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楊峰副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 胰腺外科 當體檢報告上出現(xiàn)“胰腺囊性病變”時，很多人會陷入恐慌，仿佛體內(nèi)埋藏了隨時引爆的“炸彈”。事實上，超過70%的胰腺囊腫屬于低危類型，例如生長緩慢的漿液性囊腺瘤（惡變率＜0.1%）和分支胰管型IPMN（5年惡變風險約3%）。國際權(quán)威指南《Fukuoka共識》早已明確：若囊腫直徑＜3厘米且無壁結(jié)節(jié)、胰管擴張等高危特征，密切隨訪觀察才是首選策略，而非貿(mào)然手術。??-病例1：69歲Z先生（隨訪9年），寧波當?shù)蒯t(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)2cm胰頭囊性病灶，醫(yī)生建議手術。2019年來我院門診就診，精準評估為分支胰管型IPMN，無需馬上手術。每年接受MRI檢查，至今病灶略增大。期間飲酒后發(fā)作胰腺炎1次，血糖始終正常。??-病例2：70歲D先生（隨訪5年半），本市某大型三甲醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)1.6cm病灶，醫(yī)生建議手術。2020年來我院門診就診，精準評估為囊腺瘤，無需手術。每年接受影像檢查隨訪，病灶形態(tài)穩(wěn)定，生活如常。??-病例3：68歲G先生（隨訪5年），普外科手術期間發(fā)現(xiàn)胰頭囊腫。2020年來本人門診，精準評估為分支胰管型IPMN，定期CA19-9聯(lián)合影像學追蹤，未出現(xiàn)惡性轉(zhuǎn)化跡象。??現(xiàn)代醫(yī)學為低危囊腫患者量身定制了“雷達式”監(jiān)測方案：??-影像追蹤：CT/MRI可清晰觀察囊腫形態(tài)變化，超聲內(nèi)鏡（EUS）能分辨毫米級壁結(jié)節(jié)；??-生物標記：CA19-9、CEA等腫瘤標志物動態(tài)監(jiān)測，比影像更早預警惡變傾向；??-基因檢測：針對高危類型（如主胰管型IPMN），KRAS、GNAS基因突變分析可輔助風險評估。??胰腺手術需切除部分腺體，可能引發(fā)糖尿?。òl(fā)生率15%-30%）、脂肪瀉（20%-40%）等終身并發(fā)癥。研究表明，對低危囊腫實施預防性手術的患者，術后生活質(zhì)量顯著低于保守觀察組。正如國際胰腺病學會（IAP）強調(diào)：“手術刀應留給真正需要的人，而非焦慮本身?！??醫(yī)學的本質(zhì)是平衡的藝術。對胰腺囊腫而言，既不忽視潛在風險，也不濫用治療手段，用科學監(jiān)測取代盲目恐慌，才能守護珍貴的胰腺功能與生命質(zhì)量——這三位患者的“帶瘤生存”之路，正是現(xiàn)代醫(yī)學理性之光的生動寫照。03月28日
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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 肝膽外科 胰腺假性囊腫是指胰腺周圍或胰腺內(nèi)部的有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，屬于胰腺囊性病變的一種，是急慢性胰腺炎和胰腺外傷的一種常見局部并發(fā)癥，極少數(shù)并發(fā)于胰腺腫瘤，囊內(nèi)含有滲出的胰液積聚，多數(shù)囊腫與主胰管相通，常常難以吸收。胰腺炎癥等病變嚴重時導致胰管破裂，出現(xiàn)胰液外滲，這些消化酶刺激胰腺周圍組織，最終在胰腺周圍形成一個囊狀結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)是液體成分（包括胰液、血液和壞死胰腺組織），囊壁是纖維狀的疤痕組織，這就是胰腺假性囊腫。胰腺假性囊腫的治療是一個多學科參與的綜合治療過程，目前尚存在治療理念不統(tǒng)一、干預時機不明確、并發(fā)癥處理不完善等問題。但隨著內(nèi)鏡技術的快速發(fā)展和廣泛應用，其治療方式的選擇已從既往以外科治療為金標準轉(zhuǎn)變?yōu)榘▋?nèi)鏡、手術和經(jīng)皮穿刺引流治療等在內(nèi)的多樣化治療模式。張繼紅醫(yī)生綜合文獻觀點并結(jié)合自身經(jīng)驗，將胰腺假性囊腫相關知識特別是胰腺假性囊腫形成機制、治療理念與技術總結(jié)如下，供廣大同行和病員參考。