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錢(qián)祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 隨著人們生活方式，工作壓力越來(lái)越大以后，胰腺癌的發(fā)病率越來(lái)越高。胰腺癌來(lái)勢(shì)洶洶，惡性程度高；不容易早期發(fā)現(xiàn)，且病情進(jìn)展很快，所以病人的愈后很差，五年生存率很低，被譽(yù)為“癌中之王”，它兇險(xiǎn)，致死率高。手術(shù)往往是患者生命延續(xù)的唯一希望。但是，手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高。 胰腺癌的癥狀非常難捕捉，如何能夠在早期就作出判斷？ 首先第一點(diǎn)，民眾要提高對(duì)胰腺的認(rèn)識(shí)，因?yàn)檫@個(gè)器官比較神秘而且陌生，大家不一定知道，不像肝、胃，大家都知道。同時(shí)，不要因?yàn)橹猩细沟娘柮洸贿m，就光想到是胃腸??；不要因?yàn)檠岜惩?，馬上就是腰肌勞損、骨科的問(wèn)題；也不要因?yàn)檠劬S了，就是肝炎，或者莫名其妙血糖增高，就想到糖尿病，有這些癥狀的時(shí)候，都不要忘記去排除一下胰腺癌。一個(gè)增強(qiáng)的上腹部，針對(duì)胰腺的CT就能做出來(lái)。 目前胰腺癌的診斷包括身體檢查、血液檢查、影像學(xué)檢查和活組織檢查。胰腺癌的惡性程度很高，它具有難發(fā)現(xiàn)、易轉(zhuǎn)移、難治療三大特點(diǎn)。 胰腺癌早期難發(fā)現(xiàn) 胰腺癌早期很難發(fā)現(xiàn)，一開(kāi)始哪怕出現(xiàn)了腹部不適、食欲減退、乏力等癥狀，也很難讓人聯(lián)想到胰腺癌，甚至還可能以為只是簡(jiǎn)單的消化不良。 此外，由于胰腺極其隱蔽，在腹腔的深部，胃的后方，體積小且被胃腸道和腎臟所包圍，在一般的常規(guī)檢查中，是無(wú)法看到和感覺(jué)腫瘤的。 在癌癥變得非常大或已經(jīng)擴(kuò)散到其他器官之前，很多時(shí)候往往也是沒(méi)有什么癥狀的。 并且胰腺的診斷并不是常規(guī)檢查，一般人不會(huì)特地去做，再加上胰腺的檢查價(jià)格也比較昂貴，患者的接受程度就更低了。因此胰腺癌通常會(huì)比較晚發(fā)現(xiàn)，大多時(shí)候已經(jīng)是晚期了。 胰腺癌易轉(zhuǎn)移 胰腺癌由于生長(zhǎng)較快，腫瘤細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)的相互作用是發(fā)生侵襲轉(zhuǎn)移的主要原因。胰腺癌細(xì)胞對(duì)腫瘤內(nèi)部和周?chē)某衫w維細(xì)胞起到影響，使成纖維細(xì)胞重塑基質(zhì)，并與其他侵襲性較小的癌細(xì)胞相互作用，從而增強(qiáng)腫瘤組織的侵襲能力。 加之胰腺血管、淋巴管豐富，而胰腺本身包膜又不完整，通常在早期便會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，侵犯周?chē)M織器官。 胰腺癌難治療 控制腫瘤的發(fā)展、減輕患者的癥狀、提高胰腺癌患者的生存質(zhì)量是治療胰腺癌的重要目標(biāo)。由于胰腺癌發(fā)現(xiàn)較晚且擴(kuò)散迅速，因此很難治療。 大部分患者出現(xiàn)腹部不適會(huì)考慮先到消化科就診，此外如果出現(xiàn)無(wú)痛性黃疸、血栓性靜脈炎，應(yīng)高度重視胰腺問(wèn)題，關(guān)于胰腺癌診療，很多醫(yī)院可能在普外、腫瘤科設(shè)有門(mén)診，由于胰腺癌診斷難、手術(shù)復(fù)雜，需要不同在不同時(shí)期保障患者能夠得到最佳的治療方案，這就需要有專(zhuān)門(mén)一個(gè)這樣的專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)可以將消化科、腫瘤科、影像科、介入科等多學(xué)科醫(yī)療資源整合，能夠及時(shí)的解決患者難題，因此我們成立了胰腺中心，為每位患者提供個(gè)體化專(zhuān)業(yè)診療指導(dǎo)。 胰腺癌治療以手術(shù)治療為主，輔以化療、靶向治療等綜合治療方法，但是世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，僅有20%的胰腺癌患者能夠施行根治性手術(shù)。 早期患者，可以進(jìn)行根治手術(shù)治療，但是做胰腺腫瘤切除手術(shù)時(shí)，需要切除部分或者全部胰腺，以及十二指腸、膽管、胃、脾臟等等，切除范圍大，需要重新完成胃腸吻合，膽腸吻合，胰腸吻合，稍有不慎就會(huì)出現(xiàn)膽汁、胰液漏出，而胰液就像硫酸，漏到腹腔里就會(huì)腐蝕周?chē)鞴?，出現(xiàn)大出血，因此胰腺癌根治手術(shù)，是普外科里面最難，耗時(shí)最長(zhǎng)的手術(shù)之一。因此，病友在選擇手術(shù)醫(yī)院及專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)的時(shí)候，一定要選擇臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)病醫(yī)療組，在錯(cuò)失手術(shù)治療的80%胰腺癌患者中，有40%在確診時(shí)已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。還有40%的患者確診時(shí)，腫瘤雖然沒(méi)有發(fā)生轉(zhuǎn)移，但是已經(jīng)侵犯了臨近的重要血管而導(dǎo)致無(wú)法手術(shù)切除，而對(duì)于這部分患者，目前醫(yī)學(xué)專(zhuān)家稱(chēng)其所患的為“局部晚期胰腺癌”，這部分患者可以進(jìn)行冷熱復(fù)合消融術(shù)治療，可以最大限度滅活腫瘤，控制腫瘤生長(zhǎng)，有效緩解疼痛，達(dá)到延長(zhǎng)患者生存時(shí)間、改善生活質(zhì)量的目的。2022年01月17日
