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趙東兵主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胰胃外科 就你手術(shù)出并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)比他惡變風(fēng)險(xiǎn)大，那你是不是就不要著急手術(shù)？ 我四月份和8月份做了兩次，都這兩次對(duì)比好像那個(gè)前后鏡增加了5mm，沒(méi)有什么癥狀，對(duì)吧？我我最近感覺(jué)這邊有點(diǎn)兒疼，但不固定，有的是肋下，有時(shí)候是肋側(cè)，有時(shí)候是下腹，但不太固定，就是覺(jué)得這邊有點(diǎn)疼，行，那你要為啥呀？我想問(wèn)的是，就現(xiàn)在長(zhǎng)這么大，是不是有惡化的傾向，因?yàn)樗L(zhǎng)大了一點(diǎn)兒，這個(gè)是現(xiàn)在這種情況兒，建議繼續(xù)觀察一段兒時(shí)間呢，還是就是手術(shù)了，我給你這么判斷哈，你這個(gè)東西呢，惡變的幾率可能不大，但是他會(huì)緩慢很長(zhǎng)，那是什么時(shí)候給他做手術(shù)或者再觀察有癥狀了必須做嗎？按比方說(shuō)什么癥狀，比如說(shuō)黃疸了，比如說(shuō)腹痛腹脹了，另外一個(gè)呢，你要按大小來(lái)說(shuō)，像您這種有的是4cm，有的是6cm，但它分什么？前后鏡，左右徑，用這種就是最大徑嘛，最大鏡有只要有一個(gè)流程，對(duì)就是。 現(xiàn)在還不是那個(gè)腫瘤，因?yàn)槟惴种“?，惡變肯能?huì)小啊，但是它應(yīng)該會(huì)緩慢長(zhǎng)，我如果長(zhǎng)到四公分的情況下，如果做手術(shù)的話，咱們這邊兒手術(shù)是那個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的一式二指腸，還是那個(gè)be個(gè)手術(shù)，這么年輕醫(yī)生先考慮做be格，保留功能多一點(diǎn)，能爭(zhēng)取做白嗎？在咱們這兒肯定要爭(zhēng)取的，你在哪兒它都06月18日
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楊峰副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 胰腺外科 當(dāng)體檢報(bào)告上出現(xiàn)“胰腺囊性病變”時(shí)，很多人會(huì)陷入恐慌，仿佛體內(nèi)埋藏了隨時(shí)引爆的“炸彈”。事實(shí)上，超過(guò)70%的胰腺囊腫屬于低危類型，例如生長(zhǎng)緩慢的漿液性囊腺瘤（惡變率＜0.1%）和分支胰管型IPMN（5年惡變風(fēng)險(xiǎn)約3%）。國(guó)際權(quán)威指南《Fukuoka共識(shí)》早已明確：若囊腫直徑＜3厘米且無(wú)壁結(jié)節(jié)、胰管擴(kuò)張等高危特征，密切隨訪觀察才是首選策略，而非貿(mào)然手術(shù)。??-病例1：69歲Z先生（隨訪9年），寧波當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)2cm胰頭囊性病灶，醫(yī)生建議手術(shù)。2019年來(lái)我院門診就診，精準(zhǔn)評(píng)估為分支胰管型IPMN，無(wú)需馬上手術(shù)。每年接受MRI檢查，至今病灶略增大。期間飲酒后發(fā)作胰腺炎1次，血糖始終正常。??-病例2：70歲D先生（隨訪5年半），本市某大型三甲醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)1.6cm病灶，醫(yī)生建議手術(shù)。2020年來(lái)我院門診就診，精準(zhǔn)評(píng)估為囊腺瘤，無(wú)需手術(shù)。每年接受影像檢查隨訪，病灶形態(tài)穩(wěn)定，生活如常。??-病例3：68歲G先生（隨訪5年），普外科手術(shù)期間發(fā)現(xiàn)胰頭囊腫。2020年來(lái)本人門診，精準(zhǔn)評(píng)估為分支胰管型IPMN，定期CA19-9聯(lián)合影像學(xué)追蹤，未出現(xiàn)惡性轉(zhuǎn)化跡象。??現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為低危囊腫患者量身定制了“雷達(dá)式”監(jiān)測(cè)方案：??-影像追蹤：CT/MRI可清晰觀察囊腫形態(tài)變化，超聲內(nèi)鏡（EUS）能分辨毫米級(jí)壁結(jié)節(jié)；??-生物標(biāo)記：CA19-9、CEA等腫瘤標(biāo)志物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，比影像更早預(yù)警惡變傾向；??-基因檢測(cè)：針對(duì)高危類型（如主胰管型IPMN），KRAS、GNAS基因突變分析可輔助風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。??胰腺手術(shù)需切除部分腺體，可能引發(fā)糖尿?。òl(fā)生率15%-30%）、脂肪瀉（20%-40%）等終身并發(fā)癥。研究表明，對(duì)低危囊腫實(shí)施預(yù)防性手術(shù)的患者，術(shù)后生活質(zhì)量顯著低于保守觀察組。正如國(guó)際胰腺病學(xué)會(huì)（IAP）強(qiáng)調(diào)：“手術(shù)刀應(yīng)留給真正需要的人，而非焦慮本身?！??醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是平衡的藝術(shù)。對(duì)胰腺囊腫而言，既不忽視潛在風(fēng)險(xiǎn)，也不濫用治療手段，用科學(xué)監(jiān)測(cè)取代盲目恐慌，才能守護(hù)珍貴的胰腺功能與生命質(zhì)量——這三位患者的“帶瘤生存”之路，正是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理性之光的生動(dòng)寫(xiě)照。03月28日242
