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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 肝膽外科 胰腺假性囊腫是指胰腺周圍或胰腺內部的有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，屬于胰腺囊性病變的一種，是急慢性胰腺炎和胰腺外傷的一種常見局部并發(fā)癥，極少數并發(fā)于胰腺腫瘤，囊內含有滲出的胰液積聚，多數囊腫與主胰管相通，常常難以吸收。胰腺炎癥等病變嚴重時導致胰管破裂，出現胰液外滲，這些消化酶刺激胰腺周圍組織，最終在胰腺周圍形成一個囊狀結構，囊內是液體成分（包括胰液、血液和壞死胰腺組織），囊壁是纖維狀的疤痕組織，這就是胰腺假性囊腫。胰腺假性囊腫的治療是一個多學科參與的綜合治療過程，目前尚存在治療理念不統一、干預時機不明確、并發(fā)癥處理不完善等問題。但隨著內鏡技術的快速發(fā)展和廣泛應用，其治療方式的選擇已從既往以外科治療為金標準轉變?yōu)榘▋如R、手術和經皮穿刺引流治療等在內的多樣化治療模式。張繼紅醫(yī)生綜合文獻觀點并結合自身經驗，將胰腺假性囊腫相關知識特別是胰腺假性囊腫形成機制、治療理念與技術總結如下，供廣大同行和病員參考。一、胰腺假性囊腫形成機制及特征1、形成機制胰腺炎癥等病變嚴重時，胰管破裂、胰液外滲，胰腺實質自身消化、出血、壞死和液化，主胰管或其分支胰管局部斷裂、管腔阻塞、引流不暢，胰腺實質或胰周出現液體積聚，周圍被增生的纖維組織包裹，長期不能吸收就形成胰腺假性囊腫。胰腺假性囊腫實質上就是一個炎癥滲出的漏口，而不是一個獨立的結構。2、胰腺假性囊腫的特征（1）囊壁無上皮細胞：胰腺假性囊腫是由肉芽和纖維組織構成的囊壁；（2）囊內含有胰腺分泌物、肉芽組織和纖維組織，因此囊液可以檢出胰酶。（3）廣義的胰腺假性囊腫狹義的胰腺假性囊腫來源于急性胰腺炎的急性胰周液體積聚，以液體為主（慢性胰腺炎、胰腺腫瘤或其他原因所致的胰腺假性囊腫可能與胰管梗阻導致的潴留性囊腫有關）；包裹性壞死來源于急性壞死物積聚，含有較多胰腺和胰周壞死組織成分。二者均可引起細菌和真菌感染導致感染性胰腺壞死，后者更易引起。廣義的胰腺假性囊腫包括包裹性壞死。二、胰腺假性囊腫的危害與臨床表現1、危害胰腺假性囊腫大小、形態(tài)各異，直徑小于5cm的假性囊腫6周內大約有50%可以自行吸收。胰腺假性囊腫的危害在于：壓迫癥狀和囊內感染、出血或破裂等并發(fā)癥，嚴重時危及生命。囊腫內出血系因胰周或上腹部的許多血管常構成囊壁的一部分，如胃左靜動脈、胃右動靜脈、脾動靜脈，血管壁被激活的胰酶和感染侵蝕，可突然發(fā)生破裂導致腹腔出血；囊腫破裂、感染可并發(fā)胰瘺、腸瘺；發(fā)生囊腫胃腸道瘺時可同時并發(fā)消化道出血。2、臨床表現少數較小的胰腺假性囊腫無癥狀，僅在體檢時發(fā)現。較大的胰腺假性囊腫可能出現以下臨床表現。（1）囊內壓增高：腫塊逐漸增大，伴有上腹飽脹，持續(xù)性疼痛，并向腰背部放射。（2）壓迫癥狀：囊腫增大壓迫附近器官，可出現相應癥狀。如囊腫壓迫幽門可引起幽門梗阻；壓迫十二指腸可引起十二指腸淤積和高位腸梗阻；壓迫膽總管可引起阻塞性黃疸；壓迫結腸可引起低位腸梗阻；壓迫下腔靜脈引起下腔靜脈梗阻癥狀及下肢浮腫；壓迫輸尿管可引起腎盂積水；壓迫胰腺本身引起胰腺萎縮，發(fā)生胰腺內外分泌功能減退，出現消化不良、糖尿病等。（3）并發(fā)癥癥狀：囊腫破裂可出現腹膜炎，消化道內瘺表現，甚至引起胰瘺、腸瘺等嚴重并發(fā)癥；感染可出現感染中毒癥狀；并發(fā)囊腫內、腹腔內或消化道出血，可出現失血性休克表現。（4）消耗癥狀：急慢性胰腺炎所致的消耗使病人消瘦、體重下降。（5）腫塊體征：上腹觸及囊性腫塊，表面光滑，不可推動，不隨呼吸活動，可有壓痛。三、胰腺假性囊腫的診斷和鑒別診斷方法1、X線診斷胃、結腸氣泡影移位，胰腺鈣化，囊壁弧形致密現狀影。2、B超無創(chuàng)、經濟、方便、準確率高，被列為診斷胰腺假性囊腫的首選方法，能識別囊腫大小、位置、性質、囊壁厚度、囊內有無分隔等特征。3、CT水樣密度，邊界清晰，囊壁薄而均勻，無壁結節(jié)的囊性腫塊，可單房或多房狀；增強后囊壁輕度強化，囊內容物不強化。CT“氣泡征”是感染性胰腺壞死的直接證據。4、MRI與MRCPMRI更有利于判斷囊腫性質、液體及壞死物含量，MRCP可以辨別囊腫與主胰管是否相通。5、ERCPERCP是直接造影，可確定囊腫的存在和位置，并有助于與胰腺癌相鑒別。假性囊腫時ERCP表現有囊腫充盈；主胰管梗阻，梗阻端呈錐形或截然中斷；膽總管受壓移位；非溝通性囊腫時胰管分支受壓和局限性分支不充盈。但約有半數假性囊腫不與主胰管溝通，故胰管造影正常不能否定診斷。ERCP亦可檢查有否瘺管存在。