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2019年11月20日
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段斌煒主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 普通外科中心 胰腺囊腫是胰腺得一種常見病變。近幾年隨著常規(guī)體檢的普及，胰腺囊腫也越來越多被發(fā)現(xiàn)。 胰腺囊腫和肝囊腫、腎囊腫并不是一個概念，所有的胰腺囊性病變都可稱為胰腺囊腫，因此稱為胰腺囊性病變可能更加合適。 胰腺囊腫通常無癥狀，多為良性， 但部分胰腺囊腫可能會發(fā)生惡變，需要手術(shù)切除。胰腺位置較深，手術(shù)較為復雜，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風險更高，所以手術(shù)治療風險高。但是，有的胰腺囊腫可能根本不會發(fā)生惡變，對人體沒有任何影響，這部分人群進行手術(shù)是不合適的。 因此，為了避免不必要的手術(shù)帶來的風險，鑒定哪些胰腺囊腫需要手術(shù)、哪些可以觀察非常重要！ 1、胰腺囊性病變包括哪些類型？…… 2、胰腺囊性病變有癥狀嗎？……3、怎么診斷胰腺囊性病變？……4、胰腺囊腫都需要手術(shù)嗎？……5、胰腺囊腫如何進行監(jiān)測？……6、需要一直監(jiān)測嗎？……7、胰腺囊腫術(shù)后需要監(jiān)測嗎？2019年10月28日4376
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 那么，什么是胰腺囊腫呢，胰腺囊腫指的是胰腺上的呢，有一個個小的水泡，水囊，那么打開之后呢，里面是一泡水。 那迷信當中呢，隨著近年來這個體檢的時候應用CT以及核磁呢，呃，發(fā)現(xiàn)率呢逐漸增高，那么普遍呢，是發(fā)現(xiàn)的時候沒有臨床的癥狀，那么胰腺囊腫呢，又分為非腫瘤性囊腫，比如說一線的呃，假性囊腫，那么假性囊腫呢，多半是有急性胰腺炎的病史，那么還有呢，腫瘤性的囊腫，腫瘤性囊腫又分為良性的腫瘤性囊腫，比如說呃，這個漿液性的。 呃，一些囊腫，那么它里面打開是一包水兒，那么還有惡性潛能的胰腺囊腫，包括呃，導管內(nèi)乳頭狀瘤IPMN黏液性囊腫實性假乳頭狀瘤以及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等等，具有惡性潛能的腫瘤。2019年06月20日1444
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劉一鳴主治醫(yī)師 重醫(yī)附二院 肝膽外科 胰腺假性囊腫（PPC）是由于胰腺實質(zhì)或胰管破裂，使外漏的胰液、壞死組織等積聚于胰腺周圍，由于炎性刺激周圍組織，而形成的無上皮細胞內(nèi)襯的纖維性包囊。隨著B超、CT、磁共振膽胰管成像（MRCP）等技術(shù)的發(fā)展。其檢出率不斷提高，而治療方法多種多樣，下面為大家介紹PPC的一些知識，供臨床工作者參考。疼痛、壓迫是PPC主要癥狀①囊內(nèi)高壓癥狀：表現(xiàn)為上腹脹滿感、持續(xù)性疼痛，可牽涉到季肋、腰背部。②囊腫壓迫癥狀：壓迫胃及十二指腸可引起胃排空功能障礙。位于胰頭部的假性囊腫可壓迫膽總管下端出現(xiàn)黃疸。③感染癥狀：囊內(nèi)感染可引起發(fā)熱、疼痛和包塊脹大。④消耗性癥狀：急、慢性炎癥所致的消耗，可使病人明顯消瘦、體重下降等。包塊、壓痛是PPC主要體征 大的假性囊腫?？梢栽谏细共坑|及其頂部，邊界清晰，表面光滑，移動度小，有時可檢出囊性感，深壓時往往有壓痛。如繼發(fā)感染則有觸痛或腹膜刺激征。超聲、CT及ERCP用于PPC檢測①超聲檢查以經(jīng)濟、無創(chuàng)、可重復的優(yōu)勢，被作為PPC的首選檢查方法。②CT可提供直觀且全局的視角，便于了解PPC的位置、大小、形態(tài)、囊內(nèi)容物、囊壁的厚度、贅生物、與鄰近臟器的關(guān)系，診斷敏感性為82％——100％，特異性為98％。