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張慶彬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 心理咨詢科 雙相情感障礙的診斷評(píng)估與鑒別診斷「診療規(guī)范」??雙相障礙的診斷主要依據(jù)臨床現(xiàn)象學(xué)，確診需要正確識(shí)別“情感不穩(wěn)定”等核心癥狀，及其病程具有“發(fā)作性、波動(dòng)性”等特征。雙相障礙臨床表現(xiàn)的多形性與多變性易導(dǎo)致誤診或漏診，近70%的雙相障礙患者曾被誤診為其他精神障礙，如抑郁障礙、焦慮障礙、精神分裂癥、人格障礙、物質(zhì)使用障礙和注意缺陷多動(dòng)障礙等。治療前需要篩查甲狀腺功能、血糖、血脂等代謝指標(biāo)，以及氧化應(yīng)激損失指標(biāo)、女性卵巢B超等。臨床特征與評(píng)估1、臨床特征?雙相障礙的臨床評(píng)估需結(jié)合縱向變化與橫斷面表現(xiàn)，以明確患者?“過去”的表現(xiàn)和“現(xiàn)在”的狀態(tài)，為診斷和治療提供依據(jù)?！斑^去”指患者的病史，全面收集縱向病程中抑郁發(fā)作、輕躁狂/躁狂發(fā)作史等相關(guān)資料。以下6個(gè)方面需重點(diǎn)關(guān)注：①發(fā)病年齡：首次發(fā)作常在20歲之前；②情感癥狀：抑郁或躁狂、輕躁狂癥狀群；③治療反應(yīng)：使用心境穩(wěn)定劑、抗精神病藥、抗抑郁藥等的治療效應(yīng)；④共病史：排除軀體疾病或藥物所致的可能性；⑤個(gè)人史：評(píng)估生活狀況和個(gè)性特征（環(huán)性氣質(zhì)、精力旺盛氣質(zhì)）；⑥家族史：心境障礙家族史，尤其是近親屬罹患雙相障礙、閾下抑郁或輕躁狂發(fā)作病史?！艾F(xiàn)在”指評(píng)估患者的當(dāng)前狀態(tài)，包括：①感知覺；②思維：思維奔逸或遲鈍、妄想，以及強(qiáng)迫觀念等；③情感癥狀；④認(rèn)知功能：決策能力下降等；⑤意志力和自知力：包括沖動(dòng)、非理性行為等。此外，應(yīng)評(píng)估患者的非典型特征和自殺風(fēng)險(xiǎn)，非典型特征包括突顯的焦慮和激越癥狀、疲乏無(wú)力、伴精神病性癥狀、抑郁躁狂混合狀態(tài)等。2、評(píng)估?判斷患者是否罹患雙相障礙需綜合評(píng)估，包括：①多層面病史收集：病史采集來源于患者本人敘述及知情人觀察的內(nèi)容，橫斷面癥狀和縱向病程等方面；②體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查：雙相障礙的診斷目前尚無(wú)特異性生物標(biāo)記物，檢查結(jié)果宜結(jié)合病史排除軀體疾病或使用精神活性物質(zhì)所致的情感障礙；③精神檢查：包括通過晤談了解患者的認(rèn)知、情感、意志行為等精神活動(dòng)，以及在自然狀態(tài)下觀察患者的外表、行為、言語(yǔ)等表現(xiàn)，以了解其內(nèi)在精神活動(dòng)，兩者缺一不可；④癥狀評(píng)定：評(píng)估躁狂常用楊氏躁狂量表（YMRS）和Bech-Rafaelsen躁狂量表（BRMS）。評(píng)估輕躁狂常用32項(xiàng)輕躁狂癥狀清單（HCL-32）和心境障礙問卷（MDQ)。評(píng)估抑郁常用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、蒙哥馬利-艾森伯格抑郁量表（MADRS）、抑郁自評(píng)量表（SDS），也可以用雙極性指數(shù)量表(BPx)及臨床實(shí)用DSM-5（精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版）抑郁伴混合特征量表（CUDOS-M）評(píng)估其特征。