見?機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)相較于開腹手術(shù)，術(shù)中失血較少，住院時(shí)間較短；?機(jī)器人輔助保脾胰體尾切除術(shù)在醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富的情況下，可行且可與開腹和腹腔鏡手術(shù)相媲美；?機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)在醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富的情況下，與開腹術(shù)相比，失血較少，住院時(shí)間較短；?機(jī)器人輔助根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)在安全性和可行性方面可與與開腹手術(shù)相媲美；?機(jī)器人輔助胰腺腫瘤剜除術(shù)可高效應(yīng)用于淺表良性腫瘤；?對(duì)于機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)，應(yīng)綜合評(píng)估人體工學(xué)因素、社會(huì)因素以及個(gè)人因素，而非僅著眼于手術(shù)費(fèi)用。引言近十年來(lái)，對(duì)機(jī)器人在胰腺手術(shù)中的應(yīng)用的關(guān)注不斷增加。已發(fā)表的有關(guān)國(guó)際指南中，對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行了總結(jié)。微創(chuàng)胰腺手術(shù)Miami指南進(jìn)一步探討了其中部分主題，并闡述了在某些機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的安全性和可行性。然而，由于缺乏支持當(dāng)前證據(jù)的數(shù)據(jù)，許多問題仍不明確，引發(fā)了對(duì)機(jī)器人手術(shù)適用性的爭(zhēng)論。此后已有多項(xiàng)高質(zhì)量的多中心研究發(fā)表，對(duì)機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的應(yīng)用進(jìn)行了研究。隨著新的證據(jù)的出現(xiàn)，有必要回顧當(dāng)前文獻(xiàn)，更新關(guān)于機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的現(xiàn)有指南。本循證指南由全球胰腺手術(shù)專家共同制定。根據(jù)世界衛(wèi)生組織指南制定手冊(cè)，組建了6名專家組成的指南指導(dǎo)組、22名多學(xué)科專家組成的指南開發(fā)組以及指南秘書組。在專業(yè)方法學(xué)家輔助下，使用推薦分級(jí)評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（theGradingofRecommendations，Assessment，Development，Evaluation，GRADE），德爾菲法（Delphivote）和指南研究與評(píng)價(jià)Ⅱ工具（AppraisalofGuidelinesforResearch&Evaluation，AGREE-Ⅱ），來(lái)自亞洲、美洲、歐洲和大洋洲的多位微創(chuàng)手術(shù)專家進(jìn)行了全面的文獻(xiàn)綜述，評(píng)估了系統(tǒng)綜述和薈萃分析，納入了176項(xiàng)研究，提出了19個(gè)問題，并通過(guò)專家評(píng)估和對(duì)證據(jù)質(zhì)量和可信度的全面判斷，制定了14條推薦意見，從而起草本指南。于2020年12月4日、2021年11月30日和2022年1月25日舉行三次線上會(huì)議，對(duì)推薦意見進(jìn)行了投票，并征求了所有專家的意見和建議。本指南遵循CREDES報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)（GuidanceonConductingandREportingDElphiStudies）。本指南可為外科醫(yī)生、患者、醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)、醫(yī)院管理者和相關(guān)組織提供機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)臨床實(shí)踐的指導(dǎo)。未來(lái)需要繼續(xù)進(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)，確定機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)相對(duì)于開腹和腹腔鏡手術(shù)的附加價(jià)值。Question1：機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)的適應(yīng)癥是什么？機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)適用于胰腺體尾部的良性和惡性腫瘤，及需要相關(guān)血管手術(shù)的大型良性和惡性腫瘤。（證據(jù)水平：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）對(duì)于良性和低度惡性腫瘤，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)（roboticdistalpancreatectomy，RDP）在手術(shù)時(shí)間、估計(jì)失血量、保脾率和感染率方面較開腹胰體尾切除術(shù)（opendistalpancreatectomy，ODP）優(yōu)越。荷蘭的LEOPARD隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了開腹胰體尾切除術(shù)與腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)的圍手術(shù)期結(jié)果，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)胰體尾切除術(shù)（minimallyinvasivedistalpancreatectomy，MIDP）的功能恢復(fù)時(shí)間更短。對(duì)于胰腺導(dǎo)管腺癌（pancreaticductaladenocarcinoma，PDAC），一項(xiàng)歐洲的多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)胰體尾切除術(shù)和開腹胰體尾切除術(shù)后的生存率相當(dāng)，但R0切除率提高，淋巴結(jié)檢出率矛盾。國(guó)際多中心的DIPLOMA隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)旨在證明微創(chuàng)胰體尾切除術(shù)與開腹胰體尾切除術(shù)相比在腫瘤學(xué)結(jié)果方面的非劣效性，結(jié)果預(yù)計(jì)將于2023年公布。一項(xiàng)薈萃分析得出結(jié)論，與腹腔鏡胰體尾切除術(shù)（laparoscopicdistalpancreatectomy，LDP）相比，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)的R0切除率較高，淋巴結(jié)采集數(shù)無(wú)差異。一項(xiàng)研究顯示，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)在無(wú)病生存（disease-Freesurvival，DFS）和總生存（overallsurvival，OS）方面與腹腔鏡胰體尾切除術(shù)相當(dāng)。