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武春濤主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胰腺外科 隨著科技的進步，胰腺癌的治療方法也多種多樣，今天簡單介紹一下各種方法的適合患者。1.根治性手術治療：通過手術切除腫瘤聯(lián)合區(qū)域性淋巴結清掃，是治愈胰腺癌唯一的手段，而且也是延長患者生命，長期存活最有效的方法，所以，如果明確診斷后有手術機會，患者身體可以耐受手術的話，外科醫(yī)生都會建議手術治療，雖然手術范圍大，術后并發(fā)癥多，術后恢復時間長，和獲益相比，還是值得去嘗試的。2.姑息性手術治療：包括解決膽道梗阻和消化道梗阻的旁路手術，病理獲取，根治性切除術中發(fā)現(xiàn)無法切除后的預防性旁路手術等，因為現(xiàn)在介入水平的提高，通過介入技術可以解決梗阻，穿刺活檢確定病理，此類手術臨床應用逐漸減少，如果有的話，微創(chuàng)手術大部分可以解決問題，所以創(chuàng)傷也不會很大。3.系統(tǒng)化療：無論術前的轉化治療還是術后的輔助治療，化療是胰腺癌治療中最重要的方法之一，由于胰腺癌惡性程度高，早期是就有可能出現(xiàn)遠處轉移，所以，胰腺癌治療過程中，化療都要貫穿整個療程，化療方案多種多樣，維持的方案也有很多，我們希望能夠因人而異，制定個性化的治療方案，而且需要全程管理，定期隨訪，及時調整治療方案。4.放療：放療是胰腺癌治療中的3大手段之一，占有重要的地位。我們所指的是常規(guī)的放療，主要是適形調強放療(SBRT)，部分術后患者，手術區(qū)域需要補充放療預防復發(fā)，大部分是用于無法手術患者的局部治療，控制腫瘤進展，緩解腫瘤帶來的疼痛等癥狀，但由于放療的局限及周圍器官對放療的反應，外放射治療在臨床應用中受到了很大的局限。為了降低副作用，放療又開發(fā)出了伽馬刀，TOMO刀等，目前在臨床摸索階段，尚待循證醫(yī)學證據(jù)來進一步驗證。內放射治療可以避免外放射的缺點，使照射區(qū)域達到劑量要求，有效控制腫瘤進展，而且操作方便，并發(fā)癥少，臨床使用逐漸增多，我們臨床主要是碘125放射性粒子植入，聯(lián)合化療及免疫治療，探索胰腺癌的聯(lián)合治療方案。但粒子要植入患者體內，對周圍環(huán)境及家屬有一定的放射性影響，大家不必擔心，通過簡單的防護，能有效屏蔽射線輻射，保證環(huán)境及家人的安全。5.納米刀：是針對胰腺開發(fā)的一種腫瘤消融方法，是目前胰腺癌消融比較安全的手段，主要是通過高頻高壓電流使細胞壞死凋亡，但手術要求比較高，尤其對麻醉要求，需要充分的肌松，平穩(wěn)控制血壓，而電極的放置也有很高的要求，建議在大的中心來執(zhí)行。納米刀也是主要針對無法切除胰腺癌的患者，還有一些可手術患者，但合并癥多，無法耐受手術的患者也可以考慮。6.海扶刀：是通過超聲聚焦方法使其能量聚焦在腫瘤部位進一步起到控制腫瘤的辦法，它的缺點和放療類似，體外聚焦的能量有效，其效果也受到很大的局限，不過海扶刀的副作用小，不耐受其他方法的患者可以去嘗試。7.免疫和靶向治療：這兩種方法在部分實體腫瘤治療中可以看到很好的效果。這兩種方式不是一類，但在胰腺癌治療中的作用類似，目前臨床試驗表明，單獨用免疫或靶向在胰腺癌治療中未看到效果，必須聯(lián)合化療一起使用，但有效的患者有限，需要通過基因檢測來挑選這部分患者。另外，部分患者可以通過口服特定的靶向藥物來維持治療。8.其他治療：還有一些其他治療手段，比如介入栓塞，腹腔熱灌注等，這是需要根據(jù)患者具體情況來選擇，臨床應用比較少，就不詳細展開了。綜上是目前應用比較廣泛的一些治療手段，系統(tǒng)治療主要是化療，其他辦法都要歸為局部治療，我們中心建議，除根治性手術以外的其他局部治療手段的應用，應該在2-4個療程系統(tǒng)化療后，經過臨床多學科評估，認為疾病穩(wěn)定，化療有效，并且沒有遠處轉移的患者來使用。對于有遠處轉移，通過化療病情穩(wěn)定，轉移灶也穩(wěn)定的患者，要慎重選擇局部治療手段。2023年05月21日
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李小軍主任醫(yī)師 甘肅省武威腫瘤醫(yī)院 重離子中心 這個問題是廣大胰腺癌患者常常問得最多的，我在這里從以下幾個方面做個簡單明了的答復。一、重離子是否有效？無論對延長生命，提高生活質量，還是緩解疼痛，重離子的作用是肯定的，重離子對胰腺癌本身或是肝臟轉移瘤本身，是有效的，但出現(xiàn)了肝臟轉移，可能意味著還有很多潛在的的轉移灶，那么，以后出現(xiàn)新的轉移的可能性就比較大。二、還需要化療嗎？這個要根據(jù)患者此前所接受的化療有關系，如果以前沒有用過化療或用的較少且體力狀況好，我們會推薦諸如吉西他濱的單藥化療。三、治療費用會是多少？如果胰腺癌和肝臟轉移癌都用重離子治療，則是按兩個部位收費，按2022年的收費標準，重離子費用需要30萬。四、我中心的免疫細胞治療方法，比如NK細胞和CIK是個較好的治療選擇。五、如果患者到這個病期想要重離子治療，就要患者和家屬充分知情，且經濟能力較好，我們不推薦經濟條件有限者用重離子治療，這是因為胰腺癌患者到了這個期別，常常很難達到根治，治療后后續(xù)還需要進一步在醫(yī)院核磁、pet-ct等長期跟蹤以及必要的全身治療，這樣會嚴重加重家庭負擔。六、因重離子治療胰腺癌一般沒有不良反應，且重離子有明顯的遠隔效應和旁效應，只要不是彌漫性轉移，對患者后期緩解疼痛，減小腸梗阻及門靜脈受壓梗阻的的幫助還是很明顯的。2023年05月10日937
