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劉國(guó)忠主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 胰腺囊腫是多少，上級(jí)為科一般不要給他做一個(gè)浪費(fèi)，第有手術(shù)有分，我們胰腺的囊腫分成兩種，一類(lèi)就是我們覺(jué)得腫瘤性的囊腫，還有一類(lèi)是非腫瘤性的囊腫，非腫瘤性的囊腫里面分成三類(lèi)，那非腫瘤性的囊腫包括我們講的假性囊腫，有腺人胰腺緣過(guò)，或者說(shuō)胃?jìng)?，它這里長(zhǎng)成一泡水泡，就是這個(gè)形成假性囊腫，什么叫假性囊腫？這一泡水上面有沒(méi)有上皮細(xì)胞爬過(guò)，這是一個(gè)非腫瘤性囊腫里面一種有假性囊腫，那肯定有真性囊腫，那真的囊腫是哪里來(lái)的？因大部分都是先天性的，一生出來(lái)底腺這里就長(zhǎng)了一泡水，那我們不管它個(gè)肝囊腫，腎囊腫有很小，有很多水泡，不管它還有個(gè)儲(chǔ)留的囊，里面有神經(jīng)，有東西在這里，然后儲(chǔ)留了會(huì)泡水在這里，那么這個(gè)東西我們大部分是都不要做手術(shù)，就當(dāng)不是腫瘤引起的囊腫，但是什么情況他需要手術(shù)，腫瘤也很大，難腫，越來(lái)越大了，有增大，或者是腫瘤很大，壓迫到胃了，壓迫到周邊的人，誒吃葷東西吃不下了，要手術(shù)。 還有有的有合并感染，合并出血，還有可疑腫瘤，這下要做手術(shù)，那不然我們是胃科，一般不會(huì)要給他做手術(shù)，一個(gè)浪費(fèi)錢(qián)，第二有手術(shù)有分寸，能不做就也不做，我們一定要掌握適應(yīng)癥。2023年02月19日
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2022年12月29日4
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陳升陽(yáng)副主任醫(yī)師 鄭大五附院 肝膽胰腺外科 隨著我國(guó)人民生活水平的提高和健康體檢的普及，胰腺疾病，尤其是胰腺囊性腫瘤的檢出率逐年提高。臨床檢出率甚至可以高達(dá)10%。在一部分老百姓眼里，一旦患上胰腺腫瘤，那一定是得胰腺癌了，似乎就已經(jīng)“判了死刑”。而另一部分老百姓覺(jué)得，囊性腫瘤？就是囊腫吧，肯定都是良性的，不用擔(dān)心。實(shí)際上胰腺囊性腫瘤既不等同于胰腺癌，也不是單純的囊腫！胰腺囊性腫瘤分型繁多，不同類(lèi)型的治療方式也不一樣！胰腺囊性腫瘤（pancreaticcysticneoplasms，PCN）是對(duì)一類(lèi)疾病的總稱(chēng)。其特點(diǎn)是表現(xiàn)為胰腺占位，影像學(xué)檢查圖像上呈囊性、囊實(shí)性表現(xiàn)，囊實(shí)性比例不一，有時(shí)還合并囊內(nèi)分隔，鈣化等。與胰腺炎、胰腺癌等不同，PCN發(fā)病率并不高，知曉率也不如前者。但隨著CT、MRI、超聲等影像技術(shù)的進(jìn)步，PCN檢出率越來(lái)越高。胰腺囊性病變的10%～20%。PCN根據(jù)病理性質(zhì)和惡變潛能，可以為良性、交界性或惡性。采用WHO的組織學(xué)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，PCN可分為4種亞型：漿液性囊腺瘤（SCN），粘液性囊腺瘤（MCN），胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤（IPMN），實(shí)性假乳頭狀瘤（SPT）。一、胰腺囊性腫瘤都要開(kāi)刀嗎？答案：NO！NO!NO！???胰腺囊性腫瘤不會(huì)自然消退，也沒(méi)有特效的口服藥物，大部分治療需要手術(shù)治療，目前主流的手術(shù)方式以腹腔鏡微創(chuàng)外科為主導(dǎo)，根據(jù)腫瘤大小、位置選取合適的手術(shù)方式。但不是所有的胰腺囊性腫瘤都需要開(kāi)刀。是否需要手術(shù)治療主要基于以下幾點(diǎn)：1、腫瘤性質(zhì)：大部分胰腺囊性腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)都是良性，只有惡性或者有較高惡變潛能的囊性腫瘤才需要開(kāi)刀。2、臨床表現(xiàn)：大多數(shù)胰腺囊性腫瘤是沒(méi)有癥狀的，但是如果有明顯的不適癥狀，也推薦進(jìn)行手術(shù)治療。3、患者情況：胰腺囊性腫瘤一般來(lái)說(shuō)，即使有惡變傾向，發(fā)展也較為緩慢。因此對(duì)于年齡大，身體狀況比較差的患者可以采取定期隨訪(fǎng)方式；若患者年輕、身體狀況比較好則建議積極手術(shù)，防止腫瘤惡變。此外，有部分患者心理壓力過(guò)大，影響正常生活或工作不方便，也建議積極處理。二、常用的檢查有哪些？1、腹部彩超：可以判斷腫瘤位置，大小，囊實(shí)性，有無(wú)分隔、鈣化等，，胰管有無(wú)擴(kuò)張等。2、增強(qiáng)CT：是診斷的重要參考，也是診斷胰腺疾病最為常用的檢查方法?？梢耘袛嗄[瘤的位置，大小，囊實(shí)性，有無(wú)分隔、鈣化等，同時(shí)可以判斷有無(wú)胰周滲出，圖像可以反復(fù)動(dòng)態(tài)觀(guān)察對(duì)比；對(duì)于胰腺腫瘤，增強(qiáng)CT還能有助于術(shù)前疾病分期診斷。3、核磁共振：能夠顯示胰腺及囊內(nèi)是否有鈣化灶及附壁結(jié)節(jié)大小情況,MRCP對(duì)于獲取膽管、胰管相關(guān)的信息特別有幫助。4、血清腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)：包括針對(duì)惡性腫瘤的血清腫瘤標(biāo)志物（特別是CA19-9）檢測(cè)；5、細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)檢查：包括：針對(duì)囊液的腫瘤標(biāo)志物（特別是CA19-9及CEA）檢查，在影像引導(dǎo)下的針吸活檢或者組織芯活檢。診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，還是依賴(lài)病理學(xué)檢查。三、這些癥狀要當(dāng)心！絕大部分患者沒(méi)有癥狀，基本上是在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。在此僅列出一些最共性的癥狀：1、疼痛：這是最常見(jiàn)的癥狀，疼痛部位大多位于上腹部，疼痛范圍與囊腫位置有關(guān)。2、腹部腫塊：一般位于上腹偏左，半球形、光滑、不移動(dòng)、呈囊性感的腫物。3、黃疸：面部軀干部皮膚、粘膜鞏膜等組織的黃染。4、惡心、嘔吐：隨著囊腫逐漸增大，可出現(xiàn)壓迫癥狀，導(dǎo)致出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀。5、發(fā)熱：合并感染時(shí)會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、腹部壓痛。如果發(fā)現(xiàn)自己得了上面講到的胰腺囊性腫瘤，請(qǐng)選擇正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診，根據(jù)每個(gè)病人的具體情況，采取個(gè)體化治療。鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院，肝膽胰腺外科，是您更好的選擇。2022年10月19日581