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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 肝膽外科 胰腺假性囊腫是指胰腺周圍或胰腺內(nèi)部的有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，屬于胰腺囊性病變的一種，是急慢性胰腺炎和胰腺外傷的一種常見(jiàn)局部并發(fā)癥，極少數(shù)并發(fā)于胰腺腫瘤，囊內(nèi)含有滲出的胰液積聚，多數(shù)囊腫與主胰管相通，常常難以吸收。胰腺炎癥等病變嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致胰管破裂，出現(xiàn)胰液外滲，這些消化酶刺激胰腺周圍組織，最終在胰腺周圍形成一個(gè)囊狀結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)是液體成分（包括胰液、血液和壞死胰腺組織），囊壁是纖維狀的疤痕組織，這就是胰腺假性囊腫。胰腺假性囊腫的治療是一個(gè)多學(xué)科參與的綜合治療過(guò)程，目前尚存在治療理念不統(tǒng)一、干預(yù)時(shí)機(jī)不明確、并發(fā)癥處理不完善等問(wèn)題。但隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，其治療方式的選擇已從既往以外科治療為金標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)變?yōu)榘▋?nèi)鏡、手術(shù)和經(jīng)皮穿刺引流治療等在內(nèi)的多樣化治療模式。張繼紅醫(yī)生綜合文獻(xiàn)觀點(diǎn)并結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，將胰腺假性囊腫相關(guān)知識(shí)特別是胰腺假性囊腫形成機(jī)制、治療理念與技術(shù)總結(jié)如下，供廣大同行和病員參考。一、胰腺假性囊腫形成機(jī)制及特征1、形成機(jī)制胰腺炎癥等病變嚴(yán)重時(shí)，胰管破裂、胰液外滲，胰腺實(shí)質(zhì)自身消化、出血、壞死和液化，主胰管或其分支胰管局部斷裂、管腔阻塞、引流不暢，胰腺實(shí)質(zhì)或胰周出現(xiàn)液體積聚，周圍被增生的纖維組織包裹，長(zhǎng)期不能吸收就形成胰腺假性囊腫。胰腺假性囊腫實(shí)質(zhì)上就是一個(gè)炎癥滲出的漏口，而不是一個(gè)獨(dú)立的結(jié)構(gòu)。2、胰腺假性囊腫的特征（1）囊壁無(wú)上皮細(xì)胞：胰腺假性囊腫是由肉芽和纖維組織構(gòu)成的囊壁；（2）囊內(nèi)含有胰腺分泌物、肉芽組織和纖維組織，因此囊液可以檢出胰酶。（3）廣義的胰腺假性囊腫狹義的胰腺假性囊腫來(lái)源于急性胰腺炎的急性胰周液體積聚，以液體為主（慢性胰腺炎、胰腺腫瘤或其他原因所致的胰腺假性囊腫可能與胰管梗阻導(dǎo)致的潴留性囊腫有關(guān)）；包裹性壞死來(lái)源于急性壞死物積聚，含有較多胰腺和胰周壞死組織成分。二者均可引起細(xì)菌和真菌感染導(dǎo)致感染性胰腺壞死，后者更易引起。廣義的胰腺假性囊腫包括包裹性壞死。二、胰腺假性囊腫的危害與臨床表現(xiàn)1、危害胰腺假性囊腫大小、形態(tài)各異，直徑小于5cm的假性囊腫6周內(nèi)大約有50%可以自行吸收。胰腺假性囊腫的危害在于：壓迫癥狀和囊內(nèi)感染、出血或破裂等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)危及生命。囊腫內(nèi)出血系因胰周或上腹部的許多血管常構(gòu)成囊壁的一部分，如胃左靜動(dòng)脈、胃右動(dòng)靜脈、脾動(dòng)靜脈，血管壁被激活的胰酶和感染侵蝕，可突然發(fā)生破裂導(dǎo)致腹腔出血；囊腫破裂、感染可并發(fā)胰瘺、腸瘺；發(fā)生囊腫胃腸道瘺時(shí)可同時(shí)并發(fā)消化道出血。2、臨床表現(xiàn)少數(shù)較小的胰腺假性囊腫無(wú)癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。較大的胰腺假性囊腫可能出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)。（1）囊內(nèi)壓增高：腫塊逐漸增大，伴有上腹飽脹，持續(xù)性疼痛，并向腰背部放射。（2）壓迫癥狀：囊腫增大壓迫附近器官，可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。如囊腫壓迫幽門可引起幽門梗阻；壓迫十二指腸可引起十二指腸淤積和高位腸梗阻；壓迫膽總管可引起阻塞性黃疸；壓迫結(jié)腸可引起低位腸梗阻；壓迫下腔靜脈引起下腔靜脈梗阻癥狀及下肢浮腫；壓迫輸尿管可引起腎盂積水；壓迫胰腺本身引起胰腺萎縮，發(fā)生胰腺內(nèi)外分泌功能減退，出現(xiàn)消化不良、糖尿病等。（3）并發(fā)癥癥狀：囊腫破裂可出現(xiàn)腹膜炎，消化道內(nèi)瘺表現(xiàn)，甚至引起胰瘺、腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥；感染可出現(xiàn)感染中毒癥狀；并發(fā)囊腫內(nèi)、腹腔內(nèi)或消化道出血，可出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)。