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吳娜主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 小兒內(nèi)分泌科 對于2型糖尿病兒童和青少年，不同運(yùn)動類型、持續(xù)時間或強(qiáng)度一般并不會引起血糖劇烈波動，但1型糖尿病兒童和青少年本身血糖調(diào)節(jié)能力較差，加上身體活動的不可預(yù)測性使此類患兒的血糖管理更具挑戰(zhàn)性。2022年?ISPAD指南提出以下幾點(diǎn)建議。1.1有氧運(yùn)動的血糖波動有氧運(yùn)動包括慢跑、騎自行車、游泳、健身操等。有氧運(yùn)動期間肌肉對血糖的攝取和利用增加，肝臟肝糖原生成速率加快，因而T1DM患者有氧運(yùn)動常導(dǎo)致血糖水平降低。因此建議T1DM兒童和青少年患兒有氧運(yùn)動時外源性胰島素劑量應(yīng)減少，以預(yù)防低血糖。這方面我國兒童和青少年患兒應(yīng)特別注意，我國大多數(shù)中小學(xué)每?天上午有約30min的大課間活動，一般為廣播體操等有氧運(yùn)動，而部分中學(xué)有早操（即慢跑），對于T1DM患兒應(yīng)注意預(yù)防此類運(yùn)動可能帶來的低血糖。?1.2無氧運(yùn)動的血糖波動無氧運(yùn)動可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，刺激腎上腺分泌兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素等胰島素拮抗激素，升高血糖，因此短跑和舉重等高強(qiáng)度無氧運(yùn)動可能導(dǎo)致血糖水平明顯升高，尤其是在當(dāng)天較早時、血液循環(huán)中幾乎無胰島素時。因此，2022年ISPAD指南不建議此類運(yùn)動前減少餐時胰島素劑量。?1.3混合運(yùn)動的血糖波動混合運(yùn)動通常是兒童和青少年的主要運(yùn)動形式，特征是反復(fù)進(jìn)行相對激烈的身體活動，中間穿插低至中等強(qiáng)度的間歇性混合運(yùn)動?；旌线\(yùn)動時血糖輕度降低或升高，一般較平穩(wěn)，波動幅度不大［。與持續(xù)中等或高強(qiáng)度運(yùn)動相比，T1DM患者進(jìn)行此種類型的間歇性混合運(yùn)動導(dǎo)致低血糖的發(fā)生率較低。因此，2022年ISPAD指南建議混合運(yùn)動時可能無需調(diào)整胰島素劑量。多數(shù)兒童和?青少年以課間嬉戲形式進(jìn)行的身體活動通常僅持續(xù)數(shù)分鐘，對血糖波動影響較小，但如果這些活動持續(xù)超過15min，可能需補(bǔ)充碳水化合物。??2022年ISPAD指南認(rèn)為，從長遠(yuǎn)來看與久坐不動的T1DM患兒相比，積極的身體活動仍利大于弊。2運(yùn)動前、后胰島素劑量調(diào)整不同運(yùn)動時機(jī)下胰島素的調(diào)整也是2022年ISPAD指南的重點(diǎn)討論內(nèi)容，首次提出了T1DM兒童和青少年不同運(yùn)動時機(jī)下胰島素劑量和營養(yǎng)的起始方案，為制訂個性化運(yùn)動方案提供了基礎(chǔ)，目標(biāo)是保證患兒運(yùn)動期間血糖水平控制在5.0~15.0mmol/L，并預(yù)防運(yùn)動引起的低血糖。醫(yī)療保健專業(yè)人員應(yīng)協(xié)助患兒監(jiān)護(hù)人通過對患兒進(jìn)行反復(fù)測試和觀察，不斷調(diào)整運(yùn)動計(jì)劃，制訂個體化方案。?2.1運(yùn)動前胰島素調(diào)整策略上文提到不同運(yùn)動類型可能導(dǎo)致血糖升高或降低，如果運(yùn)動前未調(diào)整餐時胰島素注射劑量，即使在運(yùn)動期間補(bǔ)充15g碳水化合物也極有可能導(dǎo)致T1DM兒童和青少年患兒低血糖。參考成人數(shù)據(jù)，2022年ISPAD指南給出了T1DM兒童和青少年不同運(yùn)動類型和運(yùn)動時血糖的運(yùn)動前餐時胰島素劑量調(diào)整的指導(dǎo)建議（詳見PDF表2）。此外，指南認(rèn)為T1DM兒童和青少年患兒確定進(jìn)餐和活動的時間間隔更重要，并建議運(yùn)動前90min內(nèi)減少餐時胰島素注射較為合適。在不注射餐時胰島素的情況下，運(yùn)動前90min胰島素泵基礎(chǔ)速率降低50%~80%可降低有氧運(yùn)動時發(fā)生低血糖的風(fēng)險。運(yùn)動計(jì)劃在餐后2h以上開始時，應(yīng)注射常規(guī)劑量餐時胰島素，以防止血糖過度升高。最好在進(jìn)餐和運(yùn)動之間留出至少3h的間隔，以最大限度減少循環(huán)胰島素，并為碳水化合物的消化和同化提供充足時間，便于在運(yùn)動?中消耗。?2.2運(yùn)動后胰島素調(diào)整策略鑒于不同運(yùn)動類型血糖波動情況有差異2022年ISPAD指南給出了T1DM兒童和青少年不同運(yùn)動類型和運(yùn)動時血糖的運(yùn)動后?