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姜翀弋主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 普外科 賀阿婆平時身體一直挺硬朗的，雖然已經(jīng)過了耄耋之年，可平素公園散步、市場買菜、照顧小曾孫一樣沒落下。但最近老是覺得肚子隱隱有點不舒服，而且胃口也不好。時間久了沒見好，就想著要去醫(yī)院查一查。先是到了附近的社區(qū)服務(wù)中心，醫(yī)生給開了腹部常規(guī)肝膽胰的B超，這一查果然還真查出來點問題。原來賀阿婆多年的膽結(jié)石比之前又多了，更讓人擔(dān)心的是胰腺上發(fā)現(xiàn)了一個囊性的腫瘤，這可該怎么辦啊?一大家子人一下子也都手足無措。各個小輩集思廣益，紛紛建言獻策。最后多方打聽，找到復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院胰腺肝膽外科的姜翀弋主任。經(jīng)過進一步的腹部CT檢查，專家詳細入微的解釋，家屬才知道到底是怎么回事。從專業(yè)的角度講，胰腺的囊性腫瘤是指以胰管或者腺體上皮細胞異常增生、分泌物潴留形成的囊腫，可以分為以下幾種：單純囊腫、漿液性腫瘤、粘液性腫瘤、實性假乳頭狀腫瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤等。根據(jù)大宗的流行病學(xué)研究，不良的生活習(xí)慣(吸煙、酗酒、重咖啡、高蛋白高脂肪飲食)、慢性反復(fù)發(fā)作的胰腺炎、環(huán)境污染及遺傳因素等都是引發(fā)胰腺囊性腫瘤的潛在致病因素。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展進步，有更多的胰腺囊性腫瘤病人不斷被檢查出來，但多數(shù)病人并沒有特異性的癥狀。部分病人可能會伴有腹部不適、腹痛、惡心嘔吐或者腹部摸到包塊;也有極少部分病人可能會因為腫瘤壓迫膽管形成膽道梗阻，而引起皮膚與眼睛發(fā)黃的癥狀;還有部分病人會表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的胰腺炎。其中粘液性腫瘤和實性假乳頭狀腫瘤以女性發(fā)病率較高。有關(guān)胰腺囊性腫瘤的常用檢測手段，主要包括肝膽胰彩超、腹部CT以及磁共振等，可以有效檢查出胰腺頭部、頸部、體尾部各個位置的囊性病變。業(yè)內(nèi)專家普遍認為，單純囊腫、漿液性腫瘤屬于良性病變，惡變的可能性很低。很少需要手術(shù)治療，除非囊腫長的很大，對胰腺周圍器官造成壓迫，而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀，才需要手術(shù)切除腫瘤。而粘液性腫瘤、實性假乳頭狀腫瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤則有惡變可能，需要采取相對積極的治療措施，及時予以手術(shù)治療。根據(jù)腫瘤位置的不同，可以分別采取腫瘤局部剜除、胰十二指腸切除、胰腺中段切除、胰體尾切除以及全胰腺切除等手術(shù)方案。經(jīng)過姜主任的仔細診斷，確認賀阿婆患有的是胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，需要施行外科最大的手術(shù)——胰十二指腸切除術(shù)才能將疾病治愈。由于胰腺位于腹腔的最深處，周圍大血管環(huán)繞。因此，傳統(tǒng)胰腺手術(shù)均采用開腹方法，在肚子上開20到30cm左右的切口，創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)也慢。這樣家屬又犯了難，賀阿婆年紀那么大，是否能夠承受這么大的手術(shù)?幸好，華東醫(yī)院胰腺肝膽外科還有一門享譽國內(nèi)的秘技，能夠通過腹腔鏡微創(chuàng)的方法完成胰腺手術(shù)。手術(shù)中只需要在肚子上打幾個指甲蓋大小的洞就能完成手術(shù)。同時借助高清的攝像系統(tǒng)，將手術(shù)視野放大五到十倍，就好比在顯微鏡下手術(shù)，提高手術(shù)的精細程度，減少出血，使病人能夠快速的恢復(fù)。最終，由姜翀弋主任主刀給賀阿婆實行了難度最大的腹腔鏡胰十二指腸切除手術(shù)，手術(shù)非常順利，賀阿婆也得以快速康復(fù)!2021年04月21日
