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張飛主治醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 胰膽外科 臨床上，胰腺術后的病友會經(jīng)常問道，關于多久可以拔出胰腺斷面的引流管。一般來說，引流管沒有積液的情況就可以拔出引流管。在拔出引流管前，會進行竄管和復查腹部CT。竄管的目的是活動引流管，防止引流管在腹腔內(nèi)堵塞導致引流不暢。復查CT是為了了解腹腔內(nèi)術區(qū)周圍是否有積液存在以及積液量，為下一步的治療提供參考。此外，一般需要將引流液進行淀粉酶化驗，明確是否為胰瘺。如果出現(xiàn)胰瘺，胰液不易吸收，所以即使每天只有10余毫升引流液，也不建議拔管。這是因為每天不多的積液累加后會形成積液包裹，還需要根據(jù)情況進行超聲引導下的穿刺引流，得不償失。因此，胰腺術后的病友胰腺斷面的引流管帶管時間一般較長，可以在病情允許的情況下帶管出院，出院后妥善固定后引流管，注意引流的變化情況，當引流管內(nèi)持續(xù)數(shù)日沒有液體后，聯(lián)系醫(yī)生門診復診，根據(jù)復查的情況選擇門診拔管或者住院拔管。 我們一般建議病友住院拔管，這樣可以觀察拔管后是否出現(xiàn)腹部不適情況，及時給予對癥處理。沒有特殊不適后，即可辦理出院，一般需要住院1-2天。以上就是胰腺術后多久能拔出胰腺斷面的引流管的解答，希望能回答病友的疑惑和焦慮，祝您早日康復！2020年12月16日
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吳文川主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 大家好，我是溫川醫(yī)生，今天我們聊的話題是胰腺囊性腫瘤可以一切了之預防癌變嗎？常常有病人到門診來是憂心忡忡，為什么呢？因為剛查出了胰腺囊性腫瘤，他知道胰腺囊性腫瘤可以癌變的，也知道一旦癌變之后的胰腺癌是癌中之王，效效果非常差，所以他希望把胰腺囊性腫瘤先切掉來永結后患，這個訴求其實是可以理解的。 但是且慢胰腺手術是有風險的，大手術為手術期的死亡率可以高達1.5%，而大大小小的并發(fā)癥呢，可以高達50%左右，所以對于那些低癌病風險的胰腺囊性腫瘤手術就不劃算了。所以這一類的病人呢，他只需要定期隨訪就可以了，隨訪的目的就在于動態(tài)監(jiān)測腫瘤大小的變化，評估癌變的風險，一旦有風吹草動，到時候再手術干預。2020年12月06日1435
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李嶠主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肝膽胰外科 胰腺良性腫瘤手術的選擇方式一項多中心的研究顯示 ：無臨床癥狀，影像學無主胰管擴張、無膽管擴張、無胰周淋巴結增大、包膜完整、體積≤3 cm的囊性腫瘤仍存在3．3％的潛在惡性可能。故我們主張對胰腺腫瘤不管囊性抑或?qū)嵭?，診斷明確應盡早手術干預。胰腺A細胞主要分布在胰尾部，PP細胞主要分布在胰頭部，B細胞雖然均勻分布在胰腺的所有胰島細胞內(nèi)，但是胰島細胞主要分布在胰尾部。正常胰腺組織的喪失往往會繼發(fā)胰腺外分泌和內(nèi)分泌功能不全。所以對于手術方式的選擇，主要取決于腫瘤生長部位，術中對腫瘤良惡性的判斷，包括腫瘤包膜的完整與否，有無周圍組織、血管和器官的浸潤等。有時即使經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生對腫瘤良惡性亦或為慢性胰腺炎炎性腫塊的判斷亦十分困難，可以借助術中超聲或超聲內(nèi)鏡引導下的細針穿刺活檢，經(jīng)快速冰凍病理切片證實。腫瘤位于胰頭部可行胰十二指腸切除術或保留幽門的胰十二指腸切除術；對胰腺頸部和體部的良性腫瘤，脾胰體尾切除不是最佳的術式。能夠最大程度保留正常胰腺組織的胰腺中段切除術 (central pancreatectomy)是比較正確的選擇。具體術式為胰腺中部切除，頭側(cè)胰腺斷端縫合，尾側(cè)胰腺與空腸Roux-en-Y吻合術。體尾部腫瘤可行胰體尾切除術，若腫瘤緊貼侵犯脾門或術中判斷為惡性可能大，則合并行脾臟切除術；如果腫瘤體積較小，位置較表淺，包膜完整，可行腫瘤摘除術，但必須注意有無大胰管損傷及腫瘤殘留，防止術后產(chǎn)生胰漏及局部腫瘤復發(fā)等并發(fā)癥。近年來脾門結構、胰體尾部解剖及脾臟功能得到了重新認識。無辜性脾切除可引起術后血小板計數(shù)明顯升高，進而導致門靜脈血栓形成，同時脾切除術后引起的“兇險感染”，這些均體現(xiàn)了脾臟對機體防御的重要性，針對胰腺的良性病變應采取保留脾臟或十二指腸的胰腺局部精準切除術，以有效地保存脾臟或十二指腸及其功能。所以最大限度地保存了正常胰腺組織，避免了遠期胰腺外分泌和內(nèi)分泌功能不全；保留了脾臟，從而避免了嚴重感染、血栓形成和免疫功能低下等并發(fā)癥；保留膽道和胃腸道正常的解剖關系，避免了術后營養(yǎng)障礙等并發(fā)癥。2020年12月03日3251
