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劉麟副主任醫(yī)師 深圳市兒童醫(yī)院 心血管內(nèi)科 一概述預(yù)激綜合征是在心臟的正常傳導(dǎo)系統(tǒng)外存在一條額外路徑，稱(chēng)為旁路，旁路繞過(guò)房室結(jié)，直接連接心房和心室，從而使電活動(dòng)繞過(guò)房室結(jié)傳導(dǎo)，導(dǎo)致心室早于正常的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)（希-浦系統(tǒng)）激活，因此被稱(chēng)為預(yù)激（預(yù)先激動(dòng)）。預(yù)激綜合征患者可能會(huì)出現(xiàn)心跳加快、頭暈、頭暈和暈厥，少數(shù)可能導(dǎo)致心功能損害甚至猝死，部分預(yù)激綜合征患者沒(méi)有癥狀。有癥狀的預(yù)激綜合征患者應(yīng)該接受治療，其長(zhǎng)期預(yù)后較好，尤其是采用射頻消融治療來(lái)根除異常旁路。旁路組織是先天形成的，由胎兒發(fā)育時(shí)期房室瓣纖維環(huán)心肌合胞體再吸收失敗所致；旁路組織傳導(dǎo)電沖動(dòng)的速度通?？煊诜渴医Y(jié)，從而導(dǎo)致體表心電圖上出現(xiàn)δ波和PR間期較短。（圖1）。大多數(shù)旁路(60%-75%)能夠在心房與心室間雙向傳導(dǎo)(順行和逆行)。但部分旁路(17%-37%)僅能從心室逆行傳導(dǎo)至心房。部分患者為“隱匿性”旁路，當(dāng)旁路僅能逆行傳導(dǎo)時(shí)，不會(huì)在體表心電圖上產(chǎn)生δ波(即QRS波上升支頓挫)，但仍能引起折返性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生。圖1顯性預(yù)激綜合征的δ波（A）和P-R間期縮短（B）二正常竇性心律的傳導(dǎo)簡(jiǎn)要回顧正常的心臟結(jié)構(gòu)和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)將有助于理解預(yù)激綜合征。心臟由四個(gè)腔室組成：右心房、右心室、左心房和左心室。血液從靜脈返回心臟，流入右心房，然后流入右心室。血液從右心室泵入肺部（紅細(xì)胞充滿(mǎn)氧氣），然后返回左心房，左心房的血液流入左心室，左心室通過(guò)主動(dòng)脈將血液泵送到身體的其他部位。心臟有自己內(nèi)置的電路系統(tǒng)，稱(chēng)為心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)（圖2）。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)向整個(gè)心臟發(fā)送電信號(hào)，決定心跳的先后順序以及頻率，并使心臟以協(xié)調(diào)、有節(jié)奏的方式跳動(dòng)。傳導(dǎo)系統(tǒng)控制心臟按節(jié)律有序收縮舒張，以確保血液有效泵送。心臟的電信號(hào)（電脈沖）由稱(chēng)為竇房結(jié)的特殊組織產(chǎn)生（也是正常心律稱(chēng)為竇性心律的原因）。竇房結(jié)被稱(chēng)為心臟的“天然起搏器”，每次竇房結(jié)產(chǎn)生一個(gè)新的電脈沖，脈沖沿著心臟傳導(dǎo)組織有規(guī)律的傳導(dǎo)，首先穿過(guò)兩個(gè)心房，然后到達(dá)心房和心室之間另一個(gè)特殊組織區(qū)域，即房室結(jié)，房室結(jié)類(lèi)似“天然變壓器”暫時(shí)減慢電脈沖的傳播，使左心房和右心房同時(shí)協(xié)調(diào)收縮。電脈沖之后從房室結(jié)擴(kuò)散到稱(chēng)為His束和左右束分支的特殊纖維系統(tǒng)。這些快速傳導(dǎo)的纖維將電脈沖迅速分布到心臟的左右心室，刺激心室協(xié)調(diào)收縮。圖2三預(yù)激綜合征的傳導(dǎo)在正常心臟中，心房與心室被絕緣的房室瓣環(huán)（三尖瓣、二尖瓣）隔開(kāi)，因此心房和心室之間唯一電脈沖連接是“天然變壓器”房室結(jié)。房室結(jié)的傳導(dǎo)速度比傳導(dǎo)系統(tǒng)的其他部位慢，以便在心房收縮后留出時(shí)間讓心室在收縮前充滿(mǎn)血液。預(yù)激綜合征患者因?yàn)樵谛姆亢托氖抑g有一條額外的“旁道”，旁道直接連接心房和心室，而不是房室結(jié)。這種情況可以類(lèi)比為心房和心室之間的絕緣層出現(xiàn)了一個(gè)小間隙。如果旁道的電信號(hào)傳導(dǎo)速度比房室結(jié)更快，電脈沖就通過(guò)旁路提前到達(dá)心室，形成“預(yù)激”。如果旁道的電信號(hào)傳導(dǎo)速度比房室結(jié)慢，心電圖無(wú)明顯改變，只有在特殊條件下顯露，稱(chēng)為“隱性預(yù)激”。四心動(dòng)過(guò)速的原因預(yù)激綜合征患者因?yàn)榕月返拇嬖?，心房和心室之間存在兩條電通路（正常通路和旁道通路），有可能形成兩條電路“短路”，從而導(dǎo)致心率異常加快（心動(dòng)過(guò)速）。預(yù)激綜合征的心動(dòng)過(guò)速有兩種機(jī)制：房室折返性心動(dòng)過(guò)速——最常見(jiàn)的心動(dòng)過(guò)速機(jī)制稱(chēng)為房室折返性心動(dòng)過(guò)快（AVRT）。在這種心動(dòng)過(guò)速中，一個(gè)電脈沖沿著一條通路（通過(guò)房室結(jié)或旁道）傳播，然后回到另一條通路，形成一個(gè)重復(fù)回路。這種環(huán)形重復(fù)的的電短路以異常高的速率向心室發(fā)送脈沖，導(dǎo)致心臟不受竇房結(jié)控制，每分鐘跳動(dòng)140至250次甚至更高。