診斷與鑒別診斷1、診斷要點(diǎn)?雙相障礙包括4種情感發(fā)作類型：躁狂、輕躁狂、混合、抑郁發(fā)作。4種情感發(fā)作的診斷要點(diǎn)如下：1.躁狂發(fā)作：至少1周內(nèi)幾乎每天的大部分時(shí)間存在以下所列的兩組癥狀：以高漲、易激惹、自大為特征的極端心境狀態(tài)，不同心境狀態(tài)之間快速改變；活動(dòng)增多或主觀體驗(yàn)到精力旺盛。同時(shí)，有數(shù)條與患者一貫行為方式或主觀體驗(yàn)不同的其他臨床癥狀：更健談或言語(yǔ)急迫；意念飄忽、聯(lián)想加快或思維奔逸；過度自信或夸大，在伴有精神病性癥狀的躁狂患者中，可表現(xiàn)為夸大妄想；睡眠需要減少；注意力分散；沖動(dòng)或魯莽行為；性欲增強(qiáng)，社交活動(dòng)或目的指向性活動(dòng)增多等。2.輕躁狂發(fā)作：癥狀與躁狂發(fā)作一致，與躁狂發(fā)作的鑒別點(diǎn)包括：①不伴精神病性癥狀；②不伴社會(huì)功能嚴(yán)重?fù)p害；③不需要住院治療，輕躁狂的病程標(biāo)準(zhǔn)在ICD-11中為“數(shù)日”，DSM-5則明確為4天。3.混合發(fā)作：至少1周內(nèi)每天的大多數(shù)時(shí)間里，躁狂癥狀與抑郁癥狀均存在且均突出，或躁狂癥狀與抑郁癥狀兩者快速轉(zhuǎn)換。4.抑郁發(fā)作：雙相障礙抑郁發(fā)作的ICD-11診斷要點(diǎn)同抑郁障礙的抑郁發(fā)作。ICD-11將雙相障礙主要分為雙相障礙Ⅰ型（bipolardisordertypeⅠ，BD-Ⅰ）、雙相障礙Ⅱ型（bipolardisordertypeⅡ，BD-Ⅱ）和環(huán)性心境障礙。雙相障礙Ⅰ型的診斷要點(diǎn)為至少符合1次躁狂發(fā)作或混合發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)之要件。雙相障礙Ⅱ型的診斷要點(diǎn)包括：①病程中至少出現(xiàn)1次輕躁狂發(fā)作和1次抑郁發(fā)作；②不符合躁狂或混合發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)。環(huán)性心境障礙的診斷要點(diǎn)包括：長(zhǎng)期（≥2年）心境不穩(wěn)定，表現(xiàn)為大量輕躁狂期和抑郁期；輕躁狂期的嚴(yán)重程度或病程可能滿足或不滿足診斷要求，抑郁期的嚴(yán)重程度和病程不滿足診斷要求；從未出現(xiàn)穩(wěn)定的緩解期（持續(xù)時(shí)間≥2個(gè)月）；無(wú)躁狂發(fā)作或混合發(fā)作史。2、鑒別診斷?雙相障礙由于臨床表現(xiàn)多變且有多組臨床癥狀，需要鑒別的疾病較多。1.抑郁障礙（單相抑郁障礙）?抑郁障礙指只有抑郁發(fā)作、而無(wú)確切躁狂或輕躁狂發(fā)作史的心境障礙。大部分雙相障礙患者首次心境發(fā)作通常是抑郁，在未發(fā)現(xiàn)躁狂或輕躁狂發(fā)作史時(shí)，將抑郁發(fā)作患者診斷為抑郁障礙符合診斷原則，雖然部分患者在之后改診為雙相障礙。目前診斷標(biāo)準(zhǔn)未區(qū)分抑郁障礙與雙相障礙的抑郁發(fā)作，但二者的臨床特征存在差異：雙相障礙患者抑郁往往發(fā)作頻繁、急性起病或快速緩解、首發(fā)年齡小（通常小于20歲），具有情感波動(dòng)性、伴精神病性癥狀、非典型癥狀、激越、自傷、共病、雙相障礙家族史等。評(píng)估輕躁狂癥狀自評(píng)量表（HCL-32）、心境障礙問卷（MDQ）可以輔助區(qū)分兩者。2.器質(zhì)性精神障礙?某些軀體或腦部疾?。ㄈ缂谞钕俟δ墚惓！⒛X外傷或腫瘤、癲癇等）及藥物（如皮質(zhì)醇、抗結(jié)核藥及抗腫瘤藥等）可導(dǎo)致患者出現(xiàn)情感癥狀。