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徐曉武主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 隨著大眾對于健康的需求越來越高，越來越多的人們開始定期體檢。同時，因為科技的不斷更新，檢查手段和儀器也在不斷進步，很多以前不易被發(fā)現(xiàn)，或者不為大眾了解的腫瘤也逐漸被發(fā)現(xiàn)和診斷。于是，在平時的門診上，便時常會碰到一些胰腺囊性占位的患者，拿了一張CT或者磁共振或者B超報告，火急火燎的問我“醫(yī)生，我這個是不是胰腺癌，要不要手術啊？”復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胰腺外科徐曉武復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胰腺外科徐曉武復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胰腺外科徐曉武復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胰腺外科徐曉武復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胰腺外科徐曉武首先，體檢發(fā)現(xiàn)胰腺囊性占位，不要太過緊張，因為大部分的囊性占位都不是我們常規(guī)理解的胰腺癌，你要先看下你的腫瘤指標情況，最要緊的就是CA19-9。如果這個指標高了，你一定要盡快就診了，因為真的有可能是惡性的。如果指標是正常的，那先定定神，不要慌，因為惡性的幾率就比較小了。但是，如果你就此置之不理了，那也是不行的，因為有一部分的囊性占位是可能會轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒阅[瘤的。在此，首先建議你去做一個超聲胃鏡，這時候又會有病人要問“我明明是胰腺的問題，做胃鏡干什么”，請注意，這個檢查叫超聲胃鏡，胃鏡前有一個超聲探頭，通過胃觀察后方的胰腺情況，可以全程觀察胰腺的形態(tài)，對于胰腺囊性病灶的大小、位置、與胰管的關系都可以詳細觀察，尤其對于比較小的囊性病灶，比CT或者磁共振檢查更為精確，并且可以一定程度上判斷囊液的性質(zhì)，如果超聲胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)囊腫與主胰管相通（主胰管型IPMN），囊腫內(nèi)壁有附壁結節(jié)、粘液樣結構，或者囊液為粘液性，那就表示這個囊性占位有很大可能的惡變幾率，建議手術切除。如果都沒有上述的改變，只是一些單純的囊性病灶，同時囊腫很小，直徑小于2厘米，可以先定期隨訪觀察，不必立即手術，一般推薦三個月到半年復查腫瘤指標和超聲胃鏡。PS：超聲胃鏡檢查因為對于操作者要求較高，建議去腫瘤?？漆t(yī)院或綜合性醫(yī)院胰腺腫瘤專科檢查。一旦患者檢查后確定需要手術治療，建議首先評估能否微創(chuàng)手術，包括腹腔鏡或者機器人手術，因為大部分的囊性占位發(fā)現(xiàn)時都還未惡變，不大會侵犯周圍的組織或者血管，微創(chuàng)手術創(chuàng)傷較小，患者的恢復時間和舒適程度都比傳統(tǒng)開腹手術要好很多。2020年10月27日5508
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 門診經(jīng)常遇到患者找我，一臉急色，拿著體檢報告，查體超聲發(fā)現(xiàn)胰腺囊腫，該怎么辦？其實胰腺囊腫是常見的胰腺疾病，大多數(shù)是查體時偶然被發(fā)現(xiàn)的。胰腺囊腫一般起病隱匿、發(fā)病率不高、癥狀不典型，近年來隨著CT和磁共振成像檢查技術的發(fā)展，胰腺囊腫疾病的檢出率不斷升高。胰腺囊腫病因不清楚，但發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長發(fā)病率升高，國外尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)，70歲老人有70%有胰腺囊腫，80歲老人有80%有胰腺囊腫，所以，胰腺囊腫就像消化道息肉一樣，是機體老化的表現(xiàn)，除非出現(xiàn)下面的情況，一般不用手術，隨訪觀察，每年定期復查就可以。下面這個病例是隨診復查過程中，發(fā)現(xiàn)腫瘤性質(zhì)改變，進行手術的病例：1、中老年女性，慢性病程，主因體檢發(fā)現(xiàn)胰腺囊腫2年余，加重2月余入院；2、患者于2年前查體發(fā)現(xiàn)胰腺囊腫，未予診治，2月前體檢復查行腹部CT示：胰管擴張，胰體部稍低密度灶導管內(nèi)乳頭狀粘液瘤？患者自訴無不適，無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、黃疸、頭暈、乏力，無發(fā)熱，無尿頻、尿急、尿痛。1月后行上腹部增強MRI+MRCP示：胰管擴張，胰體部多房囊性灶，IPMN可能性大。為行進一步診治收入院，患者自起病來，精神狀態(tài)良好，體力情況良好，睡眠食欲良好，體重無明顯變化，大小便正常；3、查體：T 36.7℃,P 89次/分,R 20次/分,Bp 145/99mmHg。腹稍膨隆，無腹壁靜脈曲張、條紋、疝；腹軟，無壓痛、反跳痛，未觸及腹部包塊，肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，Murphy征（-）；無肝腎區(qū)叩痛。腸鳴音正常，4次/分；4、外院腹部增強MRI+MRCP：胰管擴張，胰體部多房囊性灶，胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤可能性大；肝內(nèi)多發(fā)囊腫；左側(cè)腎上腺結節(jié)樣增粗，小腺瘤可能。