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林榮貴副主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 基本外科（胰脾疝外科） 中國胰腺癌診治指南（2021）中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組【引用本文】中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組.中國胰腺癌診治指南（2021）[J].中國實(shí)用外科雜志,2021,41(7):721-734.胰腺癌的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈持續(xù)上升態(tài)勢。2021年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在美國所有惡性腫瘤中，胰腺癌新發(fā)病例男性居第10位，女性居第9位，占惡性腫瘤相關(guān)病死率的第4位［1］。中國國家癌癥中心2017年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌位列我國男性惡性腫瘤發(fā)病率的第7位，女性第11位，占惡性腫瘤相關(guān)病死率的第6位［2］。作為預(yù)后極差的消化道腫瘤，胰腺癌具有早期診斷困難、手術(shù)切除率低、術(shù)后易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等臨床特點(diǎn)，臨床診治極具挑戰(zhàn)性。為規(guī)范我國胰腺癌的臨床診療行為，提高多學(xué)科協(xié)作特別是外科診治水平，體現(xiàn)近年來胰腺癌診治理念的更新，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組對2014年制定的《胰腺癌診治指南（2014）》進(jìn)行修訂，以循證為基礎(chǔ)，以問題為導(dǎo)向，通過對近年文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)總結(jié)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)對胰腺癌臨床診治的若干熱點(diǎn)問題逐一評述并提出推薦意見，以更好地為臨床診治策略及路徑選擇提供參考和指導(dǎo)。本指南依據(jù)GRADE分級系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評估及推薦強(qiáng)度分級，證據(jù)等級分為高、中、低三級，推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)烈推薦和一般性推薦［3］。本指南僅適用于胰腺導(dǎo)管上皮來源的惡性腫瘤，即胰腺癌。建議在較大規(guī)模的中心并由多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（multidisciplinaryteam，MDT）進(jìn)行胰腺癌的診治，由外科、影像科、內(nèi)鏡科、病理科、腫瘤內(nèi)科、介入科、放療科等專業(yè)的醫(yī)師參與，并貫穿病人診治的全部過程。根據(jù)病人的基礎(chǔ)健康狀況、臨床癥狀、腫瘤分期及病理學(xué)類型，共同制定個(gè)體化診療計(jì)劃，使病人達(dá)到最佳的治療效果。1.胰腺癌的診斷1.1臨床表現(xiàn)及高危因素根據(jù)腫瘤部位、大小、受累器官及其嚴(yán)重程度，胰腺癌病人的臨床表現(xiàn)包括上腹或背部疼痛、惡心、腹脹、黃疸、新發(fā)糖尿病、體重減輕及大便性狀改變等，偶見以急性胰腺炎為主要表現(xiàn)的病人。上述癥狀均無特異性，部分病人亦可無任何臨床癥狀，體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)胰腺占位性病變。與胰腺癌發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素有肥胖、2型糖尿病及吸煙等。5%～10%的胰腺癌病人具有遺傳易感基因（表1）［4］。據(jù)中國胰腺疾病大數(shù)據(jù)中心（ChinaPancreasDataCenter，CPDC）的統(tǒng)計(jì)，近5年來在國內(nèi)較大規(guī)模的胰腺中心接受手術(shù)切除的10000余例胰腺癌病人中，華東地區(qū)占比最高。男性占近60%，60～74歲病人占53%，吸煙史者占27%，酗酒史者占17%。其中有家族史者僅占1%，低于國外文獻(xiàn)報(bào)告。推薦意見1：胰腺癌無特異性臨床表現(xiàn)，對于合并遺傳易感基因的病人，應(yīng)定期進(jìn)行胰腺癌篩查。（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）1.2血清腫瘤標(biāo)記物在胰腺癌診斷及療效評估中的意義血清糖類抗原CA19-9是目前最常用的胰腺癌診斷標(biāo)記物，其診斷胰腺癌的敏感度為79%～81%，特異度為82%～90%。由于CA19-9在膽道梗阻及感染狀態(tài)下亦可異常升高，故應(yīng)在黃疸緩解、炎癥控制后再對其進(jìn)行基線檢測。血清CA19-9水平可在一定程度上反映腫瘤負(fù)荷或提示有微轉(zhuǎn)移灶的可能［5］。除診斷意義外，CA19-9還有助于評估預(yù)后及療效［6］。胰腺癌病人術(shù)后血清CA19-9水平升高雖可提示復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，但仍應(yīng)結(jié)合影像學(xué)證據(jù)等進(jìn)行綜合判斷。約10%的胰腺癌病人為Lewis抗原陰性血型結(jié)構(gòu)，此類病人不表達(dá)CA19-9，須結(jié)合其他腫瘤標(biāo)記物協(xié)助診斷。癌胚抗原診斷胰腺癌的特異度與CA19-9類似，但敏感度僅為44.2%。CA125升高與胰腺癌術(shù)后早期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)，一定程度上反映出腫瘤轉(zhuǎn)移潛能及其相關(guān)負(fù)荷，特別對CA19-9表達(dá)陰性的胰腺癌病人，CA125具有一定的預(yù)后評估價(jià)值［7-8］。其他臨床常用的腫瘤標(biāo)記物還有CA50、CA242、CA724等，聯(lián)合應(yīng)用有助于提高診斷敏感度和特異度，但仍需高級別證據(jù)支持。除血清腫瘤標(biāo)記物外，基于其他生物靶點(diǎn)的液體活檢技術(shù)在胰腺癌的診斷及療效評估中顯現(xiàn)出潛在應(yīng)用前景，包括循環(huán)腫瘤DNA、循環(huán)腫瘤細(xì)胞及外泌體檢測等。液體活檢技術(shù)有望成為胰腺癌早期診斷、預(yù)后評估、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移監(jiān)測及療效評價(jià)的重要生物學(xué)標(biāo)記物，但其普及應(yīng)用仍需高質(zhì)量的臨床研究予以驗(yàn)證。推薦意見2：動(dòng)態(tài)監(jiān)測CA19-9等血清腫瘤學(xué)標(biāo)記物，有助于胰腺癌診斷、預(yù)后評估、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移監(jiān)測及療效評價(jià)等。（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）1.3影像學(xué)技術(shù)在胰腺癌診治中的應(yīng)用影像學(xué)檢查是臨床診斷胰腺癌的最重要依據(jù)，其在胰腺癌術(shù)前分期和可切除性評估、新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療后效果評價(jià)、治療后監(jiān)測及隨訪等方面均具有重要價(jià)值。對于擬行膽管支架置入減黃的病人，建議在支架置入前完成影像學(xué)檢查，以免支架對病灶及其周圍解剖結(jié)構(gòu)的影像產(chǎn)生干擾。常用的影像學(xué)檢查方法有多期增強(qiáng)CT和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI。多期增強(qiáng)CT是目前診斷胰腺癌的首選檢查方法，CT薄層重建能清晰顯示胰腺腫瘤大小、位置、密度及血供情況，并依此判斷腫瘤與周圍血管及器官的毗鄰關(guān)系，評估腫瘤的可切除性及新輔助治療的效果。MRI除可顯示胰腺腫瘤解剖學(xué)特征外，結(jié)合肝細(xì)胞特異性對比劑和擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusionweightedimaging，DWI）對診斷肝臟轉(zhuǎn)移病灶更具優(yōu)勢；對于病灶與正常胰腺實(shí)質(zhì)密度相近、胰腺高密度囊性病變、腫瘤繼發(fā)胰腺炎或腫塊型胰腺炎等影像學(xué)表現(xiàn)不典型的病人，MRI多序列多參數(shù)成像有助于鑒別診斷，可作為CT檢查的重要補(bǔ)充［9］。聯(lián)合應(yīng)用磁共振胰膽管造影與MRI薄層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查，有助于鑒別胰腺囊實(shí)性病變，并進(jìn)一步明確胰膽管的擴(kuò)張及受累情況。PET-CT和PET-MRI可顯示腫瘤的代謝活性及其負(fù)荷，可作為胰腺CT或MRI檢查的補(bǔ)充，在發(fā)現(xiàn)胰腺外轉(zhuǎn)移、評價(jià)全身腫瘤負(fù)荷方面具有優(yōu)勢。對于存在胰腺外轉(zhuǎn)移高危因素（如病灶交界可切除、CA19-9明顯升高、原發(fā)腫瘤增大、區(qū)域淋巴結(jié)體積較大）或需要鑒別腫瘤性質(zhì)的病人，建議術(shù)前行PET-CT檢查以評價(jià)全身情況。推薦意見3：首選多期增強(qiáng)薄層CT（≤1mm）用于胰腺癌的術(shù)前診斷及分期。對于部分診斷存疑特別是懷疑肝臟轉(zhuǎn)移的病人，建議通過動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI進(jìn)一步評估。（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見4：對于擬行膽管支架置入減黃的病人，建議在支架置入術(shù)前完成影像學(xué)檢查。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見5：作為CT或MRI檢查的補(bǔ)充，PET-CT檢查適于存在胰腺外轉(zhuǎn)移高危因素或需要鑒別腫瘤性質(zhì)的病人。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）1.4內(nèi)鏡超聲（endoscopicultrasonography,EUS）在胰腺癌術(shù)前診斷中的應(yīng)用EUS及其引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢不僅有助于判斷腫瘤T分期及胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還可獲取組織學(xué)標(biāo)本明確病理學(xué)診斷。EUS診斷T1～T2期胰腺癌的敏感度和特異度分別達(dá)到72%和90%；而診斷T3～T4期的敏感度和特異度分別為90%和72%，在對腸系膜上靜脈和門靜脈是否受累以及浸潤范圍的判斷上優(yōu)于CT及MRI檢查［10］。近年來，基于EUS彈力成像的腫瘤彈性應(yīng)變率檢測可輔助判斷胰腺癌間質(zhì)含量，指導(dǎo)臨床藥物的選擇［11］。EUS為有創(chuàng)操作，其準(zhǔn)確性受操作者技術(shù)水平及經(jīng)驗(yàn)的影響較大，臨床更多是以其引導(dǎo)下穿刺獲取組織標(biāo)本為目的，對于診斷及手術(shù)指征明確的病人，術(shù)前無需常規(guī)行EUS。推薦意見6：EUS在判斷腫瘤T分期方面有一定優(yōu)勢，其準(zhǔn)確性受操作者技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)水平的影響較大，臨床更多是以其引導(dǎo)下穿刺獲取組織標(biāo)本為目的，不建議將其作為胰腺癌分期診斷的常規(guī)方法。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）1.5三維可視化技術(shù)在胰腺癌診治中的應(yīng)用三維可視化是用于顯示胰腺癌及其周圍管道三維解剖和形態(tài)特征的一種工具，利用計(jì)算機(jī)圖像處理技術(shù)，通過對CT或MRI的圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、融合、計(jì)算、分割及渲染，對胰腺、腫瘤、血管、膽道等目標(biāo)的形態(tài)和空間分布進(jìn)行描述，可直觀、準(zhǔn)確、快捷地將目標(biāo)從視覺上分離出來，為術(shù)前準(zhǔn)確診斷、個(gè)體化規(guī)劃手術(shù)方案和選擇手術(shù)入路等提供參考。三維可視化模型可清晰顯示胰腺腫瘤的部位、形態(tài)及侵及范圍，對其周圍重要血管的走行、變異及其與腫瘤的立體空間關(guān)系等亦可準(zhǔn)確顯示，有助于評估術(shù)前可切除性和制定手術(shù)方案［12］。推薦意見7：對合并胰周血管受累的胰腺癌病人，三維可視化技術(shù)有助于術(shù)前可切除性評估，指導(dǎo)手術(shù)入路及術(shù)式選擇。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）2.胰腺癌分期與可切除性評估胰腺癌分期見表2?；谟跋駥W(xué)檢查結(jié)果提示的腫瘤與其周圍重要血管的關(guān)系及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，評估腫瘤可切除性并將其分為可切除、交界可切除和不可切除3種類型（表3）。胰腺癌的可切除性評估標(biāo)準(zhǔn)是基于CT、MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果，僅從局部解剖學(xué)層面評估胰腺癌的可切除性，還應(yīng)結(jié)合其他生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)如腫瘤標(biāo)記物、PET-CT檢查結(jié)果及病人一般情況等綜合判斷。推薦意見8：推薦在MDT模式下進(jìn)行胰腺癌分期及可切除性評估。