預(yù)激綜合征的心動(dòng)過(guò)速是突然開(kāi)始，并可能自行突然停止。它可以持續(xù)數(shù)秒或數(shù)小時(shí)。然而，有時(shí)需要治療來(lái)終止心動(dòng)過(guò)速并恢復(fù)正常心律?；颊咄ǔ?huì)反復(fù)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速。嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)速發(fā)作或持續(xù)發(fā)作可能導(dǎo)致心功能衰竭，甚至危及生命。預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)——不太常見(jiàn)的是，一些患者會(huì)出現(xiàn)一種稱(chēng)為心房顫動(dòng)的異常心律。心房顫動(dòng)期間，心房以每分鐘350至600次的頻率不協(xié)調(diào)地跳動(dòng)。在預(yù)激綜合征患者中，心房到心室的傳導(dǎo)可能會(huì)很快，由于部分旁道（高危旁道，也叫超短不應(yīng)期旁道，傳導(dǎo)能力很強(qiáng)）和“天然變壓器”房室結(jié)不同，沒(méi)有“保險(xiǎn)絲熔斷”功能，導(dǎo)致這些快頻率電脈沖繞過(guò)“天然變壓器”房室結(jié)直接通過(guò)超強(qiáng)傳導(dǎo)能力的旁路到達(dá)心室，從而使心室可能以每分鐘200-300次甚至更多的頻率跳動(dòng)，這種心室過(guò)快的跳動(dòng)可能導(dǎo)致心臟驟停和猝死。由于這種心律可能危及生命，因此建議大多數(shù)有癥狀的預(yù)激綜合征患者以及有猝死風(fēng)險(xiǎn)（高危旁道）的預(yù)激綜合征患者進(jìn)行導(dǎo)管消融。圖3預(yù)激綜合征導(dǎo)致房室折返性心動(dòng)過(guò)速五預(yù)激綜合征癥狀如果預(yù)激綜合征患者出現(xiàn)癥狀，則大部分與心律失常和心動(dòng)過(guò)速有關(guān)，可出現(xiàn)以下癥狀：l感覺(jué)心臟跳動(dòng)過(guò)快l感覺(jué)頭暈或頭暈?zāi)垦昏厥在心動(dòng)過(guò)速期間，患者可能會(huì)出現(xiàn)心跳跳動(dòng)過(guò)快、心率過(guò)快、頭暈、頭昏眼花、暈厥或罕見(jiàn)的猝死。猝死通常是預(yù)激綜合征中（高危旁道）心室反應(yīng)極快的結(jié)果，在心率非?？斓那闆r下，心室無(wú)法有效地向其他重要器官泵血。幸運(yùn)的是，高危旁道只占2%，整體猝死發(fā)生率不高，每年0.39%不等。值得注意的是，少數(shù)情況下部分顯性預(yù)激綜合征患者，因?yàn)榕缘佬呐K右側(cè)，提前激動(dòng)右心室，導(dǎo)致左心室和右心室的同步運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，這種非同步激動(dòng)導(dǎo)致可損害心室功能，嚴(yán)重可導(dǎo)致心肌病，此類(lèi)患者可以從沒(méi)有任何心動(dòng)過(guò)速癥狀，往往以心肌病和預(yù)激綜合征就診。部分患者可以有預(yù)激綜合征心電圖改變，但從未經(jīng)歷過(guò)心動(dòng)過(guò)速或任何其他癥狀。六預(yù)激綜合征的診斷預(yù)激綜合征通常通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)心電圖進(jìn)行診斷，但有些人需要進(jìn)行專(zhuān)門(mén)進(jìn)一步檢測(cè)評(píng)估。心電圖-標(biāo)準(zhǔn)心電圖可以檢測(cè)到顯性的預(yù)激綜合征改變。心電圖上可見(jiàn)特征性的δ波，和PR間期（心房和心室之間傳導(dǎo)的時(shí)間）縮短。圖4顯性預(yù)激綜合征突變圖形，提示旁道的電信號(hào)傳導(dǎo)速度比房室結(jié)更快。然而，如果旁道的電信號(hào)傳導(dǎo)速度比房室結(jié)更慢，從心房到心室的大部分脈沖通過(guò)房室結(jié)傳導(dǎo)，那么標(biāo)準(zhǔn)心電圖不出現(xiàn)短PR間期、δ波等特征性改變。在一些患有預(yù)激綜合征患者中，心電圖每天甚至每小時(shí)都會(huì)發(fā)生變化，這取決于其他因素（交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的影響）。這些因素可以改變通過(guò)電脈沖在旁路傳導(dǎo)的比例，因此可能出現(xiàn)交替性心電圖改變，稱(chēng)為“間歇性預(yù)激綜合征”，這常常需要24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查來(lái)明確。圖5間歇性預(yù)激綜合征大多數(shù)旁路(60%-75%)能夠在心房與心室間雙向傳導(dǎo)(順行和逆行)，但部分旁路(17%-37%)僅能從心室逆行傳導(dǎo)至心房。當(dāng)旁路僅能逆行傳導(dǎo)時(shí)，不會(huì)在體表心電圖上產(chǎn)生δ波(即QRS波上升支頓挫)和WPW型，但仍能引起折返性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生，稱(chēng)為“隱匿性預(yù)激綜合征”，這類(lèi)預(yù)激綜合征單從體表心電圖無(wú)法診斷，需要通過(guò)有心動(dòng)過(guò)速的證據(jù)或電生理檢查才能診斷。電生理檢查-對(duì)一些人來(lái)說(shuō)，可以進(jìn)行一種稱(chēng)為電生理檢查的特殊檢查。