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金佳斌主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 胰腺外科 神經內分泌腫瘤最新的NCCN指南解讀（金佳斌，瑞金胰腺神經內分泌腫瘤多學科團隊）最新的神經內分泌腫瘤NCCN指南又來了。我重點把胰腺神經內分泌腫瘤的要點和更新整理出來，先是無功能性胰腺神經內分泌腫瘤。和上一版區(qū)別不大，檢查還是CT，磁共振，有條件加雙顯（FDG和68Ga PETCT或PETMR，我院有），腫瘤標記物（NSE，CgA等），有條件做基因檢測。治療方面，小于等于2cm的可觀察、剜除或標準切除；大于2cm/有侵襲性/淋巴結陽性的建議行標準切除。然后是胃泌素瘤單獨列出，其實這個腫瘤太罕見，但是很有意思。好發(fā)于胃泌素瘤三角（膽囊管與膽總管交接處，十二指腸的第2、3段的邊緣和胰腺頸部與體部交界處的三角區(qū)內），建議測血清胃泌素（檢測前停用抑制胃酸的藥物1周；術后可判斷腫瘤是否根治），其它檢查同上無功能性胰腺神內，治療上，原發(fā)灶不明或影像學沒找的，建議觀察或手術探查，術中結合B超仔細檢查三角區(qū)，一經發(fā)現(xiàn)后可局部切除或剜除，并盡量切除十二指腸周圍的淋巴結。如侵犯到膽胰管道系統(tǒng)，必要時需要行標準胰腺切除。接下來是胰島素瘤，功能性胰腺神經內分泌腫瘤中占比最高的一類。胰島素瘤的難點主要在于定位，指南說的過于簡單了，現(xiàn)實是部分胰島素瘤都找不到，不過隨著同位素檢查的增加，我們醫(yī)院還有古老的ASVS（動脈鈣刺激靜脈采血胰島素測定試驗），已經不難發(fā)現(xiàn)了，治療上則是能挖就挖，能微創(chuàng)肯定微創(chuàng)，我覺得最難的是胰島素瘤肝轉移，沒有太好的辦法。之后是比較罕見的胰高血糖素瘤和VIP瘤，罕見，和胃泌素瘤的處理原則接近，就不放圖了，這些罕見腫瘤我們覺得還是查查清楚再手術，不要急于探查或手術，尤其現(xiàn)在有腔鏡的條件下，就算探查，也應該腔鏡探查。再之后我們比較關注的復發(fā)、局部進展和轉移的處理原則：原則還是能切先切，原發(fā)灶和轉移灶一起切；如果腫瘤負荷不大，癥狀輕，可以嚴密觀察，可考慮長效生長抑素；如癥狀較重，腫瘤負荷大或進展，一方面控制癥狀，沒用過長效生長抑素可考慮使用，否則就要考慮別的一線治療方案了，指南將臨床研究、依維莫斯，蘇尼替尼，卡替，PRRT，別的化療和肝臟介入治療都羅列了，這些除了PRRT外，國內也都在普遍使用。最后再來看下神經內分泌癌的指南推薦：可切除的神經內分泌癌，建議一是切，切完要輔助化療或配合放療；二是新輔助化療或配合放療后切除；三是單純化療；四是單純放療；五是放化療結合，看來也是什么都上了；局部進展不能切除的建議放療、化療或兩者結合；轉移的情況下就是化療。胰腺神經內分泌癌我們做過幾例化療后腫瘤腫瘤縮小很明顯，之后再手術切除的。 最后我想說的的是，指南永遠是推薦性質的，實際操作一定是多個因素影響的結果，比如68Ga做一次上萬，誰也不敢說隨隨便便就做了，美國到現(xiàn)在還是自費的呢；比如長在胰腺體部的神內，1cm的時候可以局切，非要等到3cm做標準根治嗎，這個很多時候也是可以商量的，因此神內的治療到目前為止還是更多依賴多學科的討論和治療的循序漸進。2020年08月02日
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