1.原發(fā)性肝癌（HCC）權(quán)威指南分期與治療策略一般健康狀態(tài)（PS）評(píng)分：評(píng)價(jià)患者的體力活動(dòng)狀態(tài)(performance status，PS)，即從患者的體力來(lái)了解其一般健康狀況和對(duì)治療耐受能力。HCC通常也采用美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評(píng)分系統(tǒng)，具體如下：0分：活動(dòng)能力完全正常，與起病前活動(dòng)能力無(wú)任何差異。1分：能自由走動(dòng)及從事輕體力活動(dòng)，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動(dòng)。2分：能自由走動(dòng)及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半日間時(shí)間可以起床活動(dòng)。3分：生活僅能部分自理，日間一半以上時(shí)間臥床或坐輪椅。4分: 臥床不起，生活不能自理。5分: 死亡。2.肝癌哪些時(shí)期行介入化療栓塞微創(chuàng)治療（TACE）有重要意義？我國(guó)肝癌合并肝硬化的發(fā)生率高達(dá)90%以上。肝癌病人常有急性肝炎→慢性肝炎→肝硬化→肝癌的病史；我國(guó)肝癌病人中約90%有乙型病毒性肝炎（HBV），有10%左右的患者有丙型病毒性肝炎（HCV）背景；以及我國(guó)肝癌確診時(shí)多數(shù)均為中晚期肝癌，所以介入化療栓塞在肝癌綜合治療中占著舉足輕重的地位?；颊哂猩蠄D中紅色虛線圈出的因素，行介入微創(chuàng)治療有重要意義，其中以化療栓塞為主或聯(lián)合消融的綜合微創(chuàng)治療。3.介入微創(chuàng)治療是目前公認(rèn)的肝癌綜合治療的重要方法 介入科的肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)作為介入科最常用的治療手段，它是在DSA影像引導(dǎo)下，從股動(dòng)脈插入直徑約1.5毫米的導(dǎo)管及更細(xì)的微導(dǎo)管至肝臟為腫瘤供血的動(dòng)脈內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管直接注入抗腫瘤藥物，然后堵塞腫瘤的血管，使腫瘤遭受化學(xué)毒性和缺血缺氧雙重打擊。這種治療方法對(duì)正常肝臟組織影響很小，對(duì)腫瘤有著非常確切的療效，術(shù)后局部幾乎無(wú)創(chuàng)口，第二天即可下床正?；顒?dòng)。經(jīng)股動(dòng)脈插管造影檢查顯示：肝癌血供豐富，由2條動(dòng)脈供血。將微導(dǎo)管分別超選擇插入2條肝癌供血?jiǎng)用}內(nèi)造影明確后，經(jīng)微導(dǎo)管灌入碘油化療藥+栓塞微球后，造影顯示：肝癌血供完全阻斷。介入化療栓塞治療1個(gè)月后復(fù)查磁共振增強(qiáng)顯示：肝癌栓塞完全。4.以下為肝癌介入化療栓塞（TACE）微創(chuàng)治療手術(shù)視頻關(guān)注公眾號(hào)后可以直接進(jìn)行網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)；亦可在公眾號(hào)主頁(yè)面“”查看歷史消息“”查看既往科普文章。

原發(fā)性肝癌在介入治療后病情得到控制，應(yīng)該進(jìn)行規(guī)律的復(fù)查，定期觀察腫瘤情況，明確有否復(fù)發(fā)以及復(fù)發(fā)的嚴(yán)重程度，根據(jù)復(fù)查的情況決定下一次介入治療的時(shí)間。我的醫(yī)療組的患者是這樣的：病人病情穩(wěn)定后，建議每3個(gè)月復(fù)查一次。復(fù)查內(nèi)容是3個(gè)月時(shí)復(fù)查肝臟超聲、化驗(yàn)肝功、甲胎蛋白以及血常規(guī)。如果病情穩(wěn)定，再3個(gè)月復(fù)查CT或MRI，化驗(yàn)肝功、血常規(guī)以及甲胎蛋白。以此類推交替進(jìn)行。切記這種規(guī)律的復(fù)查非常重要，甚至在很大程度上能夠決定患者生存時(shí)間。檢查結(jié)果可以拿來(lái)醫(yī)院給我看，也可以到我院門診復(fù)查。如果家住外地，也可以通過(guò)此網(wǎng)站把資料傳給我。每個(gè)醫(yī)生可能會(huì)有自己認(rèn)為適合的患者復(fù)查方案，建議患者一定要和自己的醫(yī)生保持聯(lián)系，隨時(shí)得到醫(yī)生的指導(dǎo)，這很重要。本文系莊樹(shù)武醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

由于某些知識(shí)的專業(yè)性，說(shuō)多了可能廣大患者也云里霧里的，所以簡(jiǎn)單歸納如下：1.單發(fā)的肝癌或多發(fā)但是臨近的可以一并切除，剩余肝臟夠用、肝功能允許，首選手術(shù)治療，手術(shù)治療效果最好；如果腫瘤足夠小，位置佳，也可以采用微波治療，效果可以和手術(shù)切除相媲美； 2.如果肝癌多發(fā)，無(wú)法手術(shù)切除，無(wú)其他轉(zhuǎn)移，肝功能可，可以介入治療； 3.如果腫瘤已多發(fā)轉(zhuǎn)移，可以靶向治療，同時(shí)保肝、抗腫瘤、提高免疫力等綜合治療。 本文系常顏信醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