解剖學(xué)層面主要通過腫瘤周圍主要血管是否受累、是否合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及能否達(dá)到R0切除來評估其可切除性。（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）3.新輔助治療在胰腺癌治療中的應(yīng)用3.1新輔助治療在可切除胰腺癌中的應(yīng)用可切除胰腺癌病人是否應(yīng)行新輔助治療仍然存在較大爭議，雖有研究發(fā)現(xiàn)新輔助治療有望提高可切除胰腺癌病人R0切除率及降低淋巴結(jié)陽性率，但普遍樣本量有限，證據(jù)等級不高，各研究之間存在明顯異質(zhì)性［13-15］。文獻(xiàn)報(bào)道，約20%的可切除胰腺癌病人因新輔助治療失敗而出現(xiàn)疾病進(jìn)展，或體能狀態(tài)下降，錯(cuò)失手術(shù)機(jī)會；術(shù)前穿刺明確病理學(xué)診斷及置管減黃為有創(chuàng)性操作，存在發(fā)生出血、膽管炎、胰瘺及腫瘤播散等潛在風(fēng)險(xiǎn)，因而對可切除胰腺癌病人常規(guī)開展新輔助治療應(yīng)持審慎態(tài)度［16］。目前，國內(nèi)外指南多提倡針對病理學(xué)診斷明確且合并高危因素的可切除胰腺癌病人開展新輔助治療。已知高危因素包括CA19-9顯著增高、瘤體較大、區(qū)域淋巴結(jié)腫大疑似轉(zhuǎn)移、體重顯著降低和伴有明顯疼痛等。針對合并上述高危因素的可切除胰腺癌病人，經(jīng)MDT討論并綜合評估病人意愿、體能狀態(tài)及實(shí)際情況后可開展新輔助治療。目前針對可切除胰腺癌的上述高危因素，尚缺乏一致的量化標(biāo)準(zhǔn)，建議開展相關(guān)臨床研究［17］?？汕谐认侔┬螺o助治療尚無標(biāo)準(zhǔn)化方案，對于體能狀態(tài)好（美國東部腫瘤合作組評分0～1分）的病人推薦行改良FOLFIRINOX或白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱等多藥聯(lián)合方案，術(shù)前治療2～4個(gè)周期后評估治療效果。日本一項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)（Prep-02/JSAP-05）結(jié)果顯示，術(shù)前吉西他濱聯(lián)合替吉奧方案可提高可切除胰腺癌病人的總體生存期，亦可作為備選方案［15］。治療期間密切監(jiān)測腫瘤指標(biāo)變化趨勢及影像學(xué)評估結(jié)果，注意控制嚴(yán)重不良反應(yīng)并予營養(yǎng)支持治療。對于新輔助治療效果不佳的病人可及時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。如若病人因疾病進(jìn)展無法手術(shù)切除，應(yīng)遵循不可切除胰腺癌的治療原則。放療在可切除胰腺癌新輔助治療中的意義尚缺乏高質(zhì)量研究佐證，可依據(jù)具體情況開展并評估。推薦意見9：不建議對所有可切除胰腺癌病人常規(guī)開展新輔助治療。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見10：對合并高危因素的可切除胰腺癌病人行新輔助治療并提倡開展相關(guān)臨床研究。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）3.2新輔助治療在交界可切除胰腺癌中的應(yīng)用直接對交界可切除胰腺癌病人進(jìn)行手術(shù)治療導(dǎo)致切緣陽性（R1）或局部有病灶殘留（R2）的可能性較大，改善預(yù)后的作用有限，建議開展新輔助治療。有研究顯示，新輔助治療有助于提高交界可切除胰腺癌病人的R0切除率，改善無瘤生存及總生存［14,18］。此外，新輔助治療有助于評估腫瘤的生物學(xué)行為，若在新輔助治療期間病情進(jìn)展，則預(yù)示腫瘤的生物學(xué)行為較差，難以從手術(shù)中獲益。因此，針對體能狀態(tài)較好的交界可切除胰腺癌病人，推薦先給予新輔助治療。目前尚無明確的最佳新輔助治療方案，可選擇的方案包括FOLFIRINOX及其改良方案或聯(lián)合序貫放化療、白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱方案或聯(lián)合序貫放化療等。對于存在BRCA1/2或PALB2突變的病人，建議采用含鉑類的化療方案或聯(lián)合序貫放化療，也可選擇吉西他濱聯(lián)合順鉑方案（2～6個(gè)周期）或聯(lián)合序貫放化療。有文獻(xiàn)報(bào)道，F(xiàn)OLFIRINOX及其改良方案可提高交界可切除胰腺癌病人的R0切除率，延長中位無進(jìn)展生存期及總生存期，但不良反應(yīng)較大，病人耐受性差；白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱方案在提高R0切除率及延長總生存期方面與FOLFIRINOX方案相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［19-20］。吉西他濱聯(lián)合替吉奧方案的毒性較小，可用于交界可切除胰腺癌的新輔助治療，Ⅱ期臨床研究結(jié)果顯示，該方案可有效提高病人的R0切除率并延長其總生存期［21］。目前尚無高質(zhì)量的臨床研究比較各新輔助治療方案的效果，建議通過MDT個(gè)體化制定新輔助治療方案。對于體能狀態(tài)較好的病人，建議采用前述聯(lián)合方案，以達(dá)到較高的客觀有效率；對于體能狀態(tài)較差的病人，可以考慮行吉西他濱或氟尿嘧啶類單藥為基礎(chǔ)的放化療方案。目前，對新輔助治療的周期也無明確標(biāo)準(zhǔn)，一般推薦2～4個(gè)周期的新輔助治療，根據(jù)治療前后腫瘤大小、腫瘤標(biāo)記物、臨床表現(xiàn)及體能狀態(tài)的變化等，由MDT進(jìn)行療效評估。新輔助治療后病情無進(jìn)展的病人，即使影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤降期，也應(yīng)進(jìn)行手術(shù)探查。首選腹腔鏡探查，在排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后應(yīng)爭取根治性切除。放療不單獨(dú)作為新輔助治療的手段，其在聯(lián)合新輔助化療中的作用還需進(jìn)一步前瞻性研究證實(shí)。推薦意見11：新輔助治療有助于提高交界可切除胰腺癌病人的R0切除率，改善病人預(yù)后，建議對所有體能狀態(tài)良好的交界可切除胰腺癌病人行新輔助治療。（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）3.3胰腺癌新輔助治療效果評價(jià)目前仍缺乏理想的評估胰腺癌病人新輔助治療效果的手段?；谟跋駥W(xué)檢查結(jié)果的傳統(tǒng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)即實(shí)體腫瘤反應(yīng)評估標(biāo)準(zhǔn)（responseevaluationcriteriainsolidtumors，RECIST），根據(jù)治療前后CT或MRI檢查所示靶病灶大小的變化評估療效，具有直觀、標(biāo)準(zhǔn)化及可操作性強(qiáng)等優(yōu)勢，但難以體現(xiàn)腫瘤異質(zhì)性、細(xì)胞活性、血供、免疫細(xì)胞浸潤等生物學(xué)屬性。由于胰腺癌富含間質(zhì)，新輔助治療后腫瘤周圍組織也會產(chǎn)生炎性反應(yīng)及纖維化，即使新輔助治療有效，腫瘤大小及重要血管的受累范圍亦常無顯著變化，RECIST往往難以對胰腺癌新輔助治療的效果及腫瘤可切除性進(jìn)行準(zhǔn)確評估。近年有研究指出，PET-CT檢查對新輔助治療效果評估的準(zhǔn)確性優(yōu)于CT檢查，新輔助治療前后其攝取值的改變與病人預(yù)后相關(guān)［22］。可見，胰腺癌新輔助治療效果的準(zhǔn)確評估仍為目前亟待解決的難點(diǎn)。近年來，定量及功能影像學(xué)技術(shù)，如基于雙能量CT碘含量測定、CT或MRI灌注掃描、MRIDWI及PET-MRI檢查等，可作為傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)評估的重要補(bǔ)充。血清CA19-9是新輔助治療后病人預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素，新輔助治療后CA19-9水平下降＞50%的病人預(yù)后更好，恢復(fù)至正常水平的病人術(shù)后生存獲益顯著［20,23］。對于交界可切除胰腺癌病人行新輔助治療，若CA19-9穩(wěn)定或降低且影像學(xué)檢查示腫瘤無進(jìn)展，應(yīng)積極行手術(shù)探查。推薦意見12：影像學(xué)檢查是評估胰腺癌病人新輔助治療效果的主要方式，同時(shí)應(yīng)結(jié)合PET-CT、腫瘤標(biāo)記物及病人全身情況等綜合評價(jià)。（證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）3.4胰腺癌新輔助治療后的病理學(xué)評估對胰腺癌新輔助治療后手術(shù)切除標(biāo)本的病理學(xué)檢查結(jié)果可評估療效及預(yù)后，指導(dǎo)后續(xù)治療。有研究結(jié)果表明，病理學(xué)評估為完全反應(yīng)或接近完全反應(yīng)病人的預(yù)后好于腫瘤廣泛殘存者。目前，多根據(jù)新輔助治療后胰腺切除標(biāo)本中殘存腫瘤的范圍進(jìn)行退縮評分，以美國病理學(xué)會根據(jù)Ryan結(jié)直腸癌評價(jià)方案改良的四級評分系統(tǒng)最常用（表4）［24］。鑒于胰腺癌富含間質(zhì)及新輔助治療后的促纖維化作用，新輔助治療后根據(jù)腫瘤大小的變化不足以準(zhǔn)確反映治療效果，應(yīng)結(jié)合鏡下殘留腫瘤細(xì)胞數(shù)目綜合評價(jià)。建議通過大切片全景評估新輔助治療后的切除標(biāo)本，以客觀評價(jià)治療效果；同時(shí)，須充分取材，準(zhǔn)確評估殘余腫瘤細(xì)胞數(shù)量。推薦意見13：胰腺癌新輔助治療后通過評估胰腺切除標(biāo)本殘存腫瘤的范圍進(jìn)行退縮評分，通常采用四級評分系統(tǒng)。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）4.胰腺癌的外科治療4.1胰腺癌病人術(shù)前營養(yǎng)評估與營養(yǎng)支持有研究顯示，胰腺癌病人合并營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)91.1%，高于其他消化系統(tǒng)腫瘤及非胰腺腫瘤病人［25］。我國的多中心回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，胰十二指腸切除術(shù)前營養(yǎng)支持可降低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutritionalriskscreening2002，NRS2002）評分≥5分病人的術(shù)后胰瘺發(fā)生率［26］。NRS2002是國內(nèi)外廣泛應(yīng)用的成年住院病人的營養(yǎng)篩查工具，建議至少在術(shù)前10d完成營養(yǎng)篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)問題以開展必要的營養(yǎng)治療。NRS2002評分≥3分者即有制定營養(yǎng)診療計(jì)劃的指征，需要進(jìn)行基本營養(yǎng)評定，包括營養(yǎng)相關(guān)病史、膳食調(diào)查、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，包括營養(yǎng)咨詢、膳食指導(dǎo)、口服營養(yǎng)補(bǔ)充、腸內(nèi)營養(yǎng)（管飼）和腸外營養(yǎng)等。術(shù)前營養(yǎng)支持指征：（1）6個(gè)月內(nèi)體重下降＞15%。（2）BMI＜18.5。（3）主觀全面評定法評定為C級。（4）NRS2002評分＞5分。（5）白蛋白＜30g/L同時(shí)肝腎功能正常。其中指征（1）（2）最常用［27］。對于合并營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的多數(shù)胰腺癌病人，術(shù)前通過膳食指導(dǎo)及口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）多可滿足營養(yǎng)需求。對存在高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良的病人，如經(jīng)口進(jìn)食不能滿足目標(biāo)量，可進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)（管飼）、補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)或全腸外營養(yǎng)。術(shù)前營養(yǎng)支持的時(shí)間＞7d，強(qiáng)調(diào)蛋白質(zhì)補(bǔ)給量應(yīng)＞1.2g/（kg·d），熱量達(dá)到生理需求量的70%即可［26-27］。推薦意見14：胰腺癌病人術(shù)前常規(guī)應(yīng)用NRS2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查并制定營養(yǎng)診療計(jì)劃。（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見15：術(shù)前營養(yǎng)支持可根據(jù)營養(yǎng)狀態(tài)選擇膳食指導(dǎo)、口服營養(yǎng)補(bǔ)充、腸內(nèi)營養(yǎng)（管飼）和腸外營養(yǎng)等，應(yīng)用時(shí)間至少為7d。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）4.2術(shù)前膽道引流采用術(shù)前膽道引流（preoperativebiliarydrainage，PBD）緩解梗阻性黃疸的有效性及必要性存在爭議，不建議常規(guī)行PBD減黃，因其并不能降低病人圍手術(shù)期病死率，且可能增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［28］。對于膽道梗阻時(shí)間較長，肝腎功能明顯異常，合并發(fā)熱及膽管炎等感染表現(xiàn)者，建議行PBD，以控制感染，改善肝腎功能，提高圍手術(shù)期安全性。