另一項(xiàng)研究表明，在胰腺導(dǎo)管腺癌患者中，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)的中位OS較腹腔鏡胰體尾切除術(shù)和開腹胰體尾切除術(shù)更高。在機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)和開腹胰體尾切除術(shù)之后，長(zhǎng)期生活質(zhì)量無(wú)差異。Question2：機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)是否安全可行？與開腹胰體尾切除術(shù)相比，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)術(shù)中失血量較少，住院時(shí)間較短。（證據(jù)水平：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）與開腹胰體尾切除術(shù)相比，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)的估計(jì)失血量、輸血率、術(shù)后死亡率較低，住院時(shí)間較短。與腹腔鏡胰體尾切除術(shù)相比，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)的R0率顯著更高，轉(zhuǎn)化率更低。在手術(shù)時(shí)間、估計(jì)失血量、嚴(yán)重并發(fā)癥、淋巴結(jié)采集數(shù)和住院時(shí)間方面，兩組之間無(wú)顯著差異。在操作時(shí)間、淋巴結(jié)采集、R0率、保脾率、嚴(yán)重并發(fā)癥率和術(shù)后胰瘺（postoperativepancreaticfistula，POPF）率方面，兩組之間無(wú)顯著差異。在無(wú)腹部肥胖的患者中，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)術(shù)后胰瘺率顯著降低。未來(lái)需要更多目前缺乏的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)與腹腔鏡胰體尾切除術(shù)。Question3：機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線是怎樣的？完成機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)手術(shù)時(shí)間學(xué)習(xí)曲線所需的手術(shù)例數(shù)為20例。（證據(jù)水平：低；推薦強(qiáng)度：弱推薦）使用基于手術(shù)時(shí)間的CUSUM方法評(píng)估了機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。兩項(xiàng)研究分別確定的學(xué)習(xí)曲線第一拐點(diǎn)為20例和37例。具備機(jī)器人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)可能縮短學(xué)習(xí)曲線。初級(jí)機(jī)器人外科醫(yī)生的正式指導(dǎo)和技能課程可降低學(xué)習(xí)曲線。Question4：機(jī)器人輔助手術(shù)是否適用于保脾胰胰體尾切除術(shù)？機(jī)器人輔助保脾胰體尾切除術(shù)可行且與腹腔鏡保脾胰體尾切除術(shù)相媲美。（證據(jù)水平：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）一項(xiàng)納入了2011年至2020年間的11項(xiàng)研究的薈萃分析比較了機(jī)器人輔助保脾胰體尾切除術(shù)（roboticspleen-preservingdistalpancreatectomy，R-SPDP）和腹腔鏡保脾胰體尾切除術(shù)（laparoscopicspleen-preservingdistalpancreatectomy，L-SPDP）的保脾率。結(jié)果表明，R-SPDP在脾臟保留方面優(yōu)于L-SPDP。R-SPDP轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)較少，失血量較少，住院時(shí)間較短。手術(shù)時(shí)間、B/C術(shù)后胰瘺和其他嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥無(wú)顯著差異。最近的一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究也確認(rèn)了R-SPDP可改善脾臟保留。機(jī)器人Kimura和Warshaw手術(shù)在兩組之間的并發(fā)癥方面無(wú)顯著差異，是安全且可行的；與L-SPDP相比，R-SPDP具有更高的脾臟血管保留率。但R-SPDP的相關(guān)成本較高。一項(xiàng)隊(duì)列研究比較了開腹保脾胰體尾切除術(shù)（openSPDP，O-SPDP）和微創(chuàng)保脾胰體尾切除術(shù)（minimallyinvasiveSPDP，MI-SPDP），納入10例腹腔鏡和13例機(jī)器人手術(shù)。與O-SPDP相比，MI-SPDP中脾靜脈通暢率較差。仍需要進(jìn)一步研究以闡明機(jī)R-SPDP和O-SPDP之間的差異。Question5：機(jī)器人輔助中段胰腺切除術(shù)的適應(yīng)癥是什么？機(jī)器人輔助中段胰腺切除術(shù)適用于胰頸和近端胰體的良性和邊緣性腫瘤。（證據(jù)水平：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）對(duì)于位于胰頸的良性或低級(jí)惡性腫瘤，與機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)相比，機(jī)器人輔助中段胰腺切除術(shù)（roboticcentralpancreatectomy，RCP）估計(jì)失血量較少，但與較高的術(shù)后胰瘺率和住院時(shí)間相關(guān)。在RCP后未觀察到術(shù)后胰腺功能的顯著改善。Wangetal.進(jìn)行了RCP后胰腺空腸端端吻合術(shù)的比較研究。胰腺端端吻合與較短的手術(shù)時(shí)間、較少的失血量和相同的術(shù)后內(nèi)分泌及外分泌功能相關(guān)，但與較高的術(shù)后胰瘺率相關(guān)。未來(lái)需要更多目前缺乏的國(guó)際大規(guī)模研究。Question6：機(jī)器人輔助中段胰腺切除術(shù)是否安全可行？機(jī)器人輔助中段胰腺切除術(shù)與開腹中段胰腺切除術(shù)同樣安全有效。（證據(jù)水平：低；推薦強(qiáng)度：弱推薦）與開腹中段胰腺切除術(shù)（OpenCentralPancreatectomy，OCP）相比，RCP的失血量顯著較少，但在手術(shù)時(shí)間方面仍然存在爭(zhēng)議。在RCP和OCP之間未觀察到術(shù)后糖尿病、術(shù)后胰瘺和并發(fā)癥發(fā)生率方面的顯著差異。此外，RCP具有較低的圍手術(shù)期死亡率，但整體術(shù)后胰瘺率較高。對(duì)于位于胰頸或近端胰體的良性或邊緣性腫瘤，微創(chuàng)中段胰腺切除術(shù)在保留內(nèi)分泌和外分泌功能方面是安全且有效的。Question7：機(jī)器人輔助中段胰腺切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線是怎樣的？機(jī)器人輔助中段胰腺切除術(shù)需要20例以上連續(xù)病例以達(dá)到安全熟練水平。（證據(jù)水平：非常低；推薦強(qiáng)度：弱推薦）RCP學(xué)習(xí)曲線在第12例和第44例后出現(xiàn)拐點(diǎn)。在第44例后，手術(shù)時(shí)間和失血量有所改善。在學(xué)習(xí)曲線的學(xué)習(xí)和成熟階段，圍手術(shù)期并發(fā)癥無(wú)顯著差異。