我們知道有些肝癌患者并不能用肝動(dòng)脈化療栓塞，那這些患者該怎么辦呢？對(duì)于不能進(jìn)行肝動(dòng)脈化療栓塞的患者，如果肝功能、腎功能以及血常規(guī)的情況還能改善，就要盡可能地改善，使患者達(dá)到可以進(jìn)行介入治療的標(biāo)準(zhǔn)。如果還是不能進(jìn)行介入治療，患者可以選擇靶向藥治療、中藥治療等保守的內(nèi)科對(duì)癥治療。如果患者無(wú)法進(jìn)行肝動(dòng)脈化療栓塞，則說(shuō)明患者的肝癌分期比較晚，此時(shí)進(jìn)行保守對(duì)癥治療比化療栓塞的效果可能更好 。 為什么有的醫(yī)院肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)會(huì)和其他治療一起用？ 肝動(dòng)脈化療栓塞是公認(rèn)的姑息治療方法。它不能根治腫瘤，只能起到緩解的目的，雖然在部分腫瘤上能達(dá)到根治目的，但這種概率不是很高。而射頻消融術(shù)（包括微波消融、氬氦刀等）是根治性的治療方法。對(duì)于大部分腫瘤患者，如果條件合適，姑息手段加上根治性手段的聯(lián)合治療，可能有更好的效果。肝動(dòng)脈化療栓塞和射頻消融聯(lián)合治療，同時(shí)做還是分先后做？目前對(duì)于肝動(dòng)脈化療栓塞和射頻消融到底怎么聯(lián)合應(yīng)用，還沒(méi)有明確的定論。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，通常是先做肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，再做射頻消融。先做肝動(dòng)脈化療栓塞可以明確腫瘤的大小、數(shù)目，這樣可以為射頻消融做充分的準(zhǔn)備。肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)可以提高射頻消融的效果。是否可以同時(shí)進(jìn)行肝動(dòng)脈化療栓塞和射頻消融，取決于患者的身體狀況和腫瘤的情況?；颊呱眢w情況包括肝功能、腎功能和血常規(guī)。而腫瘤的情況指的是腫瘤的大小。7厘米以下的腫瘤可以考慮同時(shí)聯(lián)合治療，7厘米以上的建議先做介入治療，等到腫瘤縮小后再進(jìn)行切除或射頻消融治療。肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)要做多少次呢？是否有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)？前面有提到肝動(dòng)脈化療栓塞是姑息性治療的手段。給腫瘤提供營(yíng)養(yǎng)的血管不只一條，當(dāng)進(jìn)行化療栓塞術(shù)后，阻斷了一條或幾條血管，腫瘤會(huì)滋生新的血管來(lái)提供營(yíng)養(yǎng)。所以需要反復(fù)地做介入治療，有的患者甚至?xí)龅蕉啻?。肝?dòng)脈化療栓塞術(shù)后，是否還可以手術(shù)治療？患者比較關(guān)心介入治療是否要一直做下去，有沒(méi)有再次手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。在這里要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，對(duì)于比較大的腫瘤，并且有完整包膜（包膜是指腫瘤外面的一層“皮”，“皮”特別完整沒(méi)有破洞的時(shí)喉，就是有完整包膜），剩余正常肝臟的面積不足以維持人體代謝時(shí)，介入治療的目的是將腫瘤降期，比如10厘米的腫瘤通過(guò)化療栓塞變成4~5厘米的腫瘤。當(dāng)然此時(shí)化療栓塞的力度一定要大，并且要選擇永久性栓塞劑，這樣對(duì)肝臟的負(fù)擔(dān)小。當(dāng)剩余的正常肝為了維持身體需求逐漸增大后，則可能有手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。當(dāng)然，能否手術(shù)切除還取決于兩個(gè)方面，第一是剩余的肝是否夠用？第二是身體其它部位是否有轉(zhuǎn)移？如果其它部位有轉(zhuǎn)移，可手術(shù)切除的概率就比較小。如何評(píng)價(jià)肝動(dòng)脈化療栓塞的效果呢？評(píng)價(jià)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)的效果需要參考兩方面的數(shù)值。第一方面是患者的化驗(yàn)結(jié)果。如果甲胎蛋白比較敏感，患者可以監(jiān)測(cè)甲胎蛋白的數(shù)值。假如化療栓塞前甲胎蛋白的值是一萬(wàn)，治療后下降到2000，則說(shuō)明有效果；另外還需要看影像學(xué)的檢查，包括增強(qiáng)CT、核磁、彩超（盡可能做超聲造影），這樣可以了解腫瘤的活性。當(dāng)然對(duì)于肝癌的晚期治療需要靈活地運(yùn)用各種治療方法?；熕ㄈ馁M(fèi)用大概是多少？普通的介入栓塞治療，大概在一萬(wàn)元左右，醫(yī)?？梢詧?bào)銷，報(bào)銷后大概四千到五千元，這個(gè)價(jià)格和栓塞的材料有關(guān)。最新的載藥微球費(fèi)用比較高，大概在三萬(wàn)元左右，醫(yī)保不能報(bào)銷。每個(gè)醫(yī)院的價(jià)格不太一樣，患者可以咨詢就診的醫(yī)生。 >>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：其他相關(guān)文章目錄1.肝 癌的介入治療，有哪些風(fēng)險(xiǎn)？2.不能手術(shù)的肝 癌，到底該咋治？>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看完整訪談： 不能手術(shù)的肝 癌，這么治也有效！本文系好大夫在線wsdscm.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