如擬行新輔助治療，治療前亦應(yīng)行PBD。是否將黃疸嚴(yán)重程度作為實(shí)施PBD的指征，尚無明確結(jié)論，多以血清總膽紅素≥250μmol/L（15mg/dL）作為嚴(yán)重黃疸的定義標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重黃疸者術(shù)前是否需行PBD，存在爭議，建議根據(jù)病人實(shí)際情況綜合判斷。提倡內(nèi)引流減黃，有助于改善病人術(shù)前消化及營養(yǎng)狀態(tài)。內(nèi)鏡下PBD可選擇塑料支架或自膨式金屬支架（self-expandablemetalstents，SEMS）。有研究認(rèn)為，SEM易與周圍組織發(fā)生炎癥和粘連，增加了后續(xù)手術(shù)的難度，塑料支架經(jīng)濟(jì)有效且易于取出，但引流期間支架梗阻及移位的發(fā)生率明顯高于SEMS，較長時(shí)間留置時(shí)往往需要更換［29］。與塑料支架和未覆膜的SEMS比較，全覆膜SEMS（fullycoveredSEMS，F(xiàn)CSEMS）通暢時(shí)間長，易于移除，更適于新輔助治療的胰腺癌病人。因此，對于切除可能性大、預(yù)計(jì)支架留置時(shí)間較短的病人可選擇塑料支架；對于留置時(shí)間可能較長或擬行術(shù)前新輔助治療的病人，可選擇FCSEMS。如果無法完成內(nèi)鏡下膽道支架置入，也可選擇EUS引導(dǎo)的膽道引流（EUS-BD）。對于不具備內(nèi)引流條件如合并上消化道梗阻、狹窄、曾行上消化道重建手術(shù)、膽道支架置入失敗的病人，可行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD），其對術(shù)區(qū)影響小，引流效果確切，但膽汁流失不利于病人術(shù)前消化及營養(yǎng)狀態(tài)的改善。PTCD或內(nèi)鏡支架置入均可能導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，前者可致出血、膽瘺、感染或腹膜轉(zhuǎn)移等，后者可致急性胰腺炎或膽道感染，建議在較大規(guī)模的中心完成上述診療行為。推薦意見16：胰腺癌致膽道梗阻合并膽管炎、計(jì)劃行新輔助治療、其他原因?qū)е率中g(shù)延期等情況時(shí)，建議行PBD，且首選內(nèi)鏡下支架置入術(shù)。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）4.3術(shù)前腹腔鏡探查在胰腺癌診治中的應(yīng)用胰腺癌姑息性切除無助于改善預(yù)后，還可導(dǎo)致全身系統(tǒng)治療推遲，不利于病人遠(yuǎn)期生存。此外，胰腺癌術(shù)后早期常見腫瘤復(fù)發(fā)，尤以肝臟、腹膜常見，部分原因是術(shù)前即已存在影像學(xué)檢查難以發(fā)現(xiàn)的腹腔或肝臟微小轉(zhuǎn)移。因此，有必要對擬行切除手術(shù)且合并高危因素的胰腺癌病人進(jìn)行全面、仔細(xì)的腹腔鏡探查，以發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)未檢出的微小轉(zhuǎn)移灶，避免姑息性切除手術(shù)。對于無高危因素的可切除胰腺癌病人術(shù)前是否常規(guī)進(jìn)行腹腔鏡探查，仍有爭議，基于腹腔鏡探查風(fēng)險(xiǎn)較小而可潛在獲益的考慮，可在綜合評價(jià)后選擇性應(yīng)用?？傮w評價(jià)，胰腺癌局部分期越晚，腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處微轉(zhuǎn)移灶的陽性率越高。腹腔鏡探查應(yīng)包括腹膜（含小腸及乙狀結(jié)腸系膜）、肝臟微小轉(zhuǎn)移灶及脫落細(xì)胞學(xué)檢查等。腹腔鏡探查證實(shí)胰腺癌腹腔微小轉(zhuǎn)移灶的陽性率為11%～56%［30］。研究顯示，胰腺癌腹腔脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性率約為10%，盡管脫落細(xì)胞學(xué)陽性是否等同于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移仍有爭議，但陽性病人預(yù)后更差［31］。推薦意見17：對于新輔助治療后的局部進(jìn)展期及交界可切除胰腺癌病人以及合并高危因素的可切除病人，建議切除手術(shù)前行腹腔鏡探查。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）4.4腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)在胰腺癌外科治療中的應(yīng)用目前腹腔鏡及機(jī)器人輔助下的各類型胰腺手術(shù)均有開展，手術(shù)安全性明顯提高，技術(shù)方面趨于成熟。然而，腹腔鏡或機(jī)器人輔助手術(shù)應(yīng)用于胰腺癌外科治療，仍然存在較大爭議，主要體現(xiàn)在治療效果的腫瘤學(xué)評價(jià)及手術(shù)安全性等方面。我國學(xué)者進(jìn)行的前瞻性多中心隨機(jī)對照研究評價(jià)腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopicpancreatocoduodenectomy，LPD）的安全性，結(jié)果顯示，對于完成學(xué)習(xí)曲線、技術(shù)成熟的術(shù)者，LPD組病人住院時(shí)間顯著短于開放手術(shù)組，兩組病人圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后90d內(nèi)病死率等差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［32］。腫瘤學(xué)評價(jià)方面，有研究顯示，LPD淋巴結(jié)清掃數(shù)目和R0切除率與開放手術(shù)比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而LPD病人術(shù)后住院時(shí)間更短，有利于術(shù)后早期進(jìn)行輔助化療［33-35］。有Meta分析顯示，LPD術(shù)后病人總生存期與開放手術(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后腫瘤無復(fù)發(fā)生存期長于開放手術(shù)，故認(rèn)為微創(chuàng)技術(shù)可能為胰腺癌病人帶來生存獲益［36］。然而，應(yīng)特別注意學(xué)習(xí)曲線、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)質(zhì)量對胰腺癌病人圍手術(shù)期并發(fā)癥特別是遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)應(yīng)用于胰腺癌的外科治療，其腫瘤學(xué)評價(jià)仍有待于高質(zhì)量的臨床研究驗(yàn)證。推薦意見18：腹腔鏡或機(jī)器人胰腺癌根治術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師有選擇性地開展，其腫瘤學(xué)評價(jià)仍有待于高質(zhì)量的臨床研究驗(yàn)證。（證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）4.5根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)在胰體尾癌治療中的應(yīng)用胰體尾脾切除術(shù)是治療胰體尾癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍須包括脾動(dòng)脈周圍、胰腺下緣及脾門淋巴結(jié)，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍者還應(yīng)包括肝總動(dòng)脈、腹腔干和部分腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)淋巴結(jié)。2003年，Strasberg等［37］將根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)（radicalantegrademodularpancreatosplenectomy，RAMPS）應(yīng)用于胰體尾癌病人，根據(jù)是否聯(lián)合左腎上腺切除分為前RAMPS及后RAMPS，其內(nèi)涵是對腹膜后切除平面的擴(kuò)展，強(qiáng)調(diào)腹膜后切緣陰性（R0切除）及清掃血管根部淋巴結(jié)（圖1）。盡管RAMPS對胰腺癌遠(yuǎn)期預(yù)后的改善作用仍存在爭議，但因其理論上的合理性及圍手術(shù)期的安全性，有助于提高胰體尾癌R0切除率，近年來應(yīng)用日益廣泛［38-39］。推薦意見19：RAMPS有助于提高胰體尾癌R0切除率，對遠(yuǎn)期預(yù)后的改善作用有待評估。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）4.6胰腺癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍對于胰腺癌相關(guān)的淋巴結(jié)分組，目前國內(nèi)外文獻(xiàn)及指南多參照日本胰腺協(xié)會的命名標(biāo)準(zhǔn)（圖2）。4.6.1胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍包括：幽門上及下淋巴結(jié)（No.5、No.6），肝總動(dòng)脈前方淋巴結(jié)（No.8a），肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（肝總管、膽總管及膽囊管淋巴結(jié)，No.12b），胰十二指腸背側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)（No.13a、No.13b），腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)淋巴結(jié)（部分No.14），胰十二指腸腹側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)（No.17a、No.17b）。完整切除鉤突，腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)180°骨骼化。上述淋巴結(jié)與標(biāo)本整塊切除。見圖3。不建議常規(guī)清掃肝動(dòng)脈后方（No.8p）及腹主動(dòng)脈旁（No.16b1）淋巴結(jié)，不建議清掃腹腔干（No.9）、胃左動(dòng)脈（No.7）及脾動(dòng)脈周圍（No.11）淋巴結(jié)，不建議全周清掃腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（No.14p、No.14d）。4.6.2胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃范圍在標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃范圍基礎(chǔ)上，清掃肝動(dòng)脈后方淋巴結(jié)（No.8p）、腹腔干周圍淋巴結(jié)（No.9）、肝固有動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（No.12a）、門靜脈后方淋巴結(jié)（No.12p）、腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（No.14p、No.14d）、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（No.16a2、No.16b1）。清掃范圍上至肝門，下至腸系膜下動(dòng)脈起始部，右至右腎門，左至腹主動(dòng)脈左側(cè)緣，清掃該區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)及神經(jīng)、結(jié)締組織等。4.6.3胰體尾癌切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍脾門淋巴結(jié)（No.10）、脾動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（No.11）及胰腺下緣淋巴結(jié)（No.18）與標(biāo)本整塊切除。對于病灶位于胰體部者，可清掃腹腔干周圍淋巴結(jié)（No.9）。見圖4。對于診斷明確的胰體尾癌病人，應(yīng)行不保留脾臟的胰體尾切除術(shù)。4.6.4胰體尾癌切除術(shù)擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃范圍在標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃范圍基礎(chǔ)上，清掃肝總動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（No.8）、腹腔干周圍淋巴結(jié)（No.9）、腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（No.14p、No.14d）、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（No.16a2、No.16b1）。Staerkle等［40］進(jìn)行的Meta分析中納入了既往關(guān)于淋巴結(jié)清掃范圍的7項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)共843例胰腺癌及壺腹周圍癌病人的臨床資料，結(jié)果顯示，與標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃組比較，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃組病人手術(shù)時(shí)間延長，術(shù)中出血量增多，但兩組病人圍手術(shù)期病死率及總生存期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Hackert等［41］基于回顧性單臂研究發(fā)現(xiàn)，在全身系統(tǒng)治療模式下，術(shù)中清掃以腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈及門靜脈為邊緣的三角形范圍內(nèi)的神經(jīng)結(jié)締組織有助于改善局部進(jìn)展期病人預(yù)后，但仍有待高級別證據(jù)驗(yàn)證。