（4）消耗癥狀：急慢性胰腺炎所致的消耗使病人消瘦、體重下降。（5）腫塊體征：上腹觸及囊性腫塊，表面光滑，不可推動(dòng)，不隨呼吸活動(dòng)，可有壓痛。三、胰腺假性囊腫的診斷和鑒別診斷方法1、X線診斷胃、結(jié)腸氣泡影移位，胰腺鈣化，囊壁弧形致密現(xiàn)狀影。2、B超無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、方便、準(zhǔn)確率高，被列為診斷胰腺假性囊腫的首選方法，能識(shí)別囊腫大小、位置、性質(zhì)、囊壁厚度、囊內(nèi)有無(wú)分隔等特征。3、CT水樣密度，邊界清晰，囊壁薄而均勻，無(wú)壁結(jié)節(jié)的囊性腫塊，可單房或多房狀；增強(qiáng)后囊壁輕度強(qiáng)化，囊內(nèi)容物不強(qiáng)化。CT“氣泡征”是感染性胰腺壞死的直接證據(jù)。4、MRI與MRCPMRI更有利于判斷囊腫性質(zhì)、液體及壞死物含量，MRCP可以辨別囊腫與主胰管是否相通。5、ERCPERCP是直接造影，可確定囊腫的存在和位置，并有助于與胰腺癌相鑒別。假性囊腫時(shí)ERCP表現(xiàn)有囊腫充盈；主胰管梗阻，梗阻端呈錐形或截然中斷；膽總管受壓移位；非溝通性囊腫時(shí)胰管分支受壓和局限性分支不充盈。但約有半數(shù)假性囊腫不與主胰管溝通，故胰管造影正常不能否定診斷。ERCP亦可檢查有否瘺管存在。但ERCP可促使繼發(fā)感染或使炎癥擴(kuò)散，故在診斷業(yè)已肯定的病例，不宜列為常規(guī)檢查。6、超聲內(nèi)鏡判斷囊腫性質(zhì)、區(qū)分假性囊腫與包裹性壞優(yōu)于CT和MRI，可精確判斷囊腫內(nèi)壞死物比例，鑒別假性囊腫與包裹性壞死；CT無(wú)法確診感染性胰腺壞死時(shí)，內(nèi)鏡下細(xì)針穿刺活檢有助于判斷囊腫或包裹性壞死是否合并感染。不建議單純以診斷為目的的細(xì)針穿刺，通常在擬行內(nèi)鏡引流前實(shí)施。7、DSA對(duì)假性囊腫有肯定的診斷價(jià)值，能顯示病變部位。囊腫區(qū)呈無(wú)血管區(qū)，并見(jiàn)鄰近血管移位變形。能正確地診斷血管受侵情況，確定有否出血和出血來(lái)源（囊腫內(nèi)出血、消化道出血和腹腔內(nèi)出血），判斷囊壁內(nèi)有否假性動(dòng)脈瘤存在。血管造影對(duì)判斷假性囊腫是否侵入脾內(nèi)，較B超和CT更有價(jià)值。四、胰腺假性囊腫治療理念1、胰腺囊腫囊腫的治療理念胰腺假性囊腫治療的最終目的是消除假性囊腫或包裹性壞死的危害，基本原理是消除囊腔或去除病灶。囊壁未成熟前，如無(wú)嚴(yán)重感染、無(wú)全身中毒癥狀、囊腫較小增大不明顯、除外惡性者無(wú)需手術(shù)治療，隨訪觀察即可。對(duì)于尚未成熟、囊腫并感染等并發(fā)癥尚不適合手術(shù)時(shí)，一般采取非手術(shù)治療方法。對(duì)于囊腫已經(jīng)成熟，隨訪不吸收，有明顯癥狀或出現(xiàn)明顯并發(fā)癥者才需要手術(shù)治療。2、治療指征（干預(yù)時(shí)機(jī)）當(dāng)胰腺假性囊腫或包裹性壞死出現(xiàn)下列情況不易自行消散：（1）囊腫直徑>6.0cm；（2）囊腫持續(xù)6周以上；（3）合并感染、出血、壓迫毗鄰臟器等并發(fā)癥。慢性胰腺炎引起的胰腺假性囊腫囊壁厚，且伴有胰管中斷，囊腫出現(xiàn)后不易自行吸收。依據(jù)《中國(guó)胰腺假性囊腫內(nèi)鏡診治專家共識(shí)意見(jiàn)（2022）》，囊腫直徑<6.0cm，無(wú)明顯癥狀且無(wú)并發(fā)癥，可通過(guò)制酸、抑酶、抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療，觀察一段時(shí)間，爭(zhēng)取自行吸收；胰腺假性囊腫/包裹性壞死持續(xù)4周以上，且囊腫直徑>6.0cm、繼發(fā)壓迫癥狀、囊腫進(jìn)行性增大、囊腫合并感染或胰源性門靜脈高壓等情況，有干預(yù)指征。慢性胰腺炎引起的假性囊腫很難自行消散，建議積極引流，若有惡變傾向則應(yīng)早期外科手術(shù)治療。3、外科手術(shù)治療指征（1）一般認(rèn)為，胰腺假性囊腫形成超過(guò)6周，直徑大于6cm（有人提出囊壁厚度大于1cm），即可手術(shù)治療。（2）出現(xiàn)囊腫破裂、出血、感染、壓迫膽管、靜脈和胃腸道等明顯并發(fā)癥。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，胰腺假性囊腫發(fā)生并發(fā)癥時(shí)，如不及時(shí)引流，死亡率高達(dá)10-50%（《廣東醫(yī)學(xué)》1992）。（3）非手術(shù)治療過(guò)程中，囊腫進(jìn)行性增大；（4）復(fù)雜胰腺假性囊腫，如合并脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤、囊內(nèi)乳糜漏、主胰管中斷等；（5）多發(fā)性假性囊腫、多發(fā)主胰管狹窄并其他復(fù)雜疾病如胰頭炎性腫塊；（6）合并慢性胰腺炎或胰管狹窄，或不能除外胰腺癌者。五、胰腺假性囊腫治療技術(shù)總體來(lái)講，胰腺假性囊腫和包裹性壞死應(yīng)先行保守治療和內(nèi)鏡治療，經(jīng)保守及內(nèi)鏡治療無(wú)效，或與胃、十二指腸壁相隔較遠(yuǎn)且無(wú)法行經(jīng)皮穿刺引流者，應(yīng)行外科手術(shù)治療。消除囊腔靠引流、去除病灶靠切除，因此，治療方式包括置管外引流、內(nèi)鏡引導(dǎo)下內(nèi)引流與外科手術(shù)引流和手術(shù)切除病灶（囊腫切除術(shù)、胰腺部分切除術(shù)）。