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許建萍主治醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 現(xiàn)代社會經(jīng)濟的高速發(fā)展，使得過去少見的富貴病“糖尿病”也變得司空見慣。糖尿病的病例中超過90%為2型糖尿?。挥?%-10%為1型糖尿病，其余病例由其他原因?qū)е氯邕z傳缺陷造成的胰島β細胞功能障礙或胰島素作用缺陷、外分泌胰腺疾病、內(nèi)分泌疾病、藥物影響、感染等。1型糖尿病嚴重威脅兒童青少年的健康,也有相當多的成年人發(fā)病，對家庭及社會造成嚴重的經(jīng)濟負擔。我國1型糖尿病發(fā)病率為1.01/10萬人年,其中0~14歲,15~29歲和≥30歲的發(fā)病率分別為百分之1.93,1.28和0.69。1型糖尿病的病理基礎是胰島β細胞被破壞，導致胰島素絕對缺乏。又分為免疫介導和非免疫介導兩類。由自身免疫破壞β細胞所致為1A型，通過檢測血清胰島細胞抗體(ICA)、谷氨酸脫羧酶(GAD)65抗體、胰島素抗體、酪氨酸磷酸酶抗體(IA-2)抗體及鋅轉運體(ZnT8)抗體來診斷，結果陽性則支持診斷。缺乏胰島自身抗體但存在胰島素絕對缺乏的患者并沒有自身免疫機制參與的證據(jù)，也沒有β細胞破壞的其他明確原因，稱作特發(fā)性或1B型糖尿病。自身免疫損害過程發(fā)生于具有遺傳易感性的個體，可由一種或多種環(huán)境因素觸發(fā)，通常在數(shù)月或數(shù)年內(nèi)進展，個體在此期間可無癥狀且血糖正常。2020年02月23日
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趙永才主任醫(yī)師 滄州市中心醫(yī)院 內(nèi)分泌糖尿病科 啊，一型糖尿病，他的這個發(fā)病的機制呢，或者說原因就是由于胰島素的絕對缺乏而導致的，也就是胰島不分泌胰島素了，這個時候我們就需要應用外源的胰島素相胰島素皮下注射或者說胰島素泵來控制這個一型糖尿病患者的血糖。 那么這個有一些啊，口服藥物像阿卡波糖二甲雙胍啊，也可以應用于啊，一些一型糖尿病的患者，但是一些其他的像促進胰島素分泌的這個口服降糖藥是不能應用于一型糖尿病的。 到目前為止一型糖尿病還不能治愈啊，雖然有一些這個研究顯示，比方說像胰島細胞移植啊啊，胰島的移植啊等等，這些對于一型糖尿病有一定的作用，但是呢這些啊，研究還沒有完全進入臨床，所以說目前呢，我們需要應用這個胰島素來控制一型糖尿病患者的血糖。2019年10月12日1783
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吳晞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 內(nèi)分泌科 臨床上我們對于糖尿病需要進行分型，很多病人也知道目前糖尿病分為4種類型：1型、2型、3型（也就是特殊類型，比如胰腺手術后的糖尿病、肝源性糖尿病、類固醇糖尿病等）和4型（妊娠糖尿?。?。但是實際工作中，我們往往會遇到一些很難劃分類型的糖尿病患者，特別是經(jīng)常糾結于這個病人到底是1型還是2型糖尿病。根據(jù)教科書的定義，1型糖尿病又名胰島素依賴型糖尿病或青少年糖尿病，易出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒，又叫青年發(fā)病型糖尿病，這是因為它常常在35歲以前發(fā)病，占糖尿病的10%以下。