但ERCP可促使繼發(fā)感染或使炎癥擴散，故在診斷業(yè)已肯定的病例，不宜列為常規(guī)檢查。6、超聲內鏡判斷囊腫性質、區(qū)分假性囊腫與包裹性壞優(yōu)于CT和MRI，可精確判斷囊腫內壞死物比例，鑒別假性囊腫與包裹性壞死；CT無法確診感染性胰腺壞死時，內鏡下細針穿刺活檢有助于判斷囊腫或包裹性壞死是否合并感染。不建議單純以診斷為目的的細針穿刺，通常在擬行內鏡引流前實施。7、DSA對假性囊腫有肯定的診斷價值，能顯示病變部位。囊腫區(qū)呈無血管區(qū)，并見鄰近血管移位變形。能正確地診斷血管受侵情況，確定有否出血和出血來源（囊腫內出血、消化道出血和腹腔內出血），判斷囊壁內有否假性動脈瘤存在。血管造影對判斷假性囊腫是否侵入脾內，較B超和CT更有價值。四、胰腺假性囊腫治療理念1、胰腺囊腫囊腫的治療理念胰腺假性囊腫治療的最終目的是消除假性囊腫或包裹性壞死的危害，基本原理是消除囊腔或去除病灶。囊壁未成熟前，如無嚴重感染、無全身中毒癥狀、囊腫較小增大不明顯、除外惡性者無需手術治療，隨訪觀察即可。對于尚未成熟、囊腫并感染等并發(fā)癥尚不適合手術時，一般采取非手術治療方法。對于囊腫已經成熟，隨訪不吸收，有明顯癥狀或出現明顯并發(fā)癥者才需要手術治療。2、治療指征（干預時機）當胰腺假性囊腫或包裹性壞死出現下列情況不易自行消散：（1）囊腫直徑>6.0cm；（2）囊腫持續(xù)6周以上；（3）合并感染、出血、壓迫毗鄰臟器等并發(fā)癥。慢性胰腺炎引起的胰腺假性囊腫囊壁厚，且伴有胰管中斷，囊腫出現后不易自行吸收。依據《中國胰腺假性囊腫內鏡診治專家共識意見（2022）》，囊腫直徑<6.0cm，無明顯癥狀且無并發(fā)癥，可通過制酸、抑酶、抗感染及營養(yǎng)支持等保守治療，觀察一段時間，爭取自行吸收；胰腺假性囊腫/包裹性壞死持續(xù)4周以上，且囊腫直徑>6.0cm、繼發(fā)壓迫癥狀、囊腫進行性增大、囊腫合并感染或胰源性門靜脈高壓等情況，有干預指征。慢性胰腺炎引起的假性囊腫很難自行消散，建議積極引流，若有惡變傾向則應早期外科手術治療。3、外科手術治療指征（1）一般認為，胰腺假性囊腫形成超過6周，直徑大于6cm（有人提出囊壁厚度大于1cm），即可手術治療。（2）出現囊腫破裂、出血、感染、壓迫膽管、靜脈和胃腸道等明顯并發(fā)癥。據不完全統計，胰腺假性囊腫發(fā)生并發(fā)癥時，如不及時引流，死亡率高達10-50%（《廣東醫(yī)學》1992）。（3）非手術治療過程中，囊腫進行性增大；（4）復雜胰腺假性囊腫，如合并脾動脈假性動脈瘤、囊內乳糜漏、主胰管中斷等；（5）多發(fā)性假性囊腫、多發(fā)主胰管狹窄并其他復雜疾病如胰頭炎性腫塊；（6）合并慢性胰腺炎或胰管狹窄，或不能除外胰腺癌者。五、胰腺假性囊腫治療技術總體來講，胰腺假性囊腫和包裹性壞死應先行保守治療和內鏡治療，經保守及內鏡治療無效，或與胃、十二指腸壁相隔較遠且無法行經皮穿刺引流者，應行外科手術治療。消除囊腔靠引流、去除病灶靠切除，因此，治療方式包括置管外引流、內鏡引導下內引流與外科手術引流和手術切除病灶（囊腫切除術、胰腺部分切除術）。1、引流術外科引流的原則：通暢、徹底、微創(chuàng)、順應、確定。通暢：通暢引流是外科引流必備條件，就近、低位引流是最基本的策略；徹底：引流徹底可使病程縮短，避免發(fā)生并發(fā)癥；微創(chuàng)：對組織損傷或干擾最小，應避免損傷大塊組織、大血管、神經及重要臟器和關節(jié)腔；順應解剖生理要求：應考慮皮紋走向、關節(jié)功能、術后瘢痕形成及對鄰近組織的影響；確定病原菌：懷疑有細菌感染時，應做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。引流的原理：通過有吸附、導流、虹吸、壓力梯度、胃腸蠕動等達到將積聚的液體引出體外或腔內。引流的目的：消除異常液體（血液、膽汁、胰液、腸液、膿液等）積聚，防止感染發(fā)生或擴散，解除壓力和液體對局部組織器官的損害，促進傷口愈合。胰腺假性囊腫和包裹性壞死引流的基本原理：通過置入導管或外科手術的方式，將囊腫內的液體和壞死組織導流到體外或胃腸道，通過壓力梯度及胃腸蠕動促進液體引流，最終使得囊腔縮小甚至消失，達到解除囊腫壓迫和預防囊腫破裂、感染、出血等并發(fā)癥的目的。（1）外引流術囊腫距胃壁較遠，且有經皮穿刺路徑，應先行超聲引導下經皮穿刺外引流術（percutaneouscatheterdrange，PCD）。但外引流術主要針對胰腺假性囊腫情況較為復雜、囊壁尚未成熟且伴有感染、出血及較嚴重的腹腔或腹膜壞死組織者、癥狀明顯但全身情況不適合內引流術的緊急情況。因臨床上確有部分病例經外引流治愈的假性胰腺囊腫患者，故歐洲胃腸內鏡學會建議PCD或內鏡穿刺引流作為胰腺感染性包裹性壞死的首選治療方法，但PCD易形成胰液外漏和電解質丟失，PCD后有一定出血、感染、胰瘺或腸瘺方式率，須密切觀察并及時干預。