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鄭水兒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 八歲的孩子的話，目前的話我覺得呃，如果是胃口啊，精神狀態(tài)都很好的話，不需要吃額外的藥，那么我們美食的話呢，我們一般來說，我們一些成成年人使用的比較多的，嗯，包括雄性五肽，孩子的話呢。 嗯，不是特別建議都要吃，那么如果是一個胃口啊，或者不好的話呢，可以就診一下兒科，看看有沒有什么。 對孩子可以調(diào)節(jié)的藥，或者說自己的話進(jìn)行一個調(diào)整，一般孩子的話，他的這個這個呃，修復(fù)能力啊，或者說是這個這個還是很很強(qiáng)的，那么很多孩子我們這邊的話，嗯，邊打療邊長體重邊長身高，都是都是比較好的一個情況，我一直強(qiáng)調(diào)吃飯很重要，營養(yǎng)很重要，呃其他可能會比較次要一點，那么胸腺肽這類的藥的話，一般是建議在接近18歲或者18歲以上再用，嗯，八歲的孩子我是不建議用。2023年12月09日
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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 沒放量。 如果是肉瘤，標(biāo)準(zhǔn)是多少化療？手術(shù)放療后化療方案還是和之前一樣啊，多少療出現(xiàn)那樣？ 那要標(biāo)準(zhǔn)。 尤文氏肉瘤目前在國際上用的方案，呃是還是那那那一個就是環(huán)磷縣阿美素，長春酰堿以及異環(huán)磷酰胺，呃，VB16這樣交替著來應(yīng)用。 國外呃，之前一直用17個療程，后來又降到14個療程。 呃，所以我們現(xiàn)在差不多吧，差差不多也反正也要至少12個療程以上，打到后面就看小孩的耐受性怎么樣啊，至少都要熬到12個療程以上會好一點哈。 呃，化療方案跟之前是不是一樣呢？這個主要是根據(jù)化療，呃，手術(shù)前那個化療效果，如果他每次復(fù)查腫瘤都有縮小。 那就繼續(xù)啊，特別是化療后，看那個壞死率啊，壞死率也比較好，那肯定繼續(xù)按原來的那個方案繼續(xù)完成的，如果手術(shù)后那幾個療程達(dá)到，比如第四第六個，第四個都沒什么變化，甚至?xí)龃螅欠N情況肯定要換方案。 或者手術(shù)后發(fā)現(xiàn)那個壞死率非常低啊，這種情況也不太好，也建議要換方案，或者又有新發(fā)的病灶，那種情況也是不好，也要換方案。 耐不耐藥，這個是，呃。 反正全世界都是定十幾個療程啊，我們也曾經(jīng)挑一些比較好的，比如腫塊比較小的。 五公分以下，然后2023年11月09日54
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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 如果是肉瘤肺者生會多發(fā)結(jié)節(jié)，化療效果不好，需要放療。 肺部原發(fā)病灶是一定要放療的啊，能放盡可能要放啊，但是肺的話是非常難，因為雙肺很多，而且肉瘤的放療劑量很大，那個雙肺用那么大劑量的放療，呃，病人基本上耐受不了的那個，呃，對正常的肺組織啊，心臟啊，血管那些影響打，所以比較難的哈。 比較難，你放的量不夠的話，意義不大。 所以比較肺部放療是。 如果細(xì)胞瘤那些肺部放療是可以的，因為它劑量不大啊，但是肉瘤的肺轉(zhuǎn)移，肺部是一般都不主要化療，能打消就最好，打不消的話就看殘留哪個部位就做手術(shù)或者做消等等把它去除掉。 20個月。2023年09月26日16