1、引流術(shù)外科引流的原則：通暢、徹底、微創(chuàng)、順應(yīng)、確定。通暢：通暢引流是外科引流必備條件，就近、低位引流是最基本的策略；徹底：引流徹底可使病程縮短，避免發(fā)生并發(fā)癥；微創(chuàng)：對(duì)組織損傷或干擾最小，應(yīng)避免損傷大塊組織、大血管、神經(jīng)及重要臟器和關(guān)節(jié)腔；順應(yīng)解剖生理要求：應(yīng)考慮皮紋走向、關(guān)節(jié)功能、術(shù)后瘢痕形成及對(duì)鄰近組織的影響；確定病原菌：懷疑有細(xì)菌感染時(shí)，應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。引流的原理：通過(guò)有吸附、導(dǎo)流、虹吸、壓力梯度、胃腸蠕動(dòng)等達(dá)到將積聚的液體引出體外或腔內(nèi)。引流的目的：消除異常液體（血液、膽汁、胰液、腸液、膿液等）積聚，防止感染發(fā)生或擴(kuò)散，解除壓力和液體對(duì)局部組織器官的損害，促進(jìn)傷口愈合。胰腺假性囊腫和包裹性壞死引流的基本原理：通過(guò)置入導(dǎo)管或外科手術(shù)的方式，將囊腫內(nèi)的液體和壞死組織導(dǎo)流到體外或胃腸道，通過(guò)壓力梯度及胃腸蠕動(dòng)促進(jìn)液體引流，最終使得囊腔縮小甚至消失，達(dá)到解除囊腫壓迫和預(yù)防囊腫破裂、感染、出血等并發(fā)癥的目的。（1）外引流術(shù)囊腫距胃壁較遠(yuǎn)，且有經(jīng)皮穿刺路徑，應(yīng)先行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺外引流術(shù)（percutaneouscatheterdrange，PCD）。但外引流術(shù)主要針對(duì)胰腺假性囊腫情況較為復(fù)雜、囊壁尚未成熟且伴有感染、出血及較嚴(yán)重的腹腔或腹膜壞死組織者、癥狀明顯但全身情況不適合內(nèi)引流術(shù)的緊急情況。因臨床上確有部分病例經(jīng)外引流治愈的假性胰腺囊腫患者，故歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)建議PCD或內(nèi)鏡穿刺引流作為胰腺感染性包裹性壞死的首選治療方法，但PCD易形成胰液外漏和電解質(zhì)丟失，PCD后有一定出血、感染、胰瘺或腸瘺方式率，須密切觀察并及時(shí)干預(yù)。（2）內(nèi)鏡下內(nèi)引流手術(shù)①胰管支架引流術(shù)假性囊腫或包裹性壞死與主胰管相通、繼發(fā)于慢性胰腺炎者，選擇ERCP放置胰管支架引流。ERCP引流后有并發(fā)感染或急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于胰管部分中斷者必要時(shí)聯(lián)合超聲內(nèi)鏡下引流。②超聲內(nèi)鏡引流術(shù)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)為治療假性胰腺囊腫與包裹性壞死的首選治療方法，即在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下建立胃腸壁（多為胃壁）與囊壁的通道達(dá)到囊腫內(nèi)引流的目的。具有操作成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率低、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。基本原則是：囊腫達(dá)到治療指征時(shí)，選擇囊腫距離消化道最近處（最膨出處）穿刺引流，必要時(shí)還可細(xì)針穿刺排除囊內(nèi)腫瘤。穿刺路徑避開(kāi)大血管，遵循置入導(dǎo)絲-電切-擴(kuò)張竇道-置入支架步驟。一般選用塑料支架，但壞死物成分較多者選用雙腔固定金屬支架。塑料支架引流有堵塞、移位、并發(fā)感染與出血的風(fēng)險(xiǎn)；雙腔固定金屬支架引流有一定出血風(fēng)險(xiǎn)，需密切觀察病情，一旦出血需緊急拔出支架，必要時(shí)介入止血或外科手術(shù)治療。雙腔固定金屬支架引流后出現(xiàn)發(fā)熱等感染表現(xiàn)，需性內(nèi)鏡直視下壞死組織清除術(shù)。隨訪：每隔3-6月進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查，必要時(shí)再次干預(yù)或手術(shù)干預(yù)。支架何時(shí)取出的問(wèn)題：理論上應(yīng)于損傷修復(fù)后，即胰腺囊腫消散后取出。有文獻(xiàn)報(bào)道于3周后取出有利于降低囊腫復(fù)發(fā)率，但對(duì)主胰管異常者應(yīng)具體問(wèn)題具體分析，適當(dāng)延長(zhǎng)支架管放置時(shí)間。內(nèi)鏡下置管引流的相對(duì)或絕對(duì)禁忌證有囊腫內(nèi)出血、感染、區(qū)域性門靜脈高壓（脾靜脈或門靜脈受壓）、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥，或不除外囊性腫瘤，或距離胃腸壁較遠(yuǎn)（>1.0cm），或穿刺容易導(dǎo)致大血管損傷。這是往往需要外科手術(shù)干預(yù)。（3）內(nèi)引流手術(shù)假性胰腺囊腫與包裹性壞死與胃、十二指腸壁相隔較遠(yuǎn)且無(wú)法行經(jīng)皮穿刺引流者，應(yīng)行囊腫內(nèi)引流術(shù)。