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王泳主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院 康復(fù)中心 一氧化碳中毒遲發(fā)腦病是一氧化碳中毒最嚴(yán)重的后遺癥，由于缺乏特效治療和治療周期很長(zhǎng)，一直是臨床上的難題之一。遲發(fā)腦病根據(jù)病情一般分為輕、中、重度，輕度腦病的臨床表現(xiàn)：輕度反應(yīng)遲鈍、言語(yǔ)少，面容表情減少，輕度的記憶力、智力、理解力等下降，無(wú)進(jìn)食困難、大小便失禁和行走困難等；中度腦病的臨床表現(xiàn)：除了輕度癥狀進(jìn)一步加重以外，突出表現(xiàn)是進(jìn)食開始困難，但尚能自行或在輔助下咀嚼進(jìn)食，出現(xiàn)不同程度的行走困難和大小便失禁等癥狀；重度腦病的臨床表現(xiàn)：上述癥狀進(jìn)一步加重，幾乎沒有任何語(yǔ)言和面部表情，無(wú)法咀嚼需要通過胃管來(lái)進(jìn)食，四肢肌張力出現(xiàn)異常，主要表現(xiàn)肌張力增高導(dǎo)致行走不能，更為嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)狀況下降甚至出現(xiàn)昏迷。一般在遲發(fā)腦病發(fā)病后2-3周左右會(huì)出現(xiàn)癥狀進(jìn)展期，可以從輕、中甚至發(fā)展到重度階段，我們稱為遲腦的急性期。急性期后癥狀基本穩(wěn)定，然后進(jìn)入到緩慢的恢復(fù)期。盡管缺乏特效的治療方法，在臨床上我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)一個(gè)很有意思的現(xiàn)象就是對(duì)于輕中度的遲腦病人來(lái)說(shuō)，經(jīng)過治療大部分功能可以慢慢恢復(fù)，尤其對(duì)于輕度患者來(lái)說(shuō)甚至可以完全恢復(fù)正常，而對(duì)于重度患者來(lái)說(shuō)大部分患者會(huì)遺留嚴(yán)重的殘疾。通過以上介紹我們可以發(fā)現(xiàn)遲發(fā)腦病并非很可怕，尤其是對(duì)于輕中度患者來(lái)說(shuō)更是可以恢復(fù)不錯(cuò)，那么臨床上有無(wú)方法可以在急性期中盡量阻止病情的發(fā)展呢？這也是我們一直研究的方向，經(jīng)過多年的臨床觀察我們發(fā)現(xiàn)部分患者在急性期通過積極的干預(yù)是可以阻止病情的發(fā)展的，其中特別需要注意的首先是干預(yù)要早，昨天我在門診聽到一個(gè)患者家屬說(shuō)在外院看病時(shí)，醫(yī)生對(duì)他說(shuō)：“您現(xiàn)在治療可以，等病情進(jìn)展后再治療也可以”，這意味著對(duì)于大部分醫(yī)生來(lái)說(shuō)遲發(fā)腦病的進(jìn)展期是無(wú)法避免和阻止的。其實(shí)不然，進(jìn)過積極治療后部分患者是可以延緩病情進(jìn)展的。另一個(gè)需要注意的是治療個(gè)體化并結(jié)合多種其他輔助治療方式如營(yíng)養(yǎng)和康復(fù)等。所以在臨床上我常常強(qiáng)調(diào)要嚴(yán)密觀察急性一氧化碳中毒患者的病情變化，尤其是處于假逾期的患者更是要嚴(yán)密觀察，一旦出現(xiàn)遲腦癥狀要盡快開始治療。在臨床上往往更重視對(duì)于急性一氧化碳中毒的治療，而對(duì)于遲發(fā)腦病尤其是其急性期的治療重視不夠，致使不少患者恢復(fù)不佳。2013年03月31日
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王泳主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院 康復(fù)中心 近期隨著冬季取暖期過半，一氧化碳中毒遲發(fā)腦病的發(fā)病越來(lái)越多，門診，網(wǎng)上和電話各種咨詢應(yīng)接不暇，往往病人家屬第一句就問：“大夫有沒有更好的治療方法治療遲發(fā)腦??？”這種問題一般讓我很難回答，因?yàn)槟壳按_實(shí)尚沒有一種特效治療能夠讓遲發(fā)腦病迅速緩解，經(jīng)常聽到這兒，病人家屬都會(huì)很失望覺得病人沒有希望了。如果我說(shuō)，這個(gè)病只要堅(jiān)持治療和康復(fù)多數(shù)病人會(huì)有不同程度好轉(zhuǎn)，甚至有些患者可以完全痊愈，可能很多家屬甚至不少醫(yī)生都不會(huì)相信。但是說(shuō)到這兒，有人可能又會(huì)問，是不是不用治療只要慢慢等待遲發(fā)腦病就能好轉(zhuǎn)呢？肯定不是！因?yàn)椴∏榈暮棉D(zhuǎn)是建立在良好的身體和營(yíng)養(yǎng)狀況的基礎(chǔ)上的，尤其是在遲腦的發(fā)病早期還是需要積極干預(yù)治療的，否則可能等不到好轉(zhuǎn)的時(shí)候?，F(xiàn)在就遲腦的幾個(gè)關(guān)鍵問題和注意事項(xiàng)與大家分享：1、加強(qiáng)護(hù)理嚴(yán)防并發(fā)癥的出現(xiàn)遲發(fā)腦病的癥狀主要以反應(yīng)遲鈍、運(yùn)動(dòng)減少、不言不語(yǔ)，重癥患者還可能重新陷入昏迷當(dāng)中。所以這些病人一定要加強(qiáng)護(hù)理防止長(zhǎng)期臥床的過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥如：肺炎、褥瘡等，如果一旦出現(xiàn)這些并發(fā)癥會(huì)大大影響患者預(yù)后，甚至?xí)霈F(xiàn)生命危險(xiǎn)的。所以對(duì)于較重的病人每天進(jìn)行翻身拍背，經(jīng)常保持坐位顯得非常重要，另外臥床病人尤其是意識(shí)不清的病人很容易引起吸入性肺炎而造成生命危險(xiǎn)，所以在給與這些病人喂飯時(shí)尤其是流食和水要特別小心，最好是在半臥位。病情穩(wěn)定后要盡可能開始活動(dòng)以防止并發(fā)癥的出現(xiàn)。2、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)遲腦病人最突出的問題就是吃飯費(fèi)勁，由于腦白質(zhì)變性，表現(xiàn)反應(yīng)淡漠，面部木僵、無(wú)表情，吃飯時(shí)咀嚼很慢甚至無(wú)咀嚼和吞咽動(dòng)作，病情較輕者還可以在輔助下進(jìn)食但需要很長(zhǎng)時(shí)間且進(jìn)食量減少，嚴(yán)重患者會(huì)失去進(jìn)食功能，所以營(yíng)養(yǎng)不良是遲腦患者常見的并發(fā)癥之一。