除臨床研究外，目前仍建議行標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃。淋巴結(jié)清掃數(shù)目、陽性淋巴結(jié)和總淋巴結(jié)數(shù)比值與預(yù)后的相關(guān)性存在爭議，但送檢標(biāo)本內(nèi)一定數(shù)量的淋巴結(jié)有助于獲得準(zhǔn)確的N分期，并指導(dǎo)后續(xù)輔助治療。在強(qiáng)調(diào)術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍的基礎(chǔ)上，提倡外科與病理科聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化處理手術(shù)標(biāo)本，應(yīng)獲取15枚以上的淋巴結(jié)。推薦意見20：除臨床研究外，胰腺癌術(shù)中建議行標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃，應(yīng)獲取15枚以上淋巴結(jié)，以獲得準(zhǔn)確的淋巴結(jié)分期。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）4.7聯(lián)合血管切除的胰腺癌根治術(shù)胰腺癌常累及腸系膜上靜脈-門靜脈和腹腔干-肝動(dòng)脈系統(tǒng)，為提高切除率及根治性，常需聯(lián)合切除受累血管并重建。對于僅腸系膜上靜脈-門靜脈受累且可切除重建的交界可切除胰腺癌，在全身系統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上提倡行聯(lián)合腸系膜上靜脈和（或）門靜脈切除的胰十二指腸切除術(shù)，如能達(dá)到R0切除，病人預(yù)后與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組無顯著差異，明顯優(yōu)于僅行姑息手術(shù)的病人。Meta分析顯示，聯(lián)合靜脈切除組病人術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后30d內(nèi)病死率均有顯著增加，術(shù)后膽瘺、胃排空障礙（DGE）、再手術(shù)率和腹腔出血發(fā)生率等均高于標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組［42］。主要原因在于聯(lián)合血管切除組病人的腫瘤體積大于對照組，同時(shí)合并神經(jīng)侵犯的比例也明顯增加，提示此類病人可能具有更差的生物學(xué)行為。目前，尚無高級別證據(jù)支持胰腺癌根治術(shù)中聯(lián)合動(dòng)脈切除重建。如可行安全的動(dòng)脈切除重建，且有望獲得R0切除，經(jīng)MDT討論評估后，可選擇手術(shù)切除。對于胰體尾癌累及腹腔干者，在全身系統(tǒng)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合腹腔干切除可能改善預(yù)后。有回顧性研究顯示，新輔助化療后聯(lián)合動(dòng)脈切除的病人中位生存期可達(dá)23個(gè)月，優(yōu)于直接手術(shù)組病人（13.7個(gè)月）［43］。擬行聯(lián)合動(dòng)脈切除時(shí)，應(yīng)評估腫瘤侵犯的部位、范圍、動(dòng)脈走行及變異情況，可行數(shù)字減影血管造影（DSA）或CT血管成像，結(jié)合三維可視化技術(shù)，做好術(shù)前規(guī)劃。由于聯(lián)合動(dòng)脈切除的胰腺癌手術(shù)的并發(fā)癥及圍手術(shù)期病死率均高于未聯(lián)合動(dòng)脈切除組，且根治性有限，在手術(shù)指征的選擇方面應(yīng)較聯(lián)合靜脈切除持更為審慎的態(tài)度。不建議聯(lián)合腸系膜上動(dòng)脈切除重建。推薦意見21：對于有R0切除可能者，提倡行聯(lián)合腸系膜上靜脈和（或）門靜脈切除重建的胰腺癌根治術(shù)。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見22：對于動(dòng)脈受累的胰腺癌病人，應(yīng)據(jù)R0切除可能性、受累部位及是否需要重建等審慎評估手術(shù)指征，不建議行聯(lián)合腸系膜上動(dòng)脈切除重建。（證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）4.8不可切除胰腺癌的姑息性外科治療胰頭癌合并消化道梗阻的治療方式并未達(dá)成共識，開放或腹腔鏡下胃空腸吻合術(shù)以及內(nèi)鏡下消化道支架置入等均為可行之選。內(nèi)鏡下消化道支架置入術(shù)具有創(chuàng)傷小、耐受性好、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時(shí)間短等優(yōu)勢，但支架長期留置有移位、閉塞等風(fēng)險(xiǎn)，再干預(yù)率較高［44］。外科手術(shù)的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高于內(nèi)鏡治療，但消化道功能恢復(fù)更可靠，再干預(yù)率較低。對于合并消化道梗阻的晚期胰腺癌病人，預(yù)計(jì)病人生存期較長（＞6個(gè)月）且一般情況良好時(shí)，建議行胃空腸吻合術(shù)，術(shù)中可留置腸內(nèi)營養(yǎng)管路以備術(shù)后營養(yǎng)支持；預(yù)計(jì)生存期較短（＜3個(gè)月）或一般情況較差無法耐受手術(shù)的病人，可行內(nèi)鏡下支架置入。對于尚無消化道梗阻，但在外科手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)腫瘤無法根治性切除的胰腺癌病人，目前并無證據(jù)表明預(yù)防性胃空腸吻合術(shù)使病人獲益，且可能增加圍手術(shù)期并發(fā)癥而推遲全身系統(tǒng)治療時(shí)間，故不建議行預(yù)防性胃空腸吻合術(shù)。對于合并梗阻性黃疸的不可切除的胰腺癌病人，首選內(nèi)鏡膽道支架置入術(shù)。對于支架留置失敗或因其他原因無法行內(nèi)鏡治療的病人，可選擇PTCD。姑息性膽腸吻合術(shù)僅適于因技術(shù)困難或存在禁忌無法通過內(nèi)鏡或PTCD減黃的病人。對于在外科探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無法根治性切除或因消化道梗阻行胃空腸吻合術(shù)的病人，若病人已合并膽道梗阻，可行姑息性膽腸吻合術(shù)或雙旁路手術(shù)（膽腸吻合+胃空腸吻合術(shù)）。建議切除膽囊，行膽總管-空腸Roux-en-Y吻合。推薦意見23：對于合并消化道梗阻的晚期胰腺癌病人，根據(jù)病人一般狀況可選擇胃空腸吻合術(shù)或內(nèi)鏡下支架置入術(shù)。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見24：對于合并膽道梗阻的不可切除胰腺癌病人，首選內(nèi)鏡支架置入或PTCD。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）5.局部進(jìn)展期胰腺癌的轉(zhuǎn)化治療策略局部進(jìn)展期胰腺癌指腫瘤局部浸潤廣泛，合并周圍重要血管受累而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌，與合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌一并被列為晚期范疇，屬于不可切除。近年的研究發(fā)現(xiàn)，20%～60%的局部進(jìn)展期胰腺癌病人通過轉(zhuǎn)化治療有望獲得手術(shù)機(jī)會，預(yù)后明顯好于未手術(shù)者［45-46］。盡管目前還缺少隨機(jī)對照研究，但仍推薦全身狀況良好的局部進(jìn)展期病人嘗試轉(zhuǎn)化治療。轉(zhuǎn)化治療前應(yīng)獲取細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)診斷，對EUS、超聲或CT引導(dǎo)下反復(fù)穿刺活檢仍無法明確病理診斷的病人，可行腹腔鏡探查活檢以明確病理診斷。目前尚無最佳轉(zhuǎn)化治療方案，其中FOLFIRINOX及其改良方案、白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱等應(yīng)用較多。對于BRCA1/2或PALB2突變的病人建議采用含鉑類的化療方案（可聯(lián)合序貫化放療）。對于體能狀態(tài)較差的病人可行吉西他濱或氟尿嘧啶類單藥為基礎(chǔ)的放化療方案。推薦對轉(zhuǎn)化治療后腫瘤無進(jìn)展、有聯(lián)合血管切除及重建可能、體力狀況良好的病人進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)探查，爭取手術(shù)切除。轉(zhuǎn)化治療后手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍無定論，多選擇在新輔助治療后4~8周進(jìn)行手術(shù)。推薦意見25：部分局部進(jìn)展期胰腺癌病人通過轉(zhuǎn)化治療可獲得手術(shù)機(jī)會以改善預(yù)后，體能狀態(tài)良好的病人建議聯(lián)合治療方案，體能狀態(tài)較差者建議采用吉西他濱或氟尿嘧啶類單藥為基礎(chǔ)放化療方案，治療前應(yīng)明確細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)診斷。（證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）6.胰腺癌合并寡轉(zhuǎn)移的治療策略寡轉(zhuǎn)移指轉(zhuǎn)移性病灶局限于一個(gè)器官（如肝臟），且負(fù)荷極低，可與原發(fā)灶同時(shí)完全切除。近年來，有回顧性研究結(jié)果顯示，部分經(jīng)高度選擇的胰腺癌合并寡轉(zhuǎn)移病人可能從手術(shù)中獲益，其中先行系統(tǒng)化療再行手術(shù)治療的病人的預(yù)后好于直接手術(shù)者［47］。術(shù)前全身系統(tǒng)治療除具有直接治療作用外，尚有助于評估腫瘤生物學(xué)行為以篩選潛在獲益的病人。經(jīng)系統(tǒng)化療后，如病人體能狀態(tài)良好、CA19-9顯著降低、影像學(xué)評估轉(zhuǎn)移灶穩(wěn)定或縮小且無新發(fā)轉(zhuǎn)移灶的病人，可嘗試行手術(shù)治療，爭取根治性切除原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶。有研究結(jié)果顯示，低分化癌、未達(dá)到R0切除、未行術(shù)前系統(tǒng)化療、未行術(shù)后化療是影響胰腺癌合并寡轉(zhuǎn)移病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［48］。另有研究結(jié)果顯示，僅合并肺轉(zhuǎn)移的胰腺癌病人的生存期優(yōu)于合并其他器官遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，且胰腺癌合并肺寡轉(zhuǎn)移的病人可從手術(shù)治療中生存獲益［49］。目前對于胰腺癌根治術(shù)后發(fā)生異時(shí)性寡轉(zhuǎn)移的治療策略尚無共識，部分回顧性研究結(jié)果顯示，根治性手術(shù)后出現(xiàn)單一肺或肝臟寡轉(zhuǎn)移的胰腺癌病人，仍可能從手術(shù)治療中獲益，且轉(zhuǎn)移灶切除與胰腺手術(shù)間隔越長，病人預(yù)后越好［50-51］。Mitsuka等［51］發(fā)現(xiàn)，胰腺癌根治術(shù)后僅有肝轉(zhuǎn)移且病灶數(shù)≤3個(gè)、觀察3個(gè)月無新發(fā)轉(zhuǎn)移灶的病人，行肝轉(zhuǎn)移灶切除后平均無病生存期達(dá)21個(gè)月，長于非切除組（3個(gè)月）。因此，對胰腺癌根治術(shù)后出現(xiàn)寡轉(zhuǎn)移的病人，可通過全身系統(tǒng)治療選擇部分病人嘗試進(jìn)行手術(shù)治療。在全身系統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上，提倡開展高質(zhì)量臨床研究，提出篩選優(yōu)勢人群的量化標(biāo)準(zhǔn)，客觀評價(jià)聯(lián)合同時(shí)及異時(shí)性寡轉(zhuǎn)移病灶切除的臨床意義。推薦意見26：對于胰腺癌合并單器官如肝、肺寡轉(zhuǎn)移的病人，首選全身系統(tǒng)治療。對于治療后病人體能狀態(tài)良好、CA19-9顯著降低、影像學(xué)評估轉(zhuǎn)移灶穩(wěn)定或縮小且無新發(fā)轉(zhuǎn)移病灶、有望根治性切除的病人，可嘗試手術(shù)治療。（證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）7.胰腺癌病人術(shù)后管理的若干熱點(diǎn)問題7.1胰腺癌術(shù)中營養(yǎng)管路放置及術(shù)后營養(yǎng)支持策略術(shù)中營養(yǎng)管路包括空腸造口、鼻空腸管和鼻胃管等類型，在加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下，不推薦術(shù)中常規(guī)留置腸內(nèi)營養(yǎng)管路，僅在術(shù)后有需要時(shí)留置。術(shù)中留置營養(yǎng)管路的適應(yīng)證包括：（1）術(shù)前有營養(yǎng)不良。（2）預(yù)計(jì)有較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（3）病人為二次手術(shù)。胰腺術(shù)后營養(yǎng)支持尚無統(tǒng)一方案，由于胰腺癌病人術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)不良發(fā)生率高，術(shù)后營養(yǎng)支持應(yīng)較非腫瘤病人更為積極，目標(biāo)能量可設(shè)定為25kcal/（kg·d）（1kcal=4.184kJ），蛋白質(zhì)為1.5/g（kg·d）。