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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 胰腺是我們消化道的“咽喉要道”，橫跨消化和內(nèi)分泌兩個(gè)領(lǐng)域。發(fā)生在胰腺上的問(wèn)題，市民都要引起重視，胃病、腰疼、黃疸等癥狀，都有可能是胰腺癌的表現(xiàn)，及早、科學(xué)治療，哪怕是遭遇“癌王”，也有一線生機(jī)。慢性胰腺炎，有惡化成癌的可能急性胰腺炎常常是“病來(lái)如山倒”，動(dòng)輒就進(jìn)ICU，很多人都知道這是個(gè)大病，但是及時(shí)治療是可以治愈的。慢性胰腺炎并不是急性胰腺炎轉(zhuǎn)化而來(lái)的，它們之間沒(méi)有必然的聯(lián)系。慢性胰腺炎會(huì)持續(xù)對(duì)胰腺組織進(jìn)行破壞，導(dǎo)致胰腺的纖維化，引發(fā)胰腺功能下降、血糖升高，進(jìn)而影響到消化功能，發(fā)展到終末期同樣會(huì)有劇烈的疼痛。慢性胰腺炎同樣是一個(gè)很復(fù)雜的疾病。同時(shí)由于長(zhǎng)期慢性的炎癥存在，有很大幾率會(huì)導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。如果得了慢性胰腺炎，要找到正規(guī)的?？七M(jìn)行一個(gè)系統(tǒng)的治療和管理，才能夠盡量減少惡化的可能。胰腺癌的很多癥狀都跟會(huì)和其他疾病混淆，識(shí)別胰腺癌，要注意三大癥狀：1、難治的胃病也就是老百姓說(shuō)的“胃老是不舒服”，一般來(lái)說(shuō)，胃病經(jīng)過(guò)6-8周或者說(shuō)長(zhǎng)時(shí)間的治療以后沒(méi)有緩解，要提高警惕。2、疼痛有的病人會(huì)感覺(jué)到腰背部的疼痛，會(huì)當(dāng)成腰肌勞損、腰椎尖盤突出來(lái)治，會(huì)忽略進(jìn)一步的檢查。3、梗阻造成的黃疸患者看起來(lái)會(huì)有皮膚會(huì)發(fā)黃的表現(xiàn)。很多膽道疾病也會(huì)導(dǎo)致黃疸，但這些黃疸通常還會(huì)有疼痛的癥狀。如果出現(xiàn)黃疸卻沒(méi)有疼痛等其他癥狀，更要小心。胰腺癌的手術(shù)切除率很低，大約不到20%的患者在初次診斷時(shí)才有手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，80%的患者無(wú)法做根治性手術(shù)的幾率，然而，這20%的“幸運(yùn)兒”長(zhǎng)期存活的幾率也不高，手術(shù)切除后能活過(guò)5年的同樣不超過(guò)20%。胰腺癌對(duì)放化療的敏感性很差，只有20%-30%左右，對(duì)于局部進(jìn)展期的胰腺癌，它可能已經(jīng)侵犯了血管，但還沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，那我們不需要去切除腫瘤，可以進(jìn)行冷凍消融治療。2021年03月18日
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 10年前有一位老年男性患者出現(xiàn)黃疸和胰腺腫塊來(lái)我門診就診，當(dāng)問(wèn)到他的病史的時(shí)候，老先生說(shuō)以前曾經(jīng)腮部長(zhǎng)了一個(gè)腫塊，手術(shù)后說(shuō)是炎癥。我當(dāng)時(shí)第一印象就是自身免疫性胰腺炎。自身免疫性胰腺炎是一種少見病，在全球呈散在性分布。該病于1995年由Yoshida首先描述。據(jù)日本的調(diào)查研究，其發(fā)病率為0.9/10萬(wàn)。我國(guó)近年關(guān)于自身免疫性胰腺炎的報(bào)告逐漸增多。有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生看到典型的影像學(xué)表現(xiàn)不再寫上“胰腺腫塊”，而是直接寫“自身免疫性胰腺炎可能性大”。自身免疫性胰腺炎好發(fā)于60歲以上的中老年人，男性多于女性（約3：1）。