營(yíng)養(yǎng)不良是個(gè)漸進(jìn)的過程，短期內(nèi)不會(huì)表現(xiàn)出來(lái)，所以一般不會(huì)引起家屬的重視。殊不知營(yíng)養(yǎng)不良是遲腦后期預(yù)后不良的主要因素之一，許多患者家屬與我電話溝通的時(shí)候說(shuō)，為了增加營(yíng)養(yǎng)給患者喝各種的補(bǔ)湯來(lái)增加營(yíng)養(yǎng)，這時(shí)中國(guó)人常有的誤區(qū)，湯不能解決營(yíng)養(yǎng)的問題，試問一個(gè)人能靠補(bǔ)湯活著嗎？人類所需的主要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)是蛋白質(zhì)、脂肪和糖，來(lái)自咱們吃的各種主食里，因?yàn)檫t腦患者伴有咀嚼和吞咽功能障礙，所以造成進(jìn)食主食比較困難，長(zhǎng)期以往營(yíng)養(yǎng)不良在所難免。所以對(duì)于遲發(fā)腦病早期進(jìn)行胃管鼻飼顯得格外重要，即便對(duì)于可以部分進(jìn)食的患者仍然建議短期鼻飼治療。食物早期建議使用專門的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（配方合理、營(yíng)養(yǎng)均衡，并可根據(jù)不同病人選擇不同配方），如果沒有營(yíng)養(yǎng)液則建議將平常吃的飯打碎從胃管推入，在每頓飯適量加入雞蛋、瘦肉和牛奶等。另外保持大便通暢是非常重要的一點(diǎn)，因?yàn)檫t腦患者存在高級(jí)認(rèn)知功能障礙，不能主動(dòng)大便，長(zhǎng)期大便不通會(huì)造成胃腸功能紊亂造成營(yíng)養(yǎng)不良。3、盡早開始康復(fù)鍛煉遲腦患者往往合并肌張力變化，一般是肌張力增高，時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)造成關(guān)節(jié)攣縮和肌肉廢用性萎縮，將來(lái)病情恢復(fù)了關(guān)節(jié)也不能活動(dòng)了，所以早期進(jìn)行肢體康復(fù)鍛煉顯得尤為重要。很多病人家屬認(rèn)為自己給病人多活動(dòng)活動(dòng)就可以了，其實(shí)康復(fù)需要在專業(yè)的康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行，同時(shí)正規(guī)的康復(fù)治療還可以改善認(rèn)知功能。另外輔助藥物治療也是必要的，對(duì)于遲腦的肌張力增高安坦效果不錯(cuò)。需要注意的一點(diǎn)：肌張力非常高的時(shí)候，不建議針灸治療。4、藥物和高壓氧治療盡管進(jìn)入遲發(fā)腦病期沒有特效治療，但在早期還是應(yīng)該積極進(jìn)行藥物治療。首先是針對(duì)認(rèn)知功能障礙的治療：茴拉或奧拉西坦，尼莫地平，長(zhǎng)春西汀，銀杏葉等，改善腦細(xì)胞代謝和血小板聚集的藥物：阿司匹林、前列地兒、胞二磷膽堿、依達(dá)拉奉等，促進(jìn)脫髓鞘神經(jīng)修復(fù)的藥物：神經(jīng)節(jié)甘旨、鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子等。最后談?wù)劯邏貉醯闹委?，急性一氧化碳中毒時(shí)高壓氧治療效果很明顯，因?yàn)榇藭r(shí)腦部沒有不可逆的損害，高壓氧可以幫助碳氧血紅蛋白迅速解離，同時(shí)可以改善腦部和全身的缺氧癥狀。到了遲腦期腦部病變主要是白質(zhì)的脫髓鞘病變，神經(jīng)變性不是短時(shí)間可以恢復(fù)，所以高壓氧治療效果就沒有像急性期那樣明顯，但是經(jīng)過多年的臨床研究表明，高壓氧仍然是遲發(fā)腦病主要的治療方法之一。主要機(jī)制有：減輕水腫、改善受損腦組織的供氧和促進(jìn)髓鞘修復(fù)等?？傊t發(fā)腦病治療周期長(zhǎng)，見效慢，但其恢復(fù)不同于其他原因引起的腦白質(zhì)變性疾病，不少病人可以恢復(fù)，治療方面主要是高壓氧和藥物，加強(qiáng)護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)，輔以康復(fù)治療。2013年02月16日13090
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葛環(huán)主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院常營(yíng)院區(qū) 高壓氧科 一氧化碳中毒（俗稱煤氣中毒）是含碳物質(zhì)燃燒不完全產(chǎn)生的窒息性氣體。由于一氧化碳占領(lǐng)血液中的血紅蛋白，代替氧氣位置，造成機(jī)體缺氧。由此產(chǎn)生一系列由于缺氧產(chǎn)生的癥狀和腦缺氧后遺癥。如劇烈頭痛、惡心、嘔吐，嚴(yán)重患者昏迷，甚至昏迷數(shù)日。還有患者不能醒來(lái)。重癥患者經(jīng)過搶救神志清楚后，經(jīng)過10-30天（假愈期）出現(xiàn)以癡呆和肌肉張力增高和震顫為主要表現(xiàn)的一氧化碳中毒遲發(fā)腦病。臨床醫(yī)生根據(jù)患者病史、癥狀、體征及影像學(xué)特點(diǎn)可以診斷患者的病情。高壓氧治療可以使一氧化碳中毒患者體內(nèi)一氧化碳盡早排出體外，對(duì)昏迷患者的高壓氧治療可以減輕后遺癥并使遲發(fā)腦病發(fā)生率降低。此點(diǎn)國(guó)內(nèi)外臨床研究得到共識(shí)。盡管如此，仍有10-30%的患者出現(xiàn)遲發(fā)腦病。這與患者有高血壓病、糖尿病、心腦血管病有關(guān)。細(xì)致的臨床觀察表明，精神創(chuàng)傷是導(dǎo)致重癥一氧化碳中毒患者在神志清楚后出現(xiàn)遲發(fā)腦病的重要因素。一氧化碳中毒昏迷和遲發(fā)腦病患者或神志不清，或嚴(yán)重癡呆，生存完全依靠醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療設(shè)施。早期、科學(xué)、合理、全面的治療對(duì)于治療結(jié)果十分重要。不僅僅是高壓氧治療，還包括對(duì)其全身狀況評(píng)估、細(xì)致護(hù)理、充足營(yíng)養(yǎng)、合理入量和熱量、電解質(zhì)和酸堿平衡、保持正確姿位、康復(fù)指導(dǎo)等等。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)報(bào)告，朝陽(yáng)醫(yī)院高壓氧科搶救重度一氧化碳中毒的好轉(zhuǎn)率和治愈率、一氧化碳中毒遲發(fā)腦病發(fā)生率和遲發(fā)腦病好轉(zhuǎn)率高于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家。2012年10月21日11294