此測(cè)試可以：●確定心動(dòng)過(guò)速的原因●確定旁道的位置●確定旁路是否具導(dǎo)致猝死的危險(xiǎn)電生理檢查可以分為無(wú)創(chuàng)的經(jīng)食道電生理檢查和微創(chuàng)的心臟電生理檢查。經(jīng)食道電生理檢查又稱(chēng)為食道調(diào)搏檢查，其優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)，簡(jiǎn)單易行，缺點(diǎn)是提供的心電信息有效。心臟電生理檢查是一種侵入性的微創(chuàng)檢查，是經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療的一個(gè)重要組成部分，能全面提供心電信息。檢查在醫(yī)院的電生理導(dǎo)管室進(jìn)行，患者需要服用鎮(zhèn)靜或麻醉藥物，在整個(gè)檢查過(guò)程中，對(duì)患者的血氧、心率、心律和血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)。為了進(jìn)行檢查，一名經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的電生理專(zhuān)家通過(guò)大腿上部靠近腹股溝的靜脈將細(xì)小電線（稱(chēng)為電極導(dǎo)管）送入血管。在某些情況下，身體其他部位的靜脈可能是首選。電極導(dǎo)管經(jīng)血管送入心臟，在那里它們被放置在不同的位置。導(dǎo)管用于精確監(jiān)測(cè)或繪制心臟的電脈沖傳導(dǎo)路徑。七預(yù)激綜合征的治療心電圖上有預(yù)激綜合征改變，但沒(méi)有心動(dòng)過(guò)速的人也需要詳細(xì)評(píng)估，包括家族史，心電圖，動(dòng)態(tài)心電圖，心臟彩超，部分患者需要完善電生理檢查明確旁道有無(wú)潛在危險(xiǎn)。如果患者同時(shí)合并基礎(chǔ)心臟?。ㄈ缧募〔』蛳忍煨孕呐K病，瓣膜病等），需要在專(zhuān)科心臟科醫(yī)生指導(dǎo)下詳細(xì)評(píng)估隨訪治療。對(duì)于建議一些無(wú)心動(dòng)過(guò)速但有預(yù)激綜合征心電圖改變的特殊職業(yè)者（如高危職業(yè)者或職業(yè)運(yùn)動(dòng)員）需進(jìn)行額外詳細(xì)檢查，包括運(yùn)動(dòng)平板心電圖，電生理檢查等，以確定旁路是否與心臟驟停的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。部分存在預(yù)激綜合征患者，主要為右側(cè)顯性旁道患者，可能無(wú)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，但因?yàn)槌掷m(xù)預(yù)激前傳導(dǎo)致心室不同步運(yùn)動(dòng)引起心功能受損，需要根除旁道減少心肌受損如果預(yù)激綜合征患者，因?yàn)楫惓Ｐ碾妶D，影響患者的就業(yè)、生活、重要活動(dòng)和精神狀態(tài)以及公共安全，可以行射頻消融根治。如果預(yù)激綜合征患者有心動(dòng)過(guò)速時(shí)，或有嚴(yán)重潛在風(fēng)險(xiǎn)（高危旁道高猝死風(fēng)險(xiǎn)等）、或?qū)е滦墓δ懿蝗枰e極治療。治療重點(diǎn)是終止心動(dòng)過(guò)速并防止其復(fù)發(fā)。終止心動(dòng)過(guò)速-當(dāng)心動(dòng)過(guò)速是房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）時(shí)，通常可以通過(guò)中斷短路的折返環(huán)來(lái)停止心動(dòng)過(guò)快。這有可能通過(guò)幾種簡(jiǎn)單的操作實(shí)現(xiàn)：●瓦爾薩爾瓦動(dòng)作：患者俯臥位，用力吸氣后緊閉口鼻，收緊腹部增加腹內(nèi)壓，就像努力排便時(shí)一樣，持續(xù)屏氣用力15秒；15秒后呼氣并改坐立。●潛水法：小嬰兒可以用冰水毛巾覆蓋面部，短時(shí)間刺激心臟副交感神經(jīng)。能配合的兒童可以吸氣后屏氣，將面部浸入冷水中10-15秒。如果這些措施無(wú)效，可以使用藥物來(lái)阻止心動(dòng)過(guò)速。最好的藥物取決于心動(dòng)過(guò)速發(fā)作的機(jī)制。在大多數(shù)情況下，患者必須去急診室或心臟中心接受靜脈注射藥物以終止心律失常發(fā)作。在這種情況下，有治療心律失常經(jīng)驗(yàn)的心臟病專(zhuān)家通常會(huì)協(xié)助治療。如果患者由于低血壓（由于心率過(guò)快）而不穩(wěn)定，或者如果藥物不能立即有效，必要時(shí)可以使用食道調(diào)搏或電復(fù)律來(lái)終止心律失常。在心臟電復(fù)律中，電流從放置在胸部的電極釋放到心臟。電流影響心肌細(xì)胞的電荷以重新啟動(dòng)正常的心律。防止心動(dòng)過(guò)速?gòu)?fù)發(fā)—預(yù)防心動(dòng)過(guò)速的復(fù)發(fā)有兩種主要選擇：射頻消融、藥物治療，一般由心臟電生理學(xué)家進(jìn)行選擇。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融-經(jīng)導(dǎo)管射頻消融旁道是預(yù)激綜合征患者的首選治療方法，是一種微創(chuàng)性的根治性治療方案(圖6)。射頻消融在醫(yī)院的電生理導(dǎo)管室進(jìn)行，可能需要兩到三個(gè)小時(shí)。患者通常需要鎮(zhèn)靜或麻醉，醫(yī)生用一個(gè)細(xì)小的電極導(dǎo)管從血管進(jìn)入心臟，并通過(guò)低能量射線或三維導(dǎo)航系統(tǒng)下定位明確心臟腔室內(nèi)的旁路位置。在旁路定位后，射頻消融能量被傳送到該區(qū)域，以徹底消除旁道，防止其傳導(dǎo)異常電脈沖?？剐穆墒СＫ幬?抗心律失常藥物可以減少某些預(yù)激綜合征患者的心動(dòng)過(guò)速?gòu)?fù)發(fā)，但通常只用于不適合消融的患者或低體重的嬰幼兒。最常用于年齡不足3歲的嬰幼兒，這些患者可能會(huì)在發(fā)作期間服用藥物，或每天服用藥物以防止心律失常發(fā)作，但抗心律失常藥物往往是一種姑息性手段，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下或在醫(yī)院在密切監(jiān)護(hù)下使用。圖6經(jīng)導(dǎo)管射頻消融2022年12月19日