1型糖尿病目前是必須依賴胰島素治療的，原因在于1型糖尿病患者體內(nèi)胰腺產(chǎn)生胰島素的細胞已經(jīng)徹底損壞，從而完全失去了產(chǎn)生胰島素的功能。在體內(nèi)胰島素絕對缺乏的情況下，就會引起血糖水平持續(xù)升高，出現(xiàn)糖尿病。而2型糖尿病具有遺傳易感性，在環(huán)境因素的觸發(fā)下發(fā)病。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、人們生活方式的改變（能量攝入增加和運動減少等）及人口老齡化，2型糖尿病發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈逐年增高趨勢，2型糖尿病體內(nèi)主要是存在胰島素抵抗，機體對于胰島素反應不敏感，從而血糖升高，多為成年起病，占糖尿病的80%以上。這樣的定義看似很清晰，但是應用到實際工作中卻常常遇到挑戰(zhàn)。比如一位25歲的糖尿病病人，胰島功能尚可，但是也必須依賴胰島素才能達到滿意的血糖控制，但是檢測1型糖尿病常見的相關抗體（谷氨酸脫羧酶抗體等）卻是陰性的，并且病程中也發(fā)生過幾次酮癥，那么這樣的病人到底是1型還是2型呢？這個問題歸根結底一方面是由于傳統(tǒng)上“胰島素依賴/胰島素非依賴型”的稱謂過于絕對，對病人的心理造成了巨大的壓力，另一方面由于1型/2型糖尿病具有廣泛的異質(zhì)性（包括種族差異），現(xiàn)行各大指南、共識聲明均未提出過明確的1型/2型糖尿病診斷或分型標準。各大指南、共識聲明對1型糖尿病的描述和定義ADA和WHO在1997和1998年的專家委員會報告中提出“1型糖尿病”是一個病因?qū)W分型名詞，其中根據(jù)胰島β細胞破壞的病因可再分為自身免疫性和特發(fā)性（原因不明）2個亞型，其共同的病理生理學特征是胰島β細胞破壞導致胰島素絕對缺乏，并有酮癥酸中毒傾向。85%~90%的自身免疫性1型糖尿病患者在發(fā)病時可在外周血中檢測到β細胞破壞的免疫標志物如谷氨酸脫羧酶抗體、胰島細胞自身抗體或胰島素自身抗體等；且這些患者還易合并其他自身免疫性疾病。在不同患者中β細胞破壞速度差異相當大，但絕大多數(shù)患者最終幾乎無胰島素分泌，需依賴外源性胰島素維持生命并易于發(fā)生酮癥酸中毒。自身免疫性1型糖尿病好發(fā)于青少年兒童，但亦可在任何年齡甚至是80歲以后發(fā)病。盡管發(fā)病時患者很少肥胖，但肥胖并不能排除該診斷。2011年國際糖尿病聯(lián)盟和國際青少年糖尿病學會聯(lián)合頒布了《青少年兒童糖尿病全球指南》，該指南指出和其他類型糖尿病相比，1型糖尿病的主要特征包括：發(fā)病年齡輕（多在6個月到青年期發(fā)病，占青少年兒童糖尿病的90%以上）、急性起病、臨床癥狀明顯、血糖較高、常有自身免疫因素、酮癥多見、肥胖比例不高、父母患糖尿病的比例低等。中華醫(yī)學會糖尿病學分會頒布的《中國2型糖尿病防治指南（2010年版）》中提到的青少年1型和2型糖尿病鑒別要點亦與之類似。國外大型研究中關于1型糖尿病的入選標準國外已開展了很多關于1型糖尿病的大型流行病學和臨床研究，由于迄今為止尚無診斷1型糖尿病的“金標準”，各項研究的入選標準存在一定差異。幾項經(jīng)典的1型糖尿病大型流行病學研究均集中在青少年兒童患者，針對成人1型糖尿病的研究相對較少。如WHO在1990至1999年開展的多國兒童糖尿病項目(DIAMOND)，由研究者參照WHO 1985年糖尿病分型標準，納入了15歲以下起始胰島素治療的胰島素依賴型糖尿病患者。另一項同期在歐洲開展的前瞻性1型糖尿病流行病學研究EURODIAB的研究中心大多與DIAMOND的歐洲各中心重疊，患者的入組標準也基本與DIAMOND相同。