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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 胰腺癌冷熱復(fù)合消融技術(shù)，治療后，最大限度滅活腫瘤，控制腫瘤生長，有效緩解疼痛，達到延長患者生存時間、改善生活質(zhì)量的目的。臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，患者冷熱復(fù)合消融術(shù)后癌性疼痛顯著減輕，生活質(zhì)量明顯提高；中位生存時間約12個月，其中超過20%的病例生存時間大于2年，優(yōu)于單純放化療等抗腫瘤治療。該技術(shù)榮獲2019年度江蘇省醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進獎。 術(shù)中冷熱復(fù)合消融技術(shù)的適應(yīng)癥 1.無法行根治手術(shù)的局部進展期（Ⅲ期）胰腺癌； 2.有肝臟寡轉(zhuǎn)移的晚期（Ⅳ期）胰腺癌； 3.局部中晚或轉(zhuǎn)移性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤； 4.殘胰癌：已經(jīng)做過胰頭或胰腺體尾部切除的胰腺癌患者； 5.胰腺轉(zhuǎn)移癌：其他部位來源的腫瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胰腺，無法行根治切除，但無遠處轉(zhuǎn)移者； 6.影像學(xué)評估為可切除胰腺腫瘤，但患者不愿意手術(shù)或全身情況差無法耐受根治性切除手術(shù)者。 中晚期胰腺癌治療方案 無法行根治手術(shù)的中晚期胰腺癌預(yù)后極差，傳統(tǒng)的放化療效果欠佳，整體中位生存時間不足半年，這與原發(fā)腫瘤沒有處理有關(guān)。本中心對該類患者先行術(shù)中冷凍冷熱復(fù)合消融治療，將原發(fā)腫瘤最大程度滅活后，再給予序貫化療等綜合治療，大大提高了治療效果，延長了患者的生存時間，改善了病人的生存質(zhì)量。 診治流程： 1.經(jīng)腫瘤指標(biāo)、增強CT、核磁共振等檢查診斷中晚期胰腺癌，確認(rèn)無法行根治性手術(shù)治療； 2.術(shù)前評估，排除手術(shù)禁忌，行手術(shù)治療，包括術(shù)中活檢病理確診及胰腺癌冷熱復(fù)合消融治療，必要時可同時行胃腸吻合、膽腸吻合等解除消化道和（或）膽道梗阻； 3.術(shù)后1月再次評估，序貫行輔助化療（靜脈或口服），有條件者可行基因檢測及靶向或免疫治療，一般6個月左右； 4.定期復(fù)查，按計劃行血液及影像學(xué)檢查，如發(fā)現(xiàn)腫瘤進展及時早期干預(yù)。2021年08月09日
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陳謙主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-重慶 線上診療科 這是我們今天海扶刀治療的一個晚期胰腺癌，患者男，53歲，來自遼寧，也是一名外科醫(yī)生。 患者數(shù)個月前已經(jīng)出現(xiàn)了上腹部疼痛，但是一直自認(rèn)為是胃病，口服藥物治療，也沒有進一步檢查，后來又因為女兒高考，患者也沒有進一步檢查，直至上個月出現(xiàn)黃疸，至醫(yī)院進一步檢查確診為“胰腺癌”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院處理意見是進行手術(shù)切除，重建血管，消化道，膽道，但是患者本身也是外科醫(yī)生，考慮到手術(shù)的并發(fā)癥和生活質(zhì)量，患者最終放棄了手術(shù)治療，專門到我們海扶中心就診。 患者術(shù)前評估腫瘤位于胰頭部，同時侵犯血管，壓迫膽道，緊鄰十二指腸，這種情況治療方案一般有： 1. 化療，胰腺癌化療效果有限，并且化療毒副反應(yīng)比較重，可以作為基礎(chǔ)治療； 2. 放療，這個地方緊鄰腸道，有放射性的劑量限制，同時有放療的放射線損傷，可以根據(jù)病情聯(lián)合采用； 3. 血管介入治療，對于晚期胰腺癌是比較常采用的治療方法，特別是合并肝轉(zhuǎn)移患者，也可以根據(jù)患者體質(zhì)情況聯(lián)合； 4. 海扶刀超聲消融治療：這是目前為止除了手術(shù)外，對腫瘤消融確切，能夠緩解疼痛的微無創(chuàng)治療方式，是我們主要的治療方案； 5. 其余還有納米刀治療，中醫(yī)中藥治療，也可以根據(jù)病情具體采用。 最終這個患者我們的治療方案是海扶刀超聲消融治療聯(lián)合口服化療藥，這樣既能大范圍消融腫瘤，減輕腫瘤負荷，同時避免后期疼痛，還可以盡可能控制腫瘤發(fā)展，延長生存期。 這個患者同時給我們一個很深刻的教訓(xùn)，就是即使作為醫(yī)生，對胰腺癌早期癥狀也很難察覺，更顯得胰腺癌早期發(fā)現(xiàn)和早期治療有多么困難。2021年07月27日4904