Question8：機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)的適應(yīng)癥是什么？機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)適用于胰頭和壺腹周圍區(qū)域的良性和惡性腫瘤，以及需要胰十二指腸切除術(shù)的胰頭邊緣可切除腫瘤。（證據(jù)水平：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作時(shí)，機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)（roboticpancreatoduodenectomy，RPD）在技術(shù)上可行，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)未升高。在腫瘤學(xué)上，PRD對(duì)于胰腺導(dǎo)管腺癌、原發(fā)性非壺腹十二指腸腺癌、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（IntraductalPapillaryMucinousNeoplasms，IPMN）和其他低惡性腫瘤顯示出與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)?shù)纳娼Y(jié)果，組織學(xué)結(jié)果也支持RPD。在高手術(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，PRD與靜脈重建是可行的。在接受新輔助治療的患者中，RPD與較短的住院時(shí)間，較好的淋巴清掃、較高的接受輔助化療率以及相似的總體生存率相關(guān)聯(lián)。與腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopicpancreatoduodenectomy，LPD）相比，PRD的手術(shù)時(shí)間、吻合時(shí)間和轉(zhuǎn)化率較低。術(shù)后并發(fā)癥，包括術(shù)后胰瘺，在兩種手術(shù)之間是相當(dāng)。肥胖是進(jìn)行RPD的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。RPD在老年患者中同樣安全可行。為了取得更好的結(jié)果，建議對(duì)RPD進(jìn)行結(jié)構(gòu)化實(shí)施。在手術(shù)量充足的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行正式的RPD培訓(xùn)是可行的，且不會(huì)對(duì)臨床結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響。與OPD相比，RPD的總成本更高。目前缺乏必要的RPD與OPD的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。在中國(guó)，多中心PORTAL試驗(yàn)正在進(jìn)行中；在歐洲，單中心EUROPA隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)最近已經(jīng)完成，國(guó)際多中心DIPLOMA-2隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)正在進(jìn)行中。Question9：機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)是否安全可行？由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作時(shí)，機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)相較于開腹胰十二指腸切除術(shù)估計(jì)失血量較低，住院時(shí)間較短。（證據(jù)水平：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)達(dá)到了與開腹胰十二指腸切除術(shù)相似的R0切除率和較高的淋巴結(jié)收獲量。（證據(jù)水平：低；推薦強(qiáng)度：弱推薦）在多項(xiàng)已發(fā)表的研究中，與OPD相比，RPD顯示出輕微更優(yōu)的短期結(jié)果。有關(guān)RPD與OPD的系統(tǒng)綜述納入了大量最近發(fā)表的研究，指出RPD與較低的切口感染率和較低的總體并發(fā)癥率相關(guān)聯(lián)?？傮w而言，RPD相較于OPD可實(shí)現(xiàn)約200ml的較少失血量和近3天的較短住院時(shí)間，可能有助于促進(jìn)患者功能恢復(fù)。在由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作時(shí)，RPD的腫瘤學(xué)結(jié)果，如R0切除率和淋巴結(jié)采集率，與OPD相當(dāng)。在多項(xiàng)研究中，RPD在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作時(shí)與較多的淋巴結(jié)采集相關(guān)。未來(lái)有必要開展對(duì)RPD與OPD的手術(shù)和腫瘤學(xué)結(jié)果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。Question10：機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線是怎樣的？機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)需要50例以上連續(xù)病例以達(dá)到安全熟練水平。（證據(jù)水平：低；推薦強(qiáng)度：弱推薦）先前的指南研究表明，需要80例RPD病例才能達(dá)到與OPD相當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)間，120例RPD病例才能實(shí)現(xiàn)最佳估計(jì)失血量和與OPD相當(dāng)?shù)?0天死亡率。而最近的研究顯示，要在低風(fēng)險(xiǎn)患者中實(shí)現(xiàn)與OPD相當(dāng)?shù)膰中g(shù)期結(jié)果，需要40例以上病例。手術(shù)時(shí)間通常是評(píng)估學(xué)習(xí)曲線的常用變量，但其并不十分有效。歐洲微創(chuàng)胰腺手術(shù)聯(lián)盟（EuropeanConsortiumonMinimallyInvasivePancreaticSurgery）的報(bào)告指出，為了安全實(shí)施RPD，需要60例以上的病例。然而，對(duì)RPD的熟練學(xué)習(xí)曲線的準(zhǔn)確定義仍然缺乏，應(yīng)在未來(lái)研究中加以明確。Question11：進(jìn)行聯(lián)合血管切除和重建的機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)需要滿足什么條件？已經(jīng)安全掌握機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)的外科醫(yī)生有望進(jìn)行聯(lián)合門靜脈/腸系膜上靜脈切除/重建的機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)。(證據(jù)水平：低；推薦強(qiáng)度：弱推薦）對(duì)于已經(jīng)安全掌握RPD的外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，聯(lián)合血管切除的RPD，尤其是聯(lián)合門靜脈/腸系膜上靜脈切除/重建（PortalVein/SuperiorMesentericVein，PV/SMV）的RPD，是安全可行的。RPD-SMV/PV手術(shù)與較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間和檢出淋巴結(jié)平均數(shù)量較多相關(guān)，但顯微鏡下切緣陽(yáng)性比例相同。