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王泳主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院 康復(fù)中心 患者： 我父親70歲，于2010年12月24日下午煤氣中毒，約4-6小時(shí)，送醫(yī)院后很快醒來(lái)，后輸7天液體，完全好轉(zhuǎn)。在2011年1月12日開始出現(xiàn)異常，1月17日較嚴(yán)重，開始輸液。1月26日開始高壓氧（之前未作過高壓氧），至今作了30次。目前仍然是記憶力基本散失、計(jì)算能力散失、失語(yǔ)（只能有問有答，很少主動(dòng)提問）、大小便有感覺（但有時(shí)需要人提醒去廁所）、生活能力差。 治療期間的變化是：面部表情正常了；走路原來(lái)是碎步，現(xiàn)基本正常；吃飯快了些。 目前的治療方法：高壓氧，口服茴拉西坦、銀杏葉、復(fù)合維生素B，同時(shí)在高壓氧間歇時(shí)輸液體（腦活素）。 想知道目前的治療方案是否合理，有何需要改進(jìn)之處。謝謝！首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院高壓氧科王泳：治療還可以，如果您費(fèi)用好的話可以用申捷和奧拉西坦（比茴拉西坦效果好）?；颊撸褐x謝！我們計(jì)劃下次高壓氧間歇期輸 神經(jīng)節(jié)苷脂， 近期內(nèi)將茴拉西坦換為 奧拉西坦。再次謝謝您的幫助。患者：請(qǐng)問王大夫，就我父親目前的狀況，申捷神經(jīng)節(jié)苷脂應(yīng)該輸多久，用法與用量大體如何安排？謝謝您！首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院高壓氧科王泳：如果您費(fèi)用可以，申捷可以用一段時(shí)間，頭一周每天80-100mg，以后每天40mg患者：王主任，您好！ 我父親如您所建議，在間歇做高壓氧（至今共做了50次），口服銀杏葉、茴拉西坦、維生素B，高壓氧停做期間輸了神經(jīng)節(jié)苷脂（如您建議的量），目前大小便已恢復(fù)正常、失語(yǔ)問題已不存在（語(yǔ)言能力恢復(fù)），記憶力也有所恢復(fù)、生活能自理，但計(jì)算能力未恢復(fù)，智力仍未完全恢復(fù)到正常時(shí)的狀態(tài)。患者：發(fā)表上面的信息，一是想給那些和我一樣仍為親人同樣的病憂愁、忙碌的人一些信心（我父親經(jīng)過治療好轉(zhuǎn)很多），二是想對(duì)王主任的幫助表示衷心的感謝。此外，還想請(qǐng)教王主任，我們后續(xù)怎樣治療（父親中毒至今已近4個(gè)月了）首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院高壓氧科王泳：恢復(fù)確實(shí)不錯(cuò)，就這樣治療就可以，我估計(jì)到1年左右應(yīng)該很不錯(cuò)了患者：王大夫，您好！我父親CO中毒至今有一年零4個(gè)月了，經(jīng)過治理，父親現(xiàn)在大小便正常、語(yǔ)言能力恢復(fù)，記憶力也有所恢復(fù)、生活能自理，但計(jì)算能力未恢復(fù)，智力仍未完全恢復(fù)到正常時(shí)的狀態(tài)。目前已停止治療有半年之久了，不知還應(yīng)做何后續(xù)治療？不知他的CO中毒造成的腦損傷以后是否還會(huì)發(fā)展？如何預(yù)防？謝謝！首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院高壓氧科王泳：已經(jīng)恢復(fù)的不錯(cuò)了，不會(huì)在發(fā)展了，記憶力，智力和計(jì)算能力的恢復(fù)本身是很難的，目前不用再治療了，您的堅(jiān)持是病人恢復(fù)的最大動(dòng)力，祝賀病人恢復(fù)良好！2012年04月05日13534
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楊大鑒主任醫(yī)師 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 一、治療 1、急性中毒 （1）、對(duì)于急性中毒者，應(yīng)迅速脫離中毒環(huán)境，置于通風(fēng)處，吸入新鮮空氣或氧氣，并注意保暖。條件許可，應(yīng)盡可能早地應(yīng)用高壓氧治療。在3個(gè)大氣壓的高壓氧艙，可在25min內(nèi)消除體內(nèi)50%的碳氧血紅蛋白。高壓氧治療應(yīng)用的早晚，是治療成功的關(guān)鍵，直接關(guān)系到患者的預(yù)后。高壓氧治療的時(shí)間，每10天為一療程，連用2～3個(gè)療程。 (2)、亦可考慮輸血或換血療法。 (3)、防止發(fā)生腦水腫：20%甘露醇250ml靜脈滴注,3～4次/d。可佐以襻性利尿劑，常用呋塞米(速尿)20～40mg靜脈滴注，2次/d。類固醇激素地塞米松， 10mg/d，靜脈點(diǎn)滴，對(duì)減輕腦水腫和組織反應(yīng)有益。 (4)、腦細(xì)胞保護(hù)劑和促腦細(xì)胞功能恢復(fù)藥物的應(yīng)用。維生素、三磷腺苷( ATP)、細(xì)胞色素C、輔酶A應(yīng)用，氨基酸/低分子肽(腦多肽)20～30ml、腦神經(jīng)生長(zhǎng)素10ml，1次/d。其他藥物如小牛血去蛋白提取物(愛維治)、二磷酸果糖(1-6-二磷酸果糖)也可適當(dāng)應(yīng)用，對(duì)于保護(hù)心、腦細(xì)胞有好處。 (5)、對(duì)于重癥患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，伴有抽搐者可考慮人工冬眠療法。 (6)、對(duì)癥處理和預(yù)防并發(fā)癥。 2、遲發(fā)性腦病 (1)對(duì)于遲發(fā)性腦病，高壓氧治療的時(shí)間要在3個(gè)月以上或至患者清醒后。 (2)激素應(yīng)用，一般用地塞米松，10mg/d靜脈點(diǎn)滴，持續(xù)用1個(gè)月以上。 (3)促腦細(xì)胞功能恢復(fù)的藥物，用法同急性中毒。 (4)遲發(fā)性腦病多伴有肌張力增高情況，可加用肌松藥，乙哌立松(鹽酸乙哌立松)是首選藥物。50～100mg，2～3次/d。伴有震顫者，可試用苯海索(安坦)，2～4mg， 3次/d，也可用左旋多巴/芐絲肼(美多巴)(每片250mg)，從早1/4片、中1/2片、晚1/4片始用，以后逐漸加至治療量，可改善癥狀。 (5)對(duì)于長(zhǎng)期昏迷的患者，注意營(yíng)養(yǎng)，給予鼻飼。注意翻身及肢體被動(dòng)鍛煉，防止褥瘡和肢體攣縮畸形。 二、預(yù)后 一般患者預(yù)后良好?；颊叩哪挲g、CO中毒程度和高壓氧治療合并應(yīng)用的早晚，以及療程的長(zhǎng)短是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵。 DEACMP持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短和預(yù)后的好壞，受引起DEACMP的因素及積極治療措施的影響。DEACMP患者的演變規(guī)律是：急性CO中毒—假愈期—遲發(fā)腦病—迅速加重期—腦病穩(wěn)定期—腦病恢復(fù)期—痊愈期。少數(shù)患者會(huì)留下帕金森綜合征表現(xiàn)或程度不同的智能低下。2011年10月30日15573
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丁建章主任醫(yī)師 北京市海淀醫(yī)院 高壓氧科 一氧化碳中毒（CO）俗稱煤氣中毒，是所有含碳物質(zhì)燃燒不全事所產(chǎn)生的一種有害氣體，正?？諝庵械暮?jī)H為0.04ppm，當(dāng)人體吸入高濃度CO且達(dá)到一定時(shí)間時(shí)即可發(fā)生CO中毒（煤氣中毒）。一 中毒機(jī)理CO與血紅蛋白的親和力比氧大200倍左右，當(dāng)CO進(jìn)入機(jī)體后與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白（HbCO），從而使血紅蛋白失去了攜氧能力，引起機(jī)體缺氧中毒，由于腦是全身耗氧量最大的器官，所以腦對(duì)缺氧最敏感，同時(shí)心、肝、脾、肺、腎等其它器官也會(huì)因缺氧產(chǎn)生不同程度的損害。二 臨床表現(xiàn)1 輕度中毒： 患者表現(xiàn)為頭疼頭暈、惡心嘔吐、耳聰眼花、心慌氣短、全身無(wú)力、寒顫發(fā)抖、甚至大小便失禁?？捎卸虝旱囊庾R(shí)喪失，但時(shí)間小于30分鐘。2 中度中毒：上述癥狀進(jìn)一步加重，有昏迷史，昏迷時(shí)間30分鐘至4小時(shí)，一般無(wú)伴發(fā)癥。3 重度中毒：（1）病人呈中度或深昏迷，且昏迷時(shí)間大于4小時(shí)。（2）無(wú)論昏迷時(shí)間長(zhǎng)短，伴有以下一種或以上的伴發(fā)癥，如腦水腫、肺水腫、休克、中毒性心肌炎、急性腎功能衰竭、肢體擠壓傷、周圍神經(jīng)損傷等。三 治療 高壓氧是CO中毒的首選特效治療。1 治療時(shí)機(jī)：高壓氧治療越早越好，早期治療有利于病情的恢復(fù)。2 治療次數(shù)：輕度中毒5至10次，中度中度20次，重度中毒30次以上，檢查腦電圖正常后方可停止，否則容易出現(xiàn)遲發(fā)腦病。3 治療機(jī)理：（1）高壓氧可使體內(nèi)的氧分壓高出正常幾至十幾倍，促使CO與血紅蛋白迅速解離，從兒使血紅蛋白恢復(fù)攜氧能力。（2）高壓氧可迅速提高血氧含量、改善缺氧。（3）高壓氧可降低血管壁通透性，恢復(fù)細(xì)胞膜的鈉鉀泵功能，從而迅速控制腦水腫。（4）高壓氧可迅速糾正組織的代謝性酸中毒。（5）高壓氧具有抗休克的作用。 四 預(yù)后 急性CO中毒后一段時(shí)間內(nèi)可遺留有頭昏、記憶力減退、全身無(wú)力及工作能力下降等癥候群，一般完全恢復(fù)正常輕度中毒需要1至3個(gè)月，中度中毒需要3至6個(gè)月，重度中毒需要6個(gè)月以上，只要早期堅(jiān)持高壓氧治療，絕大部分可以完全恢復(fù)正常。五 注意事項(xiàng)1 避免再次中毒，短期內(nèi)多次中毒會(huì)加重病情。2 避免過度悲傷、生氣、勞累等，否則容易誘發(fā)遲發(fā)腦病。3 早期少活動(dòng)多休息，以免增加耗氧量，不利于病情的恢復(fù)。4 飲食沒有限制，盡可能多吃容易消化的清淡飲食、水果和蔬菜。5 禁止或少吸煙。CO中毒遲發(fā)腦病 遲發(fā)腦病是CO中毒嚴(yán)重的并發(fā)癥，是急性癥狀恢復(fù)以后，經(jīng)過一段時(shí)間的“假愈期”又出現(xiàn)的一系列神經(jīng)精神行為異常征候群。其發(fā)病率約10%，大部分發(fā)生在CO中毒后一個(gè)月之內(nèi)，特別是老年人、昏迷時(shí)間長(zhǎng)、早期治療不及時(shí)、不徹底更容易復(fù)發(fā)。目前公認(rèn)的發(fā)病機(jī)理是脫髓鞘病變所致，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性癡呆、碎小步態(tài)、走路不穩(wěn)、進(jìn)食困難、大小便失禁、甚至臥床昏迷。治療主要采取以高壓氧為主的綜合治療措施，一般需要治療3至6個(gè)月才能達(dá)到生活自理的程度，耗時(shí)費(fèi)力、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，因此治療的重點(diǎn)是防止復(fù)發(fā)。2011年10月14日8920