器質(zhì)性精神障礙患者的情緒不穩(wěn)定等心境發(fā)作與原發(fā)病密切相關(guān)，詳細(xì)的病史，體格、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查有助于鑒別。3.精神活性物質(zhì)所致精神障礙?精神活性物質(zhì)可誘發(fā)抑郁、輕躁狂甚至躁狂癥狀，該病與雙相障礙關(guān)系復(fù)雜，二者有很高的共病率。鑒別主要依據(jù)病史、精神活性物質(zhì)定性及體格檢查（可有陽(yáng)性體征）。使用精神活性物質(zhì)的患者出現(xiàn)心境發(fā)作需待戒除精神活性物質(zhì)后再次評(píng)估其心境，若仍存在癥狀則可診斷雙相障礙；相反，則考慮為精神活性物質(zhì)所致。?4.精神分裂癥雙相障礙可伴有精神病性癥狀，常存在于心境發(fā)作期間，若心境發(fā)作緩解后精神病性癥狀隨之消失，則診斷為雙相障礙伴精神病性癥狀；相反，應(yīng)考慮為精神分裂癥或分裂情感性精神病。此外，精神分裂癥患者也可出現(xiàn)情感癥狀、甚或心境發(fā)作，但若心境發(fā)作不滿足抑郁發(fā)作、躁狂發(fā)作或混合發(fā)作的診斷要求，則仍診斷為精神分裂癥。5.人格障礙?情感不穩(wěn)定性人格障礙容易與雙相障礙相混淆，兩者常共病。人格障礙常起病于兒童期或青春期早期，持續(xù)進(jìn)展，而雙相障礙多起病于青春期后期或成年初期，臨床表現(xiàn)呈間歇性，心境穩(wěn)定劑治療有效，緩解期可基本恢復(fù)正常。若考慮人格障礙，采集病史時(shí)應(yīng)仔細(xì)評(píng)估其成長(zhǎng)及人際關(guān)系史等以資鑒別。2024年07月19日
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孫玉濤主任醫(yī)師 唐山市精神衛(wèi)生中心 精神科 前額葉作為雙相情感障礙的啟動(dòng)點(diǎn)，在發(fā)病過程中起到關(guān)鍵點(diǎn)作用。腹側(cè)前額葉負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)社會(huì)、情感活動(dòng)。功能障礙導(dǎo)致情緒失衡和沖動(dòng)行為，核磁顯示灰志體積減小。前扣帶回皮質(zhì)負(fù)責(zé)將認(rèn)知和情感網(wǎng)絡(luò)整合，功能障礙導(dǎo)致抑制失控，核磁顯示灰質(zhì)體積減小，特別在扣帶回亞區(qū)。背外側(cè)前額葉負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)認(rèn)知行為。功能障礙導(dǎo)致認(rèn)知障礙，尤其是注意力和記憶力。核磁顯示背外側(cè)前額葉的改變不確定，相對(duì)于情感障礙的情感異常來說是次要腦區(qū)。根據(jù)癥狀確診的患者可以進(jìn)一步根據(jù)結(jié)構(gòu)核磁來對(duì)比，增強(qiáng)診斷的客觀證據(jù)。但至于這些結(jié)構(gòu)性改變是病因還是疾病結(jié)果仍需進(jìn)一步探討。2024年05月04日463