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徐曉武主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 歸功于胰腺癌的赫赫兇名，說起胰腺腫瘤，人們往往談“胰”色變，事實上有這么一部分胰腺腫瘤的預(yù)后要遠遠好于胰腺癌，它們就是胰腺囊性腫瘤。所謂“知己知彼，百戰(zhàn)不殆”，要更好地治療它們，充分的了解必不可少。俗話說龍生九子，子子不同。胰腺囊性腫瘤這個大Boss手下嘍啰多多，其中有四個手下最能打，它們分別是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（IPMN）、漿液性囊性腫瘤（SCN）、粘液性囊性腫瘤（SCN）和實性假乳頭狀瘤（SPN），這里面又以IPMN戰(zhàn)斗力最強，一半以上的胰腺囊性腫瘤手術(shù)都是由它挑起。而IPMN手下也有三個小嘍啰，它們分別是主胰管型、分支胰管型和混合胰管型（見圖）。單純的IPMN雖然是良性腫瘤，但它一直暗戳戳地想向胰腺癌這個黑老大靠攏，如果置之不理，很可能最終發(fā)展為惡性。主胰管型和混合胰管型的癌變率高達38%-68%，而分支胰管型癌變率也有12%-47%。那么得了IPMN怎么辦呢，首先我們要評估是否要手術(shù)切除，簡單來講主胰管型和混合胰管型建議手術(shù)切除，而分支胰管型如果沒有諸如含有實性成分、主胰管直徑≥10mm、腫瘤直徑>3cm等高風(fēng)險因素，是可以隨訪觀察的，而超聲胃鏡檢查（EUS）則是監(jiān)控IPMN的一大利器。總的來說，得了IPMN不要太過擔(dān)心，畢竟它的預(yù)后要好的多，但也不能掉以輕心，因為它有惡變的風(fēng)險，只有戰(zhàn)略上藐視，放松心態(tài)；戰(zhàn)術(shù)上重視，進行規(guī)范的治療和隨訪才能戰(zhàn)勝IPMN！PS：更多胰腺腫瘤相關(guān)問題，可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！2021年03月23日4733
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卓奇峰副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 隨著大眾對于健康的需求越來越高，越來越多的人們開始定期體檢。同時，因為科技的不斷更新，檢查手段和儀器也在不斷進步，很多以前不易被發(fā)現(xiàn)，或者不為大眾了解的腫瘤也逐漸被發(fā)現(xiàn)和診斷。于是，在平時的門診上，便時常會碰到一些胰腺囊性占位的患者，拿了一張CT或者磁共振或者B超報告，火急火燎的問我“醫(yī)生，我這個是不是胰腺癌，要不要手術(shù)?。俊笔紫?，體檢發(fā)現(xiàn)胰腺囊性占位，不要太過緊張，因為大部分的囊性占位都不是我們常規(guī)理解的胰腺癌，你要先看下你的腫瘤指標(biāo)情況，最要緊的就是CA19-9。如果這個指標(biāo)高了，你一定要盡快就診了，因為真的有可能是惡性的。如果指標(biāo)是正常的，那先定定神，不要慌，因為惡性的幾率就比較小了。但是，如果你就此置之不理了，那也是不行的，因為有一部分的囊性占位是可能會轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒阅[瘤的。在此，首先建議你去做一個超聲胃鏡，這時候又會有病人要問“我明明是胰腺的問題，做胃鏡干什么”，請注意，這個檢查叫超聲胃鏡，胃鏡前有一個超聲探頭，通過胃觀察后方的胰腺情況，可以全程觀察胰腺的形態(tài)，對于胰腺囊性病灶的大小、位置、與胰管的關(guān)系都可以詳細觀察，尤其對于比較小的囊性病灶，比CT或者磁共振檢查更為精確，并且可以一定程度上判斷囊液的性質(zhì)，如果超聲胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)囊腫與主胰管相通（主胰管型IPMN），囊腫內(nèi)壁有附壁結(jié)節(jié)、粘液樣結(jié)構(gòu)，或者囊液為粘液性，那就表示這個囊性占位有很大可能的惡變幾率，建議手術(shù)切除。如果都沒有上述的改變，只是一些單純的囊性病灶，同時囊腫很小，直徑小于2厘米，可以先定期隨訪觀察，不必立即手術(shù)，一般推薦三個月到半年復(fù)查腫瘤指標(biāo)和超聲胃鏡。PS：超聲胃鏡檢查因為對于操作者要求較高，建議去腫瘤?？漆t(yī)院或綜合性醫(yī)院胰腺腫瘤專科檢查。一旦患者檢查后確定需要手術(shù)治療，建議首先評估能否微創(chuàng)手術(shù)，包括腹腔鏡或者機器人手術(shù)，因為大部分的囊性占位發(fā)現(xiàn)時都還未惡變，不大會侵犯周圍的組織或者血管，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷較小，患者的恢復(fù)時間和舒適程度都比傳統(tǒng)開腹手術(shù)要好很多。2021年03月13日1794