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劉麟副主任醫(yī)師 深圳市兒童醫(yī)院 心血管內(nèi)科 預(yù)激綜合征患者教育（基礎(chǔ)篇）一何為預(yù)激綜合征？?預(yù)激綜合征是在心臟的正常傳導(dǎo)系統(tǒng)外存在一條額外路徑，稱(chēng)為旁路，直接連接心房與心室，從而使電活動(dòng)繞過(guò)房室結(jié)傳導(dǎo)，導(dǎo)致“預(yù)激”或早于正常希-浦系統(tǒng)激活。旁路組織是先天形成的，由胎兒發(fā)育時(shí)期房室瓣纖維環(huán)心肌合胞體再吸收失敗所致；旁路組織傳導(dǎo)電沖動(dòng)的速度通?？煊诜渴医Y(jié)，從而導(dǎo)致體表心電圖出現(xiàn)預(yù)激圖形。普通人群中，體表心電圖顯示預(yù)激綜合征的患病率估計(jì)為0.13%-0.25%，兒童發(fā)病率為0.07%。二正常心跳是如何發(fā)生的？?心臟頂端附近的一個(gè)位點(diǎn)發(fā)出電信號(hào)時(shí)，即出現(xiàn)正常的心跳。該信號(hào)會(huì)循著心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)傳遍心臟。在電信號(hào)傳播過(guò)程中，信號(hào)會(huì)引起心肌收縮，從而將血液泵至全身。正常情況下，心臟會(huì)規(guī)律地按照電信號(hào)的頻率和順序跳動(dòng)。三為何預(yù)激綜合征患者可出現(xiàn)心跳異常？??原因是心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)中除外正常傳導(dǎo)系統(tǒng)，還存在一條異常的多余可導(dǎo)電的路徑：旁路，這樣正常傳導(dǎo)系統(tǒng)和多余的旁路可以形成短路的電學(xué)環(huán)路，如果正常傳導(dǎo)系統(tǒng)和旁路間存在足夠大的差異，可觸發(fā)短路的電學(xué)環(huán)路，形成折返性心律失常。四預(yù)激綜合征會(huì)出現(xiàn)什么病變？?最常見(jiàn)表現(xiàn)為正常傳導(dǎo)系統(tǒng)因?yàn)榕月烦霈F(xiàn)短路環(huán)，形成陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的快速性心律增快，心跳頻率可能比正常情況快很多?少數(shù)情況下在心臟右側(cè)的旁道，提前激動(dòng)右心室，導(dǎo)致左心室和右心室的同步運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，可損害心臟功能，嚴(yán)重可導(dǎo)致心肌病（預(yù)激性心肌?。?。?少數(shù)情況下預(yù)激綜合征的旁道為超短不應(yīng)期旁道（傳導(dǎo)能力過(guò)強(qiáng)），在房顫或房速時(shí)可危及生命，可造成猝死，這類(lèi)旁道為高危旁道。?一些人的心臟中雖然存在異常的多余路徑，但并不出現(xiàn)心跳過(guò)速，也沒(méi)有任何癥狀。五有何癥狀？可出現(xiàn)如下癥狀：l?感覺(jué)心臟跳動(dòng)過(guò)快l?感覺(jué)頭暈或頭暈?zāi)垦?昏厥大多數(shù)患者沒(méi)有合并其他心臟問(wèn)題，但伴有其他心臟問(wèn)題的患者可出現(xiàn)更嚴(yán)重的癥狀，包括：l?胸痛l?呼吸困難l?預(yù)激綜合征可危及生命，因?yàn)榭稍斐赦溃容^少見(jiàn)。六有針對(duì)性檢查嗎？?有。醫(yī)生可通過(guò)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖來(lái)診斷，該檢查可測(cè)定心臟中的電活動(dòng)，顯示患者的心律或心率是否異常。?有時(shí)，預(yù)激綜合征為隱性（心電圖上沒(méi)有預(yù)激圖形），醫(yī)生會(huì)進(jìn)行食道電生理檢查以及心臟電生理檢查以明確多余路徑的位置，是否為高危旁道，以及是否需要治療。七心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)怎么辦？?有不同方法：一些有可能暫時(shí)阻斷心跳過(guò)速的發(fā)作，包括：??一些動(dòng)作–患者可自行采取的動(dòng)作包括：?Valsava動(dòng)作：咳嗽或做增加腹內(nèi)壓的動(dòng)作–患者俯臥位，用力吸氣后緊閉口鼻，收緊腹部增加腹內(nèi)壓，就像努力排便時(shí)一樣，持續(xù)15秒；如果不好轉(zhuǎn)立即醫(yī)院就診或呼叫救護(hù)車(chē)。?潛水法：小嬰兒可以用冰水毛巾覆蓋面部，短時(shí)間刺激心臟副交感神經(jīng)，如果不好轉(zhuǎn)立即醫(yī)院就診或呼叫救護(hù)車(chē)。?藥物：抗心律藥物主要影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和旁道，促使心動(dòng)過(guò)速中止，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下或在醫(yī)院在密切監(jiān)護(hù)下使用?心臟復(fù)律–部分可能通過(guò)電流使心臟恢復(fù)正常節(jié)律。八哪些治療可根治，達(dá)到預(yù)防日后發(fā)生心跳過(guò)速？?心律失常射頻消融微創(chuàng)治療–是根治預(yù)激綜合征的手段，可完全阻斷異常旁道傳播電信號(hào)。醫(yī)生會(huì)把細(xì)導(dǎo)線置入腹股溝區(qū)(大腿內(nèi)側(cè))或身體其他部位的血管，然后經(jīng)血管向上將導(dǎo)線推送至心臟，找到旁道，再用其斷開(kāi)異常路徑，阻斷旁道到底根治。2022年12月18日487