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王從俊主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 胰腺囊性腫瘤是一種比較少見(jiàn)的腫瘤，近年來(lái)其發(fā)病率有增多的趨勢(shì)。很多人一聽(tīng)到“胰腺”“腫瘤”兩個(gè)詞就開(kāi)始感到恐懼：聽(tīng)說(shuō)胰腺癌是“癌中之王”，這可咋辦??！其實(shí)，胰腺囊性腫瘤遠(yuǎn)沒(méi)有那么可怕。胰腺囊性腫瘤包括胰腺囊腺瘤和胰腺囊腺癌，而胰腺囊腺瘤又包括漿液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤以及乳頭狀粘液性囊腺瘤。胰腺囊腺瘤確實(shí)有惡變?yōu)橐认倌蚁侔┑目赡?，即漿液性囊腺癌、粘液性囊腺癌、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液腺癌、腺泡細(xì)胞癌實(shí)性-假乳頭狀癌等，其中又以乳頭狀粘液性囊腺瘤的癌變概率最高。但胰腺囊腺瘤的生長(zhǎng)速度比較緩慢，只要及時(shí)治療，還是能夠避免其發(fā)生癌變的。而且，我們平時(shí)所說(shuō)的“癌中之王”胰腺癌，通常指的是胰腺導(dǎo)管腺癌。相比胰腺導(dǎo)管腺癌，胰腺囊腺癌的惡性程度比較低，生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移也較晚，治療效果還是比較好的，遠(yuǎn)沒(méi)有那么可怕。因此，如果發(fā)現(xiàn)有胰腺囊性腫瘤，需要引起重視，但完全不必過(guò)度恐懼。1、出現(xiàn)哪些癥狀需要警惕胰腺囊性腫瘤？大多數(shù)早期胰腺囊性腫瘤的患者并不出現(xiàn)任何癥狀，是在體檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)的。而即使出現(xiàn)癥狀，胰腺囊性腫瘤的癥狀也不具有特異性：1.腹痛：早期出現(xiàn)的癥狀，可為隱痛、脹痛或悶脹不適。2.腹部腫塊：主要的癥狀，腫塊多位于上腹正中或左上腹部。3.消化道癥狀：腫瘤逐漸增大，壓迫胃、十二指腸、橫結(jié)腸等器官，可能導(dǎo)致器官移位并出現(xiàn)消化道梗阻，出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、消化不良和體重下降等癥狀。而如果腫瘤破潰進(jìn)入消化道，還可以引起消化道出血的癥狀，患者會(huì)出現(xiàn)黑便、便血、嘔血等癥狀。4.黃疸：當(dāng)腫瘤壓迫膽總管時(shí)，會(huì)引起皮膚、鞏膜黃染。5.肝轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：當(dāng)腫瘤惡化，并出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移性病灶，可以導(dǎo)致右上腹持續(xù)性隱痛、腹脹、食欲減退等癥狀。所以，如果發(fā)現(xiàn)腹部的無(wú)痛腫塊，或出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、全身無(wú)力、不明原因體重下降等癥狀，一定要警惕胰腺囊性腫瘤，及時(shí)就醫(yī)。2、胰腺囊性腫瘤怎么治療？手術(shù)治療是胰腺囊腺瘤和囊腺癌的首選治療方法。具體手術(shù)方式根據(jù)病變部位、程度、范圍決定。胰十二指腸切除術(shù)：切除位于胰頭部的腫瘤。遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)：切除位于體尾部的腫瘤。胰腺節(jié)段切除術(shù)：適合于良性腫瘤，能最大化保留胰腺的功能。腫瘤摘除術(shù)：適合于體積較小的良性腫瘤。臟器切除和區(qū)域性淋巴結(jié)廓清掃：適用于對(duì)腫瘤侵犯鄰近器官或有局部轉(zhuǎn)移者。3、是不是胰腺囊性腫瘤都需要做手術(shù)？不是的，一般只有出現(xiàn)癌變、有癌變風(fēng)險(xiǎn)或癥狀較為嚴(yán)重的胰腺囊性腫瘤才需要手術(shù)切除，無(wú)癥狀的良性腫瘤只需要定期隨訪(fǎng)即可。具體需要考慮以下因素：是否有出現(xiàn)癌變或有癌變風(fēng)險(xiǎn)。癌變的高危風(fēng)險(xiǎn)包括糖類(lèi)抗原等腫瘤標(biāo)志物升高，腫瘤附壁結(jié)節(jié)的強(qiáng)化，腫瘤直徑大于3cm，短時(shí)間內(nèi)腫瘤突然增大，同時(shí)伴有胰管、尤其是主胰管的擴(kuò)張等。患者的年齡。對(duì)于高齡的患者，一般會(huì)選擇比較保守的方案；對(duì)于年輕患者，則更推薦采用積極的治療手段。囊腫部位。胰腺病變?cè)娇拷膊?，手術(shù)的安全性比較高，一般采取比較積極的治療手段；而病變?cè)娇拷阮^，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)就更大，就需要更加謹(jǐn)慎選擇手術(shù)?？偠灾认倌倚阅[瘤不可輕視，但也不需要恐懼。只要及時(shí)接受正規(guī)治療，大多數(shù)患者都是可以長(zhǎng)期生存的。2022年07月15日1513
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田孝東主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰外科 囊腫是指長(zhǎng)在身體的某個(gè)部位的水囊狀的良性包塊。它可以長(zhǎng)在人體皮膚表面，如“皮脂腺囊腫”，也可以長(zhǎng)在內(nèi)臟里，如“肝囊腫”、“腎囊腫”等，其內(nèi)容物通常是不同性質(zhì)的液體。顧名思義，胰腺囊腫則是生長(zhǎng)在胰腺上的囊腫。那么，今天要說(shuō)的“胰腺假性囊腫”又是怎么一回事呢？它到底“假”在何處呢？首先，我們身體里的大多數(shù)囊腫是在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中自發(fā)形成的，其發(fā)病機(jī)制并不明確，囊腫形成的原理多是由于產(chǎn)生液體的器官組織沒(méi)有和液體排出的管道相連接，比如肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生的淋巴液沒(méi)有通過(guò)淋巴管排出，就會(huì)在肝臟中間形成“肝囊腫”，而腎臟組織內(nèi)產(chǎn)生尿液沒(méi)有和排出管道連接則形成了“腎囊腫”，同理胰腺組織中產(chǎn)生的胰液如果沒(méi)有和胰管系統(tǒng)連接也會(huì)導(dǎo)致“胰腺囊腫”的形成。這類(lèi)囊腫的病因不明，也大多不會(huì)產(chǎn)生明顯的臨床癥狀，基本上是在體檢的時(shí)候通過(guò)B超或其它影像學(xué)檢查無(wú)意中發(fā)現(xiàn)的，沒(méi)有在更早的時(shí)候被發(fā)現(xiàn)只是由于在囊腫很小的時(shí)候無(wú)法被影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)而以，因此隨著年齡增長(zhǎng)，這類(lèi)囊腫通常也會(huì)逐漸增大的。而胰腺假性囊腫在本質(zhì)上是屬于一種并發(fā)癥，多發(fā)生在急性胰腺炎、胰腺損傷或胰腺手術(shù)之后，通常有明確的原因，其中的液體大多是胰液，因此淀粉酶含量極高。隨著病因的改善或恢復(fù)，部分胰腺假性囊腫可能會(huì)自發(fā)縮小，甚至完全消失。當(dāng)然如果胰管梗阻持續(xù)存在，一些胰腺假性囊腫也可能逐漸增大的。其次，普通的囊腫結(jié)構(gòu)多是由一圈完整的上皮細(xì)胞包裹中間的囊液而成。而假性囊腫而不同，其外周是由纖維組織或是肉芽組織包裹形成的，沒(méi)有被覆上皮細(xì)胞。通俗的說(shuō)，就是“真性囊腫”在病理切片上能看到一圈完整的上皮細(xì)胞，如果沒(méi)有這類(lèi)細(xì)胞包裹，則被稱(chēng)為“假性囊腫”。