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錢(qián)祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 日常生活應(yīng)注意保持樂(lè)觀心態(tài)，注意排解自身情緒，避免出現(xiàn)急躁或者暴怒的情況，注意休息，保證充足的睡眠。 術(shù)后注意：手術(shù)部位清潔；化療可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力等相反應(yīng)，如果難以忍受，可以及時(shí)跟醫(yī)生反映情況，及時(shí)處理。 定期復(fù)診、按時(shí)用藥，術(shù)后一般1-3個(gè)月復(fù)查，主要查腫瘤標(biāo)志物和腹部超聲檢查。 飲食：術(shù)后24小時(shí)禁食，術(shù)后三天可以吃流食，術(shù)后四天起，可以吃半流食，術(shù)后十天起可以正常飲食。 胰腺癌患者多有有焦慮、恐懼的心理，家屬和醫(yī)護(hù)人員要與患者多溝通，疏導(dǎo)患者不安情緒?；颊咭惨３謽?lè)觀心態(tài)，積極接受治療，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。 飲食注意： 宜吃增強(qiáng)免疫力的食物，如山藥、菜豆、香菇、大棗等。 宜飲食清淡、易消化，低脂肪飲食，少吃多餐，如稀藕粉、豆?jié){等。 宜吃谷類(lèi)及瘦肉、雞、魚(yú)、蛋以及豆制品、蔬菜、水果等。 忌油膩性食物及高動(dòng)物脂肪食物，如肥肉、羊肉等。 忌堅(jiān)硬、黏滯、不易消化食物。 忌暴飲暴食、飲食過(guò)飽，蛋白質(zhì)、糖也要適當(dāng)控制。 忌煙、酒及酸麻、辛辣、刺激性食物，如蔥、蒜、姜、花椒、辣椒等。2021年12月22日437
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劉亮主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 臨床工作中，經(jīng)歷胰腺手術(shù)的患者和家屬會(huì)有這樣的疑問(wèn)： 1. 胰腺手術(shù)術(shù)后是否一定會(huì)出現(xiàn)糖尿?。?2. 如果出現(xiàn)糖尿病，應(yīng)該怎么辦？ 本期的推送，我們將為大家解答以上兩個(gè)問(wèn)題。 作為人體最為重要的內(nèi)外分泌器官，胰腺分泌的胰高血糖素及胰島素是調(diào)節(jié)人體血糖最重要的兩種激素。胰高血糖素由胰島A細(xì)胞分泌，起到升高血糖的作用；胰島B細(xì)胞則分泌胰島素，起到降血糖的作用；兩者之間的平衡共同構(gòu)建了人體內(nèi)血糖的穩(wěn)定。 正常情況下，胰島B細(xì)胞主要集中在胰體尾。所以研究表明，行胰體尾切除手術(shù)的患者，術(shù)后出現(xiàn)糖尿病的概率更高。但這也并非絕對(duì)，因?yàn)樵谝认倨渌课灰舶l(fā)現(xiàn)了胰島B細(xì)胞的分布，且人體存在的自我調(diào)節(jié)能一定程度上進(jìn)行代償。所以行胰腺部分切除（包括胰尾切除）的患者，并不一定都會(huì)患糖尿病。關(guān)鍵在出院后進(jìn)行血糖的自我監(jiān)測(cè)，來(lái)判斷是否需要進(jìn)行糖尿病的診斷和治療。不過(guò)，對(duì)于行全部胰腺切除的患者，因胰島功能完全喪失，所以術(shù)后必定會(huì)罹患糖尿病。 依據(jù)2021年出版的《成人圍手術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)專(zhuān)家共識(shí)》（《中華糖尿病雜志》）一文，對(duì)于胰腺術(shù)后仍住院的患者，血糖調(diào)整范圍可以滿足“寬松標(biāo)準(zhǔn)”，即：空腹血糖或餐前血糖8～10 mmol/L，餐后兩小時(shí)或者不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)間點(diǎn)血糖8～12 mmol/L，短時(shí)間內(nèi)血糖＜15 mmol/L都是可接受的。對(duì)于胰腺術(shù)后血糖異常升高，禁食患者一般以胰島素治療為主；流質(zhì)或者半流質(zhì)飲食患者，予以胰島素注射或口服降糖藥治療。 而對(duì)于胰腺術(shù)后出院的患者，隨訪期間首要的任務(wù)之一就是定期多次地監(jiān)測(cè)血糖。若出現(xiàn)血糖異常，應(yīng)當(dāng)?shù)谝粫r(shí)間至內(nèi)分泌科門(mén)診就診，通過(guò)OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）或者精氨酸刺激試驗(yàn)，評(píng)估剩余胰島功能，再擬定糖尿病藥物治療方案（口服藥類(lèi)型？或是否使用胰島素？）。血糖控制目標(biāo)為：空腹血糖7.2 mmol/L，糖化血紅蛋白 ＜7%。 另外，少部分胰腺術(shù)后的患者會(huì)罹患“脆性糖尿病”，即血糖波動(dòng)幅度大，極其不穩(wěn)定。這主要集中于胰腺全部切除和經(jīng)評(píng)估后胰島功能近乎喪失衰竭的患者。這部分患者必須前往內(nèi)分泌科門(mén)診進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整胰島素用量。經(jīng)濟(jì)條件允許的患者，可選擇胰島素泵持續(xù)皮下泵注。對(duì)于“脆性糖尿病”患者，血糖控制目標(biāo)為：空腹血糖8～10 mmol/L，餐后兩小時(shí)血糖8～12 mmol/L。同時(shí)，血糖調(diào)整應(yīng)做到“寧高毋低”，因?yàn)閲?yán)重低血糖可能誘發(fā)意識(shí)喪失等嚴(yán)重后果，甚至威脅生命。 近年來(lái)，我們臨床上碰到最常見(jiàn)的一個(gè)問(wèn)題，也是最為重要的一個(gè)“改變”——即是關(guān)于胰島素使用的問(wèn)題。目前患者診治過(guò)程中存在5個(gè)誤區(qū)： （1）認(rèn)為：注射胰島素會(huì)“成癮”。 （2）認(rèn)為：只有到病情十分嚴(yán)重或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)才“迫不得已”使用胰島素。 （3）害怕注射時(shí)疼痛或注射方法難以掌握。 （4）擔(dān)心使用胰島素會(huì)使生活方式改變，影響生活質(zhì)量。 （5）害怕注射胰島素會(huì)引起低血糖的反復(fù)發(fā)生。 事實(shí)上，早在2006年歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)（EASD）專(zhuān)家共識(shí)和2007年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）的指南已經(jīng)對(duì)糖尿病治療的理念做出了“重大調(diào)整”——從單純降糖到高度重視胰島功能的保護(hù)，將胰島素使用時(shí)間“前移”。明確推薦對(duì)于2型糖尿病患者（包括胰腺術(shù)后繼發(fā)糖尿?。瑧?yīng)早期使用胰島素（基礎(chǔ)）。而來(lái)自腫瘤學(xué)的數(shù)據(jù)更是顯示：早期使用胰島素不但可以及時(shí)控制血糖，保證正常飲食和營(yíng)養(yǎng)；還能延長(zhǎng)胰腺癌病人術(shù)后生存時(shí)間。只有后期血糖控制平穩(wěn)，再依據(jù)實(shí)際情況考慮停用胰島素，改用其它降糖藥物。 隨著科技進(jìn)步，胰島素電子筆尤其目前已更新?lián)Q代的胰島素泵，已使廣大患者徹底免去了每天數(shù)次注射胰島素的煩惱，而且對(duì)血糖的控制更加有效和平穩(wěn)。因此，胰島素是許多血糖增高患者的“保護(hù)神”，需要應(yīng)用胰島素的患者千萬(wàn)不要抵制，以免錯(cuò)過(guò)治療的最佳時(shí)機(jī)。2021年12月06日1361
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韓序主治醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胰腺外科 人是鐵，飯是鋼。對(duì)于普通的健康人來(lái)說(shuō)，吃飯就是補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)最簡(jiǎn)單也是最有效的方法。對(duì)于患有胰腺惡性腫瘤的患者來(lái)說(shuō)，他們可能存在食欲較差，體重下降，吞咽困難的問(wèn)題。所以就需要我們有針對(duì)性的對(duì)他們進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)之為“營(yíng)養(yǎng)支持”。這時(shí)，給予這些患者的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)統(tǒng)稱(chēng)為“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑”。?有病友會(huì)問(wèn)什么情況下需要營(yíng)養(yǎng)支持呢？我們可以通過(guò)相對(duì)簡(jiǎn)單、便捷、易用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002量表（如下）來(lái)精確評(píng)估。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002量表被國(guó)際上多個(gè)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦為患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工具。當(dāng)總分（A+B+C）大于等于3分時(shí)，即具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)支持。小于3分表示不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。每過(guò)一周都可以再次評(píng)估。醫(yī)學(xué)上常用的是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑（安素，香草味，強(qiáng)烈推薦）。這時(shí)有人就問(wèn)了，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑和奶粉有何區(qū)別呢？以安素每100g的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑為例，它可以提供450大卡的能量，蛋白質(zhì)15.9克，脂肪15.9克，碳水化合物60.7克，全面的水溶性和脂溶性維生素，微量元素和礦物質(zhì)，一罐安素400g可提供1800大卡，可滿足一個(gè)禁食正常體型成年人一天的全面需求。那每天需要吃多少呢，需要根據(jù)進(jìn)食量而定，對(duì)于不足的部分用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑進(jìn)行補(bǔ)充。所以，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的腫瘤患者因人而異一般2-3天就要吃完一罐。其它腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑還有能全素、百普素，“素”的意思就是粉劑。如果是糖尿病友，對(duì)血糖控制要求是很高的，可以選擇康全力、瑞代等糖尿病特異性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（“力”代表liquid，是配好的懸液），監(jiān)測(cè)血糖及時(shí)調(diào)整降糖藥及胰島素，多吃高膳食纖維食物。對(duì)于昏迷或者吞咽困難的患者，醫(yī)師可以放置一根鼻腸管，開(kāi)始需要在醫(yī)師和護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行管飼，回家之后的家庭營(yíng)養(yǎng)家屬可以將營(yíng)養(yǎng)液輸入進(jìn)去就可以了。