無(wú)痛性梗阻性黃疸為主要表現(xiàn)，其它表現(xiàn)包括急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作、腹痛或上腹不適、新發(fā)糖尿病等，也有部分患者無(wú)臨床癥狀、因體檢發(fā)現(xiàn)胰腺增大而就診。根據(jù)臨床和病理學(xué)表現(xiàn)，自身免疫性胰腺炎分為兩個(gè)亞型。1型的病理學(xué)表現(xiàn)為淋巴漿細(xì)胞硬化性胰腺炎，為IgG4相關(guān)疾病在胰腺的局部表現(xiàn)。血清IgG4水平是該型較為特異的血清學(xué)標(biāo)志，以IgG4水平高于正常上限2倍作為診斷依據(jù)。常伴發(fā)硬化性膽管炎、干燥綜合征、硬化性涎腺炎、肺門淋巴結(jié)腫大、間質(zhì)性肺炎、腹膜后纖維化及間質(zhì)性腎炎等。2型的病理學(xué)表現(xiàn)為特發(fā)性導(dǎo)管中心性胰腺炎，以胰管中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征性表現(xiàn)。常見于青年炎性腸病患者，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎。梅奧的數(shù)據(jù)為半數(shù)2型自身免疫性胰腺炎出現(xiàn)急性胰腺炎表現(xiàn)，半數(shù)為女性，平均年齡約31歲。影像學(xué)診斷是關(guān)鍵。CT典型征象為胰腺?gòu)浡栽龃蟀橛械兔芏鹊陌舆吘?，呈“臘腸樣”，胰腺實(shí)質(zhì)呈延遲強(qiáng)化；也可表現(xiàn)為胰腺局灶性腫塊；胰管擴(kuò)張、胰管結(jié)石和假性囊腫等少見。治療上以口服激素治療為主。診斷不明確或黃疸較重患者可考慮內(nèi)鏡介入治療。初始治療一般采取口服潑尼松40 mg／天，或按照0.6mg/kg/天選擇劑量。起始劑量治療4周后，應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)征象逐漸減量，以每1～2周減少5 mg為宜，再根據(jù)臨床表現(xiàn)采用5 mg／天的劑量維持或停藥。維持劑量意見不一。推薦長(zhǎng)期維持的建議2～10mg/天，1-3年；歐洲和北美則建議足量4周治療后維持劑量治療8-10周后停藥。1型自身免疫性胰腺炎復(fù)發(fā)率較高，約20%～40%的患者初次激素治療停藥后可能復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后仍可給予激素或聯(lián)用、換用免疫調(diào)節(jié)劑和利妥昔單抗。2型少有復(fù)發(fā)。其中，有部分患者病程可呈自限性。自身免疫性胰腺炎治療過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題包括：1.激素治療后患者的癥狀如腹痛或黃疸癥狀常常迅速或完全緩解；如足量治療后癥狀持續(xù)，要考慮診斷的準(zhǔn)確性，需要重新評(píng)估，是否是其它類型的慢性胰腺炎，特別是要排除惡性疾病。2.盡管癥狀緩解，但胰腺的功能和形態(tài)不是同步的，甚至沒(méi)有改變，有時(shí)候在炎癥治療后，原有的纖維化病變?cè)谟跋駥W(xué)上表現(xiàn)的更為突出。對(duì)于癥狀和影像學(xué)緩解的患者，一般不推薦通過(guò)組織學(xué)檢查來(lái)證實(shí)治療的效果。3.通過(guò)血清IgG4水平來(lái)作為療效指標(biāo)并不可靠，因?yàn)檠鍖W(xué)的水平與臨床或影像學(xué)改善缺乏良好的相關(guān)性。參考文獻(xiàn)：1我國(guó)自身免疫性胰腺炎診治指南(草案2012，上海).中華胰腺病雜志,2013,13(1):43-45.2Shounak Majumder,Naoki Takahashi,Suresh T.Chari.Autoimmune pancreatitis.Dig Dis Sci,DOI 10.1007/s10620-017-4541-y.2021年02月08日1119