（2）內鏡下內引流手術①胰管支架引流術假性囊腫或包裹性壞死與主胰管相通、繼發(fā)于慢性胰腺炎者，選擇ERCP放置胰管支架引流。ERCP引流后有并發(fā)感染或急性胰腺炎的風險，對于胰管部分中斷者必要時聯合超聲內鏡下引流。②超聲內鏡引流術超聲內鏡引導下穿刺引流術為治療假性胰腺囊腫與包裹性壞死的首選治療方法，即在超聲內鏡引導下建立胃腸壁（多為胃壁）與囊壁的通道達到囊腫內引流的目的。具有操作成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率低、住院時間短等優(yōu)勢?；驹瓌t是：囊腫達到治療指征時，選擇囊腫距離消化道最近處（最膨出處）穿刺引流，必要時還可細針穿刺排除囊內腫瘤。穿刺路徑避開大血管，遵循置入導絲-電切-擴張竇道-置入支架步驟。一般選用塑料支架，但壞死物成分較多者選用雙腔固定金屬支架。塑料支架引流有堵塞、移位、并發(fā)感染與出血的風險；雙腔固定金屬支架引流有一定出血風險，需密切觀察病情，一旦出血需緊急拔出支架，必要時介入止血或外科手術治療。雙腔固定金屬支架引流后出現發(fā)熱等感染表現，需性內鏡直視下壞死組織清除術。隨訪：每隔3-6月進行影像學復查，必要時再次干預或手術干預。支架何時取出的問題：理論上應于損傷修復后，即胰腺囊腫消散后取出。有文獻報道于3周后取出有利于降低囊腫復發(fā)率，但對主胰管異常者應具體問題具體分析，適當延長支架管放置時間。內鏡下置管引流的相對或絕對禁忌證有囊腫內出血、感染、區(qū)域性門靜脈高壓（脾靜脈或門靜脈受壓）、假性動脈瘤等并發(fā)癥，或不除外囊性腫瘤，或距離胃腸壁較遠（>1.0cm），或穿刺容易導致大血管損傷。這是往往需要外科手術干預。（3）內引流手術假性胰腺囊腫與包裹性壞死與胃、十二指腸壁相隔較遠且無法行經皮穿刺引流者，應行囊腫內引流術。遠期療效好，復發(fā)率低，是目前手術治療的主要方式，具體要根據囊腫位置與周圍器官的解剖結構關系決定行囊腫空腸Roux-en-Y吻合術、囊腫十二指腸吻合術或囊腫胃吻合術（囊壁與胃后壁粘連者尤為適合，但后期可能發(fā)生吻合口出血）。手術關鍵是清除囊內壞死組織和分隔，吻合口要大和低，以免壞死物和食物殘渣潴留囊內并發(fā)感染。手術時機：急性胰腺炎所致胰腺假性囊腫應盡量延期至囊腫形成4-8周后（一般6周后），慢性胰腺炎并發(fā)的胰腺假性囊腫因囊壁較厚無需延期手術干預時間。2、囊腫切除術為最理想的方法，但僅適用于較小的囊腫或引流效果不佳的胰尾多發(fā)或多房性假性囊腫，特別適用于位于胰體尾部且被摸完整的囊腫。3、胰腺部分切除術有胰腺嚴重病變、復雜胰腺囊腫或不能除外胰腺腫瘤者，可行胰腺切除術。具體手術方式依據不同情況采取胰體尾部切除、胰腺次全切除、胰十二指腸切除等。4、當今治療趨勢隨著微創(chuàng)技術的進步，處少數情況外，以腔鏡手術治療為主流的微創(chuàng)手術治療方法已經逐漸取代了既往的外科手術治療。（1）內鏡下囊腫胃引流術超聲內鏡引導下胰腺囊腫胃引流或支架置入術對與胃壁粘連的胰腺假性囊腫是較好的微創(chuàng)治療方法，但本人認為不適宜于有分隔和大量壞死物存在的胰腺假性囊腫。（2）腹腔鏡手術腹腔鏡囊腫胃吻合術、腹腔鏡囊腫空腸吻合術、腹腔鏡胰體尾切除術，其中以腹腔鏡囊腫胃吻合術和腹腔鏡胰體尾切除術治療胰腺假性囊腫效果最佳，并發(fā)癥最低。文獻報道腹腔鏡囊腫胃吻合術、腹腔鏡囊腫空腸吻合治愈率、再手術率和病死率無顯著差異；但囊腫胃吻合術簡單易行，手術時間和住院時間更短，應為首選術式。胰腺假性囊腫術后并發(fā)癥包括胰腺出血、感染、胰漏、脾臟及胃腸道損傷等，需密切觀察，實時處理。張繼紅醫(yī)生提示：符合手術治療的胰腺假性囊腫患者，應盡快到肝膽胰外科就診，以期盡早獲得正確治療。腹腔鏡手術具有微創(chuàng)、精準、快速康復的優(yōu)勢，在手術決策時，優(yōu)先選擇腹腔鏡囊腫胃或空腸Roux-en-Y吻合術和腹腔鏡胰體尾切除術等微創(chuàng)手術方式治療胰腺假性囊腫和包裹性胰腺壞死，符合安全、高效、精準和微創(chuàng)的外科治療理念。參考文獻（略）2024年10月15日