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石華孟主任醫(yī)師 上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心 精神科 雙相障礙臨床評(píng)估要點(diǎn)?臨床評(píng)估的目的是確認(rèn)是否存在（輕）躁狂或抑郁癥狀，以及癥狀的內(nèi)容和嚴(yán)重程度；掌握發(fā)作及波動(dòng)情況、持續(xù)時(shí)間、病程特點(diǎn)；了解癥狀對(duì)患者社會(huì)功能所造成的影響；探詢有無(wú)可能的病因及其他可能引起此種情況的社會(huì)、心理或軀體因素，為診斷和制定適合的治療方案提供依據(jù)。????評(píng)估中應(yīng)遵循以下注意事項(xiàng)：避免僅依靠個(gè)體報(bào)告，要全面采集病史。精神科醫(yī)生對(duì)病人的直接觀察多局限于晤談本身，有必要增加來自于和病人相關(guān)的他人報(bào)告來豐富評(píng)定。病史采集中包括詢問既往史，起病誘因，病程特點(diǎn)，治療經(jīng)過，家族史，個(gè)人史等，應(yīng)當(dāng)綜合考慮和情感發(fā)作相關(guān)的軀體和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。????2.1病史收集對(duì)于雙相障礙的診斷和治療，全面的病史收集尤為重要，特別是與躁狂、抑郁發(fā)作病程和雙相II型臨床特點(diǎn)相關(guān)的資料。但由于癥狀影響，雙相障礙患者自身提供的信息往往與客觀情況有一定差距，例如躁狂患者過于樂觀，而抑郁患者往往夸大面臨的困難。因此，病史采集盡可能涵蓋患者本人及知情人，觀察的及敘述的，橫斷面（現(xiàn)癥）的和縱向的（病程）等方面。不一致時(shí)，需補(bǔ)充信息并核實(shí)。????2.1.1發(fā)病年齡起病年齡早，25歲以下居多；如首次發(fā)作為躁狂表現(xiàn)，年齡常為20歲或更早。對(duì)首次就醫(yī)者詢問既往發(fā)作史，包括不典型的輕度、短暫的情緒發(fā)作。????2.1.2病前社會(huì)心理因素詢問近期有無(wú)經(jīng)歷不良生活事件，如工作變動(dòng)、婚戀變故等，以及對(duì)患者的影響，并注意弄清這些社會(huì)心理因素與精神癥狀在發(fā)生時(shí)間和表現(xiàn)形式上的聯(lián)系。????2.1.3臨床現(xiàn)象學(xué)特征包括起病的急緩，所有精神和行為方面的表現(xiàn)，應(yīng)特別了解情感癥狀，是否有躁狂或抑郁的核心癥狀及相應(yīng)的附加癥狀？是否每天且一天中大部分時(shí)間內(nèi)都存在？持續(xù)存在時(shí)間有多久？是否伴有精神病性癥狀？如有，要了解它們?cè)诓〕讨信c情感癥狀的消長(zhǎng)關(guān)系以及其表現(xiàn)與心境是否協(xié)調(diào)？有無(wú)自殺意念和行為或自傷、沖動(dòng)行為？其精神活動(dòng)與環(huán)境的關(guān)系，以及是否協(xié)調(diào)？????2.1.4病程特征既往發(fā)作情況，尤其是躁狂或輕躁狂，以及混合性發(fā)作史和病程特點(diǎn)對(duì)雙相障礙的診斷和處理尤為重要。應(yīng)詢問既往是否有過類似發(fā)作，或與當(dāng)前完全相反的狀態(tài)，或不典型發(fā)作表現(xiàn)。特別注意詢問易被忽略的輕躁狂發(fā)作的證據(jù)，如“是否有過一段時(shí)間持續(xù)存在心情特別好，腦子特別靈活，精力特別充沛”?？常見的情況是，患者由抑郁緩解轉(zhuǎn)向輕躁狂時(shí)，患者或家屬認(rèn)為是抑郁好轉(zhuǎn)而不認(rèn)為是病態(tài)。詳細(xì)詢問發(fā)作次數(shù)及特點(diǎn)，包括每次發(fā)作是躁狂還是抑郁？或是具備混合發(fā)作特征？癥狀的嚴(yán)重程度？持續(xù)時(shí)間？間歇期的長(zhǎng)短？有無(wú)殘留癥狀？間歇期社會(huì)功能狀態(tài)是否能恢復(fù)到病前水平？有無(wú)需要注意的特別情況，如沖動(dòng)、自傷自殺企圖及行為等？有無(wú)季節(jié)性發(fā)病規(guī)律？是否發(fā)生于產(chǎn)后？