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 胰腺是人體第二大腺體，具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能。胰腺的外分泌為胰液，是一種透明的液體，主要成分是各種消化酶(如胰蛋白酶、胰脂肪酶、胰淀粉酶等)、水分及碳酸氫鹽。胰腺的內(nèi)分泌來(lái)源于胰腺內(nèi)的胰島細(xì)胞，主要分泌胰島素以及生長(zhǎng)抑素等人體所需的激素。胰腺炎有多種致病危險(xiǎn)因素，國(guó)內(nèi)以膽石癥為主，稱膽源性胰腺炎，而西方主要與過(guò)量飲酒有關(guān)。膽源性的胰腺炎是由于膽汁的排泄口膽總管和胰腺的腺體開口有一個(gè)公用的膽總管壺腹部，膽結(jié)石等原因常導(dǎo)致膽總管發(fā)生痙攣或阻塞膽總管，而引起胰液排出受阻，膽汁連同細(xì)菌(絕大多數(shù)膽結(jié)石都合并感染)可一同反流到胰管內(nèi)，導(dǎo)致胰酶原激活，特別是胰蛋白酶原，使成為消化作用很強(qiáng)的胰蛋白酶，導(dǎo)致胰腺的自身消化，從而引起胰腺炎。膽源性胰腺炎臨床表現(xiàn)為右上腹或劍突下(心窩口)壓痛、腹脹，惡心嘔吐、發(fā)熱、肩背放射痛或束狀感、黃疸(眼睛鞏膜甚至全身皮膚發(fā)黃)、上腹部肌肉緊張、莫菲征陽(yáng)性;抽血檢查可發(fā)現(xiàn)血象升高、血和尿淀粉酶、血脂肪酶上升，B超、CT檢查可進(jìn)一步確診。但血清淀粉酶是在發(fā)病8小時(shí)以后上升，持續(xù)3～5天下降。所以發(fā)病初期血清淀粉酶可能為正常的，有時(shí)需要多次復(fù)查方能檢出。膽源性胰腺炎多需急診手術(shù)治療，病情危重不能耐受手術(shù)的可以做鼻膽管引流，待全身情況好轉(zhuǎn)后，再行手術(shù)治療。2021年01月25日1098
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汪啟斌主任醫(yī)師 十堰市人民醫(yī)院 胃腸外科/小兒外科 胰腺炎是由以下原因?qū)е碌囊认俳M織損傷的炎癥反應(yīng)。發(fā)病原因包括：膽道疾病，高脂血癥，手術(shù)與創(chuàng)傷，藥物使用，十二指腸疾病，自身免疫性疾病，腮腺炎病毒感染以及金屬中毒，腎衰竭終末期等等，其中以膽道疾病多見，占50%以上。 臨床表現(xiàn)包括： 1.上腹部突發(fā)的持續(xù)性疼痛，50%患者向腰背部放射。 2.惡心嘔吐，90%患者起病即有惡心嘔吐，頻繁發(fā)作。 3.發(fā)熱， 4.低血壓及休克，重癥急性胰腺炎常發(fā)生低血壓或休克，患者煩躁不安，皮膚蒼白，濕冷，脈搏細(xì)弱， 5.腹部體檢：有腹部壓痛，反跳痛，腹脹，腸鳴音減弱，重癥胰腺炎時(shí)有胸腹水以及腹膜炎， 6.并發(fā)癥，常見于中重度急性壞死性胰腺炎和重度急性胰腺炎，包括：胰周液體積聚，胰腺假性囊腫，左側(cè)門靜脈高壓等。 7.輔助檢查：血淀粉酶，脂肪酶升高，超過(guò)正常值三倍以上，可以確診胰腺炎。 影像學(xué)檢查彩超、CT，可見彌漫性胰腺低回聲，胰腺腫大，鈣化，胰腺增大，邊緣不規(guī)則，胰腺內(nèi)低密度區(qū)，胰腺周圍脂肪炎癥改變，胰腺內(nèi)有氣體積聚，出血，壞死灶，腹腔積液等。2021年12月27日3303
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王明軒副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 急診科 這個(gè)病例當(dāng)時(shí)搞得心情挺沉重，跟大家交流一下，主要是聊一下疾病診斷思路。病歷簡(jiǎn)介 今天接著說(shuō)一個(gè)病例，是一個(gè)男性患者，41歲，間斷腰痛、腹痛、發(fā)熱一個(gè)月來(lái)診。患者一個(gè)月前先是開始出現(xiàn)腰痛，到外院去看，做了個(gè)腰椎CT，考慮腰椎間盤突出，給予止痛治療，但是效果不是很好。這種情況其實(shí)也不少見，對(duì)于中年男性，出現(xiàn)腰痛很常見的現(xiàn)象，也沒(méi)多想，一般男人也沒(méi)那么矯情，但是半個(gè)月前患者出現(xiàn)上腹痛，到外院去看，淀粉酶輕度升高，腹部CT提示為急性胰腺炎，那么診斷急性胰腺炎就沒(méi)有問(wèn)題，有癥狀——腹痛；實(shí)驗(yàn)室異?！矸勖干?；影像學(xué)異常——CT提示胰腺炎。這三個(gè)指標(biāo)一般兩個(gè)異常就可以初步診斷，三個(gè)異?？梢源_診。 我們看病第一步是最關(guān)鍵的，就是正確診斷疾病，確診了病因，治療都有指南，大體治療方向就可以定了，細(xì)節(jié)再調(diào)整。