CT和核磁都發(fā)現(xiàn)囊腫與主胰管相通，并且發(fā)現(xiàn)主胰管擴張、在胰腺體尾部多發(fā)囊腫，提示胰腺體尾部多發(fā)病變。同時疾病較2年前進展，說明胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤在慢慢的發(fā)生改變，有必要在癌變前手術，切除胰腺體尾部，阻止癌變。同時目前腫瘤偏良性，希望能夠盡量保留住脾臟，減少術后血栓、免疫功能受損等等影響。我們重建胰腺后，發(fā)現(xiàn)腫瘤與脾臟動脈、脾靜脈有間隔，可以切除胰體尾、同時保留脾臟血管，保證脾臟安全。于是我們?yōu)榛颊邔嵤┝宋?chuàng)腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除手術。術后患者恢復順利，由于是微創(chuàng)手術，腹部僅僅有5個手指粗的瘢痕，術后疼痛輕、恢復快，術后10天就順利出院。術后病理為胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤，我們通過手術成功的為患者去除了即將癌變的胰腺，同時保留了胰頭、脾臟，保留了正常的胰腺功能和脾臟功能。胰腺囊腫分為腫瘤性、非腫瘤性(例如胰腺炎后的假性囊腫)，腫瘤性囊腫分為良性的胰腺囊腫（如漿液性囊腺瘤）、具有惡性潛能的胰腺囊腫（可能未來發(fā)展為癌）。惡性潛能的胰腺囊腫可包括導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mutinous neoplasm，IPMN）、黏液性囊性腫瘤（mucillous cystic neoplasms，MCN）、實性假乳頭狀腫瘤、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。胰腺囊腫的診斷依賴于影像學特點和囊液的分析。雖然有高質(zhì)量成像的CT、MRI或磁共振胰膽管造影(MRCP)以及囊液分析，但囊腫類型的正確診斷仍有一定難度。對于有惡性潛能的胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤、黏液性囊性腫瘤，囊腫監(jiān)測間隔通常根據(jù)囊腫特征和大小決定。囊腫3 cm時，應每6個月交替進行1次MRI和超聲內(nèi)鏡監(jiān)測，持續(xù)3年。監(jiān)測結束后囊腫持續(xù)穩(wěn)定者可考慮延長監(jiān)測間隔。復查期間胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤、黏液性囊性腫瘤，具有以下任何特征時患者應進一步檢查，必要時考慮手術：(1)繼發(fā)于囊腫的黃疸，繼發(fā)于囊腫的急性胰腺炎，伴有新發(fā)或惡化的糖尿病，血清CAl9—9顯著升高。(2)囊腫內(nèi)或胰腺實質(zhì)內(nèi)壁結節(jié)或?qū)嵭猿煞值拇嬖?，主胰管擴張>5 mm，導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤胰管局部擴張，囊腫的直徑≥3 cm，囊腫在監(jiān)測期快速增大(>3 mm／年)的患者惡性腫瘤風險增加。(3)內(nèi)鏡超聲加細針穿刺檢查，細胞學檢查發(fā)現(xiàn)高度不典型增生或胰腺癌。當影像或超聲內(nèi)鏡診斷：實性假乳頭狀瘤、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤時，為低度惡性腫瘤，本身為實性，當囊內(nèi)出血時，表現(xiàn)為囊實混合的腫瘤。由于為低度惡性腫瘤，有復發(fā)轉(zhuǎn)移風險，應考慮進行手術治療。其實，臨床上絕大多數(shù)患者胰腺囊腫的患者，都需要鑒別良性的胰腺囊腫（如漿液性囊腺瘤），還是惡性潛能的胰腺囊腫，這需要長期觀察鑒別，所以大多數(shù)患者在門診隨訪觀察，只有少數(shù)出現(xiàn)以上情況的患者，需要及時手術，手術后可以治愈，是目前預后最好的胰腺腫瘤。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院門診時間：周二上午、周五上午 2020年10月14日8172
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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 肝膽外科 胰腺假性囊腫是急慢性胰腺炎和胰腺外傷的一種常見局部并發(fā)癥，極少數(shù)并發(fā)于胰腺腫瘤，囊內(nèi)含有胰內(nèi)漏的滲出液積聚，多數(shù)囊腫與主胰管相通，常常難以吸收。由纖維組織增生形成囊壁，包裹這胰內(nèi)漏出滲出液（包括胰液、血液和壞死胰腺組織）就形成胰腺假性囊腫。1、胰腺假性囊腫和真性囊腫的區(qū)別（1）囊壁無上皮細胞：胰腺假性囊腫是由肉芽和纖維組織構成的囊壁；（2）囊內(nèi)含有胰腺分泌物、肉芽組織和纖維組織，因此囊液可以檢出胰酶。2、危害胰腺假性囊腫大小、形態(tài)各異，直徑小于5cm的假性囊腫6周內(nèi)大約有50%可以自行吸收。胰腺假性囊腫的危害在于：壓迫癥狀和囊內(nèi)感染、出血或破裂等并發(fā)癥，嚴重時危及生命。囊腫內(nèi)出血系因胰周或上腹部的許多血管常構成囊壁的一部分，如胃左靜動脈、胃右動靜脈、脾動靜脈，血管壁被激活的胰酶和感染侵蝕，可突然發(fā)生破裂出血；發(fā)生囊腫胃腸道瘺時可同時并發(fā)消化道出血。3、形成機制胰腺實質(zhì)自身消化、出血、壞死和液化，主胰管或其分支胰管局部斷裂、管腔阻塞、引流不暢，胰腺實質(zhì)或胰周出現(xiàn)液體積聚，周圍被增生的纖維組織包裹，長期不能吸收就形成胰腺假性囊腫。