我們以急性胰腺炎舉例，來(lái)說(shuō)明胰腺假性囊腫是如何形成的：急性胰腺炎在本質(zhì)上就是胰腺組織被自己分泌的具有消化功能的胰液消化了，導(dǎo)致胰腺實(shí)質(zhì)及其周?chē)装Y、水腫和滲出，這些液體積聚在胰腺周?chē)?，一般?jīng)過(guò)治療都會(huì)被慢慢吸收，最終回到正常的狀態(tài)。如果患者的炎癥重、滲出多，導(dǎo)致周?chē)e液無(wú)法被完全吸收，或者由于胰腺損傷導(dǎo)致胰管破裂，胰液持續(xù)漏出積聚在胰腺周?chē)?，那么胰腺周?chē)姆e液會(huì)刺激周?chē)慕M織（一般是胃、結(jié)腸、網(wǎng)膜等）形成纖維包裹，就形成了胰腺假性囊腫。一般來(lái)說(shuō)，胰腺假性囊腫多在急性胰腺炎發(fā)生1個(gè)月左右出現(xiàn)。臨床上，胰腺假性囊腫并不少見(jiàn)，大約占胰腺囊性病變的75%。在急性胰腺炎患者中，約一半的患者會(huì)出現(xiàn)胰腺假性囊腫。在危害方面，胰腺假性囊腫同樣不容小覷：壓迫癥狀：較小的假性囊腫通常沒(méi)有任何癥狀，但是較大囊腫會(huì)對(duì)周?chē)M織產(chǎn)生壓迫，從而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。如胰腺假性囊腫壓迫胃會(huì)出現(xiàn)早飽、納差、腹脹甚至嘔吐等癥狀，壓迫腸道就可能導(dǎo)致腸梗阻，壓迫膽道出現(xiàn)梗阻性黃疸等。感染：假性囊腫可以合并細(xì)菌感染，病人會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等癥狀，甚至出現(xiàn)彌漫性腹膜炎等急腹癥表現(xiàn)。出血：胰腺周?chē)徑S多血管，這些血管常常也會(huì)構(gòu)成囊腫壁的一部分。前面提到過(guò)，胰腺假性囊腫的內(nèi)容物可能包含胰液，有可能會(huì)會(huì)侵蝕消化這些血管壁，從而突然發(fā)生破裂出血。此時(shí)患者可表現(xiàn)為突然的腹部脹痛、腫塊增大，出血量大甚至?xí)霈F(xiàn)失血性休克。囊腫破裂：胰腺假性囊腫存在破裂的可能，多發(fā)在劇烈活動(dòng)或撞擊之下，此時(shí)腹部包塊突然消失，囊腫內(nèi)的液體流入腹腔，可能沒(méi)有任何癥狀，也可能會(huì)出現(xiàn)由于囊液的刺激產(chǎn)生持續(xù)性劇烈腹痛，甚至引起急性彌漫性腹膜炎、出血等后果。胰腺假性囊腫的診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查。目前來(lái)說(shuō)，超聲檢查由于經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)，是首選的檢查手段。而上腹部增強(qiáng)CT或磁共振檢查是最準(zhǔn)確的診斷方法，還有助于區(qū)分假性和真性囊腫，同時(shí)能夠準(zhǔn)確定位、測(cè)量囊腫大小、囊壁厚度和與周?chē)慕馄赎P(guān)系，是手術(shù)治療前必須要進(jìn)行的檢查。臨床上約一半左右的假性囊腫可以自然消退，尤其是病史短于6周、囊腫直徑小于6cm者自然消退的可能性更大，因此除非臨床癥狀明顯或特別巨大，胰腺假性囊腫一般可以先嘗試保守觀(guān)察。如果隨訪(fǎng)半年以上的假性囊腫仍不能自行縮小，則需要根據(jù)情況選擇手術(shù)或內(nèi)鏡治療。具體來(lái)說(shuō)，胰腺假性囊腫手術(shù)治療的適應(yīng)癥包括：直徑超過(guò)6cm，保守觀(guān)察6周以上，囊腫未縮小甚至持續(xù)增大；假性囊腫壓迫胃、十二指腸出現(xiàn)梗阻，或壓迫膽道出現(xiàn)梗阻性黃疸等；假性囊腫引起出血等并發(fā)癥；假性囊腫出現(xiàn)感染、破裂等；無(wú)法排除囊性腫瘤可能者。手術(shù)治療胰腺假性囊腫的方式主要是囊腫內(nèi)引流術(shù)，通常是將囊腫和胃或空腸進(jìn)行吻合，使囊內(nèi)的液體直接流入消化道。目前多采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方式完成操作，大大促進(jìn)了手術(shù)后恢復(fù)的速度。此外，部分患者的假性囊腫緊鄰胃后壁，可以通過(guò)內(nèi)鏡技術(shù)在內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下經(jīng)胃壁穿刺囊腫放置支架管，實(shí)現(xiàn)內(nèi)引流。上述內(nèi)引流的方式適用于絕大多數(shù)患者，但對(duì)于合假性囊腫并感染者，則需要通過(guò)經(jīng)皮穿刺或手術(shù)的方式進(jìn)行外引流治療以控制感染。部分合并出血或不除外腫瘤者，則需要通過(guò)介入栓塞止血或手術(shù)切除等方式進(jìn)行治療。具體采用何種方式治療，需要醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行合理選擇?？傊?，胰腺假性囊腫是一種特殊類(lèi)型的囊腫性疾病，也是胰腺囊性疾病中最常見(jiàn)的類(lèi)型，主要屬于急性胰腺炎的并發(fā)癥，約半數(shù)患者可以自行痊愈。對(duì)于有癥狀、無(wú)法自行消退的胰腺假性囊腫，則需要根據(jù)囊腫的部位、大小、毗鄰器官和臨床表現(xiàn)等合理選擇外科手術(shù)或內(nèi)鏡等治療手段。然而，不論采用何種治療方式，都不可避免地干擾了機(jī)體的正常生理狀態(tài)，針對(duì)這樣一個(gè)非腫瘤性的良性病變，仍有得不償失的遺憾。如果能夠在根本上保持健康的生活方式，避免暴飲暴食，少飲酒、控制體重，從而減少急性胰腺炎的發(fā)生率，保護(hù)好胰腺，那么胰腺假性囊腫自然就會(huì)遠(yuǎn)離我們！2022年07月12日965
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王從俊主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 在我們的身體內(nèi)，有一些器官看上去不怎么顯眼，但一旦發(fā)生疾病就很致命，胰腺就是其中的典型。平時(shí)，胰腺安安靜靜地呆在腹部深處，非常不起眼，可是胰腺相關(guān)的疾病，胰腺炎、胰腺癌都是非?？膳碌?。而本文要介紹的這種胰腺疾病——胰腺囊性腫瘤，相對(duì)來(lái)說(shuō)就比較溫和了，一起來(lái)看看吧！一、什么是胰腺囊性腫瘤？大家可以簡(jiǎn)單地把胰腺囊性腫瘤理解為胰腺上長(zhǎng)出的袋子一樣的腫瘤，腫瘤袋子里面裝的可以是黏液、漿液等。常見(jiàn)的幾種囊性腫瘤為胰腺囊腺瘤、囊腺癌、胰腺實(shí)性假乳頭腫瘤和胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤。二、胰腺囊性腫瘤是良性的還是惡性的？胰腺囊性腫瘤是一類(lèi)良性起病、發(fā)展緩慢、有潛在惡變可能的疾病。就好比一個(gè)人，本質(zhì)不壞，但是不加以教育，就有可能走上邪路，成為壞人。三、胰腺囊性腫瘤有哪些癥狀？胰腺囊性腫瘤往往沒(méi)有特別明顯的臨床癥狀，多數(shù)就診的患者都是通過(guò)體檢發(fā)現(xiàn)的。隨著體檢的普及，會(huì)有大量的胰腺囊性腫瘤患者被發(fā)現(xiàn)并就診，一般通過(guò)腹部增強(qiáng)CT或MRI都可以早期發(fā)現(xiàn)，部分人也可以通過(guò)腹部B超發(fā)現(xiàn)。如果胰腺囊性腫瘤發(fā)展到中晚期，患者可能出現(xiàn)上腹部疼痛、餐后飽脹感、包塊、幽門(mén)梗阻癥狀、惡心、嘔吐、腹瀉、脂肪瀉、體重減輕等癥狀。特別注意的是，胰腺粘液性囊腫（包括IPMN）一般都具有不典型的癥狀，表現(xiàn)為消化不良，進(jìn)食后上腹部腹痛、不適等。四、胰腺囊性腫瘤如何治療？想要徹底解決胰腺囊性腫瘤，手術(shù)是唯一的方法，但這并不意味著所有的胰腺囊性腫瘤都需要手術(shù)。