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田遠(yuǎn)虎副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 創(chuàng)傷救治中心 如何治療胰腺囊性疾??？近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的進(jìn)展和廣泛應(yīng)用，胰腺囊性疾病的檢出率較前有了大幅度增加。由于 胰腺囊性疾病涵蓋的病因及其生物學(xué)行為差異極大，有些是明確的良性腫瘤，有些被認(rèn)為是癌前病變， 而有些則是低度惡性或者交界性腫瘤，所以對(duì)此類疾病治療決策提出了更高的要求。1 定義和分類胰腺囊性疾?。╬ancreatic cystic lesions，PCLs）是指由胰腺上皮和（或）間質(zhì)組織形成的腫 瘤或非腫瘤性（單發(fā)或多發(fā)的腫瘤樣）含囊腔的病變，主要包括胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocysts，PPs）和胰腺囊性腫瘤（pancreatic cystic neoplasms，PCNs）。 胰腺囊性疾病（PCLs）一般分為非腫瘤性和腫瘤性兩類。非腫瘤性主要為 PPs，而腫瘤性即 PCNs， 以胰管或腺泡上皮細(xì)胞增生、分泌物潴留形成囊腫為主要特征。按照目前已被廣為接受的 2010 年世 界衛(wèi)生組織（WHO）胰腺腫瘤的分類規(guī)則，依據(jù)其是否為真性腫瘤，以及組成成分源自胰腺上皮抑 或間質(zhì)組織，PCLs 分類如表 1 所示。表 1 胰腺囊性疾病（PCLs）的分類各類胰腺囊性腫瘤性質(zhì)不同，預(yù)后完全不同，癌變率也存在較大差異。因此，準(zhǔn)確的定性診斷對(duì) 選擇治療策略意義極大。不同囊性腫瘤雖有各自好發(fā)年齡及影像學(xué)特點(diǎn)，但對(duì)于不典型患者的鑒別診 斷往往非常困難。2 臨床表現(xiàn) 胰腺囊性病變主要以中老年女性多見，腫瘤生長(zhǎng)緩慢，多數(shù)無(wú)癥狀由體檢發(fā)現(xiàn)。隨著腫瘤的逐漸 增大，壓迫鄰近器官或腫瘤囊內(nèi)壓力增高，出現(xiàn)上腹部疼痛不適或腹部腫物，少數(shù)病例可有梗阻性黃 疸、消化道出血、急性胰腺炎等表現(xiàn)。此外，胰腺 IPMN 可反復(fù)發(fā)作胰腺炎，病程長(zhǎng)者可表現(xiàn)脂肪瀉、 糖尿病和體質(zhì)量下降等胰腺內(nèi)外分泌功能不全的癥狀。3 診斷PCLs 的診斷依據(jù)形式和內(nèi)容，目前可大致分為影像學(xué)檢查、囊液分析和內(nèi)鏡檢查三部分。影像學(xué)檢查是診斷 PCNs 的主要手段。影像學(xué)診斷應(yīng)關(guān)注腫瘤的生長(zhǎng)部位、單發(fā)或多發(fā)、病變 大小、胰管直徑、病變是否與胰管相通、有無(wú)壁結(jié)節(jié)、有無(wú)鈣化等。 腹部超聲（ultrasonography，US）操作簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉，可以檢測(cè)胰腺囊性占位并將之與實(shí) 性占位相鑒別，可作為初級(jí)篩查手段。但由于腹部超聲極易受腸腔內(nèi)氣體干擾，因此對(duì)明確診斷的價(jià) 值相對(duì)有限，需結(jié)合其他檢查措施。對(duì)于表現(xiàn)不典型病灶，建議同時(shí)采用增強(qiáng)型計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、 核磁共振成像（MRI）及磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography， MRCP）等多種檢查手段，以提高診斷的準(zhǔn)確性。對(duì)于仍無(wú)法明確診斷者，可依據(jù)情況采用超聲內(nèi)鏡 （endoscopic ultrasonography，EUS）下針吸囊液進(jìn)行病理學(xué)、腫瘤標(biāo)志物、淀粉酶或分子生物 學(xué)檢測(cè)，也可采用密切隨訪的方式。 近年來(lái)，MRCP 和 MRI 在此類疾病診斷中的應(yīng)用呈上升趨勢(shì)，而正電子放射斷層造影術(shù) （positron emission tomography，PET）對(duì)診斷有所幫助，但不宜作為常規(guī)檢查。