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徐曉武主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 胰腺癌具有預后差、惡性程度高和化療耐藥等特性，從而讓人談之色變。更可怕的是，由于臨床癥狀不典型甚至沒有，大約80%的患者初次診斷時已經失去手術機會。胰腺囊腺瘤雖然也是胰腺腫瘤的一種，但是和胰腺癌是完全不相同的一種疾病。胰腺囊腺瘤其實是一類良性的腫瘤，但是其中一部分具有潛在的惡變風險。胰腺囊腺瘤屬于胰腺囊性病變，好發(fā)于中老年女性。簡單理解就是在胰腺上長了一個腫瘤，但這個腫瘤里面主要含有液體成分，可以是黏液或漿液成分。因此，胰腺囊腺瘤可分為漿液性囊腺瘤（SCN）和粘液性囊腺瘤（MCN）。今天就為大家總結一下胰腺囊腺瘤的特點。1.漿液性囊腺瘤多發(fā)生于胰頭及胰尾，而胰體比較少見，老年女性多見。漿液性囊腺瘤多為單發(fā)（圓形或卵圓形分葉狀），邊界清楚。切面呈蜂窩狀且由多個1～2mm的小囊構成，內含透明液體。一般認為，漿液性囊腺瘤基本上沒有惡變傾向，屬于良性腫瘤，但有更高的發(fā)病率。CT表現(xiàn)為水樣密度，病灶中心可出現(xiàn)鈣化，囊壁較薄，多個小囊聚集在一起，增強后見纖維分隔和整個囊壁有不同程度的強化表現(xiàn)，中心可見低密度的星芒狀瘢痕并有蜂窩樣結構。治療方面，無癥狀患者應隨訪一年；1年后，建議進行基于癥狀的隨訪；對于有壓迫鄰近器官（如膽管、胰管或胃）相關癥狀的患者，建議進行手術。2.粘液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤是潛在的惡性腫瘤，有10%左右的惡變風險，長時間不處理最后可能會惡變成為胰腺囊腺癌。幾乎只見于中年婦女，通常位于胰體和胰尾。腫瘤常很大，直徑2～30mm，單囊多見，囊內充滿黏液且有纖維分隔。CT表現(xiàn)為，常見壁結節(jié)，病灶較大，囊壁厚薄不均勻，邊界清楚，內壁不規(guī)則，外壁規(guī)則。增強后囊壁、分隔和腫瘤實性部分均明顯變化。治療方面，直徑≥3cm、有癥狀或有壁結節(jié)（大小不限）等危險因素的患者也建議手術。為了方便記憶，根據(jù)腫瘤的好發(fā)年齡和性別特征，我們通常會給它們一些別稱：漿液性囊腺瘤好發(fā)于老年女性，因此又叫“奶奶的囊腫”，多為良性，隨訪為主；黏液性囊腺瘤好發(fā)于中年女性，因此又叫“媽媽的囊腫”，潛在惡性，需要積極治療。PS:更多胰腺腫瘤相關問題可在好大夫網上診室與我溝通！也可微信掃碼關注我們團隊劉夢奇醫(yī)生科普視頻號“奇聞胰事”，了解更多胰腺腫瘤相關科普！2023年04月26日2429
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劉猛副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中西醫(yī)結合腫瘤內科 【學術快遞】胰腺癌治療迎來了新的組合：Nilapali聯(lián)合Epilimumab維持治療能夠突破DDR基因突變限制，實現(xiàn)全人群獲益：此前OrapaliPOLO研究中入組gBRCA突變晚期胰腺癌患者，mPFS為7.4個月，但gBRCA突變在胰腺癌中僅為4～7%。本研究探索了Nila聯(lián)合EPI在全人群的療效。該組合用于晚期胰腺癌患者維持治療的6個月PFS率達59.6%。對缺乏任何DDR突變的患者中，二者聯(lián)合也展示出了抗腫瘤活性，mPFS為7.6個月，mOS為15個月。這一數(shù)據(jù)也顯著優(yōu)于長期以來三藥組合帶來的臨床獲益。未來將成為pancreaticcancer治療的新選擇，期待phaseIII更大樣本量大數(shù)據(jù)更新…2023年04月25日242
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鄔麟主任醫(yī)師 湖南省腫瘤醫(yī)院 腫瘤內科 好的，因為我們主要講的是肺癌。 啊，那么胰腺癌目前對于這個呃，作為一種難治性腫瘤，目前實際上呃在靶向治療領域還是進展非常緩慢的，在目前來看，胰腺癌是很難找到一個非常呃主要的或者是非常有效的驅動啊，驅動基因，所以說針對胰腺癌的靶向治療目前效果不好啊。 但是在未來，我想在這個胰腺癌領域，隨著科學的進步，那么越來越多的靶點，如果研究的透徹的話，其實我們可以去在胰腺癌中找到一些合適的靶點，這樣的話，呃，給這一類患者帶來一些很好的治療，但是我們目前來看的話，胰腺癌癌靶向治療其實還是呃。 呃，缺乏一些合適的靶向藥物的。 好的，我看看。 好的，第二個問題是。2023年04月10日62
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徐曉武主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 胰腺癌是一種惡性程度極高的腫瘤，在其中、后期往往伴隨著讓人難以忍受的疼痛。癌痛不僅會給患者帶來身體創(chuàng)傷，更會造成精神折磨，嚴重地威脅患者的生活質量，甚至使患者喪失生存意愿。因此，了解癌痛管理的知識對患者和他們的家人非常重要。胰腺癌患者的疼痛通常位于上腹部、背部或腰部，可能會向胸部或肩部擴散。這種疼痛通常為鈍痛或持續(xù)性疼痛，并可能會隨體位改變而加重或減輕，部分患者甚至在腫瘤早期即出現(xiàn)癌痛的癥狀；這其中有時伴隨有神經病理性疼痛因素存在。另外，有些患者可能還會伴隨出現(xiàn)胰腺癌相關的其他癥狀，如惡心、嘔吐、食欲不振、體重減輕和黃疸等。癌痛治療的主要目標是使癌癥患者的疼痛最小化、機體功能最優(yōu)化、使抗癌治療和康復治療能夠順利進行，最終提高患者的總體生活質量，延長生存期。???胰腺癌的癌痛治療主要方法有以下幾種：1.?