例如：1.瑞代，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑，糖尿病患者適用，有點(diǎn)巧克力味；2.能全力，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，沒(méi)有什么味道，3.百普力，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，只適合管飼，有點(diǎn)酸酸的味道，喝的話口感較差，4.其它還有瑞能、康全力、瑞素等。對(duì)于那些做過(guò)胰腺手術(shù)的患者，因?yàn)橐认俨糠只蛉壳谐?，?huì)導(dǎo)致胰酶分泌水平不足或活性降低難以維持正常消化的狀態(tài)。胰酶主要包括胰蛋白酶，胰淀粉酶，以及胰脂肪酶，這三種酶對(duì)食物的消化和吸收發(fā)揮著極其重要的作用。消化不良的典型表現(xiàn)是在高脂油膩飲食后，腸蠕動(dòng)增加，排有不成形的、油膩的、惡臭的糞便，這便是脂肪瀉，同時(shí)伴有胃腸脹氣等癥狀。所以，胰腺術(shù)后早期應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充胰酶并進(jìn)行隨訪，一般情況下一次服用得每通（胰酶腸溶膠囊）3片，隨第一口食物整粒吞服，一天三頓飯均伴服。如果仍出現(xiàn)消化不良等癥狀可調(diào)整成較大劑量（一次5片，一天三頓）。另外，胰腺手術(shù)術(shù)后患者還需定期到內(nèi)分泌科隨訪監(jiān)測(cè)血糖水平，必要時(shí)用藥及胰島素調(diào)控血糖平穩(wěn)。另外還需要注意，胰腺和膽道系統(tǒng)腫瘤患者經(jīng)常腰間會(huì)掛一個(gè)袋子，這是PTCD引流。PTCD的中文名字叫做經(jīng)皮肝內(nèi)膽管穿刺外引流，因腫瘤引起膽道梗阻致膽汁無(wú)法正常排出，需要經(jīng)皮肝穿刺將膽汁引流出來(lái)。這些病友在以下幾個(gè)方面需要引起重視：1、應(yīng)該注意觀察每天膽汁的引流量，保證膽管通暢，如量突然減少，考慮管道堵塞，需及時(shí)就醫(yī)；2、應(yīng)該在日常生活當(dāng)中避免對(duì)PTCD引流管的牽拉，一定要將引流管固定牢靠，如導(dǎo)管脫出，需及時(shí)就醫(yī)；3、可以嘗試將引流出的膽汁用紗布過(guò)濾，然后再由患者自己喝回（可添加蜂蜜），能避免電解質(zhì)及蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)成分的丟失；4、如果PTCD每日引流量大于600ml-800ml,應(yīng)及時(shí)就診輸液，補(bǔ)充丟失的水電解質(zhì)。5、如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。2021年11月04日1499
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劉亮主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 “消瘦”是胰腺癌病人最為常見(jiàn)的一個(gè)重要體征，表現(xiàn)為短期之內(nèi)的“快速消瘦”和長(zhǎng)期以來(lái)的“惡液質(zhì)”。人們常常認(rèn)為：沒(méi)有一個(gè)腫瘤引起的消瘦癥狀有胰腺癌這么的典型和嚴(yán)重。因此改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，“剎住”進(jìn)行性消瘦是圍繞胰腺腫瘤治療的重要步驟，也是治療有效的一個(gè)重要征象。 人是鐵，飯是鋼。對(duì)于普通的健康人來(lái)說(shuō)，吃飯就是補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)最簡(jiǎn)單也是最有效的方法。對(duì)于患有胰腺惡性腫瘤的患者來(lái)說(shuō)，他們可能存在食欲較差，體重下降，吞咽困難的問(wèn)題。所以就需要我們有針對(duì)性的對(duì)他們進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)“營(yíng)養(yǎng)支持”。這時(shí)，給予這些患者的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)統(tǒng)稱(chēng)為“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑”。 有病友會(huì)問(wèn)什么情況下需要營(yíng)養(yǎng)支持呢？我們可以通過(guò)相對(duì)簡(jiǎn)單、便捷、易用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002量表（如下）來(lái)精確評(píng)估。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002量表被國(guó)際上多個(gè)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦為患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工具。當(dāng)總分（A+B+C）大于等于3分時(shí)，即具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)支持。小于3分表示不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。每過(guò)一周都可以再次評(píng)估。 醫(yī)學(xué)上常用的是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑（安素，香草味，強(qiáng)烈推薦）。這時(shí)有人就問(wèn)了，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑和奶粉有何區(qū)別呢？