術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)良好的病人，術(shù)后3d內(nèi)不強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)，術(shù)后4～7d逐步恢復(fù)至接近需求量。如果術(shù)后7d經(jīng)口途徑仍無法達(dá)到需求量的50%，可考慮予以腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)［52］。對于術(shù)中留置營養(yǎng)管路的高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人，術(shù)后應(yīng)盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)，至術(shù)后4d根據(jù)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)情況選擇是否開始腸外營養(yǎng)。病人術(shù)后發(fā)生胰瘺時(shí)，建議采取個(gè)體化的營養(yǎng)支持策略，對于病情穩(wěn)定的生化漏病人，可繼續(xù)經(jīng)口進(jìn)食；對于癥狀輕微的B、C級胰瘺病人，經(jīng)口進(jìn)食與腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)比較，并未延長胰瘺愈合時(shí)間，且可以縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用［53］。對于C級及部分B級胰瘺病人，由于經(jīng)口進(jìn)食的耐受差，需予人工營養(yǎng)，首選腸內(nèi)或聯(lián)合腸外營養(yǎng)。胰腺術(shù)后發(fā)生DGE是啟動(dòng)營養(yǎng)支持的最主要指征，A級DGE在術(shù)后2周內(nèi)即可恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，而B、C級DGE病程常在2周以上，往往需要人工營養(yǎng)支持。建議先行腸外營養(yǎng)支持，7d后病情不好轉(zhuǎn)則經(jīng)鼻空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。由于DGE病程普遍較長，應(yīng)按照營養(yǎng)支持的原則保證病人的營養(yǎng)需求，必要時(shí)行腸外營養(yǎng)補(bǔ)充［52］。推薦意見27：對于術(shù)前合并營養(yǎng)不良、預(yù)計(jì)有較高術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及二次手術(shù)的病人，術(shù)中可留置營養(yǎng)管路。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見28：術(shù)后發(fā)生胰瘺等并發(fā)癥時(shí)，建議制定個(gè)體化的營養(yǎng)支持方案，首選經(jīng)消化道途徑，必要時(shí)行腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）7.2胰腺癌術(shù)后生長抑素及其類似物的應(yīng)用胰腺手術(shù)后應(yīng)用生長抑素及其類似物能否降低胰瘺發(fā)生率仍存爭議。一般認(rèn)為，生長抑素及其類似物不能降低胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的總體發(fā)生率，但對于合并胰腺質(zhì)地軟、胰管直徑＜3mm、BMI≥25、糖尿病等胰瘺高危因素的病人，術(shù)后應(yīng)用生長抑素及其類似物可能降低術(shù)后臨床相關(guān)胰瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［54］。目前廣泛應(yīng)用的預(yù)測術(shù)后胰瘺風(fēng)險(xiǎn)的模型主要有胰瘺危險(xiǎn)評分（fistulariskscore，F(xiàn)RS）及其改良FRS（a-FRS），前者包含胰腺質(zhì)地、術(shù)中出血、胰管直徑和病理學(xué)類型4個(gè)預(yù)測因素，后者包括胰腺質(zhì)地、BMI和胰管直徑3個(gè)預(yù)測因素。此外，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及吻合質(zhì)量亦是影響術(shù)后胰瘺風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。應(yīng)對所有胰腺手術(shù)病人進(jìn)行胰瘺風(fēng)險(xiǎn)評估，針對高風(fēng)險(xiǎn)病人，術(shù)后可預(yù)防性應(yīng)用生長抑素及其類似物，建議用至術(shù)后2～3d病人開始經(jīng)口進(jìn)食時(shí)。推薦意見29：經(jīng)胰瘺風(fēng)險(xiǎn)評估，對合并胰瘺高危因素的病人可預(yù)防性應(yīng)用生長抑素及其類似物。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）7.3胰腺癌術(shù)后腹腔引流管的管理近年來，隨著加速康復(fù)理念的推廣應(yīng)用，胰腺癌術(shù)后腹腔引流管的管理問題受到較大關(guān)注。一方面是術(shù)后是否應(yīng)常規(guī)留置腹腔引流管，其次是引流管的拔除時(shí)機(jī)。圍繞前者開展的隨機(jī)對照研究，結(jié)論雖多有矛盾之處，但仍建議胰腺癌術(shù)后應(yīng)常規(guī)留置腹腔引流管。有研究根據(jù)RFS對病人進(jìn)行胰瘺風(fēng)險(xiǎn)評估，認(rèn)為FRS0～2分的低或無風(fēng)險(xiǎn)病人無需留置腹腔引流管，而FRS3～10分的中高風(fēng)險(xiǎn)病人可根據(jù)術(shù)后第1天引流液淀粉酶濃度預(yù)測胰瘺風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后第1天淀粉酶＜5000U/L的病人在術(shù)后第3天拔除引流管可顯著降低臨床相關(guān)胰瘺的發(fā)生率［55］。近年來，臨床上嘗試術(shù)后早期拔除腹腔引流管，但不同研究間拔管的指征差異較大。國內(nèi)單中心隨機(jī)對照研究結(jié)果證實(shí)，胰腺癌術(shù)后第1天和第3天引流液淀粉酶＜5000U/L、同時(shí)術(shù)后3d內(nèi)引流液量＜300mL/d者，在術(shù)后第3天拔除引流管可降低胰十二指腸切除術(shù)后Ⅱ～Ⅳ級并發(fā)癥的發(fā)生率［56］。隨后進(jìn)行的多中心隨機(jī)對照研究中，再次證實(shí)滿足上述指征的胰十二指腸切除術(shù)后病人在第3天拔除腹腔引流管安全可行，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與延遲拔管組相當(dāng)，但術(shù)后住院時(shí)間顯著縮短。推薦意見30：胰腺癌術(shù)后常規(guī)留置腹腔引流管。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見31：對胰瘺風(fēng)險(xiǎn)低、吻合滿意的胰腺癌病人，評估腹腔引流液淀粉酶濃度及引流量后，可早期拔除引流管。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）8.胰腺癌術(shù)后輔助治療胰腺癌術(shù)后輔助化療在防止或延緩腫瘤復(fù)發(fā)方面效果確切，根治術(shù)后病人如無禁忌證均應(yīng)行輔助化療。既往推薦以氟尿嘧啶類藥物或吉西他濱為主的聯(lián)合化療方案，對于體能狀態(tài)較差的病人，亦可予以單藥化療方案。近年來，有Ⅲ期臨床研究證實(shí)，與傳統(tǒng)的吉西他濱單藥方案相比，替吉奧單藥、吉西他濱聯(lián)合卡培他濱、mFOLFIRINOX等方案均延長了可切除胰腺癌病人的術(shù)后無病生存期和總生存期［57-59］。APACT研究（國際性多中心Ⅲ期隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)）結(jié)果顯示，白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱方案可延長胰腺癌根治術(shù)后病人總生存期，亞組分析結(jié)果顯示，T3期合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人獲益更明顯，可作為其輔助化療的備選方案［60］。術(shù)后可據(jù)病人體能狀況選擇輔助化療方案，體能狀態(tài)好者首選聯(lián)合方案。目前，尚無分子靶向治療、免疫治療、細(xì)胞治療等應(yīng)用于胰腺癌術(shù)后輔助治療并為病人帶來生存獲益的高級別證據(jù)，提倡開展相關(guān)臨床研究。輔助化療宜盡早開始，對于術(shù)后體能狀態(tài)恢復(fù)較好的病人，輔助化療起始時(shí)間盡可能控制在術(shù)后8周內(nèi)；對于體能狀態(tài)較差的病人，起始時(shí)間也不宜超過術(shù)后12周，一般建議化療6～8個(gè)周期，總療程24周。由于部分病人術(shù)后早期即發(fā)生轉(zhuǎn)移，輔助化療開始前應(yīng)行包括影像學(xué)檢查在內(nèi)的全面基線評估。新輔助化療后序貫根治性手術(shù)的胰腺癌病人，建議經(jīng)MDT討論評估后繼續(xù)開展輔助化療，治療方案參考新輔助化療的效果或臨床研究結(jié)論。術(shù)后輔助放療對延緩復(fù)發(fā)、改善預(yù)后的作用尚存爭議，缺乏高級別證據(jù)支持。對于術(shù)后有腫瘤殘存（R1或R2切除）、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管或神經(jīng)侵犯者可予術(shù)后輔助放療，建議開展并參與相關(guān)臨床研究。推薦意見32：胰腺癌術(shù)后均應(yīng)行輔助化療，盡量在術(shù)后8周內(nèi)開始，根據(jù)病人體能狀況，首選聯(lián)合化療方案。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）9.胰腺癌手術(shù)標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)化檢測及切緣狀態(tài)評估在保障標(biāo)本完整性的前提下，提倡由外科及病理科醫(yī)師合作完成胰十二指腸切除標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)化檢測，對標(biāo)本的下述切緣分別進(jìn)行標(biāo)記及描述，以客觀準(zhǔn)確地反映切緣狀態(tài)：胰腺前側(cè)（腹側(cè)）、胰腺后側(cè)（背側(cè)）、胰腺腸系膜上靜脈溝槽、胰腺腸系膜上動(dòng)脈切緣、胰腺斷端、膽管、胃、空腸等切緣。如聯(lián)合腸系膜上靜脈和（或）門靜脈切除，應(yīng)對靜脈受累狀況分別取材報(bào)告，并根據(jù)浸潤深度做下述分類：靜脈壁外膜受累；累及靜脈壁，但內(nèi)膜未受累；累及靜脈壁全層。既往文獻(xiàn)將切緣表面有無腫瘤細(xì)胞作為判斷R0或R1切除的標(biāo)準(zhǔn)，以此標(biāo)準(zhǔn)，R0與R1切除病人預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，R0切除病人仍有較高的局部復(fù)發(fā)率。建議以距切緣1mm內(nèi)有無腫瘤浸潤作為判斷R0或R1切除的標(biāo)準(zhǔn)，即：距切緣1mm組織內(nèi)如有腫瘤細(xì)胞浸潤，為R1切除；如無腫瘤細(xì)胞浸潤，為R0切除。以“1mm”為判斷原則，R0與R1切除病人預(yù)后差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［61］。由于胰腺癌的解剖部位及其與周圍血管的毗鄰關(guān)系，多數(shù)胰腺癌病人為R1切除。如肉眼判斷切緣即為陽性，為R2切除。外科手術(shù)的目的是達(dá)到R0切除，但由于胰腺的解剖特點(diǎn)及腫瘤的生物學(xué)行為，難以避免以R1切除為手術(shù)結(jié)果，但仍可改善病人預(yù)后。姑息性切除特指R2切除，其對改善預(yù)后的作用尚待評估。文獻(xiàn)報(bào)道，與僅行姑息性短路手術(shù)的病人比較，R2切除并未改善病人預(yù)后和生活質(zhì)量，應(yīng)予避免。推薦意見33：提倡由外科及病理科醫(yī)師合作完成胰十二指腸切除標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)化檢測，對標(biāo)本切緣分別進(jìn)行標(biāo)記及描述，以客觀準(zhǔn)確地反映切緣狀態(tài)。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見34：將“1mm”原則作為R0或R1切緣狀態(tài)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）10.不可切除胰腺癌的化療、靶向治療與免疫治療對于局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌的綜合治療，方案多有不確定性，提倡開展并參與相關(guān)臨床研究。積極化療有助于緩解癥狀、改善生活質(zhì)量并延長生存期。根據(jù)病人體能狀態(tài)，首選聯(lián)合治療方案，如FOLFIRINOX、吉西他濱聯(lián)合白蛋白紫杉醇或吉西他濱聯(lián)合替吉奧等，體能狀態(tài)差者可選擇吉西他濱或替吉奧單藥方案。吉西他濱聯(lián)合分子靶向藥物治療亦為可行之選。一線化療后進(jìn)展的胰腺癌病人，應(yīng)根據(jù)病人體能狀態(tài)、合并癥、一線化療方案及不良反應(yīng)等選擇二線化療。二線化療比支持治療更有效。對體能狀態(tài)好者，推薦使用納米脂質(zhì)體伊立替康聯(lián)合氟尿嘧啶，或奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶［62-64］；體能狀態(tài)較差者可選擇吉西他濱或替吉奧單藥治療［65］。建議對所有局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌病人進(jìn)行基因檢測，包括但不限于BRCA1/2、NTRK1/2/3、PALB2、ATM/ATR和RAS等，有助于指導(dǎo)最佳藥物治療方案并參與新藥的臨床研究。對于存在NTRK融合基因的胰腺癌病人，首選拉羅替尼（Larotrectinib）或恩曲替尼（Entrectinib）進(jìn)行治療［66-67］。