外科手術治療手術是治療胰腺癌的重要方法，可以去除引起胰腺癌患者癌痛的組織或器官，從而緩解疼痛。手術治療可分為根治性手術和姑息性手術，根治性手術如胰十二指腸切除術和胰體尾切除術，可以完全切除病灶，是唯一可能根治胰腺癌的方式。另外，近年來，越來越多的胰腺癌手術采用微創(chuàng)技術，大大減少了手術創(chuàng)傷和術后恢復時間。而姑息性手術如膽腸吻合或胃腸吻合手術可以解除膽道梗阻或腸道梗阻，從而緩解患者的因梗阻引起的疼痛不適。2.?癌痛治療的四階梯療法WHO三階梯疼痛治療指南使用20年以來，完全的緩解癌痛仍較難實現(xiàn)；惡心、嘔吐、便秘是最常見的不良反應，癌癥患者有時難以耐受阿片類藥物的不良反應，導致藥物治療的失敗或者終止。因此，“多模式鎮(zhèn)痛”的理念在近年來受到廣泛推崇，通過將藥物、介入治療、神經調控、精神療法、理療等多種方法巧妙的聯(lián)合應用。基于此，在原來疼痛三階梯療法的基礎上，目前國際上已將疼痛治療修正為四階梯療法：1）第一階梯：非阿片類藥物（非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛。使用非甾體類抗炎藥，用藥劑量達到一定水平以上時，再增加用藥劑量并不能增強其止痛效果，可是藥物毒性反應將明顯增加。如果需要長期使用非甾體類抗炎藥或對乙酰氨基酚，或日用劑量已達到限制性用量時，應考慮更換為單用阿片類止痛藥。目前臨床上常用藥物包括：對乙酰氨基酚，布洛芬和塞來西布等。2）第二階梯：弱阿片類藥物，臨床常用藥物有可待因、曲馬多等。3）第三階梯：強阿片類藥物是中、重度癌痛治療的首選藥物。臨床上常用的藥物有嗎啡、美沙酮、羥考酮、二氫嗎啡酮、芬太尼、丁丙諾啡等。每一階梯都可以聯(lián)合藥物同時治療，急性痛和輕度痛可選擇低階梯的療法，慢性痛和中重度疼痛可選擇高階梯的療法。4）第四階梯：介入治療、鞘內藥物輸注泵和神經調控等。一區(qū)域阻滯麻醉技術：外周神經阻滯(Peripheralnerveblocks,PNB)是可以在床旁或者門診超聲引導下進行的安全有效的疼痛治療方法，可用于治療急性的術后疼痛、口服藥物治療無效或者無法耐受藥物不良反應的慢性難治性癌痛患者。目前最常用于癌痛及姑息治療的外周神經阻滯有：肋間神經阻滯、椎旁阻滯、胸壁神經阻滯、腹橫平面阻滯、臂叢阻滯、股神經阻滯和坐骨神經阻滯等。上述所有的外周神經阻滯都可以同時用化學藥物進行神經毀損、射頻消融獲得暫時的鎮(zhèn)痛效果。二神經毀損阻滯術（射頻神經切斷術、神經根切斷術）用藥物、熱或低溫的方法破壞神經傳導通路。主要包括內臟神經阻滯、上腹下叢阻滯、三叉神經節(jié)破壞術、腰部交感神經阻滯、奇神經節(jié)破壞術等。此類毀損阻滯術對于內臟神經疼痛具有良好的治療效果。三神經調控（Neuromodulation）1965年首次提出，目前神經調控裝置已經成功用于治療多種慢性神經病理性疼痛綜合征。在癌痛相關領域治療方面，目前主要局限于治療癌癥相關的胸壁痛、后背痛、帶狀皰疹后遺痛、盆腔神經損傷痛、放療引起的神經損傷痛以及其他持續(xù)性神經病理性疼痛綜合征。鑒于在難治性神經痛領域的優(yōu)異表現(xiàn)，我們期待神經調控將來能廣泛應用于癌痛治療，尤其是對于那些常規(guī)治療失敗的癌痛患者。四植入式鞘內輸注系統(tǒng)（IntrathecalDrugDeliverySystems,IDDS）：這是國際疼痛界治療癌痛和慢性頑固性疼痛的終極方法之一，對許多其他鎮(zhèn)痛方法不能緩解的疼痛，該方法具有立竿見影的神奇療效。目前我院在廣泛開展此項技術，效果顯著。所謂鞘內藥物灌注療法，是指將一枚“小月餅”（藥物泵）植入體內，藥物通過鞘內給藥泵，輸入脊髓蛛網膜下腔，直接作用于疼痛中樞，從而緩解疼痛。用藥量僅為傳統(tǒng)口服給藥劑量的1/300，達到更好更快的鎮(zhèn)痛效果，又減少了對身體的副作用。并且，可根據(jù)患者個體病情的需要，體外調節(jié)藥物的劑量。更值得一提的是，患者有一個屬于自己的體外遙控器，只有半個手機大小，如果有爆發(fā)痛發(fā)作時，患者可以自己一鍵式爆發(fā)給藥，藥物在短短幾分鐘內控制住爆發(fā)痛，相較于口服藥物進入體內，需要消化吸收，至少半個小時以上才能起效，這個小小的遙控器，能夠更快更便捷地管理好疼痛。癌痛管理是胰腺癌治療的重要部分，應當貫穿胰腺癌治療的全程，而不能讓患者只能單純忍耐疾病和治療帶來的痛苦。一旦存在不能耐受的疼痛，請及時告訴您的主治醫(yī)生或到我院麻醉科止痛門診就診，在專業(yè)醫(yī)生的指導下，合理選擇治療方案，不做疼痛的奴隸。PS:更多胰腺腫瘤相關問題可在好大夫網上診室與我溝通！2023年04月10日1468
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劉亮主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 迄今為止，胰腺癌仍然是治療最具挑戰(zhàn)性的腫瘤之一。化療是晚期和轉移性胰腺癌治療的基石。然而免疫療法已經徹底改變了其他實體腫瘤的治療方式，包括肺癌，胃癌，膀胱癌，黑色素瘤等。那么今天就來看看免疫治療中的明星——PD-1/PD-L1抑制劑，CAR-T，mRNA疫苗，能否為胰腺癌的治療帶來新的曙光。1、PD-1/PD-L1抑制劑目前應用最為廣泛的免疫治療藥物是PD-1/PD-L1抑制劑，PD-1抑制劑的代表是K藥（帕博利珠單抗），PD-L1抑制劑的代表是T藥（阿替利珠單抗），在臨床治療中顯示出可喜的療效。對于胰腺癌，K藥也有用武之地，當無法手術的局部晚期或轉移性胰腺癌患者具有微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定(MSI-H)或錯配修復缺陷（dMMR）時，可以使用K藥,但這部分病人不到1%，不符合適應癥的盲目使用PD-1抑制劑只會增加副作用甚至輕微增加死亡風險，對病情毫無益處。