一、胰腺假性囊腫形成機制及特征1、形成機制胰腺炎癥等病變嚴重時，胰管破裂、胰液外滲，胰腺實質(zhì)自身消化、出血、壞死和液化，主胰管或其分支胰管局部斷裂、管腔阻塞、引流不暢，胰腺實質(zhì)或胰周出現(xiàn)液體積聚，周圍被增生的纖維組織包裹，長期不能吸收就形成胰腺假性囊腫。胰腺假性囊腫實質(zhì)上就是一個炎癥滲出的漏口，而不是一個獨立的結(jié)構(gòu)。2、胰腺假性囊腫的特征（1）囊壁無上皮細胞：胰腺假性囊腫是由肉芽和纖維組織構(gòu)成的囊壁；（2）囊內(nèi)含有胰腺分泌物、肉芽組織和纖維組織，因此囊液可以檢出胰酶。（3）廣義的胰腺假性囊腫狹義的胰腺假性囊腫來源于急性胰腺炎的急性胰周液體積聚，以液體為主（慢性胰腺炎、胰腺腫瘤或其他原因所致的胰腺假性囊腫可能與胰管梗阻導致的潴留性囊腫有關）；包裹性壞死來源于急性壞死物積聚，含有較多胰腺和胰周壞死組織成分。二者均可引起細菌和真菌感染導致感染性胰腺壞死，后者更易引起。廣義的胰腺假性囊腫包括包裹性壞死。二、胰腺假性囊腫的危害與臨床表現(xiàn)1、危害胰腺假性囊腫大小、形態(tài)各異，直徑小于5cm的假性囊腫6周內(nèi)大約有50%可以自行吸收。胰腺假性囊腫的危害在于：壓迫癥狀和囊內(nèi)感染、出血或破裂等并發(fā)癥，嚴重時危及生命。囊腫內(nèi)出血系因胰周或上腹部的許多血管常構(gòu)成囊壁的一部分，如胃左靜動脈、胃右動靜脈、脾動靜脈，血管壁被激活的胰酶和感染侵蝕，可突然發(fā)生破裂導致腹腔出血；囊腫破裂、感染可并發(fā)胰瘺、腸瘺；發(fā)生囊腫胃腸道瘺時可同時并發(fā)消化道出血。2、臨床表現(xiàn)少數(shù)較小的胰腺假性囊腫無癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)。較大的胰腺假性囊腫可能出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)。（1）囊內(nèi)壓增高：腫塊逐漸增大，伴有上腹飽脹，持續(xù)性疼痛，并向腰背部放射。（2）壓迫癥狀：囊腫增大壓迫附近器官，可出現(xiàn)相應癥狀。如囊腫壓迫幽門可引起幽門梗阻；壓迫十二指腸可引起十二指腸淤積和高位腸梗阻；壓迫膽總管可引起阻塞性黃疸；壓迫結(jié)腸可引起低位腸梗阻；壓迫下腔靜脈引起下腔靜脈梗阻癥狀及下肢浮腫；壓迫輸尿管可引起腎盂積水；壓迫胰腺本身引起胰腺萎縮，發(fā)生胰腺內(nèi)外分泌功能減退，出現(xiàn)消化不良、糖尿病等。（3）并發(fā)癥癥狀：囊腫破裂可出現(xiàn)腹膜炎，消化道內(nèi)瘺表現(xiàn)，甚至引起胰瘺、腸瘺等嚴重并發(fā)癥；感染可出現(xiàn)感染中毒癥狀；并發(fā)囊腫內(nèi)、腹腔內(nèi)或消化道出血，可出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)。（4）消耗癥狀：急慢性胰腺炎所致的消耗使病人消瘦、體重下降。（5）腫塊體征：上腹觸及囊性腫塊，表面光滑，不可推動，不隨呼吸活動，可有壓痛。三、胰腺假性囊腫的診斷和鑒別診斷方法1、X線診斷胃、結(jié)腸氣泡影移位，胰腺鈣化，囊壁弧形致密現(xiàn)狀影。2、B超無創(chuàng)、經(jīng)濟、方便、準確率高，被列為診斷胰腺假性囊腫的首選方法，能識別囊腫大小、位置、性質(zhì)、囊壁厚度、囊內(nèi)有無分隔等特征。3、CT水樣密度，邊界清晰，囊壁薄而均勻，無壁結(jié)節(jié)的囊性腫塊，可單房或多房狀；增強后囊壁輕度強化，囊內(nèi)容物不強化。CT“氣泡征”是感染性胰腺壞死的直接證據(jù)。4、MRI與MRCPMRI更有利于判斷囊腫性質(zhì)、液體及壞死物含量，MRCP可以辨別囊腫與主胰管是否相通。5、ERCPERCP是直接造影，可確定囊腫的存在和位置，并有助于與胰腺癌相鑒別。假性囊腫時ERCP表現(xiàn)有囊腫充盈；主胰管梗阻，梗阻端呈錐形或截然中斷；膽總管受壓移位；非溝通性囊腫時胰管分支受壓和局限性分支不充盈。但約有半數(shù)假性囊腫不與主胰管溝通，故胰管造影正常不能否定診斷。ERCP亦可檢查有否瘺管存在。但ERCP可促使繼發(fā)感染或使炎癥擴散，故在診斷業(yè)已肯定的病例，不宜列為常規(guī)檢查。6、超聲內(nèi)鏡判斷囊腫性質(zhì)、區(qū)分假性囊腫與包裹性壞優(yōu)于CT和MRI，可精確判斷囊腫內(nèi)壞死物比例，鑒別假性囊腫與包裹性壞死；CT無法確診感染性胰腺壞死時，內(nèi)鏡下細針穿刺活檢有助于判斷囊腫或包裹性壞死是否合并感染。不建議單純以診斷為目的的細針穿刺，通常在擬行內(nèi)鏡引流前實施。7、DSA對假性囊腫有肯定的診斷價值，能顯示病變部位。囊腫區(qū)呈無血管區(qū)，并見鄰近血管移位變形。