至于治療效果取決于多方面，病情嚴(yán)重程度，病人基礎(chǔ)狀態(tài)，并發(fā)癥等等，所以判斷上都是概率，比如胰腺炎，輕癥的一般餓兩天，用幾天藥就能好轉(zhuǎn)，復(fù)發(fā)也少見，但是重癥的，死亡率可以高達(dá)30-50%。 這個(gè)病人開始外院考慮并不重，胰腺輕度滲出，沒(méi)有明顯壞死，但是治療過(guò)程中腹痛緩解一直不理想，并且出現(xiàn)了發(fā)熱，治療半個(gè)月患者發(fā)熱和腹痛終于好轉(zhuǎn)，然后出院。出院后第二天再次出現(xiàn)腹痛發(fā)熱，轉(zhuǎn)來(lái)我院就診。他是胰腺炎嗎 患者來(lái)了以后CT還是提示胰腺炎，有上腹痛，淀粉酶正常，還是按胰腺炎留觀治療。這個(gè)時(shí)候我們就要多想一想，CT上表現(xiàn)并不重的胰腺炎，為什么病程這么反復(fù)，而且一般來(lái)說(shuō)只有膽源性胰腺炎或者重癥胰腺炎后期繼發(fā)感染才會(huì)引起持續(xù)發(fā)熱，否則的話一般的胰腺炎很少會(huì)持續(xù)發(fā)熱，尤其是高熱。病人還有一個(gè)特點(diǎn)，反復(fù)腰痛，外院CT雖然提示有腰椎間盤突出，不過(guò)這個(gè)突出多數(shù)是引起臀部和下肢放射性疼痛，單純腰痛這么明顯，持續(xù)這么長(zhǎng)時(shí)間也不多見。 血常規(guī)CRP提示炎癥表現(xiàn) 生化基本正常 CT考慮胰腺炎，腎上腺腺瘤 綜合上面的原因，雖然這是一個(gè)年輕的胰腺炎病人，CT胰腺炎也不重，但是還是引起了我們的重視。目前的化驗(yàn)和CT都沒(méi)有查出大的問(wèn)題，下一步我們安排了核磁檢查，自身免疫性胰腺炎指標(biāo)檢查。 IgG4自身免疫指標(biāo)正常 經(jīng)常有朋友問(wèn)，我做了CT還需要做核磁嗎、或者做了CT還需要做胃腸鏡嗎等等，某些情況下這些檢查確實(shí)可以互相替代，但是另一些情況下卻需要多個(gè)檢查對(duì)比，比如這個(gè)病人，CT沒(méi)有發(fā)現(xiàn)特別的異常，但是臨床過(guò)程和目前的診斷不是很符合，就需要進(jìn)一步檢查排查。所以安排了腰椎核磁和肝膽胰脾增強(qiáng)核磁檢查，下面是核磁的結(jié)果，考慮腎上腺、腰椎轉(zhuǎn)移瘤，說(shuō)實(shí)話雖然我們是有預(yù)期會(huì)查出一些問(wèn)題，還是稍微有點(diǎn)意外。 腰椎核磁轉(zhuǎn)移瘤不除外 增強(qiáng)核磁腎上腺考慮是轉(zhuǎn)移癌petct 目前考慮腫瘤，但是原發(fā)部位不明確，抽血查腫瘤標(biāo)記物，安排了petct檢查，petct可能好多人都聽說(shuō)過(guò)，全稱為正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography PET)，是利用正電子核素標(biāo)記葡萄糖等人體代謝物作為顯像劑，通過(guò)病灶對(duì)顯像劑的攝取來(lái)反映其代謝變化。它以其能顯示臟器或組織的代謝活性及受體的功能與分布而受到臨床廣泛的重視，也稱之為"活體生化顯像"。對(duì)實(shí)體腫瘤轉(zhuǎn)移，淋巴瘤，感染病灶鑒別等等都有很大幫助。Petct結(jié)果出來(lái)以后，又讓我們有點(diǎn)意外，考慮結(jié)腸癌全身廣泛轉(zhuǎn)移，腫瘤標(biāo)記物也都明顯升高。 petct提示結(jié)腸癌伴有全身轉(zhuǎn)移 多項(xiàng)腫瘤標(biāo)記物升高 這里順帶提一下腫瘤標(biāo)記物，因?yàn)榻?jīng)常有人問(wèn)起，體檢的時(shí)候發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)記物有沒(méi)有問(wèn)題，多數(shù)情況下我都會(huì)告訴他們，沒(méi)有多大意義，繼續(xù)觀察即可。那么腫瘤標(biāo)記物檢查是騙人的嗎，高了沒(méi)有意義還查它干什么？實(shí)際上腫瘤標(biāo)記物只是一個(gè)很籠統(tǒng)的檢查，僅僅是初篩的目的，結(jié)合B超、CT、胃腸鏡等檢查做到提示作用，不能單看腫瘤標(biāo)記物，不升高就認(rèn)為沒(méi)問(wèn)題，升高一點(diǎn)就緊張，都不可取。