歸功于胰腺癌的赫赫兇名，說起胰腺腫瘤，人們往往談“胰”色變，事實上有這么一部分胰腺腫瘤的預(yù)后要遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于胰腺癌，它們就是胰腺囊性腫瘤。所謂“知己知彼，百戰(zhàn)不殆”，要更好地治療它們，充分的了解必不可少。俗話說龍生九子，子子不同。胰腺囊性腫瘤這個大Boss手下嘍啰多多，其中有四個手下最能打，它們分別是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（IPMN）、漿液性囊性腫瘤（SCN）、粘液性囊性腫瘤（SCN）和實性假乳頭狀瘤（SPN），這里面又以IPMN戰(zhàn)斗力最強(qiáng)，一半以上的胰腺囊性腫瘤手術(shù)都是由它挑起。而IPMN手下也有三個小嘍啰，它們分別是主胰管型、分支胰管型和混合胰管型（見圖）。單純的IPMN雖然是良性腫瘤，但它一直暗戳戳地想向胰腺癌這個黑老大靠攏，如果置之不理，很可能最終發(fā)展為惡性。主胰管型和混合胰管型的癌變率高達(dá)38%-68%，而分支胰管型癌變率也有12%-47%。那么得了IPMN怎么辦呢，首先我們要評估是否要手術(shù)切除，簡單來講主胰管型和混合胰管型建議手術(shù)切除，而分支胰管型如果沒有諸如含有實性成分、主胰管直徑≥10mm、腫瘤直徑>3cm等高風(fēng)險因素，是可以隨訪觀察的，而超聲胃鏡檢查（EUS）則是監(jiān)控IPMN的一大利器?？偟膩碚f，得了IPMN不要太過擔(dān)心，畢竟它的預(yù)后要好的多，但也不能掉以輕心，因為它有惡變的風(fēng)險，只有戰(zhàn)略上藐視，放松心態(tài)；戰(zhàn)術(shù)上重視，進(jìn)行規(guī)范的治療和隨訪才能戰(zhàn)勝IPMN！PS：更多胰腺腫瘤相關(guān)問題，可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！

近期處理了幾例胰腺假性囊腫的病人，有些體會。1例男性，30歲左右，既往曾經(jīng)發(fā)作過急性重癥胰腺炎。后反復(fù)因腹痛入院，做過外引流和胃鏡下經(jīng)胃壁引流。來門診就診時胰腺假性囊腫直徑10cm，我說這個要做手術(shù)。病人一開始因經(jīng)濟(jì)原因（實際上住院費用并不是很多，病人經(jīng)濟(jì)較為困難）沒有住院，籌夠費用后入院。我為病人做了胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)。術(shù)后病人恢復(fù)的不錯，8天出院。1例男性，60多歲。胰腺假性囊腫反復(fù)腹痛入院，之前沒有手術(shù)治療。入院的時候病人存在上消化道出血，營養(yǎng)情況較差，既往曾行脾動脈栓塞術(shù)。很明顯，這個病人出現(xiàn)了胰腺假性囊腫的并發(fā)癥。胰腺假性囊腫本身是急性或慢性胰腺炎發(fā)作后的并發(fā)癥，是由滲出的胰液和積液，周圍大網(wǎng)膜或腸管組織圍繞形成。形成胰腺假性囊腫后，小的囊腫可以等待，在等待的過程中可以補充胰酶（得每通）或者應(yīng)用耐信，讓其吸收。但較大的囊腫，或者與胰管相通的囊腫，難以吸收，有時可以合并感染或出血。就如上一個年輕病人，病人可以表現(xiàn)出腹痛或者發(fā)熱的癥狀，此時需要外引流治療，在大的內(nèi)鏡技術(shù)比較成熟的醫(yī)院，可以胃鏡下放置支架，讓胰腺假性囊腫的液體引流至胃內(nèi)，但這種治療方法的問題之一是支架堵塞、引流失敗，或者支架脫落（就如上一個年輕病人）。假性囊腫的液體如在周圍滲漏，有可能腐蝕周圍的血管，使血管壁變薄，從而形成假性動脈瘤。假性動脈瘤的風(fēng)險是有大出血的風(fēng)險。如反復(fù)發(fā)作假性囊腫合并感染，有可能使脾靜脈血栓形成，形成區(qū)域性門脈高壓，食管下段胃底靜脈曲張出血。