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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 如何規(guī)范使用GLP-1RA（胰高糖素樣多肽-1受體激動(dòng)劑）？胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA），作為近年來(lái)廣受關(guān)注的2型糖尿病（T2DM）“治療新星”，除外具有明確的降糖作用，還可以帶來(lái)減重、心腎保護(hù)等獲益，臨床應(yīng)用機(jī)會(huì)越來(lái)越多。問(wèn)題一：我國(guó)已上市的GLP-1RA有哪些？?在我國(guó)，當(dāng)前有8種GLP-1RA獲批用于治療T2DM，除艾塞那肽微球外，其他7種GLP-1RA均已被納入我國(guó)2022版國(guó)家醫(yī)保目錄，具體報(bào)銷(xiāo)比例各地有所不同。??周制劑：包括司美格魯肽、度拉糖肽、洛塞那肽和艾塞那肽微球；?日制劑：包括利拉魯肽和利司那肽；?其他：包括每天需2次注射的艾塞那肽和每天需3次注射的貝那魯肽。?表1在中國(guó)獲批的GLP-1RA適應(yīng)證問(wèn)題二：不同種類(lèi)的GLP-1RA，如何使用？?不同種類(lèi)GLP-1RA的用法用量見(jiàn)下表。?表2GLP-1RA品規(guī)及用法用量1.GLP-1RA的注射時(shí)間??GLP-1RA短效制劑一般在餐前注射；?長(zhǎng)效制劑可以在1天或1周內(nèi)任何時(shí)間注射，無(wú)需根據(jù)用餐時(shí)間給藥，推薦在相對(duì)固定的時(shí)間注射，以保持血藥濃度穩(wěn)定。?2.GLP-1RA的注射部位?可在任何常規(guī)注射部位進(jìn)行GLP-1RA皮下注射，藥效無(wú)明顯差異。改變注射部位無(wú)需劑量調(diào)整，禁止靜脈注射和肌肉注射。如出現(xiàn)輕度的注射部位不良反應(yīng)（如皮疹、紅斑），一般無(wú)需特殊處理，建議部位輪換。?問(wèn)題三：GLP-1RA漏打了怎么辦？GLP-1RA周制劑如遺漏注射，應(yīng)在遺漏用藥后3天（司美格魯肽為5天）內(nèi)盡快給藥；如遺漏用藥超過(guò)5天，應(yīng)略過(guò)遺漏劑量，在正常的計(jì)劃用藥日接受下一次用藥。?問(wèn)題四：如何調(diào)整GLP-1RA周制劑的用藥時(shí)間？?如需調(diào)整周制劑注射時(shí)間，距上一次給藥超過(guò)72小時(shí)（司美格魯肽為48小時(shí)），可以改變每周給藥時(shí)間。?問(wèn)題五：哪些患者應(yīng)禁用或慎用GLP-1RA？??禁用：（1）對(duì)該類(lèi)產(chǎn)品活性成分或任何其他輔料過(guò)敏者；（2）糖尿病酮癥酸中毒患者；（3）有甲狀腺髓樣癌病史或家族史的患者；（4）多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤病2型患者；（5）確診或疑似胰腺炎的患者；（5）計(jì)劃懷孕的孕齡期女性，妊娠及哺乳期女性；（6）伴有消耗性疾?。ㄈ缃Y(jié)核、腫瘤等）者。??慎用：（1）合并炎癥性腸病、糖尿病胃輕癱的患者；（2）有胰腺炎病史或高風(fēng)險(xiǎn)的患者；（3）紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)的心力衰竭患者；（4）18歲以下的2型糖尿病患者。我國(guó)尚未批準(zhǔn)任何GLP-1RA用于治療18歲以下兒童T2DM患者，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局2019年批準(zhǔn)利拉魯肽用于治療10歲及以上的兒童和青少年T2DM患者。?問(wèn)題六：GLP-1RA與口服藥聯(lián)用，需要注意什么？?GLP-1RA可與除二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4i）以外的其他口服降糖藥聯(lián)合使用。無(wú)論是二甲雙胍單藥治療還是聯(lián)合磺脲類(lèi)（SU）或噻唑烷二酮類(lèi)（TZD）血糖控制不達(dá)標(biāo)時(shí)，聯(lián)合GLP-1RA均可進(jìn)一步改善血糖控制。如果患者已經(jīng)采用口服降糖藥二聯(lián)或三聯(lián)治療方案，聯(lián)合GLP-1RA時(shí)，應(yīng)考慮原有二聯(lián)或三聯(lián)治療方案的藥物類(lèi)型。?如果原有方案中含有SU，建議適當(dāng)減少SU的劑量，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，以減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這是因?yàn)镾U和GLP-1RA均有促進(jìn)胰島素分泌的作用，二者聯(lián)用顯著增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。?當(dāng)原有方案中含有SU或TZD，患者血糖未達(dá)標(biāo)、體重明顯增加或反復(fù)發(fā)生低血糖時(shí)，也可考慮將SU或TZD轉(zhuǎn)換為GLP-1RA。?SGLT2i單藥或聯(lián)合治療血糖及體重控制不佳的T2DM患者，聯(lián)合GLP-1RA可進(jìn)一步降低HbA1c水平，減輕體重，也有利于血壓及血脂譜的改善。GLP-1RA和SGLT2i聯(lián)合治療對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的控制具有疊加效應(yīng)。?2022ADA指南推薦，二甲雙胍、SGLT2i和GLP-1RA三藥聯(lián)合的治療方案，對(duì)于胰島功能尚好、合并超重或肥胖和高血壓患者是最合理的聯(lián)合方案。?問(wèn)題七：為何不建議GLP-1RA與DPP-4i聯(lián)用？?GLP-1RA和DPP-4i在作用機(jī)制上存在重疊，不建議二者聯(lián)用。使用DPP-4i血糖控制不達(dá)標(biāo)的T2DM患者，可以考慮轉(zhuǎn)換為GLP-1RA治療。如患者有減重需求和（或）合并ASCVD等，推薦將DPP-4i轉(zhuǎn)換成GLP-1RA。問(wèn)題八：GLP-1RA與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)用，應(yīng)注意什么？