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田孝東主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 肝膽胰外科 有些人會在體檢時發(fā)現“胰腺囊性腫瘤”，看到“胰腺”“腫瘤”這兩個關鍵詞就慌了神：這是不是就是癌中之王——胰腺癌？！殊不知，并不是所有的胰腺腫瘤都是惡性腫瘤，也并不是所有的胰腺腫瘤都是胰腺癌。胰腺囊性腫瘤是一種怎樣的腫瘤？胰腺囊性腫瘤是一種以囊性病變?yōu)樘卣鞯囊认倌[瘤，主要分為漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、胰管內乳頭狀黏液性瘤、實性假乳頭狀瘤。簡單來說，就是胰腺上長了像囊袋一樣的腫瘤，內容物可以是漿液、黏液等。胰腺囊性腫瘤是胰腺癌嗎？胰腺囊性腫瘤不一定是胰腺癌。胰腺癌是起源于胰腺導管上皮及胰腺細胞的惡性腫瘤，而胰腺囊性腫瘤大多是良性的。不過，胰腺囊性腫瘤存在癌變的風險，尤其是黏液性腫瘤的癌變風險會更高。癌變的胰腺囊性腫瘤被稱為“胰腺囊腺癌”，胰腺囊腺癌是屬于胰腺癌的一種。有什么癥狀能夠提示胰腺囊性腫瘤的發(fā)生嗎？很遺憾的是，大多數胰腺囊性腫瘤缺乏明顯的臨床癥狀，很多患者都是通過B超、CT、核磁等體檢項目發(fā)現的。隨著腫瘤的增大，部分患者可以出現腹痛，在餐后加重，或伴有腹脹、上腹不適、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，有些患者可以摸到上腹部包塊，有壓痛。但這些癥狀缺乏特異性，往往容易被患者忽視。發(fā)現胰腺囊性腫瘤要怎樣處理？胰腺囊性腫瘤的唯一治療方法就是手術切除。大多數胰腺囊性腫瘤都是良性的，且沒有任何癥狀，因此不需要特殊處理，密切觀察即可。但如果檢查發(fā)現腫瘤直徑大于3cm，或有明顯癥狀，或惡性程度較高，或惡變潛能較高，或患者年齡較輕，則腫瘤后期發(fā)生惡變的風險比較高，還是要積極手術治療。胰腺囊性腫瘤可以采用微創(chuàng)手術切除嗎？胰腺囊性腫瘤的手術方式有開放性手術和微創(chuàng)手術，微創(chuàng)手術方法還包括腹腔鏡手術、機器人手術等。由于胰腺囊性腫瘤大多是良性的，一般只需要進行腫瘤局部切除，所以微創(chuàng)手術就可以實現，還可以保留更多胰腺和周圍器官的功能。因此，大多數胰腺囊性腫瘤手術都會通過微創(chuàng)手術來完成。胰腺囊性腫瘤手術后可能會發(fā)生哪些并發(fā)癥？胰腺囊性腫瘤手術后最常見的也是最兇險的并發(fā)癥就是胰瘺，尤其是長在胰頭部位的腫瘤術后更容易發(fā)生，發(fā)生后一定要及時處理。除此之外，胰腺囊性腫瘤手術后也可能發(fā)生出血、感染等手術常見并發(fā)癥。不過，目前胰腺囊性腫瘤的微創(chuàng)手術已經比較成熟，術后的并發(fā)癥發(fā)生率已經顯著降低，危害性也顯著減小。只要在正規(guī)醫(yī)院，由有資質的醫(yī)生進行手術，就不必過于擔心。胰腺囊性腫瘤手術后需要注意什么？1.飲食應清淡、易消化，多吃新鮮的蔬菜水果，避免油膩、辛辣刺激食物，不要暴飲暴食。2.戒煙戒酒。3.遵醫(yī)囑定期復查。????2023年07月09日555
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劉國忠主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 胰腺囊腫是多少，上級為科一般不要給他做一個浪費，第有手術有分，我們胰腺的囊腫分成兩種，一類就是我們覺得腫瘤性的囊腫，還有一類是非腫瘤性的囊腫，非腫瘤性的囊腫里面分成三類，那非腫瘤性的囊腫包括我們講的假性囊腫，有腺人胰腺緣過，或者說胃傷收，它這里長成一泡水泡，就是這個形成假性囊腫，什么叫假性囊腫？這一泡水上面有沒有上皮細胞爬過，這是一個非腫瘤性囊腫里面一種有假性囊腫，那肯定有真性囊腫，那真的囊腫是哪里來的？因大部分都是先天性的，一生出來底腺這里就長了一泡水，那我們不管它個肝囊腫，腎囊腫有很小，有很多水泡，不管它還有個儲留的囊，里面有神經，有東西在這里，然后儲留了會泡水在這里，那么這個東西我們大部分是都不要做手術，就當不是腫瘤引起的囊腫，但是什么情況他需要手術，腫瘤也很大，難腫，越來越大了，有增大，或者是腫瘤很大，壓迫到胃了，壓迫到周邊的人，誒吃葷東西吃不下了，要手術。 還有有的有合并感染，合并出血，還有可疑腫瘤，這下要做手術，那不然我們是胃科，一般不會要給他做手術，一個浪費錢，第二有手術有分寸，能不做就也不做，我們一定要掌握適應癥。2023年02月19日149