與僅進(jìn)行RPD相比，聯(lián)合血管切除的RPD在術(shù)后胰瘺、主要并發(fā)癥和死亡方面表現(xiàn)相當(dāng)。此外，需進(jìn)行35次以上聯(lián)合血管切除的RPD才能在手術(shù)操作上取得改善。與進(jìn)行聯(lián)合PV/SMV血管切除的開腹胰十二指腸切除術(shù)相比，聯(lián)合血管切除的RPD在30天發(fā)病率、90天死亡率及3年生存率上無(wú)顯著差異。Question12：機(jī)器人輔助根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)對(duì)于胰腺癌是否安全可行？機(jī)器人輔助根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)與開腹手術(shù)相比結(jié)果相當(dāng)，是安全可行的。（證據(jù)水平：低；推薦強(qiáng)度：弱推薦）機(jī)器人手術(shù)是根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)（radicalantegrademodularrancreatosplenectomy，RAMPS）的高效方法，且已經(jīng)安全掌握RPD的外科醫(yī)生可安全地進(jìn)行機(jī)器人RAMPS手術(shù)。機(jī)器人RAMPS手術(shù)可常規(guī)應(yīng)用，且與開腹RAMPS相比，在患者DFS和OS方面結(jié)果相當(dāng)。機(jī)器人RAMPS可在進(jìn)行65次手術(shù)后達(dá)到熟練度學(xué)習(xí)曲線。未來(lái)應(yīng)開展目前缺乏的比較機(jī)器人和腹腔鏡手術(shù)結(jié)果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。Question13：機(jī)器人輔助胰腺腫瘤剜除術(shù)的適應(yīng)癥是什么？機(jī)器人輔助胰腺腫瘤剜除術(shù)可高效應(yīng)用于淺表良性腫瘤。（證據(jù)水平：低；推薦強(qiáng)度：弱推薦）機(jī)器人輔助胰腺腫瘤剜除術(shù)在處理良性胰腺腫瘤方面在技術(shù)上是安全可行的。相較于腹腔鏡腫瘤剜除術(shù)，機(jī)器人輔助腫瘤剜除術(shù)轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)較少，短期效果相當(dāng)。此外，機(jī)器人腫瘤剜除術(shù)與較少的外傷、較快的傷口愈合、較少的術(shù)中出血、較短的住院時(shí)間、較短的手術(shù)時(shí)間以及較少的總體并發(fā)癥相關(guān)，在長(zhǎng)期效果上與開腹手術(shù)無(wú)顯著差異。然而，目前缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的支持。Question14：如何評(píng)估機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的成本效益？評(píng)估機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)時(shí)應(yīng)綜合評(píng)估人體工學(xué)因素、社會(huì)因素以及個(gè)人因素，而非僅著眼于手術(shù)費(fèi)用。（證據(jù)水平：低；推薦強(qiáng)度：弱推薦）目前有研究顯示，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)（RDP）在短期內(nèi)顯示出與腹腔鏡胰體尾切除術(shù)（LDP）相似的效果，但在成本效益上并不具備優(yōu)勢(shì)。其他研究則表明，與LDP相比，RDP在成本效益和短期效果上相似。近期研究顯示，在考慮住院時(shí)間縮短和功能康復(fù)加快的情況下，RDP成本效益較高。目前在評(píng)估RDP的整體費(fèi)用和整體成本效益時(shí)，僅考慮了手術(shù)費(fèi)用，而其他重要因素，如社會(huì)和個(gè)人因素，也應(yīng)予以考慮。Question15：在機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)中，應(yīng)使用閉合器還是其他方式進(jìn)行殘端封閉？在機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)中，可以選擇使用閉合器或其他方式進(jìn)行殘端封閉。在進(jìn)行胰體尾切除術(shù)，尤其是機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)時(shí)，胰腺切端可以使用閉合器或其他方式進(jìn)行封閉，且以往研究未發(fā)現(xiàn)兩種方法之間有顯著差異，在技術(shù)上均安全可行。最近的一項(xiàng)研究顯示，使用加強(qiáng)型閉合器進(jìn)行機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)可能有助于降低術(shù)后胰瘺發(fā)生率。目前該領(lǐng)域缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。Question16：如何修復(fù)機(jī)器人輔助胰腺腫瘤剜除術(shù)中的主胰管損傷？對(duì)于主要由手術(shù)創(chuàng)傷引起的主胰管損傷，可以考慮采用挽救性胰腺切除術(shù)或胰管小腸吻合術(shù)進(jìn)行修復(fù)。在進(jìn)行胰腺手術(shù)，特別是在進(jìn)行深部腫瘤的胰腺腫瘤剜除術(shù)時(shí)，主胰管容易受到損傷。對(duì)于由手術(shù)創(chuàng)傷引起的主胰管損傷，應(yīng)該考慮進(jìn)行挽救性胰腺切除術(shù)或胰管小腸吻合術(shù)。充分引流受損區(qū)域并縫合受損部位可安全進(jìn)行，因?yàn)榇笱懿粫?huì)接觸胰液。外科醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前充分考慮適當(dāng)?shù)耐饪品椒?，以降低由主胰管損傷引起術(shù)后胰瘺的潛在風(fēng)險(xiǎn)。Question17：在機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)中，應(yīng)該采用哪種胰腸吻合術(shù)？胰空腸吻合和胰胃吻合均適用于機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，如3D視野，對(duì)胰腺吻合有很大益處。在機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)（RPD）中，可以使用多種技術(shù)進(jìn)行胰腸吻合，與開腹手術(shù)相同，機(jī)器人手術(shù)中最常見的胰腺重建方法是胰空腸吻合。胰腺重建后的胰瘺是外科醫(yī)生關(guān)注的嚴(yán)重問題。一項(xiàng)傾向性分?jǐn)?shù)匹配的研究比較了RPD和OPD，結(jié)果顯示在改良Blumgart胰空腸吻合術(shù)中，兩組在臨床相關(guān)的術(shù)后胰瘺的發(fā)生率上無(wú)顯著差異。Menonnaetal.指出，在RPD中應(yīng)用改良Blumgart胰空腸吻合術(shù)是可行的。此外，胰胃吻合也是胰腺吻合的常見選擇。而Giulianottietal.報(bào)道，若主胰管直徑大于3mm，可進(jìn)行端側(cè)胰腸吻合，但當(dāng)主胰管直徑小于3mm時(shí)，胰腸吻合后胰瘺發(fā)生率較高，因此推薦使用胰胃重建。目前尚無(wú)關(guān)于胰腺吻合標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)的明確建議，也沒有可靠的證據(jù)支持選擇胰腸吻合或胰胃吻合，在這一領(lǐng)域缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。