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楊星主治醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 胰膽外科 今天說說胰腺黏液性囊腺瘤。據(jù)美國麻省總醫(yī)院（麻省總醫(yī)院是哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院下屬的教學(xué)醫(yī)院，非常厲害）統(tǒng)計，黏液性囊腺瘤占胰腺囊性腫瘤的40%。與昨天我們討論的漿液性囊腺瘤相比，黏液性囊腺瘤具有潛在惡性，可以發(fā)展成為侵襲性腫瘤。胰腺黏液性囊腺癌有著良性的外觀和惡性的上皮細胞。所以，僅僅靠活檢，也不能除外惡性的存在。有時囊內(nèi)可以充滿黏液，血性液，有的還有鈣化。絕大多數(shù)的胰腺黏液性囊腺瘤為女性，年輕女性居多。多為位于胰腺的體尾部，沒有特異性的癥狀，常常是上腹不適或上腹疼痛，進食后有飽脹感，很少出現(xiàn)腫塊或者黃疸。多數(shù)的患者是在做腹部影像學(xué)檢查的時候偶然發(fā)現(xiàn)。那發(fā)現(xiàn)這個黏液性囊腺瘤該怎么辦呢？敲黑板！所有的黏液性囊性腫瘤都應(yīng)該手術(shù)切除，因為只有切除做病理才能明確其良惡性。現(xiàn)在主流的觀點認為，胰腺黏液性腫瘤，如不治療，多數(shù)會發(fā)展成為癌，當(dāng)然不是全部，而是多數(shù)。其K-ras和p53基因突變的頻率液逐漸增高。對基因檢測感興趣對小伙伴可以等楊大夫之后詳細寫寫關(guān)于胰腺腫瘤的基因檢測的文章。估計這個時候，又有小伙伴要問楊大夫了，從黏液性囊腺瘤發(fā)展到囊腺癌，需要多長時間?。窟@個楊大夫可以告訴你，大概是十年。但是，核心問題是你也不知道這個黏液性囊性腫瘤已經(jīng)長了多長時間了，所以發(fā)現(xiàn)即手術(shù)才是最優(yōu)方案。那手術(shù)如何做呢？對于較小的黏液性囊性腫瘤，可以行保留脾臟的胰體尾切除術(shù)；對于較大的，或者是潛在惡性的，需要行胰體尾脾切除術(shù)，甚至需要行淋巴結(jié)闊清。對于小的腫物，可以行腹腔鏡手術(shù)，但是對于較大的黏液性囊性腫瘤，為了防止術(shù)中腫瘤破裂，內(nèi)容物溢出而引起潛在的腫瘤種植轉(zhuǎn)移，應(yīng)權(quán)衡利弊，在腹腔鏡和開腹手術(shù)間進行選擇。是不是可以單純將腫瘤切除呢？也就是我們說的核除術(shù)或者摘除術(shù)。楊大夫告訴大家，不可以。為什么呢？因為胰腺黏液性囊腺瘤存在K-ras突變，有惡性潛質(zhì)，僅僅切除腫瘤，可能存在陽性切緣或腫瘤殘留，另外，增加術(shù)后胰瘺的風(fēng)險。B級以上的胰瘺還是很危險的。對于原位癌，手術(shù)就達到了100%的治愈率了。但是對于侵襲性的黏液性囊腺癌，術(shù)后5年的生存率大概是40%。但是與令人發(fā)指的癌王胰腺癌（全名叫做胰腺導(dǎo)管腺癌）相比，這個生存率已經(jīng)相當(dāng)不錯了。2021年01月29日2123
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楊星主治醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 胰膽外科 今天我們就來一起學(xué)習(xí)一下胰腺囊性腫物。我2019年末從斯坦?；貋砗箝_始出門診，經(jīng)常遇到一些患者拿著影像學(xué)報告問我：“楊醫(yī)生幫我看一下這個胰腺囊性腫物是什么呀？是癌嗎？”今天還有一個老患者，因為腹部不適行CT檢查，發(fā)現(xiàn)胰頭部囊性腫物，雖然不大約兩個厘米，但是自從發(fā)現(xiàn)以來，這個問題經(jīng)常困擾著她。近些年來隨著超聲、CT、磁共振的廣泛應(yīng)用，越來越多的胰腺囊性病變被檢查出來。二三十年前的胰腺手術(shù)，因為并發(fā)癥和死亡率非常高，所以胰腺手術(shù)僅限于治療惡性腫瘤。近20年來，胰腺囊性腫瘤手術(shù)占胰腺手術(shù)的比例越來越高。據(jù)美國著名的麻省總醫(yī)院報告，胰腺囊性腫瘤手術(shù)在胰腺腫瘤手術(shù)比例超過25%。敲黑板，胰腺囊性腫瘤包括哪些？這里我告訴大家專業(yè)答復(fù)：胰腺囊性腫瘤通常包括漿液性囊腺瘤，黏液性囊腺瘤，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（IPMN），實性假乳頭狀瘤。