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程寬副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心內(nèi)科 大家好，我是陳醫(yī)生，我今天給大家分享一例剛剛成功完成的疑難預(yù)計(jì)綜合征的射頻消融病例。為什么叫他疑難呢？因?yàn)檫@個(gè)患者一年前在其他的大醫(yī)院有過(guò)一次腎上失敗事，據(jù)患者講，當(dāng)時(shí)醫(yī)生說(shuō)他的這條淤積航道距離腎臟的正常傳導(dǎo)系統(tǒng)太近了，如果做射頻消毒的話，風(fēng)險(xiǎn)太大，因此就沒(méi)有成功。此后患者仍然斷斷續(xù)續(xù)的發(fā)作，心動(dòng)摩索，心理上也承受著比較大的壓力。那么這一次在網(wǎng)上找到我啊，出于對(duì)我的信任，患者十分年輕的小伙子，21歲，他被自己的父母一家三口不遠(yuǎn)幾千公里來(lái)到上海找我做這個(gè)生腸手術(shù)，我們前后歷時(shí)兩個(gè)小時(shí)，成功的順利的做完了這患者這個(gè)視頻跳路。2022年10月16日495
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鄭黎暉主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心律失常一病區(qū) 不少患者查體發(fā)現(xiàn)了“預(yù)激綜合征”，感到非常焦慮，覺(jué)得自己也沒(méi)有不舒服，平時(shí)也很注意鍛煉身體，怎么會(huì)有心臟?。窟@個(gè)預(yù)激綜合征到底是什么疾??？有沒(méi)有生命危險(xiǎn)？要不要治療呢？會(huì)不會(huì)影響工作和學(xué)習(xí)生活呢？什么是預(yù)激綜合征？預(yù)激綜合征是屬于一種房室傳導(dǎo)異常的疾病，心臟電活動(dòng)沿著附加通道下傳，提前激動(dòng)心室引起的。通俗說(shuō)，心臟里正常情況下有一根電線負(fù)責(zé)心臟電活動(dòng)傳導(dǎo)，預(yù)激綜合征就是在這根電線之外，至少又多生長(zhǎng)了一根電線，引起電線短路，俗稱(chēng)“旁路”，就會(huì)引起心電圖出現(xiàn)“預(yù)激綜合征”的表現(xiàn)。預(yù)激綜合征有什么危害么？有些患者的“預(yù)激綜合征”毫無(wú)癥狀，僅通過(guò)體檢發(fā)現(xiàn)；但是由于存在潛在病灶，有些患者可能突發(fā)心動(dòng)過(guò)速，表現(xiàn)為胸悶心慌等，心電圖就會(huì)表現(xiàn)為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，心率一般170次/分甚至更快，這樣的心動(dòng)過(guò)速可能經(jīng)過(guò)深呼吸咳嗽后終止，或者自行終止或者需要藥物終止，癥狀可以立刻消失；還有極少數(shù)預(yù)激綜合征患者易于合并房顫，會(huì)增加心臟不良事件甚至猝死的風(fēng)險(xiǎn)，需要急診處理。預(yù)激綜合征怎么處理？無(wú)癥狀或者沒(méi)有心動(dòng)過(guò)速的預(yù)激綜合征，過(guò)去認(rèn)為可以不處理，但是近年來(lái)這一觀點(diǎn)也有所改變，應(yīng)該到心律失常門(mén)診就診，對(duì)預(yù)激綜合征的風(fēng)險(xiǎn)性進(jìn)行充分評(píng)估，如果危險(xiǎn)性高，還是應(yīng)該積極處理，包括藥物處理和手術(shù)治療。藥物治療：應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下使用；手術(shù)治療：手術(shù)即為射頻消融治療，屬于一種微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，風(fēng)險(xiǎn)一般較低，能根治疾病的成功率為95%-98%。手術(shù)指征包括：1）發(fā)作心動(dòng)過(guò)速；2）房顫合并預(yù)激綜合征；3）雖然無(wú)癥狀的預(yù)激綜合征，但是患者需求，比如就業(yè)、升學(xué)甚至心理壓力等原因要求行手術(shù)治療恢復(fù)正常心電圖，均可考慮手術(shù)治療。2021年01月21日3533
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2019年09月27日2392