這個年老的病人比較不幸，正是胰腺假性囊腫本身的并發(fā)癥。因此在其住院時我向病人解釋，由于處于消化道出血的急性期，且營養(yǎng)情況較差，建議推遲手術(shù)治療。1例女性，50多歲。在外院因急性重癥胰腺炎住院2次，第一次住院時曾在ICU住院多天。第二次因急性胰腺假性囊腫形成，腹痛發(fā)作入院，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院放置了鼻膽管。病人來門診時，鼻膽管還有，影像學(xué)提示胰腺假性囊腫8-10cm大小。此病人距離胰腺炎發(fā)作不足半年，我的判斷是假性囊腫剛形成，壁可能還不成熟，且腹痛是由于胰腺炎發(fā)作，而不是假性囊腫的出血或感染。建議病人先保證營養(yǎng)，鼻膽管引流減少就拔除，觀察一段時間看看囊腫能否減小。以上3例病人，剛好處于疾病發(fā)作的3個不同時期：囊腫剛形成（女性病人），囊腫形成后反復(fù)合并感染，外引流或者胃鏡下支架引流失?。贻p男性），假性囊腫反復(fù)發(fā)作未處理，形成區(qū)域性門脈高壓、上消化道出血因此處理更加棘手（老年男性），因此處理不同。臨床上，我們要避免病人進(jìn)入?yún)^(qū)域性門脈高壓或假性動脈瘤的時期，但也不能過度激進(jìn)、過早手術(shù)。

隨著大眾對于健康的需求越來越高，越來越多的人們開始定期體檢。同時，因為科技的不斷更新，檢查手段和儀器也在不斷進(jìn)步，很多以前不易被發(fā)現(xiàn)，或者不為大眾了解的腫瘤也逐漸被發(fā)現(xiàn)和診斷。于是，在平時的門診上，便時常會碰到一些胰腺囊性占位的患者，拿了一張CT或者磁共振或者B超報告，火急火燎的問我“醫(yī)生，我這個是不是胰腺癌，要不要手術(shù)??？”首先，體檢發(fā)現(xiàn)胰腺囊性占位，不要太過緊張，因為大部分的囊性占位都不是我們常規(guī)理解的胰腺癌，你要先看下你的腫瘤指標(biāo)情況，最要緊的就是CA19-9。如果這個指標(biāo)高了，你一定要盡快就診了，因為真的有可能是惡性的。如果指標(biāo)是正常的，那先定定神，不要慌，因為惡性的幾率就比較小了。但是，如果你就此置之不理了，那也是不行的，因為有一部分的囊性占位是可能會轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒阅[瘤的。在此，首先建議你去做一個超聲胃鏡，這時候又會有病人要問“我明明是胰腺的問題，做胃鏡干什么”，請注意，這個檢查叫超聲胃鏡，胃鏡前有一個超聲探頭，通過胃觀察后方的胰腺情況，可以全程觀察胰腺的形態(tài)，對于胰腺囊性病灶的大小、位置、與胰管的關(guān)系都可以詳細(xì)觀察，尤其對于比較小的囊性病灶，比CT或者磁共振檢查更為精確，并且可以一定程度上判斷囊液的性質(zhì)，如果超聲胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)囊腫與主胰管相通（主胰管型IPMN），囊腫內(nèi)壁有附壁結(jié)節(jié)、粘液樣結(jié)構(gòu)，或者囊液為粘液性，那就表示這個囊性占位有很大可能的惡變幾率，建議手術(shù)切除。如果都沒有上述的改變，只是一些單純的囊性病灶，同時囊腫很小，直徑小于2厘米，可以先定期隨訪觀察，不必立即手術(shù)，一般推薦三個月到半年復(fù)查腫瘤指標(biāo)和超聲胃鏡。PS：超聲胃鏡檢查因為對于操作者要求較高，建議去腫瘤?？漆t(yī)院或綜合性醫(yī)院胰腺腫瘤專科檢查。一旦患者檢查后確定需要手術(shù)治療，建議首先評估能否微創(chuàng)手術(shù)，包括腹腔鏡或者機(jī)器人手術(shù)，因為大部分的囊性占位發(fā)現(xiàn)時都還未惡變，不大會侵犯周圍的組織或者血管，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷較小，患者的恢復(fù)時間和舒適程度都比傳統(tǒng)開腹手術(shù)要好很多。