今天我們只說一下漿液性囊腺瘤。（后續(xù)會發(fā)文繼續(xù)講解）漿液性囊腺瘤顧名思義，其內(nèi)容物為漿液，也就是一包清澈的液體。但是它和胰腺假性囊腫不同，漿液性囊腺瘤是一個腫瘤，它存在細胞的包膜。而假性囊腫呢，它并沒有真正的包膜。假性囊腫往往發(fā)生于胰腺炎之后，也就是說假性囊腫是胰腺炎的局部并發(fā)癥。胰腺漿液性囊腺瘤的大小不恒定，大約呈1厘米到20厘米不等。往往切開標(biāo)本，是清澈的小囊，呈海綿狀或蜂窩狀。傳統(tǒng)認為漿液性囊腺瘤是良性的，好發(fā)于女性，尤其是老年患者。漿液性囊腺瘤沒有明確的癥狀，它的癥狀通常包括輕微的不適，或者上腹脹感，或者是體重下降，當(dāng)然較大的腫物可能會出現(xiàn)壓迫癥狀，出現(xiàn)黃疸、胰腺炎或者是腹腔出血。對于有癥狀的漿液性囊腺瘤應(yīng)當(dāng)手術(shù)切除，包括胰十二指腸切除術(shù)或胰體尾切除。因為漿液性囊腺瘤多為良性，所以可以保留脾臟。對于胰腺頸部的病變，在有條件的單位可以行胰腺中段切除術(shù)，這樣可以保留更多的胰腺實質(zhì)，減少術(shù)后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險。但是胰腺中段切除的并發(fā)癥相對較多，所以真正開展的病例比例并不高。有報道對于較大的胰腺漿液性囊腺瘤行摘除術(shù)，或行空腸吻合術(shù)，但我認為這是不合適的。對于胰腺體尾部的漿液性囊腺瘤，我推薦采用開腹或腹腔鏡的保留脾臟的胰體尾切除。通常情況下，胰腺漿液性囊腺瘤是無痛的，生長緩慢的，很少有惡性的報道，據(jù)文獻報道，惡變率大概在1%~3%。之前我說過，胰腺漿液性囊腺瘤好發(fā)于老年女性。所以對于無癥狀的患者，有理由進行繼續(xù)觀察。但是對于年輕的患者，就不應(yīng)該簡單地告訴病人觀察，因為腫瘤有繼續(xù)增大的可能。有文獻記載，當(dāng)胰腺漿液性囊腺瘤大于等于4個厘米的時候，大約有3/4的患者會繼續(xù)增長。如果采取繼續(xù)觀察及非手術(shù)治療的方案，首先要明確這個胰腺囊性腫物是漿液性囊腺瘤，而不是黏液性囊腺瘤或其他存在潛在惡性風(fēng)險的囊性腫瘤。眾所周知，病理是診斷良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)，僅僅通過影像學(xué)，無法明確病變性質(zhì)。我在美國學(xué)習(xí)的時候，對于胰腺囊性腫瘤懷疑漿液性囊腺瘤或黏液性囊腺瘤，首選內(nèi)鏡超聲抽吸囊液進行腫瘤標(biāo)記物的化驗和淀粉酶的化驗，以進一步提高診斷率。但是因為這是一個有創(chuàng)的診斷方法，常規(guī)內(nèi)鏡超聲抽吸囊液，并沒有在國內(nèi)普遍開展，因為穿刺引起的炎癥及出血可能增加手術(shù)難度和并發(fā)癥。國內(nèi)更傾向于行磁共振的檢查，明確囊內(nèi)是否有分隔，多房與否以及囊壁是否存在小結(jié)節(jié)，也是為了進一步與其他幾種囊性腫瘤相鑒別。今天就說到這里，明天我們繼續(xù)討論胰腺的黏液性囊腺瘤。2021年01月26日10972
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吳向嵩主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 普外科 李女士今年36歲，剛生完二胎不久的她在產(chǎn)檢的時候查出胰腺有一個“大囊腫”，盡管周圍很多人告訴他囊腫都不要緊，但是不放心的她還是來到新華醫(yī)院外科專家門診，經(jīng)過增強CT的檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)李女士的胰腺囊腫位于體部，直徑7厘米左右，囊壁有結(jié)節(jié)樣凸起，結(jié)合李女士之前并沒有胰腺炎及胰腺外傷的病史，龔偉主任判斷李女士的胰腺囊腫并不簡單，既有可能是胰腺粘液性囊腺瘤，是一種存在癌變傾向的胰腺囊性腫瘤，需要盡快手術(shù)治療。當(dāng)告知李女士病情且建議其手術(shù)時，李女士吃驚的說“不是說囊腫就是水泡，不用手術(shù)嗎？”最后在經(jīng)過詳細的說明和周密的圍手術(shù)期準(zhǔn)備，李女士在新華醫(yī)院外科接受了保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，手術(shù)完整切除了連同腫瘤在內(nèi)的胰腺體尾部，保留了脾臟，最大程度的保留李女士脾臟的相關(guān)功能。