餐時及夜間基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整的指導(dǎo)建議。尤其注意，若16：00后運(yùn)動且持續(xù)時間>30min，將極大增加夜間低血糖風(fēng)險，須根據(jù)運(yùn)動時血糖水平調(diào)整夜間基礎(chǔ)胰島素劑量，或睡前攝入適量的低升糖指數(shù)碳水化合物，以預(yù)防夜間低血糖。?3運(yùn)動前、中、后營養(yǎng)補(bǔ)充?運(yùn)動時補(bǔ)充營養(yǎng)既要保證能量攝入滿足運(yùn)動所需，不發(fā)生運(yùn)動期間低血糖事件，還要盡可能使血糖穩(wěn)定，減少過度高血糖。2022年ISPAD指南認(rèn)為，?每日碳水化合物和蛋白質(zhì)攝入量因年齡、性別和身體活動水平而異，強(qiáng)調(diào)個體化方案，在遵循一般原則的基礎(chǔ)上，可根據(jù)個人飲食習(xí)慣及營養(yǎng)師建議進(jìn)行個體化調(diào)整。3.1運(yùn)動前營養(yǎng)補(bǔ)充運(yùn)動前5~10min應(yīng)限制攝入碳水化合物，在運(yùn)動前30min則可少量補(bǔ)充零食以預(yù)防運(yùn)動期間低血糖。為減少循環(huán)胰島素并最大限度儲存糖原，降低運(yùn)動時低血糖風(fēng)險，應(yīng)盡量在運(yùn)動前至少180min進(jìn)餐。如果未能在運(yùn)動前180min內(nèi)進(jìn)餐，應(yīng)盡可能在運(yùn)動前60~90min進(jìn)餐，以降低運(yùn)動前高血糖風(fēng)險。建議運(yùn)動前一餐攝入含1.0~1.5g/kg碳水化合物、低蛋白質(zhì)、低脂膳食。?3.2運(yùn)動中營養(yǎng)補(bǔ)充運(yùn)動過程中攝入少量的碳水化合物可降低運(yùn)動后反跳性高血糖的風(fēng)險，建議根據(jù)測血糖的頻率選擇不同升糖指數(shù)的碳水化合物零食。碳水化合物攝入量應(yīng)根據(jù)運(yùn)動前設(shè)定的血糖目標(biāo)、運(yùn)動前和運(yùn)動中指尖血糖、體質(zhì)量計(jì)算。此外，運(yùn)動時要注意補(bǔ)充水分，充足的液體攝入可降低運(yùn)動時的脫水風(fēng)險，一般建議白開水或無糖液體［16］。?3.3運(yùn)動后營養(yǎng)補(bǔ)充2022年ISPAD指南建議運(yùn)動后90min內(nèi)進(jìn)食，優(yōu)先攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。若16：00后運(yùn)動且持續(xù)時間>30min，應(yīng)根據(jù)血糖水平補(bǔ)充相應(yīng)的碳水化合物和/或蛋白質(zhì)零食。?3.4營養(yǎng)補(bǔ)充注意事項(xiàng)對于進(jìn)行日常身體活動的兒童和青少年糖尿病患兒（每日60min中等至高強(qiáng)度身體活動），每日食物攝入總量應(yīng)滿足身體活動需求，前提是全天定時規(guī)律進(jìn)餐。補(bǔ)充碳水化合物預(yù)防低血糖時，應(yīng)注意總能量攝入的增加不應(yīng)超過消耗量，且攝入零食時不應(yīng)降低三餐質(zhì)量。我國大多數(shù)小學(xué)實(shí)行課間加餐制度，一般在上午大課間，有些食物屬于高升糖指數(shù)碳水化合物，運(yùn)動前及運(yùn)動時應(yīng)注意監(jiān)測血糖變化。4運(yùn)動時混合閉環(huán)胰島素泵系統(tǒng)使用策略?HCL胰島素泵系統(tǒng)可自主完成“血糖持續(xù)監(jiān)測-胰島素自動輸出”過程，全球首款HCL胰島素泵MiniMed670G于2016年獲得美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)，用于14歲及以上T1DM患者治療，標(biāo)志著“人工胰腺”技術(shù)的重大突破。鑒于HCL系?統(tǒng)相關(guān)臨床研究的廣泛開展，2022年ISPAD指南針對使用HCL胰島素泵系統(tǒng)的兒童和青少年糖尿病患兒提出了相應(yīng)的運(yùn)動指導(dǎo)建議。不同品牌HCL胰島素泵系統(tǒng)均可在運(yùn)動前設(shè)定血糖閾值，目的是通過調(diào)整胰島素輸送算法使患者在運(yùn)動期間維持較高的?血糖水平。?5關(guān)于幾類高風(fēng)險運(yùn)動的建議?2022年ISPAD指南特別提到了幾類兒童和青少年糖尿病患兒需警惕的運(yùn)動：（1）開放水域游泳、沖浪、帆船類項(xiàng)目：此類運(yùn)動項(xiàng)目使身體暴露在低溫和水中，需斷開胰島素泵，可能增加患者高血糖和酮癥酸中毒的發(fā)生風(fēng)險［20］。（2）冬季冰雪運(yùn)動與夏季運(yùn)動：高溫環(huán)境可能增加胰島素吸收率，而低溫環(huán)境則有相反效果。