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王泳主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院 康復(fù)中心 每年全國(guó)一氧化碳中毒的病人不少，多數(shù)病人由于中毒程度不深而不會(huì)遺留后遺癥，但也有一些嚴(yán)重病例出現(xiàn)遲發(fā)腦病而給家屬和社會(huì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)。因?yàn)槲覀円恢痹谡f(shuō)遲腦治療很困難，那么遲腦到底可以預(yù)防嗎？或者說(shuō)什么樣病人在急性期過了以后有可能會(huì)出現(xiàn)遲腦呢？盡管在我以前的回復(fù)中曾多次談到，遲腦不能完全被避免，但如果我們能認(rèn)真是識(shí)別那些可能會(huì)出現(xiàn)遲腦的那些病人并能給予系統(tǒng)的治療的話，很多病人是能避免出現(xiàn)遲腦或出現(xiàn)程度會(huì)輕一些，使將來(lái)痊愈的機(jī)會(huì)大大增加。下面是我們經(jīng)過這么多年臨床實(shí)踐總結(jié)的一些經(jīng)驗(yàn)，共患者和同行們參考：1、識(shí)別重度患者是關(guān)鍵。 什么樣的患者算重度呢？是不是有過昏迷就算重嗎？急性一氧化碳重度短暫昏迷很常見，幾分鐘，十幾分鐘或1個(gè)多小時(shí)都不能算很重，我接觸的出現(xiàn)遲腦的患者一般都會(huì)昏迷幾個(gè)小時(shí)甚至十幾個(gè)小時(shí)，尤其是在經(jīng)過一次高壓氧治療仍然醒不過來(lái)的患者一定要特別小心，當(dāng)然有一些特別重的病人可能從昏迷就直接進(jìn)入到腦病期了，這個(gè)不叫遲發(fā)腦病。另外如果病人同時(shí)合并有高齡，存在一些慢性疾病如高血壓，糖尿病，腦梗及冠心病等的話會(huì)更容易出現(xiàn)遲腦。2、對(duì)于上述高危病人應(yīng)該如何治療呢？高壓氧肯定是主要治療之一，但因?yàn)檫t腦的發(fā)病機(jī)制很多，目前也沒有完全研究清楚，所以高壓氧在預(yù)防遲腦方面還不是唯一治療，藥物方面除了急性一氧化碳中毒常規(guī)的藥物如：阿司匹林，活血藥，胞二磷膽堿等以外，我們的經(jīng)驗(yàn)是激素沖擊療法，因?yàn)檫t腦主要病變是白質(zhì)脫髓鞘病變，激素對(duì)于保護(hù)髓鞘有一定作用。另外神經(jīng)節(jié)苷脂又叫申捷和鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子，這兩個(gè)藥是目前唯一實(shí)驗(yàn)證明可以修復(fù)神經(jīng)髓鞘的藥物。3、保證病人生命體征平穩(wěn)，避免情緒激動(dòng)發(fā)熱，腹瀉以及情緒緊張，激動(dòng)都會(huì)誘發(fā)遲腦的發(fā)生2011年03月13日13665
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王泳主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院 康復(fù)中心 遲發(fā)腦病是急性一氧化碳中毒后期一種常見的后遺癥，主要表現(xiàn)是在經(jīng)過急性期后的一段假逾期后，患者突然出現(xiàn)病情反復(fù)，臨床表現(xiàn)以認(rèn)知功能能受損為主如：反應(yīng)遲鈍，表情淡漠，少語(yǔ)，記憶力下降，智力下降，大小便失禁，嚴(yán)重者可以意識(shí)不清甚至昏迷。影像學(xué)檢查：腦白質(zhì)廣泛脫髓鞘變性，另外皮層，胼胝體，丘腦等處也可出現(xiàn)缺血變性壞死表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)遲發(fā)腦病，臨床治療較困難，在急性期很有效的高壓氧，好像也失去了威力，病人往往治療幾個(gè)月都不會(huì)有好轉(zhuǎn)，這時(shí)候醫(yī)生和家屬會(huì)放棄治療，認(rèn)為病人已經(jīng)治不好了，其實(shí)這里有很多誤區(qū)，經(jīng)過我們大量的臨床病例觀察，遲發(fā)腦病固然難治，但只要堅(jiān)持多數(shù)都會(huì)有好轉(zhuǎn)，重新恢復(fù)生活自理甚至重新參加工作的也大有人在！下面我總結(jié)了我們對(duì)于遲發(fā)腦病發(fā)病、治療和預(yù)后的幾點(diǎn)體會(huì)，大家共同分享：1、急性期昏迷時(shí)間長(zhǎng)，沒有及時(shí)做高壓氧，高齡以及合并有腦梗死、高血壓、糖尿病病史的患者最容易出現(xiàn)遲腦2、一般遲腦出現(xiàn)在中毒后的一個(gè)月內(nèi)3、遲腦部分病人出現(xiàn)前可能會(huì)有誘因，比如發(fā)燒，腹瀉，情緒激動(dòng)，要盡量避免4、急性期積極應(yīng)用高壓氧治療盡管可以減少遲腦的發(fā)生，但不能完全避免5、遲腦出現(xiàn)后會(huì)有1-2周的加速期，病情可能會(huì)進(jìn)展很快，過后病情穩(wěn)定逐漸恢復(fù)6、遲腦目前沒有特效治療，目前臨床采用高壓氧和藥物治療7、遲腦治療周期漫長(zhǎng)，一般至少半年，有的到1年后仍有恢復(fù)，不能輕言放棄8、該病有一定的自限性，多數(shù)病人都會(huì)有一定的好轉(zhuǎn)2011年01月16日17811
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王泳主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院 康復(fù)中心 急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病又稱急性一氧化碳中毒后續(xù)癥、后發(fā)癥、續(xù)發(fā)癥等, 是指急性一氧化碳中毒患者, 神志清醒后, 經(jīng)過一段假愈期, 突然發(fā)生以癡呆、精神癥狀和錐體外系為主的神經(jīng)系統(tǒng)疾病?！九R床表現(xiàn)】1、癥狀及體征(l) 假愈期 本病從急性期中毒癥狀改善到腦病發(fā)作 (癥狀出現(xiàn)) 之間有一段類似痊愈的時(shí)間, 稱假愈期。假愈期一般為二、三周, 據(jù)統(tǒng)計(jì)87 % 的病人發(fā)生在急性一氧化碳中毒的一個(gè)月內(nèi)。少數(shù)病人可短到一、二天, 長(zhǎng)達(dá)二、三個(gè)月。(2) 起病癥狀 多數(shù)起病較急, 癥狀以人格改變和定向力減退多見, 如不認(rèn)家門、亂走、語(yǔ)無(wú)倫次、行為怪異、性格改變等。