能正確地診斷血管受侵情況，確定有否出血和出血來源（囊腫內(nèi)出血、消化道出血和腹腔內(nèi)出血），判斷囊壁內(nèi)有否假性動脈瘤存在。血管造影對判斷假性囊腫是否侵入脾內(nèi)，較B超和CT更有價值。四、胰腺假性囊腫治療理念1、胰腺囊腫囊腫的治療理念胰腺假性囊腫治療的最終目的是消除假性囊腫或包裹性壞死的危害，基本原理是消除囊腔或去除病灶。囊壁未成熟前，如無嚴重感染、無全身中毒癥狀、囊腫較小增大不明顯、除外惡性者無需手術治療，隨訪觀察即可。對于尚未成熟、囊腫并感染等并發(fā)癥尚不適合手術時，一般采取非手術治療方法。對于囊腫已經(jīng)成熟，隨訪不吸收，有明顯癥狀或出現(xiàn)明顯并發(fā)癥者才需要手術治療。2、治療指征（干預時機）當胰腺假性囊腫或包裹性壞死出現(xiàn)下列情況不易自行消散：（1）囊腫直徑>6.0cm；（2）囊腫持續(xù)6周以上；（3）合并感染、出血、壓迫毗鄰臟器等并發(fā)癥。慢性胰腺炎引起的胰腺假性囊腫囊壁厚，且伴有胰管中斷，囊腫出現(xiàn)后不易自行吸收。依據(jù)《中國胰腺假性囊腫內(nèi)鏡診治專家共識意見（2022）》，囊腫直徑<6.0cm，無明顯癥狀且無并發(fā)癥，可通過制酸、抑酶、抗感染及營養(yǎng)支持等保守治療，觀察一段時間，爭取自行吸收；胰腺假性囊腫/包裹性壞死持續(xù)4周以上，且囊腫直徑>6.0cm、繼發(fā)壓迫癥狀、囊腫進行性增大、囊腫合并感染或胰源性門靜脈高壓等情況，有干預指征。慢性胰腺炎引起的假性囊腫很難自行消散，建議積極引流，若有惡變傾向則應早期外科手術治療。3、外科手術治療指征（1）一般認為，胰腺假性囊腫形成超過6周，直徑大于6cm（有人提出囊壁厚度大于1cm），即可手術治療。（2）出現(xiàn)囊腫破裂、出血、感染、壓迫膽管、靜脈和胃腸道等明顯并發(fā)癥。據(jù)不完全統(tǒng)計，胰腺假性囊腫發(fā)生并發(fā)癥時，如不及時引流，死亡率高達10-50%（《廣東醫(yī)學》1992）。（3）非手術治療過程中，囊腫進行性增大；（4）復雜胰腺假性囊腫，如合并脾動脈假性動脈瘤、囊內(nèi)乳糜漏、主胰管中斷等；（5）多發(fā)性假性囊腫、多發(fā)主胰管狹窄并其他復雜疾病如胰頭炎性腫塊；（6）合并慢性胰腺炎或胰管狹窄，或不能除外胰腺癌者。五、胰腺假性囊腫治療技術總體來講，胰腺假性囊腫和包裹性壞死應先行保守治療和內(nèi)鏡治療，經(jīng)保守及內(nèi)鏡治療無效，或與胃、十二指腸壁相隔較遠且無法行經(jīng)皮穿刺引流者，應行外科手術治療。消除囊腔靠引流、去除病灶靠切除，因此，治療方式包括置管外引流、內(nèi)鏡引導下內(nèi)引流與外科手術引流和手術切除病灶（囊腫切除術、胰腺部分切除術）。1、引流術外科引流的原則：通暢、徹底、微創(chuàng)、順應、確定。通暢：通暢引流是外科引流必備條件，就近、低位引流是最基本的策略；徹底：引流徹底可使病程縮短，避免發(fā)生并發(fā)癥；微創(chuàng)：對組織損傷或干擾最小，應避免損傷大塊組織、大血管、神經(jīng)及重要臟器和關節(jié)腔；順應解剖生理要求：應考慮皮紋走向、關節(jié)功能、術后瘢痕形成及對鄰近組織的影響；確定病原菌：懷疑有細菌感染時，應做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。引流的原理：通過有吸附、導流、虹吸、壓力梯度、胃腸蠕動等達到將積聚的液體引出體外或腔內(nèi)。引流的目的：消除異常液體（血液、膽汁、胰液、腸液、膿液等）積聚，防止感染發(fā)生或擴散，解除壓力和液體對局部組織器官的損害，促進傷口愈合。胰腺假性囊腫和包裹性壞死引流的基本原理：通過置入導管或外科手術的方式，將囊腫內(nèi)的液體和壞死組織導流到體外或胃腸道，通過壓力梯度及胃腸蠕動促進液體引流，最終使得囊腔縮小甚至消失，達到解除囊腫壓迫和預防囊腫破裂、感染、出血等并發(fā)癥的目的。（1）外引流術囊腫距胃壁較遠，且有經(jīng)皮穿刺路徑，應先行超聲引導下經(jīng)皮穿刺外引流術（percutaneouscatheterdrange，PCD）。但外引流術主要針對胰腺假性囊腫情況較為復雜、囊壁尚未成熟且伴有感染、出血及較嚴重的腹腔或腹膜壞死組織者、癥狀明顯但全身情況不適合內(nèi)引流術的緊急情況。因臨床上確有部分病例經(jīng)外引流治愈的假性胰腺囊腫患者，故歐洲胃腸內(nèi)鏡學會建議PCD或內(nèi)鏡穿刺引流作為胰腺感染性包裹性壞死的首選治療方法，但PCD易形成胰液外漏和電解質(zhì)丟失，PCD后有一定出血、感染、胰瘺或腸瘺方式率，須密切觀察并及時干預。（2）內(nèi)鏡下內(nèi)引流手術①胰管支架引流術假性囊腫或包裹性壞死與主胰管相通、繼發(fā)于慢性胰腺炎者，選擇ERCP放置胰管支架引流。