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鄭水兒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 那么這位病友問的話是，呃，有問肉瘤已轉(zhuǎn)移，化療八次，換了四次方，還是治療不敏感，后期怎樣處理？嗯，這位病友不知道原發(fā)位置是哪里的，其實比較遺憾啊，有溫肉瘤是非常敏感的腫瘤，但是一共化療了八次，就換了四次方案，基本上就是每個每個方案的效果是不是都不是很好？嗯，我不知道您這個具體是治療是什么情況。 那么如果確實化療藥物確實確實不敏感的話，那么目前嗯，靶向藥物的話也是可以考慮，那么在國外的話，推薦的話呢，靶向藥目前的話是有卡博替尼在中國沒有上市，那么有些病友的話呢，他們他們的話呢，呃，是。 資金的話呢，就有有些一些嗯，在購買一些仿版的藥物啊，但是我們醫(yī)生是不會參與的，我們也不不是很很很了解情況，那我覺得您還是，呃，可能的話，除了化療以外，靶向藥的話也是需要考慮的。 嗯，其他的話有合適的臨床研究的話，也是可以考慮。2023年05月27日68
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鄭水兒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 嗯，那這位病友問的是，呃，油溫骶骨油溫肉瘤推薦手術(shù)還是放療，那么油溫肉瘤確實是一個手術(shù)，放療跟化療都是呃比較重要的一個腫瘤啊，那么您骶骨的話呢，嗯，我們一般首先還是推薦一個術(shù)前的一個化療，先進(jìn)行一個化療，那么化療如果效果特別好，那么進(jìn)行一個評估，一般化療的話一般是六次左右，那么如果是一個效果特別好，那么評估了以后能夠進(jìn)行一個比較徹底的手術(shù)的話，我們還是建議手術(shù)，那么術(shù)后呢，再根據(jù)情況，那么再決定是否要放療進(jìn)行一個手術(shù)的補(bǔ)充，那么如果確實一個手術(shù)，嗯比較困難，沒辦法切除干凈的話，那么再考慮一個放療。2023年05月13日30
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鄭水兒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 那這位病友問的話呢，是尤文氏肉瘤全程化療要打多少次，或者說打多少周，嗯，也是一個很好的問題，那么油溫肉瘤的話呢，我們分嗯兩種的一個模式，一種的話呢，針對一個青少年或者年輕成人的話呢，是兩周的模式，那么如果確實年紀(jì)偏大，或者說骨髓功能不好的話，有可能會延遲到三周，那么兩周的方案的話，劑量強(qiáng)度肯定是更強(qiáng)，那么嗯，研究表明的話呢，效果會更好，那么一般我如果按照次數(shù)來講的話呢，剛才我說的是一個頻率的話呢，是兩周，那么最好是兩周，年紀(jì)大的，那我們可能是三周，或者骨髓功能不好，那么次數(shù)的話，一般都是14到16次。 那么方案的話呢，是一個，嗯，兩個方案的一個交替，VDC方案跟I方案的一個交替的一個治療。 好。2023年04月01日77
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臧杰副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨腫瘤科 誒對，說是這個油溫肉瘤哈，油溫肉瘤英文肉瘤呢，是我這個畢業(yè)的時候一個研究的課題，是當(dāng)年我這個。 做這個博士論文畢業(yè)的時候一個課題，當(dāng)年也是，嗯，對這個研究也特別好的研究了一下，說這話大概都得有小二十年前了，這個東西呢，其實是一種小圓細(xì)胞的惡性腫瘤，小圓細(xì)胞，嗯，它呢，就是這個瘤子呢，其實對放化療是比較敏感的，其實在早期啊，這個東西就是做對于治療來講呢，它的，呃，它主要是通過手術(shù)或者是放療，這是他局部治療的方式，那么有很多地方，尤其是像骶骨啊，這些部位，嗯，在國外呢就是。 呃，都用放療進(jìn)行處理，為什么呢？就是放療呢，它能夠保留一部分的神經(jīng)功能，不像咱們做手術(shù)，整個神經(jīng)功能都切掉，而且它的放療的效果，而且這個放療的計劃，放療的計劃做的非常的好，就是很細(xì)致，它能夠把整個。 你有病變的部位都能給你圈出來，所以做的非常好，所以這是他局部治療，為什么有一個選擇呢？要么手術(shù)，要么放下，不是說所有的幽門肉瘤都建議手術(shù)切除，這是我個人的觀點啊，有些其實像第一步呢，我覺得有些可以做放療，可以做放療。 那么全身治療呢，因為它也是一種全身性的疾病，就像我剛才說骨肉瘤一樣，其實就診是有80%的患2022年11月10日106