近期對(duì)各種新胰腺吻合方法的研究展現(xiàn)出良好的臨床結(jié)果。Liuetal.的研究表明，在RPD中，單層胰十二指腸吻合在臨床效果上不劣于改良Blumgart吻合。Kiguchietal.的研究證明，在微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)中，一種新型的包埋雙褥吻合（wrappingdouble-mattressanastomosis）明顯降低了術(shù)后胰瘺發(fā)生率。綜上，選擇胰腺吻合方法應(yīng)基于外科醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)和謹(jǐn)慎決策。Question18：機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)到開腹手術(shù)的轉(zhuǎn)化率是多少？從機(jī)器人手術(shù)轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)的轉(zhuǎn)化率低于從腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)的轉(zhuǎn)化率。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可以擴(kuò)大移動(dòng)范圍并減小手顫幅度，有望克服腹腔鏡手術(shù)器械引起的支點(diǎn)效應(yīng)等問題。絕大多數(shù)研究顯示，在完成學(xué)習(xí)曲線后，機(jī)器人手術(shù)的轉(zhuǎn)化率較腹腔鏡手術(shù)更低。匹茲堡團(tuán)隊(duì)報(bào)告稱，在完成20次機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)后，轉(zhuǎn)化率急劇下降（35%vs.3.3%）。deRooijetal.指出，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)在學(xué)習(xí)曲線早期的轉(zhuǎn)化率為38％，在完成培訓(xùn)后降至8％。一項(xiàng)納入3462例患者的系統(tǒng)回顧和薈萃分析（1025例機(jī)器人輔助手術(shù)患者和2437例腹腔鏡手術(shù)患者）顯示，與腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)相比，機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)與顯著較低的轉(zhuǎn)化率相關(guān)。Nassouretal.比較了235例接受腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)和193例接受機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)的患者的數(shù)據(jù)，并發(fā)現(xiàn)機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)與較低的轉(zhuǎn)化率相關(guān)。一項(xiàng)比較機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)和腹腔鏡胰體尾切除術(shù)圍手術(shù)期結(jié)果的系統(tǒng)回顧和薈萃分析表明，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)能降低轉(zhuǎn)化率且不增加手術(shù)時(shí)間。此外，Kamarajahetal.分析了21項(xiàng)隨機(jī)研究，納入了3112例患者（793例機(jī)器人輔助手術(shù)患者和2319例腹腔鏡手術(shù)患者），發(fā)現(xiàn)機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)與顯著較低的轉(zhuǎn)化率相關(guān)。轉(zhuǎn)化患者并發(fā)癥發(fā)生率較高、腫瘤學(xué)結(jié)果較差，機(jī)器人手術(shù)轉(zhuǎn)化率較低，可能有助于患者較快康復(fù)，允許惡性腫瘤患者較早接受輔助治療。綜上，采用機(jī)器人手術(shù)時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎選擇合適的患者，尤其對(duì)于高轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)的患者，尚處于機(jī)器人手術(shù)早期學(xué)習(xí)曲線的外科醫(yī)生應(yīng)保持謹(jǐn)慎態(tài)度。Question19：在新輔助治療后是否可以進(jìn)行機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)？在接受新輔助醫(yī)學(xué)治療的患者中進(jìn)行機(jī)器人輔助胰腺切除術(shù)是可行的。最近幾年，新輔助治療在邊緣可切除和局部晚期胰腺癌患者中成為標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前治療方案，其優(yōu)勢(shì)在于提高R0切除率、篩選對(duì)輔助治療反應(yīng)良好的患者以及改善預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)，在接受新輔助化療后，機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)與傳統(tǒng)的開腹胰胰十二指腸切除術(shù)相比，具有相似的死亡率、較短的住院時(shí)間、較高比例的充分淋巴結(jié)清掃以及較高接受輔助化療的優(yōu)勢(shì)。另外，一項(xiàng)比較機(jī)聯(lián)合腹腔干切除（celiacaxisresection，CAR）的機(jī)器人輔助與開腹胰體尾切除術(shù)的研究顯示，對(duì)局部晚期胰腺體部腫瘤患者，在接受新輔助化療后，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)-CAR與傳統(tǒng)方法相比，手術(shù)時(shí)間較短（316vs.476min）、估計(jì)失血量較少（393vs.1,736mL）且輸血率較低（0%vs.54%）（P均大于005）。兩種手術(shù)方法的R0切除率均較高，中位生存時(shí)間接近3年。Krelletal.使用2014-2018年間美國(guó)外科醫(yī)生學(xué)會(huì)國(guó)家外科質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目（AmericanCollegeofSurgeonsNationalSurgicalQualityImprovementProject，ACS-NSQIP）的數(shù)據(jù)評(píng)估接受胰腺切除術(shù)的胰腺導(dǎo)管腺癌患者，發(fā)現(xiàn)接受新輔助治療的患者更可能接受血管切除。AlMasrietal.證明，在高手術(shù)量的機(jī)構(gòu)，機(jī)器人手術(shù)方法對(duì)在技術(shù)上難以操作的邊緣可切除胰頭癌患者中安全可行。此外，新輔助治療可能顯著降低臨床相關(guān)的術(shù)后胰瘺發(fā)生率，但這需要在未來(lái)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。結(jié)論總體而言，在高手術(shù)量的中心由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作時(shí)，機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)安全可行。盡管目前缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的失血可能較少，住院時(shí)間可能較短。