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劉海濤副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 心臟內(nèi)科 預(yù)激綜合征主要是由先天性的傳導(dǎo)通路發(fā)生異常以后。 心房和心室之間產(chǎn)生回路，導(dǎo)致心率過(guò)快，由此引發(fā)一系列臨床癥狀，如心動(dòng)過(guò)速，胸悶，頭暈乏力。 如果患者只在心電圖。 檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)激綜合癥，但沒(méi)有臨床表現(xiàn)。 可不用治療。 預(yù)激綜合征治療主要有兩方面一，如果患者心動(dòng)過(guò)速發(fā)作頻繁。 每個(gè)月有三四次。 或者雖然發(fā)作比較少，但每次發(fā)作時(shí)間比較長(zhǎng)。 持續(xù)時(shí)間需要到醫(yī)院用藥之后才能終止這兩種情況下才需要中用藥或者手術(shù)治療。 沒(méi)有癥狀，是不需要治療的。2019年09月25日2450
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陳松文副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心內(nèi)科 室上速或預(yù)激是比較常見(jiàn)的心律失常，發(fā)病機(jī)理非常明確，而且可以通過(guò)導(dǎo)管消融治療來(lái)達(dá)到根治。但是經(jīng)過(guò)在網(wǎng)絡(luò)上回答患者咨詢(xún)一段時(shí)間后，我發(fā)現(xiàn)有不少患者對(duì)室上速（預(yù)激）能否治療好存在很多疑問(wèn)；而且網(wǎng)絡(luò)上也有不少患者會(huì)因?yàn)樾g(shù)后復(fù)發(fā)而對(duì)該疾病的治療存在較多的顧慮；此外，還有一部分患者會(huì)因其他患者不成功的經(jīng)歷而對(duì)自身疾病的處理存在諸多擔(dān)憂；凡此總總，不一而足。因此，我在此結(jié)合本人多年來(lái)對(duì)室上速或預(yù)激的治療經(jīng)歷及經(jīng)驗(yàn)，希望通過(guò)本文讓諸多相關(guān)患者能夠解開(kāi)心中疑惑，希望能夠?yàn)閺V大患者提供幫助，樹(shù)立徹底解決室上速或預(yù)激的信心，并使該疾病得到正確的治療處理。針對(duì)室上速或預(yù)激會(huì)不會(huì)好轉(zhuǎn)治愈這個(gè)問(wèn)題，需要從不同角度來(lái)看待。如果是希望室上速或預(yù)激能夠自己治愈或好轉(zhuǎn)，那么這個(gè)方式基本是不可能的。室上速或預(yù)激的發(fā)生是由于心臟在正常傳導(dǎo)通路（房室結(jié)）的基礎(chǔ)上多出了異常的傳導(dǎo)通路（一條或者多條）。一般來(lái)說(shuō)，除非是嬰幼兒的預(yù)激有一定的自愈機(jī)會(huì)，其他大部分患者在發(fā)作室上速之后是不太可能會(huì)出現(xiàn)自愈的，反而會(huì)出現(xiàn)室上速越發(fā)越頻繁（發(fā)作間隔時(shí)間越來(lái)越短），發(fā)作時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)的自然病程表現(xiàn)（具體可以參見(jiàn)相關(guān)文章：室上速（包括預(yù)激）常見(jiàn)問(wèn)題解答）如果希望室上速或預(yù)激能夠通過(guò)藥物來(lái)達(dá)到根治的目的，也是基本不能實(shí)現(xiàn)的。一般情況下，藥物治療可以有效的終止室上速，但是很難去除預(yù)激。如果要將預(yù)激從心電圖上去除，那么就需要相當(dāng)大的藥物劑量才有很小的可能暫時(shí)去除預(yù)激，而大劑量藥物的治療則很有可能出現(xiàn)很多副作用，因此不推薦。而藥物用于預(yù)防室上速的發(fā)作，效果非常不理想?？赡茉趧傞_(kāi)始使用藥物治療的時(shí)候，很多患者室上速發(fā)作次數(shù)減少，持續(xù)時(shí)間縮短；會(huì)因而自我認(rèn)為毛病“治愈”。但是這其實(shí)是一個(gè)假象，因?yàn)樗幬锊荒芙鉀Q根本問(wèn)題！在一段時(shí)間之后，原先有效的藥物會(huì)逐漸失效，室上速還是會(huì)反復(fù)發(fā)作，如果未能有效干預(yù)，則很有可能再次進(jìn)入其自然病程，并有可能進(jìn)而出現(xiàn)其他并發(fā)癥，如心動(dòng)過(guò)速性心肌病、心功能減退等。如果希望室上速或預(yù)激通過(guò)手術(shù)來(lái)達(dá)到根治的目的，那么這才是正確的選擇，也是目前最有效的辦法。因?yàn)槟壳笆疑纤倩蝾A(yù)激的發(fā)病機(jī)理非常明確，就是因?yàn)樾呐K里面多出了一條或多條異常傳導(dǎo)通路造成的。這些傳導(dǎo)通路在組織學(xué)上是一些心肌細(xì)胞（注意，不是血管），只是因?yàn)槌霈F(xiàn)在不該出現(xiàn)的位置而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。而通過(guò)導(dǎo)管將消融能量作用于這些異常傳導(dǎo)通路，使這些異常的傳導(dǎo)通路（心肌）壞死而喪失傳導(dǎo)（導(dǎo)電）功能，那么室上速或預(yù)激就失去了發(fā)生心律失常的根本基礎(chǔ)，因此而得到徹底的根治。而經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，再多的異常通路也是可以通過(guò)術(shù)者仔細(xì)的鑒別及精細(xì)的操作來(lái)達(dá)到徹底的根治的（具體可以參見(jiàn)相關(guān)文章：史上最多顯性預(yù)激旁道覆滅記）。那么手術(shù)失敗以后還有機(jī)會(huì)治療好嗎？其實(shí)這個(gè)問(wèn)題在我其他文章里面也已經(jīng)詳細(xì)說(shuō)明過(guò)（具體可以參見(jiàn)相關(guān)文章：室上速（包括預(yù)激）消融失敗及術(shù)后復(fù)發(fā)的分析及處理建議）。