4、臨床表現(xiàn)少數(shù)較小的胰腺假性囊腫無癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)。較大的胰腺假性囊腫可能出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)。（1）囊內(nèi)壓增高：腫塊逐漸增大，伴有上腹飽脹，持續(xù)性疼痛，并向腰背部放射。（2）壓迫癥狀：囊腫增大壓迫附近器官，可出現(xiàn)相應癥狀。如囊腫壓迫幽門可引起幽門梗阻；壓迫十二指腸可引起十二指腸淤積和高位腸梗阻；壓迫膽總管可引起阻塞性黃疸；壓迫結腸可引起低位腸梗阻；壓迫下腔靜脈引起下腔靜脈梗阻癥狀及下肢浮腫；壓迫輸尿管可引起腎盂積水；壓迫胰腺本身引起胰腺萎縮，發(fā)生胰腺內(nèi)外分泌功能減退，出現(xiàn)消化不良、糖尿病等。（3）并發(fā)癥癥狀：囊腫破裂可出現(xiàn)腹膜炎，消化道內(nèi)瘺表現(xiàn)；感染可出現(xiàn)感染中毒癥狀；出血可出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)。（4）消耗癥狀：急慢性胰腺炎所致的消耗使病人消瘦、體重下降。（5）腫塊體征：上腹觸及囊性腫塊，表面光滑，不可推動，不隨呼吸活動，可有壓痛。5、診斷和鑒別診斷方法（1）X線診斷胃、結腸氣泡影移位，胰腺鈣化，囊壁弧形致密現(xiàn)狀影。（2）B超無創(chuàng)、經(jīng)濟、方便、準確率高，被列為診斷胰腺假性囊腫的首選方法，能識別囊腫大小、位置、性質(zhì)、囊壁厚度、囊內(nèi)有無分隔等特征。（3）CT水樣密度，邊界清晰，囊壁薄而均勻，無壁結節(jié)的囊性腫塊，可單房或多房狀；增強后囊壁輕度強化，囊內(nèi)容物不強化。（4）MRCP可以辨別囊腫與主胰管是否相通。6、治療方法囊壁未成熟前，如無嚴重感染、無全身中毒癥狀、囊腫較小增大不明顯、除外惡性者無需手術治療，隨訪觀察即可。對于尚未成熟、囊腫并感染等并發(fā)癥尚不適合手術時，一般采取非手術治療方法。對于囊腫已經(jīng)成熟，隨訪不吸收，有明顯癥狀或出現(xiàn)明顯并發(fā)癥者才需要手術治療。7、手術指征（1）一般認為，胰腺假性囊腫形成超過6周，直徑大于6cm（有人提出囊壁厚度大于1cm），即可手術治療。（2）出現(xiàn)破裂、出血、感染、壓迫等明顯并發(fā)癥。據(jù)不完全統(tǒng)計，胰腺假性囊腫發(fā)生并發(fā)癥時，如不及時引流，死亡率高達10-50%（《廣東醫(yī)學》1992）。（3）非手術治療過程中，囊腫進行性增大；（4）多發(fā)性假性囊腫；（5）合并慢性胰腺炎或胰管狹窄，或不能除外胰腺癌者。8、手術方式總體來講，胰腺假性囊腫的治療方法有四種：囊腫外引流術、囊腫內(nèi)引流術、囊腫切除術、胰腺部分切除術。（1）外引流術：易形成胰液外漏和電解質(zhì)丟失，僅適快速解除癥狀的臨時措施，用于癥狀明顯又不適合內(nèi)引流術的情況，多在超聲引導下經(jīng)皮穿刺引流。（2）內(nèi)引流術：遠期療效好，復發(fā)率低，是目前手術治療的主要方式，具體要根據(jù)囊腫位置與周圍器官的解剖結構關系決定行囊腫空腸Roux-en-Y吻合術或囊腫胃吻合術（囊壁與胃后壁黏連者尤為適合，但后期可能發(fā)生吻合口出血）。手術關鍵是清除囊內(nèi)壞死組織和分隔，吻合口要大和低，以免壞死物和食物殘渣潴留囊內(nèi)并發(fā)感染。（3）囊腫切除術：適用于較小的囊腫或引流效果不佳的多發(fā)囊腫，特別適用于位于胰體尾部且被摸完整的囊腫。（4）胰腺部分切除術：有胰腺嚴重病變或不能除外胰腺腫瘤者，可行胰腺切除術。具體手術方式依據(jù)不同情況采取胰體尾部切除、胰腺次全切除、胰十二指腸切除等。9、當今治療趨勢隨著微創(chuàng)技術的進步，處少數(shù)情況外，以腹腔鏡手術治療為主流的微創(chuàng)手術治療方法逐漸取代了既往的外科手術治療。（1）內(nèi)鏡下囊腫胃引流術超聲內(nèi)鏡引導下胰腺囊腫胃引流或支架置入術對與胃壁粘連的胰腺假性囊腫是較好的微創(chuàng)治療方法，但本人認為不適宜于有分隔和大量壞死物存在的胰腺假性囊腫。（2）腹腔鏡手術腹腔鏡囊腫胃吻合術、腹腔鏡囊腫空腸吻合術、腹腔鏡胰體尾切除術，其中以腹腔鏡囊腫空腸吻合術和腹腔鏡胰體尾切除術治療胰腺假性囊腫效果最佳，并發(fā)癥最低。張繼紅醫(yī)生提示：符合手術治療的胰腺假性囊腫患者，應盡快到肝膽胰外科就診，以期盡早獲得正確治療。醫(yī)生在手術決策時，要合理選擇腹腔鏡囊腫空腸Roux-en-Y吻合術和腹腔鏡胰體尾切除術等微創(chuàng)手術方式治療胰腺假性囊腫，以獲得最優(yōu)化治療。參考文獻（略）2020年06月23日12786