目前尚缺乏充分長(zhǎng)期結(jié)果以進(jìn)行全面評(píng)估，腫瘤學(xué)評(píng)估也不夠?qū)徤?。因此，?duì)機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的系統(tǒng)評(píng)估需在未來(lái)繼續(xù)進(jìn)行。對(duì)于機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的實(shí)施，了解學(xué)習(xí)曲線和所需病例量至關(guān)重要。此外建議進(jìn)一步改進(jìn)對(duì)機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，結(jié)合人體工程學(xué)因素、社會(huì)因素和手術(shù)質(zhì)量，使評(píng)估更為全面完善。高質(zhì)量的研究，尤其是多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)于確定機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的附加價(jià)值至關(guān)重要。2024年03月21日118
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沈柏用主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 大家好，我是瑞金醫(yī)院胰腺中心趙淑林醫(yī)生，目前現(xiàn)代科技介入診療胰腺癌，在我們?nèi)鸾疳t(yī)院胰腺中心主要分為兩個(gè)部分，一部分是診斷，一部分是治療。在診斷環(huán)節(jié)，我們常規(guī)會(huì)對(duì)我們所有接受手術(shù)的患者進(jìn)行一個(gè)高通量的測(cè)序，來(lái)判斷這個(gè)患者術(shù)后是否適合接受靶向治療和免疫治療。 在治療環(huán)節(jié)，在我們中心最主要最有特色的是我們引入了第4代的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，可以更加精準(zhǔn)，更加微創(chuàng)的達(dá)到和既往傳統(tǒng)開腹手術(shù)一樣的根治效果，一樣的清掃效果，并且患者更加能得到一個(gè)微創(chuàng)手術(shù)的益處，患者術(shù)后恢復(fù)更快，這些益處也更對(duì)于腫瘤的治療也是很有幫助的，患者可以在術(shù)后更及時(shí)的接受一個(gè)輔助化療，并且這樣一個(gè)化療的完成度也會(huì)更高，患者可以得到更加好的一個(gè)生存療效。 再進(jìn)一步來(lái)講，在臨床研究的方面，我們?cè)谶@個(gè)診斷上有一些液體活檢的標(biāo)志物，它較以往的CA199這些傳統(tǒng)標(biāo)志物而言，它更加的敏感，也更加的精準(zhǔn)。 在治療上，我們有腫瘤的MMR疫苗，有細(xì)胞治療，也可以對(duì)一些難治性的胰腺癌提供比較有效的幫助。 瑞金醫(yī)院胰腺中心為您解決所有胰腺問題。2024年03月19日71
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張雁山主任醫(yī)師 甘肅省武威腫瘤醫(yī)院 放療科 胰腺癌的治療選擇：手術(shù)還是重離子，面面觀！原創(chuàng)雁山博士雁山博士2024-03-1309:24甘肅?從2018年武威中心開始第一例重離子治療到現(xiàn)在，武威重離子中心已經(jīng)歷時(shí)七年多了，這七年中，肺癌是我們中心的第一大病種，胰腺癌是我們中心的第二大病種，咨詢量和治療量都很大，因?yàn)橐认侔┑挠行е委熓侄伪容^少，各種晚期的以及合并癥的胰腺癌我們都經(jīng)歷的比較多，為了更好的讓大家了解重離子的優(yōu)勢(shì)和局限性，特總結(jié)本文。?胰腺癌是第五大癌癥死亡原因，是最致命的癌癥之一。以往的資料表明，手術(shù)切除是唯一有效的治療方法。然而，只有一小部分患者(10-20%)在診斷時(shí)因沒有局部進(jìn)展或轉(zhuǎn)移性擴(kuò)散而適合手術(shù)切除。然而即使行根治性切除術(shù)，該病仍常復(fù)發(fā)，5年生存率低于20%。在腫瘤不能切除的情況下，化療和放化療是標(biāo)準(zhǔn)治療方案。然而，由于胰腺癌通常對(duì)這兩種治療方法都有耐藥性，因此局部控制率非常低。近年來(lái)，隨著新型抗癌藥物的開發(fā)，更先進(jìn)的放療技術(shù)也被引入。然而，這些治療仍然不能提供令人滿意的結(jié)果，在大多數(shù)情況下，中位生存仍然只有大約10個(gè)月。?1.胰腺癌的特點(diǎn)解剖復(fù)雜，被十二腸、胃、結(jié)腸包裹，部位深，早期多沒有癥狀，常規(guī)的影像學(xué)檢查容易漏診，胰腺癌腫瘤本身極度缺氧和腫瘤質(zhì)密。胰腺癌嗜神經(jīng)，容易侵犯神經(jīng)。同時(shí)因?yàn)槟[瘤質(zhì)密導(dǎo)致腫瘤組織缺血缺氧，化療藥物不容易進(jìn)入腫瘤。使用Eppendorf極譜針電極系統(tǒng)測(cè)量了胰腺腫瘤中的氧濃度，發(fā)現(xiàn)與鄰近正常胰腺氧濃度相比，所有腫瘤都顯示出明顯的缺氧，低氧的癌細(xì)胞比暴露在正常氧水平下的癌細(xì)胞有2-3倍的化療抵抗及放療的抵抗。腫瘤缺氧已被證明是放化療后局部治療失敗的主要生物學(xué)原因。?2.外科的優(yōu)勢(shì)手術(shù)可以將原發(fā)灶及周圍關(guān)系密切的十二指腸和周圍的淋巴結(jié)一起切除，這是胰腺癌外科治療的優(yōu)勢(shì)所在，尤其是胰頭癌，如果能外科切除，是應(yīng)該推薦外科切除的。3.重離子放射治療的優(yōu)勢(shì)重離子放射治療時(shí)，無(wú)論是低氧的癌細(xì)胞和正常氧的癌細(xì)胞的輻射敏感性幾乎相同。重離子在殺死缺氧細(xì)胞方面更有效。此外，盡管胰腺癌干細(xì)胞已被證明對(duì)常規(guī)化療和放療具有耐藥性，但重離子束對(duì)這種細(xì)胞的殺傷效果更強(qiáng)。這可能是由于重離子放療比x射線更能破壞DNA雙鏈。重離子束也比傳統(tǒng)的放射方法更安全。在胰腺的主要?jiǎng)用}周圍有復(fù)雜的神經(jīng)叢結(jié)構(gòu)，這是大部分胰腺癌治療后局部復(fù)發(fā)的部位。重離子束具有獨(dú)特的深度-劑量曲線，這為安全地向腫瘤輸送生物有效劑量提供了潛在的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)保留了這些器官功能，比如胰頭癌靠近對(duì)輻射敏感的器官，如胃、十二指腸，這些部位也需要接受一定劑量的重離子放射治療。?4.胰腺癌重離子的治療范圍重離子治療胰腺癌效果較好的另外一個(gè)原因是治療范圍比較大，包括腫瘤本身、神經(jīng)叢和局部淋巴結(jié)。局部淋巴結(jié)包括腹腔干淋巴結(jié)、腸系膜上淋巴結(jié)、肝十二指腸淋巴結(jié)、脾動(dòng)脈淋巴結(jié)和胰周淋巴結(jié)等。5.可切除胰腺癌術(shù)前先重離子治療，然后再接受手術(shù)。先重離子治療然后再手術(shù)是一種已證明可行的治療方法2000年，日本開始了一項(xiàng)I/II期臨床試驗(yàn)，使用重離子放射治療可手術(shù)的局部晚期胰腺癌患者，在術(shù)前行8次重離子治療，治療時(shí)間2周，然后再行手術(shù)切除，可以提高局控率和生存率，發(fā)現(xiàn)有良好的耐受性，并有良好的局部控制和生存率。NIRS在2003年至2010年期間登記了26名患者。按UICC臨床分期為IIA15例，IIB11例。26例患者中有21例接受了根治性切除術(shù)(切除率為81%)，另外的5例患者因肝轉(zhuǎn)移或拒絕治療而未接受手術(shù)。21例手術(shù)患者的5年局部控制率為100%，總生存率為52%。而在文獻(xiàn)報(bào)道中，胰腺癌切除術(shù)的5年生存率為20-30%。表明對(duì)于較早期可切除胰腺癌，如果選擇重離子治療后再手術(shù)，療效會(huì)比較好。