手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)都非常順利，術(shù)后8天便順利出院。最讓李女士高興的是，她胰腺腫瘤的病理結(jié)果是交界性胰腺粘液性囊腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變，可以說要是再晚一段時間，李女士“胰腺囊腫”可能就是癌了。胰腺囊腫≠肝囊腫或腎囊腫，需千萬警惕通俗的講，囊腫是一種囊性的、其內(nèi)為液體的病灶，腹腔實質(zhì)臟器囊腫以肝囊腫和腎囊腫較多見，但胰腺囊腫也不在少數(shù)。不同于肝囊腫及腎囊腫絕大多數(shù)為良性疾病，胰腺囊腫在它的病理類型存在多樣性：具體包括有假性囊腫、淋巴上皮囊腫、黏液性囊腺瘤、漿液性囊腺瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤、實性假乳頭狀腫瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等，除了前兩者，后面一系列均為腫瘤性病變。因此不同病理性質(zhì)的胰腺囊腫有不同的臨床表現(xiàn)和預(yù)后轉(zhuǎn)歸，需加以鑒別。胰腺囊腫是否都需要手術(shù)因為胰腺囊腫包含不同的病理性質(zhì)，因此胰腺囊腫是否需要手術(shù)取決于它的病理類型的判斷，并非都需要手術(shù)，但也并非都無需手術(shù)?？傮w而言，對于良性的假性囊腫、淋巴上皮囊腫以及極少數(shù)惡變的漿液性囊腺瘤等，僅在病灶很大出現(xiàn)壓迫癥狀等情況才需手術(shù)，而對于像黏液性囊腺瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤、實性假乳頭狀腫瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等可能惡變的胰腺囊性腫瘤，多數(shù)情況下需要手術(shù)切除。因此，對于胰腺囊腫的患者，進行包括增強CT以及磁共振的檢查以進一步判斷病灶性質(zhì)至關(guān)重要，千萬不要因為聽說是“囊腫”而大意。胰腺囊腫的手術(shù)方式如何胰腺囊腫的手術(shù)方式取決于它的具體病理性質(zhì)，由于它的病理性質(zhì)各不相同，具體手術(shù)方式也各不相同。對于良性的或低度惡性的胰腺囊性腫瘤，包括如黏液性囊腺瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤、實性假乳頭狀腫瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，多數(shù)可以采取腹腔鏡下保留功能的胰腺切除術(shù)，包括如腫瘤剜除、保留脾臟的胰體尾切除、保留十二指腸的胰頭切除術(shù)等，手術(shù)創(chuàng)傷較惡性腫瘤小，且最大程度的保留了臟器功能。對于已經(jīng)惡變的腫瘤，如黏液性囊腺、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤惡變等，需按照惡性腫瘤的原則進行根治性胰十二指腸切除術(shù)或根治性順行性模塊化胰脾切除術(shù)。2021年12月29日3146
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李嶠主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肝膽胰外科 胰腺如何工作？胰腺是機體重要器官之一，分為內(nèi)分泌腺和外分泌腺兩部分，其中內(nèi)分泌腺由胰島組成，含有多種內(nèi)分泌細胞，主要分泌胰島素、胰高血糖素、胃泌素、胃動素等，上述激素除參與 消化吸收外，還負責(zé)調(diào)節(jié)機體的生理功能，如胰島細胞發(fā)生病變時，其分泌的物質(zhì)過多或不足均會導(dǎo)致疾病發(fā)生。胰腺外分泌腺主要由腺泡細胞和導(dǎo)管組成，并分泌胰液，而胰液的主要成分是水、碳酸氫鹽以及各種消化酶如胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等 什么是胰腺良性腫瘤？２０１０年世界衛(wèi)生組織分類標(biāo)準(zhǔn)將胰腺良性腫瘤按來源分為：①上皮來源腫瘤，包括漿液性囊腺瘤、腺泡細胞囊腺瘤等；②非上皮來源腫瘤，包括囊性淋巴管瘤、神經(jīng)鞘瘤、血管瘤、纖維組織細胞瘤、假性淋巴瘤；③良性內(nèi)分泌腫瘤，包括胰島細胞瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。 胰腺良性腫瘤患者有什么不適癥狀嗎？