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韓薇主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心衰專科 從醫(yī)20余年，診療了各種類型的心衰，尤以右心衰竭的診斷和治療最為棘手。正常右心室結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其心腔呈一個不規(guī)則的幾何體，側(cè)位呈三角形，橫切位呈新月形，正如月球的背面，目前人們對右心結(jié)構(gòu)和功能的認(rèn)知，以及臨床上右心衰的治療手段極為有限。首先是，右心衰竭在臨床上容易被忽視和漏診，正常情況下醫(yī)生會根據(jù)心臟超聲報告中的EF值判斷心功能是否正常，男性應(yīng)>54%，女性應(yīng)>52%，但是該指標(biāo)只能代表心臟左心室的收縮功能，而反應(yīng)右心功能的指標(biāo)，如TAPSE、FAC、 TEi等不進(jìn)行常規(guī)測量，如臨床上病人出現(xiàn)不能用其他原因解釋的雙下肢水腫、呼吸困難、食欲差和胸腔積液等表現(xiàn)時，要進(jìn)行右心功能指標(biāo)的測定。此外，右心室壁較薄，游離壁只有2–3 mm，而左室有9–11 mm，同樣發(fā)生心衰時NT-proBNP升高的幅度低于左心衰或全心衰，也可能增加臨床上右心衰的漏診幾率。在治療方面，需要區(qū)分是單純的右心衰，左心功能正常；還是全心衰，左心和右心功能同時下降。兩者的治療策略截然不同。前者常規(guī)治療心衰的藥物，如ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等都可能無效，臨床上限于用利尿劑改善癥狀，如果合并肺動脈高壓可選擇靶向的降低肺動脈壓力的藥物，利尿劑效果不好時也可以選擇正性肌力藥物；而后者對常規(guī)的心衰治療有效，但是一旦合并右心衰，患者血壓通常不高，對ACEI/ARB/ARNi等的耐受性下降，且容易合并心腎綜合征和肝腎綜合征，給治療帶來困難?？傊?，如患者出現(xiàn)不明原因的雙下肢水腫、呼吸困難、食欲差和胸腔積液，或長期左心衰的患者出現(xiàn)腹脹、肝腎功能異常、血壓偏低等表現(xiàn)時，要關(guān)注右心功能，合理管理容量和選擇正性肌力藥物。2021年06月28日
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李軍主任醫(yī)師 仙桃市第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科 臨床表現(xiàn) 1.胃腸道癥狀 長期胃腸道淤血，可引起食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐、便秘及上腹疼痛癥狀。 2.腎臟癥狀 腎臟淤血引起腎功能減退，白天尿少，夜尿增多?？捎猩倭康鞍啄?、少數(shù)透明或顆粒管型和紅細(xì)胞。血尿素氮可升高。 3.肝區(qū)疼痛 肝淤血腫大，肝包膜被擴(kuò)張，右上腹飽脹不適，肝區(qū)疼痛，重者可發(fā)生劇痛而誤診為急腹癥等疾病。長期肝淤血的慢性心衰，可發(fā)生心源性肝硬化。 4.呼吸困難 單純右心衰竭時通常不存在肺淤血，氣喘沒有左心衰竭明顯。在左心衰竭基礎(chǔ)上或二尖瓣狹窄發(fā)生右心衰竭時，因肺淤血減輕，故呼吸困難較左心衰竭時減輕。 治療 右心衰竭治療的重點在于治療原發(fā)病。治療的目標(biāo)是降低右心室前負(fù)荷和后負(fù)荷，增強(qiáng)心肌的收縮力。 1.一般治療 一般治療措施包括控制液體潴留、限制鈉鹽攝入、體重監(jiān)測、謹(jǐn)慎應(yīng)用利尿劑等。 2.病因治療 控制高血壓、糖尿病等危險因素，使用抗血小板藥物和他汀類調(diào)脂藥物進(jìn)行冠心病二級預(yù)防。