遠(yuǎn)期療效好，復(fù)發(fā)率低，是目前手術(shù)治療的主要方式，具體要根據(jù)囊腫位置與周圍器官的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系決定行囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、囊腫十二指腸吻合術(shù)或囊腫胃吻合術(shù)（囊壁與胃后壁粘連者尤為適合，但后期可能發(fā)生吻合口出血）。手術(shù)關(guān)鍵是清除囊內(nèi)壞死組織和分隔，吻合口要大和低，以免壞死物和食物殘?jiān)罅裟覂?nèi)并發(fā)感染。手術(shù)時(shí)機(jī)：急性胰腺炎所致胰腺假性囊腫應(yīng)盡量延期至囊腫形成4-8周后（一般6周后），慢性胰腺炎并發(fā)的胰腺假性囊腫因囊壁較厚無(wú)需延期手術(shù)干預(yù)時(shí)間。2、囊腫切除術(shù)為最理想的方法，但僅適用于較小的囊腫或引流效果不佳的胰尾多發(fā)或多房性假性囊腫，特別適用于位于胰體尾部且被摸完整的囊腫。3、胰腺部分切除術(shù)有胰腺嚴(yán)重病變、復(fù)雜胰腺囊腫或不能除外胰腺腫瘤者，可行胰腺切除術(shù)。具體手術(shù)方式依據(jù)不同情況采取胰體尾部切除、胰腺次全切除、胰十二指腸切除等。4、當(dāng)今治療趨勢(shì)隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，處少數(shù)情況外，以腔鏡手術(shù)治療為主流的微創(chuàng)手術(shù)治療方法已經(jīng)逐漸取代了既往的外科手術(shù)治療。（1）內(nèi)鏡下囊腫胃引流術(shù)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺囊腫胃引流或支架置入術(shù)對(duì)與胃壁粘連的胰腺假性囊腫是較好的微創(chuàng)治療方法，但本人認(rèn)為不適宜于有分隔和大量壞死物存在的胰腺假性囊腫。（2）腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡囊腫胃吻合術(shù)、腹腔鏡囊腫空腸吻合術(shù)、腹腔鏡胰體尾切除術(shù)，其中以腹腔鏡囊腫胃吻合術(shù)和腹腔鏡胰體尾切除術(shù)治療胰腺假性囊腫效果最佳，并發(fā)癥最低。文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡囊腫胃吻合術(shù)、腹腔鏡囊腫空腸吻合治愈率、再手術(shù)率和病死率無(wú)顯著差異；但囊腫胃吻合術(shù)簡(jiǎn)單易行，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間更短，應(yīng)為首選術(shù)式。胰腺假性囊腫術(shù)后并發(fā)癥包括胰腺出血、感染、胰漏、脾臟及胃腸道損傷等，需密切觀察，實(shí)時(shí)處理。張繼紅醫(yī)生提示：符合手術(shù)治療的胰腺假性囊腫患者，應(yīng)盡快到肝膽胰外科就診，以期盡早獲得正確治療。腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、精準(zhǔn)、快速康復(fù)的優(yōu)勢(shì)，在手術(shù)決策時(shí)，優(yōu)先選擇腹腔鏡囊腫胃或空腸Roux-en-Y吻合術(shù)和腹腔鏡胰體尾切除術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)方式治療胰腺假性囊腫和包裹性胰腺壞死，符合安全、高效、精準(zhǔn)和微創(chuàng)的外科治療理念。參考文獻(xiàn)（略）2024年10月15日319
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孟凡斌副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 胰膽外科 1.通常所說(shuō)的胰腺囊性腫瘤包括：漿液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤和實(shí)性價(jià)乳頭狀瘤四種，臨床特點(diǎn)如下表：1.IPMN手術(shù)指征比較復(fù)雜且專業(yè)性強(qiáng)，建議找專業(yè)的胰腺外科專家詳細(xì)評(píng)估。2.胰腺腫瘤的診斷專業(yè)性極強(qiáng)，各種腫瘤之間誤診率高，因此往往需要綜合超聲、CT、磁共振、超聲內(nèi)鏡、PET-CT等多種檢查綜合判斷。3.胰腺手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，尤其是胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后即使順利恢復(fù)，也對(duì)消化功能造成終生影響，因此要嚴(yán)格控制手術(shù)指征，既避免延誤治療，也要避免盲目的手術(shù)。2024年08月05日518
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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 胰腺長(zhǎng)了囊腫怎么辦？一些患者啊，體檢啊發(fā)現(xiàn)自己胰腺啊長(zhǎng)了囊腫，哎呀特別的害怕，不知道如何是好，我今天呢給大家科普一下，胰腺長(zhǎng)了囊腫你該怎么辦？胰腺囊腫啊，它是分為真性囊腫和假性囊腫，真性囊腫呢，它是先天性的，在臨床上呢比較少見(jiàn)，而假性囊腫呢，通常都是得過(guò)急性或者慢性的胰腺炎，或者是有胰腺的損傷，因?yàn)閾p傷以后啊，導(dǎo)致胰液的外滲引起的血性或炎癥性的腎炎，導(dǎo)致了腹膜的包裹，然后形成了假性的病膜，稱之為假性囊腫，這個(gè)呢，我們需要找專業(yè)的醫(yī)師啊來(lái)幫你看片來(lái)確認(rèn)的，確認(rèn)完之后該怎么辦呢？針對(duì)具體情況治療方法是不同的，首先我們來(lái)看看真性囊腫的治療，如果直徑不超過(guò)2公分的話，你的真性囊腫呢，一般不是很嚴(yán)重，如果沒(méi)有出現(xiàn)疼痛啊，黃疸等癥狀，只需要定期去醫(yī)院檢查一下，看看這個(gè)囊腫發(fā)展情況到底怎么樣，一般不用呢進(jìn)行特殊的治療，但是呢。 當(dāng)真性囊腫的直徑啊超過(guò)了兩部分，而且有明顯的壓迫癥狀，影響到了正常生活時(shí)啊，說(shuō)明誒這種情況比較嚴(yán)重了，需要考慮呢進(jìn)行手術(shù)的切除。第二點(diǎn)呢，來(lái)講講假性囊腫的治療，一般來(lái)說(shuō)呢，沒(méi)有感染，而且比較小的假性囊腫啊，在三個(gè)月左右的時(shí)間呢，可以自行吸收的，不需要特別治療，只需要呢定期2024年06月19日157