前面的文章中，我們講了什么是肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，下面我們會(huì)講一講肝癌的介入治療有什么風(fēng)險(xiǎn)，以及哪些患者可以進(jìn)行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)。介入治療有哪些風(fēng)險(xiǎn)？介入治療肯定是有風(fēng)險(xiǎn)的，任何手術(shù)都是雙刃劍。介入治療最常見(jiàn)的副反應(yīng)是惡心嘔吐，這與化療藥物的作用有關(guān)。第二個(gè)副作用是發(fā)熱，介入治療造成的體溫升高，主要與腫瘤的壞死需要身體的吸收有關(guān)系。這些是比較常見(jiàn)的副作用。最嚴(yán)重的副作用是肝衰竭，這種情況發(fā)生的概率比較低，如果發(fā)生肝衰竭，通常會(huì)發(fā)生在腫瘤直徑10厘米以上的肝癌上，所以遇到這種情況，要謹(jǐn)慎選擇腫瘤栓塞。哪些患者可以進(jìn)行化療栓塞術(shù)？是否可以進(jìn)行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，有特別嚴(yán)格的適應(yīng)證。首先肝功能要滿足要求。一般建議肝功能C級(jí)以上的患者可以進(jìn)行化療栓塞術(shù)?；颊呖梢宰稍冡t(yī)生是否符合標(biāo)準(zhǔn)。第二點(diǎn)是腎功能要滿足要求。如果腎功能特別差，在選擇造影劑時(shí)需要慎重。造影劑分為高滲性和低滲性，由于造影劑需要通過(guò)腎臟來(lái)代謝，所以腎功能不好的患者盡可能選擇對(duì)腎臟影響小的低滲性造影劑。第三點(diǎn)是血常規(guī)要滿足要求。根據(jù)骨髓抑制評(píng)分分度，2度以上的患者可以進(jìn)行介入治療。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：其他相關(guān)文章目錄1.不能手術(shù)的肝 癌，到底該咋治？2.肝動(dòng)脈化 療栓塞，到底該咋做？>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看完整訪談： 不能手術(shù)的肝 癌，這么治也有效！本文系好大夫在線wsdscm.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

肝癌在中國(guó)的發(fā)病率非常高，被稱為癌中之王。大約85%的患者發(fā)現(xiàn)肝癌時(shí)，已經(jīng)沒(méi)有根治的機(jī)會(huì)，也就是說(shuō)沒(méi)有手術(shù)、肝移植等根治的機(jī)會(huì)。這些患者都要面臨下一步治療，其中最常見(jiàn)的就是介入治療。那什么是介入治療呢？醫(yī)生經(jīng)常會(huì)跟患者說(shuō)，介入是TACE（肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)），就是用導(dǎo)管從腹股溝的動(dòng)脈（大腿根的位置）穿刺進(jìn)入，到達(dá)肝臟的部位給予藥物治療。這就是傳統(tǒng)意義的介入治療。事實(shí)上，介入治療是個(gè)廣義的概念，不僅包括肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，還包括消融（冷消融、熱消融）和藥物灌注治療等等。這篇文章主要講講肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)。什么是肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)？肝動(dòng)脈化療栓塞，英文叫TACE，它包含兩個(gè)概念：化療和栓塞?；熓菍⑺幬锕嘧⒌?給肝癌供血的主要血管里，達(dá)到殺死腫瘤細(xì)胞的目的。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，重要的是化療藥物的選擇?；熕幏譃楦呙舾行院偷兔舾行缘?。部分醫(yī)院可以進(jìn)行藥物敏感性的檢測(cè)，患者可以根據(jù)治療需求篩選適合自己的藥物。另一方面是栓塞，栓塞是指堵住主要的腫瘤血管，以阻斷腫瘤的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，使腫瘤缺血壞死。栓塞有很多種材料，包括液體栓塞劑和固體栓塞劑兩類。傳統(tǒng)意義上的液體栓塞劑指的是碘油，國(guó)外稱之為造影劑；固體栓塞劑包括海藻、PV顆粒、以及最新的載藥微球等。(關(guān)于如何選擇合適栓塞劑，具體得手術(shù)時(shí)定）什么時(shí)候需要肝動(dòng)脈化療栓塞呢？什么時(shí)候要進(jìn)行肝動(dòng)脈化療栓塞主要取決于肝癌的分期（巴塞羅那分期）。巴塞羅那分期包括ABCD四個(gè)階段。A期主要是以根治為目的，包括做肝移植、射頻消融、手術(shù)切除，五年生存率能達(dá)到70%以上。對(duì)于B期的患者，能手術(shù)切除的盡量采取手術(shù)治療，五年生存率比A期低一些，但治療效果還算不錯(cuò)。對(duì)于C期和D期來(lái)說(shuō)，盡量追求生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命，所以除了A期和部分B期患者，剩余大部分患者主要采取介入治療，即上面講到的肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)。通過(guò)化療栓塞可以使腫瘤的分期下降。比如說(shuō)患者的腫瘤是10厘米大小，如果完整地將腫瘤切除，患者剩余的肝就不能滿足身體所需，所以這樣的患者是不能手術(shù)的。如果他想手術(shù)切除，則需要通過(guò)介入治療讓腫瘤縮小，剩下的肝臟為了維持身體所需則會(huì)逐漸增大，當(dāng)增大到一定程度就可能達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于可以手術(shù)切除腫瘤的患者，術(shù)前采取介入治療，有三方面的獲益。第一方面：介入治療可以減少腫瘤的血液供應(yīng)，減少手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)；第二方面，介入治療可以減少腫瘤轉(zhuǎn)移到血管外的概率。第三方面，介入治療使手術(shù)更安全。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：其他相關(guān)文章目錄1.肝 癌的介入治療，有哪些風(fēng)險(xiǎn)？2.肝動(dòng)脈化 療栓塞，到底該咋做？>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看完整訪談： 不能手術(shù)的肝 癌，這么治也有效！本文系好大夫在線wsdscm.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