高溫環(huán)境運(yùn)動需更多能量消耗，使血糖水平迅速下降。而低溫可能降低血糖測量精度導(dǎo)致血糖測定不準(zhǔn)確，因此，這兩類環(huán)境下運(yùn)動時需特別注意。（3）高海拔運(yùn)動（如高山滑雪、攀巖、登山）：高海拔引起的厭食癥和能量消耗增加可能血糖異常，同時運(yùn)動和壓力也會影響激素負(fù)反饋?反應(yīng)。（4）潛水運(yùn)動：關(guān)于糖尿病患者潛水。指南已于2005年發(fā)布，本指南仍提醒兒童和青少年糖尿病患兒務(wù)必在潛水前60、30min和10min及潛水后立即測定血糖，同時身邊備好胰島素與碳水化合物便于及時注射或補(bǔ)充。由于我國幅員遼闊，各省市地域及氣候差異明顯，開展的運(yùn)動項(xiàng)目與歐美國家有所不同，如冰雪運(yùn)動可能僅在東北寒冷地區(qū)開展較多，中西部及南方地區(qū)難以普及，而開放水域游泳、沖浪、帆船類項(xiàng)目等運(yùn)動僅在沿海城市開展。因此，對于我國兒童和青少年，需要根據(jù)實(shí)際情況對血糖進(jìn)行監(jiān)測和個體化、精細(xì)化管理。?6結(jié)語?2022年ISPAD指南重點(diǎn)關(guān)注血糖波動更大、病情變化更復(fù)雜的兒童和青少年1型糖尿病群體，針對不同運(yùn)動類型、運(yùn)動時機(jī)下血糖波動、胰島素劑量調(diào)整及營養(yǎng)補(bǔ)充等提出了新的指導(dǎo)意見；同時更新了關(guān)于運(yùn)動期間HCL胰島素泵系統(tǒng)的使用策略指導(dǎo)，有助于更精準(zhǔn)地控制血糖。我國兒童和青少年糖尿病群體龐大，而國內(nèi)尚無關(guān)于此類人群的運(yùn)動指南。2022年ISPAD指南解讀為制訂兒童和青少年糖尿病科學(xué)、有效的運(yùn)動方案提供了理論指導(dǎo)，值得應(yīng)用與推廣。參考文獻(xiàn)：程經(jīng)緯等."《2022ISPAD臨床實(shí)踐共識指南:兒童和青少年糖尿病患兒運(yùn)動》解讀."?中國全科醫(yī)學(xué)?26.30(2023):3719-3724,3752.2024年05月10日
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孫成君副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 內(nèi)分泌遺傳代謝科 糖尿病并沒有嚴(yán)格意義上的忌口，沒有任何一種食物是不能吃的。和正常兒童一樣，糖尿病孩子也是可以吃各種食物的。但是，糖尿病孩子的進(jìn)食量、進(jìn)食時間、各個食物種類之間的比例，要和胰島素配合起來，才能將血糖控制好。所以，相對于正常人的隨意飲食來說，糖尿病孩子要注意避免的是單一的糖分為主的飲食。比如說很渴的時候喝一大瓶可樂，放學(xué)買個大的烤地瓜做零食，過生日一頓吃一大塊奶油蛋糕，這些在正常人中很平常的吃喝放到糖尿病孩子身上，就會讓血糖出現(xiàn)明顯的波動，應(yīng)該盡量去避免。目前還沒有發(fā)現(xiàn)對糖尿病有特殊療效的食物。一般我們認(rèn)為的食物會產(chǎn)生的特殊功效多是精神層面上的美好的愿望，目前從科學(xué)上還沒有確定某一種食物能對糖尿病有顯著的改善。糖尿病兒童病不需要特地增加某一種飲食或者禁忌某一種飲食，反而需要的是飲食的多樣化，執(zhí)著于某一種食物對糖尿病孩子的健康反而是不利的。有的孩子個人本身存在明顯的個人喜好、挑食、平時特別喜歡吃某一種東西，或者有不健康的飲食習(xí)慣，例如只吃葷菜、只吃素菜、不喝水只喝飲料，這些情況也會導(dǎo)致單一的飲食，對糖尿病孩子的健康是沒有好處的。家長應(yīng)該格外注意糾正這些飲食習(xí)慣。人體日常所需的營養(yǎng)主要都由三大營養(yǎng)素構(gòu)成，分別是“碳水化合物”（糖類）、“蛋白質(zhì)”、“脂肪”。糖尿病孩子的飲食應(yīng)該盡量去追求三大營養(yǎng)素的均衡?？偟膩碚f，對糖尿病孩子有益的飲食方式是：“吃飯規(guī)律、營養(yǎng)均衡、計(jì)算糖分”。碳水化合物就是所有糖分、糖類食物的總稱。除了吃上去有甜味的糖之外，在食物中最豐富的碳水化合物成分是淀粉類物質(zhì)，主要就是指谷薯類食物。谷類主要指米、面，薯類主要是紅薯、土豆，除此之外，還有玉米、綠豆、蠶豆、山藥、芋艿、南瓜、板栗、藕等這些凡是能磨成粉的植物里，均含有大量的淀粉。淀粉進(jìn)入胃腸道后會逐漸被分解，最后形成大量葡萄糖進(jìn)入血液，是每頓飯中升高血糖的主要力量。蛋白質(zhì)主要來自于魚蛋肉禽奶制品、水產(chǎn)海鮮豆制品。蛋白質(zhì)的基本組成部分是氨基酸，所有的蛋白質(zhì)經(jīng)過胃腸道消化最終都被打碎、分解，形成氨基酸之后才被吸收，吸收進(jìn)人體后的氨基酸再重新組合、建立成人體自身的蛋白質(zhì)而發(fā)揮活性。從這個消化吸收的角度上講，昂貴精致的蛋白粉和超市冷凍的雞胸肉在蛋白質(zhì)這一營養(yǎng)成分上并沒有太大的區(qū)別。