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 胰腺癌起病隱匿，早期診斷困難，超過80%的胰腺癌患者在初次診斷時已失去根治手術(shù)的機會；約80%患者有頑固的癌性疼痛；約80%的患者有顯性或隱性的肝臟轉(zhuǎn)移。中晚期胰腺癌預(yù)后極差，中位生存時間僅3～6個月。目前，針對中晚期胰腺癌的傳統(tǒng)治療方法以全身化療為主，病人往往難以耐受較強的放化療方案，而且效果差，因此探索有效的中晚期胰腺癌綜合治療方法成為當(dāng)前的研究熱點。 消融技術(shù)一般在影像引導(dǎo)下、通過開腹直視或腹腔鏡探查，將探針精確置入腫瘤，滅活腫瘤細胞。由于消融目標(biāo)精準(zhǔn)，效果可靠，對周圍正常組織無損傷，有人甚至把這種原位滅活技術(shù)稱為與手術(shù)刀媲美的“刀”。 胰腺癌冷熱復(fù)合消融技術(shù)，是在單純冷凍消融的基礎(chǔ)上，結(jié)合了熱療的優(yōu)勢，使消融效果進一步提高，同時也保留了冷消融精準(zhǔn)安全的優(yōu)點。經(jīng)治療后，最大限度滅活腫瘤，控制腫瘤生長，有效緩解疼痛，達到延長患者生存時間、改善生活質(zhì)量的目的。 冷熱復(fù)合消融的優(yōu)勢 1、冷熱復(fù)合造成超寬溫度差，達到更好的物理消融效果 2、復(fù)溫階段熱效應(yīng)局限于冰球內(nèi)，殺傷腫瘤的同時不會增加誤損傷 3、高溫使組織凝固性壞死，減少針道出血、胰瘺、腫瘤殘余的風(fēng)險 臨床成果 2017年至今我中心總共完成胰腺癌術(shù)中消融治療200余例，其中冷熱復(fù)合消融80余例，進展期胰腺癌生存時間最長患者超過30個月，癥狀緩解率達100%，約70%的患者不再需要鎮(zhèn)痛藥物治療。 使不同病期的胰腺癌患者都能得到最有效的治療，冷凍消融聯(lián)合放化療等序貫治療，可能成為進展期胰腺癌綜合治療的新的標(biāo)準(zhǔn)。我中心在胰腺癌冷凍消融領(lǐng)域累計病例國內(nèi)第一，國際領(lǐng)先。錢祝銀教授被聘為第五屆亞洲冷凍治療學(xué)會常務(wù)委員，中國抗癌協(xié)會介入學(xué)專委會消融專委會委員。 前期結(jié)果發(fā)表SCI文章1篇，中文核心2篇，另有3篇在投，成功獲得南京市科研課題1項，南醫(yī)大課題3項，Ⅱ期臨床試驗1項，獲2019年度江蘇省診療新技術(shù)引進獎二等獎。2021年07月09日639
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 在南醫(yī)大二附院胰腺中心錢祝銀主任好大夫平臺有患者疑問，關(guān)于胰腺癌晚期肝部擴散還能怎么治療？患者病情：75歲張女士，近一月來，腹部時有疼痛，疼的時候疼痛難忍，向后背部放射，也不想吃飯，之前都是偶爾疼痛一次不會太疼，五月份開始劇烈疼痛。這些年時不時有腹脹，消化不好，每年體檢無異常。6月13日查出來是胰腺癌晚期，肝部擴散，然后今天去做了核磁共振和血常規(guī)?，F(xiàn)在患者臉色發(fā)黃，肚子鼓得很大目前再吃止痛藥止痛。南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胰腺中心錢祝銀患者家屬：想問下是不是沒有治療的意義了？錢祝銀主任：從目前的檢查結(jié)上來看，患者沒有出現(xiàn)腹水還是有機會實現(xiàn)冷熱復(fù)合消融術(shù)的。需要提供腹部增強CT的結(jié)果判斷是否能夠手術(shù)。患者家屬:這邊的醫(yī)生說基本上可以確定是胰尾癌晚期肝轉(zhuǎn)移，中低分化腺癌。錢祝銀主任：是的基本能夠確定，目前進早手術(shù)效果越好?！耙驗橐认俳馄饰恢蒙钤?，所以胰腺癌起病隱匿，早期診斷困難，超過80%的胰腺癌患者在初次診斷時已失去根治手術(shù)的機會；約80%患者有頑固的癌性疼痛；約80%的患者有顯性或隱性的肝臟轉(zhuǎn)移。中晚期胰腺癌預(yù)后極差，中位生存時間僅3～6個月”錢祝銀指出。關(guān)于胰腺癌的冷熱復(fù)合消融術(shù)適合哪些患者？1、無法行根治手術(shù)的局部進展期（Ⅲ期）胰腺癌；2、有肝臟寡轉(zhuǎn)移的晚期（Ⅳ期）胰腺癌；3、局部中晚或轉(zhuǎn)移性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；4、殘胰癌：已經(jīng)做過胰頭或胰腺體尾部切除的胰腺癌患者；5、胰腺轉(zhuǎn)移癌：其他部位來源的腫瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胰腺，無法行根治切除，但無遠處轉(zhuǎn)移者；6、影像學(xué)評估為可切除胰腺腫瘤，但患者不愿意手術(shù)或全身情況差無法耐受根治性切除手術(shù)者。胰腺癌冷熱消融技術(shù)在不增加患者創(chuàng)傷的前提下，讓胰腺癌細胞經(jīng)歷‘冰火兩重天，最大程度滅活腫瘤控制進展，充分鎮(zhèn)痛改善生活質(zhì)量，同時可解除腫瘤引起的消化道或膽道梗阻等并發(fā)癥，向廣大患者雪中送炭。李煥寧17:11:162021年07月02日559
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劉益鳴副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 疼痛醫(yī)學(xué)科 胰腺癌晚期患者沒有手術(shù)指針，只能采取姑息治療，此時最讓人恐懼的是，胰腺癌可以導(dǎo)致劇烈疼痛。很多患者因疼痛無法平躺，一天24小時都坐著，非常痛苦。因此，有效鎮(zhèn)痛對提高胰腺癌晚期患者的生活質(zhì)量極其關(guān)鍵。為什么腹腔神經(jīng)叢毀損可以治療胰腺癌疼痛？腹腔神經(jīng)叢在腹主動脈上前方或側(cè)前方，圍繞腹腔動脈和腸系膜上動脈的根部，含有腹腔神經(jīng)節(jié)、腸系膜上神經(jīng)節(jié)和主動脈腎神經(jīng)節(jié)等。腹腔神經(jīng)叢發(fā)出的神經(jīng)纖維分布在肝臟、胰腺、胃、腎和腸系膜等部位，不僅調(diào)節(jié)臟器的功能，還負責(zé)傳導(dǎo)這些部位的疼痛信號。所以，腹腔神經(jīng)叢毀損可以治療胰腺癌疼痛。腹腔神經(jīng)叢怎么毀損呢？該操作在局麻下進行，同時借助CT引導(dǎo)。