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章建全主任醫(yī)師 上海國際醫(yī)學中心 介入超聲科 作者：章建全 日前，有一位旅居北海道的上海籍女士來到上海國際醫(yī)學中心章建全超微創(chuàng)醫(yī)療基地就醫(yī)。根據北海道醫(yī)療機構提供的診斷信息，在該女士左上腹部發(fā)現了一枚大小已逾9cm的囊性病灶，患者自身出現少食即有飽脹感現象。左上腹部集聚了脾臟、胃、胰腺尾部、左腎、左腎上腺、結腸脾曲，這個囊腫猶如一個成人拳頭塞在這擁擠的空間里，難免會擠壓和干擾周圍“鄰居”。 超聲影像檢查發(fā)現，該患者的囊腫囊壁薄，內表面光滑，未見贅生物；囊液透聲極佳，無出血或化膿樣改變（圖1、2）。但是在追溯囊腫的來源時卻發(fā)現，囊腫與左側腎臟、脾臟、胰腺尾部均緊密相鄰，呼吸運動試驗顯示囊腫與腎臟、脾臟均有輕度的不同步運動，也不具備胰腺囊腫的典型表現?？墒?，北海道方面的CT檢查報告中提出了胰腺來源的可能性，有待進一步證實（圖3）。 然而，面對為尋求微創(chuàng)治療長途跋涉而來的患者，我們又該如何去處置呢？ 為此，我們團隊召開了很少為囊腫召開的術前討論會，大家各抒己見，自由暢表。討論的焦點集中在：一、囊腫的來源如何證實；二、囊腫是否有潛在的惡性可能；三、是否可以實施超聲引導下囊腫抽液聯合硬化治療（圖4、5）。 通常超聲、CT或MRI檢查可以確定絕大多數囊腫的來源，像這種似乎與誰都沾邊又與誰關系都不深的情況，確實是影像診斷的難題。針對這例患者的囊腫，我們首先需要排除它與胰管或尿路的潛在關系，其次是要排除惡性的潛在可能。因為硬化治療均不適合惡性的囊腫以及與胰管或尿路相通的囊腫。 囊腔內超聲造影是超聲引導下囊腫硬化治療時極為便捷的快速鑒別診斷方法，只需要極微量的超聲造影劑即可快速判斷造影劑是否從囊腔內進入胰管或尿路，操作結果表明該囊腫腔是完全獨立封閉的，與胰管和尿路無關（圖6）。為了更加慎重起見，我們還對患者的囊腫液送檢了淀粉酶。在絕大多數醫(yī)院的檢驗科，用于檢測淀粉酶的標本類型中只有血液、尿液、唾液，而不包括囊腫液，檢驗師們便用尿液淀粉酶的正常值范圍（100-1200U/L）作為替代參考，40分鐘后檢測結果顯示囊液內淀粉酶測值為41 U/L（圖7）可以確定囊腫液的來源不是尿液和胰液（其內淀粉酶正常值范圍遠高于尿液）。 該患者囊腫液一經“見光”便令人感覺它不尋常，它呈濃濃的草綠色、渾濁、泡沫豐富，和絕大多數脾囊腫、腎囊腫清亮、無色或淡黃色的囊液外觀明顯不同（圖8）。盡管超聲影像上它與腎囊腫、脾囊腫等常見聲像特征并無二致，但是這樣的外觀強烈提示對囊腫液進行脫落細胞學檢查必不可少。2小時候細胞學檢查結果提示囊液標本內僅見少量吞噬細胞及血細胞，未見惡性證據（圖9）。至此，實施超聲引導下囊腫抽液聯合硬化治療的依據已經比較充分。 囊腫是較為常見的疾病，可以發(fā)生于全身大多數組織或器官（目前尚未見到過心肌囊腫）。超聲引導下囊腫抽液聯合硬化治療是十分可靠的超微創(chuàng)治療手段，臨床應用十分普及。在錯綜復雜的疾病面前，再成熟的技術也需要謹慎使用。常言道，常在河邊站哪有不濕鞋？為了將這項技術安全地用好，造福囊腫患者，還真得常懷“別濕鞋”的警惕與謹慎。 在使用常規(guī)技術診療常見疾病時“翻船”，多見于過于輕視和過于僵化。始終牢記患者的安全第一，拿得起，放得下，方顯醫(yī)者智慧！2021年06月01日1164
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徐曉武主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 胰腺是一個神奇的器官，同時具有外分泌和內分泌兩大功能。一旦胰腺功能受損，就可能同時出現消化不良和血糖調節(jié)異常，影響患者的生活質量，嚴重者甚至危及生命。胰腺手術是導致胰腺功能受損的原因之一，而胰腺腫瘤是導致胰腺手術最常見的原因。隨著人們生活水平的提高和健康意識的增強，越來越多的胰腺腫瘤如胰腺囊性腫瘤在體檢中被發(fā)現。在全國腫瘤防治宣傳周這個特殊的時間點，“醫(yī)學界”特邀復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胰腺外科徐曉武教授與胰腺囊性腫瘤患者馬桂秋女士就廣大胰腺囊性腫瘤患者最關心的問題進行深度交談。希望這段對話能夠幫助更多胰腺囊性腫瘤患者了解囊性腫瘤的診治，并鼓勵更多病友。如何早期發(fā)現胰腺囊性腫瘤？主持人：胰腺囊性腫瘤有哪些臨床表現？有沒有一些可以早發(fā)現的手段？徐曉武教授：胰腺囊性腫瘤往往沒有特別明顯的臨床癥狀，多數就診的患者都是通過體檢發(fā)現的。隨著體檢的普及，會有大量的胰腺囊性腫瘤患者被發(fā)現并就診，一般通過腹部增強CT或MRI都可以早期發(fā)現，部分人也可以通過腹部B超發(fā)現。二哪些患者需要手術？哪些患者可以保守治療，定期隨訪？主持人：所有胰腺囊性腫瘤都必須切除嗎？哪些患者可以隨訪？哪些患者需要手術？有沒有一些藥物可以使腫瘤退縮？徐曉武教授：首先，胰腺囊性腫瘤不可能通過藥物消除，但也不是每個胰腺囊性腫瘤患者都需要做手術。我們應根據以下幾點考慮對患者進行個體化的手術評估：第一點，看病灶是否有惡變癥狀或惡變風險。惡變的高危風險包括：腫瘤標志物如糖類抗原（CA199）的升高，囊腫的細微結構中有附壁結節(jié)的強化，腫瘤直徑大于3cm，短時間內腫瘤突然增大，同時伴有胰管、尤其是主胰管的擴張等。