2、CAR-T嵌合抗原受體T細胞免疫（CAR-T）療法因為在惡性血液學腫瘤方面的卓越療效和“一針百萬”的高昂價格而為大眾所熟知。目前已上市8款CAR-T產品（包括國內上市的兩款-復星凱特的阿基侖賽和藥明巨諾的瑞基奧侖賽）定價均超百萬，且僅適用于血液系統(tǒng)腫瘤。不過我國醫(yī)學研究者在知名雜志也發(fā)表了一項令人鼓舞的研究。研究顯示其中一例晚期胰腺癌患者在接受改造的CAR-T治療后，病灶完全消失，顯示出CAR-T在胰腺癌中的應用前景。剛過去的2022年細胞療法捷報頻傳，CAR-T療法的近親TCR-T療法大展威風，令CAR-T療法束手無策的實體瘤有望被TCR-T療法打開突破口。頂級醫(yī)學雜志-新英格蘭醫(yī)學雜志發(fā)表了一例引起轟動的TCR-T治療晚期胰腺癌的病例。一名具有KRASG12D突變的轉移性胰腺癌患者（90%患者具有KRAS突變）在接受一次性注入162億個免疫細胞(可特異識別具有上述突變的腫瘤細胞)后一個月，肺轉移灶即消退62%，持續(xù)隨訪六個月后發(fā)現(xiàn)，療效仍然存在，并且病灶進一步消退了72%，療效可謂一勞久逸。TCR-T療法的另一產品-Kimmtrak治療實體瘤-轉移性葡萄膜黑色素瘤去年也已經獲批上市，標志著TCR-T療法開始正式落地。3、mRNA疫苗mRNA疫苗進入大眾視野源于新冠的大流行，事實上幾十年前這項技術就開始萌芽，而這一技術研發(fā)的初衷就是為了開發(fā)抗癌疫苗。在2022年腫瘤學盛會ASCO上，基于mRNA疫苗技術的BNT122與T藥和化療聯(lián)用時，在接受手術切除的胰腺癌患者的I期臨床試驗中獲得積極結果，50%的胰腺癌患者實現(xiàn)18個月無復發(fā)！并且治療安全性好，嚴重不良反應發(fā)生率低。期待更大規(guī)模的隨機研究進一步評估這些早期結果?？偟膩碚f，免疫療法在胰腺癌患者中的成功應用仍然是一場艱苦的戰(zhàn)斗。充分整合利用胰腺癌腫瘤微環(huán)境不同特點的全系統(tǒng)方法可能是出路之一。免疫聯(lián)合化療等組合治療策略也許預示著漫長黑暗隧道盡頭的新火花！參考文獻1.?FactsandHopesinImmunotherapyofPancreaticCancer.ClinCancerRes2022Nov1;28(21):4606-46172.?IL-7andCCL19-secretingCAR-Tcelltherapyfortumorswithpositiveglypican-3ormesothelin.JHematolOncol2021Jul29;14(1):1183.?NeoantigenT-CellReceptorGeneTherapyinPancreaticCancer.?NEnglJMed2022Jun2;386(22):2112-21192023年03月28日849
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徐運清主治醫(yī)師 武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院 腫瘤科 核心問題1：常規(guī)分割放療或SBRT在胰腺癌治療中的作用：參與輔助放療？參與新輔助治療？參與根治性治療？核心問題1指南推薦：1.對于高?；颊咄扑]術后輔助常規(guī)分割放療（有條件推薦；低質量證據(jù)；92%共識）高危因素包括：陽性淋巴結或切緣陽性2.術后SBRT僅用于臨床試驗（強烈推薦僅用于臨床試驗，非常低質量證據(jù)，100%共識）3.對于可切除胰腺癌，新輔助治療是有條件推薦（有條件推薦；低質量證據(jù)，92%共識）4.對于臨界可切除或部分局部晚期胰腺癌，有條件推薦新輔助化療+常規(guī)分割同步放化療（有條件推薦；中等質量證據(jù)；85%共識）5.對于臨界可切除或部分局部晚期胰腺癌，有條件推薦全身化療+序貫分次SBRT（有條件推薦；低質量證據(jù)；77%共識）6對于局部晚期胰腺癌，如果不可能通過降期達到手術切除的患者，有條件推薦根治性治療，包括全身化療+常規(guī)分割同步放化療，全身化療+放療劑量提升同步放化療，全身化療+分次SBRT（有條件推薦；低質量證據(jù)；85%共識）核心問題2：胰腺癌放射治療劑量分割和靶區(qū)核心問題2指南推薦：1.對于可切除胰腺癌，術后輔助放化療，放療劑量推薦45-54Gy，1.8-2.0Gy/次，同步5-FU為基礎的化療（強烈推薦；中等質量證據(jù)；85%共識）2.對于臨界可切除胰腺癌，新輔助放化療，放療劑量推薦45-50.4Gy，1.8-2.0Gy/次（有條件推薦，低質量證據(jù)；92%共識）3.對于選擇根治性放化療的局部晚期胰腺癌，如果選擇做根治性同步放化療或劑量提高的放療同步化療，推薦放療劑量50.4-56Gy，1.75-2.2Gy/次，同步化療（有條件推薦；低質量證據(jù)；100%共識）4.對于臨界可切除胰腺癌，如果選擇做SBRT，推薦30-36Gy，6.0-6.6Gy/次，可以給予侵犯血管的腫瘤層面SIB照射，局部加量至40Gy（有條件推薦；中等質量證據(jù)；100%共識）5.對于局部晚期胰腺癌，如果選擇做SBRT，推薦33-40Gy，6.6-8.0Gy/次（強烈推薦；中等質量證據(jù)；100%共識）6.對于可切除胰頭癌，術后輔助放療，推薦參考NRG制定的靶區(qū)勾畫共識（強烈推薦；中等質量證據(jù)）7.對于可切除的胰腺尾部或體部腫瘤，術后輔助放療靶區(qū)應包括術后切緣+區(qū)域淋巴結。區(qū)域淋巴結可參考NRG制定的關于胰腺頭部腫瘤指南共識，但不需要包括門脈周圍或肝門區(qū)域淋巴結（強烈推薦，中等質量證據(jù)；100%共識）。