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姬濤主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨腫瘤科 經(jīng)常會遇到兒童或青少年尤文肉瘤患兒家屬詢問尤文肉瘤局部治療方案，更多的想了解局部手術(shù)還是放療？確實尤文肉瘤是放化療敏感腫瘤，除了全身化療是十分重要的治療手段，局部治療往往可以選擇放療或/和手術(shù)，對于四肢往往醫(yī)生會推薦手術(shù)，但對于骨盆骶骨等部位有時會傾向放療，一方面可能由于這一部分手術(shù)難度較四肢比要復(fù)雜，另外特別是骶骨，由于有支配二便的骶神經(jīng)，手術(shù)對功能影響較大。如何做出合理的決策十分重要，希望通過這篇文章的介紹使患者和家屬了解如何決策，并做出正確的決定。但請相信，醫(yī)生的出發(fā)點和家屬是一致的，都希望給患兒帶來更好的治療效果，治愈腫瘤的前提下，最大限度保留功能及好的生活質(zhì)量。首先，不管手術(shù)還是放療都建議咨詢經(jīng)驗豐富的醫(yī)生，醫(yī)生治療決策很多來源于自己的知識和經(jīng)驗，如果對于這個些部位有豐富手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生來說，更能客觀準(zhǔn)確的評估手術(shù)的徹底性和功能保留，特別是外科醫(yī)生，由于經(jīng)驗不同，可能對同一部位的手術(shù)治療導(dǎo)致完全不同的結(jié)果，這種結(jié)果也會映射到后續(xù)的決策中，類似小馬過河的道理，不同醫(yī)生對于技術(shù)掌握的程度不同，知識體系，更新程度及手術(shù)技巧等都有較大差別，所以對于這方面的差異在就診時應(yīng)當(dāng)充分考慮。對于放療，如果考慮單純放療，那一定需要找到十分專業(yè)的放療專家，對于具體放射方法，放療野的勾畫，整合診療計劃都有很好的計劃，這才會對治療結(jié)果有個基本的保障。請患者及家屬明白，手術(shù)、放療效果很受實施醫(yī)生的影響，一定找一位經(jīng)驗豐富，之前在這一部位有較多治療經(jīng)驗的外科醫(yī)生和放療醫(yī)生進(jìn)行評估，這樣才可能避免決信息的偏差，帶來不合理的治療決定?？梢詤⒖贾白髡甙l(fā)表的《患者如何選擇醫(yī)生，醫(yī)生在治療中應(yīng)建立怎樣的醫(yī)患關(guān)系？》其次，建議參考客觀大宗臨床病例研究結(jié)果，不建議聽取某位病友或網(wǎng)上沒有經(jīng)過驗證的各類信息。一般國內(nèi)外治療指南都是建議，如果有手術(shù)機(jī)會并獲得滿意切緣（切除徹底性）的情況下，建議首選手術(shù)治療，在有些部位（中軸骨）可以考慮手術(shù)結(jié)合放療或單純放療進(jìn)行治療。左圖是歐美著名骨腫瘤中心（單家治療機(jī)構(gòu)）尤文肉瘤手術(shù)與放療對比，整體結(jié)論為：手術(shù)治療有生存（治愈率）優(yōu)勢，并且病例數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學(xué)優(yōu)勢；右圖是多中心協(xié)作研究，包括北美、歐洲等肉瘤協(xié)作組，在尤文肉瘤的外科治療和放療治療結(jié)果的比較，結(jié)果軍發(fā)表在權(quán)威的腫瘤學(xué)期刊，JCO，新英格蘭醫(yī)學(xué)等，外科與更好的預(yù)后相關(guān)。下面是兩篇近期發(fā)表的大宗骨盆尤文肉瘤關(guān)于放療和手術(shù)選擇的研究結(jié)果：研究1.于《JournalofSurgicalOncology》發(fā)表于2022年3月10日.文章主要就不合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的骨盆骶骨尤文肉瘤局部治療方式對于預(yù)后影響進(jìn)行分析，文章對美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫（NCDB）和美國SEER數(shù)據(jù)庫中的病例進(jìn)行分析，局部治療包括手術(shù)、放療、手術(shù)結(jié)合放療。