存在致病性胚系BRCA1/2基因突變的病人，一線化療首選含鉑方案，如FOLFIRINOX或吉西他濱聯(lián)合順鉑方案，如鉑類藥物治療后無進(jìn)展生存期≥16周，建議以奧拉帕尼（Olaparib）維持治療［68］。對于體系BRCA1/2基因突變或其他同源重組修復(fù)通路異常的病人，可參考胚系突變同等處理。尼妥珠單抗聯(lián)合吉西他濱可延長KRAS基因野生型，尤其合并表皮生長因子受體（EGFR）基因擴(kuò)增的局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌病人的總生存期［69］。厄洛替尼聯(lián)合吉西他濱可應(yīng)用于EGFR基因突變的病人。目前抗血管生成靶向藥物用于晚期胰腺癌治療仍缺乏證據(jù)支持。晚期胰腺癌病人均應(yīng)進(jìn)行MSI/MMR/TMB檢測。建議將免疫檢查點(diǎn)抑制劑如程序性死亡受體1（PD-1）單克隆抗體用于具有高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatelliteinstability-high，MSI-H）或錯(cuò)配修復(fù)缺陷（differentmismatchrepair，dMMR）分子特征的轉(zhuǎn)移性胰腺癌病人。目前，尚無證據(jù)表明使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑CTLA-4/PD-1/PD-L1抗體可使無上述分子特征的胰腺癌病人獲益。其他治療包括射頻消融、冷凍、高能聚焦超聲、伽馬刀、放射性粒子植入等，目前尚無明確證據(jù)顯示其能夠延長病人生存期。推薦意見35：對于不可切除的晚期胰腺癌病人，應(yīng)據(jù)體能狀況積極進(jìn)行系統(tǒng)治療，首選聯(lián)合治療方案。（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見36：建議所有不可切除的晚期胰腺癌病人參與相關(guān)臨床研究，并進(jìn)行基因檢測以確定最佳藥物治療。（證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）11.基因?qū)W檢測在胰腺癌診治中的應(yīng)用及其臨床意義近年來，以二代測序?yàn)榇淼母咄繙y序技術(shù)使檢測通量提高至全外顯子和全基因組水平，在胰腺癌發(fā)病機(jī)制，分子分型和藥效研究中發(fā)揮了重要作用。然而，由于胰腺癌分子分型的復(fù)雜性及腫瘤的異質(zhì)性，絕大多數(shù)變異信息的生物學(xué)特別是臨床意義仍不夠明確；針對胰腺癌常見的驅(qū)動(dòng)基因如KRAS、TP53、CDKN2A和SMAD4等尚無有效的靶向藥物，上述因素限制了基因?qū)W檢測在胰腺癌臨床診治中的應(yīng)用。近年來，基于生物標(biāo)記物的靶向和免疫治療在胰腺中的臨床應(yīng)用中初現(xiàn)曙光。有研究顯示，對于EGFR擴(kuò)增并KRAS基因野生型的局部進(jìn)展或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌病人，尼妥珠單抗聯(lián)合吉西他濱治療可延長病人的總體生存時(shí)間，但臨床符合該條件的病人較少［69］。POLO研究（Ⅲ期臨床試驗(yàn)）結(jié)果證實(shí)，攜帶胚系BRCA1/2基因突變的晚期胰腺癌病人可從鉑類藥物化療有效后的聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制劑奧拉帕利維持治療中獲益［68］。泛腫瘤的藥物研究證實(shí)，對于存在NTRK基因融合的局部進(jìn)展期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌病人可使用拉羅替尼或恩曲替尼治療［70］；對于具有MSI-H或dMMR分子特征的轉(zhuǎn)移性胰腺癌病人，免疫檢查點(diǎn)抑制劑PD-1單克隆抗體顯示出良好的治療效果［71］。此外，一些基因狀態(tài)可指導(dǎo)胰腺癌化療方案的選擇，如合并BRCA1/2和PALB2基因突變的胰腺癌病人，對含鉑類藥物的化療方案較為敏感。除上述在胰腺癌中具有一定臨床指導(dǎo)意義的基因檢測外，還可對在其他腫瘤中已經(jīng)證實(shí)的可干預(yù)的基因變異進(jìn)行檢測，以發(fā)現(xiàn)更多潛在的治療機(jī)會，這些變異包括但不限于：同源重組修復(fù)通路基因（除BRCA1/2、PALB2外）、同源重組修復(fù)缺陷（基于基因組瘢痕評分）、HER2擴(kuò)增、ALK融合、ROS1融合等。推薦意見37：建議所有確診的胰腺癌病人進(jìn)行胚系胰腺癌易感基因檢測；對于致病性或可能致病性胚系變異基因的攜帶者，在專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行遺傳咨詢或在高流量的胰腺中心進(jìn)行篩查。（證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見38：胰腺癌病人均應(yīng)進(jìn)行BRCA1/2、PALB2、MSI-H/dMMR、TMB檢測。（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見39：優(yōu)先使用腫瘤組織進(jìn)行基因?qū)W檢測，如腫瘤組織檢測不可行，可考慮行細(xì)胞游離DNA檢測。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）12.胰腺癌術(shù)后病人隨訪基于胰腺癌惡性度極高的生物學(xué)行為，病人術(shù)后仍合并較高的腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，部分病人術(shù)后早期即出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Groot等［5］回顧性分析了957例胰腺癌術(shù)后病人的臨床資料，隨訪期間腫瘤復(fù)發(fā)率為88.7%，其中51.5%的病人是在術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。中國胰腺疾病大數(shù)據(jù)中心納入了2016－2019年共3279例胰腺癌術(shù)后病人數(shù)據(jù)，術(shù)后9個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率為45.87%?？梢?，術(shù)后定期復(fù)查、密切隨訪極為重要。術(shù)后2年內(nèi)，建議每3個(gè)月復(fù)查血清腫瘤標(biāo)記物，每6個(gè)月行CT或MRI等影像學(xué)檢查；術(shù)后2年后延長至每6個(gè)月復(fù)查血清腫瘤標(biāo)記物，每12個(gè)月行影像學(xué)復(fù)查。其間如有血清腫瘤標(biāo)記物升高、淋巴結(jié)腫大等復(fù)發(fā)可疑征象，應(yīng)及時(shí)進(jìn)一步排查明確。隨訪期間除監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)外，還應(yīng)特別關(guān)注其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥如胰腺內(nèi)外分泌功能、營養(yǎng)狀態(tài)等，并聯(lián)合MDT及時(shí)干預(yù)并調(diào)整治療方案。從社會心理腫瘤學(xué)（psychosocio-oncology）的角度，對終末期病人除對癥治療外，應(yīng)重視心理、精神層面的疏導(dǎo)干預(yù)，最大限度改善病人的生活質(zhì)量。推薦意見40：胰腺癌術(shù)后病人存在高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)密切隨訪復(fù)查。（證據(jù)等級：高；推薦等級：強(qiáng)烈推薦）本指南旨在為胰腺癌臨床規(guī)范化診治提供原則性指導(dǎo)，指南內(nèi)容不可能涵蓋所有臨床現(xiàn)象，鑒于胰腺癌生物學(xué)行為的復(fù)雜性、病人的異質(zhì)性、已有臨床研究的局限性、治療方案與治療效果之間的不確定性等，臨床實(shí)踐中應(yīng)據(jù)病人的具體情況，在本指南推薦意見指導(dǎo)下個(gè)體化選擇具體治療方案，最大限度改善病人預(yù)后。（轉(zhuǎn)自《中國實(shí)用外科雜志》2021,41(7):721-734）如有侵權(quán)，請聯(lián)系刪除！2023年02月12日
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徐曉武主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 都是胰腺癌，為什么用的治療方案不一樣？病友之間常會相互交流用了什么藥，效果好不好。甚至有的人看到新聞報(bào)道了新藥就會問能不能用在胰腺癌上。大家這樣急切的打聽“特效藥”正是因?yàn)橐认侔┻@個(gè)癌中之王的預(yù)后差，有效的治療方案有限。但是，別人有效的藥，給另一個(gè)人用就同樣有效嗎？每個(gè)病人的年齡、身體狀況、腫瘤分期、轉(zhuǎn)移的部位和腫瘤負(fù)荷不同，基因突變類型不同，治療的方式和效果也會不同。另外胰腺癌是一個(gè)系統(tǒng)性疾病，也就是說會有肉眼看不見的微小轉(zhuǎn)移病灶，有的病人手術(shù)切除后幾個(gè)月就出現(xiàn)了全身轉(zhuǎn)移。所以對于每個(gè)胰腺癌病人而言，他的治療不是單靠手術(shù)或單一藥物就能解決所有問題，它需要不同手段相結(jié)合的綜合治療。這些綜合治療包括手術(shù)、化療、介入、靶向、腹腔灌注等抗腫瘤治療；另外在不同階段首選的治療方案也是不同的，在整個(gè)病程中的需要綜合制定個(gè)體化治療的方案。目的就是在副作用最小的前提下、最大程度的控制腫瘤，提高病人的生活質(zhì)量和延長生存時(shí)間。15-20%的胰腺癌在確診時(shí)是可以手術(shù)切除的，但同樣都是能手術(shù)的病人，有的病人會推薦直接手術(shù)切除，而有的病人會建議先做化療然后再手術(shù)。通過術(shù)前化療將腫瘤縮小，可以減少手術(shù)對周圍正常器官的損傷，另外也可以殺滅微小轉(zhuǎn)移灶，減少術(shù)后短期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。另外80%的病人是不能手術(shù)根治的，這包括有轉(zhuǎn)移的晚期胰腺癌，以及沒有轉(zhuǎn)移但局部腫瘤侵犯血管無法根治性切除的局部進(jìn)展期胰腺癌。對于這部分病人不會建議首選手術(shù)的，因?yàn)闊o法徹底切除腫瘤，也就是說會有腫瘤殘留切不干凈。這部分病人首選全身化療為主的系統(tǒng)治療，有特定基因改變的可以聯(lián)合靶向或免疫治療。在全身化療的基礎(chǔ)上，針對不同的轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶可配合針對性的治療。比如針對肝轉(zhuǎn)移可以行肝轉(zhuǎn)移灶的介入或射頻治療，針對腹腔轉(zhuǎn)移可以聯(lián)合腹腔化療，針對胰腺原發(fā)灶可聯(lián)合放療、粒子植入等局部治療。部分病人在綜合治療后達(dá)到手術(shù)根治性切除的標(biāo)準(zhǔn)，從不可切除轉(zhuǎn)變?yōu)榭汕谐?。胰腺癌治療的另一個(gè)武器是基因檢測。基因檢測是非常重要的尋找靶向藥物的手段，但目前只有極少部分基因改變能夠匹配到有效的靶向藥物/免疫治療。通俗點(diǎn)來說，胰腺癌做基因檢測就像買彩票一樣，有匹配的基因突變的病人只占1-5%。對于這些“中彩票”的胰腺癌病人可以聯(lián)合靶向藥物或維持治療。如果有BRCA1/2突變的可以考慮PARP抑制劑，對于MSI-H可以應(yīng)用免疫治療。因此，很多剛確診的胰腺癌病人初次治療就要求用靶向或免疫治療，這是非常錯(cuò)誤的。因?yàn)榘邢蚧蛎庖咧委熾m然非常昂貴，但卻并不一定是你的最佳治療方法。PS:更多胰腺腫瘤相關(guān)問題可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！2023年01月15日800
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黎功主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 放射治療科 這副作用其實(shí)也不小，嗯，不能守住性，如果就是個(gè)胰頭胰腺癌啊，我給你設(shè)計(jì)一個(gè)辦法啊，就是。 呃，我們想想做的就是白蛋白紫杉醇，這化療藥加積大病就白子加七大兵。 然后呢，嗯，甲雙免。 雙免，雙免或者雙抗。 再加放療，放療就做三次，一次給八個(gè)人。 八個(gè)月以后呢，乘三做完這個(gè)治療呢，繼續(xù)白蛋白自善醇加其他丙甲雙免或雙抗。 就從放療完了以后。 然后再用兩個(gè)月左右的時(shí)候，再重新評價(jià)，看能不能手術(shù)好，這個(gè)不是我單純我們做的，別人痘痘，哎，對白蛋白加紫杉醇加其他們叫什么。2022年11月14日37
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 胰腺癌治療以手術(shù)治療為主，輔以化療、靶向治療等綜合治療方法，但是世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，僅有20%的胰腺癌患者能夠施行根治性手術(shù)。早期患者，可以進(jìn)行根治手術(shù)治療，但是做胰腺腫瘤切除手術(shù)時(shí)，需要切除部分或者全部胰腺，以及十二指腸、膽管、胃、脾臟等等，切除范圍大，需要重新完成胃腸吻合，膽腸吻合，胰腸吻合，稍有不慎就會出現(xiàn)膽汁、胰液漏出，而胰液就像硫酸，漏到腹腔里就會腐蝕周圍器官，出現(xiàn)大出血，因此胰腺癌根治手術(shù)，是普外科里面最難，耗時(shí)最長的手術(shù)之一。因此，病友在選擇手術(shù)醫(yī)院及專家團(tuán)隊(duì)的時(shí)候，一定要選擇臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專病醫(yī)療組，在錯(cuò)失手術(shù)治療的80%胰腺癌患者中，有40%在確診時(shí)已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。還有40%的患者確診時(shí)，腫瘤雖然沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移，但是已經(jīng)侵犯了臨近的重要血管而導(dǎo)致無法手術(shù)切除，而對于這部分患者，目前醫(yī)學(xué)專家稱其所患的為“局部晚期胰腺癌”，這部分患者可以進(jìn)行冷熱復(fù)合消融術(shù)治療，可以最大限度滅活腫瘤，控制腫瘤生長，有效緩解疼痛，達(dá)到延長患者生存時(shí)間、改善生活質(zhì)量的目的。胰腺癌冷熱復(fù)合消融技術(shù)，除了反復(fù)冷熱“折騰”死胰腺腫瘤的直接殺傷力外，還有間接殺傷和免疫殺傷的大優(yōu)勢，可使腫瘤周圍的滋養(yǎng)血管損傷并栓塞，截?cái)嗄[瘤血供，使腫瘤失去營養(yǎng)來源，從而間接殺傷腫瘤細(xì)胞。冷熱復(fù)合消融導(dǎo)致的細(xì)胞破裂可使腫瘤細(xì)胞內(nèi)的微結(jié)構(gòu)釋放，這些微結(jié)構(gòu)攜帶著腫瘤細(xì)胞的特征，是特異性的抗原，它們會激活機(jī)體的免疫應(yīng)答，產(chǎn)生大量針對該腫瘤的殺傷性免疫細(xì)胞，通過免疫殺傷作用進(jìn)一步起到全身的、持續(xù)的抗腫瘤作用。2022年09月20日425