以安素每100g的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑為例，它可以提供450大卡的能量，蛋白質(zhì)15.9克，脂肪15.9克，碳水化合物60.7克，全面的水溶性和脂溶性維生素，微量元素和礦物質(zhì)，一罐安素400g可提供1800大卡，可滿足一個(gè)禁食正常體型成年人一天的全面需求。那每天需要吃多少呢，需要根據(jù)進(jìn)食量而定，對(duì)于不足的部分用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑進(jìn)行補(bǔ)充。所以，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的腫瘤患者因人而異一般2-3天就要吃完一罐。其它腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑還有能全素、百普素，“素”的意思就是粉劑，其它粉劑還有瑞素、瑞能等。 如果是糖尿病友，對(duì)血糖控制要求是很高的，可以選擇康全力、瑞代等糖尿病特異性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（“力”代表 liquid，是配好的懸液），監(jiān)測(cè)血糖及時(shí)調(diào)整降糖藥及胰島素，多吃高膳食纖維食物。 對(duì)于昏迷或者吞咽困難的患者，醫(yī)師可以放置一根鼻腸管，開(kāi)始需要在醫(yī)師和護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行管飼，回家之后的家庭營(yíng)養(yǎng)家屬可以將營(yíng)養(yǎng)液輸入進(jìn)去就可以了。例如：1.瑞代，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑，糖尿病患者適用，有點(diǎn)巧克力味；2.能全力，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，沒(méi)有什么味道，3.百普力，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，只適合管飼，有點(diǎn)酸酸的味道，喝的話口感較差，4.其它還有瑞能、康全力等。 對(duì)于那些做過(guò)胰腺手術(shù)的患者，因?yàn)橐认俨糠只蛉壳谐瑫?huì)導(dǎo)致胰酶分泌水平不足或活性降低難以維持正常消化的狀態(tài)。胰酶主要包括胰蛋白酶，胰淀粉酶，以及胰脂肪酶，這三種酶對(duì)食物的消化和吸收發(fā)揮著極其重要的作用。消化不良的典型表現(xiàn)是在高脂油膩飲食后，腸蠕動(dòng)增加，排有不成形的、油膩的、惡臭的糞便，這便是脂肪瀉，同時(shí)伴有胃腸脹氣等癥狀。所以，胰腺術(shù)后早期應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充胰酶并進(jìn)行隨訪，一般情況下一次服用得每通（胰酶腸溶膠囊）3片，隨第一口食物整粒吞服，一天三頓飯均伴服。如果仍出現(xiàn)消化不良等癥狀可調(diào)整成較大劑量（一次5片，一天三頓）。另外，胰腺手術(shù)術(shù)后患者還需定期到內(nèi)分泌科隨訪監(jiān)測(cè)血糖水平，必要時(shí)用藥及胰島素調(diào)控血糖平穩(wěn)。 另外還需要注意，胰腺和膽道系統(tǒng)腫瘤患者經(jīng)常腰間會(huì)掛一個(gè)袋子，這是PTCD引流。PTCD的中文名字叫做經(jīng)皮肝內(nèi)膽管穿刺外引流，因腫瘤引起膽道梗阻致膽汁無(wú)法正常排出，需要經(jīng)皮肝穿刺將膽汁引流出來(lái)。這些病友在以下幾個(gè)方面需要引起重視： 1、應(yīng)該注意觀察每天膽汁的引流量，保證膽管通暢，如量突然減少，考慮管道堵塞，需及時(shí)就醫(yī)； 2、應(yīng)該在日常生活當(dāng)中避免對(duì)PTCD引流管的牽拉，一定要將引流管固定牢靠，如導(dǎo)管脫出，需及時(shí)就醫(yī)； 3、可以嘗試將引流出的膽汁用紗布過(guò)濾，然后再由患者自己喝回（可添加蜂蜜），能避免電解質(zhì)及蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)成分的丟失； 4、如果PTCD每日引流量大于600ml-800ml,應(yīng)及時(shí)就診輸液，補(bǔ)充丟失的水電解質(zhì)。 5、如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。2021年10月30日1945
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錢(qián)祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 9月19—9月21號(hào)，中秋節(jié)三天，在錢(qián)祝銀主任好大夫在線問(wèn)診平臺(tái)，有8位53歲—78歲的（來(lái)自安徽宿州、新疆烏魯木齊、青海西寧、河北邯鄲、江蘇南通、福建廈門(mén)、北京海淀、河北廊坊）胰腺癌的咨詢冷熱復(fù)合消融術(shù)，但是可惜的是，通過(guò)他們提供的相關(guān)病情及檢查資料，錢(qián)祝銀主任初步判斷僅有一位患者有機(jī)會(huì)接受冷熱復(fù)合消融術(shù)的治療，7位約87%的患者已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了治療機(jī)會(huì)，這個(gè)數(shù)據(jù)在萬(wàn)家團(tuán)圓的中秋節(jié)，有點(diǎn)扎心。那么，怎樣才能讓更多的胰腺癌患者在一發(fā)現(xiàn)就能得到規(guī)范的治療指導(dǎo)？線上診室問(wèn)診部分截圖 錢(qián)祝銀主任介紹 這些病人只能最終無(wú)奈地放棄治療，讓人有些揪心！究其原因主要還是這些疾病發(fā)現(xiàn)的時(shí)候已經(jīng)晚了，但是其中有一些病人還是有救治的機(jī)會(huì)。通過(guò)這些病例就診過(guò)程的分析，我對(duì)這些類(lèi)似的病人有如下的建議。 