患者趴在CT床上，局部麻醉后，將兩根穿刺針穿到腹主動脈周圍。注射造影劑，確認(rèn)針尖到達合適位置后，注射無水酒精進行神經(jīng)毀損。圖片來自DOI:10.1188/18.CJON.663-665為什么建議盡早做神經(jīng)毀損？盡早神經(jīng)毀損可以盡早減輕疼痛，提高生活質(zhì)量。當(dāng)胰腺癌進展，患者身體極度虛弱或者血液指標(biāo)異常時，就失去手術(shù)指針，無法再進行神經(jīng)毀損。神經(jīng)毀損的意義不是讓疼痛完全消失，更重要的目的在于，神經(jīng)毀損后疼痛減輕，可減少阿片類藥物使用，進而減輕阿片類藥物的副作用。腹腔神經(jīng)叢毀損有什么優(yōu)勢？可以有效緩解胰腺癌晚期疼痛。操作微創(chuàng)、安全、痛苦小。減少對鎮(zhèn)痛藥的需求。腹腔神經(jīng)叢毀損有什么風(fēng)險？腹腔神經(jīng)叢在腹主動脈周圍，穿刺時有可能損傷動脈造成大出血。但是，該操作在CT引導(dǎo)下進行，進針路徑經(jīng)過仔細規(guī)劃，可清楚看見針尖的位置。因此，操作時損傷血管的可能性不大，總體很安全。腹腔神經(jīng)叢毀損后需要注意什么？腹腔神經(jīng)叢毀損后需保持俯臥位3小時，術(shù)后12小時內(nèi)盡量臥床休息。部分患者可能會出現(xiàn)低血壓，術(shù)后起床時要緩慢，避免因低血壓頭暈而跌倒。部分患者可能會出現(xiàn)腹瀉，一般在3天左右會緩解。若術(shù)前服用大劑量阿片類藥物，即使術(shù)后疼痛完全消失，也要逐漸減量。原因在于避免因突然停藥而出現(xiàn)戒斷癥狀。若您想咨詢上腹部腫瘤相關(guān)性疼痛，建議來北京大學(xué)人民醫(yī)院疼痛科就診。劉益鳴副主任醫(yī)師專門從事盆腔疼痛的診療，專家門診時間：每周三上午、周四下午。2021年07月02日5490
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曹鋒主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 普通外科 說明：本文主要參考中華醫(yī)學(xué)會外科分會胰腺外科學(xué)組更新的《中國胰腺癌診治指南（2021）》進行簡要解讀，共40條推薦意見，上篇我們已經(jīng)介紹了胰腺癌表現(xiàn)、評估、術(shù)前治療與手術(shù)等24條推薦意見?，F(xiàn)介紹下篇內(nèi)容，包括胰腺癌的轉(zhuǎn)化治療、術(shù)后管理、營養(yǎng)支持、化療、靶向及免疫治療、基因檢測、隨訪，共16條推薦意見。胰腺癌發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈持續(xù)上升態(tài)勢。中國國家癌癥中心2017年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌位列惡性腫瘤相關(guān)病死率的第6位。作為預(yù)后極差的消化道腫瘤，胰腺癌具有早期診斷困難、手術(shù)切除率低、術(shù)后易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等臨床特點，臨床診治極具挑戰(zhàn)性。在較大規(guī)模的醫(yī)學(xué)中心胰腺癌診治由多學(xué)科綜合治療團隊（MDT）進行，包括外科、影像科、內(nèi)鏡科、病理科、腫瘤內(nèi)科、介入科、放療科等專業(yè)，制定個體化、全程管理的診療方案。1、胰腺癌的診斷;2、胰腺癌分期與可切除評估;3、新輔助治療在胰腺癌中的應(yīng)用;4、胰腺癌的外科治療5、局部進展期胰腺癌的轉(zhuǎn)化治療策略局部進展期胰腺癌指腫瘤局部浸潤廣泛，合并周圍重要血管受累而無遠處轉(zhuǎn)移的胰腺癌，與合并遠處轉(zhuǎn)移的胰腺癌一并被列為晚期范疇，屬于不可切除。研究發(fā)現(xiàn)，20%～60%的局部進展期胰腺癌病人通過轉(zhuǎn)化治療有望獲得手術(shù)機會，預(yù)后明顯好于未手術(shù)者。目前尚無最佳轉(zhuǎn)化治療方案，其中FOLFIRINOX及其改良方案、白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱等應(yīng)用較多。推薦對轉(zhuǎn)化治療后腫瘤無進展、有聯(lián)合血管切除及重建可能、體力狀況良好的病人進行腹腔鏡手術(shù)探查，爭取手術(shù)切除。轉(zhuǎn)化治療后手術(shù)時機的選擇仍無定論，多選擇在新輔助治療后4~8周進行手術(shù)。推薦意見25：部分局部進展期胰腺癌病人通過轉(zhuǎn)化治療可獲得手術(shù)機會以改善預(yù)后，體能狀態(tài)良好的病人建議聯(lián)合治療方案，體能狀態(tài)較差者建議采用吉西他濱或氟尿嘧啶類單藥為基礎(chǔ)放化療方案，治療前應(yīng)明確細胞學(xué)或病理學(xué)診斷。6、胰腺癌寡轉(zhuǎn)移的治療策略寡轉(zhuǎn)移指轉(zhuǎn)移性病灶局限于一個器官（如肝），且負荷極低，可與原發(fā)灶同時完全切除。回顧性研究顯示，部分經(jīng)高度選擇的胰腺癌合并寡轉(zhuǎn)移病人可能從手術(shù)中獲益，其中先行系統(tǒng)化療再行手術(shù)治療的病人的預(yù)后好于直接手術(shù)者。術(shù)前全身系統(tǒng)治療除具有直接治療作用外，尚有助于評估腫瘤生物學(xué)行為以篩選潛在獲益的病人。經(jīng)系統(tǒng)化療后，如病人體能狀態(tài)良好、CA19-9顯著降低、影像學(xué)評估轉(zhuǎn)移灶穩(wěn)定或縮小且無新發(fā)轉(zhuǎn)移灶的病人，可嘗試行手術(shù)治療，爭取根治性切除原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶。目前對于胰腺癌根治術(shù)后發(fā)生異時性寡轉(zhuǎn)移的治療策略尚無共識，部分回顧性研究結(jié)果顯示，根治性手術(shù)后出現(xiàn)單一肺或肝臟寡轉(zhuǎn)移的胰腺癌病人，仍可能從手術(shù)治療中獲益，且轉(zhuǎn)移灶切除與胰腺手術(shù)間隔越長，病人預(yù)后越好。對胰腺癌根治術(shù)后出現(xiàn)寡轉(zhuǎn)移的病人，可通過全身系統(tǒng)治療選擇部分病人嘗試進行手術(shù)治療。推薦意見26：對于胰腺癌合并單器官如肝、肺寡轉(zhuǎn)移的病人，首選全身系統(tǒng)治療。對于治療后病人體能狀態(tài)良好、CA19-9顯著降低、影像學(xué)評估轉(zhuǎn)移灶穩(wěn)定或縮小且無新發(fā)轉(zhuǎn)移病灶、有望根治性切除的病人，可嘗試手術(shù)治療。7、胰腺癌病人術(shù)后管理的熱點問題7.1胰腺癌術(shù)中營養(yǎng)管路放置及術(shù)后營養(yǎng)支持策略 術(shù)中營養(yǎng)管路包括空腸造口、鼻空腸管和鼻胃管等類型，在加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下，不推薦術(shù)中常規(guī)留置腸內(nèi)營養(yǎng)管路，僅在術(shù)后有需要時留置。胰腺術(shù)后營養(yǎng)支持尚無統(tǒng)一方案，由于胰腺癌病人術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)不良發(fā)生率高，術(shù)后營養(yǎng)支持應(yīng)較非腫瘤病人更為積極。術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)良好的病人，術(shù)后3 d內(nèi)不強調(diào)營養(yǎng)達標(biāo)，術(shù)后4～7 d逐步恢復(fù)至接近需求量。如果術(shù)后7 d經(jīng)口途徑仍無法達到需求量的50%，可考慮予以腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。對于術(shù)中留置營養(yǎng)管路的高營養(yǎng)風(fēng)險病人，術(shù)后應(yīng)盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。病人術(shù)后發(fā)生胰瘺時，建議采取個體化的營養(yǎng)支持策略，對于病情穩(wěn)定的生化漏病人，可繼續(xù)經(jīng)口進食；對于癥狀輕微的B、C級胰瘺病人，經(jīng)口進食與腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)比較，并未延長胰瘺愈合時間，且可以縮短住院時間，降低住院費用。對于C級及部分B級胰瘺病人，由于經(jīng)口進食的耐受差，需予人工營養(yǎng)，首選腸內(nèi)或聯(lián)合腸外營養(yǎng)。推薦意見27：對于術(shù)前合并營養(yǎng)不良、預(yù)計有較高術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險及二次手術(shù)的病人，術(shù)中可留置營養(yǎng)管路。推薦意見28：術(shù)后發(fā)生胰瘺等并發(fā)癥時，建議制定個體化的營養(yǎng)支持方案，首選經(jīng)消化道途徑，必要時行腸外營養(yǎng)補充。7.2胰腺癌術(shù)后生長抑素及其類似物的應(yīng)用 胰腺手術(shù)后應(yīng)用生長抑素及其類似物能否降低胰瘺發(fā)生率仍存爭議。一般認(rèn)為，生長抑素及其類似物不能降低胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的總體發(fā)生率，但對于合并胰腺質(zhì)地軟、胰管直徑<3 mm、BMI≥25、糖尿病等胰瘺高危因素的病人，術(shù)后應(yīng)用生長抑素及其類似物可能降低術(shù)后臨床相關(guān)胰瘺的發(fā)生風(fēng)險。目前廣泛應(yīng)用的預(yù)測術(shù)后胰瘺風(fēng)險的模型主要有胰瘺危險評分（fistula risk score，F(xiàn)RS）及其改良FRS（a-FRS）。應(yīng)對所有胰腺手術(shù)病人進行胰瘺風(fēng)險評估，針對高風(fēng)險病人，術(shù)后可預(yù)防性應(yīng)用生長抑素及其類似物，建議用至術(shù)后2～3 d病人開始經(jīng)口進食時。推薦意見29：經(jīng)胰瘺風(fēng)險評估，對合并胰瘺高危因素的病人可預(yù)防性應(yīng)用生長抑素及其類似物。7.3胰腺癌術(shù)后腹腔引流管的管理 隨著加速康復(fù)理念的推廣應(yīng)用，胰腺癌術(shù)后腹腔引流管的管理問題受到較大關(guān)注。一方面是術(shù)后是否應(yīng)常規(guī)留置腹腔引流管，其次是引流管的拔除時機。圍繞前者開展的隨機對照研究，結(jié)論雖多有矛盾之處，但仍建議胰腺癌術(shù)后應(yīng)常規(guī)留置腹腔引流管。推薦意見30：胰腺癌術(shù)后常規(guī)留置腹腔引流管。推薦意見31：對胰瘺風(fēng)險低、吻合滿意的胰腺癌病人，評估腹腔引流液淀粉酶濃度及引流量后，可早期拔除引流管。8、胰腺癌術(shù)后輔助化療胰腺癌術(shù)后輔助化療在防止或延緩腫瘤復(fù)發(fā)方面效果確切，根治術(shù)后病人如無禁忌證均應(yīng)行輔助化療。