美國在2000年開展了一項針對青少年兒童的糖尿病流行病學調(diào)查研究SEARCH，納入對象是20歲以下的糖尿病患兒，再根據(jù)胰島自身抗體滴度和血漿C肽水平（空腹和/或刺激后）分為1型、2型和混合型糖尿病。對于一些缺乏實驗室檢查資料的病例，則主要依據(jù)如下標準：(1)發(fā)病年齡<10歲且診斷糖尿病時體重處于同年齡組下1/4分位或體質(zhì)指數(shù)(BMI)處于同年齡組下1/2分位考慮為1型糖尿??；(2)糖尿病病史>1年且停用胰島素1個月不出現(xiàn)DKA，或糖尿病病史>半年而從未用過胰島素，則考慮為2型糖尿病。自2010年始，美國又開展了一項針對全年齡段1型糖尿病患者的大型登記注冊研究TID Exchange，該研究在美國67個中心納入25833例成人及兒童1型糖尿病患者。其入組標準包括：臨床擬診為自身免疫性1型糖尿病且胰島相關抗體陽性；如抗體為陰性或未知，則應在糖尿病診斷后立即開始并持續(xù)應用胰島素治療（胰腺或胰島移植術后病例除外）。1型糖尿病的診斷分為”肯定是”和“可能是”2種情況?！翱隙ㄊ恰?型糖尿病的患者須符合以下至少1項條件：(1)起病年齡<10歲；(2)任何時候測胰島自身抗體(GAD65、IAA、ICA或ZnT8)陽性，或起始胰島素治療10d內(nèi)胰島素自身抗體陽性；(3)符合以下至少2條：①起病年齡<40歲；②起病時非肥胖(兒童BMI<95分位數(shù)，成人BMI<30 kg/m2)；③有DKA史；④任何時候血漿C肽低于0.8 ng/ml（同步血糖須大于80 mg/dl）；⑤在一級親屬（父母，兄弟姐妹或子女）有1型糖尿病家族史。如患者達不到上述“肯定是”1型糖尿病的標準（最常見的原因是病歷資料不完整），則歸入“可能是”1型糖尿病。這是迄今為止覆蓋各年齡段1型糖尿病患者最詳細的研究入選標準。與流行病學研究不同，在臨床研究中為了盡可能地排除其他類型的糖尿病患者，其入選標準會更為嚴格。如1型糖尿病研究領域中里程碑式的糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(DCCT)在13~40歲的胰島素依賴型糖尿病患者中按以下條件篩選：(1)初級預防（無糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病腎?。┭芯浚孩俪掷m(xù)使用胰島素1~5年，②空腹血漿C肽≤0.2pmol/ml，③刺激后血漿C肽≤0.5 pmol/ml；(2)次級干預（有輕度背景性糖尿病視網(wǎng)膜病變）研究：①持續(xù)使用胰島素1~15年，②空腹血0.2 pmol/ml，③如持續(xù)使用胰島素5年以上，刺激后血漿C肽≤0.2 pmol/ml。再如1型糖尿病免疫治療方面的幾項大型臨床研究均選取新診斷的較為典型的1型糖尿病患者，入選條件還包括IAA陽性和C肽水平等。以上這些研究的入選標準顯然會排除掉一些不典型的1型糖尿病患者，因此僅能作為臨床試驗時參考，不適用于流行病學研究或臨床分型。結合中國1型糖尿病患者的特征探索適合于中國人群的診斷參考標準我國對1型糖尿病的流行病學和臨床研究較為滯后（特別是對于成年1型糖尿病患者）；不過從已有的一些資料還是可以看出，中國或東亞1型糖尿病患者的表型特征與西方人群并不完全相同。如西方學術界的主流觀點認為1型糖尿病常在兒童時期發(fā)病，且大規(guī)模流行病學調(diào)查表明無論成人還是青少年兒童高加索裔患者，超重和肥胖比例都在30%~60%以上。