8.對于臨界可切除胰腺癌，如果選擇做SBRT，靶區(qū)包括GTV+較小的外放（強烈推薦；高質量證據(jù)；92%共識）。SBRT通常不做選擇性區(qū)域淋巴結照射。9.對于局部晚期胰腺癌，如果選擇做SBRT，靶區(qū)包括GTV+較小的外放（強烈推薦；高質量證據(jù)）。SBRT通常不做選擇性區(qū)域淋巴結照射。10.對于局部晚期胰腺癌，如果選擇做根治性同步放化療，選擇性淋巴結照射是有條件推薦（有條件推薦；中等質量證據(jù)；83%共識）核心問題3：放療與化療的最佳順序？核心問題3指南推薦：1.對于可切除胰腺癌，4-6個月術后輔助化療之后，再考慮給予術后輔助同步放化療（強烈推薦；中等質量證據(jù)；92%共識）2.對于臨界可切除胰腺癌，如果給予新輔助治療，2-6個月全身新輔助化療之后，再考慮給予放療（強烈推薦；中等質量證據(jù)；92%共識）3.對于不可手術切除或局部晚期胰腺癌，如果4-6+個月全身化療之后沒有進的患者，可給予根治性放療（強烈推薦；中等質量證據(jù)；85%共識）核心問題4：模擬定位放療運動控制？影像引導？定位時強化？核心問題指南推薦：1.胰腺癌放療如果沒有采用呼吸控制技術，則推薦4DCT進行呼吸運動評估，構建個體化ITV（強烈推薦；高質量證據(jù)；100%共識）對于姑息或術后放療，不必推薦呼吸運動評估2.對于接受常規(guī)分割放療，在自由呼吸下如果腫瘤運動＞1cm，推薦采用呼吸控制技術（有條件推薦；中等質量證據(jù)；100%共識）對于姑息或術后放療，不必推薦呼吸運動評估呼吸運動控制，呼氣末重復性可能好于吸氣末3.如果給予患者SBRT治療，推薦采用呼吸控制技術（強烈推薦；高質量證據(jù)；100%共識）對于姑息或術后放療，不必推薦呼吸運動評估呼吸運動控制，呼氣末重復性可能好于吸氣末4.對于常規(guī)分割放療，推薦每日影像引導放療（強烈推薦；中等質量證據(jù)；100%共識）骨性結構或手術銀夾不是好的胰腺腫瘤位置的參考標識；如果應用影像引導，也要考慮放療分次內靶區(qū)外放如何允許，應聯(lián)合動態(tài)影像+每日2D或3D影像引導以考慮呼吸運動或放療分次內呼吸運動導致位移。5.如果做SBRT，推薦胰腺植入Fiducial給予每日三維影像引導放療，給予腫瘤配準（強烈推薦；中等質量證據(jù)；100%共識）骨性結構或手術銀夾不是好的胰腺腫瘤位置的參考標識；如果應用影像引導，也要考慮放療分次內靶區(qū)外放如何允許，應聯(lián)合動態(tài)影像+每日2D或3D影像引導以考慮呼吸運動或放療分次內呼吸運動導致位移。6.除非有強化禁忌，模擬定位推薦強化CT掃描、多時相高速率強化劑注入（強烈推薦；高質量證據(jù)；100%共識）核心問題5：不同放療技術之間的區(qū)別和應用：3DCRT,IMRT,VMAT核心問題5指南推薦：1.推薦調強放療技術包括IMRT,VMAT（強烈推薦；中等質量證據(jù);100%共識）核心問題6：放療在姑息治療中的應用指征核心問題6指南推薦：放療可應用于胰腺癌原發(fā)灶或轉移灶的減癥治療（強烈推薦；中等質量證據(jù)）核心問題7：放療期間預防應用藥物減少近期和遠期放療毒性核心問題7指南推薦：1.放療期間推薦預防性應用止吐藥物以減少惡心的發(fā)生幾率（強烈推薦；低質量證據(jù)；100%共識）2.放療期間有條件推薦預防性抑酸藥物（有條件推薦；非常低的證據(jù)；100%共識）2023年02月27日181
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劉亮主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 編者按：胰腺癌一直有著“癌中之王”的號稱，惡性程度極高，這也使得很多胰腺癌患者及家屬陷入迷茫，而消極情緒和慌亂心態(tài)對患者病情的發(fā)展及預后十分不利。在抗癌的道路上我們最需要的就是他人的指導和鼓勵；參考前人的經驗總結，找到適合自己的前進方向，堅定向前。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，我們國家在胰腺癌的診療技術上已經有了可喜的突破與進展。因此我們胰腺癌患者朋友們更應該建立積極的抗癌心態(tài)相互鼓勵與打氣，攜手共進。因此我們設置了【點亮計劃】專欄，通過分享胰腺癌患友們不同的抗癌經歷故事，希望能為內心恐懼而迷茫的他們點亮積極生活的希望，給這條艱難的路上掙扎摸索的患者及家屬朋友們一些慰籍鼓勵。下面讓我們一起來看看這篇來自劉亮教授團隊一名患者家屬的自述，期待大家能夠從他們在治療過程總結的“七條經驗”中有所收獲和指引。???????我是胰腺癌患者老劉的兒子，是萬千患者家屬中的一員。父親從確診胰腺癌，到判定無法手術，到經歷18次化療的新輔助治療，到最終獲得手術機會，到成功手術，變不可能為可能，我們經歷了很多。在這向病友和家屬們分享幾條我們綜合治療以來的過程和經驗，希望可以鼓勵更多患者堅持治療。一、跟緊一個團隊患者68歲，2021年10月下旬發(fā)現(xiàn)胰腺癌。2021年初突發(fā)糖尿病，2021年3月份做體檢，B超和CA199都正常。4月份開始慢慢變瘦，當時剛好心臟做了支架，吃降脂藥，心臟科醫(yī)生說吃降脂藥就會變瘦正常的，就沒注意。然后尿液有時褐色，胃痛（因為胃痛也是老毛病也沒注意），做了胃鏡也是好的。10月份，有一次胃疼的不行，醫(yī)生做了增強CT，才發(fā)現(xiàn)胰尾占位。發(fā)現(xiàn)的時候，腫瘤包裹腹腔干血管，醫(yī)生判定已經失去了手術機會。我們聽到這樣的消息，猶如驚天霹靂。萬幸，我們找到了劉亮教授和王文權教授團隊，給我們的方案是綜合治療，先開始做新輔助化療，希望腫瘤縮小避開血管，爭取手術的希望。