第二點，我們在考慮胰腺囊性腫瘤手術時，也要兼顧患者的個人因素。首先，要考慮患者的年齡。胰腺囊性腫瘤是一類良性起病、發(fā)展緩慢、有潛在惡變可能的疾病，它的風險在于若干年后可能出現惡變。所以對于高齡的患者，我們一般會選擇比較保守的方案，因為手術風險對高齡患者來講可能問題更大。對于年輕患者，我們推薦采用積極的治療手段，因為隨著年齡的增長，潛在惡變風險會增高。對于年輕患者來說手術是有意義的，患者也能從中獲益。其次，要考慮囊腫部位。胰腺手術比較復雜，不同囊腫部位的手術方式不同。一般來說，病變越靠近尾部，手術的創(chuàng)傷、代價都相對較小，安全性也比較高。對于這類病變我們可以選擇比較積極的治療手段。而病變靠近胰頭，尤其是要做胰十二指腸大范圍切除的患者，手術風險大，代價和創(chuàng)傷也大。對于這類患者，我們需要兼顧惡變風險與手術代價，在兩者之間取一個平衡。所以我建議患者前往正規(guī)、有經驗的胰腺中心去就診，以接受合適的治療策略。三隨訪過程中需要注意什么？主持人：那么如果可以隨訪胰腺囊性腫瘤患者，在隨訪過程中需要注意哪些方面？徐曉武教授：胰腺囊性腫瘤本身沒有癥狀，沒有太多需要刻意注意的地方，患者可以正常的工作、生活、社交，只是需要定期隨訪。沒有高危因素或沒有明確高危因素的患者每年一次隨訪即可。隨訪時，我建議采用CT、磁共振或超聲內鏡等能夠比較客觀反映胰腺囊性腫瘤特征的檢查方法，普通的腹部B超可能達不到非常好的隨訪效果。四手術方式有哪些？機器人手術和腹腔鏡手術哪個更好？主持人：如果是跟我一樣選擇手術切除的患者，目前我們有哪些手術方式呢？有一些醫(yī)生推薦機器人手術，它與腹腔鏡手術哪一個更好？徐曉武教授：從手術操作的方式上來講，傳統胰腺外科以開腹手術為主，但近20年來腹腔鏡手術與機器人手術等微創(chuàng)外科發(fā)展迅猛。胰腺囊性腫瘤手術沒有太多腫瘤學上的要求（如淋巴結清掃），非常適合于微創(chuàng)手術。腹腔鏡手術與機器人手術的差別在于腹腔鏡手術是依靠外科醫(yī)生來直接操控手術器械，而機器人手術則借助了機器人的機械臂來完成手術。相較于腹腔鏡手術，機器人手術最大的優(yōu)勢在于它有更加高倍的放大視野。腹腔鏡手術一般能放大4~6倍，而機器人手術可以做到10倍、甚至30倍的放大，基本上等同于達到顯微手術的效果。當然，機器人手術的手術費用也可能隨之增加。我們可以根據手術方式來選擇腹腔鏡手術或機器人手術，例如保留胰腺功能的手術需要分辨胰腺中非常細小的結構，那么選擇機器人手術有非常大的優(yōu)勢。傳統的胰腺外科只有兩種手術方式，即胰頭部病灶的胰十二指腸切除和胰尾部病灶的胰體尾切除。但胰腺囊性腫瘤可以不需要做這么大范圍的切除。隨著我們對胰腺內部結構的認識愈發(fā)清晰，手術和解剖越做越精細，一些保留胰腺功能的手術成為可能。正如這位主持人所經歷的手術，她的囊性病灶在胰腺頭部，如果按照傳統方式，需要做一個很大的胰十二指腸切除，但我們以微創(chuàng)手術的方式做了局部切除，很好地保持住了患者術后的胰腺功能。這類手術方式能以最小的創(chuàng)傷達到最好的治療效果，這也是能使患者真正獲益的一個很重要的方面。五手術的并發(fā)癥有哪些？如何處理？主持人：對于我們患者來講，手術之后會不會有并發(fā)癥、后遺癥也是我們非常擔心的，請問手術后有哪些并發(fā)癥？如何處理？徐曉武教授：任何一種外科手術都有手術風險及發(fā)生并發(fā)癥的可能。胰腺手術的最大并發(fā)癥是胰瘺，胰體尾切除后發(fā)生的胰瘺主要是單純的胰瘺，其風險相對較小。胰十二指腸切除術后發(fā)生的胰瘺相對較嚴重。那么我們在做手術適應證選擇時要慎重一些，需要綜合考慮手術風險與惡變風險。但胰腺手術的并發(fā)癥風險與胰腺中心手術量有關。手術量越大的中心手術并發(fā)癥的控制越好，發(fā)生比例也越?。煌瑫r，他們對并發(fā)癥的處理也更有經驗?；颊邔Υl(fā)癥要有一個正確的心態(tài)，手術并發(fā)癥不可能百分百避免，但有經驗的胰腺中心都有很好的處理并發(fā)癥的經驗，即使發(fā)生了并發(fā)癥也能夠很好的處理。六術后飲食有哪些注意事項？主持人：術后飲食要注意哪些？很多病友口中的發(fā)物到底能不能吃呢？徐曉武教授：對于胰腺術后的生活注意事項，不能完全忽視，但也不必過于緊張。胰腺術后需要重點關注患者的胰腺功能，包括外分泌功能與內分泌功能。外分泌功能主要是幫助消化，當胰腺外分泌功能不足時進食油膩食物就會導致腹瀉。對于這種情況可以通過添加胰酶的方法來改善癥狀，同時，患者也需減少或避免油膩食物的攝入。胰腺內分泌功能主要是分泌胰島素來控制血糖水平，所以患者接受胰腺手術后需要監(jiān)測血糖水平。