在此，為了更好的契合此文主旨，也為了讓更多患者樹(shù)立信心，我簡(jiǎn)要說(shuō)明一下。其實(shí)手術(shù)失敗有很多原因，再好的術(shù)者，再多的經(jīng)驗(yàn)，也有可能會(huì)“馬失前蹄”，出現(xiàn)手術(shù)失敗或術(shù)后復(fù)發(fā)的病例，只是不同術(shù)者這個(gè)比例的高低不同而已。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者及團(tuán)隊(duì)來(lái)說(shuō)，因?yàn)橐?jiàn)多識(shí)廣、操作技巧嫻熟、特殊事件的應(yīng)對(duì)處理能力強(qiáng)、團(tuán)隊(duì)集思廣益協(xié)作效力高，因此手術(shù)失敗的可能性非常?。欢词故中g(shù)失敗或復(fù)發(fā)，再次進(jìn)行手術(shù)時(shí)也可以通過(guò)有效的辦法來(lái)將這種可能性降至最低。因此，對(duì)于手術(shù)失敗或者術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，我還是強(qiáng)烈建議再次手術(shù)治療，但是建議找那些經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者進(jìn)行會(huì)更合適。因此，總結(jié)上述，針對(duì)本文的題目可以明確的回答：室上速或預(yù)激是會(huì)好的，但是需要選擇一個(gè)正確的方式。如果您還有其他問(wèn)題，您可以在線咨詢(xún)或者您可以申請(qǐng)我的電話咨詢(xún)與我溝通，點(diǎn)擊了解詳情或者撥打預(yù)約電話4008-900-120(周一至周日09:00-21:00)，具體操作方式工作人員會(huì)告訴你。2015年03月19日15842
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陳松文副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心內(nèi)科 俗話說(shuō)“條條大路通羅馬”，四通八達(dá)給出行帶來(lái)的便利不言而喻。然而，如果心臟中出現(xiàn)四通八達(dá)的異常電傳導(dǎo)通路（旁道），卻只會(huì)損害患者健康，甚至產(chǎn)生威脅患者生命的惡性心律失常。臨床上，這類(lèi)心律失常被稱(chēng)為預(yù)激綜合征，是因?yàn)樵谡７渴覀鲗?dǎo)通路（希氏束）基礎(chǔ)上多了異常旁道造成的。絕大部分預(yù)激患者存在一條旁道，僅極少數(shù)患者存在多條旁道。多旁道的存在，易造成術(shù)后復(fù)發(fā)，并對(duì)術(shù)者的術(shù)中判斷及操作技巧帶來(lái)極大挑戰(zhàn)。近期，我們?cè)谝晃换颊呱砩稀霸庥觥绷耸飞献疃嗟娘@性預(yù)激旁道。所幸，憑借劉少穩(wěn)主任豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及嫻熟的手術(shù)技巧，在整個(gè)團(tuán)隊(duì)的默契配合下，成功地將這史上最多的顯性預(yù)激旁道通過(guò)射頻消融逐一消除，才有了以下這則故事。細(xì)致而準(zhǔn)確的術(shù)前判斷2014年初，53歲的老顧出差在外，因情緒激動(dòng)突發(fā)心慌伴有暈厥前兆在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)房顫合并預(yù)激前傳導(dǎo)致非常嚴(yán)重的多形性室性心動(dòng)過(guò)速（近似于室顫），當(dāng)時(shí)藥物治療未能成功轉(zhuǎn)復(fù)正常心律，最后通過(guò)緊急電復(fù)律才將心跳恢復(fù)為正常的竇性心律，從而將老顧從鬼門(mén)關(guān)上拉了回來(lái)。經(jīng)此“大難”之后，老顧經(jīng)坊間推薦及多方探尋后終于找到并選定劉少穩(wěn)主任團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行治療。我們?cè)谑中g(shù)前常規(guī)檢查中看到了老顧的普通心電圖（圖1），當(dāng)時(shí)考慮可能存在多條旁道，導(dǎo)致老顧在上次突發(fā)房顫時(shí)出現(xiàn)如此快速的心跳。換言之，因?yàn)榇嬖诙鄺l旁道，房顫時(shí)心房里紊亂的電活動(dòng)通過(guò)不同旁道下傳到心室而引起心室跳動(dòng)異?？焖俣灰?guī)律?？紤]到部分預(yù)激合并房顫的患者，在處理預(yù)激之后不會(huì)復(fù)發(fā)房顫，因此建議老顧先進(jìn)行預(yù)激旁道的消融，即使以后發(fā)生房顫也不會(huì)再次出現(xiàn)嚴(yán)重的暈厥或暈厥前兆表現(xiàn)。圖1 術(shù)前心電圖提示存在多條旁道復(fù)雜但流暢的手術(shù)過(guò)程如何在預(yù)激手術(shù)時(shí)判定旁道位置？通俗地說(shuō)，術(shù)者一般將三尖瓣環(huán)當(dāng)成一個(gè)圓形的解剖結(jié)構(gòu)，并且按照時(shí)鐘的時(shí)針?lè)较驅(qū)⑵浞譃?2個(gè)位點(diǎn)，分別為1~12點(diǎn)鐘，依次將旁道位置定位在三尖瓣環(huán)上，而心臟關(guān)鍵的正常傳導(dǎo)通路（希氏束）就位于1點(diǎn)鐘的位置。手術(shù)前老顧的體表心電圖和腔內(nèi)心電圖提示旁道定位于三尖瓣環(huán)8點(diǎn)鐘。