(3) 主要癥狀及體征 遲發(fā)腦病臨床表現(xiàn)主要有以下幾類: l) 智能障礙 以癡呆為主, 表現(xiàn)不同程度的記憶力、計(jì)算力、理解力、定向力減退或喪失。注意力渙散、思維障礙, 語(yǔ)言和軀體活動(dòng)減少, 緘默不語(yǔ), 嚴(yán)重時(shí)可呈木僵狀態(tài)。反應(yīng)遲鈍、不知饑飽, 不會(huì)穿衣、襪, 二便失禁, 生活不能自理, 不能行走。2) 錐外系統(tǒng)功能障礙 絕大多數(shù)病人表現(xiàn)震顫麻痹, 病人表情呆滯、不笑, 面具臉、慌張步態(tài), 與帕全森綜合癥不同之處在于四肢肌張力增強(qiáng)比較顯著, 震顫不明顯。個(gè)別病人表現(xiàn)多動(dòng)癥、舞蹈癥, 肌張力低, 四肢有不自主的大幅度、不規(guī)則、不重復(fù)、變換不定的舞蹈動(dòng)作, 甚至影響靜脈輸液和戴吸氧面罩。很少見肢體徐動(dòng)和扭轉(zhuǎn)痙攣。 3) 精神癥狀 包括行為怪異、哭笑無(wú)常、易激怒、躁狂、抑郁以及各種幻覺 (幻聽、幻視)。 4) 去皮質(zhì)狀態(tài) 由于大腦白質(zhì)損壞廣泛和嚴(yán)重, 以致大腦皮質(zhì)神經(jīng)原的沖動(dòng)不能傳出, 等于大腦半球皮質(zhì)處干廣泛的抑制狀態(tài)，腦干神經(jīng)沖動(dòng)上行傳遞也受阻。腦干功能尚正常, 人處于去皮質(zhì)狀態(tài), 病人無(wú)意識(shí)。 5) 局灶性神經(jīng)功能缺損 系半球白質(zhì)內(nèi)有局灶性損壞灶, 或半球皮質(zhì)有局灶性病損。包括偏癱、單癱、失語(yǔ)、感覺喪失、皮層盲等。 臨床表現(xiàn)以癡呆加震顫麻痹最多見; 其次是癡呆、震顫麻痹、精神癥狀; 再次是癡呆較輕, 而以震顫麻痹和精神癥狀為主, 癡呆伴舞蹈癥或上述各種類型伴局灶性損害、感覺障礙者較少見。多數(shù)病人行路困難, 但有少數(shù)病人以癡呆為主, 錐外系統(tǒng)癥狀不明顯, 這種病人很容易走失, 應(yīng)提醒家屬隨時(shí)注意, 住院期間要加強(qiáng)看護(hù)。4、輔助檢查 血碳氧血紅蛋白陰性, 血、尿、便常規(guī)檢查正常; 血?dú)夥治稣? 血清酶視假愈期長(zhǎng)短, 如假愈期較短, 急性中毒時(shí)血清酶活性增高尚未恢復(fù)可表現(xiàn)異常增高。如假愈期較長(zhǎng)超過一個(gè)月以上, 此時(shí)血清酶活性己經(jīng)恢復(fù)正常。顱腦CT檢查 與急性一氧化碳中毒的腦CT相似。半球白質(zhì)密度彌漫性降低, 基底節(jié)低密度區(qū)或灶性低密度改變。若合并腦出血或梗塞, 可出現(xiàn)相應(yīng)的病灶。病程較長(zhǎng)的病人可出現(xiàn)腦萎縮改變 (腦室擴(kuò)大、腦溝回加深)。顱腦MRI檢查 一氧化碳遲發(fā)腦病的病理變化主要是大腦白質(zhì)脫髓鞘改變, 腦水腫已消退。腦MRI T2WI呈高信號(hào)或稍高信號(hào); T1WI一般運(yùn)用無(wú)異常信號(hào)或稍高信號(hào); FLAIR可表現(xiàn)稍高信號(hào)白: DWI可呈稍高或高信號(hào)。晚期可呈現(xiàn)腦萎縮。腦電圖檢查: 在假愈期中腦電圖可以表現(xiàn) α 波減少, 慢波增多或正常腦電圖。腦病發(fā)作后有部分病人腦電圖正常。部分病人表現(xiàn)慢波增多 (廣泛輕～重度異常)。 【常規(guī)治療】 1、增加腦血流量，改善腦血液循環(huán) (1) 血液稀釋療法 靜滴低分子右旋糖酐可以擴(kuò)充血容量, 使血液稀釋。(2) 血管擴(kuò)張藥物 煙酸 、罌粟堿 、川芎嗪、碳酸氫鈉、己酮可可堿 、鹽酸倍他啶、環(huán)扁桃脂 (抗栓丸)、維腦路通、海特琴、復(fù)方丹參片、葛根片等。也可吸含3 %～5 %二氧化碳的氧氣。2、抗凝療法關(guān)于抗凝劑的使用目前尚無(wú)一致意見。3、抑制血小板聚集藥物潘生丁、阿司匹體、波立維等可以抑制血小板聚集, 預(yù)防和減輕血栓形成。4、腦細(xì)胞賦能劑及腦細(xì)胞代謝促進(jìn)劑腦復(fù)康、腦復(fù)新、三磷酸腺苷、細(xì)胞色素C、輔酶A、r-氨酪酸等。5、抗震顫麻痹藥物金剛烷胺、安坦、左旋多巴副作用比較大目前很少用、美多巴因系左旋多巴與多巴胺脫羧酶抑制劑的復(fù)合藥物其副作用減小, 對(duì)肌張力高的患者可使用6、骨骼肌松弛劑7、中藥8、關(guān)于激素的使用關(guān)于腎上腺皮質(zhì)激素的療效目前尚未獲得一致意見。大量臨床科研正在進(jìn)行中。 【高壓氧治療】 1、治療機(jī)理(1) 高壓氧治療可以提高血氧分壓, 增加腦組織氧貯備量。(2) 高壓氧下增加氧的彌散距離, 提高腦組織內(nèi)供氧能力。(3) 增加腦組織內(nèi)有氧氧化, 使細(xì)胞能量增多, 加速腦組織修復(fù)。(4) 促進(jìn)腦組織內(nèi)側(cè)支循環(huán)建立和毛細(xì)血管新生, 改善腦組織血液供應(yīng)。(5) 高壓氧機(jī)體體液免疫機(jī)能減退。(6) 加速神經(jīng)纖維髓鞘再生。3、注意事項(xiàng) (1) 加強(qiáng)肢體活動(dòng)和智能鍛煉。 (2) 應(yīng)配合物理療法治療。 (3) 避免給病人任何刺激, 包括精神刺激, 疾病刺激。 (4) 堅(jiān)持治療, 不能中途停止。 (5) 加強(qiáng)護(hù)理, 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。 (6) 對(duì)以智能障礙為主而可以行走的病人要防止患者走失。 (7) 對(duì)遲發(fā)腦病的重度植物狀態(tài)往往被誤認(rèn)為昏迷而大量、長(zhǎng)時(shí)間使用甘露醇等脫水劑, 結(jié)果造成患者脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等使病人意識(shí)障礙加重、排痰困難, 繼發(fā)感染、缺氧。 (8) 不能連續(xù)不間斷的作高壓氧治療。 (9) 加強(qiáng)護(hù)理 對(duì)行動(dòng)不便、臥床病人應(yīng)保證營(yíng)養(yǎng), 防止褥瘡。對(duì)行走正常而癡呆患者要防備走失。 4、治療效果 本病一旦發(fā)作, 病程長(zhǎng), 遷延難愈, 但高壓氧治療有效, 大多數(shù)病人可恢復(fù)到生活自理或更好的水平, 年齡稍輕者尚可恢復(fù)工作能力。本病進(jìn)展緩慢, 年齡越老恢復(fù)越慢?！绢A(yù) 后】經(jīng)治療大多數(shù)病人 (80 % ) 可以治愈 (可自理生活), 死亡率較低約1 %左右, 部分病人留有后遺癥 (不同程度癡呆或肢體功能障礙), 死亡病例多因護(hù)理不善繼發(fā)感染 (褥瘡、肺炎等) 死亡。2010年08月02日21847