EUS 在胰腺腫瘤診治中的地位日益顯現(xiàn)，但對(duì)于胰腺囊性疾病，EUS 往往難以鑒別具體類型，其作用尚不能取代 CT、MRI 及 MRCP，本指南不推薦其作為單一評(píng)估手段用于定性診斷。EUS 可以對(duì)囊性疾病的可切 除性提供一定參考依據(jù)，尤其對(duì)于復(fù)雜的 IPMN 患者，術(shù)前行 EUS 檢查，明確囊壁內(nèi)是否有乳突狀 突起或者實(shí)性結(jié)節(jié)，以及病變累及的范圍和部位，有助于指導(dǎo)手術(shù)切除的范圍。推薦 CT 或者 MRI 檢查用于 PCLs 治療前、中、后情況的評(píng)估以及對(duì)可疑病灶的隨訪。內(nèi)鏡超聲下細(xì)針穿刺（endoscopic ultrasonography－fine needle aspiration，EUS－FNA） 可以獲取組織和囊液，進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物、淀粉酶或分子生物學(xué)檢測(cè)（CEA、糖類抗原 19－9、K－ras 基因突變等），可以對(duì)疾病的鑒別診斷提供幫助，但目前尚無(wú)證據(jù)證明有必要將其作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。 除外 EUS 的內(nèi) 鏡檢 查技 術(shù)還有 ：內(nèi) 鏡下逆 行胰 膽管 造影術(shù) （endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、胰管鏡檢查、胰腺導(dǎo)管內(nèi)超聲（intraductal ultrasonography， IDUS）、光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）、激光共聚焦纖維內(nèi)鏡（confocal laser endoscopy，CLE）等，可根據(jù)病情需要選擇使用。4 治療策略胰腺囊性疾?。≒CLs）治療方案的制訂，取決于對(duì)疾病性質(zhì)、生物學(xué)行為的評(píng)估，還應(yīng)顧及患 者的年齡、一般狀況、治療意愿、醫(yī)療及隨訪條件等諸多因素。胰腺囊性腫瘤（PCNs）大部分為良性，臨床上僅需密切觀察，對(duì)手術(shù)指征的把握需謹(jǐn)慎。盡管 如此，由于 PCNs 對(duì)其他治療均不敏感，手術(shù)切除仍是最主要、最關(guān)鍵的治療手段。如果影像學(xué)表現(xiàn) 或囊液分析后表現(xiàn)出相應(yīng)手術(shù)指征，則應(yīng)建議盡早行手術(shù)治療。對(duì)于有明顯癥狀、確診或可疑惡性的 PCNs，均推薦手術(shù)治療。手術(shù)的目的不僅在于切除有明確侵襲性癌的病變，也要切除中度或重度異 型增生改變的病變，對(duì)于提高長(zhǎng)期生存率及緩解癥狀均有直接效果。但考慮到胰腺手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的 風(fēng)險(xiǎn)以及某些高危高齡患者高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的客觀原因，對(duì)于無(wú)惡性表現(xiàn)的 PCNs，是否必須立刻外科手術(shù)治療尚存爭(zhēng)議。對(duì)于腫瘤直徑＜3 cm，糖類抗原 19－9 無(wú)升高，無(wú)臨床癥狀，并排除惡變者，可 以考慮保守觀察的方法，定期隨訪。 鑒于不同類型 PCLs 生物學(xué)行為的巨大差異，術(shù)前通過影像學(xué)檢查無(wú)法明確診斷且通過其他檢查 方法亦無(wú)法準(zhǔn)確定性腫瘤的患者，推薦采用多學(xué)科協(xié)作的診療模式（multidisciplinary treatment， MDT），依據(jù)患者的具體臨床特點(diǎn)決定治療方案或建議患者定期隨訪。SCN 的治療 SCN 良性多見，預(yù)后良好，通常建議患者監(jiān)測(cè)和隨訪，當(dāng)腫瘤＞6 cm 時(shí)應(yīng)積極手 術(shù)治療。即使腫瘤 ＜6 cm，若出現(xiàn)以下危險(xiǎn)因素亦應(yīng)行手術(shù)治療：（1）出現(xiàn)相關(guān)癥狀（如腹痛、 腫塊壓迫、黃疸、嘔吐等）；（2）腫瘤位于胰頭部；（3）無(wú)法完全排除惡變；（4）出現(xiàn)侵襲性表 現(xiàn)如腫瘤侵犯周圍組織（血管、胰周淋巴結(jié)等）。