脂肪的主要來源是油、肥肉、花生、瓜子、松子、堅(jiān)果等都是油脂含量較大的食物。脂肪吸收后也是會被分解打碎成脂肪酸，再由人體儲存到脂肪細(xì)胞內(nèi)的。脂肪儲存能量的能力比碳水化合物要高一倍，碳水化合物只能釋放出同樣重量脂肪的能量的一半。雖然糖尿病的好壞不會受任何一種特殊食物的影響，但是在糖尿病的治療中，由于需要人為去控制血糖，所以，學(xué)習(xí)吃飯?jiān)趺闯匀匀皇欠浅Ｖ匾?。熱卡是能量的單位，代表的一定單位的某種食物完全消化能給身體帶來的能量。它的單位是“千卡”（也叫“大卡”），一般成年人即使是躺著休息一整天也需要1800-2200千卡（男）或者1400-1800千卡（女）的食物能量來維持。如果當(dāng)天有運(yùn)動量，那么所需要的能量也會相應(yīng)的增加。例如在成年人中，一般有出汗、半小時口渴1次的中等強(qiáng)度運(yùn)動，每小時會額外消耗300-500千卡能量；如果持續(xù)進(jìn)行大量出汗，10分鐘左右就需要休息喝水的劇烈運(yùn)動，大約持續(xù)1小時就需要消耗掉成年人600-1000千卡的能量。因此，人體對食物能量的需求是隨著性別和活動強(qiáng)度有關(guān)的。成年人已經(jīng)發(fā)育完成，體重和身高相對比較固定，但是在兒童中這些數(shù)字是隨著年齡在不斷變化的。兒童處在一直生長發(fā)育的階段，每天對食物的需要也會像他/她們的衣服鞋子一樣越來越大。隨著兒童的年齡、性別和體重的不同，每天需要的熱卡也不同。除此之外，兒童每天的活動量也難以捉摸，常常會隨其心情而變化，有時候兒童較大的活動量相比在家休息有時候會額外需要1/3-1/2的熱卡，基本上就是額外一頓飯的飯量了。日常生活中要根據(jù)兒童的年齡、性別、體重、活動量來綜合估計(jì)熱卡需要量。先計(jì)算熱卡，再根據(jù)一餐的熱卡計(jì)算三大營養(yǎng)素的量，再查食物類型表合理挑選飲食組合。純的三大營養(yǎng)素各自所攜帶的能量是可以計(jì)算的：1克碳水化合物=4千卡，1克蛋白質(zhì)=4千卡，1克脂肪=9千卡。在日常生活中，接近純凈的三大營養(yǎng)素分別是葡萄糖（碳水化合物）、蛋白粉（蛋白質(zhì)）和食用油（脂肪），除此之外，各種日常飲食的瓜果蔬菜、肉蛋奶禽、香甜鮮辣、小吃零食等等，都含有不同比例的三大營養(yǎng)素，以及水分、纖維素等其他成分，所以對飲食的規(guī)劃過程是存在一定的復(fù)雜性，需要通過對食物類型，營養(yǎng)成分含量的多少進(jìn)行一定的計(jì)算。根據(jù)成分來直接計(jì)算各種食物較為復(fù)雜，較簡單的方法是根據(jù)主要營養(yǎng)素的含量對食物進(jìn)行分類、同類食物等量交換的方式來規(guī)劃飲食。由于每個家庭的飲食習(xí)慣都大不相同，每個孩子對食物的喜好也千差萬別，每個孩子對營養(yǎng)成分消化吸收的能力也有區(qū)別，加上中餐飲食中很多葷素混搭，加上平時還需要對孩子的不良飲食習(xí)慣進(jìn)行糾正，因此，要計(jì)算出良好的飲食方案并加以實(shí)施是需要花非常大的精力的。各位家長應(yīng)一鼓作氣，盡快今早掌握日常飲食規(guī)劃的基本原則，對糖尿病孩子的健康是極為有益的。有條件的家長還可該在書籍、網(wǎng)絡(luò)、營養(yǎng)專業(yè)人士等處尋找更加細(xì)致專業(yè)的飲食營養(yǎng)規(guī)劃方法。在食品的外包裝上都會印上食物所含的主要營養(yǎng)素的成分表（一般以100毫升或100克為單位）。根據(jù)每次吃的多少就可以計(jì)算出相應(yīng)的主要營養(yǎng)素的成分。升糖指數(shù)是指一種食物升高血糖的能力（餐后2小時血糖），以純的葡萄糖的能力為100分。把各種食物從0到100分成升糖能力強(qiáng)的（70以上）、中等的（55-70）和低的（55以下）。一般來說生糖能力越強(qiáng)的食物碳水化合物含量越多，比如谷薯類食物和含糖較多的水果類食物，而生糖指數(shù)低的多是魚蛋肉奶類蛋白質(zhì)和脂肪含量豐富，而碳水化合物含量少的食物。升糖指數(shù)的概念從根本上說僅是將碳水化合物加重強(qiáng)調(diào)。目前有少量研究顯示低升糖指數(shù)的食物對兒童糖尿病的血糖控制是有一點(diǎn)點(diǎn)效果的。但是，低生糖指數(shù)也意味著低碳水化合物飲食，近期也有較多研也究證實(shí)長期低碳水化合物飲食對健康是有一定害處的。在糖尿病的孩子身上，如果能保證多樣化的飲食，那樣每頓飯就會是混合的成分，是不會出現(xiàn)某一頓飯的生糖指數(shù)特別大這樣的現(xiàn)象的。因此，日常生活中切忌一味追求降低升糖指，而去限制了糖尿病孩子正常的碳水化合物攝入。2023年09月15日245