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賈忠軍副主任醫(yī)師 邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病又稱急性一氧化碳中毒后續(xù)癥、后發(fā)癥、續(xù)發(fā)癥等, 是指急性一氧化碳中毒患者, 神志清醒后, 經(jīng)過一段假愈期, 突然發(fā)生以癡呆、精神癥狀和錐體外系為主的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 【發(fā)病機(jī)理】 本病的發(fā)病機(jī)理尚不清楚, 大致有以下幾種學(xué)說(shuō)。 1、血管因素 (微栓) 學(xué)說(shuō) 大腦白質(zhì)的毛細(xì)血管數(shù)量?jī)H為大腦灰質(zhì)的 l/3, 血液供應(yīng)僅為灰質(zhì)的1/5。以蒼白球?yàn)橹行牡幕坠?jié)區(qū)域是大腦中動(dòng)脈供血的邊緣地區(qū), 側(cè)支循環(huán)少。因此, 當(dāng)大腦半球廣泛性缺血缺氧時(shí), 以蒼白球?yàn)橹行牡膹V大白質(zhì)區(qū)域受損最嚴(yán)重。急性一氧化碳中毒時(shí)因缺氧、能量匱乏、酸中毒、離子失衡等原因, 致使血管內(nèi)皮細(xì)胞遭受損害 (腫脹、變性、壞死)，內(nèi)膜變粗糙。半球白質(zhì)區(qū)域損害最嚴(yán)重。血管內(nèi)膜粗糙會(huì)引起血小板聚集形成微小栓子, 會(huì)加重白質(zhì)彌漫性缺血缺氧。大腦白質(zhì)內(nèi)無(wú)神經(jīng)原, 僅有神經(jīng)纖維和膠質(zhì)細(xì)胞。神經(jīng)纖維受缺氧缺血的損害, 極易發(fā)生脫髓鞘反應(yīng), 臨床表現(xiàn)以癡呆及錐外系統(tǒng)癥狀為主的白質(zhì)腦病。 2、自身免疫學(xué)說(shuō) 半球白質(zhì)內(nèi)的神經(jīng)纖維大多數(shù)是有髓鞘纖維。 髓鞘是由少枝膠質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成, 起保護(hù)軸突、營(yíng)養(yǎng)軸突和絕緣的作用。髓鞘的主要成分為類脂和蛋白質(zhì)。當(dāng)半球白質(zhì)受缺血缺氧、低血糖、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、各種中毒 (一氧化碳、硫化氫)、尿毒癥、妊娠毒血癥等病因刺激, 會(huì)發(fā)生丟失髓鞘的反應(yīng), 稱脫髓鞘。這類脫髓鞘疾病中, 有一些與免疫有關(guān) (比如, 由于病毒感染或疫苗接種所引起的急性播散性腦脊髓膜炎), 因此, 有人提出一氧化碳中毒后遲發(fā)腦病的脫髓鞘改變由免疫機(jī)制所致。他們認(rèn)為, 在中毒急性期白質(zhì)的神經(jīng)髓鞘因缺氧而脫失, 髓鞘的堿性蛋白作為抗原使T細(xì)胞致敏, 致敏的T細(xì)胞攻擊并破壞大腦白質(zhì)神經(jīng)纖維的髓鞘。3、自由基學(xué)說(shuō) 有些學(xué)者認(rèn)為在急性一氧化碳中毒時(shí), 機(jī)體在發(fā)生缺氧－再氧化過程中產(chǎn)生大量自由基。自由基可誘發(fā)大腦白質(zhì)的脂質(zhì)發(fā)生過氧化反應(yīng), 損壞了神經(jīng)纖維的髓鞘?！景Y狀及體征】 (l) 假愈期 本病從急性期中毒癥狀改善到腦病發(fā)作 (癥狀出現(xiàn)) 之間有一段類似痊愈的時(shí)間, 稱假愈期。假愈期一般為二、三周, 據(jù)統(tǒng)計(jì)87 % 的病人發(fā)生在急性一氧化碳中毒的一個(gè)月內(nèi)。少數(shù)病人可短到一、二天, 長(zhǎng)達(dá)二、三個(gè)月。(2) 起病癥狀 多數(shù)起病較急, 癥狀以人格改變和定向力減退多見, 如不認(rèn)家門、亂走、語(yǔ)無(wú)倫次、行為怪異、性格改變等。(3) 主要癥狀及體征 遲發(fā)腦病臨床表現(xiàn)主要有以下幾類: l) 智能障礙 以癡呆為主, 表現(xiàn)不同程度的記憶力、計(jì)算力、理解力、定向力減退或喪失。注意力渙散、思維障礙, 語(yǔ)言和軀體活動(dòng)減少, 緘默不語(yǔ), 嚴(yán)重時(shí)可呈木僵狀態(tài)。反應(yīng)遲鈍、不知饑飽, 不會(huì)穿衣、襪, 二便失禁, 生活不能自理, 不能行走。2) 錐外系統(tǒng)功能障礙 絕大多數(shù)病人表現(xiàn)震顫麻痹, 病人表情呆滯、不笑, 面具臉、慌張步態(tài), 與帕全森綜合癥不同之處在于四肢肌張力增強(qiáng)比較顯著, 震顫不明顯。個(gè)別病人表現(xiàn)多動(dòng)癥、舞蹈癥, 肌張力低, 四肢有不自主的大幅度、不規(guī)則、不重復(fù)、變換不定的舞蹈動(dòng)作, 甚至影響靜脈輸液和戴吸氧面罩。很少見肢體徐動(dòng)和扭轉(zhuǎn)痙攣。 3) 精神癥狀 包括行為怪異、哭笑無(wú)常、易激怒、躁狂、抑郁以及各種幻覺 (幻聽、幻視)。 4) 去皮質(zhì)狀態(tài) 由于大腦白質(zhì)損壞廣泛和嚴(yán)重, 以致大腦皮質(zhì)神經(jīng)原的沖動(dòng)不能傳出, 等于大腦半球皮質(zhì)處干廣泛的抑制狀態(tài)，腦干神經(jīng)沖動(dòng)上行傳遞也受阻。腦干功能尚正常, 人處于去皮質(zhì)狀態(tài), 病人無(wú)意識(shí)。 5) 局灶性神經(jīng)功能缺損 系半球白質(zhì)內(nèi)有局灶性損壞灶, 或半球皮質(zhì)有局灶性病損。包括偏癱、單癱、失語(yǔ)、感覺喪失、皮層盲等。 臨床表現(xiàn)以癡呆加震顫麻痹最多見; 其次是癡呆、震顫麻痹、精神癥狀; 再次是癡呆較輕, 而以震顫麻痹和精神癥狀為主, 癡呆伴舞蹈癥或上述各種類型伴局灶性損害、 感覺障礙者較少見。