如果血糖水平正常，則不必特別處理；如果血糖水平升高，甚至達到糖尿病的水平，則需要到內分泌科就診，并按照糖尿病的飲食和生活習慣來處理。若能夠控制好這兩個方面，患者在術后可以進行正常的生活、工作、社交。在西醫(yī)概念里，任何食物被人體攝入并消化后，都會變成最基本的食物要素，如蛋白質、脂肪、維生素、碳水化合物等。所以不存在“發(fā)物”這樣的概念，也沒有這方面的特別要求。七術后需要服藥嗎？主持人：胰腺術后要吃什么輔助的藥嗎？徐曉武教授：這個取決于患者術后的胰腺功能。如果患者胰腺功能正常，就沒有必要在術后常規(guī)服用藥物。如果患者的胰腺外分泌功能出現問題，可以通過給予外源性胰酶來改善癥狀。另一方面，我們要關注患者的血糖問題。如果血糖正常則不需要控制；如果出現臨界的血糖升高，我們推薦進行生活方式的改善，即控制飲食、增加運動；如果通過正常的飲食都不能控制血糖，則需要按照糖尿病的治療方案來控制，首先使用降糖藥，如果降糖藥還達不到效果，就需要使用胰島素了。八可以使用中藥調理嗎？主持人：請問服用中藥調理有用嗎？是不是需要服用中藥調理呢？徐曉武教授：我認為胰腺手術后不用常規(guī)進行中藥調理。對于選擇中藥調理的患者，我建議大家去正規(guī)的、比較大的中醫(yī)院就診，并服用正規(guī)的中醫(yī)方劑，它相對而言比較有用，也比較健康、安全。一些民間的土方、草方可能不僅沒有作用，甚至會導致比較嚴重的肝功能損害。九術后血糖升高怎么辦？主持人：很多病友手術之后出現血糖升高，消化變差，請問這種情況多久會恢復？會不會發(fā)展成糖尿?。炕蛘叱商炖亲酉涣?？徐曉武教授：這個問題涉及到胰腺的功能。胰腺手術后患者的胰腺功能存在一個慢慢恢復的過程，但最終其功能取決于保留了多少胰腺。只有盡可能多地保留患者的胰腺功能，才能真正避免這個問題。胰腺手術導致的血糖升高并不能通過時間延長得到改善，需要通過藥物方式來調整。胰腺外分泌功能不好導致的飲食后腹瀉可以通過飲食結構的調整（減少脂肪的攝入，改用高蛋白、多纖維素的飲食方式）和補充外源性胰酶來改善癥狀。至于患者能否完全通過自我調整能力來實現癥狀的改善是因人而異的。有些患者胰腺切除的范圍比較廣，那么他的胰腺功能的丟失無法完全代償，還是需要依賴藥物來改善癥狀。但長期的藥物維持對患者生活質量的影響很大，所以我們近年來一直推崇做保留功能的胰腺手術。對于這一類良性的病變，我們應盡可能選擇更精準的切除，避免做大范圍的切除。十術后應該怎么復查？主持人：腫瘤是否會復發(fā)也是我們病友非常關心的問題。請問患者術后應該怎么復查？徐曉武教授：只有惡性腫瘤存在復發(fā)的可能，患者必須進行定期復查。良性腫瘤只要通過外科做了完整的切除就沒有復發(fā)的問題了，患者只需進行常規(guī)體檢即可。所以我們積極建議年輕患者去做手術，因為對于這一類患者而言，腫瘤未切除前必須進行終身隨訪，直至不能耐受手術。這對于年輕患者而言可能意味著長達幾十年的隨訪，而隨訪過程中，經濟上、心理上的代價都是非常巨大的。所以通過微創(chuàng)手術去除隱患后，也避免了患者術后的長期隨訪問題。最后，徐曉武教授強調，隨著體檢的普及，越來越多的胰腺囊性腫瘤被發(fā)現。事實上胰腺囊性腫瘤在初始發(fā)現時都是良性病變，并非胰腺癌這類預后非常差的惡性腫瘤，所以大家無需焦慮。其次，針對每個胰腺囊性腫瘤患者，都應該有個體化的治療策略，建議患者去大的胰腺中心就診，以更好地了解自身疾病，并選擇合理的手術方式。最后，應該盡量選擇微創(chuàng)的保留胰腺功能的手術，以最大限度保證患者術后的生活質量，避免出現嚴重的胰腺功能不足。2021年04月17日2814
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吳文川主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 大家好，我是文川醫(yī)生不是每一個胰腺囊性腫瘤，在病人的有生之年呢都會癌變的，所以不是每一個胰腺囊性腫瘤都需要手術切除胰腺的將性囊腺瘤的癌變風險的粘性腫瘤的癌變風險的導管內乳頭狀免疫性腫瘤就是我們所謂的IP都是不需要手術治療的只需要定期釋放就可以釋放的目的就在于動態(tài)監(jiān)測，包括腫瘤大小等等癌變風險因素的動態(tài)變化來評估癌變的風險。 一旦有風吹草動呢，再及時的手術干預，當然這種隨訪是要長期堅持的。 甚至是終身的隨訪間隔，從一開始的三個月開始可以逐步延長，如果沒有變化的話，當然時間間隔不能太長，因為一旦癌變的話，后果是很嚴重的，還有隨訪的一個邏輯就是一旦醫(yī)生判斷癌變風險足夠高了，建議您手術該手術就要手術，否則隨訪助視器的意義。2020年12月19日1210