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陶世強(qiáng)主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東 線上診療科 型糖尿病的飲食營養(yǎng)應(yīng)該如何把握呢？ 1型糖尿病患者首先要注意脂肪的攝入。“過多的脂肪會產(chǎn)生過多的熱量，容易影響胰島素活性，導(dǎo)致胰島素抵抗。因?yàn)榭诜堤撬帉?型糖尿病患者作用不大，出現(xiàn)胰島素抵抗，孩子對胰島素的需要量就會越來越大，對治療毫無益處?！? 此外，應(yīng)該把脂肪分作“看見的”和“看不見的”?？吹靡姷闹臼浅床说挠汀⒎嗜獾?，看不見的脂肪分布在牛奶、雞蛋、花生、瓜子、核桃里。對于看不見的脂肪，測算的結(jié)果是：30粒瓜子、15?；ㄉ拖喈?dāng)于一小勺油；14片肉片、18絲肉絲、8塊肉塊基本上就是2兩，每頓飯吃肉不要超過2兩。 碳水化合物也是小糖友需要注意的營養(yǎng)之一。日常食物中含有碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)，這些營養(yǎng)素是身體能量的來源。那為什么要尤其重視碳水化合物呢？因?yàn)槭澄镏械奶妓衔飳ρ堑挠绊懽畲?。進(jìn)餐后1小時內(nèi)，所吃食物中90%~100%的碳水化合物會轉(zhuǎn)變成為葡萄糖，并且進(jìn)入血液中。也就是說，食物中的碳水化合物轉(zhuǎn)化成為葡萄糖的速度很快，并且轉(zhuǎn)化量大。這也表明，在測定餐后1或2小時血糖水平時，升高的血糖值主要是進(jìn)食的碳水化合物轉(zhuǎn)變成為葡萄糖，并進(jìn)入血液中所造成的。所以，家長可以用“碳水化合物計(jì)數(shù)法”來安排小糖友每天攝入的食物。 何謂“碳水化合物計(jì)數(shù)法” 碳水化合物計(jì)數(shù)法，是一種計(jì)算一日正餐和點(diǎn)心中的碳水化合物克數(shù)，或食物份數(shù)大小的方法。碳水化合物計(jì)數(shù)法又分為基礎(chǔ)法和高級法，前者主要用于制訂飲食計(jì)劃，后者用于計(jì)算胰島素的治療劑量。 它可以將一餐所吃食物中碳水化合物的含量與餐后血糖水平準(zhǔn)確地聯(lián)系起來。通過平均分配一天各餐中含有碳水化合物的食物，并且保持每餐或每頓點(diǎn)心攝入相同的碳水化合物數(shù)量，從而使糖尿病患者可以較好地控制血糖在目標(biāo)范圍內(nèi)，同時又可以增加食物的選擇性。2019年03月22日2522
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馮維華主任醫(yī)師 山東新中魯中醫(yī)醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 臨床實(shí)踐證明，所有1型糖尿病和部分2型糖尿病患者都需用胰島素治療。根據(jù)病情的需要，不同的糖尿病患者使用胰島素的劑型、劑量、次數(shù)也各不相同。具體說來，胰島素大約有十一種用法：1.一天用一次中效胰島素：中效胰島素其藥效持續(xù)的時間約為12小時，故一般糖尿病患者每天需要注射兩次。但若患者的胰島功能損害較輕，僅僅是白天三餐后的血糖較高，而夜間不進(jìn)食情況下的空腹血糖控制得較好，可于早餐前注射一次中效胰島素。相反，若患者白天的血糖控制的較好，僅醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理空腹血糖高，如肥胖、晚餐進(jìn)食過多或清晨時血糖明顯升高的糖尿病患者，可在睡前注射一次中效胰島素，注射的劑量按每公斤體重0.2單位計(jì)算?；颊咚白⑸渲行б葝u素，可使胰島素作用的高峰期正好出現(xiàn)在早餐前。這有利于患者控制清晨高血糖。2.睡前用一次中效胰島素，白天口服降糖藥：身體超重的糖尿病患者注射胰島素后容易發(fā)胖。此類患者若血糖不太高，白天可口服3次雙胍類降糖藥，以降糖、降脂、降體重，然后睡前再注射一次中效胰島素，以對抗胰島素抵抗引起的清晨高血糖。3.一天用兩次中效胰島素：此用法適用于空腹和餐后血糖輕度升高的患者。這樣使用胰島素后，若患者的空腹血糖得到了較好的控制，而餐后血糖仍然高，可改用諾和靈30R，一日注射兩次。4.一天用兩次諾和靈30R或50R：此用法適用于大部分以空腹血糖和餐后血糖升高為主要癥狀的糖尿病患者。該制劑為人胰島素，其優(yōu)點(diǎn)是：吸收性能好，作用強(qiáng)?；颊呖筛鶕?jù)餐后血糖的高低，適當(dāng)增減胰島素R的比例，一般該制劑一天只需注射兩次。但它也有不足之處，即對午餐后的高血糖控制不佳，故午餐后血糖高的患者在使用諾和靈的同時，還需加用一次口服降糖藥。5.一天用三次諾和靈30R：如果一天用兩次諾和靈30R午餐后的高血糖控制不佳，也可采用一天用三次諾和靈30R，部分患者應(yīng)用這種方法有利于三餐前后及夜間的血糖控制，空腹血糖也可得到良好控制。6.一天用3次短效胰島素：此用法適用于血糖很高且初次使用胰島素、或出現(xiàn)嚴(yán)重感染及剛做過手術(shù)的糖尿病患者。其優(yōu)點(diǎn)是：患者可根據(jù)餐前血糖和進(jìn)食量來調(diào)節(jié)胰島素的用量，且用藥后患者較少出現(xiàn)低血糖；其缺點(diǎn)是：對夜間和清晨高血糖控制不佳。7.