既往推薦以氟尿嘧啶類藥物或吉西他濱為主的聯(lián)合化療方案，對于體能狀態(tài)較差的病人，亦可予以單藥化療方案。近年臨床研究證實，與傳統(tǒng)的吉西他濱單藥方案相比，替吉奧單藥、吉西他濱聯(lián)合卡培他濱、mFOLFIRINOX等方案均延長了可切除胰腺癌病人的術(shù)后無病生存期和總生存期。術(shù)后可據(jù)病人體能狀況選擇輔助化療方案，體能狀態(tài)好者首選聯(lián)合方案。目前，尚無分子靶向治療、免疫治療、細胞治療等應(yīng)用于胰腺癌術(shù)后輔助治療并為病人帶來生存獲益的高級別證據(jù)。新輔助化療后序貫根治性手術(shù)的胰腺癌病人，建議經(jīng)MDT討論評估后繼續(xù)開展輔助化療，治療方案參考新輔助化療的效果或臨床研究結(jié)論。術(shù)后輔助放療對延緩復(fù)發(fā)、改善預(yù)后的作用尚存爭議。推薦意見32：胰腺癌術(shù)后均應(yīng)行輔助化療，盡量在術(shù)后8周內(nèi)開始，根據(jù)病人體能狀況，首選聯(lián)合化療方案。9、胰腺癌手術(shù)標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)化檢測及切緣狀態(tài)評估略。推薦意見33：提倡由外科及病理科醫(yī)師合作完成胰十二指腸切除標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)化檢測，對標(biāo)本切緣分別進行標(biāo)記及描述，以客觀準(zhǔn)確地反映切緣狀態(tài)。推薦意見34：將“1 mm” 原則作為R0或R1切緣狀態(tài)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。10、不可切除胰腺癌的化療、靶向治療與免疫治療對于局部進展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌的綜合治療，方案多有不確定性，提倡開展并參與相關(guān)臨床研究。積極化療有助于緩解癥狀、改善生活質(zhì)量并延長生存期。根據(jù)病人體能狀態(tài)，首選聯(lián)合治療方案。一線化療后進展的胰腺癌病人，應(yīng)根據(jù)病人體能狀態(tài)、合并癥、一線化療方案及不良反應(yīng)等選擇二線化療。二線化療比支持治療更有效。建議對所有局部進展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌病人進行基因檢測，包括但不限于BRCA1/2、NTRK1/2/3、PALB2、ATM/ATR和RAS等，有助于指導(dǎo)最佳藥物治療方案并參與新藥的臨床研究。目前抗血管生成靶向藥物用于晚期胰腺癌治療仍缺乏證據(jù)。晚期胰腺癌病人均應(yīng)進行MSI/MMR/TMB檢測。建議將免疫檢查點抑制劑如程序性死亡受體1（PD-1）單克隆抗體用于具有高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-H）或錯配修復(fù)缺陷（dMMR）分子特征的轉(zhuǎn)移性胰腺癌病人。目前，尚無證據(jù)表明使用免疫檢查點抑制劑CTLA-4/PD-1/PD-L1抗體可使無上述分子特征的胰腺癌病人獲益。其他治療包括射頻消融、冷凍、高能聚焦超聲、伽馬刀、放射性粒子植入等，目前尚無明確證據(jù)顯示其能夠延長病人生存期。推薦意見35：對于不可切除的晚期胰腺癌病人，應(yīng)據(jù)體能狀況積極進行系統(tǒng)治療，首選聯(lián)合治療方案。推薦意見36：建議所有不可切除的晚期胰腺癌病人參與相關(guān)臨床研究，并進行基因檢測以確定最佳藥物治療。11、基因?qū)W檢測在胰腺癌診治中的應(yīng)用及其臨床意義近年以二代測序為代表的高通量測序技術(shù)使檢測通量提高至全外顯子和全基因組水平，在胰腺癌發(fā)病機制，分子分型和藥效研究中發(fā)揮了重要作用。然而，由于胰腺癌分子分型的復(fù)雜性及腫瘤的異質(zhì)性，絕大多數(shù)變異信息的生物學(xué)特別是臨床意義仍不夠明確。近年來，基于生物標(biāo)記物的靶向和免疫治療在胰腺中的臨床應(yīng)用中初現(xiàn)曙光。如POLO研究（Ⅲ期臨床試驗）結(jié)果證實，攜帶胚系BRCA1/2基因突變的晚期胰腺癌病人可從鉑類藥物化療有效后的聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制劑奧拉帕利維持治療中獲益。對于具有MSI-H或dMMR分子特征的轉(zhuǎn)移性胰腺癌病人，免疫檢查點抑制劑PD-1單克隆抗體顯示出良好的治療效果。此外，一些基因狀態(tài)可指導(dǎo)胰腺癌化療方案的選擇，如合并BRCA1/2和PALB2基因突變的胰腺癌病人，對含鉑類藥物的化療方案較為敏感。還可對在其他腫瘤中已經(jīng)證實的可干預(yù)的基因變異進行檢測，以發(fā)現(xiàn)更多潛在的治療機會，這些變異包括但不限于：同源重組修復(fù)通路基因（除BRCA1/2、PALB2外）、同源重組修復(fù)缺陷（基于基因組瘢痕評分）、HER2擴增、ALK融合、ROS1融合等。推薦意見37：建議所有確診的胰腺癌病人進行胚系胰腺癌易感基因檢測；對于致病性或可能致病性胚系變異基因的攜帶者，在專業(yè)機構(gòu)進行遺傳咨詢或在高流量的胰腺中心進行篩查。推薦意見38：胰腺癌病人均應(yīng)進行BRCA1/2、PALB2、MSI-H/dMMR、TMB檢測。推薦意見39：優(yōu)先使用腫瘤組織進行基因?qū)W檢測，如腫瘤組織檢測不可行，可考慮行細胞游離DNA檢測。