1、肝癌晚期小腿腫痛怎么辦原發(fā)性肝癌晚期癥狀在全身的表現(xiàn)有：消化功能紊亂、惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀。還有發(fā)熱、乏力、衰弱、進(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)不良和消瘦，甚至可形成惡病質(zhì)。由于癌組織對(duì)機(jī)體內(nèi)分泌與代謝的干擾，部分患者尚表現(xiàn)有伴癌綜合征，主要是低血糖和紅細(xì)胞增多癥，偶有高血鈣、高血脂、類癌及黑棘皮癥等。所以，當(dāng)原發(fā)性肝癌診斷為晚期時(shí)，應(yīng)該以治療并發(fā)癥為主，從基礎(chǔ)病入手積極治療。首先，明確小腿腫痛的原因，如果存在肝癌骨轉(zhuǎn)移，應(yīng)該采取姑息性治療，即對(duì)癥處理，止痛治療。如果并非肝癌骨轉(zhuǎn)移，應(yīng)該完善相關(guān)檢查，排除下肢血栓、下肢退行性病變可能，給予對(duì)癥處理即可?？偠灾l(fā)性肝癌晚期時(shí)，應(yīng)以維持以及姑息性治療為主，在保證生命指征及一般身體狀況允許的條件下，再考慮其他治療方式。2、肝癌晚期疼痛利害還能活多久癌性疼痛是疼痛部位需要修復(fù)或調(diào)節(jié)的信息傳到神經(jīng)中樞后引起的感覺(jué)，是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一。癌性疼痛的原因可分三類：腫瘤直接引起的疼痛，約占88%；癌癥治療引起的疼痛，約占11%；腫瘤間接引起的疼痛，約占1%。原發(fā)性肝癌晚期分為（1）進(jìn)展期，是在中期肝癌的基礎(chǔ)上多了門靜脈侵犯，有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1）、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1）、疾病評(píng)分情況為1-2分；（2）終末期（D期），凡是肝功能呈現(xiàn)Child-Pugh C期、疾病情況>2分。對(duì)于原發(fā)性肝癌終末期的患者而言，預(yù)計(jì)生存期不超過(guò)6-12個(gè)月。3、肝癌晚期發(fā)熱和腹脹怎么辦原發(fā)性肝癌晚期癥狀在全身的表現(xiàn)有：消化功能紊亂、惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀。還有發(fā)熱、乏力、衰弱、進(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)不良和消瘦，甚至可形成惡病質(zhì)。發(fā)熱主要是由于1）惡性腫瘤生長(zhǎng)迅速，組織相對(duì)缺血缺氧而壞死；2）由于治療引起腫瘤細(xì)胞大量破壞，釋放腫瘤壞死因子（TNF），導(dǎo)致機(jī)體發(fā)熱；3）惡性腫瘤細(xì)胞本身可能產(chǎn)生內(nèi)源性致熱原，如腫瘤內(nèi)白細(xì)胞浸潤(rùn)引起炎癥反應(yīng)、惡性腫瘤細(xì)胞內(nèi)釋放抗原物質(zhì)引起免疫反應(yīng)而發(fā)熱。腹脹因腫瘤巨大、腹水以及肝功能障礙引起腹脹，以上腹部明顯，特別在進(jìn)食后和下午腹脹加重，原發(fā)性肝癌患者常自行減食以試圖減輕癥狀也常被誤認(rèn)為消化不良而未引起重視延誤診治。對(duì)于晚期原發(fā)性肝癌患者而言，應(yīng)該以保守治療為主，減輕患者痛苦。發(fā)熱可以采用物理降溫，藥物降溫等對(duì)癥處理。腹脹難以進(jìn)食，可以補(bǔ)充白蛋白，減輕腹水滲出，保護(hù)肝臟功能等處理方式，必要時(shí)，可以采用人工肝臟。4、體檢發(fā)現(xiàn)一個(gè)直徑約2.1cm的肝血管瘤肝血管瘤是肝臟最常見(jiàn)的良性腫瘤之一， 其確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。迄今尚無(wú)惡變的報(bào)道，一般認(rèn)為是一種先天性的血管畸形病變。本病發(fā)展緩慢，臨床表現(xiàn)缺乏特征，實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，因此肝血管瘤的臨床診斷主要依賴于影像學(xué)檢查。肝血管瘤的治療應(yīng)該采用個(gè)體化原則：1）已確診且無(wú)癥狀、瘤體<5 cm="">5 cm 或者外生型或者多發(fā)但位于肝臟一葉或半肝內(nèi)的血管瘤，可選擇手術(shù)切除。5、肝癌分化2級(jí)是什么意思Ⅰ級(jí)：肝癌細(xì)胞形態(tài)與正常肝細(xì)胞相似，胞漿豐富呈嗜酸性顆粒狀。核圓而規(guī)則。核仁存在，核分裂少。細(xì)胞呈索狀排列。Ⅱ級(jí)：肝癌細(xì)胞的形態(tài)接近正常肝細(xì)胞并有輕度異形，胞漿略帶嗜堿性，核較大，核漿比例增大，染色深淺不一，核仁明顯，核分裂增多。腺泡結(jié)構(gòu)常見(jiàn)，其中可見(jiàn)膽汁。Ⅲ級(jí)：肝瘤細(xì)胞有明顯的異形，胞漿嗜堿性顯著，核大而不規(guī)則，染色質(zhì)粗而不均勻，染色也不一致，核仁大，核分裂多，核漿比例明顯增大。巨細(xì)胞多見(jiàn)，膽汁較少。Ⅳ級(jí)：癌細(xì)胞形態(tài)變異甚大，常有較多之梭形細(xì)胞，胞漿少，核大而不規(guī)則，著色深淺不一，核仁不明顯，核漿比例顯著增大，間質(zhì)血竇消失，細(xì)胞排列紊亂，無(wú)一定的結(jié)構(gòu)。隨著分級(jí)的增加，原發(fā)性肝癌的惡性程度隨之增加。6、膽囊炎的發(fā)病原因及治療和預(yù)后膽囊內(nèi)結(jié)石突然梗阻或嵌頓膽囊管是導(dǎo)致急性膽囊炎的常見(jiàn)原因，膽囊管扭轉(zhuǎn)、狹窄和膽道蛔蟲或膽道腫瘤阻塞亦可引起急性膽囊炎。