早餐前和午餐前用短效胰島素，晚餐前用諾和靈30R：此用法適用于一天使用兩次諾和靈30R的血糖控制不佳者。此用法的優(yōu)點(diǎn)是：可減少胰島素的用量，提高療效，避免患者發(fā)生低血糖。早餐、中餐前使用短效胰島素可控制兩餐后的血糖，用諾和靈30R來控制晚餐后和夜間的血糖比較符合人體分泌胰島素的生理狀況。8.三餐前用短效胰島素，睡前用中效胰島素：此用法適用于老年或勞動強(qiáng)度大、飲食不規(guī)律的糖尿病患者、或早餐前和午餐前用短效胰島素、晚餐前用諾和靈30R的清晨血糖控制不佳者。三餐前用短效胰島素控制餐后血糖，睡前用中效胰島素或長效基因重組胰島素（甘精胰島素、地特胰島素），可維持患者夜間的基礎(chǔ)胰島素分泌量，比較符合人體的胰島素分泌規(guī)律，可有效地抑制肝臟內(nèi)的糖原轉(zhuǎn)化成葡萄糖，減少脂肪的分解，保持患者夜間的血糖平穩(wěn)，而且不易使患者發(fā)生低血糖。9.一天用4次短效胰島素：即在三餐前和睡前注射胰島素。此用法適用于初次使用胰島素或發(fā)生酮癥而又暫時不能住院的糖尿病患者。但患者睡前注射胰島素的劑量最好不要超過10單位。10.一天用一次胰島素類似物甘精胰島素（來得時）或地特胰島素（諾和平）：甘精胰島素及地特胰島素吸收性穩(wěn)定，可避免患者因使用吸收性能不穩(wěn)定的傳統(tǒng)長效混懸液而出現(xiàn)高血糖，能有效地控制基礎(chǔ)血糖，降低患者發(fā)生低血糖的幾率。一日注射一次來得時或諾和平，并于三餐前使用速效胰島素優(yōu)泌樂或諾和銳，可模擬人體生理性胰島素的分泌，其降糖效果能與胰島素泵媲美。11.一天用6次短效胰島素：此用法適用于有特殊需要的1型糖尿病患者。在2000年悉尼奧運(yùn)會中，美國短池游泳運(yùn)動員霍爾就是在一天內(nèi)注射6次胰島素的情況下獲得奧運(yùn)冠軍的。2012年01月22日17600
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徐積兄主任醫(yī)師 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科 糖尿病病人在節(jié)日里一定要嚴(yán)格控制飲食、避免勞累等，這樣才不會使血糖升高，病情加重，糖尿病人要從以下幾個方面做好自我保?。菏紫纫⒁怙嬍场？刂坪蔑嬍硨μ悄虿∪酥陵P(guān)重要。節(jié)日期間家家戶戶大魚大肉、煎炸蒸煮，做很多好吃的東西，讓人食欲大增，這時候糖尿病人千萬不要貪吃，要按照平時的規(guī)律，一日三餐定時定量，少吃油膩煎炸的食物，適量吃一些雞、魚及瘦肉，多吃蔬菜，盡量避免飲酒；赴宴時，要做到心中有數(shù)，不要吃過量；年三十吃餃子時，可選用一些皮薄餡多的餃子吃，如果規(guī)定量已吃完還想吃時，把餃子皮剝掉，只吃餃子餡，以免主食過量。對用口服降糖藥物治療的糖尿病人，要按時用藥，不可間隔或隨意減量，外出也要把藥物帶上按時服用，含糖多的甜食和水果，盡量少吃或不吃，或選擇血糖水平較低時少吃一點(diǎn)，另外糖尿病人外出時要隨身攜帶一些點(diǎn)心和易于吸收的糖類，特別是用胰島素治療的病人，低血糖時及時服用。其次要保持良好的生活習(xí)慣。盡量避免熬夜，保持充足的睡眠，保持良好的心情，生活要有規(guī)律，不要因?yàn)檫^節(jié)而打亂正常的生活規(guī)律，也不要因家人團(tuán)聚而過度勞累，伴有高血壓的病人要避免較大的情緒波動，要定時測量血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整降壓藥的劑量，伴有心血管疾病的病人要隨身攜帶必備的急救藥物，如速效救心丸，硝酸甘油等以備不測，糖尿病合并腎病的病人要少吃肉蛋類食物。另外，節(jié)日期間病人可根據(jù)自己的具體情況選擇合適的娛樂方式，不要長時間泡在麻將或牌桌上，外出時要注意保暖，特別是手腳、耳朵等末梢部位更要注意。糖尿病人血液循環(huán)不好，容易凍傷，鞋子一定要寬松保暖，避免足部受傷，要盡量避免到人多擁擠的公共場所，因?yàn)樵S多疾病都是從呼吸道傳染的，要預(yù)防感冒，因?yàn)楦忻翱梢约又靥悄虿??？傊?，?jié)日期間糖尿病人一定要把好飲食關(guān)、用藥關(guān)，勞逸結(jié)合，適度活動，這樣就可以和正常人一樣過一個健康愉快的春節(jié)。糖尿病人過年別“忘我”保持生活規(guī)律，睡眠充足 規(guī)律的生活，充足的睡眠以及良好的情緒，是保持糖尿病患者血糖穩(wěn)定的基礎(chǔ)。春節(jié)期間，人們歡聚在一起，難免要敘敘舊、玩一玩，由于高興而忘記了正常的飲食和休息，這樣會造成血糖波動較大，導(dǎo)致病情加重。所以提醒大家在高興之余，千萬不要忘了讓你身邊的糖尿病朋友保持正常的生活規(guī)律，為他們創(chuàng)造充分的休息時間和場所。保證飲食平衡，搭配合理 合理的膳食熱量是糖尿病飲食治療的首要原則。在確定每日總熱量的前提下，合理分配三大營養(yǎng)素，保持營養(yǎng)平衡。碳水化合物占50%～60%，蛋白質(zhì)占15%～20%，脂肪占25%～30%。