今天說說胰腺黏液性囊腺瘤。據(jù)美國麻省總醫(yī)院（麻省總醫(yī)院是哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院下屬的教學(xué)醫(yī)院，非常厲害）統(tǒng)計，黏液性囊腺瘤占胰腺囊性腫瘤的40%。與昨天我們討論的漿液性囊腺瘤相比，黏液性囊腺瘤具有潛在惡性，可以發(fā)展成為侵襲性腫瘤。胰腺黏液性囊腺癌有著良性的外觀和惡性的上皮細(xì)胞。所以，僅僅靠活檢，也不能除外惡性的存在。有時囊內(nèi)可以充滿黏液，血性液，有的還有鈣化。絕大多數(shù)的胰腺黏液性囊腺瘤為女性，年輕女性居多。多為位于胰腺的體尾部，沒有特異性的癥狀，常常是上腹不適或上腹疼痛，進(jìn)食后有飽脹感，很少出現(xiàn)腫塊或者黃疸。多數(shù)的患者是在做腹部影像學(xué)檢查的時候偶然發(fā)現(xiàn)。那發(fā)現(xiàn)這個黏液性囊腺瘤該怎么辦呢？敲黑板！所有的黏液性囊性腫瘤都應(yīng)該手術(shù)切除，因為只有切除做病理才能明確其良惡性?，F(xiàn)在主流的觀點認(rèn)為，胰腺黏液性腫瘤，如不治療，多數(shù)會發(fā)展成為癌，當(dāng)然不是全部，而是多數(shù)。其K-ras和p53基因突變的頻率液逐漸增高。對基因檢測感興趣對小伙伴可以等楊大夫之后詳細(xì)寫寫關(guān)于胰腺腫瘤的基因檢測的文章。估計這個時候，又有小伙伴要問楊大夫了，從黏液性囊腺瘤發(fā)展到囊腺癌，需要多長時間??？這個楊大夫可以告訴你，大概是十年。但是，核心問題是你也不知道這個黏液性囊性腫瘤已經(jīng)長了多長時間了，所以發(fā)現(xiàn)即手術(shù)才是最優(yōu)方案。那手術(shù)如何做呢？對于較小的黏液性囊性腫瘤，可以行保留脾臟的胰體尾切除術(shù)；對于較大的，或者是潛在惡性的，需要行胰體尾脾切除術(shù)，甚至需要行淋巴結(jié)闊清。對于小的腫物，可以行腹腔鏡手術(shù)，但是對于較大的黏液性囊性腫瘤，為了防止術(shù)中腫瘤破裂，內(nèi)容物溢出而引起潛在的腫瘤種植轉(zhuǎn)移，應(yīng)權(quán)衡利弊，在腹腔鏡和開腹手術(shù)間進(jìn)行選擇。是不是可以單純將腫瘤切除呢？也就是我們說的核除術(shù)或者摘除術(shù)。楊大夫告訴大家，不可以。為什么呢？因為胰腺黏液性囊腺瘤存在K-ras突變，有惡性潛質(zhì)，僅僅切除腫瘤，可能存在陽性切緣或腫瘤殘留，另外，增加術(shù)后胰瘺的風(fēng)險。B級以上的胰瘺還是很危險的。對于原位癌，手術(shù)就達(dá)到了100%的治愈率了。但是對于侵襲性的黏液性囊腺癌，術(shù)后5年的生存率大概是40%。但是與令人發(fā)指的癌王胰腺癌（全名叫做胰腺導(dǎo)管腺癌）相比，這個生存率已經(jīng)相當(dāng)不錯了。

今天我們就來一起學(xué)習(xí)一下胰腺囊性腫物。我2019年末從斯坦福回來后開始出門診，經(jīng)常遇到一些患者拿著影像學(xué)報告問我：“楊醫(yī)生幫我看一下這個胰腺囊性腫物是什么呀？是癌嗎？”今天還有一個老患者，因為腹部不適行CT檢查，發(fā)現(xiàn)胰頭部囊性腫物，雖然不大約兩個厘米，但是自從發(fā)現(xiàn)以來，這個問題經(jīng)常困擾著她。近些年來隨著超聲、CT、磁共振的廣泛應(yīng)用，越來越多的胰腺囊性病變被檢查出來。二三十年前的胰腺手術(shù)，因為并發(fā)癥和死亡率非常高，所以胰腺手術(shù)僅限于治療惡性腫瘤。近20年來，胰腺囊性腫瘤手術(shù)占胰腺手術(shù)的比例越來越高。據(jù)美國著名的麻省總醫(yī)院報告，胰腺囊性腫瘤手術(shù)在胰腺腫瘤手術(shù)比例超過25%。敲黑板，胰腺囊性腫瘤包括哪些？