此外，增齡老化過(guò)程中，膽囊壁逐漸變得肥厚或萎縮，收縮功能減退，造成膽汁淤滯、濃縮并形成膽酸鹽；膽總管末端及Oddi括約肌變得松弛，容易發(fā)生逆行性感染。膽囊管或膽囊頸梗阻后，膽囊內(nèi)淤滯的膽汁濃縮形成膽酸鹽，后者刺激膽囊黏膜引起化學(xué)性膽囊炎（早期）；與此同時(shí)膽汁潴留使膽囊內(nèi)壓力不斷增高，膨脹的膽囊首先影響膽囊壁的靜脈和淋巴回流，膽囊出現(xiàn)充血水腫，膽囊發(fā)生缺血性損傷，缺血的膽囊容易繼發(fā)細(xì)菌感染，加重膽囊炎進(jìn)程。積極預(yù)防和治療細(xì)菌感染及并發(fā)癥，注意飲食衛(wèi)生；生活起居有節(jié)制，注意勞逸結(jié)合、寒溫適宜；本病若有結(jié)石，或經(jīng)常發(fā)作，可考慮手治療；應(yīng)選用低脂肪餐，以減少膽汁分泌，減輕膽囊負(fù)擔(dān)。慢性膽囊炎 采用利膽藥物 可口服50%古巴酸鎂、去氫膽酸片等；溶石療法 如系膽固醇結(jié)石引起者，可用鵝去氧膽酸溶石治療。文獻(xiàn)報(bào)道，溶石有效率可達(dá)60%左右。療程結(jié)束后仍需服維持量，以防復(fù)發(fā)。7、膽囊息肉0.8*0.9cm需要做手術(shù)膽囊息肉病包括由膽囊炎癥所引起的黏膜息肉樣增生、膽囊黏膜細(xì)胞變性所引起的息肉樣改變、膽囊腺瘤性息肉以及息肉樣膽囊癌等，是臨床上常見(jiàn)的膽囊疾病，具有發(fā)病率高、病情隱匿、病情遷延有癌變可能等特點(diǎn)，于肝膽其他病變檢查或體檢時(shí)偶爾被發(fā)現(xiàn)。手術(shù)適應(yīng)癥包括：①單發(fā)病變，直徑＞ 10 mm，廣基；②并膽囊炎、膽囊結(jié)石；③息肉短期內(nèi)增長(zhǎng)速度較快。將這些高危因素綜合考慮后，可作為手術(shù)指征。對(duì)于多發(fā)的無(wú)癥狀的膽固醇性息肉應(yīng)定期超聲隨訪，不宜盲目采取膽囊切除術(shù)。如果膽囊息肉0.8x15px，在幾年內(nèi)未見(jiàn)明顯變化，可以繼續(xù)觀察。如果短時(shí)間內(nèi)增長(zhǎng)較快，可以建議切除。本文系劉偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

我國(guó)是乙肝大國(guó)，幾乎每10人中就有1個(gè)人是乙肝攜帶者。慢乙肝、肝硬化、肝癌，彷佛是“死亡三部曲”，時(shí)刻威脅著乙肝患者。隨著疾病防疫防御水平的提高，人們觀念的提升，目前乙肝的傳播已呈下降趨勢(shì)，但仍有較大基數(shù)的患者群面臨乙肝的挑戰(zhàn)。本文中筆者根據(jù)自己的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，主要對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷和治療談一下自己的體會(huì)。本文分成兩部分，一、原發(fā)性肝癌的診斷；二、原發(fā)性肝癌的治療。一、首先談一下原發(fā)性肝癌的診斷。說(shuō)到診斷，就要有一定的依據(jù)，無(wú)非包括：臨床表現(xiàn)、體格檢查發(fā)現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查。（一）原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)：從早期到晚期，表現(xiàn)多樣，難以一詞概括，主要有一下表現(xiàn)：早期 可無(wú)明顯癥狀，部分患者僅表現(xiàn)為乏力、納差，難以引起足夠重視；進(jìn)一步進(jìn)展，可出現(xiàn)腹部隱痛、腹脹、消瘦，若腫瘤位于肝左外葉，較常被誤認(rèn)為是胃病，位于右葉者也有患者誤認(rèn)為是膽囊炎；疾病到比較嚴(yán)重的地步，會(huì)出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、腹水、下肢腫脹等癥狀，甚至可自行捫及腹部腫塊，出現(xiàn)精神癥狀等。值得注意的是部分患者因突發(fā)劇烈腹痛就診，多因?yàn)槟[瘤破裂導(dǎo)致出血所致，此時(shí)需急診栓塞治療。（二）體格檢查：精神狀況如何，反應(yīng)是否正常；是否慢性病面容，皮膚鞏膜有無(wú)黃染，有無(wú)皮疹，有無(wú)蜘蛛痣，有無(wú)肝掌，有無(wú)淺表靜脈曲張。腹部觸診是否有壓痛、反跳痛；肝臟質(zhì)地如何，能否觸及腫塊；脾臟是否可觸及，有無(wú)增大；移動(dòng)性濁音是否陽(yáng)性；膽囊窩區(qū)是否有壓痛。下肢是否有水腫。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：最重要的腫瘤指標(biāo)是甲胎蛋白。若有慢性肝炎病史，甲胎蛋白短期內(nèi)有升高，需高度懷疑肝癌的可能性。但也有患者甲胎蛋白并不升高。建議慢性乙肝尤其肝硬化患者定期體檢，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題。（四）影像學(xué)檢查：選擇性較多，包括：CT、PET-CT、MRI、超聲等等。諸多的檢查方法中，個(gè)人認(rèn)為還是核磁共振（MRI）對(duì)肝癌的檢出有明顯的優(yōu)勢(shì)。但也不排除有漏診的可能性，對(duì)于0.5mm一下的結(jié)節(jié)，任何的檢查漏診的可能性都比較大。需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于原發(fā)性肝癌，PET-CT的優(yōu)勢(shì)并不明顯，因?yàn)槟[瘤對(duì)FDG（PET-CT顯像劑）的代謝并不增高，故有可能并不能顯示出來(lái)。（五）病理學(xué)檢查：原發(fā)性肝癌的病理分類較多，包括肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型、混合型、纖維板層型。其中以肝細(xì)胞型介入療效較好，膽管細(xì)胞型較差。二、針對(duì)原發(fā)性肝癌的治療談一點(diǎn)個(gè)人想法。（一）治療方案：目前的治療方案仍以外科手術(shù)為主，其他還有肝動(dòng)脈栓塞化療、射頻消融、酒精消融、微波消融、冷凍消融、放射性粒子植入、生物治療及靶向治療等。