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田孝東主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰外科 有些人會(huì)在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)“胰腺囊性腫瘤”，看到“胰腺”“腫瘤”這兩個(gè)關(guān)鍵詞就慌了神：這是不是就是癌中之王——胰腺癌？！殊不知，并不是所有的胰腺腫瘤都是惡性腫瘤，也并不是所有的胰腺腫瘤都是胰腺癌。胰腺囊性腫瘤是一種怎樣的腫瘤？胰腺囊性腫瘤是一種以囊性病變?yōu)樘卣鞯囊认倌[瘤，主要分為漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、胰管內(nèi)乳頭狀黏液性瘤、實(shí)性假乳頭狀瘤。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是胰腺上長(zhǎng)了像囊袋一樣的腫瘤，內(nèi)容物可以是漿液、黏液等。胰腺囊性腫瘤是胰腺癌嗎？胰腺囊性腫瘤不一定是胰腺癌。胰腺癌是起源于胰腺導(dǎo)管上皮及胰腺細(xì)胞的惡性腫瘤，而胰腺囊性腫瘤大多是良性的。不過(guò)，胰腺囊性腫瘤存在癌變的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是黏液性腫瘤的癌變風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高。癌變的胰腺囊性腫瘤被稱為“胰腺囊腺癌”，胰腺囊腺癌是屬于胰腺癌的一種。有什么癥狀能夠提示胰腺囊性腫瘤的發(fā)生嗎？很遺憾的是，大多數(shù)胰腺囊性腫瘤缺乏明顯的臨床癥狀，很多患者都是通過(guò)B超、CT、核磁等體檢項(xiàng)目發(fā)現(xiàn)的。隨著腫瘤的增大，部分患者可以出現(xiàn)腹痛，在餐后加重，或伴有腹脹、上腹不適、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，有些患者可以摸到上腹部包塊，有壓痛。但這些癥狀缺乏特異性，往往容易被患者忽視。發(fā)現(xiàn)胰腺囊性腫瘤要怎樣處理？胰腺囊性腫瘤的唯一治療方法就是手術(shù)切除。大多數(shù)胰腺囊性腫瘤都是良性的，且沒(méi)有任何癥狀，因此不需要特殊處理，密切觀察即可。但如果檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑大于3cm，或有明顯癥狀，或惡性程度較高，或惡變潛能較高，或患者年齡較輕，則腫瘤后期發(fā)生惡變的風(fēng)險(xiǎn)比較高，還是要積極手術(shù)治療。胰腺囊性腫瘤可以采用微創(chuàng)手術(shù)切除嗎？胰腺囊性腫瘤的手術(shù)方式有開(kāi)放性手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)方法還包括腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)等。由于胰腺囊性腫瘤大多是良性的，一般只需要進(jìn)行腫瘤局部切除，所以微創(chuàng)手術(shù)就可以實(shí)現(xiàn)，還可以保留更多胰腺和周圍器官的功能。因此，大多數(shù)胰腺囊性腫瘤手術(shù)都會(huì)通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)來(lái)完成。胰腺囊性腫瘤手術(shù)后可能會(huì)發(fā)生哪些并發(fā)癥？胰腺囊性腫瘤手術(shù)后最常見(jiàn)的也是最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥就是胰瘺，尤其是長(zhǎng)在胰頭部位的腫瘤術(shù)后更容易發(fā)生，發(fā)生后一定要及時(shí)處理。除此之外，胰腺囊性腫瘤手術(shù)后也可能發(fā)生出血、感染等手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥。不過(guò)，目前胰腺囊性腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)比較成熟，術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率已經(jīng)顯著降低，危害性也顯著減小。只要在正規(guī)醫(yī)院，由有資質(zhì)的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，就不必過(guò)于擔(dān)心。胰腺囊性腫瘤手術(shù)后需要注意什么？1.飲食應(yīng)清淡、易消化，多吃新鮮的蔬菜水果，避免油膩、辛辣刺激食物，不要暴飲暴食。2.戒煙戒酒。3.遵醫(yī)囑定期復(fù)查。????2023年07月09日573