這里我告訴大家專業(yè)答復(fù)：胰腺囊性腫瘤通常包括漿液性囊腺瘤，黏液性囊腺瘤，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（IPMN），實性假乳頭狀瘤。今天我們只說一下漿液性囊腺瘤。（后續(xù)會發(fā)文繼續(xù)講解）漿液性囊腺瘤顧名思義，其內(nèi)容物為漿液，也就是一包清澈的液體。但是它和胰腺假性囊腫不同，漿液性囊腺瘤是一個腫瘤，它存在細(xì)胞的包膜。而假性囊腫呢，它并沒有真正的包膜。假性囊腫往往發(fā)生于胰腺炎之后，也就是說假性囊腫是胰腺炎的局部并發(fā)癥。胰腺漿液性囊腺瘤的大小不恒定，大約呈1厘米到20厘米不等。往往切開標(biāo)本，是清澈的小囊，呈海綿狀或蜂窩狀。傳統(tǒng)認(rèn)為漿液性囊腺瘤是良性的，好發(fā)于女性，尤其是老年患者。漿液性囊腺瘤沒有明確的癥狀，它的癥狀通常包括輕微的不適，或者上腹脹感，或者是體重下降，當(dāng)然較大的腫物可能會出現(xiàn)壓迫癥狀，出現(xiàn)黃疸、胰腺炎或者是腹腔出血。對于有癥狀的漿液性囊腺瘤應(yīng)當(dāng)手術(shù)切除，包括胰十二指腸切除術(shù)或胰體尾切除。因為漿液性囊腺瘤多為良性，所以可以保留脾臟。對于胰腺頸部的病變，在有條件的單位可以行胰腺中段切除術(shù)，這樣可以保留更多的胰腺實質(zhì)，減少術(shù)后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險。但是胰腺中段切除的并發(fā)癥相對較多，所以真正開展的病例比例并不高。有報道對于較大的胰腺漿液性囊腺瘤行摘除術(shù)，或行空腸吻合術(shù)，但我認(rèn)為這是不合適的。對于胰腺體尾部的漿液性囊腺瘤，我推薦采用開腹或腹腔鏡的保留脾臟的胰體尾切除。通常情況下，胰腺漿液性囊腺瘤是無痛的，生長緩慢的，很少有惡性的報道，據(jù)文獻(xiàn)報道，惡變率大概在1%~3%。之前我說過，胰腺漿液性囊腺瘤好發(fā)于老年女性。所以對于無癥狀的患者，有理由進(jìn)行繼續(xù)觀察。但是對于年輕的患者，就不應(yīng)該簡單地告訴病人觀察，因為腫瘤有繼續(xù)增大的可能。有文獻(xiàn)記載，當(dāng)胰腺漿液性囊腺瘤大于等于4個厘米的時候，大約有3/4的患者會繼續(xù)增長。如果采取繼續(xù)觀察及非手術(shù)治療的方案，首先要明確這個胰腺囊性腫物是漿液性囊腺瘤，而不是黏液性囊腺瘤或其他存在潛在惡性風(fēng)險的囊性腫瘤。眾所周知，病理是診斷良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)，僅僅通過影像學(xué)，無法明確病變性質(zhì)。我在美國學(xué)習(xí)的時候，對于胰腺囊性腫瘤懷疑漿液性囊腺瘤或黏液性囊腺瘤，首選內(nèi)鏡超聲抽吸囊液進(jìn)行腫瘤標(biāo)記物的化驗和淀粉酶的化驗，以進(jìn)一步提高診斷率。但是因為這是一個有創(chuàng)的診斷方法，常規(guī)內(nèi)鏡超聲抽吸囊液，并沒有在國內(nèi)普遍開展，因為穿刺引起的炎癥及出血可能增加手術(shù)難度和并發(fā)癥。國內(nèi)更傾向于行磁共振的檢查，明確囊內(nèi)是否有分隔，多房與否以及囊壁是否存在小結(jié)節(jié)，也是為了進(jìn)一步與其他幾種囊性腫瘤相鑒別。今天就說到這里，明天我們繼續(xù)討論胰腺的黏液性囊腺瘤。