在諸多的治療方法中，介入微創(chuàng)治療越來(lái)越得到患者及醫(yī)生的認(rèn)可，本科室開(kāi)展的治療方法包括肝動(dòng)脈栓塞化療、射頻消融、酒精消融、放射性粒子植入及靶向藥物治療。（二）如何選擇：對(duì)于諸多方案的選擇需要綜合各項(xiàng)指標(biāo)及病人的一般情況，既要標(biāo)準(zhǔn)化，又需做到個(gè)體化制定方案。簡(jiǎn)言之，對(duì)于單發(fā)小病灶可選擇外科手術(shù)、射頻消融治療；對(duì)于單發(fā)大病灶未侵犯血管者可選擇肝動(dòng)脈栓塞化療、外科手術(shù)或TACE后外科手術(shù)；對(duì)于單發(fā)病灶，血管已有癌栓者，建議選擇肝動(dòng)脈栓塞化療或口服多吉美靶向治療；對(duì)于肝內(nèi)多發(fā)病灶，建議選擇肝動(dòng)脈栓塞化療；對(duì)于已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，建議口服多吉美靶向治療，輔以肝動(dòng)脈栓塞化療。（三）一點(diǎn)個(gè)人體會(huì)：對(duì)于肝硬化較重的病人，即使影像學(xué)檢查顯示病灶單發(fā)，亦建議先行肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)，再行外科手術(shù)或射頻消融。因?yàn)榇朔N類型的患者多為肝硬化再生結(jié)節(jié)惡性起病，有可能肝內(nèi)潛在其他隱形病灶，可通過(guò)碘油CT進(jìn)一步確認(rèn)。（四）日常注意：充足的休息，豐富的營(yíng)養(yǎng)，尤其適當(dāng)攝入優(yōu)質(zhì)蛋白（瘦肉、魚、海參、蛋清），切切戒掉煙酒?。ㄎ澹┮稽c(diǎn)忠告：不要隨便亂吃藥，尤其含激素的藥物，短期內(nèi)可能自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)、食欲好轉(zhuǎn)，但會(huì)使腫瘤爆發(fā)性生長(zhǎng)。一點(diǎn)不成熟的個(gè)人見(jiàn)解，請(qǐng)大家指正。

病例二：患者，女，80歲； 患者于2010年于外院診斷為乙肝，肝硬化，肝癌，既往有乙肝小三陽(yáng)、丙肝感染史，曾發(fā)作肝性腦病數(shù)次，2次射頻治療后腫塊增大，治療效果不理想。2011年3月，患者胸痛，PET疑腫瘤轉(zhuǎn)移，于外院行局部放療后緩解，患者5月16日再次出現(xiàn)嗜睡，于我院住院治療。入院后診斷為1.肝癌晚期伴骨轉(zhuǎn)移 2.慢性乙肝、丙肝、肝硬化3.肺部感染，4肝昏迷。武漢大學(xué)中南醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科馬梓 患者入院后先后于2011年6月9日、2011年10月14日、2012年3月9日給予3個(gè)療程三氧化二砷針10mg，每天1次，根據(jù)患者化療表現(xiàn)及時(shí)調(diào)整砷劑，間斷給藥，并口服黃連解毒湯為主的中草藥方劑聯(lián)合治療（ 本方由黃連、黃芩、黃柏、梔子4味中藥材按3：2：2：3比例配伍組成 ）?；颊吒斡胰~腫塊體積變化、血氨、腫瘤標(biāo)志物如下圖所示：圖一：患者血氨變化：如圖所示，患者入院期間每周復(fù)查血氨，并根據(jù)血氨變化，給予相關(guān)降氨治療，患者自2011年5月入院時(shí)發(fā)作肝性腦病，后再無(wú)出現(xiàn)肝性腦病。圖二：腫瘤標(biāo)志物CA199,CA125,AFP變化，如圖所示，患者AFP指標(biāo)自入院時(shí)持續(xù)低水平，CA199、CA125自2012年2月呈下降趨勢(shì)，至今波動(dòng)于正常范圍內(nèi)；圖三：肝右葉腫塊直徑與體積變化：患者于2012年3月至2013年1月，瘤體縮小近2/3。 2013年2月患者病情穩(wěn)定出院，出院后繼續(xù)口服以黃連解毒湯為主的中草藥，并每半月于我院復(fù)診。 2013年9月患者病情穩(wěn)定，復(fù)查B超：肝內(nèi)包塊基本消失。繼續(xù)口服以黃連解毒湯為主的中草藥及中成藥治療，并每半月于我院復(fù)診。 2014年4月15號(hào)，復(fù)查B超（超聲號(hào)：US140415197）：肝肋下未顯示，肝邊光整，肝內(nèi)光點(diǎn)募集，分布不均，血管走行欠清晰，肝內(nèi)未見(jiàn)明顯局限性光團(tuán)回聲。 2014年6月5號(hào)，復(fù)查CT（CT號(hào)：CT140604159）：肝臟形態(tài)大小正常，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)異常密度影。

陳汝福 周泉波【摘要】近年來(lái)，隨著普通外科各種技術(shù)的發(fā)展，肝切除手術(shù)的死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率大大降低，如何徹底地切除肝臟病灶,充分保留的余肝功能,使患者快速康復(fù)，成為外科醫(yī)師面臨的新挑戰(zhàn)。目前，肝癌手術(shù)切除的難點(diǎn)包括：巨大肝癌的切除、特殊部位肝癌切除及腹腔鏡下肝癌切除等幾方面。這需要術(shù)者具備豐富的經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握復(fù)雜肝切除的手術(shù)技巧是規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),提高手術(shù)療效的重要環(huán)節(jié)。我國(guó)原發(fā)性肝細(xì)胞癌(以下簡(jiǎn)稱肝癌)發(fā)病率與死亡率居世界首位,在我國(guó)是第2位的癌癥殺手,全球第3位癌癥死因[1]。