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康俊升主任醫(yī)師 泰安八十八醫(yī)院 普外科 患者陳某某，男，51歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)胰腺占位”入院。入院后完善各項檢查，診斷為胰尾部囊實性占位。術前經(jīng)討論，分析其胰體尾部腫瘤邊界較清晰，良性可能性大，決定為患者行微創(chuàng)手術：腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾腫瘤切除。手術用時130分鐘?；颊咭延谛g后7天康復出院。由于胰腺腫瘤周圍毗鄰重要的臟器和血管，手術技術要求高，難度大，手術醫(yī)生須有嫻熟的腹腔鏡手術技巧及鏡下解剖技術。該手術較常規(guī)施行的經(jīng)左肋緣下大切口胰體尾聯(lián)合脾臟切除術，具有明顯優(yōu)勢： 1.保留了患者的脾臟，最大限度的保護了患者正常的身體機能；2.高清腹腔鏡視野清晰，鏡下解剖準確，出血少，術中、術后并發(fā)癥如胰瘺、感染等顯著減少，保證了患者的安全；3.微創(chuàng)手術，僅在病人腹壁上做幾個戳孔，減少了創(chuàng)傷、出血及術后病人的疼痛，加快了患者術后康復。LDP主要適應癥：1.不能單純摘除的良性或交界性腫瘤（導管內(nèi)乳頭狀瘤、粘液性囊腺瘤、實性假乳頭狀瘤、高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）。2.反復發(fā)作的慢性胰腺炎或合并胰管結石梗阻、假性囊腫。3.胰體尾癌經(jīng)影像學診斷未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。脾是人體最大的免疫器官，其主要功能包括：1.免疫及抗腫瘤功能，其內(nèi)含有大量免疫細胞。2.造血、濾血、儲血、毀血功能。3.內(nèi)分泌功能。產(chǎn)生、儲存VIII因子。切除脾后可能引發(fā)難以控制的感染，血液高凝狀態(tài)、血液系統(tǒng)惡性腫瘤的發(fā)生率增加。所以，對于一些胰腺良性及早期惡性腫瘤，是可以在切除腫瘤的同時保住脾臟。當然，只強調(diào)保脾而忽視腫瘤的根治性是不可取的。由于胰腺位置深在，周圍毗鄰大血管，顯露困難，對手術技巧要求高，同時由于手術器械的限制，腹腔鏡胰腺手術相比其他腹腔鏡手術目前還不夠成熟?？悼∩淌谝褳槎辔徊∪藢嵤┐耸中g，手術效果良好，無1例病人需要術中輸血，術后亦未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。此手術的成功，標志我院肝膽胰外科腹腔鏡水平又上了一個新的臺階。2020年05月26日2777
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田遠虎副主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 創(chuàng)傷救治中心 如何治療胰腺囊性疾??？近年來，隨著醫(yī)學影像學的進展和廣泛應用，胰腺囊性疾病的檢出率較前有了大幅度增加。由于 胰腺囊性疾病涵蓋的病因及其生物學行為差異極大，有些是明確的良性腫瘤，有些被認為是癌前病變， 而有些則是低度惡性或者交界性腫瘤，所以對此類疾病治療決策提出了更高的要求。1 定義和分類胰腺囊性疾?。╬ancreatic cystic lesions，PCLs）是指由胰腺上皮和（或）間質(zhì)組織形成的腫 瘤或非腫瘤性（單發(fā)或多發(fā)的腫瘤樣）含囊腔的病變，主要包括胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocysts，PPs）和胰腺囊性腫瘤（pancreatic cystic neoplasms，PCNs）。 胰腺囊性疾病（PCLs）一般分為非腫瘤性和腫瘤性兩類。非腫瘤性主要為 PPs，而腫瘤性即 PCNs， 以胰管或腺泡上皮細胞增生、分泌物潴留形成囊腫為主要特征。按照目前已被廣為接受的 2010 年世 界衛(wèi)生組織（WHO）胰腺腫瘤的分類規(guī)則，依據(jù)其是否為真性腫瘤，以及組成成分源自胰腺上皮抑 或間質(zhì)組織，PCLs 分類如表 1 所示。表 1 胰腺囊性疾?。≒CLs）的分類各類胰腺囊性腫瘤性質(zhì)不同，預后完全不同，癌變率也存在較大差異。因此，準確的定性診斷對 選擇治療策略意義極大。不同囊性腫瘤雖有各自好發(fā)年齡及影像學特點，但對于不典型患者的鑒別診 斷往往非常困難。2 臨床表現(xiàn) 胰腺囊性病變主要以中老年女性多見，腫瘤生長緩慢，多數(shù)無癥狀由體檢發(fā)現(xiàn)。隨著腫瘤的逐漸 增大，壓迫鄰近器官或腫瘤囊內(nèi)壓力增高，出現(xiàn)上腹部疼痛不適或腹部腫物，少數(shù)病例可有梗阻性黃 疸、消化道出血、急性胰腺炎等表現(xiàn)。此外，胰腺 IPMN 可反復發(fā)作胰腺炎，病程長者可表現(xiàn)脂肪瀉、 糖尿病和體質(zhì)量下降等胰腺內(nèi)外分泌功能不全的癥狀。3 診斷PCLs 的診斷依據(jù)形式和內(nèi)容，目前可大致分為影像學檢查、囊液分析和內(nèi)鏡檢查三部分。影像學檢查是診斷 PCNs 的主要手段。影像學診斷應關注腫瘤的生長部位、單發(fā)或多發(fā)、病變 大小、胰管直徑、病變是否與胰管相通、有無壁結節(jié)、有無鈣化等。 腹部超聲（ultrasonography，US）操作簡單，價格低廉，可以檢測胰腺囊性占位并將之與實 性占位相鑒別，可作為初級篩查手段。但由于腹部超聲極易受腸腔內(nèi)氣體干擾，因此對明確診斷的價 值相對有限，需結合其他檢查措施。對于表現(xiàn)不典型病灶，建議同時采用增強型計算機斷層掃描（CT）、 核磁共振成像（MRI）及磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography， MRCP）等多種檢查手段，以提高診斷的準確性。對于仍無法明確診斷者，可依據(jù)情況采用超聲內(nèi)鏡 （endoscopic ultrasonography，EUS）下針吸囊液進行病理學、腫瘤標志物、淀粉酶或分子生物 學檢測，也可采用密切隨訪的方式。 