李女士今年36歲，剛生完二胎不久的她在產(chǎn)檢的時候查出胰腺有一個“大囊腫”，盡管周圍很多人告訴他囊腫都不要緊，但是不放心的她還是來到新華醫(yī)院外科專家門診，經(jīng)過增強(qiáng)CT的檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)李女士的胰腺囊腫位于體部，直徑7厘米左右，囊壁有結(jié)節(jié)樣凸起，結(jié)合李女士之前并沒有胰腺炎及胰腺外傷的病史，龔偉主任判斷李女士的胰腺囊腫并不簡單，既有可能是胰腺粘液性囊腺瘤，是一種存在癌變傾向的胰腺囊性腫瘤，需要盡快手術(shù)治療。當(dāng)告知李女士病情且建議其手術(shù)時，李女士吃驚的說“不是說囊腫就是水泡，不用手術(shù)嗎？”最后在經(jīng)過詳細(xì)的說明和周密的圍手術(shù)期準(zhǔn)備，李女士在新華醫(yī)院外科接受了保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，手術(shù)完整切除了連同腫瘤在內(nèi)的胰腺體尾部，保留了脾臟，最大程度的保留李女士脾臟的相關(guān)功能。手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)都非常順利，術(shù)后8天便順利出院。最讓李女士高興的是，她胰腺腫瘤的病理結(jié)果是交界性胰腺粘液性囊腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變，可以說要是再晚一段時間，李女士“胰腺囊腫”可能就是癌了。胰腺囊腫≠肝囊腫或腎囊腫，需千萬警惕通俗的講，囊腫是一種囊性的、其內(nèi)為液體的病灶，腹腔實質(zhì)臟器囊腫以肝囊腫和腎囊腫較多見，但胰腺囊腫也不在少數(shù)。不同于肝囊腫及腎囊腫絕大多數(shù)為良性疾病，胰腺囊腫在它的病理類型存在多樣性：具體包括有假性囊腫、淋巴上皮囊腫、黏液性囊腺瘤、漿液性囊腺瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤、實性假乳頭狀腫瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等，除了前兩者，后面一系列均為腫瘤性病變。因此不同病理性質(zhì)的胰腺囊腫有不同的臨床表現(xiàn)和預(yù)后轉(zhuǎn)歸，需加以鑒別。胰腺囊腫是否都需要手術(shù)因為胰腺囊腫包含不同的病理性質(zhì)，因此胰腺囊腫是否需要手術(shù)取決于它的病理類型的判斷，并非都需要手術(shù)，但也并非都無需手術(shù)?？傮w而言，對于良性的假性囊腫、淋巴上皮囊腫以及極少數(shù)惡變的漿液性囊腺瘤等，僅在病灶很大出現(xiàn)壓迫癥狀等情況才需手術(shù)，而對于像黏液性囊腺瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤、實性假乳頭狀腫瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等可能惡變的胰腺囊性腫瘤，多數(shù)情況下需要手術(shù)切除。因此，對于胰腺囊腫的患者，進(jìn)行包括增強(qiáng)CT以及磁共振的檢查以進(jìn)一步判斷病灶性質(zhì)至關(guān)重要，千萬不要因為聽說是“囊腫”而大意。胰腺囊腫的手術(shù)方式如何胰腺囊腫的手術(shù)方式取決于它的具體病理性質(zhì)，由于它的病理性質(zhì)各不相同，具體手術(shù)方式也各不相同。對于良性的或低度惡性的胰腺囊性腫瘤，包括如黏液性囊腺瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤、實性假乳頭狀腫瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，多數(shù)可以采取腹腔鏡下保留功能的胰腺切除術(shù)，包括如腫瘤剜除、保留脾臟的胰體尾切除、保留十二指腸的胰頭切除術(shù)等，手術(shù)創(chuàng)傷較惡性腫瘤小，且最大程度的保留了臟器功能。對于已經(jīng)惡變的腫瘤，如黏液性囊腺、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤惡變等，需按照惡性腫瘤的原則進(jìn)行根治性胰十二指腸切除術(shù)或根治性順行性模塊化胰脾切除術(shù)。