③ERCP可以提供胰管和膽道系統(tǒng)的形態(tài)改變、胰管與PPC的交通情況、有無膽道結(jié)石等信息，并且可以提取囊液或組織進行病理檢查，可為治療方案的選擇提供重要信息。由于ERCP具有侵襲性及易于誘發(fā)感染，目前其診斷用途已被MRCP取代。 一般來說，PPC主要結(jié)合胰腺炎病史、癥狀、腹部超聲及平掃CT，在懷疑胰腺囊性腫瘤時選擇性地進行增強CT掃描、核磁共振，懷疑伴有胰管病變復發(fā)的PPC時，進行MRCP。治療 內(nèi)科治療：并非所有的PPC都需進行外科治療，繼發(fā)于胰腺炎后的假性囊腫的自然消退率在50％以上。在囊壁尚未成熟以前，囊腫形成時間較短（<6周）、囊腫較?。ㄖ睆?6 cm）的，無嚴重感染、無全身中毒癥狀以及囊腫較小、增大不顯著等，PPC可以在 B 型超聲的隨診下進行4——6周的觀察，多數(shù)可望吸收消散。如無消退，再考慮手術(shù)治療。 外科治療：手術(shù)治療被認為是治療PPC的金標準，包括外引流術(shù)、內(nèi)引流術(shù)、囊腫切除術(shù)及經(jīng)皮穿刺外引流。①外引流術(shù)外引流因為胰瘺發(fā)生率及高囊腫復發(fā)率而較少使用，多用在囊腫合并感染或出血、囊壁薄弱、粘連廣泛時，特別是全身狀況衰竭等情況下；②內(nèi)引流術(shù)是治療PPC最常用的術(shù)式，可分為囊腫胃吻合術(shù)、囊腫十二指腸吻合術(shù)和囊腫空腸Roux-Y吻合術(shù)等。③囊腫切除一般適用于胰尾部孤立的PPC。④因為復發(fā)率高，經(jīng)皮穿刺外引流僅適用于無法接受手術(shù)治療的危重PPC患者。 內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡治療以其微創(chuàng)優(yōu)勢易于被患者接受。當PPC與胰管相通且不含有大量壞死組織，囊腫接近胰頭，可考慮使用內(nèi)鏡治療。個人感受：在急性PPC中多不存在胰管的形態(tài)改變，囊腫自然消退率高；而慢性PPC中多伴有胰管狹窄、梗阻，常與PPC交通，囊腫不易自愈，因而對于急性PPC，無論其大小，只要不存在感染及出血并發(fā)癥，首選保守治療；而對于慢性PPC，即使囊腫直徑<6 cm，仍需積極處理?？傊?，PPC的治療需采取個體化的綜合治療，尤其針對胰管形態(tài)學改變的診斷對治療方式的選擇具有指導意義。2019年05月05日4523
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青海濤副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 消化內(nèi)科 一、胰腺囊性疾病的定義和分類(一)定義胰腺囊性疾病指由胰腺上皮和(或)間質(zhì)組織形成的腫瘤或非腫瘤性(單發(fā)或多發(fā)的腫瘤樣)含囊腔的病變，主要包括胰腺假性囊腫和胰腺囊性腫瘤(pancreatic cystic neoplasm，PCN)。(二)分類胰腺囊性疾病一般分為非腫瘤性和腫瘤性兩類。非腫瘤性主要為胰腺假性囊腫，而腫瘤性即PCN，以胰管或腺泡上皮細胞增生、分泌物潴留形成囊腫為主要特征。胰腺假性囊腫相關(guān)內(nèi)容參見《急性胰腺炎診治指南(2014)》，本指南主要針對PCN。按照目前已被廣為接受的2010年WHO胰腺腫瘤的分類規(guī)則，依據(jù)其是否為真性腫瘤及組成成分源自胰腺上皮或間質(zhì)組織，胰腺囊性疾病分類見表1。各類PCN性質(zhì)不同，預后不同，癌變率也存在較大差異。因此，準確的定性診斷對選擇治療策略意義極大。不同的PCN雖有各自好發(fā)年齡及影像學特點，但對于不典型患者的鑒別診斷往往非常困難。四種主要PCN的主要特點見表2和圖1。