但一項來自亞洲12國230個中心的觀察性研究Diabcare-Aisa（其中包括中國的49個中心）表明亞洲1型糖尿病患者的發(fā)病年齡中位數(shù)為29.2歲，BMI>25 kg/m2僅占17.1%；另一項在廣東省開展的流行病學調(diào)查也發(fā)現(xiàn)在3000余例1型糖尿病患者中，發(fā)病年齡中位數(shù)為27.3歲，20歲以下發(fā)病者僅占約31%；BMI中位數(shù)僅19.86 kg/m2。再如胰島自身抗體陽性率在高加索1型糖尿病患者達85%~90%，而在華人中的報道則波動于23%~85%。這一巨大差異除了與檢測方法不一致有關外，反映出中西方1型糖尿病患者在發(fā)病機制方面可能存在一定的不同。因此制定適合于中國人群的1型糖尿病診斷參考標準在當前顯得非常必要。由于迄今尚無非常明確的客觀分型指標，這一參考標準的核心依然只能是臨床綜合判斷。而且為了便于推廣，該標準不可過于繁瑣，可操作性要強。很多時候或許僅能先作出疑似診斷，而在日后隨訪時再根據(jù)胰島功能衰退情況、對治療的反應等進行二次評估和分型即回顧性診斷。實際工作中臨床鑒別分型需要考慮的因素包括：①診斷時的年齡：兒童糖尿病多為1型糖尿病，2型糖尿病也逐漸成為兒童糖尿病的常見類型；而初診年齡在20~50歲者，最難鑒別。②體重指數(shù)（BMI）：BMI更適合作為陰性鑒別診斷，無肥胖或代謝綜合征者更傾向于排除2型糖尿病，更可能是其它類型。③β細胞功能：成年型1型糖尿病，診斷時有殘存的β細胞功能；較長病程的2型糖尿病，診斷時β細胞功能差。④自身抗體：GAD抗體陽性率在中國糖尿病人群為5.9%，2型糖尿病滴度不隨時間遞減；診斷年齡越大，陽性率越低。⑤遺傳標記：關于LADA的診斷分型還一直存在爭議，是單獨亞型，還是成人1型糖尿病的一個發(fā)展階段？LADA被認為是1型和2型的混血兒。LADA與1型或者2型在遺傳標記上均有交叉。本文系吳晞醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2016年05月07日12417
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陳欽達副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 內(nèi)分泌科 常常有糖尿病人會問我：“糖尿病會影響壽命嗎？”我以前總是安慰地說：“只要控制好血糖，長壽的糖尿病老人也有很多的。國外那些1型糖尿病人有的注射胰島素長達50-60年以上。”現(xiàn)在，我再也不會這么說了。因為根據(jù)最新發(fā)表在著名《美國醫(yī)學會雜志》（JAMA）的一篇文章顯示：20歲以上的1型糖尿病人，男性的預期壽命減少了11.1年，女性患者減少了12.9年。這是來源于一項蘇格蘭全國從2008年至2010年1型糖尿病人注冊登記研究。在此期間，總共有24691名20歲以上的1型糖尿病人登記注冊，其病人年達到67712，期間1043名死亡。研究統(tǒng)計結果顯示：20歲以上的1型糖尿病人，男性患者的預期壽命增加46.2年（即平均可以活到66.2歲），而非糖尿病正常人預期壽命增加57.3歲（即可以活到77.3歲）。兩者相比，1型糖尿病男性患者的壽命減少了11.1年（95%的可信區(qū)間是10.1-12.1年）。所以，我推出結論來1型糖尿病人的壽命減少了至少十年。再來看看女性1型糖尿病人，其預期壽命增加48.1年（即平均可以活到68.1歲），而非糖尿病正常人預期壽命增加61.0歲（即可以活到81歲）。兩者相比，1型糖尿病女性患者的壽命減少了12.9年（95%的可信區(qū)間是11,7-14.1年）?？