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 曾來院就診的兩位胰腺癌患者，確診時(shí)已經(jīng)是中晚期，無法手術(shù)切除，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生建議化療。56歲的林先生，采用了化療，治療并發(fā)癥導(dǎo)致他身體越來越差，被告知生存期僅有3個(gè)月左右。64歲的李先生，在確診后，考慮到化療治療效果差，了解到冷熱復(fù)合消融手術(shù)治療，術(shù)后腫瘤完全控制住，之前的疼痛、吃不了飯的問題得到了解決，術(shù)后兩年多的生活依然健康?！斑@兩位患者，同樣是中晚期不能手術(shù)切除的胰腺癌患者，治療方式不同，預(yù)后效果不同。因此，如果胰腺癌患者沒有手術(shù)切除治療的機(jī)會的話，單純的化療并不能控制病情，這個(gè)時(shí)候我們不建議先化療，可以先進(jìn)行冷熱復(fù)合消融手術(shù)治療，術(shù)后再結(jié)合化療，效果顯著。有效的延長了患者的生存期”錢祝銀主任介紹。消融技術(shù)一般在影像引導(dǎo)下、通過開腹直視或腹腔鏡探查，將探針精確置入腫瘤，滅活腫瘤細(xì)胞。由于消融目標(biāo)精準(zhǔn)，效果可靠，對周圍正常組織無損傷，這一技術(shù)成功為局部進(jìn)展期胰腺癌患者帶來了新的希望！能夠控制腫瘤生長，有效緩解疼痛，達(dá)到延長患者生存時(shí)間、改善生活質(zhì)量的目的”。2022年08月26日246
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 70～80%的胰腺癌發(fā)生在胰頭部，而胰腺鉤突是胰頭的特殊部位，這個(gè)部位一旦發(fā)生癌變，手術(shù)處理十分困難！傳統(tǒng)的外科手術(shù)作用極其有限。胰腺鉤突是胰腺的一個(gè)特殊部分，是胰腺頭部向下突出的組織，與胰頭沒有明確的分界，是唯一位于腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜上靜脈后方的胰腺組織。其在橫斷面上呈三角形結(jié)構(gòu)，位置較為隱蔽，形態(tài)不規(guī)則，在普通的影像學(xué)檢查時(shí)容易被忽略。由于胰腺鉤突的特殊性，如果此位置出現(xiàn)惡性腫瘤，很容易侵犯腸系膜上動(dòng)、靜脈，這會造成根治性切除的困難性明顯增加，這部分患者如果由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大無法進(jìn)行手術(shù)切除，以及病情發(fā)展至中晚期的患者，冷熱復(fù)合消融手術(shù)是他們唯一的生機(jī)。冷熱復(fù)合消融手術(shù)治療，可以將腫瘤細(xì)胞直接殺死，術(shù)中通過溫度和范圍可控的探針，將腫瘤病灶急速冷凍至-196℃，在超低溫的情況下可以使細(xì)胞爆裂，然后開始復(fù)溫，這個(gè)階段可使病灶內(nèi)部溫度升至80℃，超寬的溫度差可直接殺傷腫瘤細(xì)胞。冷熱復(fù)合消融“外冷內(nèi)熱”的特點(diǎn)，既能使腫瘤內(nèi)部完全壞死滅活，又能保護(hù)周圍組織避免副損傷，達(dá)到高效、安全的腫瘤殺傷效果。同時(shí)，冷熱復(fù)合消融可使腫瘤周圍的滋養(yǎng)血管損傷并栓塞，截?cái)嗄[瘤血供，使腫瘤失去營養(yǎng)來源，間接殺傷腫瘤細(xì)胞。而且，細(xì)胞破裂可使腫瘤細(xì)胞內(nèi)的微結(jié)構(gòu)釋放，這些微結(jié)構(gòu)攜帶著腫瘤細(xì)胞的特征，是特異性的抗原，它們會激活機(jī)體的免疫，產(chǎn)生大量針對該腫瘤的殺傷性免疫細(xì)胞，通過免疫殺傷作用進(jìn)一步起到全身的、持續(xù)的抗腫瘤效果。臨床研究證實(shí)：冷熱復(fù)合消融術(shù)治療不可切除胰腺癌，能有效控制腫瘤進(jìn)展，改善生活質(zhì)量！2022年08月18日335
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李景澤副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 消化內(nèi)鏡科 江阿姨最近覺得食欲不佳，夜深人靜的時(shí)候上腹部隱隱不適。一開始，江阿姨以為是老胃病又發(fā)了，吃了1個(gè)月的胃藥，癥狀不見好轉(zhuǎn)，反而人變瘦了。有天早上對著鏡子洗漱，突然發(fā)現(xiàn)皮膚怎么有點(diǎn)黃，于是趕緊去醫(yī)院檢查。醫(yī)院給她查了肝功能發(fā)現(xiàn)膽紅素比正常升高了好幾倍（85.5umol/L），腫瘤標(biāo)志物CA-199明顯升高（331.3ng/ml），進(jìn)一步做CT發(fā)現(xiàn)胰腺頭部略增大，隱約有異?；芈曊嘉?，磁共振（MRCP）發(fā)現(xiàn)膽總管已經(jīng)有輕度擴(kuò)張。為了明確診斷，給江阿姨做了超聲內(nèi)鏡，在胰腺頭部發(fā)現(xiàn)了一個(gè)2-3cm的低回聲占位，超聲穿刺明確診斷為胰腺癌。外科完善檢查后沒有發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，及時(shí)做了手術(shù)治療，江阿姨恢復(fù)了1個(gè)月安全出院了，術(shù)后病理提示胰腺中分化導(dǎo)管腺癌。今天，李景澤醫(yī)生就給大家介紹一下這種老年人并不少見的疾病胰腺癌！胰腺癌（pancreaticcancer）是一種較為常見的消化系統(tǒng)腫瘤，惡性程度極高。發(fā)病位置半數(shù)以上位于胰腺頭頸部，大多起源于胰腺腺管上皮。其發(fā)病率和死亡率近年來明顯上升。5年生存率＜1%，是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一。本病發(fā)病率男性高于女性，絕經(jīng)后婦女的發(fā)病率與男性相仿。胰腺癌位列我國人群惡性腫瘤死亡率的第7位，全球范圍內(nèi)均呈快速上升趨勢。一、病因胰腺癌的病因尚不十分清楚。其發(fā)生與吸煙、飲酒、高脂肪和高蛋白飲食、過量飲用咖啡、環(huán)境污染及遺傳因素有關(guān)；近年來發(fā)現(xiàn)糖尿病人群中胰腺癌的發(fā)病率明顯高于普通人群；慢性胰腺炎病人與胰腺癌的發(fā)病存在一定關(guān)系。另外還有許多因素可能與此病的發(fā)生有一定關(guān)系，如職業(yè)、環(huán)境（長期接觸某些化學(xué)物質(zhì)如F-萘酸胺、聯(lián)苯胺等）、地理位置等。二、臨床癥狀胰腺癌臨床表現(xiàn)取決于癌的部位、病程早晚、有無轉(zhuǎn)移以及鄰近器官累及的情況。其臨床特點(diǎn)是病程短、病情發(fā)展快和迅速惡化。最多見的是上腹部飽脹不適、疼痛。（1）腹痛疼痛是胰腺癌的主要癥狀，不管癌位于胰腺頭部或體尾部均有疼痛。主要位于中腹或左上腹、右上腹部疼痛，易與其他疾病相混淆。（2）黃疸黃疸是胰腺癌，特別是胰頭癌的重要癥狀。黃疸屬于梗阻性，伴有小便深黃、皮膚鞏膜發(fā)黃及陶土樣大便，是由于膽總管下端受侵犯或被壓所致。黃疸為進(jìn)行性，雖可以有輕微波動(dòng)，但不可能完全消退。有些胰腺癌病人晚期出現(xiàn)黃疸是由于肝轉(zhuǎn)移所致。（3）消化道癥狀最多見的為食欲不振，其次有惡心、嘔吐，可有腹瀉或便秘甚至黑便。胰腺癌也可發(fā)生上消化道出血，表現(xiàn)為嘔血、黑便，往往因?yàn)槠㈧o脈或門靜脈因腫瘤侵犯而栓塞，繼發(fā)門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血所致。（4）消瘦、乏力常在初期即有消瘦、乏力。（5）腹部包塊腹部包塊系癌腫本身發(fā)展的結(jié)果，由于胰腺位置位于腹部深處，如已摸到腫塊，多屬晚期。（6）癥狀性糖尿病少數(shù)病人起病的最初表現(xiàn)為糖尿病的癥狀，以至伴隨的消瘦和體重下降被誤為是糖尿病的表現(xiàn)，而不去考慮胰腺癌。也可表現(xiàn)為長期患糖尿病的病人近來病情加重，說明有可能在原有糖尿病的基礎(chǔ)上又發(fā)生了胰腺癌。（7）血栓性靜脈炎晚期胰腺癌患者出現(xiàn)游走性血栓性靜脈炎或動(dòng)脈血栓形成。（8）精神癥狀部分胰腺癌患者可表現(xiàn)焦慮、急躁、抑郁、個(gè)性改變等精神癥狀。（9）腹水一般出現(xiàn)在胰腺癌的晚期，多為癌的腹膜浸潤、擴(kuò)散所致。（10）其他患者有膽道梗阻合并感染時(shí)，可有寒戰(zhàn)、高熱。部分患者尚可有小關(guān)節(jié)紅、腫、痛、熱、關(guān)節(jié)周圍皮下脂肪壞死及原因不明的睪丸痛等。鎖骨上、腋下或腹股溝淋巴結(jié)也可因胰腺癌轉(zhuǎn)移而腫大發(fā)硬。三、輔助檢查（1）血液生化：早期無特異性血生化改變，腫瘤阻塞膽管可引起血膽紅素升高，伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶等酶學(xué)改變。胰腺癌患者中有40%出現(xiàn)血糖升高和糖耐量異常。（2）血液腫瘤標(biāo)志物：胰腺癌血清中CEA、CA19-9升高。（3）B超：是胰腺癌影響診斷的首選方法。其特點(diǎn)是操作簡便、無損傷、無放射性，但易受胃、腸道內(nèi)氣體、體型等影響。（4）增強(qiáng)CT檢查：是目前檢查胰腺最佳的無創(chuàng)性影像檢查方法，主要用于胰腺癌的診斷和分期。（5）增強(qiáng)磁共振及磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查：安全性高，但不作為診斷胰腺癌的首選方法，MRCP對膽道有無梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明顯優(yōu)勢。（6）超聲內(nèi)鏡：超聲內(nèi)鏡是對胰腺、膽總管下段局部診斷重要的手段之一，目前在診斷早期胰腺癌中越來越重要，應(yīng)用越來越廣泛。近年來，通過高頻探頭通過內(nèi)鏡孔道緊貼胃十二指腸壁來檢查胰腺，大大提高了對早期胰腺癌的診斷率，最小可檢查出直徑僅5mm且其他方法無法檢出的胰腺腫塊。超聲內(nèi)鏡還可以探測腫瘤浸潤的深度、范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；同時(shí)，我們可以通過超聲內(nèi)鏡做穿刺來取病理以微創(chuàng)手段確診是否為胰腺癌。四、治療胰腺癌的治療主要包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療以及介入治療等。綜合治療是胰腺癌治療的基礎(chǔ)，對每一個(gè)病例需采取個(gè)體化處理的原則，以其最大幅度的根治、控制腫瘤，減少并發(fā)癥和改善生活質(zhì)量。（1）外科手術(shù)治療手術(shù)切除是胰腺癌患者獲得最好效果的治療方法，然而，超過80%的胰腺癌患者因病期較晚而失去手術(shù)機(jī)會。圖片（胰十二指腸切除術(shù)）（2）化學(xué)治療：化學(xué)治療的目的是延長生存期和提高生活質(zhì)量，常用化療藥物為吉西他濱。（3）介入治療：對于不能手術(shù)切除的局部晚期胰腺癌、伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、疼痛、黃疸、出血等可以采取介入治療。其中最常用內(nèi)鏡（ERCP）治療梗阻性黃疸，超聲內(nèi)鏡下局部注射（CPN）治療頑固性疼痛。ERCP：胰腺癌經(jīng)常會引起膽總管引流不暢，從而造成阻塞性黃疸，對于這些患者，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)是一種適宜的治療選擇。在內(nèi)鏡下放置塑料引流管或者金屬支架于膽總管下段狹窄段，撐開狹窄段后，使膽汁引流通暢，解決黃疸，提高生活質(zhì)量。（ERCP技術(shù)解除梗阻性黃疸）CPN：胰腺癌引起的癌性疼痛，不可避免的需要使用止痛藥，后期止痛藥也不能緩解，應(yīng)用超聲內(nèi)鏡下腹腔神經(jīng)叢阻斷術(shù)能夠有效地解除晚期癌腫的疼痛，使大部分患者生活質(zhì)量明顯提高。我院采用的縱軸式超聲內(nèi)鏡止痛療法：是在超聲內(nèi)鏡的引導(dǎo)下，用一根細(xì)小的穿刺針，將無水酒精注入相應(yīng)的腹腔神經(jīng)叢，阻斷腹腔臟器的痛覺神經(jīng)，從而起到止痛效果。該方法定位準(zhǔn)確，注射路徑短，對臨近組織的損傷極小，并發(fā)癥和痛苦少。圖片（CPN示意圖）（4）生物治療生物治療包括免疫與分子治療。隨著免疫與分子生物學(xué)研究的飛速發(fā)展，像胰腺癌這樣的難治腫瘤，一直在嘗試一些全新的方法來治療，作為綜合治療的一部分。（5）對癥支持治療胰腺癌晚期，需要加強(qiáng)營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況。因胰腺外分泌功能不全，可服用胰酶制劑以幫助消化；血糖控制不好的可用應(yīng)用胰島素來治療。部分圖來源于網(wǎng)絡(luò)。2022年06月23日541