GLP-1RA聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素可進(jìn)一步優(yōu)化血糖控制，減少胰島素用量，對(duì)抗胰島素所致的體重增加，顯著提高血糖達(dá)標(biāo)率。對(duì)于使用基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療的T2DM患者，當(dāng)其血糖未達(dá)標(biāo)、體重明顯增加、胰島素用量大或合并ASCVD時(shí)，可考慮聯(lián)合GLP-1RA，停用二甲雙胍以外的一個(gè)口服降糖藥或減少其劑量。問(wèn)題九：GLP-1RA的常見(jiàn)不良反應(yīng)有哪些？如何處理？??胃腸道不良反應(yīng)：應(yīng)用GLP-1RA后，惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等胃腸道反應(yīng)較常見(jiàn)，一般隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)可逐漸減輕。建議從小劑量起始，逐漸加量，不耐受者應(yīng)停藥并及時(shí)更改為其他治療方案。??其他常見(jiàn)的不良反應(yīng)：包括頭暈頭痛、心率加快、鼻咽炎等，臨床上也需要注意。??過(guò)敏：使用GLP-1RA曾有報(bào)告嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)（如速發(fā)過(guò)敏反應(yīng)、血管性水腫），如發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)停用本品，立即給予標(biāo)準(zhǔn)治療，并監(jiān)測(cè)患者直至體征和癥狀消退。切勿用于既往對(duì)本藥物過(guò)敏的患者。??急性胰腺炎：臨床上偶有與GLP-1RA治療相關(guān)的急性胰腺炎的病例報(bào)告，但大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及其Meta分析顯示：與安慰劑相比，GLP-1RA治療未增加急性胰腺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。出于安全性考慮，有胰腺炎病史或高風(fēng)險(xiǎn)的患者使用GLP-1RA時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，正在接受GLP-1RA治療的患者如出現(xiàn)急性胰腺炎，應(yīng)立即停藥，其他按照急性胰腺炎的治療原則進(jìn)行及時(shí)救治。?問(wèn)題十：特殊人群使用GLP-1RA，需要注意什么？?1.肝、腎功能不全的患者如何使用GLP-1RA？?不同種類(lèi)GLP-1RA的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)差異較大，在肝、腎功能不全患者中的使用也有所區(qū)別，見(jiàn)下表。?表3GLP-1RA在肝、腎功能不全患者中的應(yīng)用2.老年患者如何使用GLP-1RA？?總體來(lái)看，GLP-1RA的安全性或有效性在不同年齡群體中無(wú)明顯差異。但是，70歲以上的T2DM患者接受GLP-1RA治療時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)更多的胃腸道反應(yīng)，應(yīng)用時(shí)應(yīng)密切觀察。?此外，對(duì)于體弱的老年T2DM患者（例如患有營(yíng)養(yǎng)不良、近期發(fā)生心血管事件及中重度認(rèn)知功能障礙的患者），目前GLP-1RA應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較少，應(yīng)慎用或禁用。?3.甲狀腺結(jié)節(jié)患者可以使用GLP-1RA嗎？?GLP-1RA禁止用于甲狀腺髓樣癌、甲狀腺髓樣癌既往病史或家族病史者、多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤病2型患者、降鈣素水平升高患者，其他甲狀腺疾病患者在降鈣素水平正常的情況下可使用GLP-1RA。?盡管研究顯示，GLP-1RA對(duì)甲狀腺乳頭狀癌細(xì)胞的增殖無(wú)明顯促進(jìn)作用，但對(duì)于伴有家族性甲狀腺癌和乳頭狀及濾泡狀甲狀腺癌遺傳易感性的患者應(yīng)用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。2023年03月08日
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黃玉紅主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 消化內(nèi)科 問(wèn)題是重癥胰腺炎治療后，胰腺功能會(huì)失去嗎？嗯，輕癥的胰腺炎經(jīng)過(guò)治療之后，胰腺的功能基本上是能夠恢復(fù)到正常的，但是重癥的急性胰腺炎，經(jīng)過(guò)治療之后，這個(gè)胰腺功能可能就會(huì)，啊，這個(gè)。 嗯，不能夠完全恢復(fù)，就是可能會(huì)遺留一個(gè)永遠(yuǎn)的糖尿病，然后呢，可能胰腺的外分泌功能也受影響，導(dǎo)致那個(gè)消化不良，所以說(shuō)呢，如果你真的出現(xiàn)了糖尿病和消化不良，那就對(duì)癥治療就可以了，那針對(duì)糖尿病呢，就是用胰島素，那針對(duì)消化不良呢，就是用德美通。 那給這個(gè)病的問(wèn)題，那就回顧到這里。2022年10月15日68
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王云峰主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院 肝膽胰疝及減重外科 今天我們講講膽染性胰腺炎。 膽源性胰腺炎是指膽汁的異常反流，呃進(jìn)入胰管，呃是一些消化酶被激活而從而產(chǎn)生呃，胰為自身消化而產(chǎn)生急性炎癥的反應(yīng)。嗯，發(fā)生率呢，在胰腺炎癥所在的比例超過(guò)50%，多將于50到60歲體型肥胖的女性患者。 那它的表現(xiàn)呢，病因可能就是虎腹部的一個(gè)結(jié)石的淺蹲，另一方面膽道炎癥以及毒素，還有一個(gè)就是膽石，通過(guò)的一個(gè)學(xué)說(shuō)，臨床表現(xiàn)呢，可能表現(xiàn)腹痛，腹脹，惡心嘔吐，發(fā)熱，黃疸，實(shí)驗(yàn)室檢查啊，可能是血尿尿酶升高啊，B超可能是看的胰腺病變腫大，同時(shí)C體可能以它表現(xiàn)為胰腺炎的表現(xiàn)。 腹腔穿刺呢，可能有會(huì)出到膿性啊，診斷呢，主要是病史癥狀，輔助體征，一般治療呢，就是保守治療，抗炎結(jié)晶啊，必要時(shí)呢，可能需要一個(gè)ERCP的一個(gè)取食或者是。2022年10月09日144