磥恚?型糖尿病患者也只比男性患者多活了兩年。研究還顯示：約三分之一的1型糖尿病患者的死亡原因歸咎于缺血性心血管疾?。行曰颊哒?6%，女性患者占31%）。因此，1型糖尿病人的主要死亡原因還是心血管死亡，這和既往的研究結果相一致。在此再次提醒糖尿病人不吸煙，少喝酒，注意定期去醫(yī)院檢查自己的心臟。但在年齡較輕的階段（小于50歲之前），其最大的死亡原因還是糖尿病造成的休克和酮癥酸中毒（男性患者占29.4%，女性患者占21.7%）。文獻來源：JAMA.2015;313(1):37-442015年01月09日67385
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王小虎副主任醫(yī)師 華中阜外醫(yī)院 結構性心臟病科 1 型糖尿病是一種長期的患病狀態(tài)，它可以導致嚴重的健康問題，但改變自己的生活方式，或服用胰島素可以幫你保持健康，延長壽命。 什么是1型糖尿病 如果你患有糖尿病，你血液中有很多的葡萄糖。葡萄糖是一種能為你提供身體能量消耗的糖，但是如果它存在于你的血液中，就會導致使你生病。糖尿病主要分糖尿病1型和2型，本篇文章主要針對的是1型糖尿病患者，其患病人群通常是十幾歲的青少年。胰島素是保持我們血糖健康水準的一種激素。但如果你是1型糖尿病患者，身體將停止制造胰島素或者使其含量非常小。這種類型的糖尿病過去被稱為胰島素依賴型糖尿病，因為這種類型能通過控制胰島素含量控制病情。1型糖尿病是一種自身免疫性疾病，這意味著，在你的免疫細胞系統(tǒng)，這通常是對抗細菌的，然而現(xiàn)在卻錯誤地攻擊你自己的細胞了。在1型糖尿病患者身體里，免疫系統(tǒng)攻擊那些能分泌胰島素的細胞。醫(yī)生們不知道這種事情發(fā)生的具體原因，這種情況可能是由病毒侵入或者基因突變改變造成的，但現(xiàn)在還不能確定。有什么癥狀表現(xiàn) 如果你是1型糖尿病患者，你可能會突然地一連幾天或數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)一些癥狀。這些癥狀有：有時會尿頻、總覺得口渴、覺得很餓或者累了，沒有試圖減肥卻瘦了。這是因為沒有胰島素，你的細胞不能利用存在于血液中的葡萄糖。所以，取而代之的是開始燃燒脂肪。如果你有糖尿病的癥狀，關鍵是去看醫(yī)生，你的醫(yī)生將會做測試來查看你的血液中有多少葡萄糖，你還需要在醫(yī)院化驗來查看體內(nèi)葡萄糖指標所反映的情況。有哪些治療工作 1型糖尿病不能完全治愈，但治療可以幫助你保持健康，保持血液中的葡萄糖含量接近正常值。 你可能一天需要注射幾次胰島素，而且需要定期去檢查你的血糖水平，一定要防止血糖值過高或過低。胰島素 胰島素是一種激素，它保持你的血液中的葡萄糖含量穩(wěn)定。如果你一旦診斷有1型糖尿病，你可能需要開始服用胰島素了。在實驗室中研制的治療糖尿病的胰島素是被設計成一種十分接近人的胰島素，它可以在相同的情況下控制你的血糖。胰島素不能做成片劑，因為經(jīng)口服后腸道中的消化液會分解胰島素。它通常被注射使用，你可能會擔心給自己打一針，但通常有特殊的設備提供給糖尿病患者。這些設備裝置使胰島素注射更容易，針也非常小。因此，不會給你造成傷害，你會發(fā)現(xiàn)你很快就習慣了這種治療。選取哪種胰島素類型將取決于身體對胰島素的反應，醫(yī)生或糖尿病護士將幫助你制定哪種類型的胰島素對于你來說是最好的，及適合你用藥的方案。你適應于這種用藥方案可能得需要一段時間。不同的人們需要不同的時間表，你需要的胰島素的量要根據(jù)你吃了什么，食用量，以及鍛煉消耗了多少來制定。