許多糖尿病患者及家屬常誤認(rèn)為少吃主食，多吃副食對血糖沒有多大影響，因而有時少吃或不吃主食，而以蛋白質(zhì)類食物為主。這樣不但會導(dǎo)致血糖增高，加重腎臟負(fù)擔(dān)，甚至出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥——酮癥酸中毒。近幾年出現(xiàn)的木糖醇食品深受廣大糖尿病朋友的青睞，但據(jù)研究，木糖醇進(jìn)食過多仍可導(dǎo)致血糖升高，所以要適量食用木糖醇食品。水果可在兩餐中間少量進(jìn)食，但要根據(jù)其所含碳水化合物的量，相應(yīng)的減少下一餐的主食量。注意用藥安全 節(jié)日期間服用降糖藥物或注射胰島素的患者，一定要注意在應(yīng)用降糖藥物后準(zhǔn)時進(jìn)餐。我科曾在春節(jié)期間搶救一位因注射胰島素后而未進(jìn)食，導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖昏迷而死亡的1型糖尿病患者。所以提醒廣大的糖尿病患者，在飯菜沒有準(zhǔn)備好之前，不要提前應(yīng)用降糖藥物，以免發(fā)生低血糖。旅游應(yīng)注意的事項(xiàng) 近幾年，人們在節(jié)假日期間越來越熱衷于外出旅游。對于糖尿病患者來說，旅游不僅可以陶冶情操，使人心情舒暢，還可以降低血糖，增強(qiáng)體質(zhì)。糖尿病患者外出旅游，最好有家人陪伴，可適當(dāng)增加飲食或減少降糖藥物的用量，并隨身攜帶糖果、巧克力食品，以防發(fā)生低血糖反應(yīng)。同時外出旅游要注意保暖，防止受涼感冒。還要選用寬松、舒適、軟底的平跟鞋和吸汗性強(qiáng)的棉織襪。經(jīng)常檢查鞋內(nèi)有無砂石之類的異物，防止發(fā)生破損而導(dǎo)致糖尿病足。注意進(jìn)行自我監(jiān)測 節(jié)日期間請不要忘記進(jìn)行自我監(jiān)測，有血糖儀者可每日監(jiān)測3～4次，或每周最少監(jiān)測3次。沒有血糖儀的可進(jìn)行尿糖監(jiān)測，根據(jù)血糖或尿糖的變化來調(diào)整飲食及降糖藥物的用量，防止血糖波動過大而致病情加重。 最后，祝糖尿病患者和家人度過一個健康、平安、愉快的新世紀(jì)春節(jié)！談糖尿病人的過年飲食年菜的采購原則 ～新鮮、高纖、低油、未加工，量勿買多但多樣化 糖尿病人的年菜采購原則是什么呢？ 很簡單，要選擇新鮮的、未加工的、低油脂的、高纖維質(zhì)的食物購買才是最理想的。還有，購買量不要太多?，F(xiàn)在很多超市大年初二就開市營業(yè)了，食物采買很方便，再新鮮的食物放久了也就不新鮮了！烹調(diào)的注意要項(xiàng)～三多三少要活用 我們都知道糖尿病人的飲食中很重要的原則之一即為少油、少糖、少鹽的烹調(diào)方式，故針對烹調(diào)方法、烹調(diào)器具、調(diào)味料的使用及調(diào)味方法都需注意。1．多利用少油烹調(diào)法，如水煮、蒸、鹵、燉、烤、燜、熏、紅燒、涼拌。2．多利用低油烹調(diào)器具，如不沾鍋、蒸籠、烤箱、燜燒鍋、微波爐、電飯鍋、鐵板燒。3．多利用低熱量調(diào)味品，如代糖、鹽、醬油、白醋、胡椒、五香、八角、花椒、蔥、蒜、姜、香菜、九層塔、辣椒、枸杞、當(dāng)歸、人蔘等均可適量應(yīng)用。4．少用高油烹調(diào)法-如炸、煎、爆炒、5．少用高熱量調(diào)味品-糖醋、茄汁、蜜汁、勾芡、醋溜法要避免。屬高油的調(diào)味料有：（素）沙茶醬、芝麻醬、麻油、辣油、蝦油、色拉醬、蛋黃醬、鮮奶油、花生醬、牛油、瑪琪琳。屬高糖的調(diào)味品有：蔗糖、蜂蜜、麥芽糖、果糖、果醬、太白粉、蕃薯粉、玉米粉。6．少用高鹽調(diào)味品-如醬油、烏醋、蕃茄醬、辣醬油、胡椒鹽、花椒鹽、（素）蠔油、（素）沙茶醬、味噌、豆瓣醬、辣椒醬、海山醬、甜辣醬、甜面醬、烤肉醬、豆豉、海苔醬。年菜制作要點(diǎn)- 了解各大類食物中應(yīng)景食品之制作要點(diǎn)，及早設(shè)計(jì)菜單，及早準(zhǔn)備。平常我們希望糖尿病人的飲食能均衡，從六大類基本食物攝取適量的質(zhì)與量。過年期間也是一樣；只不過有些應(yīng)景的食物會碰上，該如何應(yīng)用呢？讓我們依各大類一一介紹。一、主食類：年糕有甜有咸有淡的，后者如寧波年糕可與菜、肉同煮或炒，勿太油即可。咸年糕如菜頭粿、芋粿等，最好用不沾鍋煎或蒸食或切小塊與菜、肉同煮（如煮面方式）。甜年糕以往糖尿病人想吃又不敢吃，現(xiàn)在已有廠商提供售代糖年糕的服務(wù)了，或者可利用代糖年糕食譜自制，易學(xué)易做，則我們糖尿病人亦可吃到香甜可口的年糕了。很多人過年一定要吃到元寶（水餃），討個吉利。吃蒸餃、燙餃比吃煎餃要好的多。若用水餃當(dāng)正餐，別忘了配菜不必多肉，反而要多吃一些青菜，均衡一下。過年期間也有機(jī)會吃到湯圓、蓮子，這些都得算在主食類的份量內(nèi)。可利用代糖調(diào)甜湯，甜蜜一下。二、肉魚豆蛋類：過年期間豐盛的菜肴中多半是此類食物居多，很容易吃過量。