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 IgG4相關(guān)自身免疫性胰腺炎是個(gè)什么鬼？IgG4自身免疫性胰腺炎：是由自身免疫介導(dǎo)、以胰腺、胰管結(jié)構(gòu)改變（胰腺?gòu)浡蚓衷钚阅[大和胰管不規(guī)則狹窄）為特征，血清IgG4水平升高，自身抗體陽(yáng)性，激素治療有效的一種特殊類(lèi)型的慢性胰腺炎。臨床表現(xiàn)：為自身免疫引起的胰腺慢性炎癥性病變。占慢性胰腺炎病例的2%～6%，多見(jiàn)于老年男性，大多﹥50歲，主要臨床表現(xiàn)為梗阻性無(wú)痛性黃疸，占70%～80%的患者。多為胰頭局灶性病變，也可表現(xiàn)為急性彌漫性胰腺炎。可引起胰腺內(nèi)（糖尿病、體重減輕）、外分泌（脂肪瀉、體重減輕）功能降低。局灶性者難與惡性腫瘤鑒別，約有23%自身免疫性胰腺炎因誤為惡性腫瘤而行手術(shù)治療。治療：1.藥物治療標(biāo)準(zhǔn)治療方法是激素治療；若激素治療效果不好，則應(yīng)該考慮到其他病變的可能，如胰腺癌。6%～54%的患者可復(fù)發(fā)，局灶型較彌漫型復(fù)發(fā)更多，復(fù)發(fā)時(shí)可再次激素治療。也可使用對(duì)激素治療無(wú)影響的免疫抑制藥物。急性期要給予禁食，高熱量靜脈輸液，抗胰酶制劑治療。在緩解期，藥物可靜脈和口服交替使用，胰腺進(jìn)行性萎縮時(shí)胰腺的外分泌功能低下，可給消化酶治療。慢性胰腺炎一般不用類(lèi)固醇激素治療。2.內(nèi)鏡治療急性期由于胰腺炎癥末端膽管變細(xì)，膽汁流出不暢，在內(nèi)鏡下進(jìn)行內(nèi)造瘺術(shù)和外造瘺術(shù)，改善腫大的胰腺。3.外科治療胰腺結(jié)石和難治性疼痛及合并假性囊腫時(shí)進(jìn)行應(yīng)手術(shù)治療，此外腫瘤形成性胰腺炎和胰腺癌不能鑒別時(shí)也應(yīng)手術(shù)探查。2022年09月25日950
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張威主治醫(yī)師 宣武醫(yī)院 普通外科 急性胰腺炎是全世界最常見(jiàn)的胰腺疾病。20%～30%的急性胰腺炎患者會(huì)發(fā)展為感染性壞死性胰腺炎。胰腺和胰周的感染壞死幾乎都需有創(chuàng)干預(yù)治療。感染性壞死性胰腺炎的治療策略為微創(chuàng)升階梯療法，導(dǎo)管引流為第一步。國(guó)際指南建議延遲導(dǎo)管引流并給予抗生素治療，直至感染胰腺和胰周壞死被包裹；包裹性壞死的形成通常需要4周。延遲有創(chuàng)干預(yù)主要是為了避免并發(fā)癥的發(fā)生，此外，經(jīng)過(guò)抗生素治療，可能使部分患者無(wú)需再接受有創(chuàng)干預(yù)。然而，延遲導(dǎo)管引流仍存在爭(zhēng)議。在對(duì)胰腺病專(zhuān)家進(jìn)行的一項(xiàng)國(guó)際性調(diào)查中，45%的專(zhuān)家建議在診斷為感染性胰腺和胰周壞死后應(yīng)立即進(jìn)行導(dǎo)管引流。此外，美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)最新臨床實(shí)踐指南也指出，若可疑為感染壞死性胰腺炎，即使在疾病早期也應(yīng)積極考慮導(dǎo)管引流。在微創(chuàng)和內(nèi)鏡治療手段輔助下，理論上無(wú)需等待包裹性壞死形成，即可安全實(shí)施導(dǎo)管引流。然而近期一項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：即刻導(dǎo)管引流在并發(fā)癥的發(fā)生方面并不優(yōu)于延遲引流；且即刻引流的患者因感染性壞死而接受的干預(yù)較多，而延遲引流則使得該組1/3以上患者不再需要外科干預(yù)。與延遲引流相比，即刻引流并未改善患者預(yù)后。另外，在死亡率方面，即刻引流的預(yù)后并不差；而且對(duì)于病情迅速惡化的病例，建議早期進(jìn)行導(dǎo)管引流治療。因此，診斷為感染性壞死性胰腺炎后，初始可采用抗生素進(jìn)行保守治療。感染性壞死性胰腺炎未來(lái)研究的重點(diǎn)也可著重于改善抗生素的使用，包括改進(jìn)抗生素用藥方式等。延遲引流的患者接受有創(chuàng)干預(yù)更少，并發(fā)癥少，從而獲得較好的預(yù)后。2022年07月17日512
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葉博副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 據(jù)Pancreatology2013年報(bào)道題：IAP/APAevidence-basedguidelinesforthemanagementofacutepancreatitis作者：IAP/APA急性胰腺炎指南工作組摘要：背景：2002年國(guó)際胰腺病協(xié)會(huì)（IAP）處理指南發(fā)布至今出現(xiàn)了許多實(shí)質(zhì)性的改進(jìn)。因此IAP和美國(guó)胰腺病學(xué)會(huì)（APA）合作通過(guò)詢(xún)證方式共同對(duì)這些指南進(jìn)行了修訂。方法：12個(gè)多學(xué)科回顧分析組通過(guò)系統(tǒng)性回顧文獻(xiàn)對(duì)38個(gè)預(yù)先選定的臨床問(wèn)題進(jìn)行了建議。各建議采用“theGradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation(GRADE)”分級(jí)。在2012年IAP/APA共同會(huì)議上，各小組提交了建議。全體成員通過(guò)投票對(duì)每一個(gè)建議進(jìn)行了相關(guān)評(píng)論和全面協(xié)商。結(jié)果：38個(gè)建議覆蓋了急性胰腺炎臨床相關(guān)的12個(gè)主題：A）急性胰腺炎的診斷和病因；B）嚴(yán)重度的預(yù)測(cè)；C）影像學(xué)檢查；D）液體療法；E)重癥監(jiān)護(hù)措施；F）預(yù)防感染并發(fā)癥；G）營(yíng)養(yǎng)支持；H）膽道處理；I）壞死性胰腺炎（NP）干預(yù)的適應(yīng)癥；J）NP干預(yù)的時(shí)機(jī)；K）NP干預(yù)的策略；L）膽囊切除術(shù)的時(shí)機(jī)。