ERCP引流后有并發(fā)感染或急性胰腺炎的風險，對于胰管部分中斷者必要時聯(lián)合超聲內(nèi)鏡下引流。②超聲內(nèi)鏡引流術超聲內(nèi)鏡引導下穿刺引流術為治療假性胰腺囊腫與包裹性壞死的首選治療方法，即在超聲內(nèi)鏡引導下建立胃腸壁（多為胃壁）與囊壁的通道達到囊腫內(nèi)引流的目的。具有操作成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率低、住院時間短等優(yōu)勢。基本原則是：囊腫達到治療指征時，選擇囊腫距離消化道最近處（最膨出處）穿刺引流，必要時還可細針穿刺排除囊內(nèi)腫瘤。穿刺路徑避開大血管，遵循置入導絲-電切-擴張竇道-置入支架步驟。一般選用塑料支架，但壞死物成分較多者選用雙腔固定金屬支架。塑料支架引流有堵塞、移位、并發(fā)感染與出血的風險；雙腔固定金屬支架引流有一定出血風險，需密切觀察病情，一旦出血需緊急拔出支架，必要時介入止血或外科手術治療。雙腔固定金屬支架引流后出現(xiàn)發(fā)熱等感染表現(xiàn)，需性內(nèi)鏡直視下壞死組織清除術。隨訪：每隔3-6月進行影像學復查，必要時再次干預或手術干預。支架何時取出的問題：理論上應于損傷修復后，即胰腺囊腫消散后取出。有文獻報道于3周后取出有利于降低囊腫復發(fā)率，但對主胰管異常者應具體問題具體分析，適當延長支架管放置時間。內(nèi)鏡下置管引流的相對或絕對禁忌證有囊腫內(nèi)出血、感染、區(qū)域性門靜脈高壓（脾靜脈或門靜脈受壓）、假性動脈瘤等并發(fā)癥，或不除外囊性腫瘤，或距離胃腸壁較遠（>1.0cm），或穿刺容易導致大血管損傷。這是往往需要外科手術干預。（3）內(nèi)引流手術假性胰腺囊腫與包裹性壞死與胃、十二指腸壁相隔較遠且無法行經(jīng)皮穿刺引流者，應行囊腫內(nèi)引流術。遠期療效好，復發(fā)率低，是目前手術治療的主要方式，具體要根據(jù)囊腫位置與周圍器官的解剖結(jié)構(gòu)關系決定行囊腫空腸Roux-en-Y吻合術、囊腫十二指腸吻合術或囊腫胃吻合術（囊壁與胃后壁粘連者尤為適合，但后期可能發(fā)生吻合口出血）。手術關鍵是清除囊內(nèi)壞死組織和分隔，吻合口要大和低，以免壞死物和食物殘渣潴留囊內(nèi)并發(fā)感染。手術時機：急性胰腺炎所致胰腺假性囊腫應盡量延期至囊腫形成4-8周后（一般6周后），慢性胰腺炎并發(fā)的胰腺假性囊腫因囊壁較厚無需延期手術干預時間。2、囊腫切除術為最理想的方法，但僅適用于較小的囊腫或引流效果不佳的胰尾多發(fā)或多房性假性囊腫，特別適用于位于胰體尾部且被摸完整的囊腫。3、胰腺部分切除術有胰腺嚴重病變、復雜胰腺囊腫或不能除外胰腺腫瘤者，可行胰腺切除術。具體手術方式依據(jù)不同情況采取胰體尾部切除、胰腺次全切除、胰十二指腸切除等。4、當今治療趨勢隨著微創(chuàng)技術的進步，處少數(shù)情況外，以腔鏡手術治療為主流的微創(chuàng)手術治療方法已經(jīng)逐漸取代了既往的外科手術治療。（1）內(nèi)鏡下囊腫胃引流術超聲內(nèi)鏡引導下胰腺囊腫胃引流或支架置入術對與胃壁粘連的胰腺假性囊腫是較好的微創(chuàng)治療方法，但本人認為不適宜于有分隔和大量壞死物存在的胰腺假性囊腫。（2）腹腔鏡手術腹腔鏡囊腫胃吻合術、腹腔鏡囊腫空腸吻合術、腹腔鏡胰體尾切除術，其中以腹腔鏡囊腫胃吻合術和腹腔鏡胰體尾切除術治療胰腺假性囊腫效果最佳，并發(fā)癥最低。文獻報道腹腔鏡囊腫胃吻合術、腹腔鏡囊腫空腸吻合治愈率、再手術率和病死率無顯著差異；但囊腫胃吻合術簡單易行，手術時間和住院時間更短，應為首選術式。胰腺假性囊腫術后并發(fā)癥包括胰腺出血、感染、胰漏、脾臟及胃腸道損傷等，需密切觀察，實時處理。張繼紅醫(yī)生提示：符合手術治療的胰腺假性囊腫患者，應盡快到肝膽胰外科就診，以期盡早獲得正確治療。腹腔鏡手術具有微創(chuàng)、精準、快速康復的優(yōu)勢，在手術決策時，優(yōu)先選擇腹腔鏡囊腫胃或空腸Roux-en-Y吻合術和腹腔鏡胰體尾切除術等微創(chuàng)手術方式治療胰腺假性囊腫和包裹性胰腺壞死，符合安全、高效、精準和微創(chuàng)的外科治療理念。參考文獻（略）2024年10月15日269
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2024年08月05日475