是否與月經(jīng)周期有關(guān)？????2.1.5治療情況詢問歷次發(fā)作的治療情況，包括各種治療手段及其療效，詢問所有使用過的藥物、各種藥物的最大劑量、療程、起效時(shí)間、主要的不良反應(yīng)及療效。有無(wú)維持治療，維持期的劑量和效果，治療對(duì)病程的影響，有無(wú)誘發(fā)躁狂或抑郁以及促發(fā)兩者快速交替。????2.1.6過去史和共病警惕心境癥狀由軀體疾病或使用某些藥物所引發(fā)的可能性，特別40歲以后初發(fā)躁狂者。甲狀腺功能亢進(jìn)，使用類固醇激素均可引起躁狂樣發(fā)作。重點(diǎn)詢問目前及以往酒精和藥物依賴/濫用、進(jìn)食異常、廣泛性焦慮、驚恐障礙、社交焦慮癥等情況，以及人格障礙等問題。雙相障礙抑郁發(fā)作時(shí)常伴有焦慮癥狀，會(huì)增加自殺風(fēng)險(xiǎn)。女性患者注意詢問有無(wú)產(chǎn)后精神病史和經(jīng)前期緊張癥。????2.1.7個(gè)人史詢問孕期母親有無(wú)健康問題、酗酒或?yàn)E用藥物問題，出生時(shí)有無(wú)先天缺陷或損傷，早年心理發(fā)育階段有無(wú)親子分離、是否存在不良的家庭教育和生活環(huán)境，有無(wú)家庭暴力和虐待等。個(gè)性特征注意是否存在明顯外向性、易激惹、沖動(dòng)，是否為情感旺盛型素質(zhì)或環(huán)性心境素質(zhì)；學(xué)校生活、工作狀況及人際關(guān)系有無(wú)不尋常之處；個(gè)人婚姻狀況、有無(wú)分居、離婚或喪偶等。女性詢問月經(jīng)周期與心境障礙的關(guān)系。????2.1.8家族史詢問兩系三代有無(wú)精神疾病、精神異常和行為異常史，特別是有無(wú)雙相障礙的家族史，有無(wú)情感旺盛型氣質(zhì)的家庭成員、家族成員自殺史或酒／藥長(zhǎng)期依賴/濫用史。若為陽(yáng)性，應(yīng)繪制家系圖。家族中如果有雙相障礙史，則治療抑郁而誘發(fā)躁狂的危險(xiǎn)性增加。家庭患病成員的藥物治療史有助于臨床上的藥物選擇。????2.2體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查雙相障礙目前尚無(wú)特異性生物學(xué)指標(biāo)，體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查宜結(jié)合病史資料排除軀體疾病或物質(zhì)依賴所致的情緒表現(xiàn)。另外了解藥物治療反應(yīng)，必要時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。部分雙相障礙患者（尤其女性）可能存在臨床或亞臨床甲狀腺功能減退，應(yīng)做甲狀腺功能實(shí)驗(yàn)室測(cè)定。對(duì)過度興奮及進(jìn)食欠佳者應(yīng)注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡。治療中進(jìn)行必要的藥物血濃度測(cè)定（如丙戊酸，鋰等），女性患者應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血泌乳素水平變化，長(zhǎng)期維持治療應(yīng)定期檢測(cè)肝腎功能及糖脂代謝水平。常規(guī)檢查還包括篩檢血清梅毒（syphilis）、人類免疫缺陷病毒（HIV），合并物質(zhì)依賴患者篩檢血中酒精濃度或精神活性物質(zhì)的濃度。孕婦患者應(yīng)特別注意體位性低血壓、心肌節(jié)律傳導(dǎo)異常等表現(xiàn)，注意監(jiān)測(cè)生命體征。