患者早期多無明顯癥狀，多在查體時偶然發(fā)現(xiàn)。常見癥狀有上腹部疼痛、不適，當(dāng)腫塊體積較大時上腹可觸及活動性腫塊，并出現(xiàn)相應(yīng)壓迫癥狀，如餐后上腹部飽脹、惡心、嘔吐等。部分胰腺良性腫瘤生長迅速，腫塊體積迅速增加，進而導(dǎo)致胰腺體積增大、包膜張力增加，刺激感覺神經(jīng)纖維或腫塊直接刺激周圍神經(jīng)引起腹痛。此外，腫塊與毗鄰的重要血管或器官粘連，產(chǎn)生壓迫癥狀。當(dāng)腫塊壓迫脾靜脈時，可造成脾大，進而出現(xiàn)門靜脈高壓，引起腹水和食管-胃底靜脈曲張。位于胰腺頭部的腫瘤可壓迫膽總管，引起梗阻性黃疸。 大部分患者多無特異性臨床表現(xiàn)，早期診斷困難，術(shù)前主要依靠病史結(jié)合實驗室檢查以及超聲、ＣＴ、磁共振成像等影像學(xué)檢查作出診斷。大部分胰腺良性腫瘤發(fā)病隱匿，并呈非侵襲性生長，很少向病變周圍組織或血管侵犯，臨床主要采取手術(shù)治療，手術(shù)切除率高，相對于胰腺惡性腫瘤，具有操作簡單、預(yù)后好、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點。胰腺良性腫瘤術(shù)后的病理學(xué)檢查證實部分腫瘤存在惡變傾向，因此在術(shù)前作出及時準(zhǔn)確的診斷并采取恰當(dāng)?shù)闹委煼浅Ｖ匾?/a>2020年11月25日2146
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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 肝膽外科 胰腺假性囊腫是急慢性胰腺炎和胰腺外傷的一種常見局部并發(fā)癥，極少數(shù)并發(fā)于胰腺腫瘤，囊內(nèi)含有胰內(nèi)漏的滲出液積聚，多數(shù)囊腫與主胰管相通，常常難以吸收。由纖維組織增生形成囊壁，包裹這胰內(nèi)漏出滲出液（包括胰液、血液和壞死胰腺組織）就形成胰腺假性囊腫。1、胰腺假性囊腫和真性囊腫的區(qū)別（1）囊壁無上皮細胞：胰腺假性囊腫是由肉芽和纖維組織構(gòu)成的囊壁；（2）囊內(nèi)含有胰腺分泌物、肉芽組織和纖維組織，因此囊液可以檢出胰酶。2、危害胰腺假性囊腫大小、形態(tài)各異，直徑小于5cm的假性囊腫6周內(nèi)大約有50%可以自行吸收。胰腺假性囊腫的危害在于：壓迫癥狀和囊內(nèi)感染、出血或破裂等并發(fā)癥，嚴重時危及生命。囊腫內(nèi)出血系因胰周或上腹部的許多血管常構(gòu)成囊壁的一部分，如胃左靜動脈、胃右動靜脈、脾動靜脈，血管壁被激活的胰酶和感染侵蝕，可突然發(fā)生破裂出血；發(fā)生囊腫胃腸道瘺時可同時并發(fā)消化道出血。3、形成機制胰腺實質(zhì)自身消化、出血、壞死和液化，主胰管或其分支胰管局部斷裂、管腔阻塞、引流不暢，胰腺實質(zhì)或胰周出現(xiàn)液體積聚，周圍被增生的纖維組織包裹，長期不能吸收就形成胰腺假性囊腫。4、臨床表現(xiàn)少數(shù)較小的胰腺假性囊腫無癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)。較大的胰腺假性囊腫可能出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)。（1）囊內(nèi)壓增高：腫塊逐漸增大，伴有上腹飽脹，持續(xù)性疼痛，并向腰背部放射。（2）壓迫癥狀：囊腫增大壓迫附近器官，可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。如囊腫壓迫幽門可引起幽門梗阻；壓迫十二指腸可引起十二指腸淤積和高位腸梗阻；壓迫膽總管可引起阻塞性黃疸；壓迫結(jié)腸可引起低位腸梗阻；壓迫下腔靜脈引起下腔靜脈梗阻癥狀及下肢浮腫；壓迫輸尿管可引起腎盂積水；壓迫胰腺本身引起胰腺萎縮，發(fā)生胰腺內(nèi)外分泌功能減退，出現(xiàn)消化不良、糖尿病等。（3）并發(fā)癥癥狀：囊腫破裂可出現(xiàn)腹膜炎，消化道內(nèi)瘺表現(xiàn)；感染可出現(xiàn)感染中毒癥狀；出血可出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)。（4）消耗癥狀：急慢性胰腺炎所致的消耗使病人消瘦、體重下降。（5）腫塊體征：上腹觸及囊性腫塊，表面光滑，不可推動，不隨呼吸活動，可有壓痛。5、診斷和鑒別診斷方法（1）X線診斷胃、結(jié)腸氣泡影移位，胰腺鈣化，囊壁弧形致密現(xiàn)狀影。（2）B超無創(chuàng)、經(jīng)濟、方便、準(zhǔn)確率高，被列為診斷胰腺假性囊腫的首選方法，能識別囊腫大小、位置、性質(zhì)、囊壁厚度、囊內(nèi)有無分隔等特征。