如果體檢其中一項(xiàng)輕度升高多數(shù)沒(méi)有什么臨床意義，但是像這個(gè)幾項(xiàng)都數(shù)倍升高就很能說(shuō)明問(wèn)題。 通過(guò)petct結(jié)果考慮原發(fā)病灶在結(jié)腸，就給做了結(jié)腸鏡，診斷為結(jié)腸肝曲癌，病理結(jié)果為中分化腺癌，一般來(lái)說(shuō)低分化癌惡性度比較高，容易早期轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，但是這個(gè)患者中分化癌也出現(xiàn)了多發(fā)轉(zhuǎn)移。經(jīng)過(guò)腫瘤科和外科會(huì)診后，沒(méi)有好的治療措施，只能對(duì)癥治療。這個(gè)患者真是走著進(jìn)來(lái)的，所有的檢查我們?cè)谝恢苤畠?nèi)都給完善了，迅速明確診斷，治療期間患者的病情進(jìn)展很快，從留觀到去世總共18天，實(shí)際上后面的一周狀態(tài)就很差了，如果在來(lái)的第一周沒(méi)有重視，積極完善檢查，后面估計(jì)就沒(méi)有機(jī)會(huì)能明確診斷了。對(duì)于一個(gè)41歲男性，兩個(gè)孩子的爸爸，如果沒(méi)有明確診斷就去世了，這個(gè)意味著什么，相信所有的醫(yī)療從業(yè)者都心有戚戚。 腸鏡提示升結(jié)腸癌 病理為中分化腺癌一定要重視體檢 生老病死是人之常情，在醫(yī)院里也司空見慣，但是每每有這種中青年患者去世，還是會(huì)讓大家情緒很低落，正是年富力強(qiáng)的大好年華，過(guò)早凋謝，對(duì)家庭對(duì)社會(huì)都是很大的損失。這個(gè)病例我們有很多值得總結(jié)的地方。首先是病情方面，作為醫(yī)生要時(shí)刻保持警惕，真不能有打盹的時(shí)候，這個(gè)病人發(fā)熱、腰痛、病程，都不太符合常規(guī)的胰腺炎進(jìn)程，但是開始用胰腺炎也不是不能解釋，這個(gè)就需要見微知著，這么多檢查費(fèi)用不低，如何取得家屬的配合，檢查結(jié)果都沒(méi)問(wèn)題的話怎么解釋等等，都是需要考慮的問(wèn)題。其次是怎么避免這樣的問(wèn)題發(fā)生，這么年輕發(fā)現(xiàn)就是終末期腫瘤，根本沒(méi)有治療機(jī)會(huì)。還是要做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防才行，這里就涉及到體檢的重要性，30歲以上每年一次體檢很有必要，這個(gè)體檢差不多包括常規(guī)抽血、肝膽胰脾腎、甲狀腺、乳腺等B超，胸部低劑量CT平掃等，45歲以上就應(yīng)該加上胃腸鏡，當(dāng)然不用每年都做，根據(jù)情況2-5年復(fù)查一次。如果有家族史還需要提前5-10年篩查。最后就是要說(shuō)醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)的重要性，醫(yī)保自不用說(shuō)，商業(yè)保險(xiǎn)重要性也得到國(guó)家的重視，作為家庭的支柱突然倒下，對(duì)家庭的打擊不言而喻，能夠得到一定的補(bǔ)償，使家庭不至于因此而毀滅，這就是保險(xiǎn)的重要意義。 寫這幾篇病歷的目的，是和大家分享一下醫(yī)學(xué)方面的心得，普及一下醫(yī)療知識(shí)，希望能和大家一起共勉。2020年真是坎坷，突如其來(lái)的新冠肺炎，極大的改變了大家的生活軌跡。現(xiàn)在又面臨著國(guó)際上的打壓，需要我們每個(gè)人團(tuán)結(jié)一致，做好分內(nèi)的事情，共克時(shí)艱。2020年12月13日2873