第一：早期診斷極為重要，對(duì)于不明原因的上腹部疼痛、突然的體重下降、新發(fā)的糖尿病等一定要高度重視，及時(shí)就醫(yī)。 第二：一旦發(fā)病以后這種疾病往往需要多學(xué)科的診治。 但往往這在絕大多數(shù)的醫(yī)院沒(méi)有這樣的診治過(guò)程。病人，往往因?yàn)椴〖眮y投醫(yī)，有的去了腫瘤內(nèi)科、有的去了消化科，甚至其它科室。通過(guò)一些兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)的診斷和治療，有的病人身上插了好幾根引流管，做了些化療，但病情繼續(xù)進(jìn)展，不僅病情沒(méi)有得到有效控制，往往又給后續(xù)的其它治療，增加了很多的困難和風(fēng)險(xiǎn)。 發(fā)現(xiàn)胰腺癌應(yīng)該如何就醫(yī)？ 由于胰腺癌診斷難、手術(shù)復(fù)雜，胰腺癌患者單純的化療效果極差，且容易各種藥物的副作用，需要在不同時(shí)期保障患者能夠得到最佳的治療方案，這就需要有專(zhuān)門(mén)一個(gè)這樣的專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)可以將消化科、腫瘤科、影像科、介入科等多學(xué)科醫(yī)療資源整合，同時(shí)可以既有外科治療技術(shù)又有腫瘤消融技術(shù)，尤其是冷熱復(fù)合消融技術(shù)的醫(yī)療單位去治療！才能夠及時(shí)的解決患者難題，南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胰腺中心解決了患者就醫(yī)難題，為每位患者提供個(gè)體化專(zhuān)業(yè)診療指導(dǎo)。 中心目前近300例的治療情況來(lái)看，以腫瘤消融為核心的胰腺癌的綜合治療，對(duì)于不可切除的胰腺癌可能是通往希望之道。在通過(guò)冷熱復(fù)合消融治療以后進(jìn)行的以消融為核心的綜合治療，治療過(guò)程中有相當(dāng)一部分病人體重都有明顯的增加、病情得到控制，通過(guò)冷熱復(fù)合消融治療以后，頑固性的胰腺癌的疼痛能夠得到有效地緩解，延長(zhǎng)患者生命！ 哪些胰腺癌患者可以冷熱復(fù)合消融術(shù)治療？ 在胰腺癌，尤其是局部晚期以前治療走投無(wú)路的情況之下，以下患者可以進(jìn)行“冷熱復(fù)合消融技術(shù)”最大限度滅活腫瘤，控制腫瘤生長(zhǎng)，有效緩解疼痛： 1、無(wú)法行根治手術(shù)的局部進(jìn)展期（Ⅲ期）胰腺癌； 2、有肝臟寡轉(zhuǎn)移的晚期（Ⅳ期）胰腺癌； 3、局部中晚或轉(zhuǎn)移性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤； 4、殘胰癌：已經(jīng)做過(guò)胰頭或胰腺體尾部切除的胰腺癌患者； 5、胰腺轉(zhuǎn)移癌：其他部位來(lái)源的腫瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胰腺，無(wú)法行根治切除，但無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者； 6、影像學(xué)評(píng)估為可切除胰腺腫瘤，但患者不愿意手術(shù)或全身情況差無(wú)法耐受根治性切除手術(shù)者。 線上+線下，一站式診療，全程為胰腺癌患者保駕護(hù)航 錢(qián)祝銀主任專(zhuān)家組醫(yī)護(hù)人員為了密切關(guān)注每位胰腺癌患者的病情變化、第一時(shí)間解決患者診療疑問(wèn)。開(kāi)啟線上+線下一站式診療模式，患者首診可以通過(guò)遠(yuǎn)程網(wǎng)上診室，上傳相關(guān)病情及檢查資料，專(zhuān)家組經(jīng)過(guò)線上會(huì)診，給出初步治療建議，對(duì)于需要來(lái)院治療的患者給予線下門(mén)診、入院安排，為患者的治療爭(zhēng)取時(shí)間。 線上診室就診方法： 1、好大夫咨詢：掃描二維碼即可交流； 胰腺癌雖被稱(chēng)為“癌中之王”，但是并非不可戰(zhàn)勝！隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步及多學(xué)科綜合治療的參與，早期胰腺癌患者可以通過(guò)手術(shù)獲得根治；部分中晚期胰腺癌患者可以通過(guò)消融術(shù)、化療等手段獲得帶瘤生存，也獲得較好的生活質(zhì)量。2021年09月23日618
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錢(qián)祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 這是今天的第二臺(tái)胰腺消融手術(shù)，一位從吉林慕名而來(lái)的老年女性患者。她數(shù)月前因?yàn)楦共坎贿m到醫(yī)院就醫(yī)才發(fā)現(xiàn)自己很不幸的同時(shí)患上胰腺癌和結(jié)腸癌。 這幾個(gè)月她全國(guó)各地四處求醫(yī)，都因病情極其復(fù)雜而無(wú)法得到有效治療，她也因?yàn)樯砗托睦淼碾p重折磨而暴瘦近20斤。幸運(yùn)的是她通過(guò)好大夫找到了我們胰腺中心。今天我們成功的給她做了胰腺癌冷熱復(fù)合消融和根治性右半結(jié)腸切除術(shù)，通過(guò)消融技術(shù)和外科技術(shù)的完美聯(lián)合，最大限度控制腫瘤，改善預(yù)后。我中心已有多例不可切除胰腺癌合并胃腸原發(fā)腫瘤的經(jīng)驗(yàn)，胰腺癌冷熱復(fù)合消融，給這類(lèi)患者提供了最佳的治療方案。2021年09月14日535