共納入520例骨盆骶骨尤文肉瘤，通過對病例的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，研究得出的結(jié)論是“單純手術(shù)治療”在疾病治愈方面有著顯著的優(yōu)勢，但要根據(jù)具體軟組織及單純骨受累情況進(jìn)行分析。下圖為兩個數(shù)據(jù)庫針對不同治療方法的生存曲線，藍(lán)色代表外科手術(shù)方式，在兩個數(shù)據(jù)庫中均顯示出優(yōu)于其它治療方法的結(jié)果。研究2.于《Cancers》發(fā)表于2022年文章針對骨骼發(fā)育期兒童青少年（0-10歲）尤文肉瘤患者生存進(jìn)行分析，納入的病例均隨訪10年以上。該研究來自歐洲，腫瘤位于骶骨骨盆也包括四肢尤文肉瘤。研究納入的病例隨訪10年以上，60個患者平均隨訪13年，所有的患者接受化療及局部治療，局部治療包括單純手術(shù)（占50%），單純放療（20%），手術(shù)+放療（30%）。10年總體生存率，局部無復(fù)發(fā)生存率以及無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率分別為：81%，89%，81%。手術(shù)廣泛切除，切緣陰性和較好的預(yù)后高度相關(guān)。綜合上面的信息可以看出，整體上，如果有機(jī)會手術(shù)并獲得較好徹底性的情況下應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)治療，但腫瘤治療要找到合理的平衡點，也就是治療收益和功能等的丟失，比如：對于骶骨部位，如果采用手術(shù)治療，由于切除骶骨需要連同骶神經(jīng)一并切除，帶來較大功能損傷，但放療同樣會對內(nèi)臟等（特別是生殖腺體等）產(chǎn)生不可逆的影響，所以要看具體腫瘤累及范圍及功能預(yù)期丟失程度，但整體上腫瘤治療效果是能否生存決定性因素，也是最重要需要評估的，不能舍本逐末。對于四肢而言，放療看似是“無創(chuàng)的方法”但反射線對骨骼強(qiáng)度的影響以及對骺板發(fā)育的影響都會帶來不可逆的損傷，后者將嚴(yán)重影響患兒身高發(fā)育，并且放療后容易出現(xiàn)病理骨折，這些因素都需要在治療決策中進(jìn)行考慮。對于骨腫瘤整體治療策略可以參考之前發(fā)表的《得了骨腫瘤怎么辦？如何治療惡性骨腫瘤？》，對于兒童青少年四肢尤文肉瘤治療決策可以參考《兒童青少年尤文肉瘤保留關(guān)節(jié)保肢手術(shù)治療進(jìn)展–堅持“量體裁衣”不做“削足適履》和《兒童惡性骨腫瘤保肢治療現(xiàn)狀-方法與技術(shù)》；對于骶骨骶神經(jīng)相關(guān)切除后的損失可以參考這里進(jìn)行了解。請大家知道，手術(shù)、放療兩個手段并不對立，針對具體病情選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ㄒ宰畹偷墓δ軗p失爭取治愈機(jī)會，這才是最終的治療目標(biāo)。如需門診就診可以通過平臺加號，姬濤主任門診時間為西直門院區(qū)周一上午和周二上午2022年09月18日1728
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董瑞主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 普外、新生兒外科 尤因肉瘤（ES）是兒童及青年人第二常見的骨和軟組織肉瘤，組織學(xué)上屬于小圓細(xì)胞腫瘤，85%的患者基因上發(fā)生EWSR1/ETS易位，產(chǎn)生EWS–FLI1融合蛋白。EWS-FLI1融合蛋白只在腫瘤細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)，因而是有希望的治療靶點，然而目前尚未有直接抑制其的藥物。已有一些靶向EWS-FLI1癌蛋白，使之失活、降低其表達(dá)或功能的治療策略，但應(yīng)用于臨床仍需進(jìn)一步研究。目前仍需要探索其他治療方式，以提高療效和ES患者生存率。??????細(xì)胞免疫療法在血液腫瘤中已顯現(xiàn)出臨床療效。