圖1四種常見胰腺囊性腫瘤影像學表現(xiàn)：A示漿液性囊性腫瘤(微囊型)；B示漿液性囊性腫瘤(寡囊型)；C示黏液性囊性腫瘤(惡性)；D示黏液性囊性腫瘤(良性)；E示導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(惡性)；F示導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(主胰管型)；G示導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(分支胰管型)；H示實性假乳頭狀腫瘤二、胰腺囊性疾病的臨床表現(xiàn)胰腺囊性病變主要以中老年女性多見，腫瘤生長緩慢，多數(shù)無癥狀，在體檢時發(fā)現(xiàn)。隨著腫瘤逐漸增大，壓迫鄰近器官或腫瘤囊內(nèi)壓力增高，出現(xiàn)上腹部疼痛不適或腹部腫物，少數(shù)病例可有梗阻性黃疸、消化道出血、急性胰腺炎等表現(xiàn)。此外，胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)可反復發(fā)作胰腺炎，病程長者可表現(xiàn)為脂肪瀉、糖尿病和體重下降等胰腺內(nèi)外分泌功能不全的癥狀。三、胰腺囊性疾病的診斷胰腺囊性疾病的診斷依據(jù)形式和內(nèi)容，目前可大致分為影像學檢查、囊液分析和內(nèi)鏡檢查三部分。(一)影像學診斷影像學檢查是診斷PCN的主要手段。影像學診斷應關(guān)注腫瘤的生長部位、單發(fā)或多發(fā)、病變大小、胰管直徑、病變是否與胰管相通、有無壁結(jié)節(jié)、有無鈣化等。影像學檢查手段的選擇應以滿足檢查目的為出發(fā)點，同時還需考慮到其檢出病灶的特異度和靈敏度，結(jié)合臨床實用性和患者的經(jīng)濟條件等多種因素綜合考慮。任何影像學新技術(shù)和新方法的應用，必須同時結(jié)合成熟的檢查手段。腹部超聲操作簡單，價格低廉，可以檢測胰腺囊性占位并將之與實性占位相鑒別，可作為初級篩查手段。但由于腹部超聲極易受腸腔內(nèi)氣體干擾，因此，對明確診斷的價值相對有限，需結(jié)合其他檢查措施。對于表現(xiàn)不典型的病灶，建議同時采用增強型計算機斷層掃描(computed tomography，CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)及磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)等多種檢查手段，以提高診斷的準確性。對于仍無法明確診斷者，可依據(jù)情況采用超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)下針吸囊液進行病理學、腫瘤標志物、淀粉酶或分子生物學檢測，也可采用密切隨訪的方式明確診斷。近年來，MRCP和MRI在此類疾病診斷中的應用不斷增多，而正電子放射斷層造影雖對診斷有幫助，但不宜作為常規(guī)檢查。EUS在胰腺腫瘤診治中的地位日益顯現(xiàn)，但對于胰腺囊性疾病，EUS往往難以鑒別具體類型，其作用尚不能取代CT、MRI及MRCP，本指南不推薦將其作為單一評估手段用于定性診斷。EUS可對囊性疾病的可切除性判斷提供一定參考依據(jù)，尤其對于復雜的IPMN患者，術(shù)前行EUS檢查，明確囊壁內(nèi)是否有乳頭狀突起或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，以及病變累及的范圍和部位，有助于指導手術(shù)切除的范圍。推薦將CT或MRI檢查用于胰腺囊性疾病治療前、中、后情況的評估及對可疑病灶的隨訪。(二)針吸囊液分析及細胞學檢查內(nèi)鏡超聲下細針穿刺可以獲取組織和囊液，進行腫瘤標志物、淀粉酶或分子生物學檢測(癌胚抗原、CA19-9、K-ras基因突變等)，可以對疾病的鑒別診斷提供幫助，但目前尚無證據(jù)證明有必要將其作為常規(guī)檢查項目。(三)內(nèi)鏡檢查除了EUS之外，內(nèi)鏡檢查技術(shù)還有內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影、胰管鏡檢查、胰腺導管內(nèi)超聲、相干光斷層掃描、激光共焦纖維內(nèi)鏡等，可根據(jù)病情需要選擇使用。2016年08月03日3576