于是我們開始進行化療。在和其他患者的交流過程中，我也了解到，由于各種原因，很多人看這個病都不是在一個地方找一個醫(yī)生看的，這個月老家看看，下個月北京看看，下個月上?？纯?，然后又回老家看看。而我想說，跟緊一個有經驗、負責任的專業(yè)胰腺團隊很重要，這樣你會很放心，能和醫(yī)生團隊充分了解和互動，并且醫(yī)生會對你進行建檔跟蹤。不斷的找不同的醫(yī)生，想法變來變去，只能浪費寶貴的治療時機。而關于團隊的選擇，我覺得有以下6點：第一，是選擇團隊而非單個醫(yī)生。第二，以胰腺疾病為主要方向。第三，所在醫(yī)院要國內一流。第四，技術水平要國內一流。第五，學術水平要國內一流。第六，醫(yī)生責任心要國內一流。我很幸運，選擇并緊緊跟隨了劉亮教授和王文權教授團隊，因為我覺得他符合這樣團隊的標準。二、充分信任醫(yī)生我們同意化療，團隊幫我們選擇的是“白紫+吉西他濱“兩聯(lián)的方案，一療程3周+1周休息?；熞婚_始就不是很順利。第一次化療，第二天就開始發(fā)燒，驗血出現(xiàn)炎癥，王教授讓我們不要急，去醫(yī)院吊消炎針先把燒退掉，我們吊了3天抗生素，燒慢慢退掉了，身體很虛。再驗血發(fā)現(xiàn)白細胞和血小板降得很厲害，然后打升細胞和血小板的針，等到指標升上去后，我們繼續(xù)進行第二次化療?；颊邆兛赡軙春芏噌t(yī)生，有可能得到不同的方案，網絡上信息也會滿天飛，甚至有些人主張不用治了，什么“化療生不如死”，“不治療會更有生活質量”。我要建議大家，前期你可以多看幾個醫(yī)生參考，但是一旦當你確認好一個治療團隊以后，你要做的就是無條件的相信這個團隊，相信他們的經驗，相信他們的學術，相信科學。什么是科學？就是大數(shù)據(jù)試驗的結果，你可能聽到過有這么幾個人不治療比治療活得長，但那都是個例，不要拿個例當科學，你會被自己對科學的無知耽誤的，科學就是規(guī)律，就是大數(shù)據(jù)統(tǒng)計，就是大多數(shù)人的樣子，按照科學規(guī)律做，大概率不會錯。不要瞎想盲信，不要上網自己嚇唬自己。既然選擇了一個值得信任的醫(yī)生團隊，就要相信醫(yī)生，因為他們比你專業(yè)，比你懂科學。三、嚴格執(zhí)行方案由于耐受差，王教授根據(jù)情況，不斷給我們調整劑量和頻率，改成了化療2周+休息1周。父親心臟剛做過支架，在吃抗凝藥，會導致血小板低，而血小板過低又不能繼續(xù)化療，又要打針升血小板和白細胞，這本來就是個矛盾，沒有辦法，必須克服，我們就在不斷的自我調整中，摸索平衡的辦法。父親還有糖尿病，又是化療需要吃多營養(yǎng)和血糖過高的平衡。父親胃腸不好，化療后幾天一吃就吐，還要幫他通過運動調整飲食。諸如此類，很多細節(jié)，化療容易，執(zhí)行不易。6次治療結束以后，我們做了第一次增強CT，然而結果令我們很失望，腫瘤只縮小了一點點，離手術要求還差十萬八千里。說實話，我們都有點泄氣。很多患者和我們一樣，急于看到效果，化療幾次沒有效果就斷掉，或者身體感覺好點就私自停掉化療，或者回家不遵醫(yī)囑調整身體導致指標不達標無法繼續(xù)化療…我想和大家說，醫(yī)生只能幫你給方案，而執(zhí)行只能靠自己和家人，縱然有再好的方案，病人不配合執(zhí)行，或者執(zhí)行力度不夠，方案都沒用，所以執(zhí)行、執(zhí)行、執(zhí)行！沒有兩個病人一模一樣，執(zhí)行，然后根據(jù)自己的情況細心調整，多與醫(yī)生溝通，只要你想執(zhí)行醫(yī)生的方案，向醫(yī)生求助醫(yī)生都會幫你的，相反你總是找借口不執(zhí)行醫(yī)生的方案，你說醫(yī)生能愛理你么？還咋幫你！四、堅持堅持堅持第一個療程腫瘤沒有明顯縮小，醫(yī)生建議我們繼續(xù)，我們重整旗鼓，開始了第二個療程?；煏懈狈磻?，我父親主要是免疫力降低、乏力、胃口差、吃不下東西想吐、隨著化療的進行，副反應會變多。父親堅持每天步行運動，堅持飲食調整，堅持心理建設。我們一路堅持，終于又做了6次，做完了第二療程，滿懷欣喜的去做CT看結果，可是結果再一次令我們失望，依然沒有達到手術標準。甚至我們得知，再做下去，可能也沒有機會繼續(xù)縮小，沒有機會手術了。巨大的失落感撲面襲來，放棄還是堅持，我們調整了一天，全家做出決定——繼續(xù)化療，繼續(xù)堅守手術的希望。很多患者可能和我們一樣，遇到化療反應，或者感覺短期效果不好，就萌生放棄的念頭。我想告訴大家的是，綜合治療、新輔助治療、都是一個過程，不可能那么順利，堅持就會有希望，不堅持就主動放棄，當你已經錯失了早發(fā)現(xiàn)早治療的機會，堅持這唯一的希望，即使再渺小，我們也必須堅守。誰知道，當我們堅持進行第三個療程的時候，更大的困難來了。五、家人支持陪伴2022年3月開始，在我們第三次化療的過程中，上海突遇疫情防控。一時間，小區(qū)出不去，醫(yī)院進不去，我們只能茫然的等待，本來一周一次的化療，兩周多了還無法去做，好不容易申請到了一次出去做，下次又不知道什么時候才能做上，那段時間，我們的化療被迫耽擱了。在家的時刻，我們能做的，只有互相安慰。綜合治療過程中，一路的困難，病人一人是無法度過的，必須要更靠強大力量的注入，而這種力量，就是家人！妻子、兒女等，特別是年長患者的兒女陪伴。我的原則是：第一，盡量每天抽時間陪一段時間，聊聊天，發(fā)現(xiàn)他情緒的問題，及時幫他疏導。第二，每次去醫(yī)院，排隊伍、約時間、和醫(yī)生聊病情，這些需要腦子清楚的人做的關鍵動作，最好子女親自去，否則會耽誤事。第三，做化療、血檢這些程序性，簡單的事情，車安排好，可以鼓勵兩個老人自己去，讓他們對治療有控制感，有參與感，否則一直感覺被你支配也不好。