五、手術(shù)的條件是什么？總的來(lái)說(shuō)要看兩個(gè)方面。一是看腫瘤，看腫瘤的性質(zhì)和部位。若腫瘤小于3cm且無(wú)明顯癥狀，腫瘤組織活檢提示良性，則僅需密切觀(guān)察。若腫瘤直徑大于3cm或有明顯癥狀者，則建議積極手術(shù)治療。若腫瘤生長(zhǎng)迅速，還伴有CA199升高、影像學(xué)表現(xiàn)出囊壁分隔不規(guī)則、囊壁鈣化、囊壁強(qiáng)化等惡性信號(hào)、囊液分析確定為惡性的，也建議盡早手術(shù)。還要看腫瘤的部位，如果腫瘤位于胰尾，術(shù)后并發(fā)癥危害性相對(duì)較小，建議盡早手術(shù)；但如果腫瘤位于胰頭，那么手術(shù)的難度大，且術(shù)后并發(fā)癥危害性較大，所以是否需要手術(shù)還需要仔細(xì)考量一番。二是要看患者，對(duì)于胰腺囊性腫瘤，因?yàn)樗袗鹤兊目赡埽词共皇中g(shù)，也要密切關(guān)注它的情況，當(dāng)它出現(xiàn)惡變的苗頭時(shí)就要趕緊掐滅，所以需要不斷隨訪(fǎng)。如果患者沒(méi)有隨訪(fǎng)的條件，那還是建議盡早手術(shù)省事；另外還要看患者的年齡，所以對(duì)于高齡的患者，我們一般會(huì)選擇比較保守的方案，因?yàn)槭中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)高齡患者來(lái)講可能問(wèn)題更大。對(duì)于年輕患者，我們推薦采用積極的治療手段，因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)，潛在惡變風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高。對(duì)于年輕患者來(lái)說(shuō)手術(shù)是有意義的，患者也能從中獲益。六、手術(shù)方式怎么選？胰腺囊性腫瘤的手術(shù)方式有開(kāi)腹、微創(chuàng)兩種方法，其中微創(chuàng)包括腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)等，現(xiàn)在微創(chuàng)手術(shù)越來(lái)越熱門(mén)。機(jī)器人手術(shù)借助機(jī)器人的機(jī)械臂來(lái)完成手術(shù)，相較于腹腔鏡手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)最大的優(yōu)勢(shì)在于它有更加高倍的放大視野。腹腔鏡手術(shù)一般能放大4~6倍，而機(jī)器人手術(shù)可以做到10倍以上。但是腹腔鏡現(xiàn)在技術(shù)成熟而且費(fèi)用低，普及性大。手術(shù)種類(lèi)根據(jù)胰腺囊腫的部位決定不同的手術(shù)方式。比如在胰腺體尾部的腫瘤可以行微創(chuàng)胰體尾切除，而胰腺體部、胰腺頸部的囊腫可以行單純囊腫切除術(shù)、胰腺部分切除術(shù)+胰腸吻合術(shù)等，而位于胰頭的囊腫可以行微創(chuàng)下的保留十二指腸的胰頭切除、胰腺囊腫切除、胰十二指腸切除術(shù)等，根據(jù)病情盡可能保留正常的組織和功能。所有胰腺手術(shù)都可以在微創(chuàng)下完成。七、胰腺囊性腫瘤手術(shù)后有沒(méi)有并發(fā)癥？最常見(jiàn)的并發(fā)癥是胰瘺，尤其是長(zhǎng)在胰頭部位的腫瘤更容易發(fā)生，而且發(fā)生并發(fā)癥后更加的危險(xiǎn)。不過(guò)隨著現(xiàn)在手術(shù)流程的標(biāo)準(zhǔn)化以及手術(shù)技術(shù)的微創(chuàng)化、精細(xì)化，圍手術(shù)期管理的規(guī)范化，胰腺手術(shù)術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，危害性顯著減小。不必太過(guò)擔(dān)心。八、胰腺囊性腫瘤如何隨訪(fǎng)？對(duì)于沒(méi)必要進(jìn)行手術(shù)的胰腺囊性腫瘤患者，需要經(jīng)常隨訪(fǎng)來(lái)密切關(guān)注腫瘤的情況。隨訪(fǎng)的次數(shù)是一年或半年一次。隨訪(fǎng)的內(nèi)容主要是B超、CT、磁共振或超聲內(nèi)鏡等檢查。2022年01月23日1256
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姜翀弋主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 普外科 賀阿婆平時(shí)身體一直挺硬朗的，雖然已經(jīng)過(guò)了耄耋之年，可平素公園散步、市場(chǎng)買(mǎi)菜、照顧小曾孫一樣沒(méi)落下。但最近老是覺(jué)得肚子隱隱有點(diǎn)不舒服，而且胃口也不好。時(shí)間久了沒(méi)見(jiàn)好，就想著要去醫(yī)院查一查。先是到了附近的社區(qū)服務(wù)中心，醫(yī)生給開(kāi)了腹部常規(guī)肝膽胰的B超，這一查果然還真查出來(lái)點(diǎn)問(wèn)題。原來(lái)賀阿婆多年的膽結(jié)石比之前又多了，更讓人擔(dān)心的是胰腺上發(fā)現(xiàn)了一個(gè)囊性的腫瘤，這可該怎么辦啊?一大家子人一下子也都手足無(wú)措。各個(gè)小輩集思廣益，紛紛建言獻(xiàn)策。最后多方打聽(tīng)，找到復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院胰腺肝膽外科的姜翀弋主任。經(jīng)過(guò)進(jìn)一步的腹部CT檢查，專(zhuān)家詳細(xì)入微的解釋?zhuān)覍俨胖赖降资窃趺椿厥隆膶?zhuān)業(yè)的角度講，胰腺的囊性腫瘤是指以胰管或者腺體上皮細(xì)胞異常增生、分泌物潴留形成的囊腫，可以分為以下幾種：?jiǎn)渭兡夷[、漿液性腫瘤、粘液性腫瘤、實(shí)性假乳頭狀腫瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤等。根據(jù)大宗的流行病學(xué)研究，不良的生活習(xí)慣(吸煙、酗酒、重咖啡、高蛋白高脂肪飲食)、慢性反復(fù)發(fā)作的胰腺炎、環(huán)境污染及遺傳因素等都是引發(fā)胰腺囊性腫瘤的潛在致病因素。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，有更多的胰腺囊性腫瘤病人不斷被檢查出來(lái)，但多數(shù)病人并沒(méi)有特異性的癥狀。部分病人可能會(huì)伴有腹部不適、腹痛、惡心嘔吐或者腹部摸到包塊;也有極少部分病人可能會(huì)因?yàn)槟[瘤壓迫膽管形成膽道梗阻，而引起皮膚與眼睛發(fā)黃的癥狀;還有部分病人會(huì)表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的胰腺炎。其中粘液性腫瘤和實(shí)性假乳頭狀腫瘤以女性發(fā)病率較高。有關(guān)胰腺囊性腫瘤的常用檢測(cè)手段，主要包括肝膽胰彩超、腹部CT以及磁共振等，可以有效檢查出胰腺頭部、頸部、體尾部各個(gè)位置的囊性病變。業(yè)內(nèi)專(zhuān)家普遍認(rèn)為，單純囊腫、漿液性腫瘤屬于良性病變，惡變的可能性很低。很少需要手術(shù)治療，除非囊腫長(zhǎng)的很大，對(duì)胰腺周?chē)鞴僭斐蓧浩?，而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀，才需要手術(shù)切除腫瘤。而粘液性腫瘤、實(shí)性假乳頭狀腫瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤則有惡變可能，需要采取相對(duì)積極的治療措施，及時(shí)予以手術(shù)治療。