近年來，MRCP 和 MRI 在此類疾病診斷中的應用呈上升趨勢，而正電子放射斷層造影術 （positron emission tomography，PET）對診斷有所幫助，但不宜作為常規(guī)檢查。EUS 在胰腺腫瘤診治中的地位日益顯現(xiàn)，但對于胰腺囊性疾病，EUS 往往難以鑒別具體類型，其作用尚不能取代 CT、MRI 及 MRCP，本指南不推薦其作為單一評估手段用于定性診斷。EUS 可以對囊性疾病的可切 除性提供一定參考依據(jù)，尤其對于復雜的 IPMN 患者，術前行 EUS 檢查，明確囊壁內(nèi)是否有乳突狀 突起或者實性結節(jié)，以及病變累及的范圍和部位，有助于指導手術切除的范圍。推薦 CT 或者 MRI 檢查用于 PCLs 治療前、中、后情況的評估以及對可疑病灶的隨訪。內(nèi)鏡超聲下細針穿刺（endoscopic ultrasonography－fine needle aspiration，EUS－FNA） 可以獲取組織和囊液，進行腫瘤標志物、淀粉酶或分子生物學檢測（CEA、糖類抗原 19－9、K－ras 基因突變等），可以對疾病的鑒別診斷提供幫助，但目前尚無證據(jù)證明有必要將其作為常規(guī)檢查項目。 除外 EUS 的內(nèi) 鏡檢 查技 術還有 ：內(nèi) 鏡下逆 行胰 膽管 造影術 （endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、胰管鏡檢查、胰腺導管內(nèi)超聲（intraductal ultrasonography， IDUS）、光學相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）、激光共聚焦纖維內(nèi)鏡（confocal laser endoscopy，CLE）等，可根據(jù)病情需要選擇使用。4 治療策略胰腺囊性疾病（PCLs）治療方案的制訂，取決于對疾病性質(zhì)、生物學行為的評估，還應顧及患 者的年齡、一般狀況、治療意愿、醫(yī)療及隨訪條件等諸多因素。胰腺囊性腫瘤（PCNs）大部分為良性，臨床上僅需密切觀察，對手術指征的把握需謹慎。盡管 如此，由于 PCNs 對其他治療均不敏感，手術切除仍是最主要、最關鍵的治療手段。如果影像學表現(xiàn) 或囊液分析后表現(xiàn)出相應手術指征，則應建議盡早行手術治療。對于有明顯癥狀、確診或可疑惡性的 PCNs，均推薦手術治療。手術的目的不僅在于切除有明確侵襲性癌的病變，也要切除中度或重度異 型增生改變的病變，對于提高長期生存率及緩解癥狀均有直接效果。但考慮到胰腺手術并發(fā)癥發(fā)生的 風險以及某些高危高齡患者高手術風險的客觀原因，對于無惡性表現(xiàn)的 PCNs，是否必須立刻外科手術治療尚存爭議。對于腫瘤直徑＜3 cm，糖類抗原 19－9 無升高，無臨床癥狀，并排除惡變者，可 以考慮保守觀察的方法，定期隨訪。 鑒于不同類型 PCLs 生物學行為的巨大差異，術前通過影像學檢查無法明確診斷且通過其他檢查 方法亦無法準確定性腫瘤的患者，推薦采用多學科協(xié)作的診療模式（multidisciplinary treatment， MDT），依據(jù)患者的具體臨床特點決定治療方案或建議患者定期隨訪。SCN 的治療 SCN 良性多見，預后良好，通常建議患者監(jiān)測和隨訪，當腫瘤＞6 cm 時應積極手 術治療。即使腫瘤 ＜6 cm，若出現(xiàn)以下危險因素亦應行手術治療：（1）出現(xiàn)相關癥狀（如腹痛、 腫塊壓迫、黃疸、嘔吐等）；（2）腫瘤位于胰頭部；（3）無法完全排除惡變；（4）出現(xiàn)侵襲性表 現(xiàn)如腫瘤侵犯周圍組織（血管、胰周淋巴結等）。如為漿液性囊腺癌需手術治療，術后仍可長期生存。 SCN 一般不需要清掃胰周淋巴結。MCN 的治療 MCN 具有惡變潛能，因此術前明確 MCN 患者均建議手術治療，尤其是以下幾種 情況之一：（1）病灶引起相關癥狀；（2）存在壁結節(jié)、實性成分或囊壁蛋殼樣鈣化者；（3）腫塊 直徑＞3 cm；（4）囊液細胞學檢查證明或提示惡性可能。盡管惡性 MCN 的淋巴結轉(zhuǎn)移率較低，但 對于術中快速冰凍病理提示惡性者，或術中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及鄰近器官、有周圍淋巴結轉(zhuǎn)移時，可行 聯(lián)合臟器切除及區(qū)域性淋巴結清掃術。此外，由于部分直徑 ＜3 cm 的 MCN 術前影像學檢查難以 與 SCN 或分支胰管型 IPMN 相區(qū)分，無法明確診斷。因此，對于某些存在嚴重合并癥的高危高齡患 者，也可采用先隨訪，等出現(xiàn)危險因素再行手術的治療。IPMN 的治療 主胰管型 IPMN 因其有較高的惡變幾率，均建議手術治療。主胰管型及混合型 IPMN，由于腫瘤在胰管內(nèi)縱向生長，因此為保證腫瘤的完整切除，建議常規(guī)行術中快速冰凍病理證 實切緣陰性（亦有國外文獻稱保證切緣低或中度異型增生即可）。若存在以下情況，則需擴大切除范圍甚至切除整個胰腺：（1）切緣陽性；（2）切緣顯示中高度異型增生；（3）術中快速冰凍病理無 法明確需進一步檢測者。 對于分支胰管型 IPMN，由于不侵犯主胰管且惡變傾向相對較低，因此直徑＜3 cm 者可隨訪觀 察。但以下因素為其惡變高危因素，需積極手術處理：（1）腫瘤直徑 ＞3 cm；（2）有壁結節(jié)；（3） 主胰管擴張＞10 mm；（4）胰液細胞學檢查發(fā)現(xiàn)高度異型細胞；（5）引起相關癥狀；（6）腫瘤快 速生長≥2 mm／年；（7）實驗室檢查糖類抗原 19－9 水平高于正常值。