38項(xiàng)建議中，21項(xiàng)被GRADE分級(jí)系統(tǒng)評(píng)為強(qiáng)推薦，34項(xiàng)全體投票結(jié)果顯示達(dá)成高度一致。總結(jié)：2012年IAP/APA指南根據(jù)近期可獲得的證據(jù)提供了關(guān)于急性胰腺炎內(nèi)外科治療關(guān)鍵方面的建議。這些建議應(yīng)當(dāng)被作為當(dāng)前治療的參考標(biāo)準(zhǔn)以及將來(lái)急性胰腺炎臨床研究的指南。指南摘要A．急性胰腺炎（AP）的診斷和病因1.AP的診斷要滿足以下3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)：臨床癥狀（上腹部疼痛），實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（淀粉酶或脂肪酶＞3倍正常值上限）和（或）影像學(xué)表現(xiàn)（CT、MRI、超聲）。2.入院時(shí)通過(guò)詳盡的個(gè)人史（AP既往史，膽囊結(jié)石史，飲酒史，服藥史，高脂血癥史，外傷史，近期有創(chuàng)操作如ERCP等）和胰腺疾病家族史、體格檢查、血清學(xué)檢查（如轉(zhuǎn)氨酶，血鈣，甘油三酯）及影像學(xué)檢查（右季肋區(qū)B超檢查）確定AP的病因。3.常規(guī)膽道病因檢查陰性而考慮特發(fā)性AP的患者，首選內(nèi)鏡超聲檢查（EUS）檢查以明確隱匿性微小結(jié)石、腫瘤或慢性胰腺炎。如果EUS檢查結(jié)果陰性，則進(jìn)一步行ERCP檢查以發(fā)現(xiàn)罕見(jiàn)的形態(tài)學(xué)異常，并行腹部CT檢查。如果病因仍不明確，在特發(fā)性胰腺炎恢復(fù)時(shí)，考慮遺傳咨詢(xún)。B．嚴(yán)重度的預(yù)測(cè)4.入院時(shí)以全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）作為預(yù)測(cè)SAP的指標(biāo)；入院48小時(shí)以持續(xù)性SIRS為指標(biāo)。5.住院期間，建議從3個(gè)方面預(yù)測(cè)AP結(jié)局：患者危險(xiǎn)因素（如年齡、基礎(chǔ)疾病、BMI），臨床危險(xiǎn)分級(jí)（如持續(xù)性SIRS）以及對(duì)初始治療反應(yīng)的監(jiān)控（如持續(xù)性SIRS、血尿素氮BUN、肌酐Cr）C．影像學(xué)檢查6.初次行CT檢查評(píng)估AP的適應(yīng)證如下：1）診斷不明確；2）臨床預(yù)測(cè)SAP后確定嚴(yán)重程度；3）保守治療無(wú)效或臨床病情惡化。首次CT檢查最佳時(shí)間為發(fā)病后72-96h。7.臨床癥狀無(wú)改善、惡化、或者考慮有創(chuàng)性操作，是AP患者進(jìn)行后續(xù)CT或MR檢查的適應(yīng)證。8.建議多層螺旋CT檢查方案為薄層并且切片厚度（≤5mm），100-150ml的非離子型對(duì)比劑靜脈注射的速度為3ml/s，延遲胰腺相和（或）門(mén)靜脈相掃描（即注射造影劑后50-70s）。后續(xù)檢查僅行門(mén)靜脈相（單相）檢查即可。建議MR檢查方案為靜脈注射對(duì)比劑前后采用執(zhí)行軸FS-T2和FS-T1掃描。D．初始液體治療9.AP初始液體復(fù)蘇時(shí)建議應(yīng)用乳酸林格氏液。10.a）液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)前，采用目標(biāo)導(dǎo)向的靜脈輸液速度最開(kāi)始為5-10ml/kg/h.b)以下１項(xiàng)或多項(xiàng)作為評(píng)估液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)首選方法：1）無(wú)創(chuàng)性臨床指標(biāo)：心率＜120次/min,平均動(dòng)脈壓65-85mmHg（8.7-11.3kPa），尿量＞0.5-1ml/kg/h；2）有創(chuàng)性臨床指標(biāo)：每搏輸出量的變化，胸腔內(nèi)血容量測(cè)定；3）生化指標(biāo)紅細(xì)胞壓積值35-44%。E．重癥監(jiān)護(hù)措施11.入院時(shí)具有１個(gè)或多個(gè)危重癥急救醫(yī)學(xué)會(huì)指南所定義的指標(biāo)并確診的AP患者和修訂后亞特蘭大分類(lèi)定義的SAP患者需要轉(zhuǎn)入ICU。12.需放射學(xué)介入、內(nèi)鏡或外科干預(yù)的SAP患者必須轉(zhuǎn)診至專(zhuān)科中心。13.AP處理的專(zhuān)科中心的定義是高容量中心，有最新的可提供器官替代治療的重癥監(jiān)護(hù)設(shè)施，日?？捎玫姆派鋵W(xué)、EUS和ERCP內(nèi)鏡介入?yún)f(xié)助以及處理壞死性胰腺炎的外科經(jīng)驗(yàn)?；颊邞?yīng)盡可能的被納入臨床試驗(yàn)和為質(zhì)量控制問(wèn)題的前瞻性統(tǒng)計(jì)。14.AP患者入院第1個(gè)24h內(nèi)，早期液體復(fù)蘇與降低持續(xù)SIRS和器官衰竭率有關(guān)。15.腹腔間室綜合征（ACS）的定義是持續(xù)性腹內(nèi)壓＞20mmHg，并與出現(xiàn)的器官衰竭相關(guān)。16.ACS的治療應(yīng)針對(duì)以下幾個(gè)方面：1）空腔臟器體積；2）血管內(nèi)外的液體；3）腹壁膨脹。持續(xù)腹內(nèi)壓＞25mmHg，伴內(nèi)科及胃腸減壓難治性的新發(fā)器官衰竭的患者，僅在多學(xué)科討論后方可行有創(chuàng)治療，方法包括經(jīng)皮穿刺引流腹腔積液，中線或雙側(cè)肋緣下腹腔造口術(shù)或皮下白線筋膜切開(kāi)術(shù)。手術(shù)減壓時(shí)應(yīng)保持腹膜后腔和網(wǎng)膜囊的完整性，以減少胰周及胰腺壞死的感染風(fēng)險(xiǎn)。F．預(yù)防感染并發(fā)癥17.不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防AP的感染性并發(fā)癥。18.選擇性腸道去污在預(yù)防AP的感染性并發(fā)癥中有益，但仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。19.不推薦使用益生菌預(yù)防AP的感染性并發(fā)癥。G．