在放電消融不久之后，老顧的預(yù)激心電圖發(fā)生改變，說(shuō)明第1條旁道已經(jīng)消失，并進(jìn)一步證實(shí)術(shù)前多條旁道的推測(cè)。劉主任果斷地重新進(jìn)行標(biāo)測(cè)，在6點(diǎn)鐘位置找到了老顧的第2條旁道。消融之后心電圖再次發(fā)生改變，說(shuō)明第2條旁道也已經(jīng)成功消融，而且還存在其他旁道。第3條旁道被證實(shí)存在于4點(diǎn)鐘位置，然而此時(shí)考驗(yàn)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及操作技巧的難題出現(xiàn)了——采用普通消融大頭在4點(diǎn)鐘位置反復(fù)放電數(shù)次都未能消除這條旁道，提示此處可能存在局部解剖異常而造成消融效果不佳。因此我們進(jìn)行了造影，證實(shí)在第3條旁道附近存在一個(gè)小憩室（即心臟里有一個(gè)凹陷），這類(lèi)憩室往往限制了射頻能量的發(fā)放而影響手術(shù)效果且術(shù)后極易復(fù)發(fā)。此外，若對(duì)這種解剖認(rèn)識(shí)不足的話，容易造成心臟穿孔而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。于是我們采用了冷鹽水灌注消融導(dǎo)管，終于在2次放電之后，老顧的心電圖再次發(fā)生改變，但是仍然存在預(yù)激表現(xiàn)。于是，在確認(rèn)第3條旁道已經(jīng)被消除之后，再次在2點(diǎn)鐘的位置找到了老顧的第4條旁道。這個(gè)位置的旁道靠近心臟非常關(guān)鍵的正常傳導(dǎo)通路（希氏束），若操作不慎，極易損傷正常的傳導(dǎo)通路而造成嚴(yán)重后果，對(duì)于術(shù)者的操作技巧又是一大考驗(yàn)。當(dāng)然，這種旁道對(duì)于技巧異常嫻熟的劉主任來(lái)說(shuō)只是“小菜一碟”，僅僅1次放電之后老顧的預(yù)激就完全消失了，終于出現(xiàn)了久違的正常竇性心律的心電圖表現(xiàn)。此時(shí)，我們已經(jīng)通過(guò)射頻消融去除了4條顯性旁道，它們非常有規(guī)律地分布在2、4、6、8點(diǎn)鐘的位置。在觀察等待期間，劉主任和整個(gè)團(tuán)隊(duì)開(kāi)玩笑說(shuō)，這是他從事電生理這么多年來(lái)見(jiàn)到數(shù)量最多的旁道了，而且分布很有規(guī)律，要是再多1個(gè)旁道就更齊全了。話音剛落不久，在應(yīng)用藥物激發(fā)觀察期間，第5條旁道“不負(fù)眾望”地出現(xiàn)了，而且位于10點(diǎn)鐘位置。在該位置放電消融之后，老顧的預(yù)激完全消失并且維持穩(wěn)定的竇性心律，即使在使用藥物激發(fā)后仍得以維持正常的竇性心律。這一點(diǎn)也提示了術(shù)后觀察及誘發(fā)的重要性。整個(gè)手術(shù)過(guò)程看似曲折復(fù)雜，實(shí)則行云流水、非常順利，僅持續(xù)了2.5個(gè)小時(shí)左右，其中包括觀察所耗費(fèi)的40余分鐘。經(jīng)劉主任“妙手回春”后，老顧終于擺脫了預(yù)激的困擾，術(shù)后多次隨訪心電圖未再出現(xiàn)預(yù)激表現(xiàn)（圖2），同時(shí)也未發(fā)生房顫等心律失常。圖2 術(shù)后心電圖未見(jiàn)預(yù)激表現(xiàn)術(shù)后總結(jié)及查證：“史上最多”名至實(shí)歸手術(shù)后我們總結(jié)了一下，老顧一共存在5條顯性預(yù)激旁道，而且比較有規(guī)律的分布在三尖瓣環(huán)的2、4、6、8、10點(diǎn)鐘的位置，我們將老顧的旁道位置用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)整理好之后的分布圖如圖3中紅色點(diǎn)及綠色點(diǎn)所示，而其導(dǎo)管消融的影像圖見(jiàn)圖4。圖3 三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)整理后的旁道位置分布圖，黃點(diǎn)代表希氏束位置。圖4 各旁道消融時(shí)候大頭導(dǎo)管的影像位置，右下圖為房室正常傳導(dǎo)通路（His）的位置。之后，我們對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索查閱，發(fā)現(xiàn)既往報(bào)道中的患者最多是存在4條旁道，而老顧的5條顯性旁道則是目前最多數(shù)量顯性預(yù)激旁道共存于一位患者。因此，我們將老顧的故事整理成專(zhuān)業(yè)文章，目前已被心電生理界專(zhuān)業(yè)期刊Journal of Cardiovascular Electrophysiology接收，并已在線發(fā)表，從側(cè)面反映了該病例的罕見(jiàn)性和復(fù)雜性，也是對(duì)我們團(tuán)隊(duì)出色工作的一種認(rèn)可。2015年01月21日7938
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預(yù)激綜合征相關(guān)科普號(hào)
林朝勝醫(yī)生的科普號(hào)
林朝勝 主任醫(yī)師
醫(yī)生集團(tuán)-重慶
心血管內(nèi)科
5230粉絲47.6萬(wàn)閱讀
田穎醫(yī)生的科普號(hào)
田穎 主任醫(yī)師
醫(yī)生集團(tuán)-山東
心血管內(nèi)科
1610粉絲79.6萬(wàn)閱讀
陳波醫(yī)生的科普號(hào)
陳波 副主任醫(yī)師
鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院
心血管內(nèi)科
33粉絲8萬(wàn)閱讀