如為漿液性囊腺癌需手術(shù)治療，術(shù)后仍可長(zhǎng)期生存。 SCN 一般不需要清掃胰周淋巴結(jié)。MCN 的治療 MCN 具有惡變潛能，因此術(shù)前明確 MCN 患者均建議手術(shù)治療，尤其是以下幾種 情況之一：（1）病灶引起相關(guān)癥狀；（2）存在壁結(jié)節(jié)、實(shí)性成分或囊壁蛋殼樣鈣化者；（3）腫塊 直徑＞3 cm；（4）囊液細(xì)胞學(xué)檢查證明或提示惡性可能。盡管惡性 MCN 的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，但 對(duì)于術(shù)中快速冰凍病理提示惡性者，或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及鄰近器官、有周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，可行 聯(lián)合臟器切除及區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)。此外，由于部分直徑 ＜3 cm 的 MCN 術(shù)前影像學(xué)檢查難以 與 SCN 或分支胰管型 IPMN 相區(qū)分，無(wú)法明確診斷。因此，對(duì)于某些存在嚴(yán)重合并癥的高危高齡患 者，也可采用先隨訪，等出現(xiàn)危險(xiǎn)因素再行手術(shù)的治療。IPMN 的治療 主胰管型 IPMN 因其有較高的惡變幾率，均建議手術(shù)治療。主胰管型及混合型 IPMN，由于腫瘤在胰管內(nèi)縱向生長(zhǎng)，因此為保證腫瘤的完整切除，建議常規(guī)行術(shù)中快速冰凍病理證 實(shí)切緣陰性（亦有國(guó)外文獻(xiàn)稱保證切緣低或中度異型增生即可）。若存在以下情況，則需擴(kuò)大切除范圍甚至切除整個(gè)胰腺：（1）切緣陽(yáng)性；（2）切緣顯示中高度異型增生；（3）術(shù)中快速冰凍病理無(wú) 法明確需進(jìn)一步檢測(cè)者。 對(duì)于分支胰管型 IPMN，由于不侵犯主胰管且惡變傾向相對(duì)較低，因此直徑＜3 cm 者可隨訪觀 察。但以下因素為其惡變高危因素，需積極手術(shù)處理：（1）腫瘤直徑 ＞3 cm；（2）有壁結(jié)節(jié)；（3） 主胰管擴(kuò)張＞10 mm；（4）胰液細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)高度異型細(xì)胞；（5）引起相關(guān)癥狀；（6）腫瘤快 速生長(zhǎng)≥2 mm／年；（7）實(shí)驗(yàn)室檢查糖類抗原 19－9 水平高于正常值。主胰管擴(kuò)張 5～9 mm 的患 者如合并其他危險(xiǎn)因素根據(jù)情況亦可積極手術(shù)治療。對(duì)于存在嚴(yán)重合并癥的高危高齡患者，若僅僅存 在腫瘤直徑 ＞3 cm 一項(xiàng)高危因素，則可繼續(xù)觀察，但隨訪頻率應(yīng)相應(yīng)增加。SPN 的治療 所有的 SPN 均推薦手術(shù)治療。如腫瘤較小，包膜完整且與周圍組織界限清楚可行 局部剜除術(shù)。對(duì)周圍組織有明顯侵犯者，應(yīng)當(dāng)予以擴(kuò)大切除范圍以減少術(shù)后復(fù)發(fā)。因極少發(fā)生淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移，故不必常規(guī)清掃胰周淋巴結(jié)，胰體尾部腫瘤亦可保留脾臟。SPN 無(wú)論行根治術(shù)與否均存在遠(yuǎn) 處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)可能性，但即使出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，仍建議積極手術(shù)治療，預(yù)后相對(duì)較好。胰腺囊性病變的評(píng)估流程見圖 1。注：導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤：IPMN，intraductal papillarymucinous neoplasm； 黏液性囊性腫瘤：MCN，mucinous cystic neoplasm； 漿液性囊腺瘤：SCN，serous cystic neoplasm； 實(shí)性假乳頭狀腫瘤：SPN，solid pseudopapillary neoplasm參考文獻(xiàn)： 1. 《2019 年世界胃腸病學(xué)會(huì)全球指南：胰腺囊性病變的診治》 2. 《胰腺囊性疾病診治指南（2015 版）》2020年04月26日