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錢(qián)祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 胰腺癌治療以手術(shù)治療為主，輔以化療、靶向治療等綜合治療方法，但是世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，僅有20%的胰腺癌患者能夠施行根治性手術(shù)。 早期患者，可以進(jìn)行根治手術(shù)治療，但是做胰腺腫瘤切除手術(shù)時(shí)，需要切除部分或者全部胰腺，以及十二指腸、膽管、胃、脾臟等等，切除范圍大，需要重新完成胃腸吻合，膽腸吻合，胰腸吻合，稍有不慎就會(huì)出現(xiàn)膽汁、胰液漏出，而胰液就像硫酸，漏到腹腔里就會(huì)腐蝕周?chē)鞴?，出現(xiàn)大出血，因此胰腺癌根治手術(shù)，是普外科里面最難，耗時(shí)最長(zhǎng)的手術(shù)之一。因此，病友在選擇手術(shù)醫(yī)院及專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)的時(shí)候，一定要選擇臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)病醫(yī)療組，在錯(cuò)失手術(shù)治療的80%胰腺癌患者中，有40%在確診時(shí)已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。還有40%的患者確診時(shí)，腫瘤雖然沒(méi)有發(fā)生轉(zhuǎn)移，但是已經(jīng)侵犯了臨近的重要血管而導(dǎo)致無(wú)法手術(shù)切除，而對(duì)于這部分患者，目前醫(yī)學(xué)專(zhuān)家稱(chēng)其所患的為“局部晚期胰腺癌”，這部分患者可以進(jìn)行冷熱復(fù)合消融術(shù)治療，可以最大限度滅活腫瘤，控制腫瘤生長(zhǎng)，有效緩解疼痛，達(dá)到延長(zhǎng)患者生存時(shí)間、改善生活質(zhì)量的目的。 胰腺癌冷熱復(fù)合消融技術(shù)，除了反復(fù)冷熱“折騰”死胰腺腫瘤的直接殺傷力外，還有間接殺傷和免疫殺傷的大優(yōu)勢(shì)，可使腫瘤周?chē)淖甜B(yǎng)血管損傷并栓塞，截?cái)嗄[瘤血供，使腫瘤失去營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，從而間接殺傷腫瘤細(xì)胞。冷熱復(fù)合消融導(dǎo)致的細(xì)胞破裂可使腫瘤細(xì)胞內(nèi)的微結(jié)構(gòu)釋放，這些微結(jié)構(gòu)攜帶著腫瘤細(xì)胞的特征，是特異性的抗原，它們會(huì)激活機(jī)體的免疫應(yīng)答，產(chǎn)生大量針對(duì)該腫瘤的殺傷性免疫細(xì)胞，通過(guò)免疫殺傷作用進(jìn)一步起到全身的、持續(xù)的抗腫瘤作用。2021年09月13日793
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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 如果說(shuō)癌癥是眾病之王，那么胰腺癌就是癌中之王。其早期診斷困難，發(fā)病進(jìn)展迅速，生存時(shí)間短，晚期胰腺癌的5年生存率僅為3%。盡管目前靶向治療、免疫治療在腫瘤治療領(lǐng)域?qū)覍矣行碌耐黄疲轻槍?duì)胰腺癌的治療仍舊非常被動(dòng)。 胰腺導(dǎo)管腺癌（PDAC）約占胰腺癌的90%，美國(guó)每年有48000人因罹患胰腺導(dǎo)管腺癌而去世。預(yù)計(jì)再過(guò)10年，胰腺導(dǎo)管腺癌的致死率將超過(guò)結(jié)直腸癌，成為因癌癥而死亡的第二大原因。既然形勢(shì)如此嚴(yán)峻，那么針對(duì)胰腺癌究竟該如何治療，是否有必要檢測(cè)基因突變？ 今天給大家分享的這個(gè)案例，一名胰腺導(dǎo)管腺癌患者，二線使用免疫治療后出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病酮癥酸中毒，無(wú)奈停止了免疫治療，但免疫治療的療效讓患者的所有可見(jiàn)腫瘤病灶消失長(zhǎng)達(dá)3年之久。 任何腫瘤都存在基因突變，胰腺癌也不例外。大約90%的胰腺癌存在KRAS基因突變，此外還經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有TP53基因、CDKN2A基因和SMAD4基因突變。針對(duì)這些基因突變目前還沒(méi)有批準(zhǔn)的靶向藥物。在胰腺癌里有一定的概率出現(xiàn)微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H），有時(shí)候我們會(huì)通過(guò)免疫組化檢測(cè)MSH6、MLH1、MSH2和PMS2這四個(gè)蛋白是否都正常表達(dá)。如果其中一個(gè)蛋白免疫組化檢測(cè)為陰性，則判斷為基因錯(cuò)配修復(fù)缺陷（dMMR）。dMMR在一定程度上等同于微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定，可以使用PD-1抑制劑帕博利珠單抗進(jìn)行治療（美國(guó)FDA于2017年批準(zhǔn)的適應(yīng)癥）。然而，即使是存在微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定的胰腺導(dǎo)管腺癌，使用免疫治療的療效并沒(méi)有想象中那么好。在KEYNOTE-158臨床試驗(yàn)中，22名患者使用了免疫治療藥物，但是僅有四名患者達(dá)到了部分緩解，一名患者實(shí)現(xiàn)了完全緩解。中位應(yīng)答的持續(xù)時(shí)間范圍為4.1個(gè)月至24.9個(gè)月?？傮w治療應(yīng)答率依然低于20%。 究竟是什么因素影響了免疫治療的療效？那些使用免疫治療受益的極少數(shù)胰腺癌患者，是哪些方面與其他患者不同呢？這些都是亟待研究的問(wèn)題。 一名患有林奇綜合癥的47歲男性，因上腹部痙攣性疼痛而就診，林奇綜合癥的病人存在遺傳性MSH6基因突變，攜帶這個(gè)基因突變的人群患腫瘤的概率要高一些?；颊?年前確診為II期的結(jié)腸腺癌，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)比較早而進(jìn)行了手術(shù)，手術(shù)后未做任何的輔助化療。