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金佳斌主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 胰腺外科 胰腺手術有其特殊性，出院后的恢復更需要醫(yī)患雙方的共同努力，以下是一些注意事項：少量多餐，每三餐之間加1到2餐，睡前加一餐，少油飲食，流質1到3個月，期間建議增加蛋白粉（流質的形式）補充。慢慢過渡到半流質，半年后慢慢過渡到正常飲食。胰腺術后，特別是胰體尾切除或局部剜除術后，帶管出院是常規(guī)，因為術后胰瘺率極高，帶管能保證引流通暢，避免再次穿刺或手術，所以是更安全可靠的操作，引流管的護理主要是隔天或每3天換藥，保持清潔，并記錄每日引流量。引流量連續(xù)3天小于5ml，或引流液淀粉酶測定正常（門診可做該項檢查，基本外科任意醫(yī)生掛號開單付費即可，當天出報告）可來病房找床位醫(yī)生拔管，值得注意的是，有時候引流液淀粉酶上千上萬，但是量很少甚至接近0，主管醫(yī)生也會選擇拔管，通常沒有問題的。引流液淀粉酶正?？芍苯影喂芏挥锰谝饬康亩嗌?。胰十二指腸切除術患者可能帶膽道外引流管（PTCD）出院，通常術后1個月在當地或來我科病房拔除，出院后也應記錄每日引流量、色澤，出院后即可將PTCD引流管抬高到肩膀，這樣可減少引流量。胰腺手術正常術后10天可拆線，我科開腹手術的通常需要拆線，如行微創(chuàng)腹腔鏡或機器人的，切口為可吸收線不需拆線，但是固定引流管的一般是不可吸收線，需要拆除。出院當天醫(yī)保卡解鎖，可至門診掛基本外科(門診4樓)任意醫(yī)生，家屬去即可，開如下檢查：血常規(guī)，肝腎功能電解質，血糖，糖化血紅蛋白，C肽和胰島素測定0小時，DIC，消化道腫瘤指標（AFP，CEA，CA125，CA199，NSE），同時開上腹部增強CT，將這些檢查預約到出院后2周做，待報告出來后于線上平臺和我們聯系，確認沒問題可長途回老家，如病情復雜也可攜帶檢查報告來我的專病門診（每周二下午胰腺神經內分泌腫瘤專病）或周四全天專家門診就診。另外，瑞金分院的影像和化驗，在總院也都能查到，如在以下分院檢查也是可以的，大家就近選擇。每3個月重復上述化驗和檢查，惡性腫瘤需要3個月一次增強CT或磁共振，良性腫瘤可6個月一次。如惡性需要化療者，化療期間病房里可安排復查不需要來門診。化療一般建議術后6-8周開始，所以術后1個月可以去看我科化療負責醫(yī)生詹茜專家門診預約化療，個別情況也可直接與我聯系安排化療事宜。出院后如出現發(fā)熱腹痛惡心嘔吐，停止排氣排便，嚴重者有出血等情況，不要心急，首先到就近醫(yī)院急診掛號就診可先處理，如就住在瑞金醫(yī)院附近可直接掛急診就診，胰腺外科值班有三線醫(yī)生隨時待命。如在家不方便者應直接撥打120。胰腺術后出院一般會帶藥如下:得美通:補充胰腺的外分泌功能不足，餐前餐中一起吃，幫助消化，根據胰腺切除的多少和腹瀉程度，可每餐加量，最多可吃6到8片，全胰，近全胰，胰十二指腸切除術后建議終生服用。得美通沒有的情況下可用泌特代替。胃粘膜保護劑(耐信，雷貝拉唑，泮托拉唑，奧克等)：減少胃酸分泌，術后口服1到2個月，如有食管反流或吻合口炎，建議繼續(xù)服用,用法是一天一片。阿司匹林：胰腺聯合脾切除的患者，大部分術后出現血小板升高，有血栓風險，血小板超過400就建議吃上(每晚睡前1片100mg即可);阿司匹林副作用是胃出血，所以需同時服用上述胃粘膜保護劑。如手術有血管重建，需要口服抗凝藥(利伐沙班，偉素等)，務必和主管醫(yī)生溝通好。如肝功能不好會帶一些保肝退黃的藥，肝功能正常了就不用吃了。上?；颊呷鐬閻盒阅[瘤需要放化療或內分泌治療（善龍）者，出院后帶著出院小結，病理報告，掛基本外科即可辦理大病醫(yī)保。外地患者根據當地政策，部分需要復印病史的可電詢02164370045轉綜合接待辦辦理。目前，醫(yī)院官微已經實現綁定即可查詢化驗檢查甚至結賬等功能，所以請及時手機微信關注“上海瑞金醫(yī)院”，化驗報告包括病理報告都會推送和查詢。2020年04月08日23740
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張啟逸 主任醫(yī)師
浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院
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首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院
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徐曉武 主任醫(yī)師
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