主胰管擴張 5～9 mm 的患 者如合并其他危險因素根據(jù)情況亦可積極手術治療。對于存在嚴重合并癥的高危高齡患者，若僅僅存 在腫瘤直徑 ＞3 cm 一項高危因素，則可繼續(xù)觀察，但隨訪頻率應相應增加。SPN 的治療 所有的 SPN 均推薦手術治療。如腫瘤較小，包膜完整且與周圍組織界限清楚可行 局部剜除術。對周圍組織有明顯侵犯者，應當予以擴大切除范圍以減少術后復發(fā)。因極少發(fā)生淋巴結 轉(zhuǎn)移，故不必常規(guī)清掃胰周淋巴結，胰體尾部腫瘤亦可保留脾臟。SPN 無論行根治術與否均存在遠 處轉(zhuǎn)移或復發(fā)可能性，但即使出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移或復發(fā)，仍建議積極手術治療，預后相對較好。胰腺囊性病變的評估流程見圖 1。注：導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤：IPMN，intraductal papillarymucinous neoplasm； 黏液性囊性腫瘤：MCN，mucinous cystic neoplasm； 漿液性囊腺瘤：SCN，serous cystic neoplasm； 實性假乳頭狀腫瘤：SPN，solid pseudopapillary neoplasm參考文獻： 1. 《2019 年世界胃腸病學會全球指南：胰腺囊性病變的診治》 2. 《胰腺囊性疾病診治指南（2015 版）》2020年04月26日1424
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 胰腺囊腺瘤是一種少見的胰腺外分泌腫瘤。約占胰腺腫瘤的0.6%。也是老年患者常見的胰腺腫瘤。在國外的尸檢報告中發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長，胰腺囊腫發(fā)病率增高，70歲以上有70%的患者檢出，80歲以上有80%的患者檢出。所以我在門診經(jīng)常說，胰腺囊腫像老年斑一樣是身體老化的表現(xiàn)，除非不能除外惡變需要關注，大多數(shù)患者只要每半年至一年隨訪一次就可以。胰腺囊腺瘤生長緩慢，一般病史較長，胰腺粘液性囊腺瘤可惡變?yōu)橐认倌蚁侔ＥR床往往沒有特殊表現(xiàn)，往往查體時發(fā)現(xiàn)，少數(shù)表現(xiàn)上腹脹痛或隱痛、上腹部包塊是胰腺囊性腫瘤的主要特征，其次有體重減輕、黃疸、消化道出血和胃腸道癥狀。當診斷胰腺囊腺瘤，如果懷疑胰腺粘液性囊腺瘤需要手術。下面介紹一個胰腺囊腺瘤病例。1、患者中老年，慢性病程。2、發(fā)現(xiàn)胰腺占位2月余入院。3、患者于2月余前發(fā)現(xiàn)胰腺占位，無大汗、惡心、嘔吐、左肩背部放射、頭暈、頭痛、咳嗽、咳痰,為求進一步診治以“胰腺占位性病變”收入我科?；颊咦曰疾∫詠?，精神狀態(tài)良好，體力情況良好，食欲食量良好，睡眠情況良好，體重無明顯變化，大便正常，小便正常。4、否認肝炎、結核、瘧疾病史，否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，膽囊術后20余年，否認外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。5、查體：皮膚、鞏膜無黃染，腹部平坦，右上腹見陳舊性手術瘢痕，無腹肌緊張，無壓痛、反跳痛，Murphy sign （-），無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，膽囊肋下未觸及。腹部叩診鼓音，移動性濁音 （-），肝區(qū)叩擊痛 （-），腸鳴音正常，4次/分。6、輔助檢查：2020-03-13，上腹部增強CT：胰腺大小、形態(tài)如常，胰頸部見一不規(guī)則多囊狀低密度灶，最大橫截面約2.8cm×2.3cm，邊界清楚，分隔處可見點狀鈣化，增強掃描三期CT值分別約26HU、25HU及19HU，囊壁及分隔未見明顯強化，病灶后方可疑一擴張分支胰管影。主胰管未見擴張。印象：胰頸部不規(guī)則囊性病變，考慮為IPMN（分支胰管型）或囊腺瘤可能?；颊咭阮i部不規(guī)則囊性病變，考慮為IPMN（分支胰管型）或囊腺瘤可能，同時囊腫約3cm，不能除外惡性病變，于是我們建議其進行手術治療?？紤]腫瘤為偏良性腫瘤，于是我們?yōu)槠涫┬辛宋?chuàng)腹腔鏡胰腺中段切除，而保留胰腺頭部、胰腺尾部，保留了正常的胰腺組織，防止術后出現(xiàn)糖尿病、或外分泌不足的可能。手術非常順利，切除了患病的胰腺中段，胰尾與腸道吻合，恢復了胰尾與消化道的連接。術后恢復非常順利，第二天排氣后，正常進食、下地活動，術后出現(xiàn)短暫的胰漏，經(jīng)治療后術后14天順利出院。胰腺囊腫標本大體觀察呈囊性，囊壁為淺紅色，可以隱隱見到里面的囊液。當發(fā)現(xiàn)胰腺囊腫時，具有以下任何特征時患者應一步檢查，必要時考慮手術：(1)繼發(fā)于囊腫的黃疸，繼發(fā)于囊腫的急性胰腺炎，伴有新發(fā)或惡化的糖尿病，血清CAl9—9顯著升高。(2)囊腫內(nèi)或胰腺實質(zhì)內(nèi)壁結節(jié)或?qū)嵭猿煞值?存在，主胰管擴張>5 mm，導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤胰管局部擴張，囊腫的直徑≥3 cm， 囊腫在監(jiān)測期快速增大(>3 mm／年)的患者惡性腫瘤風險增加。