12、胰腺癌病人隨訪基于胰腺癌惡性度極高的生物學(xué)行為，病人術(shù)后仍合并較高的腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險，部分病人術(shù)后早期即出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移。中國胰腺疾病大數(shù)據(jù)中心納入了2016－2019年共3279例胰腺癌術(shù)后病人數(shù)據(jù)，術(shù)后9個月內(nèi)復(fù)發(fā)率為45.87%?？梢姡g(shù)后定期復(fù)查、密切隨訪極為重要。如有血清腫瘤標(biāo)記物升高、淋巴結(jié)腫大等復(fù)發(fā)可疑征象，應(yīng)及時進一步排查明確。隨訪期間，還應(yīng)特別關(guān)注其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥如胰腺內(nèi)外分泌功能、營養(yǎng)狀態(tài)等，聯(lián)合MDT及時干預(yù)并調(diào)整治療。從社會心理腫瘤學(xué)的角度，對終末期病人，應(yīng)重視心理、精神層面的疏導(dǎo)干預(yù)，最大限度改善病人的生活質(zhì)量。推薦意見40：胰腺癌術(shù)后病人存在高復(fù)發(fā)風(fēng)險，應(yīng)密切隨訪復(fù)查。2021年06月29日2200
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劉亮主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 1，術(shù)后輔助治療的必要性：目前無論國內(nèi)或是國外指南，均推薦根治手術(shù)后的胰腺癌病人需要進一步接受以化療為主的輔助治療。主要考慮為：（1）腫瘤是一種系統(tǒng)性疾病。系統(tǒng)性疾病需要系統(tǒng)性診治，是抗癌治療的共識。沒有任何一種治療手段能夠完全控制或消滅腫瘤，需要我們常常提及的“組合拳”或“雞尾酒”新型策略。（2）以手術(shù)為例，外科醫(yī)生往往切除的是肉眼可見的病灶；即使擴大切除，范圍依然有限，不可能盲目擴張。對已經(jīng)播散至全身血液，淋巴系統(tǒng)或腹腔內(nèi)的隱匿性病灶或癌細胞，以手術(shù)為主的局部治療往往無能為力。據(jù)保守估計，即使胰腺癌根治術(shù)后存在于人體內(nèi)的殘留癌細胞數(shù)量仍然可以達到驚人的1012（打個比方，這個數(shù)量的概念類似于目前一百倍的中國人口）。因此，進一步消滅這些播散至全身的游離癌細胞是防治術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，必須依靠全身系統(tǒng)性的藥物治療，而千萬避免手術(shù)后“一勞永逸”，“前緊后松”的錯誤思想。（3）目前科學(xué)研究的熱點在于找到正確的靶點，區(qū)分必要或非必要接受術(shù)后輔助治療的病人，同時也對接受輔助治療的病人進行精準(zhǔn)藥物篩選，做到有的放矢，同病異治，這是未來的方向。2018年我們課題組構(gòu)建了一個新型“打分系統(tǒng)”——通過“胰腺癌TNM分期系統(tǒng)+腫瘤分化+術(shù)前CA19-9水平”這一聯(lián)合，有效區(qū)分出一部分術(shù)后不需要常規(guī)開展輔助化療的I/II期病人，目前該項目正在實施多中心驗證。2，由于目前藥物研發(fā)的進展迅速，胰腺癌的治療手段也是層出不窮，總的來說，藥物聯(lián)合是一個趨勢：2020年國內(nèi)外胰腺癌診治指南均在之前單一化療的基礎(chǔ)上，推薦通過基因檢測將術(shù)后輔助治療的方式擴充至“化療+靶向治療+免疫治療”的聯(lián)合方式，為胰腺癌治療的多樣性和有效性增加了“利劍”。這是近期胰腺癌綜合診治的重要突破，有望在臨床推廣和普及。3，有效殺滅這些癌細胞的策略，除了上述一系列抗癌治療外，更重要的是盡快恢復(fù)或提高病人抵抗力。經(jīng)歷了長時間麻醉，根治性大手術(shù)，和不佳飲食攝入的一系列打擊下，病人虛弱的全身情況（弱抵抗力）將是癌細胞“趁虛而入”的關(guān)鍵。因此，提高手術(shù)質(zhì)量，快速改善病人營養(yǎng)狀況，將是抵御癌細胞擴散，早日開展輔助治療的核心策略。一般情況下，我們建議術(shù)后4-8周，是病人接受第一輪輔助治療的“黃金時間”。4，重視免疫治療，提高機體免疫防御能力：（1）傳統(tǒng)抗癌治療如手術(shù)，放療，化療等，均是在“患癌土壤”上“拔除雜草”，卻無法改善這一不良的體內(nèi)環(huán)境（土壤）。因此提高機體免疫力，優(yōu)化“土壤”質(zhì)量，是維持體內(nèi)穩(wěn)態(tài)，避免患癌或促癌的重要因素。針對這一思路，免疫治療被視為抗癌策略中“第四大主流治療”，備受關(guān)注。（2）免疫治療種類繁多，不僅僅限于目前以PD-1，PD-L1，CTLA4抗體為主的免疫檢查點抑制劑，也包括各種免疫增強劑，腫瘤疫苗，細胞治療等。但總的目的是激發(fā)人體自身潛能，“師夷長技以制夷”。（3）除藥物外，豐富的營養(yǎng)攝入，適度的運動，健康的生活方式，積極的心態(tài)，也是維持機體穩(wěn)定性必不可少的重要條件。2021年06月20日2372