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劉國(guó)忠主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 胰腺囊腫是多少，上級(jí)為科一般不要給他做一個(gè)浪費(fèi)，第有手術(shù)有分，我們胰腺的囊腫分成兩種，一類就是我們覺(jué)得腫瘤性的囊腫，還有一類是非腫瘤性的囊腫，非腫瘤性的囊腫里面分成三類，那非腫瘤性的囊腫包括我們講的假性囊腫，有腺人胰腺緣過(guò)，或者說(shuō)胃?jìng)?，它這里長(zhǎng)成一泡水泡，就是這個(gè)形成假性囊腫，什么叫假性囊腫？這一泡水上面有沒(méi)有上皮細(xì)胞爬過(guò)，這是一個(gè)非腫瘤性囊腫里面一種有假性囊腫，那肯定有真性囊腫，那真的囊腫是哪里來(lái)的？因大部分都是先天性的，一生出來(lái)底腺這里就長(zhǎng)了一泡水，那我們不管它個(gè)肝囊腫，腎囊腫有很小，有很多水泡，不管它還有個(gè)儲(chǔ)留的囊，里面有神經(jīng)，有東西在這里，然后儲(chǔ)留了會(huì)泡水在這里，那么這個(gè)東西我們大部分是都不要做手術(shù)，就當(dāng)不是腫瘤引起的囊腫，但是什么情況他需要手術(shù)，腫瘤也很大，難腫，越來(lái)越大了，有增大，或者是腫瘤很大，壓迫到胃了，壓迫到周邊的人，誒吃葷東西吃不下了，要手術(shù)。 還有有的有合并感染，合并出血，還有可疑腫瘤，這下要做手術(shù)，那不然我們是胃科，一般不會(huì)要給他做手術(shù)，一個(gè)浪費(fèi)錢，第二有手術(shù)有分寸，能不做就也不做，我們一定要掌握適應(yīng)癥。2023年02月19日153
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奚春華副主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 胰腺中心 很長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)，“胰腺囊腫（囊性腫瘤）”一直困惑著許多患者與非胰腺專業(yè)的同仁朋友。有很多門診患者為此多次就診，也在隨訪過(guò)程中充滿不安、焦慮、彷徨，甚至接受非必要的手術(shù)。為了更好的消除患者朋友的疑慮，梳理胰腺囊腫診治思路，羅列最新國(guó)際上的證據(jù)以指導(dǎo)臨床實(shí)踐，在此書(shū)文以供患者朋友參考。隨著影像技術(shù)的提高與檢查率的上升，越來(lái)越多的胰腺囊腫在其他不相關(guān)的指征、無(wú)癥狀情況下進(jìn)行腹部影像學(xué)檢查時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)。依據(jù)病理分類，胰腺囊性腫瘤PCN?？煞譃?種亞型：漿液性囊性腫瘤SCN、黏液性囊性腫瘤MCN、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤IPMN、實(shí)性假乳頭狀瘤SPT。各自惡性潛能不同。有惡性潛能的囊腫包括MCN、IPMN和SPT。SCN幾乎沒(méi)有惡性潛能。在評(píng)估PCN時(shí)，主要在于識(shí)別具有惡性潛能或惡性征象的病變，同時(shí)不使患者經(jīng)歷不必要的擔(dān)心和進(jìn)行不必要的檢查。評(píng)估胰腺囊腫，首選MRI（增強(qiáng)更佳）聯(lián)合磁共振膽胰管成像(MRCP)。以確定是否存在可識(shí)別囊腫具體病理類型的特征，并確定是否存在任何可增加惡性風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)（囊腫較大、囊腫內(nèi)有實(shí)性成分、主胰管擴(kuò)張等）。對(duì)于無(wú)法進(jìn)行MRI/MRCP檢查的患者，可選擇胰腺增強(qiáng)CT掃描。對(duì)于某些病例，僅根據(jù)橫斷面成像檢查即可明確診斷，如診斷為主胰管型IPMN或SPT，或由于病變正導(dǎo)致并發(fā)癥（如梗阻性胰腺炎）則可直接手術(shù)，而無(wú)需進(jìn)行其他額外評(píng)估。對(duì)于僅根據(jù)橫斷面成像結(jié)果而無(wú)需手術(shù)的患者，對(duì)于＞1.5cm的囊腫及存在令人擔(dān)心的特征（囊腫內(nèi)有實(shí)性成分、主胰管內(nèi)徑＞0.5cm、存在囊腫相關(guān)癥狀、胰腺癌家族史）的病變，必要時(shí)可通過(guò)超聲內(nèi)鏡下的細(xì)針抽吸活檢(EUS-FNA)進(jìn)行額外評(píng)估。很多胰腺囊腫可通過(guò)影像學(xué)監(jiān)測(cè)給予隨訪。一般而言，對(duì)于如下囊腫，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)：細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為惡性的囊腫、可導(dǎo)致并發(fā)癥的囊腫、存在惡性腫瘤相關(guān)特征的囊腫、存在顯著惡性潛能的囊腫（包括MCN、MD-IPMN和SPT）。對(duì)于分支胰管型IPMN（BD-IPMN）的治療尚存爭(zhēng)議，仍在不斷研究發(fā)展中。在決定是否推薦外科手術(shù)時(shí)應(yīng)充分考慮以下因素：患者的年齡和總體健康狀況、特定病變的惡性風(fēng)險(xiǎn)以及惡性疑似程度（如存在幾項(xiàng)令人擔(dān)憂的特征，則惡性可能更大）。Craft版美文收藏鏈接https://www.craft.me/s/mKlf59A188cbxO奚春華推薦于南京另將uptodate最新資料作為附件上傳，僅作為科學(xué)宣教，無(wú)利益關(guān)聯(lián)。如引起爭(zhēng)議，請(qǐng)與作者聯(lián)系，予以刪除。2022年12月29日250