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車旭主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 肝膽外科 2022年3月16日，美國癌癥協(xié)會發(fā)布了2022年《癌癥幸存者營養(yǎng)和身體活動(dòng)指南》，這是美國癌癥協(xié)會(ACS)發(fā)布的第三份指南，也是迄今為止最全面的給癌癥幸存者及其家人的飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，幫助癌癥幸存者最大程度降低復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)并提高無病生存率！注：美國癌癥協(xié)會的使命是讓世界擺脫癌癥。致力于讓全球每個(gè)人獲得癌癥預(yù)防、檢測和治療的信息。這份最新的指南發(fā)表在美國癌癥協(xié)會期刊《CA:AJournalforClinicalians》上。美國癌癥協(xié)會分別在2006年和2012年發(fā)表了第一份和第二份指南。第三版報(bào)告基于數(shù)千項(xiàng)研究的結(jié)果，對現(xiàn)有癌癥飲食和運(yùn)動(dòng)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行的最全面的評估，同時(shí)對影響癌癥幸存者長期健康的兩個(gè)最重要的可改變因素：飲食和運(yùn)動(dòng)給出了權(quán)威的建議。這對于腫瘤醫(yī)生，患者，家屬具有重大意義！一、2022癌癥幸存者營養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)指南癌癥已成為威脅人類健康的全球公敵！但隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，癌癥已不再是絕癥，以美國舉例，在過去30年中，總體癌癥死亡率下降了約32%！根據(jù)最新的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，所有癌癥的總體情況5年相對生存率約68%，越來越多的癌癥幸存者和家屬迫切需要如何預(yù)防復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)離癌癥，獲得更長生存期的權(quán)威指導(dǎo)。1、治療期間和治療后的飲食和營養(yǎng)指南以下是指南對于治療期間科學(xué)飲食的一般建議：不要害怕嘗試新食物。一些您以前從未喜歡過的食物在治療期間可能味道很好；選擇各種植物性食物。嘗試每周吃幾頓豆類和豌豆而不是肉；嘗試每天多吃水果和蔬菜。五顏六色的蔬菜水果和植物性食物含有許多天然的促進(jìn)健康的物質(zhì)；盡量保持健康的體重并保持一定的運(yùn)動(dòng)。治療期間體重的微小變化是正常的；限制鹽腌、煙熏和腌制食物的數(shù)量；限制或避免紅肉或加工肉類。在癌癥治療期間和之后，美國癌癥協(xié)會針對沒有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)相關(guān)副作用問題的幸存者給出以下健康的飲食模式：營養(yǎng)豐富的食物，可以幫助您達(dá)到并保持健康的體重；各種蔬菜——深綠色、紅色和橙色蔬菜、富含纖維的豆類（豆類和豌豆）等；水果，尤其是各種顏色的完整水果；全谷物類。健康的飲食模式限制：紅肉和加工肉類；含糖飲料；高度加工食品和精制谷物產(chǎn)品。2、治療期間和治療后的運(yùn)動(dòng)指南美國癌癥研究協(xié)會的一般運(yùn)動(dòng)建議：每周進(jìn)行150到300分鐘的中等強(qiáng)度活動(dòng)（例如快走、瑜伽、悠閑地騎自行車等）；或每周進(jìn)行75到150分鐘的高強(qiáng)度活動(dòng)（例如跑步、游泳、單打網(wǎng)球等）；兩種強(qiáng)度的組合；每周2天或更多天的肌肉強(qiáng)化活動(dòng)（包括舉重、運(yùn)動(dòng)帶和俯臥撐或深蹲）。需要注意的是，大家需要采取防護(hù)措施，包括：慢慢開始。從每天只能活動(dòng)幾分鐘，慢慢增加鍛煉的頻率和時(shí)間。你的肌肉會告訴你什么時(shí)候需要放慢速度和休息，或者什么時(shí)候可以做更多的事情。傾聽身體。治療期間不要強(qiáng)迫自己。傾聽您的身體，并在需要時(shí)休息。如果您感到非常疲倦，可以從每天進(jìn)行10分鐘的輕度鍛煉開始，然后逐漸增強(qiáng)。3、控制體重眾所周知，超重或肥胖的人患多種癌癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。然而，大部分人都不知道體重在癌癥復(fù)發(fā)和生存中的作用。目前已經(jīng)有相關(guān)的研究表明，肥胖已成為癌癥復(fù)發(fā)的因素之一，如肥胖女性的乳腺癌復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。以下是美國癌癥協(xié)會對保持健康體重的建議：全天吃幾份小零食，而不是三頓大餐；在一天中的任何時(shí)間吃你最喜歡的食物；每隔幾個(gè)小時(shí)吃一次，不要等到感覺餓了；當(dāng)你感到最餓的時(shí)候，吃最豐盛的一餐。例如，如果你早上最餓，就讓早餐成為你最重要的一餐；嘗試在每餐和零食中吃高熱量、高蛋白的食物；飯前運(yùn)動(dòng)或散散步可增加食欲；喝高熱量、高蛋白的飲料，如奶昔和補(bǔ)充劑；在兩餐之間而不是餐中喝過多的液體。治療后，超重或肥胖的幸存者可以考慮嘗試減肥來改善整體健康狀況，減少患另一種癌癥的機(jī)會，這也有助于降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并提高某些癌癥類型的生存率。4、限制酒精在癌癥治療期間，患者最好避免或限制飲酒，尤其是進(jìn)行具有口腔潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的治療時(shí)，例如頭頸部放療或大部分類型的化療。如果一定要喝酒，女性每天不應(yīng)超過一杯，男性每天不應(yīng)超過兩杯。二、降低癌癥復(fù)發(fā)率，需要注意什么？除了上述美國癌癥協(xié)會給出的飲食和運(yùn)動(dòng)的權(quán)威建議，我們也能發(fā)現(xiàn)身邊成功抗癌的人很多，這些幸存者，都通過一定的康復(fù)手段遠(yuǎn)離復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，順利的度過了5年、10年、甚至更長的時(shí)間！小編也給病友們4個(gè)預(yù)防復(fù)發(fā)的建議：1、定期復(fù)查癌癥實(shí)施手術(shù)可以控制疾病發(fā)展，但是在手術(shù)之后并非萬無一失，要做好的就是定期進(jìn)行檢查。因?yàn)闄z查是了解身體恢復(fù)情況，疾病是否有效控制的手段，如果只是將局部的病灶切除，但還有游離的癌細(xì)胞，可能會在身體內(nèi)潛伏，日積月累之后癌癥卷土重來。因此，需要通過后續(xù)多項(xiàng)檢查了解健康情況，若有疾病復(fù)發(fā)的趨勢，盡早干預(yù)，這樣才能促進(jìn)健康。2、保持好的心態(tài)發(fā)現(xiàn)癌癥來襲配合治療是重點(diǎn)，當(dāng)然，若實(shí)施了手術(shù)，在手術(shù)后還應(yīng)該有良好的心態(tài)保持著。經(jīng)歷過嚴(yán)重疾病的人大多容易因?yàn)樯眢w有某些不良反應(yīng)就緊張，焦慮，認(rèn)為沒有完全好轉(zhuǎn)?？赡苷旖箲]，緊張，擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)或者加重威脅生命健康，而這種消極，負(fù)面的情緒持續(xù)存在，會降低抵抗力，影響內(nèi)分泌，反而容易增加疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。若可以懂得情緒調(diào)節(jié)，有良好的心態(tài)保持著，對健康有促進(jìn)作用。3、健康飲食正確保養(yǎng)身體的人應(yīng)該控制個(gè)人飲食，雖然出現(xiàn)了癌癥，經(jīng)過手術(shù)可以有效改善病情，但依然需要從飲食入手來調(diào)節(jié)，那些會增加癌癥患病率的食物忌口，例如燒烤食物、腌制食物、發(fā)霉食物、含酒精食物。若這些食物依然獲取，可能會成為癌癥復(fù)發(fā)的加速器，繼續(xù)誘發(fā)新的癌癥。需要在正確飲食的前提上獲取人體需要的營養(yǎng)，同時(shí)增強(qiáng)抵抗力。4、戒煙戒酒癌癥復(fù)發(fā)很危險(xiǎn)，若沒有及時(shí)察覺，可能會錯(cuò)過最佳的治療時(shí)機(jī)，從而威脅患者的生命健康。而要降低復(fù)發(fā)率，煙酒不沾是關(guān)鍵。很多類型的疾病會在吸煙喝酒后患病率增高，原因是里面含有許多致癌的物質(zhì)。若持續(xù)過量吸煙喝酒，肝臟、胃部、肺部等器官都可能受到損傷。因此，需要通過戒煙戒酒的方式來提高抵抗力，增強(qiáng)免疫系統(tǒng)功能，也可以讓癌癥復(fù)發(fā)幾率降低。2022年06月15日1613
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卓奇峰副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 運(yùn)動(dòng)可防癌2020年哈佛大學(xué)和NIH團(tuán)隊(duì)通過對75萬人的大規(guī)模前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，每天運(yùn)動(dòng)1小時(shí)，可有效降低7種癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。此外，還有多個(gè)研究同樣支持“運(yùn)動(dòng)防癌”這一觀點(diǎn)。運(yùn)動(dòng)或許也可以抗癌。多個(gè)動(dòng)物研究表明，運(yùn)動(dòng)可調(diào)控機(jī)體免疫達(dá)到抗癌作用，如運(yùn)動(dòng)可通過誘導(dǎo)自然殺傷細(xì)胞促進(jìn)肝癌和黑色素瘤小鼠模型的抗腫瘤免疫[4]，以及通過調(diào)節(jié)血清代謝物在小鼠乳腺癌模型中促進(jìn)CD8+T細(xì)胞的腫瘤殺傷作用。近日，來自紐約大學(xué)格羅斯曼醫(yī)學(xué)院的DafnaBar-Sagi教授領(lǐng)銜的團(tuán)隊(duì)，在小鼠胰腺癌模型中再次發(fā)現(xiàn)了運(yùn)動(dòng)可以治療癌癥這一現(xiàn)象，他們發(fā)現(xiàn)有氧運(yùn)動(dòng)可通過激活免疫系統(tǒng)，特別是IL-15Rα+CD8+T細(xì)胞，抑制小鼠胰腺癌的生長。讓人欣喜的是，他們還發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)的抑癌作用可以通過使用IL-15通路激動(dòng)劑NIZ985來模擬。此外，運(yùn)動(dòng)或NIZ985均可提高小鼠對免疫治療（如PD-1抑制劑治療）的反應(yīng)性，這或可助力免疫治療在胰腺癌的治療中打開新的局面。最重要的是，他們還在胰腺癌患者中初步證實(shí)了這一發(fā)現(xiàn)。相關(guān)研究發(fā)表于著名期刊CancerCell上。建議患友們，輔助治療的同時(shí)，可以適當(dāng)?shù)淖鲂┯醒踹\(yùn)動(dòng)！讓藥物效果更好！2022年06月08日168
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徐曉武主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 幾乎所有的手術(shù)，術(shù)后都會放置引流管，胰腺手術(shù)同樣不例外。術(shù)中留置的腹腔引流管可以在一定程度上充當(dāng)胰腺外科醫(yī)生的“眼睛”，時(shí)刻向外科醫(yī)生匯報(bào)著病人腹腔內(nèi)的情況。下面我們就一起看一下腹腔引流管是怎么給我們“傳送信號”的？一、正常腹腔引流液是什么樣子的？胰腺術(shù)后正常引流液的顏色，是淡紅色血性或淡黃色漿液性的液體。根據(jù)手術(shù)創(chuàng)面滲出情況，以及患者自身營養(yǎng)狀態(tài)，引流液量從10-30mL到200-300mL不等。只要顏色正常，量大一些也無需過度緊張！二、胰瘺的腹腔引流液是什么樣色胰瘺是最讓胰腺外科醫(yī)生頭痛的術(shù)后并發(fā)癥之一，術(shù)后會定期取患者腹腔引流液查淀粉酶含量。單純的引流液淀粉酶含量>3倍血清淀粉酶正常值上限，即>405，我們稱之為生化瘺。如果胰瘺進(jìn)一步影響治療進(jìn)程，根據(jù)影響不同，則進(jìn)一步分為B級或C級胰瘺。根據(jù)不同級別的胰瘺，治療方式有禁食、有效且充分引流、控制感染、營養(yǎng)支持、抑酸抑酶等，或是進(jìn)一步外科治療。純胰瘺的顏色就是胰液的顏色，類似下圖第二張圖片所示，為淡灰色透明的液體。如果胰瘺合并腹腔感染或出血，則表現(xiàn)為相應(yīng)引流液顏色的混合型。三、術(shù)后腹腔出血的腹腔引流液是什么樣色胰腺周圍有重要的腹腔血管，同時(shí)胰酶也有腐蝕性，因此，胰腺術(shù)后腹腔出血也較為兇險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)警惕！根據(jù)術(shù)后出血的時(shí)間早晚，分為急性出血（手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）和延時(shí)出血（超過24小時(shí)）。根據(jù)出血部位可分為腹腔出血（術(shù)后血壓升高，電凝焦痂脫落，凝血功能障礙等）和消化道出血（吻合口出血；應(yīng)激性潰瘍出血多發(fā)生在手術(shù)后3天以上）。腹腔出血的引流液顏色為暗紅色和黑紅色，同時(shí)患者也會伴有心率加快，血壓進(jìn)行性下降，少尿以及貧血貌等癥狀。四、什么是乳糜，乳糜瘺是什么顏色乳糜是存在于腸壁中的淋巴液，由淋巴乳液和甘油三酯（乳糜微粒）組成。乳糜由腸壁的淋巴管運(yùn)送到腸系膜的淋巴管，并在那里匯合入乳糜池，通過胸導(dǎo)管進(jìn)入靜脈循環(huán)。乳糜池的主要分支位于第一和第二腰椎的前方，而胰腺頭頸部通常也位于此處。術(shù)后3天及以上，引流液甘油三酯>1100mg/L便稱為乳糜瘺，為乳白色，乳黃色或米湯樣液體。五、膽漏的腹腔引流液是什么樣色胰頭手術(shù)，例如胰十二指腸切除術(shù)需行膽腸吻合，保留十二指腸胰頭切除需解剖胰腺段膽總管，術(shù)后都可能會出現(xiàn)膽漏。膽漏的顏色便是膽汁的顏色，為金黃色，深黃色，或墨綠色等。對于淡黃色的膽漏，與正常漿液性引流液不好區(qū)分，可將引流液倒一些在白色紗布上來判斷，如下圖第四張圖片。六、合并感染的腹腔引流液是什么樣色腹腔感染的引流液顏色為黃白色、混濁、膿性液體，同時(shí)合并異味。治療需要保持通暢引流；如合并有發(fā)熱、腹痛等癥狀，需根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果有針對性的進(jìn)行抗感染治療，必要時(shí)需進(jìn)一步穿刺置管引流抽吸。??PS：更多胰腺腫瘤相關(guān)問題可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！2022年06月07日15129
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