營(yíng)養(yǎng)支持20.輕度急性胰腺炎（MAP）患者一旦腹痛減輕且炎癥標(biāo)志物改善即可再次經(jīng)口進(jìn)食。21.SAP患者需要營(yíng)養(yǎng)支持的首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。22.要素或復(fù)合的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑均可用于AP患者。23.經(jīng)鼻空腸或鼻胃管途徑均可實(shí)施AP患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。24.需營(yíng)養(yǎng)支持且無(wú)法耐受鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管者，腸外營(yíng)養(yǎng)可作為二線療法。H．膽道處理25.輕度膽源性胰腺炎（MBP）不伴膽管炎者為ERCP的絕對(duì)禁忌癥。重度膽源性胰腺炎（SBP）不伴膽管炎者為ERCP的相對(duì)禁忌癥。膽源性胰腺炎（BP）伴膽總管梗阻為ERCP的相對(duì)適應(yīng)證。BP伴膽管炎為ERCP的絕對(duì)適應(yīng)證。26.伴急性膽管炎者需急診行ERCP（＜24h），目前尚無(wú)證據(jù)表明不伴膽管炎的BP患者行的ERCP最佳時(shí)機(jī)。27.MRCP和EUS檢查不影響患者臨床病程，降低了懷疑膽總管結(jié)石而無(wú)膽管炎的BP患者行ERCP的比例。排除小結(jié)石（直徑＜5mm）存在時(shí)，EUS檢查優(yōu)于MRCP檢查，但MRCP檢查相對(duì)創(chuàng)傷小，操作性依賴(lài)少，可用性廣。因此，兩者臨床應(yīng)用中無(wú)明確優(yōu)劣性。I．壞死性胰腺炎（NP）干預(yù)的適應(yīng)證28.NP放射學(xué)介入、內(nèi)鏡或外科干預(yù)的常見(jiàn)適應(yīng)證為：1）NP臨床懷疑或證實(shí)已感染伴隨病情惡化者，壞死已形成包裹。2）AP發(fā)病后數(shù)周，感染NP未證實(shí)而進(jìn)行性器官衰竭者，壞死已經(jīng)形成包裹。29.不建議常規(guī)行胰周積液的經(jīng)皮穿刺檢查細(xì)菌，因臨床癥狀（持續(xù)發(fā)熱，感染標(biāo)志物增加）和影像學(xué)表現(xiàn)（胰周氣泡）是多數(shù)患者感染性壞死的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)指標(biāo)。穿刺檢查可明確感染的診斷，但存在假陰性結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)。30.無(wú)菌性NP患者行放射學(xué)介入、內(nèi)鏡或外科干預(yù)的適應(yīng)證為：1）包裹性壞死（AP發(fā)生后4-8周），占位效應(yīng)導(dǎo)致的進(jìn)行性胃腸及膽道梗阻；2）無(wú)感染征象的包裹性壞死（AP發(fā)病8周后），患者有持續(xù)性疼痛不適癥狀。；3）壞死性積液無(wú)感染征象（AP發(fā)病8周后）且伴有持續(xù)性癥狀（疼痛、梗阻）的胰管離斷綜合征（即胰腺壞死時(shí)胰管完全橫斷）。J．NP干預(yù)的時(shí)機(jī)31.可疑或已證實(shí)的感染NP患者，行有創(chuàng)干預(yù)（如經(jīng)皮穿刺引流、內(nèi)鏡腔內(nèi)引流、微創(chuàng)或開(kāi)腹行壞死組織清除術(shù)）應(yīng)盡量延遲至發(fā)病后４周進(jìn)行，以利于積液形成包裹。32.所有伴壞死并發(fā)癥的患者，最好延遲行壞死組織清除術(shù)至積液形成包裹，通常在AP發(fā)病4周后進(jìn)行，已證實(shí)無(wú)亞組可從早或延遲的干預(yù)中獲益。K．NP干預(yù)的策略33.可疑或證實(shí)感染NP患者行干預(yù)的最佳策略為：先影像引導(dǎo)下經(jīng)皮或后腹膜穿刺置管引流或內(nèi)鏡下腔內(nèi)引流，隨后有必要時(shí)采取內(nèi)鏡或手術(shù)清除壞死組織。34.治療可疑或證實(shí)感染NP患者，首選經(jīng)經(jīng)皮穿刺引流或內(nèi)鏡下透壁引流。35.可疑或證實(shí)感染NP患者的亞組可否從不同的治療策略中獲益，目前的研究數(shù)據(jù)仍不足以證實(shí)。L．膽囊切除術(shù)的時(shí)機(jī)36.MBP行膽囊切除術(shù)是安全且被推薦的，復(fù)發(fā)膽道事件尤其復(fù)發(fā)BP所致再入院的巨大風(fēng)險(xiǎn)與MBP后行膽囊切除術(shù)的間隔時(shí)間相關(guān)。37.胰周積液患者行安全的膽囊切除術(shù)應(yīng)延遲至積液分解或積液存在超過(guò)6周時(shí)進(jìn)行。38.ERCP和括約肌切開(kāi)術(shù)可防止BP的復(fù)發(fā)，而對(duì)于如膽絞痛膽管炎等結(jié)石相關(guān)的膽囊疾病無(wú)效，因此已行括約肌切開(kāi)術(shù)且適合手術(shù)的BP患者，仍建議行膽囊切除術(shù)。2022年05月19日510
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劉國(guó)忠主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 昨天兩例非計(jì)劃性壞死性胰腺炎，處理起來(lái)有點(diǎn)棘手！第一例原計(jì)劃LPD，術(shù)前影像雖有滲出，但完全沒(méi)有看到片狀壞死性征象，而且術(shù)前患者沒(méi)有一點(diǎn)疼痛感和腹部任何不適，可以正常進(jìn)食，術(shù)中發(fā)現(xiàn)大量壞死性胰腺組織，予清創(chuàng)處理，術(shù)中還是游離出SMA、SMV及溝突部等結(jié)構(gòu)！第二例，原計(jì)劃胰腺假性囊腫想做胰腸，術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊腫腔內(nèi)仍有大量壞死性組織，徹底清創(chuàng)后，處理起來(lái)很棘手，腸胃仍是上選！雖出乎意料，但力保無(wú)誤！這時(shí)刻也提醒我們醫(yī)學(xué)的不確定性，我們要時(shí)常保有敬畏之心！術(shù)后第一天，兩例均恢復(fù)不錯(cuò)，都恢復(fù)流質(zhì)飲食。第一例引流沖洗比較清，第二例腸胃吻合術(shù)后引流量少。?2022年04月29日326