6.局部晚期胰腺癌的重離子放射治療局部進(jìn)展期不可切除的胰腺癌，判斷腫瘤不能切除的依據(jù)是CT和核磁發(fā)現(xiàn)腫瘤包繞腹腔干或腸系膜上動(dòng)脈(根據(jù)TNM分類對(duì)應(yīng)III期)。重離子治療每日一次，在3周內(nèi)給予12次。毒性反應(yīng)總體上比較輕，急性毒性反應(yīng)中，主要為厭食癥、膽管炎。為了更好地提高療效，重離子同步化療是比較好的方法，NIRSR最早開展胰腺癌的重離子的同步化療的研究，在3周時(shí)間內(nèi)，重離子治療共12次，吉西他化療1000mg/m2，連續(xù)三周每周給藥一次吉西他濱。照射野包括原發(fā)腫瘤、神經(jīng)周圍病變和預(yù)防性區(qū)域淋巴結(jié)。從2007年到2011年，共有60名患者入選。臨床分期為III期54例，IV期6例。在這60例患者中，只有3例早期出現(xiàn)了劑量限制毒性反應(yīng)。沒有發(fā)現(xiàn)其他嚴(yán)重的副作用。2年局部控制率為58%，2年總生存率為54%。這是局部晚期胰腺癌的重離子放射治療加同步化療目前取得的較其實(shí)方法明顯好的數(shù)據(jù)，文獻(xiàn)報(bào)道局部晚期胰腺癌采用其它各類方法治療的2年生存率為10-25%。因此重離子同步化療目前成為局部晚期胰腺癌的最好的治療策略。7.重離子治療和光子治療（包括射波刀、TOMO等）的差別光子治療（包括射波刀、TOMO等）的治療范圍病灶只針對(duì)腫瘤本身，我們知道胰腺癌容易侵犯神經(jīng)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以采用光子的立體定向放療僅僅治療腫瘤本身，其效果肯定是不行的；另外一點(diǎn)是胰腺癌本身存在光子抵抗，對(duì)普通放療本身效果不好。8.選外科還是選重離子在重離子出現(xiàn)之前，外科是唯一有希望長(zhǎng)期存活的方法，但只有一小部分早期患者(10-20%)在診斷時(shí)由于沒有局部進(jìn)展或轉(zhuǎn)移性擴(kuò)散而適合手術(shù)切除，而且即使行根治性切除術(shù)，該病仍常復(fù)發(fā)，5年生存率低于20%。大部分胰腺癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已無(wú)法手術(shù)治療，由于胰腺癌對(duì)化療的有效率也不高，用于其它腫瘤治療的所謂轉(zhuǎn)化治療，即先化療等腫瘤縮小控制了再手術(shù)的這種方法往往發(fā)現(xiàn)是耽誤病情。所以及時(shí)選擇用重離子同步化療是一種好方法。然而，胰頭癌由于大部分都被十二指腸包繞，重離子雖然對(duì)胰腺癌細(xì)胞非常敏感，但因?yàn)閾?dān)心腸道受損，重離子的劑量提不上去，這是胰腺癌重離子治療效果不好的主要原因，大家經(jīng)?？吹街仉x子治療胰腺癌后效果很好的病例，但這部分病人腫瘤的生長(zhǎng)位置多是與腸管有一定的距離，這時(shí)候，醫(yī)生可以給予更高的重離子劑量，療效就會(huì)很好。而胰頭癌則多半重離子劑量給不上去，所以重離子治療胰頭癌，根治性就不好，這個(gè)胰頭癌如果能手術(shù)就盡量手術(shù)，所以我們見了胰頭癌患者，第一時(shí)間是推薦手術(shù)的，如果不能手術(shù)，重離子就是最好的選擇，再加上同步化療，就成了現(xiàn)在最佳的治療方案。對(duì)于胰體部和胰尾部的腫瘤，首先外科手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)明顯下降，重離子的劑量有可能提得比較高，這部分患者的重離子療效還是非常好的。?9.術(shù)后重離子治療的必要性重離子的好處是毒副反應(yīng)輕，副作用小，對(duì)淋巴轉(zhuǎn)移比較敏感，所以胰腺術(shù)后發(fā)現(xiàn)清掃的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者，及時(shí)加術(shù)后胰腺瘤床及腹膜后淋巴引流區(qū)的重離子放療，能明顯預(yù)防和延緩轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，而且一般不影響生活質(zhì)量。?10.碘粒子置入治療在我從醫(yī)生三十多年里，親身經(jīng)歷過(guò)和從事了放置碘離子治療各類實(shí)體腫瘤，我在上研究生的時(shí)候，也按導(dǎo)師的指導(dǎo)意見，給各類腫瘤病人碘離子置入治療，對(duì)碘離子的體會(huì)非常深，應(yīng)該說(shuō)，碘125離子置入的這種方法能在一定形式上反映國(guó)內(nèi)腫瘤治療的個(gè)性化和不規(guī)范。碘125粒子植入屬于近距離內(nèi)放射治療的一種。該方法經(jīng)微創(chuàng)（經(jīng)皮穿刺）方式或手術(shù)將放射性125碘粒子植入腫瘤。125碘粒子衰變過(guò)程中發(fā)射出低劑量的伽瑪射線，對(duì)腫瘤組織進(jìn)行不間斷的持續(xù)照射，能夠殺死不同時(shí)期裂變的腫瘤細(xì)胞和腫瘤周圍乏氧細(xì)胞。碘粒子發(fā)出的伽瑪射線就是光子的一種。主要是該置入需要穿刺好多粗針，容易針導(dǎo)轉(zhuǎn)移，治療范圍很有限。在常見實(shí)體瘤的治療的NCCN國(guó)際指南中，只有前列腺癌適合125碘粒子置入治療。臨床上許多患者擔(dān)心針道播散，連診斷性的穿刺都很擔(dān)心，接受胰腺癌碘離子置入實(shí)在是效果不好，很快腹腔播散，實(shí)在不該進(jìn)行，如果醫(yī)生想要在穿刺置碘離子的部位需要一個(gè)放療劑量，我們的普通放療都能安全的給予這個(gè)劑量的。?11.化療的必要性和重要性胰腺癌容易肝臟轉(zhuǎn)移和腹腔播散，為了預(yù)防轉(zhuǎn)移和提高局部療效，胰腺癌的化療還是必要的，也是重要的。?12.活檢的必要性和重要性在臨床上，胰腺癌的診斷如果沒有病理診斷，影像學(xué)診斷結(jié)合血清檢測(cè)項(xiàng)目是可能確立臨床診斷的，是可以及時(shí)進(jìn)行化療和重離子治療的。但是應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，對(duì)于腫瘤來(lái)說(shuō)，還是要盡量獲取病理診斷的，這個(gè)對(duì)疾病的整體評(píng)估和預(yù)后指導(dǎo)是有意義的。再加上像我們中心這樣的成熟機(jī)構(gòu)，無(wú)痛消化鏡下胰腺穿刺活檢可以隨時(shí)完成，簡(jiǎn)易高效，推薦接受內(nèi)鏡下穿刺活檢。?13.基因檢測(cè)和免疫檢測(cè)總體上來(lái)說(shuō)，胰腺癌出現(xiàn)有指導(dǎo)意義的突變基因和發(fā)現(xiàn)PD-L1高表達(dá)及MSI-H的幾率是比較低的，但總是有約3%-5%的患者會(huì)有獲益，對(duì)于胰腺癌來(lái)說(shuō)，還是比較珍貴的，因?yàn)槲覀兌贾?，相比較而言，胰腺癌的各類化療的有效率也就是20%-30%，雖然有那么多化療的毒副反應(yīng)，但卻是每個(gè)患者都在接受的方案。?14.有肝轉(zhuǎn)移的胰腺癌可以重離子治療嗎？胰腺癌出現(xiàn)單個(gè)和肝臟的寡轉(zhuǎn)移，重離子治療胰腺癌和肝臟轉(zhuǎn)移灶，同時(shí)合并化療，患者是可以獲益的，我本人的好幾個(gè)病人，胰腺癌合并肝轉(zhuǎn)移后經(jīng)重離子同步化療，取得了腫瘤完全消失和長(zhǎng)期生存的療效。但如果肝臟彌漫性轉(zhuǎn)移，獲益就有限了。?15.有腹膜轉(zhuǎn)移的胰腺癌可以重離子治療嗎？腹膜轉(zhuǎn)移的患者表明癌細(xì)胞已經(jīng)播散到腹膜腔了，這種情況，重離子無(wú)法獲益，不宜選擇重離子，比較有效的治療方法是TIL細(xì)胞免疫療法加化療加腹腔灌注，總體上療效不佳，生存期不限。我們中心的TIL免疫療法是腹水里采集單核細(xì)胞，在這些細(xì)胞里面分離能夠識(shí)別腫瘤的免疫T細(xì)胞，體外擴(kuò)增之后再次回輸?shù)交颊摺?16.