(3)內(nèi)鏡超聲加細針穿刺檢 查，細胞學檢查發(fā)現(xiàn)高度不典型增生或胰腺癌。其實基于目前的影像檢查手段和實驗室檢測，無法完全準確區(qū)分囊腫是胰腺粘液性囊腺瘤，還是漿液性囊腺瘤。但是我們發(fā)現(xiàn)以上這些囊腫表現(xiàn)不良的證據(jù)時，就是疑似癌前病變，需要手術，最終確診只能靠切除標本后的病理檢查。這個過程中，可能會有胰腺漿液性囊腺瘤，出現(xiàn)以上情況后，采取了手術治療，其實也沒有后悔的必要，畢竟病在自己身上，切除了，病理診斷是良性的，一塊心病也解除了。此外漿液性囊腺瘤術后不必象粘液性囊腺瘤一樣頻繁復查，這也是好事。但是對于粘液性囊腺瘤患者，手術切除是他們唯一治愈的希望，是唯一在癌變前根治腫瘤的手段，這對他們將受益終身。北京醫(yī)院 普通外科 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院 門診時間：周二上午、周五上午2020年04月23日13397
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曹文蘭主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 腫瘤科 防疫 · 抗癌 | 疫情期間胰腺的IPMN需要著急治療嗎？最近我的門診有一位IPMN的 患者，非常焦慮不安，特此轉(zhuǎn)發(fā)一篇文章解釋一下。1. 我們?yōu)槭裁磿眠@么一種奇怪的疾病呢？目前IPMN還沒有一個明確的病因，從遺傳基因方面，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有Kras和GNAS等基因突變和IPMN的發(fā)病有一定的關系；另外研究發(fā)現(xiàn)吸煙、飲酒等不良生活習慣與其發(fā)病存在密切關聯(lián)性。2. 什么是IPMN呢？它的名字是胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)。它是一種的胰腺囊性腫瘤。主要是指發(fā)生于胰管內(nèi)由上皮細胞瘤性發(fā)源的產(chǎn)黏蛋白的腫瘤，并伴隨有不同程度的胰管擴張。多發(fā)于老年人，多數(shù)患者大于70歲，男性多于女性。多數(shù)情況下并沒有臨床癥狀，很多患者是在體檢中發(fā)現(xiàn)的。其它常見的臨床癥狀可表現(xiàn)為上腹部疼痛、乏力。還有一部分患者因為胰腺炎發(fā)作就診發(fā)現(xiàn)實際是IPMN導致的。3. IPMN是良性疾病，還是惡性腫瘤？如果發(fā)現(xiàn)，該如何治療呢？IPMN是一種癌前疾病，雖然疾病發(fā)展緩慢，但是在不斷受到外界因素刺激的情況下，會逐漸發(fā)生癌變。癌變是一個漸進的過程，首先會在IPMN的某些區(qū)域出現(xiàn)不典型增生，而后這種增生漸漸與正常組織差異越來越大，進而逐步演變成惡性腫瘤。但有研究人員發(fā)現(xiàn)這個過程長達十年甚至更久。目前隨著影像學檢查水平的提高，越來越多的無癥狀性IPMNs被早期發(fā)現(xiàn)．這種無癥狀的IPMNs常為良性病變，在其進展為侵襲性腫瘤之前可被有效治療．并且大量研究證明非侵襲性IPMNs患者的預后顯著優(yōu)于侵襲性IPMNs患者，因此準確判斷IPMNs的良惡性、嚴密隨訪IPMNs的進展將有效指導臨床治療及預后判斷。在不斷的研究之后，我們發(fā)現(xiàn)了很多重要指標，用于指導臨床治療。對于初次就診的IPMN患者，我們建議進行CT和血液檢查，結合臨床癥狀，醫(yī)生將對病情作出判斷。常用于判斷的指標包括主胰管受累、主胰管擴張、彌漫性或多發(fā)性病灶、壁內(nèi)結節(jié)、腫瘤大小、胰管阻塞等CT檢查特點。通過CT檢查可以將IPMN分為主胰管型、分支胰管型和混合型。血液檢查中的腫瘤標記物CA199具有重要意義，是一項必須檢查的項目。通過多項臨床試驗，將這些特點總結為IPMN的低危和高危因素兩大類。低危因素包括：1.具有胰腺炎相關的臨床癥狀；2.影像特點:1)囊腫直徑≥3 cm,2)厚壁、影像檢查發(fā)現(xiàn)有壁結節(jié)直徑≥5mm，主胰管直徑＞10 mm，囊腫內(nèi)存在可增強的且有強化,3)主胰管5-9 mm, 4)壁結節(jié)直徑＜5mm，5)胰管直徑突然變化伴有遠端胰腺萎縮6）囊腫增加＞5 mm/2年。高危因素：1.出現(xiàn)梗阻性黃疸伴有胰頭腫物，2.實性成分。在治療方面，具有IPMNs一旦診斷明確，手術切除仍是首選的治療方法，但并非所有的IPMNs患者均需手術治療，不同IPMNs亞型的治療方案不同．所有的主胰管型和混合型IPMNs應手術治療．而分支型IPMNs的治療相對復雜，通常認為，腫瘤直徑超過3cm，伴有CA199升高，且有影像學檢查的高危因素者均需要接受術后治療。對于尚不具備手術指證的患者，建議定期接受檢查。總結一下，IPMN是一種癌前疾病，對待它不用特別害怕，及時就診和檢查是重要的。如果存在低危和高危因素，需要醫(yī)生根據(jù)情況進行判斷是否要進一步治療。新冠肺炎具有可怕的傳染速度，目前醫(yī)院作為人群密集場所，具有高度的交叉感染風險。為了盡快控制疫情，恢復正常的診療，醫(yī)院內(nèi)的就診和治療暫時受到影響。如果您正在面對IPMN這一疾病，請切莫慌張，這是一個發(fā)展緩慢的疾病，短時間內(nèi)不會出現(xiàn)大的病情變化。待疫情的結束后就診，是您明智的選擇。2020年04月14日6490
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