根據(jù)腫瘤位置的不同，可以分別采取腫瘤局部剜除、胰十二指腸切除、胰腺中段切除、胰體尾切除以及全胰腺切除等手術(shù)方案。經(jīng)過(guò)姜主任的仔細(xì)診斷，確認(rèn)賀阿婆患有的是胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，需要施行外科最大的手術(shù)——胰十二指腸切除術(shù)才能將疾病治愈。由于胰腺位于腹腔的最深處，周?chē)笱墉h(huán)繞。因此，傳統(tǒng)胰腺手術(shù)均采用開(kāi)腹方法，在肚子上開(kāi)20到30cm左右的切口，創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)也慢。這樣家屬又犯了難，賀阿婆年紀(jì)那么大，是否能夠承受這么大的手術(shù)?幸好，華東醫(yī)院胰腺肝膽外科還有一門(mén)享譽(yù)國(guó)內(nèi)的秘技，能夠通過(guò)腹腔鏡微創(chuàng)的方法完成胰腺手術(shù)。手術(shù)中只需要在肚子上打幾個(gè)指甲蓋大小的洞就能完成手術(shù)。同時(shí)借助高清的攝像系統(tǒng)，將手術(shù)視野放大五到十倍，就好比在顯微鏡下手術(shù)，提高手術(shù)的精細(xì)程度，減少出血，使病人能夠快速的恢復(fù)。最終，由姜翀弋主任主刀給賀阿婆實(shí)行了難度最大的腹腔鏡胰十二指腸切除手術(shù)，手術(shù)非常順利，賀阿婆也得以快速康復(fù)!2021年04月21日2933
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徐曉武主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 胰腺是一個(gè)神奇的器官，同時(shí)具有外分泌和內(nèi)分泌兩大功能。一旦胰腺功能受損，就可能同時(shí)出現(xiàn)消化不良和血糖調(diào)節(jié)異常，影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至危及生命。胰腺手術(shù)是導(dǎo)致胰腺功能受損的原因之一，而胰腺腫瘤是導(dǎo)致胰腺手術(shù)最常見(jiàn)的原因。隨著人們生活水平的提高和健康意識(shí)的增強(qiáng)，越來(lái)越多的胰腺腫瘤如胰腺囊性腫瘤在體檢中被發(fā)現(xiàn)。在全國(guó)腫瘤防治宣傳周這個(gè)特殊的時(shí)間點(diǎn)，“醫(yī)學(xué)界”特邀復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胰腺外科徐曉武教授與胰腺囊性腫瘤患者馬桂秋女士就廣大胰腺囊性腫瘤患者最關(guān)心的問(wèn)題進(jìn)行深度交談。希望這段對(duì)話(huà)能夠幫助更多胰腺囊性腫瘤患者了解囊性腫瘤的診治，并鼓勵(lì)更多病友。如何早期發(fā)現(xiàn)胰腺囊性腫瘤？主持人：胰腺囊性腫瘤有哪些臨床表現(xiàn)？有沒(méi)有一些可以早發(fā)現(xiàn)的手段？徐曉武教授：胰腺囊性腫瘤往往沒(méi)有特別明顯的臨床癥狀，多數(shù)就診的患者都是通過(guò)體檢發(fā)現(xiàn)的。隨著體檢的普及，會(huì)有大量的胰腺囊性腫瘤患者被發(fā)現(xiàn)并就診，一般通過(guò)腹部增強(qiáng)CT或MRI都可以早期發(fā)現(xiàn)，部分人也可以通過(guò)腹部B超發(fā)現(xiàn)。二哪些患者需要手術(shù)？哪些患者可以保守治療，定期隨訪(fǎng)？主持人：所有胰腺囊性腫瘤都必須切除嗎？哪些患者可以隨訪(fǎng)？哪些患者需要手術(shù)？有沒(méi)有一些藥物可以使腫瘤退縮？徐曉武教授：首先，胰腺囊性腫瘤不可能通過(guò)藥物消除，但也不是每個(gè)胰腺囊性腫瘤患者都需要做手術(shù)。我們應(yīng)根據(jù)以下幾點(diǎn)考慮對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的手術(shù)評(píng)估：第一點(diǎn)，看病灶是否有惡變癥狀或惡變風(fēng)險(xiǎn)。惡變的高危風(fēng)險(xiǎn)包括：腫瘤標(biāo)志物如糖類(lèi)抗原（CA199）的升高，囊腫的細(xì)微結(jié)構(gòu)中有附壁結(jié)節(jié)的強(qiáng)化，腫瘤直徑大于3cm，短時(shí)間內(nèi)腫瘤突然增大，同時(shí)伴有胰管、尤其是主胰管的擴(kuò)張等。第二點(diǎn)，我們?cè)诳紤]胰腺囊性腫瘤手術(shù)時(shí)，也要兼顧患者的個(gè)人因素。首先，要考慮患者的年齡。胰腺囊性腫瘤是一類(lèi)良性起病、發(fā)展緩慢、有潛在惡變可能的疾病，它的風(fēng)險(xiǎn)在于若干年后可能出現(xiàn)惡變。所以對(duì)于高齡的患者，我們一般會(huì)選擇比較保守的方案，因?yàn)槭中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)高齡患者來(lái)講可能問(wèn)題更大。對(duì)于年輕患者，我們推薦采用積極的治療手段，因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)，潛在惡變風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高。對(duì)于年輕患者來(lái)說(shuō)手術(shù)是有意義的，患者也能從中獲益。其次，要考慮囊腫部位。胰腺手術(shù)比較復(fù)雜，不同囊腫部位的手術(shù)方式不同。一般來(lái)說(shuō)，病變?cè)娇拷膊?，手術(shù)的創(chuàng)傷、代價(jià)都相對(duì)較小，安全性也比較高。對(duì)于這類(lèi)病變我們可以選擇比較積極的治療手段。而病變靠近胰頭，尤其是要做胰十二指腸大范圍切除的患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，代價(jià)和創(chuàng)傷也大。對(duì)于這類(lèi)患者，我們需要兼顧惡變風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)代價(jià)，在兩者之間取一個(gè)平衡。所以我建議患者前往正規(guī)、有經(jīng)驗(yàn)的胰腺中心去就診，以接受合適的治療策略。三隨訪(fǎng)過(guò)程中需要注意什么？主持人：那么如果可以隨訪(fǎng)胰腺囊性腫瘤患者，在隨訪(fǎng)過(guò)程中需要注意哪些方面？徐曉武教授：胰腺囊性腫瘤本身沒(méi)有癥狀，沒(méi)有太多需要刻意注意的地方，患者可以正常的工作、生活、社交，只是需要定期隨訪(fǎng)。沒(méi)有高危因素或沒(méi)有明確高危因素的患者每年一次隨訪(fǎng)即可。隨訪(fǎng)時(shí)，我建議采用CT、磁共振或超聲內(nèi)鏡等能夠比較客觀(guān)反映胰腺囊性腫瘤特征的檢查方法，普通的腹部B超可能達(dá)不到非常好的隨訪(fǎng)效果。四手術(shù)方式有哪些？機(jī)器人手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)哪個(gè)更好？主持人：如果是跟我一樣選擇手術(shù)切除的患者，目前我們有哪些手術(shù)方式呢？有一些醫(yī)生推薦機(jī)器人手術(shù)，它與腹腔鏡手術(shù)哪一個(gè)更好？徐曉武教授：從手術(shù)操作的方式上來(lái)講，傳統(tǒng)胰腺外科以開(kāi)腹手術(shù)為主，但近20年來(lái)腹腔鏡手術(shù)與機(jī)器人手術(shù)等微創(chuàng)外科發(fā)展迅猛。