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王加祥副主任醫(yī)師 鹽城市兒童醫(yī)院 小兒外科 近日，一位因患膽源性胰腺炎的12歲小兒在鹽城市兒童醫(yī)院小兒外科經(jīng)積極治療后順利康復(fù)出院。10余天前患兒因腹痛，全身皮膚黃染到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)腹部CT檢查提示膽囊結(jié)石伴膽囊炎，急性胰腺炎。血液檢查顯示肝功能及胰腺酶譜重度異常。醫(yī)生建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院就診?；純喝胱∥以盒和饪坪螅杞?，輸液抗炎，保肝，抑酶等治療，一周后患兒腹痛、黃疸明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查血肝功能及胰腺酶譜基本正常。查磁共振提示膽囊結(jié)石伴膽囊炎，胰腺炎。患兒胰腺炎考慮為膽囊結(jié)石導(dǎo)致的膽源性胰腺炎。為避免胰腺炎近期復(fù)發(fā)，現(xiàn)一般建議癥狀好轉(zhuǎn)后，出院前手術(shù)切除膽囊。遂給予患兒行微創(chuàng)膽囊切除術(shù)，患兒術(shù)后恢復(fù)可，無(wú)不適反應(yīng)，順利康復(fù)出院。膽源性胰腺炎指因膽道疾病引起膽胰管共同通道受阻，導(dǎo)致膽汁反流進(jìn)入胰管，激活胰腺消化酶，對(duì)胰腺及其周?chē)K器產(chǎn)生的急性炎癥性損傷，屬于急性胰腺炎中最常見(jiàn)的類(lèi)型。2022年04月07日336
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高文濤主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 胰腺中心 遺傳性胰腺炎很多人都知道，飲酒、暴飲暴食、膽石癥、高脂血癥是胰腺炎的主要原因。此外，青年人群還需注意發(fā)育解剖因素，如是否存在胰腺分裂、環(huán)狀胰腺、膽胰管匯合異常等，這往往需要用MRCP來(lái)篩查；少見(jiàn)原因還有自身免疫異常、毒素和藥物的作用。但是，還有很多人沒(méi)有上述誘因，還有的是青年或甚至兒童時(shí)就發(fā)作胰腺炎，是否存在遺傳因素呢？確實(shí)存在所謂的“遺傳性胰腺炎”，其初步診斷要求是家族中3代內(nèi)有兩人以上出現(xiàn)“不明原因”的胰腺炎，或者兒童時(shí)期急性胰腺炎，或者25歲前慢性胰腺炎。符合以上要求，需要做遺傳學(xué)檢測(cè)，基因檢測(cè)包括PRSS1，和（SPINK1、CFTR、CTRC、CLDN2）等（目前相關(guān)基因5個(gè)）1、陽(yáng)離子胰蛋白酶原基因PRSS1基因: 檢查出雜合致病性變異即可確立遺傳性胰腺炎診斷2、SPINK1、CFTR、CTRC、CLDN2基因：其致病效力不如PRSS1 全名：絲氨酸蛋白酶抑制因子Kazal1型基因（SPINK1）、囊性纖維化跨膜轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)節(jié)因子（CFTR）、CTRC（糜蛋白酶C）和 CLDN2大多數(shù)單基因變異者不發(fā)病。如果多個(gè)變異組合出現(xiàn)，或單個(gè)“純合”變異、或復(fù)合-雜合變異會(huì)帶來(lái)遺傳胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)基因檢測(cè)解讀需注意1）遺傳性胰腺炎屬于多基因遺傳病，不同基因作用不同，有累加效應(yīng)；同時(shí)環(huán)境因素影響大；2）SPINK1、CFTR、CTRC 、CLDN2單獨(dú)的變異不足以導(dǎo)致胰腺炎 3）可能會(huì)檢測(cè)出很多意義不明的變異 4）基因變異帶來(lái)的遺傳性胰腺炎，可能是某種罕見(jiàn)綜合征的一部分檢測(cè)方案選擇：①患者個(gè)人檢測(cè)，②患者+父母家系檢測(cè)，檢出率高,同時(shí)能發(fā)現(xiàn)新發(fā)突變（de novo），推薦。需要注意的是，目前測(cè)序公司沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)胰腺炎的檢測(cè)套餐（基因的組合），需要注意盡量選擇包含這5個(gè)基因在內(nèi)的檢測(cè)套餐治療同一般胰腺炎的治療。戒煙戒酒、止痛、預(yù)防并發(fā)癥（包括胰腺癌）全胰腺切除和自體胰島移植僅限于嚴(yán)重者盡可能的提高患者生活質(zhì)量、控制癌變風(fēng)險(xiǎn)、監(jiān)控癌變時(shí)間、延長(zhǎng)生存周期預(yù)防：對(duì)遺傳性胰腺炎患者、高風(fēng)險(xiǎn)家屬推薦：從兒童早期開(kāi)始，低脂飲食、少食多餐、多飲水、戒煙酒、抗氧化劑應(yīng)用，以預(yù)防急性胰腺炎發(fā)作對(duì)有PRSS1相關(guān)遺傳性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)家屬，建議家族性生殖細(xì)胞PRSS1變異檢測(cè)，以早期診斷，預(yù)防和治療以下是專(zhuān)業(yè)內(nèi)容遺傳學(xué)的一些概念基因變異（遺傳變異）包括多態(tài)和突變兩大類(lèi)突變：是指引起“表型”改變的核苷酸序列變異，包括無(wú)害性和有害性表型變異多態(tài)：包括遺傳多態(tài)性（在一般一群中高于1%）和罕見(jiàn)變異（在一般人群中小于1%）；也分為溫和性（為主）、功能性、致病性三類(lèi)。基因變異有“純”和“雜”人體是“雙倍體”，有兩套相似的染色體。在基因組上，每個(gè)基因有對(duì)應(yīng)兩個(gè)拷貝，稱(chēng)為等位基因。當(dāng)兩個(gè)拷貝都變異，稱(chēng)為“純合”變異，而其中一個(gè)變異稱(chēng)為“雜合”變異基因變異和遺傳病基因變異、遺傳因素傳遞的是“遺傳病的發(fā)病基礎(chǔ)”，環(huán)境因素和疾病的發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸有影響。遺傳病表現(xiàn)為有親緣關(guān)系個(gè)體的垂直性傳播、家族聚集性。經(jīng)典的遺傳病分為單基因病、多基因病、染色體病。單基因病由單基因突變所致，單基因突變發(fā)生在一條染色體上影響“表型”，呈顯性遺傳；出現(xiàn)在兩條染色體上，呈隱性遺傳；多基因病不同基因、環(huán)境因素發(fā)揮不同的作用；多基因?。