消除心力衰竭誘因，控制感染，治療心律失常，糾正貧血、電解質(zhì)紊亂。 3.藥物治療 （1）利尿劑:利尿劑可以降低心臟前負(fù)荷，減輕右心的負(fù)擔(dān)，改善患者的癥狀。對于慢性阻塞性肺疾病所致右心衰竭患者，應(yīng)注意避免使用強(qiáng)效的利尿劑，以免出現(xiàn)代謝性堿中毒。利尿劑使用期間必須監(jiān)測血壓、血氣和血電解質(zhì)，防止出現(xiàn)低血壓和電解質(zhì)紊亂。 （2）洋地黃類:地高辛已不屬于常規(guī)用藥。應(yīng)用的目的是改善癥狀，增強(qiáng)右心的收縮力，減慢心室率。 （3）血管活性藥物:多巴胺、多巴酚丁胺，是治療重度右心衰竭的首選藥物。2019年09月05日2811
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張?zhí)N慧主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 心血管病科 一、一般治療措施 包括控制液體潴留、限制鈉鹽攝入(<2g/d)、體重監(jiān)測、謹(jǐn)慎應(yīng)用利尿劑；合并肺高壓的右心衰患者分級體力活動可能有益，最近研究表明慢性嚴(yán)重的肺高壓患者中等強(qiáng)度的鍛煉活動可顯著提高運動能力及生活質(zhì)量；等長運動可能與暈厥相關(guān)，應(yīng)予以限制或避免；合并右心衰的妊娠婦女有較高的母體及胎兒死亡率，在妊娠的4～6個月及分娩過程中風(fēng)險最高。另外對臨床癥狀惡化的常見原因加以識別亦非常重要：如用藥依從性差、無限制飲食、包括非甾體抗炎藥、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、抗心律失常藥物的應(yīng)用；系統(tǒng)性疾病如敗血癥、貧血、高動力循環(huán)狀態(tài)、低氧血癥、高碳酸血癥等；心血管系統(tǒng)因素如心律失常、心肌缺血、肺動脈栓塞、阻塞性睡眠呼吸暫停、高海拔等。 二、原發(fā)病治療 針對不同病因所致的右心衰竭，原發(fā)病治療是最重要的環(huán)節(jié)，如肺高壓患者根據(jù)分級采用相應(yīng)的治療，前列腺素類藥物、磷酸二酯酶抑制劑、內(nèi)皮素受體拮抗劑對肺動脈高壓可能有效，三藥聯(lián)合可顯著改善患者活動耐量；急性失代償肺動脈高壓患者吸入NO、靜脈或吸入依前列醇、伊洛前列素及正性肌力藥物不僅常用而且有效；全心衰合并肺靜脈壓升高，治療應(yīng)針對心衰的控制及液體潴留；肺實質(zhì)病變和（或）低氧血癥所致的肺高壓其主要治療包括氧療、輔助通氣及低氧血癥原發(fā)病因的治療，此類患者通常不能從肺血管擴(kuò)張劑治療中獲益；栓塞性疾病治療包括抗凝，合并血流動力學(xué)紊亂的患者可考慮溶栓及血栓切除術(shù)；但對有右心室功能障礙，臨床無休克的患者進(jìn)行溶栓治療仍有爭議。對CTEPH患者行肺動脈內(nèi)膜剝除術(shù)或許能挽救生命。RVMI合并下壁ST段抬高有較高的短期死亡率，再灌注治療應(yīng)優(yōu)先考慮。再灌注治療可提高RVEF、降低傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率。對RVMI進(jìn)行溶栓治療失敗率較高，建議采用經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）。瓣膜性心臟病或先天性心臟病患者，應(yīng)考慮手術(shù)或介入治療。 三、改善前負(fù)荷 對右心衰竭患者前負(fù)荷的臨床評估仍有爭議，且急、慢性右心衰竭相關(guān)評估指標(biāo)有異，中心靜脈壓及右心室舒張末壓有時并不能反映前負(fù)荷狀態(tài)。 四、改善后負(fù)荷 對肺動脈高壓治療可使患者運動耐量和右心室功能顯著提高。最近一項研究顯示吸入NO對于RVMI合并心源性休克患者可能有益，NO對血流動力學(xué)改善可能與肺血管選擇性擴(kuò)張，降低右心室后負(fù)荷有關(guān)。 