胰腺囊性腫瘤手術(shù)沒(méi)有太多腫瘤學(xué)上的要求（如淋巴結(jié)清掃），非常適合于微創(chuàng)手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)與機(jī)器人手術(shù)的差別在于腹腔鏡手術(shù)是依靠外科醫(yī)生來(lái)直接操控手術(shù)器械，而機(jī)器人手術(shù)則借助了機(jī)器人的機(jī)械臂來(lái)完成手術(shù)。相較于腹腔鏡手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)最大的優(yōu)勢(shì)在于它有更加高倍的放大視野。腹腔鏡手術(shù)一般能放大4~6倍，而機(jī)器人手術(shù)可以做到10倍、甚至30倍的放大，基本上等同于達(dá)到顯微手術(shù)的效果。當(dāng)然，機(jī)器人手術(shù)的手術(shù)費(fèi)用也可能隨之增加。我們可以根據(jù)手術(shù)方式來(lái)選擇腹腔鏡手術(shù)或機(jī)器人手術(shù)，例如保留胰腺功能的手術(shù)需要分辨胰腺中非常細(xì)小的結(jié)構(gòu)，那么選擇機(jī)器人手術(shù)有非常大的優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)的胰腺外科只有兩種手術(shù)方式，即胰頭部病灶的胰十二指腸切除和胰尾部病灶的胰體尾切除。但胰腺囊性腫瘤可以不需要做這么大范圍的切除。隨著我們對(duì)胰腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)愈發(fā)清晰，手術(shù)和解剖越做越精細(xì)，一些保留胰腺功能的手術(shù)成為可能。正如這位主持人所經(jīng)歷的手術(shù)，她的囊性病灶在胰腺頭部，如果按照傳統(tǒng)方式，需要做一個(gè)很大的胰十二指腸切除，但我們以微創(chuàng)手術(shù)的方式做了局部切除，很好地保持住了患者術(shù)后的胰腺功能。這類(lèi)手術(shù)方式能以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最好的治療效果，這也是能使患者真正獲益的一個(gè)很重要的方面。五手術(shù)的并發(fā)癥有哪些？如何處理？主持人：對(duì)于我們患者來(lái)講，手術(shù)之后會(huì)不會(huì)有并發(fā)癥、后遺癥也是我們非常擔(dān)心的，請(qǐng)問(wèn)手術(shù)后有哪些并發(fā)癥？如何處理？徐曉武教授：任何一種外科手術(shù)都有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)生并發(fā)癥的可能。胰腺手術(shù)的最大并發(fā)癥是胰瘺，胰體尾切除后發(fā)生的胰瘺主要是單純的胰瘺，其風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生的胰瘺相對(duì)較嚴(yán)重。那么我們?cè)谧鍪中g(shù)適應(yīng)證選擇時(shí)要慎重一些，需要綜合考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與惡變風(fēng)險(xiǎn)。但胰腺手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)與胰腺中心手術(shù)量有關(guān)。手術(shù)量越大的中心手術(shù)并發(fā)癥的控制越好，發(fā)生比例也越小；同時(shí)，他們對(duì)并發(fā)癥的處理也更有經(jīng)驗(yàn)?；颊邔?duì)待并發(fā)癥要有一個(gè)正確的心態(tài)，手術(shù)并發(fā)癥不可能百分百避免，但有經(jīng)驗(yàn)的胰腺中心都有很好的處理并發(fā)癥的經(jīng)驗(yàn)，即使發(fā)生了并發(fā)癥也能夠很好的處理。六術(shù)后飲食有哪些注意事項(xiàng)？主持人：術(shù)后飲食要注意哪些？很多病友口中的發(fā)物到底能不能吃呢？徐曉武教授：對(duì)于胰腺術(shù)后的生活注意事項(xiàng)，不能完全忽視，但也不必過(guò)于緊張。胰腺術(shù)后需要重點(diǎn)關(guān)注患者的胰腺功能，包括外分泌功能與內(nèi)分泌功能。外分泌功能主要是幫助消化，當(dāng)胰腺外分泌功能不足時(shí)進(jìn)食油膩食物就會(huì)導(dǎo)致腹瀉。對(duì)于這種情況可以通過(guò)添加胰酶的方法來(lái)改善癥狀，同時(shí)，患者也需減少或避免油膩食物的攝入。胰腺內(nèi)分泌功能主要是分泌胰島素來(lái)控制血糖水平，所以患者接受胰腺手術(shù)后需要監(jiān)測(cè)血糖水平。如果血糖水平正常，則不必特別處理；如果血糖水平升高，甚至達(dá)到糖尿病的水平，則需要到內(nèi)分泌科就診，并按照糖尿病的飲食和生活習(xí)慣來(lái)處理。若能夠控制好這兩個(gè)方面，患者在術(shù)后可以進(jìn)行正常的生活、工作、社交。在西醫(yī)概念里，任何食物被人體攝入并消化后，都會(huì)變成最基本的食物要素，如蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、碳水化合物等。所以不存在“發(fā)物”這樣的概念，也沒(méi)有這方面的特別要求。七術(shù)后需要服藥嗎？主持人：胰腺術(shù)后要吃什么輔助的藥嗎？徐曉武教授：這個(gè)取決于患者術(shù)后的胰腺功能。如果患者胰腺功能正常，就沒(méi)有必要在術(shù)后常規(guī)服用藥物。如果患者的胰腺外分泌功能出現(xiàn)問(wèn)題，可以通過(guò)給予外源性胰酶來(lái)改善癥狀。另一方面，我們要關(guān)注患者的血糖問(wèn)題。如果血糖正常則不需要控制；如果出現(xiàn)臨界的血糖升高，我們推薦進(jìn)行生活方式的改善，即控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)；如果通過(guò)正常的飲食都不能控制血糖，則需要按照糖尿病的治療方案來(lái)控制，首先使用降糖藥，如果降糖藥還達(dá)不到效果，就需要使用胰島素了。八可以使用中藥調(diào)理嗎？主持人：請(qǐng)問(wèn)服用中藥調(diào)理有用嗎？是不是需要服用中藥調(diào)理呢？徐曉武教授：我認(rèn)為胰腺手術(shù)后不用常規(guī)進(jìn)行中藥調(diào)理。對(duì)于選擇中藥調(diào)理的患者，我建議大家去正規(guī)的、比較大的中醫(yī)院就診，并服用正規(guī)的中醫(yī)方劑，它相對(duì)而言比較有用，也比較健康、安全。一些民間的土方、草方可能不僅沒(méi)有作用，甚至?xí)?dǎo)致比較嚴(yán)重的肝功能損害。九術(shù)后血糖升高怎么辦？主持人：很多病友手術(shù)之后出現(xiàn)血糖升高，消化變差，請(qǐng)問(wèn)這種情況多久會(huì)恢復(fù)？會(huì)不會(huì)發(fā)展成糖尿??？或者成天拉肚子消化不良？徐曉武教授：這個(gè)問(wèn)題涉及到胰腺的功能。胰腺手術(shù)后患者的胰腺功能存在一個(gè)慢慢恢復(fù)的過(guò)程，但最終其功能取決于保留了多少胰腺。只有盡可能多地保留患者的胰腺功能，才能真正避免這個(gè)問(wèn)題。胰腺手術(shù)導(dǎo)致的血糖升高并不能通過(guò)時(shí)間延長(zhǎng)得到改善，需要通過(guò)藥物方式來(lái)調(diào)整。胰腺外分泌功能不好導(dǎo)致的飲食后腹瀉可以通過(guò)飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整（減少脂肪的攝入，改用高蛋白、多纖維素的飲食方式）和補(bǔ)充外源性胰酶來(lái)改善癥狀。至于患者能否完全通過(guò)自我調(diào)整能力來(lái)實(shí)現(xiàn)癥狀的改善是因人而異的。有些患者胰腺切除的范圍比較廣，那么他的胰腺功能的丟失無(wú)法完全代償，還是需要依賴(lài)藥物來(lái)改善癥狀。