多數(shù)病人行路困難, 但有少數(shù)病人以癡呆為主, 錐外系統(tǒng)癥狀不明顯, 這種病人很容易走失, 應(yīng)提醒家屬隨時(shí)注意, 住院期間要加強(qiáng)看護(hù)。4、輔助檢查 血碳氧血紅蛋白陰性, 血、尿、便常規(guī)檢查正常; 血?dú)夥治稣? 血清酶視假愈期長(zhǎng)短, 如假愈期較短, 急性中毒時(shí)血清酶活性增高尚未恢復(fù)可表現(xiàn)異常增高。如假愈期較長(zhǎng)超過一個(gè)月以上, 此時(shí)血清酶活性己經(jīng)恢復(fù)正常。顱腦CT檢查 與急性一氧化碳中毒的腦CT相似。半球白質(zhì)密度彌漫性降低, 基底節(jié)低密度區(qū)或灶性低密度改變。若合并腦出血或梗塞, 可出現(xiàn)相應(yīng)的病灶。病程較長(zhǎng)的病人可出現(xiàn)腦萎縮改變 (腦室擴(kuò)大、腦溝回加深)。顱腦MRI檢查 一氧化碳遲發(fā)腦病的病理變化主要是大腦白質(zhì)脫髓鞘改變, 腦水腫已消退。腦MRI T2WI呈高信號(hào)或稍高信號(hào); T1WI一般運(yùn)用無(wú)異常信號(hào)或稍高信號(hào); FLAIR可表現(xiàn)稍高信號(hào)白: DWI可呈稍高或高信號(hào)。晚期可呈現(xiàn)腦萎縮。腦電圖檢查: 在假愈期中腦電圖可以表現(xiàn) α 波減少, 慢波增多或正常腦電圖。腦病發(fā)作后有部分病人腦電圖正常。部分病人表現(xiàn)慢波增多 (廣泛輕～重度異常)。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】 (1) 有明確急性一氧化碳中毒病史。 (2) 有明確的假愈期。 (3) 以癡呆、精神癥狀、震顫麻痹為主的典型臨床表現(xiàn)。 (4) 顱腦CT腦白質(zhì)密度減低、腦萎縮。(5) 病程長(zhǎng), 治療困難?！捐b別診斷】 (1) 急性一氧化碳中毒性腦病 可以表現(xiàn)去皮質(zhì)狀態(tài)、智力障礙、震顫麻痹等。但無(wú)假愈期, 而是從急性期延續(xù)下來(lái)。 (2) 多梗塞性癡呆 可以表現(xiàn)癡呆和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙, 顱腦CT可有白質(zhì)密度低 (白質(zhì)腦病), 和多灶性腦梗塞。無(wú)一氧化碳中毒史和假愈期表現(xiàn)。 (3) 帕金森綜合征 可有肌張力增高, 震顫和癡呆表現(xiàn)。但缺乏一氧化碳中毒史及假愈期。本病起病及進(jìn)展緩慢, 多有搓藥丸樣震顫。(4) 繼發(fā)性白質(zhì)腦病 本病系多種病因引起半球白質(zhì)神經(jīng)纖維脫髓鞘改變, 顱腦CT可顯示雙側(cè)半球白質(zhì)密度減低。臨床以雙側(cè)錐體束損害為主的癥狀和體征。癥狀體征較遲發(fā)腦病輕, 無(wú)一氧化碳中毒史, 起病及進(jìn)展緩慢。 【常規(guī)治療】 1、增加腦血流量，改善腦血液循環(huán) (1) 血液稀釋療法 靜滴低分子右旋糖酐可以擴(kuò)充血容量, 使血液稀釋。(2) 血管擴(kuò)張藥物 煙酸 、罌粟堿 、川芎嗪、碳酸氫鈉、己酮可可堿 、鹽酸倍他啶、環(huán)扁桃脂 (抗栓丸)、維腦路通、海特琴、復(fù)方丹參片、葛根片等。也可吸含3 %～5 %二氧化碳的氧氣。2、抗凝療法關(guān)于抗凝劑的使用目前尚無(wú)一致意見。3、抑制血小板聚集藥物潘生丁、阿司匹體、波立維等可以抑制血小板聚集, 預(yù)防和減輕血栓形成。 4、腦細(xì)胞賦能劑及腦細(xì)胞代謝促進(jìn)劑腦復(fù)康、腦復(fù)新、三磷酸腺苷、細(xì)胞色素C、輔酶A、r-氨酪酸等。5、抗震顫麻痹藥物金剛烷胺、安坦、左旋多巴副作用比較大目前很少用、美多巴因系左旋多巴與多巴胺脫羧酶抑制劑的復(fù)合藥物其副作用減小, 對(duì)肌張力高的患者可使用6、骨骼肌松弛劑7、中藥8、關(guān)于激素的使用關(guān)于腎上腺皮質(zhì)激素的療效目前尚未獲得一致意見。大量臨床科研正在進(jìn)行中。 【高壓氧治療】 1、治療機(jī)理(1) 高壓氧治療可以提高血氧分壓, 增加腦組織氧貯備量。(2) 高壓氧下增加氧的彌散距離, 提高腦組織內(nèi)供氧能力。(3) 增加腦組織內(nèi)有氧氧化, 使細(xì)胞能量增多, 加速腦組織修復(fù)。(4) 促進(jìn)腦組織內(nèi)側(cè)支循環(huán)建立和毛細(xì)血管新生, 改善腦組織血液供應(yīng)。(5) 高壓氧機(jī)體體液免疫機(jī)能減退。(6) 加速神經(jīng)纖維髓鞘再生。3、注意事項(xiàng) (1) 加強(qiáng)肢體活動(dòng)和智能鍛煉。 (2) 應(yīng)配合物理療法治療。 (3) 避免給病人任何刺激, 包括精神刺激, 疾病刺激。 (4) 堅(jiān)持治療, 不能中途停止。 (5) 加強(qiáng)護(hù)理, 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。 (6) 對(duì)以智能障礙為主而可以行走的病人要防止患者走失。 (7) 對(duì)遲發(fā)腦病的重度植物狀態(tài)往往被誤認(rèn)為昏迷而大量、長(zhǎng)時(shí)間使用甘露醇等脫水劑, 結(jié)果造成患者脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等使病人意識(shí)障礙加重、排痰困難, 繼發(fā)感染、缺氧。 (8) 不能連續(xù)不間斷的作高壓氧治療。 (9) 加強(qiáng)護(hù)理 對(duì)行動(dòng)不便、臥床病人應(yīng)保證營(yíng)養(yǎng), 防止褥瘡。對(duì)行走正常而癡呆患者要防備走失。 4、治療效果 本病一旦發(fā)作, 病程長(zhǎng), 遷延難愈, 但高壓氧治療有效, 大多數(shù)病人可恢復(fù)到生活自理或更好的水平, 年齡稍輕者尚可恢復(fù)工作能力。本病進(jìn)展緩慢, 年齡越老恢復(fù)越慢?！绢A(yù) 后】經(jīng)治療大多數(shù)病人 (80 % ) 可以治愈 (可自理生活), 死亡率較低約1 %左右, 部分病人留有后遺癥 (不同程度癡呆或肢體功能障礙), 死亡病例多因護(hù)理不善繼發(fā)感染 (褥瘡、肺炎等) 死亡。2008年12月25日12893
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