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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 胰腺長了囊腫怎么辦？一些患者啊，體檢啊發(fā)現(xiàn)自己胰腺啊長了囊腫，哎呀特別的害怕，不知道如何是好，我今天呢給大家科普一下，胰腺長了囊腫你該怎么辦？胰腺囊腫啊，它是分為真性囊腫和假性囊腫，真性囊腫呢，它是先天性的，在臨床上呢比較少見，而假性囊腫呢，通常都是得過急性或者慢性的胰腺炎，或者是有胰腺的損傷，因為損傷以后啊，導致胰液的外滲引起的血性或炎癥性的腎炎，導致了腹膜的包裹，然后形成了假性的病膜，稱之為假性囊腫，這個呢，我們需要找專業(yè)的醫(yī)師啊來幫你看片來確認的，確認完之后該怎么辦呢？針對具體情況治療方法是不同的，首先我們來看看真性囊腫的治療，如果直徑不超過2公分的話，你的真性囊腫呢，一般不是很嚴重，如果沒有出現(xiàn)疼痛啊，黃疸等癥狀，只需要定期去醫(yī)院檢查一下，看看這個囊腫發(fā)展情況到底怎么樣，一般不用呢進行特殊的治療，但是呢。 當真性囊腫的直徑啊超過了兩部分，而且有明顯的壓迫癥狀，影響到了正常生活時啊，說明誒這種情況比較嚴重了，需要考慮呢進行手術的切除。第二點呢，來講講假性囊腫的治療，一般來說呢，沒有感染，而且比較小的假性囊腫啊，在三個月左右的時間呢，可以自行吸收的，不需要特別治療，只需要呢定期2024年06月19日152
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田孝東主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 肝膽胰外科 有些人會在體檢時發(fā)現(xiàn)“胰腺囊性腫瘤”，看到“胰腺”“腫瘤”這兩個關鍵詞就慌了神：這是不是就是癌中之王——胰腺癌？！殊不知，并不是所有的胰腺腫瘤都是惡性腫瘤，也并不是所有的胰腺腫瘤都是胰腺癌。胰腺囊性腫瘤是一種怎樣的腫瘤？胰腺囊性腫瘤是一種以囊性病變?yōu)樘卣鞯囊认倌[瘤，主要分為漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、胰管內(nèi)乳頭狀黏液性瘤、實性假乳頭狀瘤。簡單來說，就是胰腺上長了像囊袋一樣的腫瘤，內(nèi)容物可以是漿液、黏液等。胰腺囊性腫瘤是胰腺癌嗎？胰腺囊性腫瘤不一定是胰腺癌。胰腺癌是起源于胰腺導管上皮及胰腺細胞的惡性腫瘤，而胰腺囊性腫瘤大多是良性的。不過，胰腺囊性腫瘤存在癌變的風險，尤其是黏液性腫瘤的癌變風險會更高。癌變的胰腺囊性腫瘤被稱為“胰腺囊腺癌”，胰腺囊腺癌是屬于胰腺癌的一種。有什么癥狀能夠提示胰腺囊性腫瘤的發(fā)生嗎？很遺憾的是，大多數(shù)胰腺囊性腫瘤缺乏明顯的臨床癥狀，很多患者都是通過B超、CT、核磁等體檢項目發(fā)現(xiàn)的。隨著腫瘤的增大，部分患者可以出現(xiàn)腹痛，在餐后加重，或伴有腹脹、上腹不適、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，有些患者可以摸到上腹部包塊，有壓痛。但這些癥狀缺乏特異性，往往容易被患者忽視。發(fā)現(xiàn)胰腺囊性腫瘤要怎樣處理？胰腺囊性腫瘤的唯一治療方法就是手術切除。大多數(shù)胰腺囊性腫瘤都是良性的，且沒有任何癥狀，因此不需要特殊處理，密切觀察即可。但如果檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑大于3cm，或有明顯癥狀，或惡性程度較高，或惡變潛能較高，或患者年齡較輕，則腫瘤后期發(fā)生惡變的風險比較高，還是要積極手術治療。胰腺囊性腫瘤可以采用微創(chuàng)手術切除嗎？胰腺囊性腫瘤的手術方式有開放性手術和微創(chuàng)手術，微創(chuàng)手術方法還包括腹腔鏡手術、機器人手術等。由于胰腺囊性腫瘤大多是良性的，一般只需要進行腫瘤局部切除，所以微創(chuàng)手術就可以實現(xiàn)，還可以保留更多胰腺和周圍器官的功能。因此，大多數(shù)胰腺囊性腫瘤手術都會通過微創(chuàng)手術來完成。胰腺囊性腫瘤手術后可能會發(fā)生哪些并發(fā)癥？胰腺囊性腫瘤手術后最常見的也是最兇險的并發(fā)癥就是胰瘺，尤其是長在胰頭部位的腫瘤術后更容易發(fā)生，發(fā)生后一定要及時處理。除此之外，胰腺囊性腫瘤手術后也可能發(fā)生出血、感染等手術常見并發(fā)癥。不過，目前胰腺囊性腫瘤的微創(chuàng)手術已經(jīng)比較成熟，術后的并發(fā)癥發(fā)生率已經(jīng)顯著降低，危害性也顯著減小。只要在正規(guī)醫(yī)院，由有資質(zhì)的醫(yī)生進行手術，就不必過于擔心。胰腺囊性腫瘤手術后需要注意什么？1.飲食應清淡、易消化，多吃新鮮的蔬菜水果，避免油膩、辛辣刺激食物，不要暴飲暴食。2.戒煙戒酒。3.遵醫(yī)囑定期復查。????2023年07月09日555