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劉亮主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 胰腺癌是手術(shù)切除率最低的實體性腫瘤，通過“術(shù)前轉(zhuǎn)化治療”爭取手術(shù)會是病人獲得長期生存的希望，也是臨床醫(yī)生努力的重要方向。“術(shù)前轉(zhuǎn)化治療”（包括“新輔助治療”）是胰腺癌綜合診治的主要內(nèi)容，也是臨床和基礎(chǔ)研究領(lǐng)域的熱點。目前術(shù)前轉(zhuǎn)化治療已在臨床實踐中深入人心，但仍有幾個問題需要明確：1，實踐對象：目前適合開展轉(zhuǎn)化治療的胰腺癌病人主要包括兩部分人群：①腫瘤局部嚴(yán)重：如“交屆可切除”：重要靜脈被腫瘤包繞；和“局部進展”：動脈包繞或局部靜脈切除后無法重建。②遠處轉(zhuǎn)移適度：僅少數(shù)轉(zhuǎn)移性胰腺癌病人，如體力狀態(tài)良好，合并寡轉(zhuǎn)移灶，局部腫瘤可切除的病人有可能轉(zhuǎn)化成功；而轉(zhuǎn)移程度嚴(yán)重，范圍較大的病人并不適合開展轉(zhuǎn)化治療。2，轉(zhuǎn)化治療策略的制定：2020年國內(nèi)外指南擴充了胰腺癌轉(zhuǎn)化治療的手段，已由單一的化療或化放療向“化療+放療+靶向治療+免疫治療”等綜合方式的擴展。治療手段的增加，有望帶來“1+1>2”的效果，為病人帶來福音。但無論怎樣，①治療前病理結(jié)果的取得，②病人狀態(tài)評價，③腫瘤組化及分子分析，④基因檢測篩查等一系列評估是制定完善方案的必選項，缺一不可。3，轉(zhuǎn)化治療療程的設(shè)定：依據(jù)胰腺癌中位進展時間分析，轉(zhuǎn)化治療時間初步設(shè)定為4個療程。若客觀緩解率高的病人，手術(shù)時間可以提前；反之延后。臨床工作中，術(shù)前轉(zhuǎn)化治療時間延長至8-9個療程以上才獲得手術(shù)機會的病例并不罕見。4，如何評估術(shù)前轉(zhuǎn)化治療療效？如何定義手術(shù)指證？最佳評判轉(zhuǎn)化治療療效的方法仍然是病理學(xué)評價，但臨床可操作性不強（既然決定手術(shù)，就不再安排重復(fù)的穿刺或活檢）。目前臨床判定標(biāo)準(zhǔn)主要在于：①病人狀態(tài)良好，具有開展根治性手術(shù)的體力儲備。②腫瘤穩(wěn)定或不進展：術(shù)前轉(zhuǎn)化治療后，只要局部腫瘤不增大，遠處轉(zhuǎn)移不出現(xiàn)或不增加，就具有手術(shù)探查的條件，值得放手一搏。③血清學(xué)腫瘤標(biāo)記物下降：臨床實踐表明，CA19-9下降超過50%，甚至降至正常，預(yù)后更佳。5，醫(yī)患雙方心理和體力準(zhǔn)備同樣重要：接受轉(zhuǎn)化治療后的擬根治性手術(shù)的胰腺癌，手術(shù)更大，風(fēng)險更高。無論病人和家屬，包括手術(shù)醫(yī)生，都應(yīng)該做好充分的心理和體力方面的準(zhǔn)備。對病人或家屬而言，需要對醫(yī)生的絕對信任和應(yīng)對風(fēng)險的決心。對醫(yī)生而言，要有迎難而上的決心和毅力，要有臨危不亂的心理素質(zhì)和高超的手術(shù)技能，更要有勇于承擔(dān)風(fēng)險的責(zé)任心。這幾方面缺一不可。2021年06月16日1466
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 胰腺癌有三個80%，第一個是超過80%的胰腺癌患者初次診斷時就無法根治手術(shù)；第二個是約80%的患者有頑固的癌性疼痛；第三個是約80%的患者有顯性或是隱性的肝臟轉(zhuǎn)移。中晚期胰腺癌預(yù)后極差，中位生存時間僅3-6個月，治療手段很有限。以往只能以全身化療為主，但患者往往難以耐受。而我們中心首創(chuàng)的冷熱復(fù)合消融手術(shù)為處于中晚期的胰腺癌患者帶來了希望 冷熱復(fù)合消融至少給腫瘤組織四重打擊 第一重：凍，零下190℃超低溫直接“凍死”腫瘤。 第二重:烤，在癌細胞結(jié)成冰晶后，升到80℃的高溫讓冰晶從內(nèi)部“爆破”，給癌細胞“雙重”打擊。 第三重：餓，冷熱復(fù)合消融還會讓腫瘤組織周邊的血管損傷并栓塞，截斷了腫瘤的血供，使腫瘤失去營養(yǎng)來源，間接殺傷腫瘤細胞。 第四重：免疫，細胞破裂過程中可使腫瘤細胞內(nèi)的微結(jié)構(gòu)釋放，這些微結(jié)構(gòu)是特異性的抗原，它們會激活機體的免疫應(yīng)答，產(chǎn)生大量針對該腫瘤的殺傷性免疫細胞，進一步起到全身的、持續(xù)的抗腫瘤效果。在臨床上會發(fā)現(xiàn)，雖然只處理了胰腺上的腫瘤，但這種“冷凍免疫”讓轉(zhuǎn)移灶也變小了。 根據(jù)我們臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，患者在術(shù)后癌性疼痛顯著減輕，生活質(zhì)量明顯提高；中位生存時間約12個月，其中超過20%的病例生存時間大于2年，優(yōu)于單純放化療等抗腫瘤治療。 溫馨提醒：胰腺癌被稱為“癌中之王”，惡性程度極高。而且癥狀極不典型，容易與其它疾病混淆，因此對一些可疑線索必須保持警惕！對40歲以上，出現(xiàn)下列特征的慢性腹痛患者，應(yīng)警惕慢性胰腺疾病，尤其胰腺癌，必須及時進行相關(guān)檢查。 1、不明原因的上腹部不適或腹痛，位置較深，性質(zhì)也較模糊，與飲食關(guān)系不一。 2、進行性消瘦和乏力。 3、不能解釋的糖尿病或糖尿病突然加重。 如出現(xiàn)頑固性上腹痛，疼痛發(fā)射至腰背部，夜間明顯，仰臥時加重，而蜷曲或前傾坐位可使疼痛減輕等，則高度提示胰腺癌，需進一步做實驗室及其他輔助檢查。2021年06月08日907