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楊星主治醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 胰膽外科 胰腺假性囊腫怎么治療首先和大家分享一個(gè)近期的病例。年輕男性，反復(fù)發(fā)作胰腺炎，半年前發(fā)作重癥急性胰腺炎，住過(guò)ICU，做過(guò)持續(xù)血液替代治療CRRT，即病人常說(shuō)的持續(xù)透析，胰腺周圍大量包裹壞死和液體積聚，且呈逐漸增大趨勢(shì)。發(fā)病約半年，因?yàn)樯细姑?，進(jìn)食一點(diǎn)點(diǎn)就胃脹，飽食感明顯，來(lái)我門診。幾個(gè)月來(lái)復(fù)查的CT見(jiàn)胰腺體尾部、胃、膈肌和脾臟之間最大徑約16cm的囊性占位性病變，膈肌受壓抬高，胃被壓扁，胃周的靜脈迂曲擴(kuò)張，呈區(qū)域性門靜脈高壓的改變，典型的醫(yī)源性門靜脈高壓。我給出了重癥急性胰腺炎后胰腺假性囊腫的診斷，并給他指出了三個(gè)方案：1.?手術(shù)，做個(gè)假性囊腫的內(nèi)引流，可以將假性囊腫和小腸吻合到一起，或者將假性囊腫和胃吻合到一起。2.?內(nèi)鏡治療，在假性囊腫和胃之間做個(gè)引流，即內(nèi)鏡下的假性囊腫向胃內(nèi)引流3.?經(jīng)皮穿刺，直接穿個(gè)管到假性囊腫腔內(nèi)，做個(gè)外引流，將囊內(nèi)的液體排到體外。向他詳細(xì)交代了各個(gè)方案的優(yōu)缺點(diǎn)后，他果斷地選擇了我給出的手術(shù)方案：假性囊腫和小腸做個(gè)吻合，將假性囊腫腔內(nèi)的液體和壞死組織直接引流到小腸內(nèi)。下面是手術(shù)前和手術(shù)后兩周回醫(yī)院復(fù)查的CT圖像，可以看到假性囊腫的長(zhǎng)徑已經(jīng)從16cm縮小為4cm，手術(shù)效果非常明顯?，F(xiàn)在和大家說(shuō)一說(shuō)，為什么手術(shù)治療對(duì)他是最優(yōu)方案：胰腺炎急性發(fā)病，胰周出現(xiàn)液體及壞死物積聚，尤其是形成的包裹積液，通常在發(fā)病后6周，40%的病人會(huì)自行吸收，如果發(fā)病后12周，這些包裹的積液或者壞死組織還沒(méi)有吸收，大概率是不能自行吸收了，需要進(jìn)行有創(chuàng)治療。首先，說(shuō)說(shuō)經(jīng)皮假性囊腫穿刺外引流：對(duì)于僅僅是包裹的積液或者壞死組織，沒(méi)有胰腺嚴(yán)重破損或者與胰腺導(dǎo)管相通的情況下，假性囊腫不再增大，可以進(jìn)行穿刺引流，多可以徹底排凈。這個(gè)辦法也適用于有感染的情況下的應(yīng)急治療。顯然這種方法并不適合這個(gè)病人，因?yàn)樗募傩阅夷[在持續(xù)增大，一旦穿刺引流，這個(gè)穿刺管就再也拔不掉了，或者說(shuō)，拔掉后，很快會(huì)再次形成一個(gè)新的假性囊腫。即所謂的不能“除根”。其次，內(nèi)鏡治療，確實(shí)微創(chuàng)，比手術(shù)創(chuàng)傷要小。但是，每次需要下多個(gè)支架，每3個(gè)月需要更換一次支架。其間支架可能出現(xiàn)阻塞、脫落，甚至落入假性囊腫腔內(nèi)。另外，即使經(jīng)過(guò)1年的反復(fù)支架治療，仍有超過(guò)40%的病人以失敗告終，最后不得不選擇手術(shù)。意味著更多的住院次數(shù)，更更更高的花費(fèi)高，最終可能又回到了原點(diǎn)。第三，手術(shù)治療，將假性囊腫與消化道做個(gè)吻合，足夠?qū)挻蟮奈呛峡?，同時(shí)清理囊腔內(nèi)的液體和壞死物，更好的清理，更好的引流效果，且基本上是一次住院一次手術(shù)就從根本上解決了問(wèn)題。最后再說(shuō)一說(shuō)，為什么一定要做這個(gè)手術(shù)1.?營(yíng)養(yǎng)角度，由于持續(xù)增大的假性囊腫的壓迫，導(dǎo)致飽脹感，進(jìn)食少，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)持續(xù)下滑，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良及相關(guān)并發(fā)癥。2.?保留殘余的胰腺功能，避免假性囊腫持續(xù)增大，壓迫好的胰腺實(shí)質(zhì)，造成胰腺的功能進(jìn)一步萎縮。3.?病程如果持續(xù)太長(zhǎng)，假性囊腫的外殼就會(huì)越來(lái)越硬，形成一個(gè)“大椰子殼”，最終即使手術(shù)，這個(gè)“大椰子殼”也不會(huì)再縮小。2022年11月16日650
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胰腺囊腫相關(guān)科普號(hào)
樊軍衛(wèi)醫(yī)生的科普號(hào)
樊軍衛(wèi) 主任醫(yī)師
上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院
普外科
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蒲青凡醫(yī)生的科普號(hào)
蒲青凡 主任醫(yī)師
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程合醫(yī)生的科普號(hào)
程合 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院
胰腺外科
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