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蒲青凡主任醫(yī)師 瑞安市人民醫(yī)院 肝膽外科 胰腺囊腫常見嗎？隨著橫斷面成像如增強CT或MRI的廣泛應用，越來越多的胰腺囊腫被診斷出。大多數(shù)胰腺囊腫是在因其他適應證而行腹部影像學檢查時偶然發(fā)現(xiàn)的，在因與胰腺囊腫無關(guān)原因而行腹部多排螺旋計算機斷層掃描或磁共振成像的患者中有超過2%可能被檢出胰腺囊腫，檢出率隨年齡增長而增加。 胰腺囊腫都是腫瘤嗎？胰腺囊腫可為腫瘤性也可為非腫瘤性。胰腺囊性腫瘤占胰腺囊腫的半數(shù)以上，即使是對于有胰腺炎病史的患者也如此。非腫瘤性囊腫僅在有癥狀時才需治療；而一些胰腺囊性腫瘤具有顯著惡性潛能，應予以切除。因此，判定胰腺囊腫是腫瘤還是非腫瘤非常重要。 胰腺囊腫有哪幾類？胰腺囊性病變在病理學上可分為炎性積液、非腫瘤性胰腺囊腫和胰腺囊性腫瘤，罕見情況下，胰腺實體腫瘤也可能表現(xiàn)為囊腫。 胰腺囊腫患者其他臟器也會生囊腫嗎？胰腺囊性病變可為單一疾病，也可伴發(fā)于基礎(chǔ)性疾病。一項研究發(fā)現(xiàn)77%的von Hippel-Lindau病的患者有胰腺異常，70%該病患者有囊腫，9%有漿液性囊腺瘤，9%有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。 常染色體顯性遺傳性多囊腎病患者中有7%-10%存在胰腺囊腫。 炎性胰腺囊腫有哪些？炎性積液包括急性胰周積液、假性囊腫、急性壞死物積聚和包裹性胰腺壞死： ●急性胰周積液發(fā)生于急性間質(zhì)性胰腺炎發(fā)作后4周之內(nèi)，通常位于胰腺外，無明確囊壁對積液形成包裹。積液不含實性成分，且無胰腺壞死。 ●假性囊腫是更為成熟的積液，通常位于胰腺外(但也可能位于胰腺內(nèi))。其通常發(fā)生于急性胰腺炎發(fā)作至少4周以后。假性囊腫有界限清楚的囊壁，積液不含實性成分且無胰腺壞死(與急性胰周積液相同)。假性囊腫也可能發(fā)生于胰腺創(chuàng)傷之后。 ●急性壞死物積聚發(fā)生于壞死性胰腺炎，可能鄰近胰腺或累及胰腺，無明確囊壁，可能含有液體和實性成分。 ●包裹性胰腺壞死是一種成熟(通常發(fā)生于急性胰腺炎發(fā)作至少4周后)的包裹性胰腺壞死物積聚，可能含液體和實性成分(有或沒有小腔形成)。其可位于胰腺內(nèi)或胰腺外。 急性胰腺炎時發(fā)現(xiàn)的囊腫都是炎性囊腫嗎？應謹記胰腺囊性腫瘤有時可引起急性胰腺炎，或表現(xiàn)為急性胰腺炎的患者可能也同時存在偶發(fā)胰腺囊性腫瘤。因此，急性胰腺炎時發(fā)現(xiàn)的所有囊腫并非都能假定為炎性囊腫。回顧之前的影像學資料(如果有的話)、臨床表現(xiàn)和放射影像學特征及隨訪對于做出區(qū)分非常重要。 胰腺非腫瘤性囊腫有哪些？包括真性囊腫、潴留囊腫、非腫瘤性黏液性囊腫和淋巴上皮囊腫。 1．真性囊腫 僅有少數(shù)病例報道為胰腺真性囊腫，或稱胰腺“良性上皮囊腫”。這些囊性病變內(nèi)壁襯有立方上皮層，其自然病程不詳。 2．潴留囊腫 胰腺潴留囊腫是由于阻塞(如，胰腺上皮內(nèi)瘤變，或慢性胰腺炎或囊性纖維化時伴發(fā)的蛋白質(zhì)碎片凝結(jié))引起胰管小分支擴張所致。 3．非腫瘤性黏液性囊腫 胰腺非腫瘤性黏液性囊腫是近來才提出的，極難與囊性腫瘤區(qū)分。非腫瘤性黏液性囊腫與囊性腫瘤一樣，內(nèi)襯有黏蛋白層，但無任何腫瘤特征(如，異型性)，與導管不相通。這些病變的自然病程不詳。 4．淋巴上皮囊腫(LEC) LEC是罕見的良性囊性病變，通常無癥狀，病變通常位于胰周，內(nèi)襯有為成熟的角化鱗狀上皮，周圍有獨特的淋巴組織層。鑒別LEC與囊性腫瘤可能需行超聲內(nèi)鏡下細針抽吸活檢(EUS-FNA)。FNA細胞學檢查通常可發(fā)現(xiàn)，在角蛋白碎屑、無核鱗狀細胞和多核組織細胞的背景中有特征性的上皮細胞和小的成熟淋巴細胞。對有癥狀的病例推薦切除囊腫，但無癥狀患者不推薦行此治療。 非腫瘤性囊腫需要手術(shù)嗎？非腫瘤性胰腺囊腫包括多種非常罕見的囊腫，通常無癥狀，無需切除。非腫瘤性囊腫在術(shù)前多被認為是囊性腫瘤，通常在手術(shù)切除病變后才得以診斷。 胰腺囊性腫瘤有哪些？