憾鄬?duì)基因共同控制，而且環(huán)境影響很大；貢獻(xiàn)率高的稱(chēng)“主基因”，貢獻(xiàn)率低的稱(chēng)“微效基因”，之間有“累加關(guān)系”，其控制的性狀可以是“數(shù)量性狀”，例如身高的遺傳性，是多基因的“數(shù)量性狀”遺傳。也可以是“易患性和發(fā)病閾值”基因變異對(duì)“表型”的影響基因變異是否影響“表型”，對(duì)于遺傳病來(lái)說(shuō)是否致病。表型可以是單一，也可以是復(fù)雜的，同時(shí)會(huì)有不同的標(biāo)準(zhǔn)。首先基因具有多效性，單個(gè)基因可能影響多個(gè)性狀，但另一方面，一種遺傳性狀又可能由多個(gè)不同的遺傳改變引起，稱(chēng)為“遺傳異質(zhì)性”。對(duì)于某個(gè)表型的影響，又有“顯性”和“隱性”之分，有影響率和影響力的區(qū)別，是個(gè)“質(zhì)”和“量”的概念“顯性”和“隱性”等位基因“雜合”變異時(shí)，其中一個(gè)變異，還有另一個(gè)“正?！被虼嬖?，根據(jù)兩者對(duì)表型影響的相互關(guān)系，基因變異存在“顯性”（dominant）和“隱性”（recessive）之分，也就是說(shuō)當(dāng)只有一個(gè)“單倍體”有變異時(shí)，它可能影響（顯性）或不影響（隱性）表型。同一基因不同的變異可表現(xiàn)為“顯性”或“隱性”“顯性”遺傳主要是單基因病的概念，在雜合子狀態(tài)可致個(gè)體發(fā)病，即致病基因決定的是顯性性狀。常染色體“完全”顯性遺傳病如下特點(diǎn)：與性別無(wú)關(guān)、父母必有一個(gè)為患者、子代1/2發(fā)病，系譜中連續(xù)傳代“隱性”遺傳指只有純合子才會(huì)發(fā)??；雜合子為攜帶者，表現(xiàn)特點(diǎn)為患者雙親往往正常、但都為攜帶者，患者同胞有1/4發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，子女一般不發(fā)病但都為攜帶者，系譜中病例散發(fā)，看不到連續(xù)傳遞，甚至只有先證者一個(gè)病人“顯性”和“隱性”對(duì)“表型”影響之間的灰色地帶顯性和隱性有時(shí)是相對(duì)的，還存在以下?tīng)顩r：不完全顯性，共顯性（如ABO系統(tǒng)），延遲顯性，不規(guī)則顯性（表現(xiàn)為個(gè)體差異）。而即使是“顯性”也不是100%影響表型，而且基因變異表達(dá)與否稱(chēng)為“外顯率”，是“質(zhì)”的概念。即使基因表達(dá)其表現(xiàn)程度有強(qiáng)弱之分稱(chēng)為“表現(xiàn)度”，是“量”的概念“顯性”基因變異的外顯率顯性基因在雜合狀態(tài)下是否表達(dá)相應(yīng)的性狀，常用外顯率來(lái)衡量。外顯率是指在一個(gè)群體有致病基因的個(gè)體中，表現(xiàn)出相應(yīng)病理表型人數(shù)的百分率。例如、在10名Aa下，只有8人形成了與基因（A）和他的性狀，為顯性基因A的外顯率為80%。那些未外顯的雜合子(Aa)，稱(chēng)為鈍挫型。由于頓挫型的存在，使家系中出現(xiàn)隔代遺傳。鈍挫型的致病基因雖未表現(xiàn)，但可傳遞給后代，另外，有些雜合子（Aa)，顯性基因A的作用雖然能表現(xiàn)出相應(yīng)的性狀，但在不同個(gè)體之間、表現(xiàn)出的輕重程度有所不同外顯率也和所定的“表型”標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)胰腺炎、遺傳性胰腺炎顧名思義，胰腺炎就是存在胰腺炎癥，包括急性（急性起病，持續(xù)小于6月）、急性復(fù)發(fā)性（大于兩次）、慢性（持續(xù)大于6月）胰腺炎1、特發(fā)性散發(fā)性胰腺炎家族中單發(fā)、無(wú)確定的病因2、家族性胰腺炎familiar pancreatitis家族中發(fā)生胰腺炎的幾率大于偶然、表現(xiàn)為家族聚集性。包括遺傳性（genetic）和非遺傳性。genetic家族性胰腺炎包括常染色體顯性胰腺炎和胰腺炎癥狀。大多數(shù)家族性胰腺炎病因?qū)W是復(fù)雜、多基因、基因環(huán)境相作用的，涉及數(shù)目不等的“蛋白酶trypsin”相關(guān)基因如CASR, CTRC, and CLDN2的生殖細(xì)胞遺傳變異3、遺傳性胰腺炎hereditary pancreatitis家庭中2代或兩代以上出現(xiàn)2個(gè)以上發(fā)病者。表現(xiàn)為常染色體顯性模式，伴有生殖細(xì)胞PRSS1功能獲得性（gain of function）、致病性變異。其遺傳表型表現(xiàn)為對(duì)急性胰腺炎“易感性”增加，一些個(gè)體出現(xiàn)慢性胰腺炎。遺傳性胰腺炎家族中PRSS1的雜合致病性變異發(fā)現(xiàn)率為60-100%，大家族中病例跨越多代。SPINK1基因和CTFR基因的“雙等位基因”致病性變異導(dǎo)致常染色體隱性胰腺炎，表現(xiàn)為綜合癥包括；Pearson marrow pancreas syndrome, CEL maturity-onset diabetes of the young (CEL-MODY), and Johanson-Blizzard syndrome， Shwachman-Diamond syndrome, an autosomal recessive disorder, includes pancreatic exocrine insufficiency 。遺傳性胰腺炎相關(guān)基因變異1、PRSS1： 遺傳性胰腺炎家族中PRSS1的雜合致病性變異發(fā)現(xiàn)率為60-100%，表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳，其發(fā)病年齡（多小于10歲）早于其它非PRSS1相關(guān)遺傳性胰腺炎，臨床表現(xiàn)類(lèi)似2、SPINK1:編碼絲氨酸蛋白酶抑制物，其致病性變異表現(xiàn)為常染色體隱性遺傳在美國(guó)、歐洲、印度SPINK1高危單倍體型為SPINK1 p.Asn34Ser (NM_003122.3:c.101A>G)，等位基因頻率約3%，2017年的薈萃分析表明是SPINK1慢性胰腺炎主要的致病突變，OR約10倍。在中國(guó)、日本、韓國(guó)，SPINK1的剪切變異splice variant (c.194+2T>C, also known as IVS3+2T>C) 常見(jiàn)。可導(dǎo)致第三外顯子skipping和SPINK1的缺陷表達(dá)。SPINK1在胰腺炎癥時(shí)表達(dá)增加，可保護(hù)胰腺避免反復(fù)和持續(xù)的蛋白酶激活。