但長(zhǎng)期的藥物維持對(duì)患者生活質(zhì)量的影響很大，所以我們近年來(lái)一直推崇做保留功能的胰腺手術(shù)。對(duì)于這一類(lèi)良性的病變，我們應(yīng)盡可能選擇更精準(zhǔn)的切除，避免做大范圍的切除。十術(shù)后應(yīng)該怎么復(fù)查？主持人：腫瘤是否會(huì)復(fù)發(fā)也是我們病友非常關(guān)心的問(wèn)題。請(qǐng)問(wèn)患者術(shù)后應(yīng)該怎么復(fù)查？徐曉武教授：只有惡性腫瘤存在復(fù)發(fā)的可能，患者必須進(jìn)行定期復(fù)查。良性腫瘤只要通過(guò)外科做了完整的切除就沒(méi)有復(fù)發(fā)的問(wèn)題了，患者只需進(jìn)行常規(guī)體檢即可。所以我們積極建議年輕患者去做手術(shù)，因?yàn)閷?duì)于這一類(lèi)患者而言，腫瘤未切除前必須進(jìn)行終身隨訪(fǎng)，直至不能耐受手術(shù)。這對(duì)于年輕患者而言可能意味著長(zhǎng)達(dá)幾十年的隨訪(fǎng)，而隨訪(fǎng)過(guò)程中，經(jīng)濟(jì)上、心理上的代價(jià)都是非常巨大的。所以通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)去除隱患后，也避免了患者術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)問(wèn)題。最后，徐曉武教授強(qiáng)調(diào)，隨著體檢的普及，越來(lái)越多的胰腺囊性腫瘤被發(fā)現(xiàn)。事實(shí)上胰腺囊性腫瘤在初始發(fā)現(xiàn)時(shí)都是良性病變，并非胰腺癌這類(lèi)預(yù)后非常差的惡性腫瘤，所以大家無(wú)需焦慮。其次，針對(duì)每個(gè)胰腺囊性腫瘤患者，都應(yīng)該有個(gè)體化的治療策略，建議患者去大的胰腺中心就診，以更好地了解自身疾病，并選擇合理的手術(shù)方式。最后，應(yīng)該盡量選擇微創(chuàng)的保留胰腺功能的手術(shù)，以最大限度保證患者術(shù)后的生活質(zhì)量，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的胰腺功能不足。2021年04月17日2814
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吳向嵩主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 普外科 李女士今年36歲，剛生完二胎不久的她在產(chǎn)檢的時(shí)候查出胰腺有一個(gè)“大囊腫”，盡管周?chē)芏嗳烁嬖V他囊腫都不要緊，但是不放心的她還是來(lái)到新華醫(yī)院外科專(zhuān)家門(mén)診，經(jīng)過(guò)增強(qiáng)CT的檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)李女士的胰腺囊腫位于體部，直徑7厘米左右，囊壁有結(jié)節(jié)樣凸起，結(jié)合李女士之前并沒(méi)有胰腺炎及胰腺外傷的病史，龔偉主任判斷李女士的胰腺囊腫并不簡(jiǎn)單，既有可能是胰腺粘液性囊腺瘤，是一種存在癌變傾向的胰腺囊性腫瘤，需要盡快手術(shù)治療。當(dāng)告知李女士病情且建議其手術(shù)時(shí)，李女士吃驚的說(shuō)“不是說(shuō)囊腫就是水泡，不用手術(shù)嗎？”最后在經(jīng)過(guò)詳細(xì)的說(shuō)明和周密的圍手術(shù)期準(zhǔn)備，李女士在新華醫(yī)院外科接受了保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，手術(shù)完整切除了連同腫瘤在內(nèi)的胰腺體尾部，保留了脾臟，最大程度的保留李女士脾臟的相關(guān)功能。手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)都非常順利，術(shù)后8天便順利出院。最讓李女士高興的是，她胰腺腫瘤的病理結(jié)果是交界性胰腺粘液性囊腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，可以說(shuō)要是再晚一段時(shí)間，李女士“胰腺囊腫”可能就是癌了。胰腺囊腫≠肝囊腫或腎囊腫，需千萬(wàn)警惕通俗的講，囊腫是一種囊性的、其內(nèi)為液體的病灶，腹腔實(shí)質(zhì)臟器囊腫以肝囊腫和腎囊腫較多見(jiàn)，但胰腺囊腫也不在少數(shù)。不同于肝囊腫及腎囊腫絕大多數(shù)為良性疾病，胰腺囊腫在它的病理類(lèi)型存在多樣性：具體包括有假性囊腫、淋巴上皮囊腫、黏液性囊腺瘤、漿液性囊腺瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤、實(shí)性假乳頭狀腫瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等，除了前兩者，后面一系列均為腫瘤性病變。因此不同病理性質(zhì)的胰腺囊腫有不同的臨床表現(xiàn)和預(yù)后轉(zhuǎn)歸，需加以鑒別。胰腺囊腫是否都需要手術(shù)因?yàn)橐认倌夷[包含不同的病理性質(zhì)，因此胰腺囊腫是否需要手術(shù)取決于它的病理類(lèi)型的判斷，并非都需要手術(shù)，但也并非都無(wú)需手術(shù)?？傮w而言，對(duì)于良性的假性囊腫、淋巴上皮囊腫以及極少數(shù)惡變的漿液性囊腺瘤等，僅在病灶很大出現(xiàn)壓迫癥狀等情況才需手術(shù)，而對(duì)于像黏液性囊腺瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤、實(shí)性假乳頭狀腫瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等可能惡變的胰腺囊性腫瘤，多數(shù)情況下需要手術(shù)切除。因此，對(duì)于胰腺囊腫的患者，進(jìn)行包括增強(qiáng)CT以及磁共振的檢查以進(jìn)一步判斷病灶性質(zhì)至關(guān)重要，千萬(wàn)不要因?yàn)槁?tīng)說(shuō)是“囊腫”而大意。胰腺囊腫的手術(shù)方式如何胰腺囊腫的手術(shù)方式取決于它的具體病理性質(zhì)，由于它的病理性質(zhì)各不相同，具體手術(shù)方式也各不相同。對(duì)于良性的或低度惡性的胰腺囊性腫瘤，包括如黏液性囊腺瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤、實(shí)性假乳頭狀腫瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，多數(shù)可以采取腹腔鏡下保留功能的胰腺切除術(shù)，包括如腫瘤剜除、保留脾臟的胰體尾切除、保留十二指腸的胰頭切除術(shù)等，手術(shù)創(chuàng)傷較惡性腫瘤小，且最大程度的保留了臟器功能。對(duì)于已經(jīng)惡變的腫瘤，如黏液性囊腺、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤惡變等，需按照惡性腫瘤的原則進(jìn)行根治性胰十二指腸切除術(shù)或根治性順行性模塊化胰脾切除術(shù)。2021年12月29日3144