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侯濤副主任醫(yī)師 武漢市金銀潭醫(yī)院 肝病科 單項(xiàng)γ-GT（谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶）升高是肝病門診常見的問(wèn)題，患者沒(méi)有急性或慢性肝病的癥狀學(xué)表現(xiàn)，感覺(jué)完全健康。在歐美國(guó)家，有這樣一種情況，當(dāng)司機(jī)因違法酒駕后想重新收回駕駛執(zhí)照，當(dāng)重新體檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)γ-GT活性仍然保持較高的水平。此時(shí)醫(yī)生往往要出具鑒定意見，從而提出這樣一個(gè)問(wèn)題：這項(xiàng)化驗(yàn)檢查究竟有何價(jià)值？我們就從檢測(cè)原理及臨床意義方面進(jìn)行如下的探討。 大多數(shù)老百姓都知道肝功能檢測(cè)項(xiàng)目會(huì)包括總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶與谷草轉(zhuǎn)氨酶等項(xiàng)目，因此也往往會(huì)誤解為：肝功能僅指黃疸與轉(zhuǎn)氨酶，實(shí)際上，肝臟最主要功能是物質(zhì)代謝能力，包括氨基酸、蛋白質(zhì)、糖、脂類、維生素、激素等物質(zhì)代謝，因此廣義的肝功能除了大家熟知的膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶外，更多的是全面衡量肝臟物質(zhì)代謝能力的其他指標(biāo)。 月初接到1個(gè)朋友的微信咨詢，患者張某，男，59歲，因體檢總膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶及γ-GT（谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶），堿性磷酸酶升高就診，自我感覺(jué)食欲比以前稍有下降，5月份檢查肝膽脾胰腺均正常，CT及B超沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常，自訴服用鹽酸依托必利（1種胃動(dòng)力藥物）后突然出現(xiàn)了黃疸，這種藥實(shí)際上與嗎丁啉一樣是改善胃動(dòng)力學(xué)的，因此沒(méi)有多想，而武斷的考慮為藥物性肝損傷，而實(shí)際上該藥引起藥物性肝損傷的概率是極低的，文獻(xiàn)報(bào)道是偶爾肝功能異常。該患者在協(xié)和醫(yī)院住院治療3天后，病情加重，有明顯的腹脹感，B超顯示膽管及胰腺管腫大（實(shí)際是擴(kuò)張），雖然總膽紅素、直接膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶下降了很多，但γ-GT仍然是1700U/L左右，而作為國(guó)內(nèi)知名醫(yī)院的協(xié)和醫(yī)院當(dāng)時(shí)同樣也未引起足夠的重視，結(jié)果5天后確診為胰腺癌。這個(gè)病歷讓我們意識(shí)到：肝病科醫(yī)生必須要全面理解每個(gè)肝功能項(xiàng)目的臨床意義，才能更好的進(jìn)行臨床實(shí)踐，而且對(duì)于非常特殊的化驗(yàn)指標(biāo)異常，例如γ-GT，AFP,巖藻糖苷酶等，甚至可以不依賴影像學(xué)診斷就可以在早期做出大致的判斷。 哪些原因可以引起血清中γ-GT活性升高？γ-GT（GGT）可來(lái)自于肝臟及膽管，GGT主要存在于細(xì)胞膜和線粒體上，參與谷胱甘肽的代謝，在腎臟、肝臟和胰腺含量豐富，但血清中GGT主要來(lái)自于肝膽系統(tǒng)，因此無(wú)誘因的GGT升高，首先需要考慮肝膽系統(tǒng)病變。 1.膽道阻塞性疾?。焊鞣N原因?qū)е碌穆阅懼俜e，肝癌時(shí)GGT可達(dá)正常值上限的10倍以上而且往往有堿性磷酸酶（AKP），亮氨酸氨基肽酶與血清膽紅素平行升高的特點(diǎn)。 2.急性與慢性病毒性肝炎、肝硬化：均可升高，若GGT持續(xù)升高，提示病情活動(dòng)或病情惡化。 3.急性與慢性酒精性肝炎、藥物性肝炎：GGT可以明顯或中度以上升高，而ALT與AST表現(xiàn)為輕度升高，甚至正常。酗酒者在戒酒后GGT可隨之下降。 4.其他：脂肪肝、胰腺炎、胰腺腫瘤、前列腺腫瘤等GGT均可升高 雖然已經(jīng)證實(shí)單獨(dú)的γ-GT升高是肝病的1個(gè)典型化驗(yàn)特點(diǎn)，但并非肝病特異性表現(xiàn)，只要含有該酶的器官病變?cè)瓌t上均可引起該酶的升高，這些器官包括肝臟、膽道、腎臟、附睪、胰腺、心臟、肺、食管、小腸、淋巴組織、骨髓、腦、唾液腺等，而藥物引起的γ-GT升高最常見于使用抗驚厥藥、抗甲狀腺藥、雌激素、噻嗪類、ACE抑制劑（降壓藥）、紅霉素等等。 