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段斌煒主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 普通外科中心 胰腺囊腫是胰腺得一種常見病變。近幾年隨著常規(guī)體檢的普及，胰腺囊腫也越來(lái)越多被發(fā)現(xiàn)。 胰腺囊腫和肝囊腫、腎囊腫并不是一個(gè)概念，所有的胰腺囊性病變都可稱為胰腺囊腫，因此稱為胰腺囊性病變可能更加合適。 胰腺囊腫通常無(wú)癥狀，多為良性， 但部分胰腺囊腫可能會(huì)發(fā)生惡變，需要手術(shù)切除。胰腺位置較深，手術(shù)較為復(fù)雜，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高，所以手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)高。但是，有的胰腺囊腫可能根本不會(huì)發(fā)生惡變，對(duì)人體沒有任何影響，這部分人群進(jìn)行手術(shù)是不合適的。 因此，為了避免不必要的手術(shù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，鑒定哪些胰腺囊腫需要手術(shù)、哪些可以觀察非常重要！ 1、胰腺囊性病變包括哪些類型？…… 2、胰腺囊性病變有癥狀嗎？……3、怎么診斷胰腺囊性病變？……4、胰腺囊腫都需要手術(shù)嗎？……5、胰腺囊腫如何進(jìn)行監(jiān)測(cè)？……6、需要一直監(jiān)測(cè)嗎？……7、胰腺囊腫術(shù)后需要監(jiān)測(cè)嗎？2019年10月28日4375
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青海濤副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 消化內(nèi)科 一、胰腺囊性疾病的定義和分類(一)定義胰腺囊性疾病指由胰腺上皮和(或)間質(zhì)組織形成的腫瘤或非腫瘤性(單發(fā)或多發(fā)的腫瘤樣)含囊腔的病變，主要包括胰腺假性囊腫和胰腺囊性腫瘤(pancreatic cystic neoplasm，PCN)。(二)分類胰腺囊性疾病一般分為非腫瘤性和腫瘤性兩類。非腫瘤性主要為胰腺假性囊腫，而腫瘤性即PCN，以胰管或腺泡上皮細(xì)胞增生、分泌物潴留形成囊腫為主要特征。胰腺假性囊腫相關(guān)內(nèi)容參見《急性胰腺炎診治指南(2014)》，本指南主要針對(duì)PCN。按照目前已被廣為接受的2010年WHO胰腺腫瘤的分類規(guī)則，依據(jù)其是否為真性腫瘤及組成成分源自胰腺上皮或間質(zhì)組織，胰腺囊性疾病分類見表1。各類PCN性質(zhì)不同，預(yù)后不同，癌變率也存在較大差異。因此，準(zhǔn)確的定性診斷對(duì)選擇治療策略意義極大。不同的PCN雖有各自好發(fā)年齡及影像學(xué)特點(diǎn)，但對(duì)于不典型患者的鑒別診斷往往非常困難。四種主要PCN的主要特點(diǎn)見表2和圖1。圖1四種常見胰腺囊性腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)：A示漿液性囊性腫瘤(微囊型)；B示漿液性囊性腫瘤(寡囊型)；C示黏液性囊性腫瘤(惡性)；D示黏液性囊性腫瘤(良性)；E示導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(惡性)；F示導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(主胰管型)；G示導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(分支胰管型)；H示實(shí)性假乳頭狀腫瘤二、胰腺囊性疾病的臨床表現(xiàn)胰腺囊性病變主要以中老年女性多見，腫瘤生長(zhǎng)緩慢，多數(shù)無(wú)癥狀，在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。