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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 肝膽外科 胰腺假性囊腫是急慢性胰腺炎和胰腺外傷的一種常見(jiàn)局部并發(fā)癥，極少數(shù)并發(fā)于胰腺腫瘤，囊內(nèi)含有胰內(nèi)漏的滲出液積聚，多數(shù)囊腫與主胰管相通，常常難以吸收。由纖維組織增生形成囊壁，包裹這胰內(nèi)漏出滲出液（包括胰液、血液和壞死胰腺組織）就形成胰腺假性囊腫。1、胰腺假性囊腫和真性囊腫的區(qū)別（1）囊壁無(wú)上皮細(xì)胞：胰腺假性囊腫是由肉芽和纖維組織構(gòu)成的囊壁；（2）囊內(nèi)含有胰腺分泌物、肉芽組織和纖維組織，因此囊液可以檢出胰酶。2、危害胰腺假性囊腫大小、形態(tài)各異，直徑小于5cm的假性囊腫6周內(nèi)大約有50%可以自行吸收。胰腺假性囊腫的危害在于：壓迫癥狀和囊內(nèi)感染、出血或破裂等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)危及生命。囊腫內(nèi)出血系因胰周或上腹部的許多血管常構(gòu)成囊壁的一部分，如胃左靜動(dòng)脈、胃右動(dòng)靜脈、脾動(dòng)靜脈，血管壁被激活的胰酶和感染侵蝕，可突然發(fā)生破裂出血；發(fā)生囊腫胃腸道瘺時(shí)可同時(shí)并發(fā)消化道出血。3、形成機(jī)制胰腺實(shí)質(zhì)自身消化、出血、壞死和液化，主胰管或其分支胰管局部斷裂、管腔阻塞、引流不暢，胰腺實(shí)質(zhì)或胰周出現(xiàn)液體積聚，周?chē)辉錾睦w維組織包裹，長(zhǎng)期不能吸收就形成胰腺假性囊腫。4、臨床表現(xiàn)少數(shù)較小的胰腺假性囊腫無(wú)癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。較大的胰腺假性囊腫可能出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)。（1）囊內(nèi)壓增高：腫塊逐漸增大，伴有上腹飽脹，持續(xù)性疼痛，并向腰背部放射。（2）壓迫癥狀：囊腫增大壓迫附近器官，可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。如囊腫壓迫幽門(mén)可引起幽門(mén)梗阻；壓迫十二指腸可引起十二指腸淤積和高位腸梗阻；壓迫膽總管可引起阻塞性黃疸；壓迫結(jié)腸可引起低位腸梗阻；壓迫下腔靜脈引起下腔靜脈梗阻癥狀及下肢浮腫；壓迫輸尿管可引起腎盂積水；壓迫胰腺本身引起胰腺萎縮，發(fā)生胰腺內(nèi)外分泌功能減退，出現(xiàn)消化不良、糖尿病等。（3）并發(fā)癥癥狀：囊腫破裂可出現(xiàn)腹膜炎，消化道內(nèi)瘺表現(xiàn)；感染可出現(xiàn)感染中毒癥狀；出血可出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)。（4）消耗癥狀：急慢性胰腺炎所致的消耗使病人消瘦、體重下降。（5）腫塊體征：上腹觸及囊性腫塊，表面光滑，不可推動(dòng)，不隨呼吸活動(dòng)，可有壓痛。5、診斷和鑒別診斷方法（1）X線(xiàn)診斷胃、結(jié)腸氣泡影移位，胰腺鈣化，囊壁弧形致密現(xiàn)狀影。（2）B超無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、方便、準(zhǔn)確率高，被列為診斷胰腺假性囊腫的首選方法，能識(shí)別囊腫大小、位置、性質(zhì)、囊壁厚度、囊內(nèi)有無(wú)分隔等特征。（3）CT水樣密度，邊界清晰，囊壁薄而均勻，無(wú)壁結(jié)節(jié)的囊性腫塊，可單房或多房狀；增強(qiáng)后囊壁輕度強(qiáng)化，囊內(nèi)容物不強(qiáng)化。（4）MRCP可以辨別囊腫與主胰管是否相通。6、治療方法囊壁未成熟前，如無(wú)嚴(yán)重感染、無(wú)全身中毒癥狀、囊腫較小增大不明顯、除外惡性者無(wú)需手術(shù)治療，隨訪(fǎng)觀(guān)察即可。對(duì)于尚未成熟、囊腫并感染等并發(fā)癥尚不適合手術(shù)時(shí)，一般采取非手術(shù)治療方法。對(duì)于囊腫已經(jīng)成熟，隨訪(fǎng)不吸收，有明顯癥狀或出現(xiàn)明顯并發(fā)癥者才需要手術(shù)治療。7、手術(shù)指征（1）一般認(rèn)為，胰腺假性囊腫形成超過(guò)6周，直徑大于6cm（有人提出囊壁厚度大于1cm），即可手術(shù)治療。（2）出現(xiàn)破裂、出血、感染、壓迫等明顯并發(fā)癥。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，胰腺假性囊腫發(fā)生并發(fā)癥時(shí)，如不及時(shí)引流，死亡率高達(dá)10-50%（《廣東醫(yī)學(xué)》1992）。（3）非手術(shù)治療過(guò)程中，囊腫進(jìn)行性增大；（4）多發(fā)性假性囊腫；（5）合并慢性胰腺炎或胰管狹窄，或不能除外胰腺癌者。8、手術(shù)方式總體來(lái)講，胰腺假性囊腫的治療方法有四種：囊腫外引流術(shù)、囊腫內(nèi)引流術(shù)、囊腫切除術(shù)、胰腺部分切除術(shù)。（1）外引流術(shù)：易形成胰液外漏和電解質(zhì)丟失，僅適快速解除癥狀的臨時(shí)措施，用于癥狀明顯又不適合內(nèi)引流術(shù)的情況，多在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流。（2）內(nèi)引流術(shù)：遠(yuǎn)期療效好，復(fù)發(fā)率低，是目前手術(shù)治療的主要方式，具體要根據(jù)囊腫位置與周?chē)鞴俚慕馄式Y(jié)構(gòu)關(guān)系決定行囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)或囊腫胃吻合術(shù)（囊壁與胃后壁黏連者尤為適合，但后期可能發(fā)生吻合口出血）。手術(shù)關(guān)鍵是清除囊內(nèi)壞死組織和分隔，吻合口要大和低，以免壞死物和食物殘?jiān)罅裟覂?nèi)并發(fā)感染。（3）囊腫切除術(shù)：適用于較小的囊腫或引流效果不佳的多發(fā)囊腫，特別適用于位于胰體尾部且被摸完整的囊腫。（4）胰腺部分切除術(shù)：有胰腺?lài)?yán)重病變或不能除外胰腺腫瘤者，可行胰腺切除術(shù)。具體手術(shù)方式依據(jù)不同情況采取胰體尾部切除、胰腺次全切除、胰十二指腸切除等。9、當(dāng)今治療趨勢(shì)隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，處少數(shù)情況外，以腹腔鏡手術(shù)治療為主流的微創(chuàng)手術(shù)治療方法逐漸取代了既往的外科手術(shù)治療。（1）內(nèi)鏡下囊腫胃引流術(shù)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺囊腫胃引流或支架置入術(shù)對(duì)與胃壁粘連的胰腺假性囊腫是較好的微創(chuàng)治療方法，但本人認(rèn)為不適宜于有分隔和大量壞死物存在的胰腺假性囊腫。（2）腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡囊腫胃吻合術(shù)、腹腔鏡囊腫空腸吻合術(shù)、腹腔鏡胰體尾切除術(shù)，其中以腹腔鏡囊腫空腸吻合術(shù)和腹腔鏡胰體尾切除術(shù)治療胰腺假性囊腫效果最佳，并發(fā)癥最低。張繼紅醫(yī)生提示：符合手術(shù)治療的胰腺假性囊腫患者，應(yīng)盡快到肝膽胰外科就診，以期盡早獲得正確治療。醫(yī)生在手術(shù)決策時(shí)，要合理選擇腹腔鏡囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)和腹腔鏡胰體尾切除術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)方式治療胰腺假性囊腫，以獲得最優(yōu)化治療。參考文獻(xiàn)（略）2020年06月23日12782
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