除了身體陪伴以外，更重要的是心靈陪伴，多給他們講講正能量的案例，比如劉教授和王教授的群里經常發(fā)這樣的案例，我就經常講給父親聽，多講講患者病情中積極正面的地方，多告訴他們治療是個過程，不要著急。病情再可怕，環(huán)境再糟糕，只要有心的陪伴，都能夠緩解。終于，因為上海復旦大學附屬中山醫(yī)院的給力，上海的封控還沒結束，我們終于又能正常按頻率的做化療了。六、適時果斷決策第三個療程，被疫情封控影響的，在斷斷續(xù)續(xù)中終于結束了，我們的化療記錄本里密密麻麻的寫滿了18次的化療記錄，本子寫滿了，沒有地方寫了，我們又做了CT，等待機會。這次，我們的心態(tài)變了，只要有一點機會，我們就會拼一把手術，如果真的沒機會，我們就繼續(xù)化療，如果身體能行，做到有機會為止。劉亮教授，在我和父親面前，看著我們18次化療以后的CT結果，陷入了沉思，然后坦誠的不能再坦誠的告訴我們，盡管我們做了18次，但是效果還是不盡理想，腹腔干包繞還很嚴重，而且父親年紀大、基礎病多，風險也很大，手術沒有把握，可能不會成功，問我們的意見。我堅定的看著劉教授，說我愿意去拼，我父親也堅定的看著劉教授，說我也愿意去拼，哪怕只有一半希望，緊接著，劉亮教授說出了我終生難忘的一句話：“那我們就試試”。我記得劉亮教授說過：“治療胰腺癌就像打仗，手術、化療、放療、免疫、靶向等等是各種不同的兵器，綜合治療就是協(xié)同作戰(zhàn)”。我要告訴大家的是，主治醫(yī)生團隊就是指揮這場戰(zhàn)爭的將軍，如何讓將軍最大能力的指揮作戰(zhàn)？其實關鍵在病人和家屬，在關鍵時刻，病人和家屬不要猶猶豫豫，磨磨蹭蹭，要勇于亮明自己的態(tài)度，只有你自己愿意盡全力，醫(yī)生才會為你盡全力。七、永遠心懷希望父親的手術歷經8個小時，終于結束了?？粗鴦⒘两淌诎l(fā)出的手術成功的消息，我眼淚涌出了眼眶。在治療過程中，我聽見有人說，治癌癥，花錢又花精力，最后可能治不好，到頭來可能人財兩空。我對這種說法嗤之以鼻。哲學家康德說過：“有三樣東西，可以緩解生命中的辛勞：希望、睡眠和微笑?！蔽艺J為，“希望”就是癌癥患者最好的一味“良藥”！癌癥治療，醫(yī)生和方案固然重要，但更重要的是心態(tài)，既能面對現(xiàn)實，又能心懷希望的心態(tài)！治療效果好不盲喜，治療效果差不放棄，把每一天都扎扎實實的過好。做最好的努力，做最壞的打算，過最充實的每一天。如果能這樣，你的每一天，都比別人精彩。活著，就像一列觀光列車，重要的不是目的地，而是路上每一刻的風景和心情。所以，忘了你的終點，盡情享受每一天的美好，是包括健康人在內的每個人應該有的心態(tài)！現(xiàn)在，我在病房陪護父親，寫下這些文字。我們知道，手術后，這場仗，可能才剛剛開始。綜合治療，我們還在路上。但是我們已經久經沙場，我們已經無所畏懼！我們知道無論如何，我們終將贏得這場戰(zhàn)爭的勝利！應該說，不管未來如何，現(xiàn)在，我們已經獲得了屬于我們的勝利！因為我們的“軍隊”，是專業(yè)的醫(yī)生團隊、是溫暖的家人、是堅強的自己！因為我們的“武器”，除了科學、還有希望！如果您也有故事想要分享，請咨詢微信公眾號劉亮教授工作室2023年02月17日1794
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匡山 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心 放療科 質子治療沒有出射劑量并且對附近危及器官(OAR)的照射最小，在胃腸道癌癥治療中可以進一步降低毒性。隨著質子治療在胰腺癌治療中出現(xiàn)的頻率越來越高，人們對質子治療胰腺癌的應用越來越感興趣。但由于腫瘤運動和鄰近胃、十二指腸和腸等OAR，質子照射胰腺在計劃靶區(qū)照射劑量時仍然存在挑戰(zhàn)。發(fā)表在Cancers(Basel)上一篇綜述從劑量數(shù)據(jù)、臨床數(shù)據(jù)和前瞻性試驗三個方面總結了質子治療在胰腺癌治療中的應用。聯(lián)系質子中國小編(微信號：ProtonCN)獲取全文。方法本文為敘述性綜述。使用PubMed搜索“質子治療”和“胰腺癌”的文獻，檢索結果按標題和摘要進行掃描，并納入相關文章。為了確保全面性，還掃描了每篇選定文章的參考文獻和“被引”論文列表。沒有應用特定的排除標準，并且納入了所有原始研究文章，包括同行評審的論文和會議/海報摘要。從Clinicaltrials.gov在“狀況或疾病”項使用“胰腺癌”，在“其他方面”項使用“質子治療”搜索前瞻性研究。納入劑量數(shù)據(jù)、臨床數(shù)據(jù)和前瞻性試驗，分別分析質子治療在胰腺癌治療中的應用及進展。劑量數(shù)據(jù)與3D-CRT和IMRT相比，在不能手術切除的胰腺癌中，照射劑量為50Gy和額外增加20Gy劑量時，點掃描質子治療可改善適形性和劑量均勻性，而發(fā)病率沒有增加。質子與3D-CRT比較，OAR劑量減少，最明顯部位是左腎和脊髓。隨著劑量加大到72Gy和計劃靶區(qū)體積(PTV)虛擬轉換到胰腺內的11個不同位置，質子在正常組織劑量保留方面優(yōu)于光子，特別是腫瘤位于后方時。質子治療在胰腺癌新輔助治療中的應用研究表明，質子治療的大分割方案(5CGE×5次)是可行的。質子治療和IMRT計劃使靶區(qū)覆蓋50.4Gy時，質子治療可更好地保護OAR，小腸(15.4%?vs.?47.0%，p=0.0156)和胃(2.3%?vs.?20.0%，p=0.0313)劑量顯著降低。質子治療應用于不可切除的胰腺癌時。與IMRT相比，質子治療減少了對腎臟、肝臟和脊髓，以及胃、十二指腸和小腸的照射暴露。值得注意的是，最后三個OAR暴露的減少僅適用于低劑量區(qū)域(V20Gy，p<0.01)，而中高區(qū)域的劑量實際上增加了(胃部IMRTV45Gy為3.9%，而質子雙散射和筆形束掃描(PBS)的V45Gy分別為5.8%和4.5%，p<0.05)。