ES患者外周血和骨髓中的CD4+和CD8+T細(xì)胞表現(xiàn)出一種衰竭的狀態(tài)，特征為程序性細(xì)胞死亡1(PD-1)高表達(dá)，T細(xì)胞抗原特異性增殖和細(xì)胞因子產(chǎn)生發(fā)生障礙。此外多種肉瘤中檢測到髓系源性抑制細(xì)胞(MDSCs)透過多途徑抑制免疫反應(yīng)。ES患者中發(fā)現(xiàn)一種由腫瘤驅(qū)動的免疫抑制纖維細(xì)胞的增殖?？梢?，ES處于一種免疫抑制狀態(tài)，為免疫治療提供了基礎(chǔ)。免疫檢查點抑制劑??????目前PD-1檢查點抑制劑在成人ES患者中的臨床試驗并沒有產(chǎn)生顯著的臨床活性，可能與ES中PD-L1表達(dá)缺乏相關(guān)。趨化因子??????研究發(fā)現(xiàn)趨化因子CCL21的表達(dá)水平與ES樣本中浸潤T細(xì)胞的數(shù)量以及CD4+/CD8+T細(xì)胞比例相關(guān)，表達(dá)水平升高提示更好預(yù)后。此外，CXCR4-CXCL12被發(fā)現(xiàn)促進(jìn)ES細(xì)胞生長，CXCR4-拮抗劑AMD3100可以抑制這種增殖。癌癥疫苗??????使用多肽、全長蛋白或腫瘤細(xì)胞裂解物作用于患者可能會誘導(dǎo)T細(xì)胞對ES相關(guān)抗原的應(yīng)答，這些生物制品被稱為癌癥疫苗。目前已有一些ES多肽疫苗的臨床研究。在一項I期試驗中，七分之三的復(fù)發(fā)實體惡性腫瘤兒童產(chǎn)生了可測量的抗腫瘤T細(xì)胞反應(yīng)。1例ES患者經(jīng)自體外周血干細(xì)胞移植和樹突狀細(xì)胞治療后腫瘤殘留消失。另一項研究發(fā)現(xiàn)接受免疫治療的患者和有可檢測到T細(xì)胞反應(yīng)的患者存活率似乎更高。FANG免疫療法的一項對ES患者的I期研究中，該治療耐受良好，引起腫瘤特異性全身免疫反應(yīng)，接受疫苗的患者顯示1年生存率為73%，而接受常規(guī)治療的患者組為23%。溶瘤病毒??????溶瘤病毒的免疫靶向作用基于:(1)促炎特性；(2)溶瘤病毒的細(xì)胞溶解特性，可能導(dǎo)致靶抗原的釋放和隨后的抗腫瘤免疫的誘導(dǎo)。在兒科學(xué)方面，在實體腫瘤患者中使用不同毒株的溶瘤病毒進(jìn)行了一些臨床試驗，其中包括ES患者，并已證明溶瘤病毒對兒童是安全的，療效上仍需進(jìn)一步研究。TCR轉(zhuǎn)導(dǎo)T細(xì)胞??????通過逆轉(zhuǎn)錄病毒轉(zhuǎn)導(dǎo)TCR靶向PAPPA、CHM1等ES特異性靶點的CD8+T細(xì)胞已在體外實驗證明抑制ES細(xì)胞生長。單克隆抗體??????細(xì)胞表面抗原可能用于設(shè)計CAR-T細(xì)胞療法、單克隆抗體、雙特異性T細(xì)胞接合器，和其他類型的靶向免疫治療。已有多項單克隆抗體在臨床研究中。CAR-T細(xì)胞??????表達(dá)嵌合抗原受體（CAR）的T細(xì)胞可以用來有效地靶向腫瘤細(xì)胞。IGF1R和ROR1在包括ES在內(nèi)的肉瘤細(xì)胞系中均高表達(dá)。靶向IGF1R或ROR1的CAR-T細(xì)胞對肉瘤細(xì)胞具有細(xì)胞毒性，已有兩項包括ES的臨床試驗在進(jìn)行中。綜上所述，建立在不斷深入細(xì)化的ES特異性表達(dá)抗原的基礎(chǔ)上，越來越多的ES免疫治療方法將會被發(fā)現(xiàn)，盡管目前仍缺乏針對ES療效顯著的免疫治療方法，已有幾項療法在臨床試驗中顯現(xiàn)療效，隨著研究的不斷深入，ES免疫治療將會發(fā)揮更好的效果，改善患兒預(yù)后。參考文獻(xiàn)1.Morales,Erin,MichaelOlson,FiorellaIglesias,SaurabhDahiya,TimLuetkens,andDjordjeAtanackovic,RoleofimmunotherapyinEwingsarcoma.JournalForImmunotherapyofCancer,2020.8(2).2022年06月14日870
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