（3）CT水樣密度，邊界清晰，囊壁薄而均勻，無壁結(jié)節(jié)的囊性腫塊，可單房或多房狀；增強后囊壁輕度強化，囊內(nèi)容物不強化。（4）MRCP可以辨別囊腫與主胰管是否相通。6、治療方法囊壁未成熟前，如無嚴重感染、無全身中毒癥狀、囊腫較小增大不明顯、除外惡性者無需手術(shù)治療，隨訪觀察即可。對于尚未成熟、囊腫并感染等并發(fā)癥尚不適合手術(shù)時，一般采取非手術(shù)治療方法。對于囊腫已經(jīng)成熟，隨訪不吸收，有明顯癥狀或出現(xiàn)明顯并發(fā)癥者才需要手術(shù)治療。7、手術(shù)指征（1）一般認為，胰腺假性囊腫形成超過6周，直徑大于6cm（有人提出囊壁厚度大于1cm），即可手術(shù)治療。（2）出現(xiàn)破裂、出血、感染、壓迫等明顯并發(fā)癥。據(jù)不完全統(tǒng)計，胰腺假性囊腫發(fā)生并發(fā)癥時，如不及時引流，死亡率高達10-50%（《廣東醫(yī)學(xué)》1992）。（3）非手術(shù)治療過程中，囊腫進行性增大；（4）多發(fā)性假性囊腫；（5）合并慢性胰腺炎或胰管狹窄，或不能除外胰腺癌者。8、手術(shù)方式總體來講，胰腺假性囊腫的治療方法有四種：囊腫外引流術(shù)、囊腫內(nèi)引流術(shù)、囊腫切除術(shù)、胰腺部分切除術(shù)。（1）外引流術(shù)：易形成胰液外漏和電解質(zhì)丟失，僅適快速解除癥狀的臨時措施，用于癥狀明顯又不適合內(nèi)引流術(shù)的情況，多在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流。（2）內(nèi)引流術(shù)：遠期療效好，復(fù)發(fā)率低，是目前手術(shù)治療的主要方式，具體要根據(jù)囊腫位置與周圍器官的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系決定行囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)或囊腫胃吻合術(shù)（囊壁與胃后壁黏連者尤為適合，但后期可能發(fā)生吻合口出血）。手術(shù)關(guān)鍵是清除囊內(nèi)壞死組織和分隔，吻合口要大和低，以免壞死物和食物殘渣潴留囊內(nèi)并發(fā)感染。（3）囊腫切除術(shù)：適用于較小的囊腫或引流效果不佳的多發(fā)囊腫，特別適用于位于胰體尾部且被摸完整的囊腫。（4）胰腺部分切除術(shù)：有胰腺嚴重病變或不能除外胰腺腫瘤者，可行胰腺切除術(shù)。具體手術(shù)方式依據(jù)不同情況采取胰體尾部切除、胰腺次全切除、胰十二指腸切除等。9、當(dāng)今治療趨勢隨著微創(chuàng)技術(shù)的進步，處少數(shù)情況外，以腹腔鏡手術(shù)治療為主流的微創(chuàng)手術(shù)治療方法逐漸取代了既往的外科手術(shù)治療。（1）內(nèi)鏡下囊腫胃引流術(shù)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺囊腫胃引流或支架置入術(shù)對與胃壁粘連的胰腺假性囊腫是較好的微創(chuàng)治療方法，但本人認為不適宜于有分隔和大量壞死物存在的胰腺假性囊腫。（2）腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡囊腫胃吻合術(shù)、腹腔鏡囊腫空腸吻合術(shù)、腹腔鏡胰體尾切除術(shù)，其中以腹腔鏡囊腫空腸吻合術(shù)和腹腔鏡胰體尾切除術(shù)治療胰腺假性囊腫效果最佳，并發(fā)癥最低。張繼紅醫(yī)生提示：符合手術(shù)治療的胰腺假性囊腫患者，應(yīng)盡快到肝膽胰外科就診，以期盡早獲得正確治療。醫(yī)生在手術(shù)決策時，要合理選擇腹腔鏡囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)和腹腔鏡胰體尾切除術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)方式治療胰腺假性囊腫，以獲得最優(yōu)化治療。參考文獻（略）2020年06月23日12786