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劉國忠主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 胰腺囊腫是多少，上級為科一般不要給他做一個浪費，第有手術有分，我們胰腺的囊腫分成兩種，一類就是我們覺得腫瘤性的囊腫，還有一類是非腫瘤性的囊腫，非腫瘤性的囊腫里面分成三類，那非腫瘤性的囊腫包括我們講的假性囊腫，有腺人胰腺緣過，或者說胃傷收，它這里長成一泡水泡，就是這個形成假性囊腫，什么叫假性囊腫？這一泡水上面有沒有上皮細胞爬過，這是一個非腫瘤性囊腫里面一種有假性囊腫，那肯定有真性囊腫，那真的囊腫是哪里來的？因大部分都是先天性的，一生出來底腺這里就長了一泡水，那我們不管它個肝囊腫，腎囊腫有很小，有很多水泡，不管它還有個儲留的囊，里面有神經(jīng)，有東西在這里，然后儲留了會泡水在這里，那么這個東西我們大部分是都不要做手術，就當不是腫瘤引起的囊腫，但是什么情況他需要手術，腫瘤也很大，難腫，越來越大了，有增大，或者是腫瘤很大，壓迫到胃了，壓迫到周邊的人，誒吃葷東西吃不下了，要手術。 還有有的有合并感染，合并出血，還有可疑腫瘤，這下要做手術，那不然我們是胃科，一般不會要給他做手術，一個浪費錢，第二有手術有分寸，能不做就也不做，我們一定要掌握適應癥。2023年02月19日149
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奚春華副主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 胰腺中心 很長時間以來，“胰腺囊腫（囊性腫瘤）”一直困惑著許多患者與非胰腺專業(yè)的同仁朋友。有很多門診患者為此多次就診，也在隨訪過程中充滿不安、焦慮、彷徨，甚至接受非必要的手術。為了更好的消除患者朋友的疑慮，梳理胰腺囊腫診治思路，羅列最新國際上的證據(jù)以指導臨床實踐，在此書文以供患者朋友參考。隨著影像技術的提高與檢查率的上升，越來越多的胰腺囊腫在其他不相關的指征、無癥狀情況下進行腹部影像學檢查時被偶然發(fā)現(xiàn)。依據(jù)病理分類，胰腺囊性腫瘤PCN常可分為4種亞型：漿液性囊性腫瘤SCN、黏液性囊性腫瘤MCN、導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤IPMN、實性假乳頭狀瘤SPT。各自惡性潛能不同。有惡性潛能的囊腫包括MCN、IPMN和SPT。SCN幾乎沒有惡性潛能。在評估PCN時，主要在于識別具有惡性潛能或惡性征象的病變，同時不使患者經(jīng)歷不必要的擔心和進行不必要的檢查。評估胰腺囊腫，首選MRI（增強更佳）聯(lián)合磁共振膽胰管成像(MRCP)。以確定是否存在可識別囊腫具體病理類型的特征，并確定是否存在任何可增加惡性風險的表現(xiàn)（囊腫較大、囊腫內(nèi)有實性成分、主胰管擴張等）。對于無法進行MRI/MRCP檢查的患者，可選擇胰腺增強CT掃描。對于某些病例，僅根據(jù)橫斷面成像檢查即可明確診斷，如診斷為主胰管型IPMN或SPT，或由于病變正導致并發(fā)癥（如梗阻性胰腺炎）則可直接手術，而無需進行其他額外評估。對于僅根據(jù)橫斷面成像結(jié)果而無需手術的患者，對于＞1.5cm的囊腫及存在令人擔心的特征（囊腫內(nèi)有實性成分、主胰管內(nèi)徑＞0.5cm、存在囊腫相關癥狀、胰腺癌家族史）的病變，必要時可通過超聲內(nèi)鏡下的細針抽吸活檢(EUS-FNA)進行額外評估。很多胰腺囊腫可通過影像學監(jiān)測給予隨訪。一般而言，對于如下囊腫，應進行手術：細胞學檢查結(jié)果為惡性的囊腫、可導致并發(fā)癥的囊腫、存在惡性腫瘤相關特征的囊腫、存在顯著惡性潛能的囊腫（包括MCN、MD-IPMN和SPT）。對于分支胰管型IPMN（BD-IPMN）的治療尚存爭議，仍在不斷研究發(fā)展中。在決定是否推薦外科手術時應充分考慮以下因素：患者的年齡和總體健康狀況、特定病變的惡性風險以及惡性疑似程度（如存在幾項令人擔憂的特征，則惡性可能更大）。Craft版美文收藏鏈接https://www.craft.me/s/mKlf59A188cbxO奚春華推薦于南京另將uptodate最新資料作為附件上傳，僅作為科學宣教，無利益關聯(lián)。如引起爭議，請與作者聯(lián)系，予以刪除。2022年12月29日234