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步、術(shù)中超聲的應(yīng)用、肝儲(chǔ)備功能評(píng)估方法的改進(jìn)、圍手術(shù)期處理的完善、手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步以及手術(shù)器械的發(fā)展,使肝切除手術(shù)的死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率大大降低。然而，如何安全、徹底地切除肝臟病灶,同時(shí)保留充足的功能性肝組織,使患者快速康復(fù)而接受其他的抗肝癌治療，成為外科醫(yī)師面臨的新挑戰(zhàn)。一、難切性肝癌的手術(shù)治療難切性肝癌主要包括：1）巨大肝癌或合并膈肌及鄰近器官致密粘連、侵犯者；2）肝癌累及下腔靜脈、門靜脈主要分支或主干者；3）特殊部位肝癌,如尾狀葉、肝中葉的肝癌；4.經(jīng)反復(fù)介入、放療、局部治療而致廣泛致密粘連者。對(duì)于這些難切除性肝癌手術(shù)的難度大、風(fēng)險(xiǎn)高, 需要經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者才能完成。熟練掌握復(fù)雜肝切除的手術(shù)技巧是規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),提高手術(shù)療效的重要環(huán)節(jié)。筆者結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)和其他相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道，認(rèn)為對(duì)于上述難切除的肝癌手術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下要點(diǎn)[2-4]:1）充分顯露手術(shù)野,合理游離肝周韌帶。當(dāng)為巨大肝癌時(shí),采用雙側(cè)肋緣下“人”字形切口或反“L”形切口則更有利于手術(shù)野的顯露。切肝前應(yīng)盡可能完全游離肝臟,使其能托至切口處,便于直視下操作。但對(duì)位于右肝的巨大腫瘤,若強(qiáng)行游離或搬動(dòng)肝臟,有可能造成近肝靜脈的損傷出血或擠壓腫瘤造成癌細(xì)胞的播散,此時(shí)可先不游離右肝諸韌帶,而采用“前入路”切肝方法，即在阻斷(或不阻斷)入肝血流后,直接從肝膈面沿預(yù)切線切開(kāi)肝實(shí)質(zhì),直至下腔靜脈前面,然后游離、結(jié)扎肝靜脈和肝短靜脈,最后再游離肝臟諸韌帶將切除的肝臟取出。這樣可減少由于翻轉(zhuǎn)肝臟和擠壓瘤體導(dǎo)致的癌細(xì)胞播散和近肝靜脈損傷的危險(xiǎn)。2）盡量減少余肝的血流阻斷時(shí)間。巨大肝癌行肝切除時(shí),除肝左外葉、肝SVI段及距離第一、二肝門較遠(yuǎn)的腫瘤切除可在不阻斷入肝血流下進(jìn)行,其他部位的巨大肝癌均需要不同方式的肝血流阻斷技術(shù)。對(duì)于合并肝硬化者，應(yīng)盡量減少阻斷時(shí)間，筆者認(rèn)為精細(xì)的肝門解剖技術(shù)及選擇性入肝血流阻斷方法能有效減少手術(shù)引起的肝功能損害。對(duì)手術(shù)難度大,肝血流阻斷時(shí)間較長(zhǎng)患者,為了避免術(shù)后肝功能衰竭,需要在肝門部仔細(xì)解剖出患側(cè)入肝的血管，并選擇性阻斷后再行肝切除。3）熟練掌握肝切除術(shù)的技巧。目前,對(duì)于大肝癌和巨大肝癌,特別是對(duì)伴有肝硬化者,不強(qiáng)求行規(guī)性肝切除,切緣大多不超過(guò)1～2 cm。對(duì)于緊貼第一、第二或第三肝門處的大肝癌,往往只能緊貼腫瘤包膜切除腫瘤。斷離肝實(shí)質(zhì)除用傳統(tǒng)的指折法和鉗夾法外,現(xiàn)也可利用許多新的肝實(shí)質(zhì)斷離器械,包括超聲吸引刀(CUSA) 、水射刀(water jet disector)和水媒射頻切割閉合器( tissue link dissecting sealer)等。應(yīng)用這些器械的共同特點(diǎn)是解剖精細(xì),能減少手術(shù)出血,保護(hù)血管和膽管不受損傷,最大限度地保留殘肝的功能[3]。4）具備精細(xì)的肝斷面處理技術(shù)。在斷離肝實(shí)質(zhì)過(guò)程中要對(duì)斷面妥善止血,予以電凝、鈦夾或縫扎。如發(fā)現(xiàn)殘肝重要管道受損要予以精細(xì)修補(bǔ), 一般來(lái)說(shuō),對(duì)于肝實(shí)質(zhì)斷面上小于2 mm 的門靜脈和肝靜脈可直接電凝離斷,直徑2 mm 以上的管道結(jié)構(gòu)均在骨骼化顯露基礎(chǔ)上分離結(jié)扎再離斷,5 mm 以上管道結(jié)構(gòu)殘端需要采用5-0 或6-0 Prolene 線妥善縫閉。對(duì)于大肝癌合并有門靜脈癌栓的患者,如癌栓位于肝癌所在的肝葉或肝段的門靜脈分支范圍內(nèi),可行包括癌腫及癌栓的肝葉切除。無(wú)法完整切除癌栓者,可于切除腫瘤后經(jīng)斷面門靜脈支斷端取栓。如癌栓位于門靜脈主干或主支,可行門靜脈切開(kāi)取栓,同時(shí)行肝癌切除。肝癌合并下腔靜脈(IVC)癌栓的處理,安全的方法是在全肝血流阻斷下直接切開(kāi)IVC取栓。陳孝平等報(bào)道的171例巨大肝癌患者中49例(28.7% )合并門靜脈主干或主支內(nèi)癌栓,行肝切除加癌栓取出術(shù)治療,術(shù)后1、2和3年生存率分別為38.8% , 22.4%和4.1 % ,此效果明顯優(yōu)于其它非手術(shù)治療措施[3]。對(duì)不能手術(shù)切除的大肝癌和巨大肝癌患者,只要肝功能尚可,可選擇以TACE治療,部分病例經(jīng)治療后可使腫瘤直徑縮小,健側(cè)肝組織代償性增生,從而獲得二期手術(shù)的機(jī)會(huì)。由于TACE本身存在著一定的局限性,因此,只要大肝癌和巨大肝癌經(jīng)TACE 治療后達(dá)到手術(shù)要求,就應(yīng)該盡早手術(shù)。陳曙光等[5]報(bào)道,21例不能手術(shù)切除的大肝癌經(jīng)TACE治療后13 例獲二期手術(shù)切除，術(shù)后1、3、5 年生存率分別84.6%、72.7%和63.5%。