因此SPINK1并不是一個(gè)典型的急性胰腺炎敏感性基因，而是慢性或復(fù)發(fā)性急性胰腺炎的敏感性基因尚不清楚是否雙等位基因SPINK1基因變異足以引起胰腺炎，但已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了多個(gè)表現(xiàn)為雙等位基因變異的受累家族3、CFTR編碼囊性纖維化跨膜蛋白，是胰腺導(dǎo)管細(xì)胞分泌重碳酸鹽（胰液）最重要基因，其變異與復(fù)發(fā)性急性胰腺炎和慢性胰腺炎相關(guān)其臨床后果取決于CFTR等位基因變異的功能后果、調(diào)控基因和環(huán)境因素。其中p.Arg75Gln (NM_000492.3:c.224G>A)變異主要與胰腺（而不是肺）相關(guān)。純合或雜合致病性變異可導(dǎo)致單基因胰腺炎4、其它基因如CLDN2，編碼claudin 2蛋白，是一種緊密連接蛋白，在內(nèi)皮細(xì)胞間可形成陽(yáng)離子選擇性通道和水通道。遺傳性胰腺炎的診斷1、家族史三代中有2例以上胰腺炎同時(shí)詢(xún)問(wèn)煙酒史，飲酒史不能排除遺傳性胰腺炎2、基因檢測(cè)，指征：對(duì)于胰腺炎先證者，以下至少一條：1）兒童時(shí)期不明原因急性胰腺炎2）不明原因反復(fù)發(fā)作急性胰腺炎3）25歲前慢性胰腺炎4）一位親屬反復(fù)急性胰腺炎、不明原因慢性胰腺炎或兒童期胰腺炎基因檢測(cè)包括PRSS1，和（SPINK1、CFTR、CTRC、CLDN2）等，需注意1）SPINK1、CFTR、CTRC 單獨(dú)的致病性變異不足夠?qū)е乱认傺?2）可能會(huì)檢測(cè)出很多顯著性不確定的變異3、遺傳咨詢(xún)：遺傳性胰腺炎可以作為罕見(jiàn)綜合癥的一部分，或者被單獨(dú)發(fā)現(xiàn)。家族成員風(fēng)險(xiǎn)和內(nèi)在的病因?qū)W相關(guān)。致病性變異增加胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)，可以表現(xiàn)為常染色體顯性、隱性或多基因模式，并由此分為致病性、增加敏感度、和疾病調(diào)節(jié)者（modifier）三類(lèi)基因檢測(cè)結(jié)果解讀1、PRSS1: 檢查出雜合致病性變異即可確立遺傳性胰腺炎診斷2、SPINK1、CFTR、CTRC：大多數(shù)單基因變異者不發(fā)病已確立了一組以上基因的致病性變異集。如果多變異組合出現(xiàn)，是疾病相關(guān)的強(qiáng)烈證據(jù)。如單基因變異，但存在胰腺炎家族聚集，則提示可能致病性變異、并可能存在其它致病因素SPINK1: 無(wú)PRSS1變異遺傳性胰腺炎家族中檢出率約20%。SPINK1 p.Asn34Ser的純合變異或復(fù)合-雜合變異帶來(lái)常染色體隱性遺傳胰腺炎高風(fēng)險(xiǎn)治療同一般胰腺炎的治療。戒煙戒酒、止痛、預(yù)防并發(fā)癥（包括胰腺癌）全胰腺切除和自體胰島移植僅限于嚴(yán)重者預(yù)防：對(duì)初次發(fā)病者預(yù)防能力有限對(duì)遺傳性胰腺炎和其風(fēng)險(xiǎn)增加者個(gè)人推薦：從兒童早期開(kāi)始，低脂飲食、少食多餐、多飲水、戒煙酒、抗氧化劑應(yīng)用，以預(yù)防急性胰腺炎對(duì)有PRSS1相關(guān)遺傳性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)家屬，建議家族性生殖細(xì)胞PRSS1變異檢測(cè)，以早期診斷，預(yù)防和治療2021年07月28日5512
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錢(qián)祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 急性胰腺炎根據(jù)其病因可分為膽源性胰腺炎，酒精性胰腺炎，高脂血癥胰腺炎等類(lèi)型。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，我國(guó)急性胰腺炎的構(gòu)成發(fā)生了巨大的變化，高脂血癥胰腺炎發(fā)病率呈上升態(tài)勢(shì)，目前已超過(guò)酒精性胰腺炎，成為急性胰腺炎的第二大病因。 高脂血癥胰腺炎：指高脂血癥引起的急性胰腺炎，因與血清甘油三酯水平密切相關(guān)，又稱(chēng)為高甘油三酯血癥性胰腺炎（HTGP）。 高脂血癥胰腺炎的診斷： A、確診急性胰腺炎 B、血清甘油三酯(TG)≥11.3mmol/L C、血清甘油三酯在5.65～11.3mmol/L之間， 且出現(xiàn)乳糜樣血清，排除其他原因引起的胰腺炎 高脂血癥是急性胰腺炎的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，而與血清膽固醇值（TC）無(wú)關(guān)。甘油三酯（＞11.3mmol/L即可能誘發(fā)急性胰腺炎，而甘油三酯（TG）＜5.65mmol/L，HTGP患者癥狀和預(yù)后明顯改善，且有預(yù)防價(jià)值。 高脂血癥胰腺炎的主要機(jī)制： 高甘油三酯的分解，導(dǎo)致血清游離脂肪酸（FFA）增加，繼而造成胰酶激活、胰腺微循環(huán)障礙、瀑布式級(jí)聯(lián)炎性反應(yīng)等，最終導(dǎo)致HTGP的產(chǎn)生。 高脂血癥胰腺炎的臨床表現(xiàn)： 高脂血癥胰腺炎在臨床表現(xiàn)上除了普通胰腺炎的腹痛、腹脹、惡心嘔吐等消化道癥狀以外，還有一些特征性表現(xiàn)。TG＞22.6mmol/L時(shí)，可引起皮膚黃色瘤、視網(wǎng)膜脂質(zhì)癥，部分患者存在乳糜微粒血綜合征和掌紋黃色瘤等。 高脂血癥胰腺炎常有年齡輕、復(fù)發(fā)率高、發(fā)生重癥胰腺炎可能大等特點(diǎn)，患者多存在長(zhǎng)期飲酒史或糖尿病史，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示淀粉酶升高幅度較低，但血鈣下降明顯。 高脂血癥胰腺炎的治療：高脂血癥胰腺炎的治療分為常規(guī)胰腺炎的治療和高脂血癥胰腺炎的特異性治療。 常規(guī)胰腺炎的治療包括： 禁食、胃腸減壓、抑酶、營(yíng)養(yǎng)支持及抗感染治療。其中需要特殊注意的是由于患者血脂較高，高脂血癥胰腺炎的患者，發(fā)病后72小時(shí)，嚴(yán)禁使用脂肪乳制劑，因其引起可能引起血清甘油三酯的升高，可能引起患者病情的加重。 特異性治療包括：口服降脂藥物、血液凈化治療、皮下注射低分子肝素及靜脈泵入胰島素、改善微循環(huán)、基因治療。2021年05月25日2030
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