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楊星主治醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 胰膽外科 胰腺假性囊腫怎么治療首先和大家分享一個近期的病例。年輕男性，反復發(fā)作胰腺炎，半年前發(fā)作重癥急性胰腺炎，住過ICU，做過持續(xù)血液替代治療CRRT，即病人常說的持續(xù)透析，胰腺周圍大量包裹壞死和液體積聚，且呈逐漸增大趨勢。發(fā)病約半年，因為上腹脹，進食一點點就胃脹，飽食感明顯，來我門診。幾個月來復查的CT見胰腺體尾部、胃、膈肌和脾臟之間最大徑約16cm的囊性占位性病變，膈肌受壓抬高，胃被壓扁，胃周的靜脈迂曲擴張，呈區(qū)域性門靜脈高壓的改變，典型的醫(yī)源性門靜脈高壓。我給出了重癥急性胰腺炎后胰腺假性囊腫的診斷，并給他指出了三個方案：1.?手術，做個假性囊腫的內(nèi)引流，可以將假性囊腫和小腸吻合到一起，或者將假性囊腫和胃吻合到一起。2.?內(nèi)鏡治療，在假性囊腫和胃之間做個引流，即內(nèi)鏡下的假性囊腫向胃內(nèi)引流3.?經(jīng)皮穿刺，直接穿個管到假性囊腫腔內(nèi)，做個外引流，將囊內(nèi)的液體排到體外。向他詳細交代了各個方案的優(yōu)缺點后，他果斷地選擇了我給出的手術方案：假性囊腫和小腸做個吻合，將假性囊腫腔內(nèi)的液體和壞死組織直接引流到小腸內(nèi)。下面是手術前和手術后兩周回醫(yī)院復查的CT圖像，可以看到假性囊腫的長徑已經(jīng)從16cm縮小為4cm，手術效果非常明顯?，F(xiàn)在和大家說一說，為什么手術治療對他是最優(yōu)方案：胰腺炎急性發(fā)病，胰周出現(xiàn)液體及壞死物積聚，尤其是形成的包裹積液，通常在發(fā)病后6周，40%的病人會自行吸收，如果發(fā)病后12周，這些包裹的積液或者壞死組織還沒有吸收，大概率是不能自行吸收了，需要進行有創(chuàng)治療。首先，說說經(jīng)皮假性囊腫穿刺外引流：對于僅僅是包裹的積液或者壞死組織，沒有胰腺嚴重破損或者與胰腺導管相通的情況下，假性囊腫不再增大，可以進行穿刺引流，多可以徹底排凈。這個辦法也適用于有感染的情況下的應急治療。顯然這種方法并不適合這個病人，因為他的假性囊腫在持續(xù)增大，一旦穿刺引流，這個穿刺管就再也拔不掉了，或者說，拔掉后，很快會再次形成一個新的假性囊腫。即所謂的不能“除根”。其次，內(nèi)鏡治療，確實微創(chuàng)，比手術創(chuàng)傷要小。但是，每次需要下多個支架，每3個月需要更換一次支架。其間支架可能出現(xiàn)阻塞、脫落，甚至落入假性囊腫腔內(nèi)。另外，即使經(jīng)過1年的反復支架治療，仍有超過40%的病人以失敗告終，最后不得不選擇手術。意味著更多的住院次數(shù)，更更更高的花費高，最終可能又回到了原點。第三，手術治療，將假性囊腫與消化道做個吻合，足夠?qū)挻蟮奈呛峡?，同時清理囊腔內(nèi)的液體和壞死物，更好的清理，更好的引流效果，且基本上是一次住院一次手術就從根本上解決了問題。最后再說一說，為什么一定要做這個手術1.?營養(yǎng)角度，由于持續(xù)增大的假性囊腫的壓迫，導致飽脹感，進食少，營養(yǎng)狀態(tài)持續(xù)下滑，出現(xiàn)營養(yǎng)不良及相關并發(fā)癥。2.?保留殘余的胰腺功能，避免假性囊腫持續(xù)增大，壓迫好的胰腺實質(zhì)，造成胰腺的功能進一步萎縮。3.?病程如果持續(xù)太長，假性囊腫的外殼就會越來越硬，形成一個“大椰子殼”，最終即使手術，這個“大椰子殼”也不會再縮小。2022年11月16日637
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陳勇主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 肝膽外科 胰腺囊性腫瘤（pancreaticcysticneoplasms，PCN）是指源于胰腺導管上皮和（或）間質(zhì)組織的囊性腫瘤性病變。而胰腺假性囊腫指慢性或急性胰腺炎，導致胰管的阻塞或者局部壞死，組織液化壞死之后積存大量液體，形成局部囊性病變。其本質(zhì)是炎癥引起，并非腫瘤性病變。PCN相對少見，包括良性、低度惡性及惡性，常見類型4種：導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（IPMN）：約51%～57%漿液性囊性腫瘤（SCN）：13%～31%黏液性囊性腫瘤（MCN）：8%～18%實性假乳頭狀瘤（SPN）:4%～5%不同類型的PCN均有惡性潛能，但癌變率差異較大。（1）導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（IPMN）：最常見為胰腺導管上皮來源的產(chǎn)黏液囊性腫瘤。囊性病灶源于胰管，病灶沿胰管分布并與正常胰管相通是IPMN最重要的影像學特點。分為主胰管型、混合型、分支胰管型。