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曹文蘭主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腫瘤科 防疫 · 抗癌 | 疫情期間胰腺的IPMN需要著急治療嗎？最近我的門診有一位IPMN的 患者，非常焦慮不安，特此轉(zhuǎn)發(fā)一篇文章解釋一下。1. 我們?yōu)槭裁磿眠@么一種奇怪的疾病呢？目前IPMN還沒有一個明確的病因，從遺傳基因方面，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有Kras和GNAS等基因突變和IPMN的發(fā)病有一定的關(guān)系；另外研究發(fā)現(xiàn)吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣與其發(fā)病存在密切關(guān)聯(lián)性。2. 什么是IPMN呢？它的名字是胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)。它是一種的胰腺囊性腫瘤。主要是指發(fā)生于胰管內(nèi)由上皮細胞瘤性發(fā)源的產(chǎn)黏蛋白的腫瘤，并伴隨有不同程度的胰管擴張。多發(fā)于老年人，多數(shù)患者大于70歲，男性多于女性。多數(shù)情況下并沒有臨床癥狀，很多患者是在體檢中發(fā)現(xiàn)的。其它常見的臨床癥狀可表現(xiàn)為上腹部疼痛、乏力。還有一部分患者因為胰腺炎發(fā)作就診發(fā)現(xiàn)實際是IPMN導(dǎo)致的。3. IPMN是良性疾病，還是惡性腫瘤？如果發(fā)現(xiàn)，該如何治療呢？IPMN是一種癌前疾病，雖然疾病發(fā)展緩慢，但是在不斷受到外界因素刺激的情況下，會逐漸發(fā)生癌變。癌變是一個漸進的過程，首先會在IPMN的某些區(qū)域出現(xiàn)不典型增生，而后這種增生漸漸與正常組織差異越來越大，進而逐步演變成惡性腫瘤。但有研究人員發(fā)現(xiàn)這個過程長達十年甚至更久。目前隨著影像學(xué)檢查水平的提高，越來越多的無癥狀性IPMNs被早期發(fā)現(xiàn)．這種無癥狀的IPMNs常為良性病變，在其進展為侵襲性腫瘤之前可被有效治療．并且大量研究證明非侵襲性IPMNs患者的預(yù)后顯著優(yōu)于侵襲性IPMNs患者，因此準(zhǔn)確判斷IPMNs的良惡性、嚴密隨訪IPMNs的進展將有效指導(dǎo)臨床治療及預(yù)后判斷。在不斷的研究之后，我們發(fā)現(xiàn)了很多重要指標(biāo)，用于指導(dǎo)臨床治療。對于初次就診的IPMN患者，我們建議進行CT和血液檢查，結(jié)合臨床癥狀，醫(yī)生將對病情作出判斷。常用于判斷的指標(biāo)包括主胰管受累、主胰管擴張、彌漫性或多發(fā)性病灶、壁內(nèi)結(jié)節(jié)、腫瘤大小、胰管阻塞等CT檢查特點。通過CT檢查可以將IPMN分為主胰管型、分支胰管型和混合型。血液檢查中的腫瘤標(biāo)記物CA199具有重要意義，是一項必須檢查的項目。通過多項臨床試驗，將這些特點總結(jié)為IPMN的低危和高危因素兩大類。低危因素包括：1.具有胰腺炎相關(guān)的臨床癥狀；2.影像特點:1)囊腫直徑≥3 cm,2)厚壁、影像檢查發(fā)現(xiàn)有壁結(jié)節(jié)直徑≥5mm，主胰管直徑＞10 mm，囊腫內(nèi)存在可增強的且有強化,3)主胰管5-9 mm, 4)壁結(jié)節(jié)直徑＜5mm，5)胰管直徑突然變化伴有遠端胰腺萎縮6）囊腫增加＞5 mm/2年。高危因素：1.出現(xiàn)梗阻性黃疸伴有胰頭腫物，2.實性成分。在治療方面，具有IPMNs一旦診斷明確，手術(shù)切除仍是首選的治療方法，但并非所有的IPMNs患者均需手術(shù)治療，不同IPMNs亞型的治療方案不同．所有的主胰管型和混合型IPMNs應(yīng)手術(shù)治療．而分支型IPMNs的治療相對復(fù)雜，通常認為，腫瘤直徑超過3cm，伴有CA199升高，且有影像學(xué)檢查的高危因素者均需要接受術(shù)后治療。對于尚不具備手術(shù)指證的患者，建議定期接受檢查?？偨Y(jié)一下，IPMN是一種癌前疾病，對待它不用特別害怕，及時就診和檢查是重要的。如果存在低危和高危因素，需要醫(yī)生根據(jù)情況進行判斷是否要進一步治療。新冠肺炎具有可怕的傳染速度，目前醫(yī)院作為人群密集場所，具有高度的交叉感染風(fēng)險。為了盡快控制疫情，恢復(fù)正常的診療，醫(yī)院內(nèi)的就診和治療暫時受到影響。如果您正在面對IPMN這一疾病，請切莫慌張，這是一個發(fā)展緩慢的疾病，短時間內(nèi)不會出現(xiàn)大的病情變化。待疫情的結(jié)束后就診，是您明智的選擇。2020年04月14日6490
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