總結(jié)：血清中GGT主要來(lái)自于肝膽系統(tǒng)，當(dāng)肝內(nèi)合成亢進(jìn)或膽汁排出受阻時(shí)，該酶均會(huì)升高。與臨床檢測(cè)LDH（乳酸脫氫酶）用于預(yù)測(cè)急性心肌梗死一樣，對(duì)于異常升高的結(jié)果，當(dāng)我們無(wú)法鑒別病變實(shí)質(zhì)時(shí)，可以考慮做GGT同工酶測(cè)定，有報(bào)道稱GGT2對(duì)肝癌的敏感性及特異性較高，在AFP陰性肝癌中的陽(yáng)性率可達(dá)86.4%，若與AFP聯(lián)合檢測(cè)使肝癌診斷正確率可達(dá)到94.4%。需要提醒的是：對(duì)于任何化驗(yàn)結(jié)果的異常，必須結(jié)合臨床實(shí)際，因此對(duì)于達(dá)到正常值上限10倍以上的數(shù)值，臨床診斷肝癌時(shí)務(wù)必謹(jǐn)慎，需要結(jié)合影像學(xué)診斷、甲胎球蛋白、癌胚抗原等指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷。2020年10月28日7269
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李國(guó)光主任醫(yī)師 深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院 肝膽胃腸外科 重癥胰腺炎對(duì)患者及其家庭來(lái)說(shuō)，是揮之不去的噩夢(mèng)。 急性期的并發(fā)癥常有：呼吸衰竭（需要器官插管及呼吸機(jī)輔助呼吸）、腎功能衰竭（少尿或無(wú)尿，需要血液透析等治療）、肝功能障礙（黃疸）、出血、休克，等，是重癥胰腺炎的第一個(gè)死亡高峰。此期間的早期，急救非常重要，積極的治療可降低這些并發(fā)癥的發(fā)生率，后期的并發(fā)癥（包括滲液及壞死等局部并發(fā)癥）也相對(duì)較少。 一般在發(fā)病后1-2周開始進(jìn)入感染期，也是導(dǎo)致死亡的另一個(gè)高峰。此期間如果之前的臟器功能障礙（衰竭）“關(guān)”還沒(méi)過(guò)，進(jìn)入“感染關(guān)”，則死亡的概率更高。 在“感染關(guān)”之后，通常進(jìn)入殘余膿腫期，胰腺壞死及積液并發(fā)感染，形成膿腫，可以導(dǎo)致：感染性休克、消化道瘺、消化道梗阻、出血、血栓形成、胰瘺、區(qū)域性門脈高壓、脾大等眾多并發(fā)癥，這些并發(fā)癥常常“結(jié)伴而行”，治療非常棘手，有不少患者人財(cái)兩空。 即使在胰腺炎及其并發(fā)癥恢復(fù)后，仍有可能并發(fā)糖尿病，此類人群的發(fā)生概率超過(guò)正常人一倍；可出現(xiàn)胰腺外分泌功能減退，消瘦、腹脹或腹瀉(常常表現(xiàn)大便帶油)；可出現(xiàn)區(qū)域性門脈高壓，表現(xiàn)為脾大及胃底靜脈曲張，并發(fā)致命的大出血；還可轉(zhuǎn)變?yōu)槁砸认傺?，反?fù)發(fā)病，痛苦終身。 歡迎咨詢湖南省人民醫(yī)院胰脾外科，與您：“胰”路同行，健康一生！2020年08月06日2482
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李強(qiáng)主治醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀(jì)念醫(yī)院 普通外科 急性胰腺炎是臨床常見的急腹癥之一，大多起病急，病情進(jìn)展快，重癥者病死率高。以前我國(guó)急性胰腺炎常見病因主要有膽道疾病和酗酒。近年來(lái)隨著生活水平提高以及飲食結(jié)構(gòu)的變化，高脂血癥性急性胰腺炎的發(fā)病率日益上升。高脂血癥性急性胰腺炎成為目前代謝性疾病的常見腹部急癥。 從上面第一張圖就是高脂血癥性胰腺炎的病人抽出的靜脈血，里面有一半是脂肪，可以想象胰腺的循環(huán)應(yīng)該有多差；第二張圖可以看出胰腺大部分壞死，即使急性胰腺炎控制住了，后期慢性并發(fā)癥及胰腺的分泌功能肯定是收到很大損傷；第三張圖可見腹腔里胰腺的炎癥引起的肺不張和胸腔積液，嚴(yán)重的病人會(huì)出現(xiàn)ARDS和呼吸功能衰竭；第四張圖可見腹腔了胰源性腹水。