五、改善心肌收縮力 急性血流動力學(xué)紊亂的右心衰患者常需使用正性肌力藥物及血管升壓素，其中多巴酚丁胺最常使用。RVMI患者多巴酚丁胺可提高心指數(shù)及每搏輸出量從而維持前負(fù)荷；肺高壓患者使用多巴酚丁胺2～5μg/（kg·min）可提高心輸出量，降低肺血管阻力，肺高壓患者聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺及吸入NO亦顯示其臨床益處；合并嚴(yán)重低血壓患者可合并使用多巴胺，如患者應(yīng)用多巴胺導(dǎo)致心律失?；蚝喜⑹褂忙率荏w阻滯劑時可考慮聯(lián)用米力農(nóng)。肺高壓患者短期應(yīng)用地高辛可提高心輸出量約10%，但在肺動脈高壓患者中長期應(yīng)用的資料仍有限。COPD患者地高辛治療并不能提高最大耗氧量及改善運動耐量，亦不能提高RVEF。 六、維持竇性節(jié)律 右心衰患者中維持竇性節(jié)律及控制心室率尤為重要。高度房室傳導(dǎo)阻滯或房顫中可影響血流動力學(xué)。根據(jù)病情變化可考慮房室順序起搏或電復(fù)律（快速型心律失常）。 七、右心室再同步化治療 右心室再同步化治療處于起步階段，部分研究顯示可改善血流動力學(xué)狀態(tài)、提高RVEF，今后重點在長期生存率、起搏部位和模式選擇等方面進(jìn)行研究。 八、預(yù)防猝死 右心衰竭患者猝死風(fēng)險的評估仍有困難?，F(xiàn)有相關(guān)研究主要集中在ARVD及法洛四聯(lián)癥。法洛四聯(lián)癥患者QRS間期延長(≥180ms)對于預(yù)測持續(xù)性室速和猝死有較好的敏感性，但特異性稍差。治療右心衰竭原發(fā)病可改善室性心動過速或猝死的發(fā)生率。埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）適用于ARVD、高危因素患者（既往心搏驟停史、持續(xù)性室速發(fā)作史、室速發(fā)作高?；颊撸┑?。單形性室性心動過速可考慮導(dǎo)管消融治療。 九、抗凝 通常建議適用于心內(nèi)血栓、確診的栓塞性疾?。ǚ嗡ㄗ踊蚍闯Ｋㄗ樱⒎蝿用}高壓（原發(fā)性肺動脈高壓以及硬皮病、先天性心臟病相關(guān)的肺高壓是否應(yīng)用需專家決定）；肺動脈高壓，右心室功能顯著障礙合并陣發(fā)性或持續(xù)性心房撲動（房撲）、房顫多建議應(yīng)用；既往發(fā)作栓塞性事件而無可逆因素的患者；機(jī)械性右房室瓣或肺動脈瓣。 十、神經(jīng)激素抑制劑 全心衰患者應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑可提高RVEF、降低右心室舒張末容積及充盈壓；小規(guī)模研究提示卡維地洛、比索洛爾可改善右心室收縮功能。BNP治療仍有爭議。 十一、氧療、輔助通氣 低氧血癥可導(dǎo)致肺血管收縮而引起肺高壓。氧療適用于右心衰合并靜息或運動時低氧血癥患者；伴有肺循環(huán)-體循環(huán)分流的右心衰患者則通常不能受益；右心衰患者使用器械輔助通氣時則應(yīng)注意避免內(nèi)源性呼氣末正壓、吸氣末壓≥30mmHg、允許性高碳酸血癥、酸中毒以及肺泡缺氧。 十二、房間隔造口術(shù) 在肺高壓中治療效果尚不確切，僅見于個案報道或小型回顧性研究。右房壓>20mmHg、肺血管阻力>55Woods單位、1年生存率預(yù)計<40%不推薦應(yīng)用。 十三、心臟移植 心臟移植適用于頑固性右心衰竭的部分患者。 十四、右心室輔助裝置 急性右心衰竭患者且藥物治療無效，右心室輔助裝置可提供短期支持以緩解或等待手術(shù)治療。永久植入輔助裝置則暫無相關(guān)研究。2010年08月05日13448
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