二、腹腔鏡肝癌的切除1991年Reich等報(bào)道了世界首例腹腔鏡肝部分切除術(shù)( laparoscopic hepatectomy, LH) , 拉開(kāi)了腹腔鏡肝切除的序幕。經(jīng)過(guò)20年的發(fā)展, 腹腔鏡肝切除在國(guó)內(nèi)外很多家醫(yī)院廣泛開(kāi)展，然而由于肝臟手術(shù)的特殊性和傳統(tǒng)腹腔鏡的局限性, 完全腹腔鏡下的肝癌切除術(shù)仍被為是高挑戰(zhàn)的術(shù)式[6]，其中尤以肝中葉腫瘤切除難度高。肝中葉切除涉及左右肝葉中央部的管道，腹腔鏡肝中葉切除術(shù)是難度最大、手術(shù)操作要求最高的術(shù)式之一。由于肝中葉解剖位置的特殊性和復(fù)雜性，腹腔鏡肝中葉切除要求解剖性肝切除的方法，根據(jù)肝內(nèi)Glisson系統(tǒng)的路徑及分布進(jìn)行規(guī)則性肝段切除。解剖性肝切除的方法符合微創(chuàng)化外科原則，是一種精準(zhǔn)肝切除方法[7,8],與傳統(tǒng)的肝中葉切除方法不同之處為，經(jīng)肝內(nèi)Glisson途徑的肝中葉切除無(wú)需實(shí)施全肝或者半肝血流阻斷。因此，術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的可能性小；同時(shí)可沿缺血界線斷肝，既可以在腹腔鏡下完整切除腫瘤，最大限度保護(hù)殘肝組織，又可以減少術(shù)中出血。最近，Machodo等［9］首次報(bào)道了腹腔鏡經(jīng)Glisson途徑的肝中葉切除方法，其關(guān)鍵是先通過(guò)鞘外控制肝中葉的Glisson系統(tǒng)的蒂部，阻斷入肝血流。重要步驟如下［9］：1）鞘外控制S4段肝內(nèi)Glisson系統(tǒng)的蒂部。需要在腔鏡下先作左肝的兩個(gè)小切口來(lái)完成，以肝圓韌帶作為引導(dǎo)，在其邊緣右側(cè)及肝門前方、肝S4段底部分別作肝的小，將一把大腹腔鏡血管鉗插入這兩個(gè)切口后夾閉，即可阻斷左肝內(nèi)葉的Glisson鞘的蒂部。2）鞘外控制肝S5、S8段內(nèi)Glisson系統(tǒng)的蒂部。同樣需要在腔鏡下作右肝的兩個(gè)小切口來(lái)完成，先在肝門前方及膽囊床右側(cè)邊緣分別作肝的小切口，鈍性分離此切口周圍肝實(shí)質(zhì)，以暴露右肝內(nèi)Glisson 系統(tǒng)的前表面及其走行方向。將一把大腹腔鏡血管鉗插入這兩個(gè)切口后夾閉，即可阻斷右肝前葉的Glisson鞘的蒂部。3）血管鉗夾閉后，即可以通過(guò)觀察左肝內(nèi)葉是否有缺血性改變，以判斷夾閉的Glisson鞘位置是否正確。更換血管鉗為內(nèi)鏡下血管切割閉合器，切割閉合肝右前葉和左內(nèi)葉Glisson系統(tǒng)的蒂部，此時(shí)可以觀察到整個(gè)肝中葉的缺血改變，與肝左外葉及右后葉有明顯的分界線。Machodo采取上述腹腔鏡經(jīng)Glisson途徑肝中葉切除方法對(duì)1例結(jié)腸癌肝中葉轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行手術(shù)，獲得了較理想的效果，手術(shù)共耗時(shí)200min，出血很少，無(wú)需輸血?；颊咝g(shù)后康復(fù)迅速，術(shù)后第5天出院［9］。術(shù)中出血的控制是腹腔鏡肝切除手術(shù)最為關(guān)鍵的技術(shù)。腹腔鏡下的解剖結(jié)構(gòu)是放大的近距離解剖，對(duì)局部結(jié)構(gòu)的顯示比開(kāi)腹手術(shù)清楚，通過(guò)器械精細(xì)分離解剖，進(jìn)行肝動(dòng)脈、門靜脈、肝靜脈的逐一解剖是可行的。由于肝中葉特殊的解剖位置及肝內(nèi)血管的解剖變異，很容易造成術(shù)中難以控制的出血、膽管損傷等，手術(shù)者需要有嫻熟的肝膽外科和腹腔鏡下手術(shù)止血技術(shù), 切忌在血液中盲目多次施夾或電凝止血，否則有損傷周圍管道，引起大出血或膽管損傷的危險(xiǎn)。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道[10,11]及我們的經(jīng)驗(yàn)，可采用下述方法預(yù)防和控制出血：1）重視術(shù)前對(duì)肝內(nèi)管道的解剖性評(píng)估。術(shù)前通過(guò)彩色多普勒超聲、CT及MRI的血管造影等多種影像學(xué)檢查手段的綜合應(yīng)用，能夠精確了解肝內(nèi)復(fù)雜管道系統(tǒng)的分布、走行、 變異及其與病灶的毗鄰關(guān)系,從而為腔鏡下肝臟解剖性切除提供了重要依據(jù)。2）在進(jìn)行肝門解剖前預(yù)置第一肝門阻斷帶，如出現(xiàn)難以控制的出血，可緊急行第一肝門全阻斷；3）解剖肝十二指腸韌帶需銳、鈍性分離相結(jié)合，使用彎頭的分離鉗，結(jié)合LigaSure或超聲刀直視下分離、電凝、切割，保持手術(shù)視野清楚，打開(kāi)Glission鞘分離開(kāi)血管后，分別過(guò)線懸吊牽引，有助于進(jìn)一步向肝內(nèi)分離；在Glission鞘內(nèi)用吸引器反復(fù)推撥，銳、鈍性分離相結(jié)合。4）門靜脈或肝動(dòng)脈分支出血顏色較鮮艷，呈“噴涌”或“噴射”狀，只要術(shù)者左手控制出血點(diǎn)，助手吸盡血液后，術(shù)者在直視下右手施夾即可控制，處理一般并不困難[11]。5）對(duì)于肝靜脈出血，應(yīng)用鈦夾于出血點(diǎn)深面連同少量肝實(shí)質(zhì)與肝靜脈一起夾閉，由于肝靜脈壁很薄容易撕裂，不宜像處理門靜脈與肝動(dòng)脈那樣提起后施夾。且不可在止血效果不佳的情況下，反復(fù)對(duì)開(kāi)放的肝靜脈分支施夾，這種做法有導(dǎo)致氣體栓塞的危險(xiǎn)。術(shù)中降低中心靜脈壓（＜5mm Hg，1mm Hg=0.133 kPa），可明顯減少術(shù)中創(chuàng)面的肝靜脈出血。我們采用術(shù)中降低中心靜脈壓，同時(shí)調(diào)整體位至頭低腳高15，不但可以顯著減少出血，也可避免空氣栓塞的發(fā)生[12]。