此次由于上腹部痙攣性疼痛，患者進(jìn)行了比較詳細(xì)的檢查，包含CT和內(nèi)窺鏡超聲等，在胰腺的頸部發(fā)現(xiàn)一個(gè)2.31.7厘米的腫塊，并且有廣泛的局部血管受累，腫瘤包裹著腸系膜的動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈和門(mén)靜脈。經(jīng)穿刺活檢確診為胰腺腺癌。胸部CT沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移的跡象。患者一線使用了標(biāo)準(zhǔn)化療，化療用藥包含5-氟尿嘧啶、亞葉酸、伊立替康和奧沙利鉑，每?jī)芍苡盟幰淮?。在治療?2個(gè)周期之后腫瘤病灶縮小，但仍不具備手術(shù)切除的可能性?；颊逤A199標(biāo)志物出現(xiàn)了下降趨勢(shì)。主治醫(yī)生考慮利用放射治療鞏固治療效果，但由于患者存在基因錯(cuò)配修復(fù)缺陷（dMMR），擔(dān)心相應(yīng)的療效和毒性，最終沒(méi)有進(jìn)行放射治療。在化療完成6個(gè)月之后，患者的胸部、腹部和骨盆的CT掃描顯示腫瘤病灶在長(zhǎng)大，好在沒(méi)有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。腫瘤標(biāo)志物CA199開(kāi)始逐漸上漲，從17個(gè)單位上漲到613個(gè)單位。重新進(jìn)行了胰腺的活檢證實(shí)患者的MSH6蛋白陰性表達(dá)，這符合林奇綜合癥的特點(diǎn)。由于MSH6的缺失，等同于微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定，所以患者的二線治療使用了免疫藥物帕博利珠單抗。用藥劑量每公斤體重10毫克，14天為一個(gè)治療周期。治療效果非常好，腫瘤病灶出現(xiàn)了縮小。 在24個(gè)治療周期（48周）后，患者出現(xiàn)了亞急性高血糖癥，血糖急速升高，他不得已而住院治療，確定為糖尿病酮酸中毒。經(jīng)過(guò)一系列檢查，以及內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診之后，發(fā)現(xiàn)糖尿病酮酸中毒是免疫藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)。經(jīng)過(guò)治療之后，患者開(kāi)始使用胰島素來(lái)控制血糖，然后出院。一個(gè)月以后，患者又因慢性腹瀉而再次入院，在使用了潑尼松治療之后，確定是免疫治療相關(guān)的結(jié)腸炎，在后期接近兩個(gè)月的時(shí)間里，患者的腹瀉癥狀才逐漸消失。由于不間斷的不良反應(yīng)對(duì)患者的身體造成了較大的影響，會(huì)診討論后，決定停止使用帕博利珠單抗，后期進(jìn)行密切隨訪和復(fù)查，監(jiān)測(cè)血液里CA199的數(shù)值變化。令人驚奇的是，在隨后三年多的時(shí)間里，患者一直沒(méi)有出現(xiàn)病情進(jìn)展的跡象，免疫治療的“拖尾效應(yīng)”顯現(xiàn)了。 不良反應(yīng)預(yù)測(cè)療效嗎？ 目前，針對(duì)某些其他類(lèi)型的癌癥，有研究報(bào)道稱(chēng)免疫治療的不良反應(yīng)預(yù)示著療效更好。但是對(duì)于胰腺癌，這是首例因免疫治療受益長(zhǎng)達(dá)三年的案例報(bào)道?，F(xiàn)給大家總結(jié)這個(gè)案例的特點(diǎn)：患者是林奇綜合癥，天生就具有MSH6基因的缺陷，是免疫治療的潛在受益群體。實(shí)際診治中，建議胰腺癌患者要檢測(cè)微衛(wèi)星不穩(wěn)定性或基因錯(cuò)配修復(fù)缺陷。患者在治療期間出現(xiàn)了嚴(yán)重的糖尿病酮癥酸中毒，這是因?yàn)橐葝u素不足和紊亂導(dǎo)致的。而這個(gè)不良反應(yīng)是因?yàn)槊庖咚幬镏苯踊蜷g接破壞了胰腺的功能?；颊呤褂妹庖咚幬飼r(shí)間不到一年，但保持了三年的完全緩解狀態(tài)。 在 這里提出了一個(gè)設(shè)想，胰腺癌患者使用免疫治療時(shí)，糖尿病的發(fā)展是否可以預(yù)示治療效果更好。當(dāng)然這種觀點(diǎn)并沒(méi)有強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)支撐，僅僅作為本案例觀點(diǎn)，在實(shí)際治療中遇到類(lèi)似病例可做參考。但是我們要相信，有效的治療方法在不斷探索中終會(huì)出現(xiàn)。2021年08月29日2509
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錢(qián)祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 由于南京受到疫情影響，給需要來(lái)院就診的患者帶來(lái)不便。胰腺癌的治療就是與時(shí)間賽跑，為了密切關(guān)注每位胰腺癌患者的病情變化、讓更多的晚期胰腺癌患者還能得到有效治療、以及第一時(shí)間解決患者診療疑問(wèn)，南醫(yī)大二附院胰腺中心開(kāi)啟線上高效‘胰腺癌診治綠色通道’，使胰腺癌患者能夠爭(zhēng)取到寶貴的治療時(shí)間。 2021年8月23日下午15:00，錢(qián)祝銀主任進(jìn)行“胰腺癌根治手術(shù)后原位復(fù)發(fā)的治療以及相關(guān)消融病例的分享”，屆時(shí)，將會(huì)為大家逐一答疑解惑。 講座內(nèi)容： 1、胰腺癌不同時(shí)期要如何治療？ 2、晚期胰腺癌還有沒(méi)有治療方法？ 3、什么樣的患者適合冷熱復(fù)合消融術(shù)？ 4、胰腺癌根治手術(shù)后原位復(fù)發(fā)的治療以及相關(guān)消融病例的分析 5、一對(duì)一解析患者治療存在的問(wèn)題 線上講座時(shí)間：2021年8月23日15:002021年08月19日636
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