有些人通過飯后注射胰島素來控制血糖水平，然后再在晚上注射長效胰島素。如果你想吃東西或進行鍛煉，我們調(diào)整胰島素的劑量會或多或少的超過平常量。如果你有其他感染或感到有壓力，你身體內(nèi)的激素會有所改變，你需要的胰島素的量也會改變。當你處于青春期或者懷孕期時，需要特別的小心，你的醫(yī)生或糖尿病護理人員可能會告訴你一些注意事項。最大的挑戰(zhàn)就是得到一個合理的劑量，使胰島素、飲食和活動三者之間達到平衡。如果你吃了太多的胰島素，你會有低血糖癥狀。這種事情的發(fā)生主要是因為你的血糖下降的太低了。如果你不注射足夠的胰島素，血糖會上升得很高，你就會有高血糖。這種情況需要都緊急醫(yī)療，為了避免這種情況的發(fā)生你需要定期查看你的血糖值。有些人會很嚴格的按照治療計劃，保持他們的血糖接近正常水平，這就是所謂的強效的治療。其實是不一樣的，標準治療是更輕松的方法。強效的治療可以幫助避免由糖尿病引起的并發(fā)癥的健康問題，例如引起心臟和腎臟的問題。但風險是，你可能會發(fā)作多次低血糖情況，這是非常危險的。你的醫(yī)生可以教你如何讓你嚴格的控制葡萄糖含量。例如，包括可以一天3、4次的測試血液，以確定胰島素一天的含量(或使用胰島素泵)，這在臨床會根據(jù)你的飲食和有規(guī)律的鍛煉來經(jīng)常調(diào)整你的胰島素的劑量。胰島素泵長得有點像傳呼，它是一種給你的身體源源不絕地輸送胰島素的裝置泵。它的尺寸和形狀就像一副撲克牌，你可以一直把它放在你的口袋或掛在你的腰帶上以備使用。胰島素商店有賣這種泵的，他是通過一根長管和插在你身體上的特殊針頭相連接的，你可能不喜歡，但大多數(shù)人要去適應它，你就可以在較短的時間佩戴好它(例如你洗澡，去游泳，準備穿戴整齊的時候)。使用胰島素泵可以幫助你控制血糖水平，相比注射而言，生命的存在會更加快樂。但是它存在一些缺點。如果管道與針脫離了，就不會檢測胰島素了，更嚴重的是可能會引起針的感染。對糖尿病知識的教育 學習1型糖尿病是可能幫助你控制糖尿病和讓你更好地更真實地感受你的生活，如果你是一個孩子和十幾歲的青少年，學習糖尿病作為一個教育計劃，教你如何處理糖尿病，以及如何生活地更健康。有許多不同的項目，有些是在夏令營里開展的。有一個為青少年和年輕的成年人制定的包括各種各樣的題目和活動的教育計劃。你可能從中會學到檢查血糖為什么是很重要的。正確注射胰島素。解決問題。提高社會技能。改善溝通能力。你可能輔導糖尿病人，也可能是自己或你的家庭。詢問你的醫(yī)生，你所需要選擇的培訓項目?？赡軙l(fā)生什么 如果你患有1型糖尿病，你怎樣能過上正常的生活：定期使用胰島素。怎么吃。經(jīng)常鍛煉。檢查一整天的血糖水平。你應該能夠參加所有屬于你的正?；顒?。但一旦你有其他并發(fā)癥，刺入問題出現(xiàn)在眼睛，有可能會影響你的駕駛。當你患糖尿病已有很長一段時間，你可能會有一些額外的健康問題，你的眼睛、腎臟、腳和心臟最容易受到影響。這一切發(fā)生的時候，存在你血液中的多余的糖就會損害你的血管，醫(yī)生把這些問題稱作并發(fā)癥。并不是每位有糖尿病都會得并發(fā)癥，有些人患糖尿病40或50年內(nèi)都沒有出現(xiàn)任何并發(fā)癥。如果你小心控制血糖水平，你可以更好地保持健康。你血糖越不正常，你越易到并發(fā)癥。你應該留意低血糖或高血糖的癥狀。如果你的血糖水平上升的非常高或下降的非常快，那你需要馬上就醫(yī)。2012年04月26日5026
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