胰腺癌合并大量后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（指腹膜后淋巴結(jié)）和疼痛的病人重離子療效顯著??????胰腺癌引起明顯后背痛的原因是后腹膜轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壓迫腰交感干神經(jīng)，再加上胰腺癌細(xì)胞本身嗜神經(jīng)，容易沿神經(jīng)浸襲性生長(zhǎng)，這個(gè)重離子非常有效，可以很快緩解疼痛，明顯提高生活質(zhì)量，發(fā)揮重離子的優(yōu)勢(shì)。?17.重離子治療胰腺癌的主要毒副反應(yīng)重離子治療胰腺癌總體毒副反應(yīng)很輕，一般患者感受不到副反應(yīng)，但要是和化療在一起，化療的副反應(yīng)還是很明顯的。具體來(lái)說(shuō)，重離子治療胰體癌或胰尾癌基本上感受不到副反應(yīng)。但是胰頭癌往往腫瘤壓迫胰管和膽管，治療中水腫易引起胰管和膽管受阻，膽汁和胰液排出不暢，會(huì)導(dǎo)致患者厭食癥、膽管炎甚至胰腺炎的。總結(jié)總之，重離子是個(gè)局部治療，雖然其療效相當(dāng)于質(zhì)子和射波刀及TOMO的3-5倍,治療中大部分患者沒有副反應(yīng)，相當(dāng)于一個(gè)無(wú)創(chuàng)高效的外科手術(shù)，對(duì)各類胰腺腫瘤非常敏感，但也要正確認(rèn)識(shí)到重離子只是個(gè)局療治療，切忌盲目夸大療效，做到正確選擇，最大獲益。2024年03月15日993
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魏妙艷醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 什么是新抗原個(gè)性化mRNA腫瘤疫苗？新冠之后，mRNA（信使RNA）疫苗技術(shù)正式從幕后走向臺(tái)前。編碼抗原的mRNA被從體外輸送到自體樹突狀細(xì)胞，通過(guò)表達(dá)系統(tǒng)合成抗原，誘導(dǎo)免疫反應(yīng)。新抗原（neoantigen）主要來(lái)源于腫瘤細(xì)胞突變產(chǎn)生的獨(dú)特自身抗原表位，是腫瘤特異性的。編碼了新抗原的mRNA疫苗能夠激發(fā)腫瘤特異性T細(xì)胞免疫響應(yīng)，激活不受免疫耐受影響的高活性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞，從而有效防止對(duì)非惡性組織的“脫靶”損傷。此外，疫苗誘導(dǎo)新抗原特異性T細(xì)胞反應(yīng)強(qiáng)且持續(xù)存在，并具有治療后免疫記憶的潛力，因而具有延遲疾病復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期生存的可能性。那么胰腺癌患者，可以嘗試嗎？什么是RGL-270?RGL-270是由上海瑞宏迪醫(yī)藥有限公司自主研發(fā)的個(gè)性化新抗原mRNA腫瘤疫苗，通過(guò)對(duì)受試者生物樣本進(jìn)行基因測(cè)序，測(cè)序結(jié)果通過(guò)生物信息預(yù)測(cè)系統(tǒng)篩選出能產(chǎn)生免疫原性的新抗原表位，為每位受試者設(shè)計(jì)單獨(dú)的mRNA序列，然后將編碼新抗原的mRNA通過(guò)脂質(zhì)納米顆粒包裹，形成新抗原個(gè)性化mRNA疫苗。經(jīng)過(guò)充分評(píng)估，如研究者判斷患者可嘗試新抗原個(gè)性化mRNA腫瘤疫苗療法后，新抗原個(gè)性化mRNA腫瘤疫苗的制備和給藥需經(jīng)過(guò)四個(gè)步驟：首先，獲取手術(shù)切除的新鮮腫瘤組織；其次，專業(yè)的實(shí)驗(yàn)室對(duì)組織進(jìn)行DNA測(cè)序，預(yù)測(cè)和選擇患者個(gè)性化的新抗原；再者，依據(jù)獲得的新抗原信息為患者定制個(gè)性化的腫瘤疫苗，經(jīng)質(zhì)檢合格后放行，采用超低溫運(yùn)輸方式運(yùn)送至醫(yī)療中心；最后，給藥治療，密切監(jiān)測(cè)。目前，Moderna、BioNtech、Gritstone等公司已進(jìn)行了多項(xiàng)mRNA個(gè)體化腫瘤疫苗研究，在胰腺癌術(shù)后患者中觀察到了積極的臨床獲益。尊敬的患者朋友：您好！我中心正在開展一項(xiàng)“新抗原個(gè)性化mRNA疫苗RGL-270聯(lián)合阿得貝利單抗、序貫mFOLFIRINOX方案在胰腺癌受試者術(shù)后輔助治療的探索性研究”，已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。如果您符合以下條件，將有機(jī)會(huì)參與本研究：入組條件如果您符合以下主要條件,將有可能入選該試驗(yàn)：1.18歲≤年齡≤75歲，性別不限；2.經(jīng)病理組織學(xué)確診為胰腺導(dǎo)管腺癌（PDAC），手術(shù)根治性切除，分期（根據(jù)AJCC第八版）：T1~3,N0~2,M0；3.腫瘤組織基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)不少于5個(gè)腫瘤新抗原表達(dá)陽(yáng)性；4.自愿簽署知情同意書。研究基本流程1)外科手術(shù)切除經(jīng)影像學(xué)和/組織學(xué)診斷的胰腺導(dǎo)管腺癌（PDAC）；2)病理學(xué)確認(rèn)切除的腫瘤為PDAC；3)腫瘤標(biāo)本測(cè)序、腫瘤新生抗原分析；4)制備個(gè)性化腫瘤新抗原mRNA疫苗RGL-270；5)開始阿得貝利單抗（PD-L1單抗）治療，1200mg，靜脈輸注1次；6)新抗原mRNA疫苗RGL-270制備完成，Q2W肌注，共8劑，聯(lián)合阿得貝利單抗，Q4W靜脈輸注，共4次；7)序貫mFOLFIRINOX化療方案，共12周期；8)輔助化療結(jié)束后第4周，新抗原mRNA疫苗RGL-270，1劑加強(qiáng)；9)無(wú)復(fù)發(fā)生存和總生存隨訪。入組方式如您有意向參加該項(xiàng)試驗(yàn)，請(qǐng)與以下研究醫(yī)生聯(lián)系，他（她）將更為詳細(xì)地為您介紹本試驗(yàn)，告知參加本試驗(yàn)可能的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，同時(shí)對(duì)您是否適合參加本試驗(yàn)做出醫(yī)學(xué)判斷，并安排您進(jìn)行相應(yīng)的檢查。試驗(yàn)中心：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院主要研究者：虞先濬教授所屬科室：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胰腺外科/胰腺腫瘤綜合治療部＆I期臨床研究病房聯(lián)系地址：上海市浦東新區(qū)康新公路4333號(hào)(浦東院區(qū))聯(lián)系醫(yī)生：魏妙艷醫(yī)師2024年03月12日1753
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胰腺癌相關(guān)科普號(hào)
程瑤醫(yī)生的科普號(hào)
程瑤 副主任醫(yī)師
重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院
肝膽外科
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沈曄華醫(yī)生的科普號(hào)
沈曄華 主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院
中西醫(yī)結(jié)合科
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凌琪醫(yī)生的科普號(hào)
凌琪 主任醫(yī)師
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院
肝膽胰外科
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