胰腺囊性腫瘤（PCN）有惡性潛能，因此識別PCN非常重要。PCN的分類采用世界衛(wèi)生組織的組織學分類標準分為4種亞型： ●漿液性囊性腫瘤 ●黏液性囊性腫瘤(MCN) ●胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(IPMN) ●實性假乳頭狀腫瘤(SPNs) PCN的每種亞型均有良性和惡性形式。 一項回顧性病例系列研究發(fā)現(xiàn)，PCN手術(shù)切除患者中，IPMN38%，MCN占23%，漿液性囊性腫瘤占16%，SPNs占3%。 另一項2005-2011年間進行手術(shù)的376例患者中，則49%有IPMN，16%有MCN，12%有漿液性囊性腫瘤，5%有SPNs。 然而，大多數(shù)導管分支IPMN和漿液性囊腺瘤并不需要切除，因此可能低估了這些病變的相對發(fā)生率。 漿液性囊性腫瘤一定要手術(shù)嗎？大多數(shù)漿液性囊性腫瘤為漿液性囊腺瘤，為一類良性腫瘤，內(nèi)襯有富含糖原的細胞，這些細胞來源于胰腺泡心細胞。這些病變可發(fā)生于胰腺任何部位，在60歲以上女性中最常被診斷。 漿液性囊性腫瘤的類型包括微囊性漿液性囊腺瘤和少囊性漿液性囊腺瘤。 漿液性囊腺瘤幾乎無惡性潛能，如無癥狀，并不需要手術(shù)切除，漿液性囊性腫瘤可保守跟蹤調(diào)查，因其惡變極為罕見。 黏液性囊性腫瘤需要手術(shù)！MCN幾乎僅見于女性，最常在40歲以后發(fā)現(xiàn)。MCN與IPMN相似，顯示出不同程度的細胞異型性并分泌黏蛋白。與IPMN不同，MCN有卵巢樣間質(zhì)，通常發(fā)生于胰尾或胰體，且不與胰管相通。 由于存在惡變風險，推薦適宜切除的患者切除病變。 導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤如何處理？IPMN是胰管系統(tǒng)的乳頭狀腫瘤，產(chǎn)生黏蛋白，呈不同程度的細胞異型性，可引起胰管擴張。IPMN在男性和女性中的發(fā)病率相當，在50歲以后到達峰值。 IPMN可能累及主胰管(主胰管型IPMN)、分支胰管(分支胰管型IPMN)，也可兩者同時受累(混合型IPMN)，IPMN通常為多灶性或彌漫性病變，顯微鏡下可見臨床明顯病變的周圍有浸潤。 典型病理學特征包括：胰管節(jié)段性或彌漫性擴張不伴狹窄，產(chǎn)黏蛋白的導管細胞在導管內(nèi)擴張(可呈扁平形，也可突向管腔)，胰管開口之一擴張或兩個開口均擴張，開口處大量分泌黏液。 組織學上，產(chǎn)黏蛋白的柱狀細胞可為增生性或異型增生性。根據(jù)上皮細胞的異型增生程度，可將IPMN進一步分為腺瘤(輕度異型增生)、交界性(中度異型增生)和癌(高度異型增生，伴或不伴侵襲)。 根據(jù)惡性腫瘤風險和患者相關(guān)因素評估，IPMN的治療包括監(jiān)測和切除的聯(lián)合形式。 實性假乳頭狀腫瘤會惡變嗎？胰腺SPNs屬罕見腫瘤，通常發(fā)生于35歲以下的年輕女性。這些腫瘤還被稱為實性乳頭狀上皮腫瘤、胰腺乳頭狀囊性腫瘤和實性囊性瘤。 SPNs最常見于胰體或胰尾，可能同時含有實性和囊性成分，偶有鈣化。 實性假乳頭狀腫瘤有惡性潛能。 胰腺實體瘤會囊性變嗎？大多數(shù)胰腺實體瘤均有囊性變，包括內(nèi)分泌腫瘤、導管癌和腺泡細胞癌。這些病變的治療與產(chǎn)生這些病變的惡性腫瘤的治療類似。 蒲青凡參編自： 藺蓉 翻譯．胰腺囊腫的分類 Title: Classification of pancreatic cysts Authors: Asif Khalid, MDKevin McGrath, MDSection Editor: John R Saltzman, MD, FACP, FACG, FASGE, AGAFDeputy Editor: Anne C Travis, MD, MSc, FACG, AGAF 本文系蒲青凡醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月15日26867
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