質子治療使用不同計劃技術時。使用調制掃描技術計劃的質子治療比使用被動散射質子治療更能減少OAR劑量，且兩種質子技術都優(yōu)于基于光子的計劃(IMRT，體積調制弧治療和3D-CRT)。與雙散射相比，PBS顯示出劑量學優(yōu)勢，有較好的靶區(qū)適形性，并可減少OAR劑量，包括腸道和脊髓(0.1cc腸道空間的中位劑量為61Gy(RBE)?vs.?62.6Gy(RBE)，p=0.001）。胰腺的靶區(qū)劑量容易受多種因素影響。其中之一是大腸內容物變化，當腸道充滿氣體時，臨床靶區(qū)體積(CTV)覆蓋率和脊髓劑量會發(fā)生顯著變化；另一個重要因素是腫瘤分次間運動，在質子和光子計劃比較中，靶區(qū)覆蓋率顯著降低。為了減輕這種影響，德國癌癥研究中心的團隊建議使用4D-MRI進行規(guī)劃以及門控和28天分割進行治療。這些變化在28個分次時顯著改善。在大分割治療的情況下，例如立體定向體質子治療(SBPT)可減少腫瘤運動變化。在單野或多野非魯棒優(yōu)化(SFO/MFO)之后，靶區(qū)覆蓋和正常組織劑量保留都受到范圍不確定性和運動的影響，并且它們之間的最佳折中方法在SFO計劃中使用6mm光斑尺寸和5mm優(yōu)化靶區(qū)體積(OTV)擴展。質子治療的有限范圍是一把雙刃劍。一方面，它為器官保護提供了急劇的劑量下降和零出射劑量；另一方面，它的束流遠端受到范圍不確定性和生物增強效應的影響，導致靶區(qū)和遠端器官劑量測量出現(xiàn)偏差。如果管理不當，射程不確定性可能會導致靶區(qū)覆蓋損失(低于射程)或場地遠端的OAR劑量過大(超射程)?？紤]到束流路徑的異質性，并且通常會計算水當量束流路徑長度3%~5%的額外邊際，可減少規(guī)劃和范圍的不確定性，并進一步優(yōu)化靶區(qū)遠端器官的劑量。在胰腺癌患者的4DCT評估中經常觀察到由呼吸運動和日常解剖結構變化引起的束流路徑變化。應特別注意減少質子治療中的距離不確定性余量，尤其是在涉及移動靶區(qū)和/或不穩(wěn)定束流路徑的情況下。研究表明，通過注射間隔凝膠可以增加腫瘤和腸道之間的分離，減少胰腺癌患者的腸道劑量。4D動態(tài)CT、相對生物有效性(RBE)增強計劃和IMPT線性能量轉移(LET)引導優(yōu)化都可以提高質子治療對腫瘤運動的魯棒性。臨床數(shù)據(jù)考慮到范圍不確定性、腫瘤運動不確定性以及胰腺腫瘤與周圍OAR(主要是腸道)非常接近，質子治療計劃的臨床實施具有挑戰(zhàn)性。圖1總結了質子治療在胰腺癌治療中的臨床研究時間表。為了降低OAR毒性并提高腫瘤接受的劑量，可在腫瘤和胃腸道之間放置填充物。圖1.?使用質子治療胰腺癌的臨床研究時間表質子治療用于輔助治療耐受性較好，可以提供良好的局部控制。在局部復發(fā)并隨后接受質子治療的30例患者中，有23例患者出現(xiàn)進展，局部復發(fā)9例。中位局部無進展生存期(LPFS)為41.2個月，明顯長于12.3個月的平均PFS。對復發(fā)性胰腺癌進行再照射研究中，至少3個月前接受過質子治療的15例患者再次接受質子治療以治療局部復發(fā)的胰腺腫瘤，再照射耐受性良好，急性3+級毒性發(fā)生率為13%，1年OS和LPFS分別為67%和72%。值得注意的是，同時接受化療和質子再照射的患者的中位生存期高于未接受化療的患者。在幾項研究中評估了質子治療劑量和同步整合加量(SIB)的可行性，較高的放射劑量與較高的總體生存率(p=0.015)和局部控制(p=0.023)相關。沒有報告嚴重的胃腸道毒性。接受誘導化療患者中位總生存期顯著更高(21.6個月vs.16.7個月，p=0.031)。雖然有幾項研究調查了質子治療在胰腺癌治療中的作用，但很少有人將其與光子治療進行比較。雖然質子計劃導致胃接受的劑量要少得多，但它們并未導致3級急性胃腸道毒性發(fā)生率(8%與24%，p=0.36)。來自同一機構的研究人員進行的另一項比較，納入了更多患者，包含105例接受輔助放化療患者的回顧性研究，卻顯示了相似的結果，接受質子治療的患者急性3級胃腸道毒性發(fā)生率為5%，接受光子治療的患者為18%(p=0.079)。質子組平均住院次數(shù)也沒有顯著降低(0.95次vs.1.31次，p=0.276），總體生存率沒有差異。目前，還不清楚真正該減少多少，或者應該納入多少例患者，才能使檢測結果具有統(tǒng)計學意義。表1總結并比較質子和光子治療胰腺癌的研究。表1.?質子與光子治療胰腺癌相關結果和毒性研究總結前瞻性試驗目前，確實比較質子和光子模式治療胰腺癌的隨機試驗，也沒有此類試驗正在進行，僅有幾個I/II期單臂試驗。質子協(xié)作組目前正在評估接受化療質子治療的臨界可切除、可切除或不可切除腫瘤患者的總體生存率，這些患者在選擇性淋巴結照射的劑量增加。圖2總結關于質子治療在胰腺癌治療中的研究，按其特殊重點和發(fā)表時間進行分層。圖2.?質子治療胰腺癌的研究，按其特別關注點和發(fā)表時間分層結論質子治療在胰腺癌中的應用(無論是劑量學還是臨床應用)，已從可切除病灶的新輔助放化療到不可切除病灶的明確管理。迄今為止，并沒有隨機比較數(shù)據(jù)顯示質子和光子照射在腫瘤學結果或毒性方面的統(tǒng)計學差異。還需要進一步的研究來優(yōu)化分割方案和同步化療。參考文獻：KobeissiJM,SimoneCB2nd,LinH,etal.ProtonTherapyintheManagementofPancreaticCancer.Cancers(Basel).2022Jun4;14(11):2789.2023年02月15日218
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