（點擊查看我的科普文章：淺談胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤）（2）漿液性囊性腫瘤（SCN）：多見于老年女性，惡變率低于1%起源于胰腺中心腺泡細胞的非黏液性囊性腫瘤，多位于胰體尾部。不規(guī)則的多房蜂窩樣結(jié)構(gòu)，中央可伴有鈣化，囊壁上無結(jié)節(jié)，囊腫不與胰腺導管交通可分為4種類型：小囊型、寡囊型、混合型和實性型。1.小囊型最為常見，通常由多個（≥6個）囊壁菲薄的小囊（<2cm）組成。內(nèi)含漿液，囊泡疊加排列，形似蜂巢樣結(jié)構(gòu)，內(nèi)部有呈輻射狀的分隔。30%的患者可見中央鈣化，又名“日出征”，為特征性表現(xiàn)。2.寡囊型SCN約占全部SCN的10%，通常由少數(shù)（<6個）較大囊腫（直徑≥2cm）組成，亦可為單個囊腫位于胰頭者多見，可壓迫膽管，與MCN難以鑒別。3.混合型及實性型罕見，有誤診為胰腺癌的報道。研究顯示其術前確診率僅為13.7%（83/606），55.8%（338/606）的患者術前影像學僅作出胰腺囊腺瘤或囊性占位的模糊診斷。（3）粘液性囊性腫瘤（MCN）：多見于中年女性，癌變率10%～17%為一類非導管細胞來源的粘液性囊性腫瘤，病灶多位于胰體尾部。典型的MCN為大囊結(jié)構(gòu)，囊壁較厚，內(nèi)有實性乳頭狀結(jié)節(jié)，內(nèi)含粘液，囊液中癌胚抗原及CA19-9均明顯升高。影像學表現(xiàn)為單囊或多囊，不同于SCN囊泡呈疊加排列，而為囊中含囊，中央無鈣化，但腫瘤邊緣多有強化或鈣化。我國的多中心研究結(jié)果表明，僅有15.6%的MCN患者獲得準確的術前診斷，而62.5%的患者僅作出囊腺瘤或囊性腫瘤等模糊診斷。（4）實性假乳頭狀瘤（SPN）：多見于年輕女性，低度惡性腫瘤。為血供豐富的實性腫瘤，腫瘤內(nèi)部出血導致其內(nèi)部的實性成分形成假乳頭樣改變，似囊狀結(jié)構(gòu)。典型表現(xiàn)為中央囊性部分被厚而不規(guī)則的囊壁包裹。一經(jīng)診斷，均應積極手術治療。全國多中心回顧性研究數(shù)據(jù)顯示：SPN術前正確診斷率為48.8%（314/644），15.5%（100/644）的病例僅作出“囊實性占位”的模糊診斷，誤診率為24.8%。二、手術治療策略（1）IPMN的手術治療策略：簡單來說主胰管型及混合型IPMN，直徑≥2cm的年輕分支胰管型建議積極手術切除，手術方式主要取決于分型及病灶位置。主胰管型及混合型IPMN根據(jù)病灶部分可行胰十二指腸切除術、胰體尾切除術甚至全胰腺切除術。（點擊查看我的科普文章：淺談胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤）（2）SCN的手術治療策略：由于SCN惡變率不足1%，對術前明確診斷者均可隨訪觀察。我國《胰腺囊性疾病診治指南（2015）》建議將腫瘤直徑>6cm作為SCN的手術指征。（3）MCN的手術治策略：為癌前病變，可發(fā)展為黏液性囊腺癌，診斷明確的MCN均建議手術治療。2018年歐洲循證醫(yī)學指南推薦對腫瘤直徑<4cm、無壁結(jié)節(jié)等危險因素的MCN，可密切隨訪觀察。除了直徑>4cm、有壁結(jié)節(jié)等特征外，腫瘤周圍“蛋殼樣”鈣化、隨訪期間腫瘤直徑進行性增大、合并CA19-9升高等，也是提示可能發(fā)生惡變的危險因素，此時應及時進行手術治療。（4）SPN的手術治療策略：由于SPN為低度惡性腫瘤，且包膜完整，絕大多數(shù)患者手術切除后可獲治愈，5年生存率達94%～97%。對所有術前考慮為SPN的患者，根治性手術切除是最佳的治療手段（5）術前無法明確類型的PCN手術治療策略：術前作出精確到PCN亞型的正確診斷率僅為33%，約41.1%的患者術前僅作出囊腺瘤、囊/實性占位、胰腺囊腫等模糊診斷。4種亞型中，SPN和主胰管型/混合型IPMN術前最容易通過影像學檢查得以確診，而SCN、MCN和分支胰管型IPMN的術前影像學確診最為困難。研究顯示短期內(nèi)生長速度較快（≥2mm/年）的PCN性質(zhì)可能發(fā)生變化，應行手術治療。囊腫壁強化結(jié)節(jié)常提示腫瘤具有惡性傾向，尤其直徑超過3cm的PCN合并強化壁結(jié)節(jié)表現(xiàn)時，應及時手術治療?？傊?，盡管目前PCN的臨床檢出率不斷增加，但術前準確診斷率仍有待提高，治療策略也存在較多爭議。參考《中華肝臟外科手術學電子雜志》，2022，11(5)：438-4422022年11月07日2997
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