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陳汝福主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 胰腺中心 近年來，我國胰腺癌的發(fā)病率和死亡率明顯上升，從2009年的數(shù)據(jù)看，胰腺癌死亡率在所有腫瘤中排第六位，已成為引起我國人口死亡的十大惡性腫瘤之一。胰腺癌為什么被稱為“萬癌之王”，怎樣預(yù)防，有什么好的治療方法呢？【什么是胰腺癌？】 胰腺癌即為胰腺出現(xiàn)的惡性腫瘤，是預(yù)后最差、惡性程度最高的腫瘤之一，號稱癌癥之王。 傳統(tǒng)的胰腺癌其實指的是腺癌，發(fā)病很快，在醫(yī)生的努力下，患者的5年生存率已逐步上升。胰腺癌里還有一種特殊的胰腺腫瘤，是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，會分泌不同的內(nèi)分泌激素，發(fā)病率低、生長緩慢、發(fā)病隱匿，容易誤診和漏診。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤盡管其少見，卻易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，最常見的死亡原因是肝功能衰竭。盡管如此，即使是伴有肝轉(zhuǎn)移的胰腺內(nèi)分泌腫瘤的中位生存期也可達4年，5年生存率近40%?！臼裁磿T發(fā)胰腺癌？】 目前，吸煙是唯一取得廣泛國際共識的胰腺癌危險因素，且吸煙者胰腺癌發(fā)病風(fēng)險與其吸煙量呈劑量-反應(yīng)關(guān)系，也就是說，吸煙越多越容易得胰腺癌。 另外，盡管目前尚無飲酒可增加胰腺癌直接發(fā)生風(fēng)險的研究證據(jù)，但是由于酗酒和暴飲暴食容易引起胰腺炎，而慢性胰腺炎人群中胰腺癌的發(fā)病率是正常人群的18倍，且一旦有過胰腺炎病史，胰腺癌手術(shù)治療的難度會增加，從這個角度來說，飲酒也可能是胰腺癌發(fā)生的一個風(fēng)險因素。 糖尿病長期病史是大部分學(xué)者認(rèn)可的一個胰腺癌發(fā)病風(fēng)險因素，目前進行的多數(shù)研究結(jié)果均支持這一觀點。【胰腺癌早期能篩查嗎？】 我國患者的胰腺癌普遍發(fā)現(xiàn)得比較晚，因為大家沒有查體的習(xí)慣，正常查體通過抽血化驗、B超及CA199等腫瘤標(biāo)記物初步檢查，再通過CT、核磁、PET-CT等影像學(xué)手段進一步檢查，就可能發(fā)現(xiàn)胰腺腫瘤。 目前在經(jīng)過多種方式聯(lián)合之后，診斷敏感性和特異性一般都可達到90%以上，但所有的化驗指標(biāo)和影像學(xué)檢查都不是絕對準(zhǔn)確的，只有術(shù)后病理才可以真正確診，這在醫(yī)學(xué)中被稱為金標(biāo)準(zhǔn)，指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最可靠、最準(zhǔn)確、最好的診斷方法，也稱標(biāo)準(zhǔn)診斷方法?！疽认侔┯心男┲委熓侄?？】 胰腺癌的治療手段有很多，其中外科手術(shù)是目前學(xué)術(shù)界認(rèn)為可能治愈胰腺癌的唯一方式，也是提高胰腺癌患者遠期生存率的重要手段。 治療胰腺癌的術(shù)式根據(jù)腫瘤位置可分為胰十二指腸切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)及胰腺中段切除術(shù)等，其中胰十二指腸切除術(shù)是一個已出現(xiàn)一百余年的術(shù)式，也是腹部外科最復(fù)雜的手術(shù)之一，我們胰腺中心以腹腔鏡或達芬奇機器人完成大部分此類手術(shù)。第二種手術(shù)是胰體尾切除，我們中心已可以利用腹腔鏡或達芬奇機器人操作進行該類手術(shù)。第三種是胰腺中部切除，其一般針對位于胰腺中部的腫瘤進行。 達芬奇機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)是一種較為先進的手術(shù)手段，但是否應(yīng)當(dāng)選擇這種手術(shù)方法取決于患者的實際情況，并非每種胰腺癌都適用。達芬奇機器人和腹腔鏡一樣也屬于微創(chuàng)手段，節(jié)省人力，但成本比腹腔鏡手術(shù)多3萬左右。 選擇哪種手術(shù)方式要嚴(yán)格對應(yīng)手術(shù)的適應(yīng)癥，用盡可能小的成本發(fā)揮出每種治療方式盡可能大的技術(shù)優(yōu)勢，才能獲得最優(yōu)化的手術(shù)方案。微創(chuàng)是一種進步的手段，但不能因為一味追求微創(chuàng)，而忽略了手術(shù)適應(yīng)癥的重要性。醫(yī)生應(yīng)該掌握好每類手術(shù)的適應(yīng)癥，以最小的代價讓患者身體康復(fù)?！疽认侔┲委煹淖钚逻M展有什么？】 盡管前期學(xué)術(shù)界對于胰腺癌患者進行化療的意義存在爭議，但目前已有越來越多的研究成果證明輔助化療對于提高胰腺癌患者的生存期有顯著意義。輔助化療對于人體的副作用也已經(jīng)隨著醫(yī)學(xué)的進步逐步降低，并不是大多數(shù)患者想象的“一用化療身體先垮掉”。 因此，多學(xué)科協(xié)作團隊模式（MDT）在胰腺癌患者治療中的意義得到了醫(yī)學(xué)界越來越多的認(rèn)可。在多個學(xué)科專家的聯(lián)合努力下，患者可得到最準(zhǔn)確的診斷和預(yù)后評估，進行最有效的手術(shù)切除，最后輔以針對性的輔助化療，將使患者得到有效治療，生存期顯著延長。 總之，對于我國普通民眾來說，避免抽煙等不好的習(xí)慣，降低胰腺癌的發(fā)生風(fēng)險是最重要的。同時，一定要定期體檢，一旦發(fā)現(xiàn)病情早期診斷和處理，爭取在進行根治性手術(shù)后輔以有效的綜合治療，從而得到最有效的治療。2021年05月31日1937
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