一些較高價位的應(yīng)景海鮮食物，如海參、鮑魚、明蝦、甘貝、蟹肉等，盡量用較輕爽的烹調(diào)法，其它如紅燒獅子頭、珍珠丸子、紅燒蹄膀、沙鍋魚頭、火鍋餃等都屬于高油脂肉類，糖尿病人最好少吃。而如烏魚子、內(nèi)臟類（如牛肚、豬肝、下水、大腸）都是高普林、高膽固醇的食物，吃時要懂得節(jié)制，否則不如不吃。不管雞、牛、豬肉類或魚、海產(chǎn)類烹調(diào)方法盡量不要炸一遍之后再拿去蒸、炒、紅燒、燉等，以免增加油攝取量。過年最常吃的方式莫過吃火鍋，要選擇低脂肉類、豆腐、海鮮，少放火鍋餃，多吃菇類、芽菜類等多種蔬菜，才不易影響血糖、血脂肪變高。三、蔬菜類：糖尿病人要有均衡的營養(yǎng)，足量的蔬菜攝取是很重要的。春節(jié)期間常會煮筍干、長年菜、梅干菜，要記得勿煮太油。盡量選擇新鮮的蔬菜（吃足量），避免腌制蔬菜（少量）。四、水果類：年節(jié)出產(chǎn)的新鮮水果如橘子、柳丁、棗子等，要限量食用，因?yàn)樗己泄恰Ｈ粲玫礁韶浫琮堁鄹搔喔A︶、紅棗、葡萄干等，也應(yīng)并入有限的水果計(jì)算量里。五、油脂類：大部分人年節(jié)時期會吃到很多的肉類，就順便吃進(jìn)許多油了。故烹調(diào)時應(yīng)選用植物油。糖尿病人及家屬在烹調(diào)時要注意用油量，勿過多并注意烹調(diào)方法。過年時期，如花生、瓜子、芝麻、腰果、核桃、杏仁、開心果等這些含高油脂的食物都是屬油脂類，故這些應(yīng)景零食勿多吃。若喜歡吃多些，則其它食物便應(yīng)調(diào)整一下，該怎么吃，多吃少量不會影響血糖控制，最好再找營養(yǎng)師問問。提早擬定菜單，及早準(zhǔn)備： 根據(jù)以上的介紹，很快就能擬出今年的菜單。瞧，這份年菜單，可真是又健康又美味可口，很「膨派」的年夜飯食帖唷！讀者也可舉一反三，變化自如。一、鹵味拼盤（鹵豆干、海帶、蒟蒻、冬筍、蘿卜）二、干貝燉長年菜三、烤全雞四、蒜泥芥藍(lán)菜拌牛肉絲五、清蒸鯧魚六、糖醋里?。ㄓ么翘鎿Q砂糖，肉不要炸過）七、蝦仁鑲?cè)鸾罚W內(nèi)加荸薺、香菇、紅蘿卜等）八、什錦火鍋（瘦肉片、海參、豆腐、金針菇……）九、蓮子、紅棗、福圓甜湯（用代糖）十、綜合時鮮水果過年期間飲食注意事項(xiàng)：1.勿暴飲暴食：仍盡可能定食定量，以免因過食而讓血糖失控，并傷及腸胃或體重增加，導(dǎo)致疾病惡化。最好每晚睡前檢視自己一天的飲食狀況是否均衡，若因?yàn)轱嬍车牟还?jié)制而招惹健康受害，前功盡棄，真是得不償失！2.少吃零食和飲料：春節(jié)期間較閑，人一閑下來，嘴巴就容易想吃零食。很多糖尿病人不會吃甜的冬瓜糖或甜棗，但卻會去吃瓜子、花生、開心果、核桃、杏仁、腰果這些高油量的零食。吃喝玩樂的生活中，「喝」也是很要注意的，病人多半不會喝含糖飲料，但要注意許多現(xiàn)售的飲料中，有的雖標(biāo)榜「低糖」、「低熱量」或「微甜」等，除了加代糖外，仍會含糖，不表示沒熱量，千萬要看清楚成份標(biāo)示，不可多喝。最好的飲料就是白開水，最健康，最經(jīng)濟(jì)，過年期間特別要有充分的水分，可避免便秘，促進(jìn)廢物排泄。3.飲酒外食勿過度：從歲末尾牙至春節(jié)喝春酒這段期間，人們的應(yīng)酬聚餐總是特別的多，此類外食的特色即是易吃過量，不論熱量、蛋白質(zhì)、油脂均易大超量。假如病人平時沒給營養(yǎng)師上過外食的課，又不會節(jié)制的話，則最好次數(shù)減少，寧可在家吃較容易控制份量，否則脫軌（外食）次數(shù)多了，難免容易釀成車禍（高血糖并發(fā)癥、高脂血癥、高血壓、高尿酸血癥……）。國人的飲酒文化一向不佳，糖尿病人如果血糖控制不好的話，最好不要喝。若血糖值在理想范圍內(nèi)，亦應(yīng)適量，每日最多不超過兩份酒精當(dāng)量。 一份＝高梁酒或五加皮酒30c.c ＝威士忌或白蘭地40c.c ＝甜紅葡萄酒或陳年紹興酒90c.c ＝臺灣啤酒３／４罐（260c.c）。請注意，勿空腹飲酒，且喝酒前要進(jìn)食，以免低血糖。4.多測血糖多運(yùn)動：過年期間的生活型態(tài)常會與平常有很大的差別。吃喝玩樂多，睡得多又動得少，晚睡晚起，餐次變多或減少，不定時定量，外食機(jī)會多……，這些情況都會影響血糖的穩(wěn)定度。故自知生活常軌易脫序的人，即應(yīng)多測血糖。一旦測知有異常的高或低值時，應(yīng)自我檢討找出原因，加以修正。如因運(yùn)動不足，則應(yīng)多去「行春」，或到戶外踏青；就算窩在家里，亦可一面看電視、聽音樂一面動，千萬不要懶得動。我們都知道血糖與飲食、運(yùn)動之間有互動的關(guān)系，糖尿病人應(yīng)自我警惕，以免造成高低血糖并發(fā)癥，樂極生悲。希望每位糖尿病友春節(jié)時都能平安快樂，充滿甜蜜卻又沒有甜蜜的負(fù)擔(dān)。相信過年期間保健做得好的病人，其它日子一定更沒問題；因?yàn)橐荒曛?jì)在于春，好的開始，是全年健康幸福的好預(yù)兆。一附院糖尿病教育之家全體成員在這兒向大家拜年，祝福每位病友身心健康，豬年大吉大利！2008年04月22日11974
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