隨著腫瘤逐漸增大，壓迫鄰近器官或腫瘤囊內(nèi)壓力增高，出現(xiàn)上腹部疼痛不適或腹部腫物，少數(shù)病例可有梗阻性黃疸、消化道出血、急性胰腺炎等表現(xiàn)。此外，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)可反復(fù)發(fā)作胰腺炎，病程長(zhǎng)者可表現(xiàn)為脂肪瀉、糖尿病和體重下降等胰腺內(nèi)外分泌功能不全的癥狀。三、胰腺囊性疾病的診斷胰腺囊性疾病的診斷依據(jù)形式和內(nèi)容，目前可大致分為影像學(xué)檢查、囊液分析和內(nèi)鏡檢查三部分。(一)影像學(xué)診斷影像學(xué)檢查是診斷PCN的主要手段。影像學(xué)診斷應(yīng)關(guān)注腫瘤的生長(zhǎng)部位、單發(fā)或多發(fā)、病變大小、胰管直徑、病變是否與胰管相通、有無(wú)壁結(jié)節(jié)、有無(wú)鈣化等。影像學(xué)檢查手段的選擇應(yīng)以滿足檢查目的為出發(fā)點(diǎn)，同時(shí)還需考慮到其檢出病灶的特異度和靈敏度，結(jié)合臨床實(shí)用性和患者的經(jīng)濟(jì)條件等多種因素綜合考慮。任何影像學(xué)新技術(shù)和新方法的應(yīng)用，必須同時(shí)結(jié)合成熟的檢查手段。腹部超聲操作簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉，可以檢測(cè)胰腺囊性占位并將之與實(shí)性占位相鑒別，可作為初級(jí)篩查手段。但由于腹部超聲極易受腸腔內(nèi)氣體干擾，因此，對(duì)明確診斷的價(jià)值相對(duì)有限，需結(jié)合其他檢查措施。對(duì)于表現(xiàn)不典型的病灶，建議同時(shí)采用增強(qiáng)型計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)及磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)等多種檢查手段，以提高診斷的準(zhǔn)確性。對(duì)于仍無(wú)法明確診斷者，可依據(jù)情況采用超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)下針吸囊液進(jìn)行病理學(xué)、腫瘤標(biāo)志物、淀粉酶或分子生物學(xué)檢測(cè)，也可采用密切隨訪的方式明確診斷。近年來(lái)，MRCP和MRI在此類疾病診斷中的應(yīng)用不斷增多，而正電子放射斷層造影雖對(duì)診斷有幫助，但不宜作為常規(guī)檢查。EUS在胰腺腫瘤診治中的地位日益顯現(xiàn)，但對(duì)于胰腺囊性疾病，EUS往往難以鑒別具體類型，其作用尚不能取代CT、MRI及MRCP，本指南不推薦將其作為單一評(píng)估手段用于定性診斷。EUS可對(duì)囊性疾病的可切除性判斷提供一定參考依據(jù)，尤其對(duì)于復(fù)雜的IPMN患者，術(shù)前行EUS檢查，明確囊壁內(nèi)是否有乳頭狀突起或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，以及病變累及的范圍和部位，有助于指導(dǎo)手術(shù)切除的范圍。推薦將CT或MRI檢查用于胰腺囊性疾病治療前、中、后情況的評(píng)估及對(duì)可疑病灶的隨訪。(二)針吸囊液分析及細(xì)胞學(xué)檢查內(nèi)鏡超聲下細(xì)針穿刺可以獲取組織和囊液，進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物、淀粉酶或分子生物學(xué)檢測(cè)(癌胚抗原、CA19-9、K-ras基因突變等)，可以對(duì)疾病的鑒別診斷提供幫助，但目前尚無(wú)證據(jù)證明有必要將其作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。(三)內(nèi)鏡檢查除了EUS之外，內(nèi)鏡檢查技術(shù)還有內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影、胰管鏡檢查、胰腺導(dǎo)管內(nèi)超聲、相干光斷層掃描、激光共焦纖維內(nèi)鏡等，可根據(jù)病情需要選擇使用。2016年08月03日3576
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