高脂血癥性急性胰腺炎與其他病因所致的急性胰腺炎相比較，腹痛癥狀不如膽源性胰腺炎那么明顯，腹痛往往不是特別劇烈，有一部分病人病情已經(jīng)很重了，但是僅有輕度的腹痛，有的病人僅有腹脹的癥狀，所以早期發(fā)現(xiàn)高脂血癥性急性胰腺炎是很重要的。另外高脂血癥性急性胰腺炎以中青年居多，常伴有酗酒、 肥胖、糖尿病史，部分患者有高三酰甘油家族史；甘油三酯較高時(shí)可引起乳糜微粒血癥綜合征，表現(xiàn)為四肢、軀干、臀部的發(fā)疹性黃瘤，視網(wǎng)膜脂 血癥，掌紋黃瘤，肝脾腫大，神經(jīng)精神癥狀。最后高脂血癥性急性胰腺炎并發(fā)癥多、預(yù)后差、易反復(fù)發(fā)作，控制不佳更容易轉(zhuǎn)化成慢性胰腺炎。高脂血癥性急性胰腺炎的治療方面降脂是其核心治療。早期給與降脂藥或血液凈化都是快速降低血脂的方法，其中血液凈化是目前床上用于治療重癥高脂血癥性胰腺炎最常用且有效的治療方法。血液凈化主包含血漿置換、血液濾過(guò)和血液灌流，但是不是所有的醫(yī)院都有血漿置換等技術(shù)和設(shè)備。另外就是胰腺炎的常規(guī)治療，包括：禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持、抑酸抑酶、抗感染、解痙止痛、改善循環(huán)等治療。 高脂血癥性胰腺炎重在預(yù)防，平時(shí)大家一定要關(guān)注一下自己的代謝狀況，中青年的胖友們尤其要注意，疫情期間希望大家注意飲食，增大運(yùn)動(dòng)量，另外每半年至少要檢查一下血脂及其他代謝情況，有問(wèn)題及時(shí)就診。2020年04月13日3019
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王曉亮主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院 普外科 膽囊結(jié)石在我國(guó)的發(fā)病率非常高，在一些地方甚至達(dá)到10%，想想10個(gè)人中有一個(gè)就會(huì)發(fā)生膽囊結(jié)石。盡管有一些措施，比如少吃油膩可以減少膽囊結(jié)石的發(fā)生，但是想要完全管住嘴也是不可能的，就像我，知道喝酒不好，可是也戒不掉啊。 那么得了膽囊結(jié)石，有哪些危害呢？今天我們講一下膽囊結(jié)石危害之胰腺炎。也許有人很疑惑，膽囊和胰腺有什么關(guān)系，其實(shí)關(guān)系非常大。膽囊和膽管相通，膽管和胰管有個(gè)共同開口，如果膽囊內(nèi)的小結(jié)石掉到膽管中，膽管中的結(jié)石繼續(xù)往下移動(dòng)到膽管和胰管的共同開口處，就會(huì)導(dǎo)致胰管堵塞，胰腺分泌的胰液排不出，就會(huì)誘發(fā)胰腺炎。據(jù)統(tǒng)計(jì)，胰腺炎患者中，有高達(dá)75%的患者是由膽結(jié)石引起的。輕度的胰腺炎，經(jīng)過(guò)輸液可以治愈，重度的胰腺炎，可是有生命危險(xiǎn)的，高達(dá)30%的死亡率。所以，千萬(wàn)不能忽視膽結(jié)石誘發(fā)的胰腺炎—膽源性胰腺炎。 膽源性胰腺炎臨床癥狀有哪些呢？主要表現(xiàn)就是腹痛，和膽囊結(jié)石引起的腹痛，部位略有不同。但是，普通老百姓是沒(méi)法區(qū)分腹痛由膽囊結(jié)石引起還是胰腺炎引起。所以，膽囊結(jié)石腹痛的患者，不能掉以輕心，還是要及時(shí)到醫(yī)院就診，查一下淀粉酶是否升高，這個(gè)是胰腺炎的重要指標(biāo)。 講到這里，讀者就明白了，膽囊結(jié)石不能像腎結(jié)石一樣采用體外碎石的辦法治療，因?yàn)榻Y(jié)石碎了以后，變小的結(jié)石掉到膽管，會(huì)引起更加嚴(yán)重的癥狀。也有不少患有膽囊結(jié)石的患者總想忍一忍，害怕手術(shù)。許多人就是因?yàn)橐桃蝗?，把小病忍成了大病。所以，膽囊結(jié)石還是及時(shí)治療，不宜久拖。 現(xiàn)在微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，甚至術(shù)后連個(gè)疤痕都沒(méi)有（參看我的科普文章—膽囊術(shù)后可以不留疤痕嗎？），這就是科技帶來(lái)的魔力。2020年03月21日2322
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