腦電生理學(xué)檢查技術(shù)可通過檢測(cè)前額葉腦區(qū)血氧飽和度評(píng)估情緒而成為臨床測(cè)評(píng)熱點(diǎn)，事件相關(guān)電位檢查（ERP）已逐漸應(yīng)用到臨床，腦影像學(xué)檢查（大腦結(jié)構(gòu)成像、靜息態(tài)功能成像及任務(wù)態(tài)功能成像）特別在老年患者、共病酒精／精神活性物質(zhì)濫用患者、慢性病程患者、長(zhǎng)期聯(lián)合治療患者人群中應(yīng)開展使用。????2.3精神檢查精神檢查包括通過晤談以了解患者的認(rèn)知、情感、意志行為等精神活動(dòng)，也包括通過觀察患者自然狀態(tài)下的外表、行為、言語(yǔ)等外在表現(xiàn)來了解內(nèi)在精神活動(dòng)，兩者不可或缺。????2.3.1一般原則醫(yī)生同患者進(jìn)行接觸與談話的技巧，是提供診斷依據(jù)的重要步驟。在精神檢查時(shí)，醫(yī)生應(yīng)以親切、同情、耐心的態(tài)度來對(duì)待患者，消除患者與醫(yī)生之間的阻礙，建立較為合作的關(guān)系，從而得到臨床上的第一手資料。另外，醫(yī)生還要根據(jù)患者的年齡、性別、個(gè)性、職業(yè)、病情和檢查當(dāng)時(shí)的心理狀況，采用靈活的談話方式以取得最大的效果。精神檢查之前，醫(yī)生首先要熟悉病史，以病史中提供的異?，F(xiàn)象及可能的病因?yàn)榫€索，有重點(diǎn)地進(jìn)行檢查。另一方面也不應(yīng)受病史及某些資料的限制，在檢查時(shí)還要注意當(dāng)時(shí)的表現(xiàn)及交談中發(fā)現(xiàn)的新情況，進(jìn)一步探索，做到機(jī)動(dòng)靈活，克服刻板公式化。精神檢查分自由交談法和詢問法。自由交談法的優(yōu)點(diǎn)在于交談氣氛自然，且有的患者為取得醫(yī)務(wù)人員對(duì)他的同情，可將其病態(tài)內(nèi)容毫無(wú)保留地流露出來。不足之處在于患者吐露與病情無(wú)關(guān)的內(nèi)容，可能掩蓋醫(yī)生需要了解的其他情況。詢問法雖常用，但會(huì)使患者感到在接受“審問”，特別是對(duì)那些以“是”與“否”來回答的問題，患者的感觸更明顯。詢問法檢查時(shí)對(duì)患者回答的內(nèi)容是否真實(shí)要加以分析，有韻患者會(huì)接受醫(yī)生暗示，或?yàn)闈M足醫(yī)生要求而回答。對(duì)不肯暴露想法的患者應(yīng)循循善誘，注意交談方法和方式。兩種方法結(jié)合進(jìn)行，既能使患者在自然氣氛中不受拘束地交談，又可在醫(yī)生有目的的提問下使談話不致離題太遠(yuǎn)，做到重點(diǎn)突出。精神檢查應(yīng)在比較安靜的環(huán)境中進(jìn)行，盡量避免外界干擾，家屬或親友不宜在場(chǎng)。為減少患者疲勞，每次檢查最好不超過一小時(shí)，住院患者可多次進(jìn)行。門診檢查可縮短至20～30分鐘。精神檢查時(shí)要注意察言觀色。觀察的重要性有時(shí)并不亞于談話。要仔細(xì)觀察患者的表情、姿勢(shì)、態(tài)度及行為，并善于發(fā)現(xiàn)患者的細(xì)微變化。通過觀察不僅可以發(fā)現(xiàn)某些癥狀（如幻覺），而且還可評(píng)估情感反應(yīng)的性質(zhì)和強(qiáng)度，有助于判斷患者的整個(gè)精神狀態(tài)。醫(yī)生除傾聽和觀察患者的敘述是否真實(shí)，有無(wú)隱瞞，有無(wú)新的問題以及如何將檢查引向深入外，還應(yīng)判明各癥狀之間的相互關(guān)系。對(duì)于一些口頭表達(dá)較差而書寫能力較好的患者，可以讓其書寫，還包括入院前的信件及日記等，從中發(fā)現(xiàn)患者的抑郁心境及其他癥狀，有時(shí)對(duì)診斷很有參考價(jià)值。精神檢查通常不做記錄，但在門診時(shí)由于時(shí)間緊迫，可以邊問邊做記錄，但醫(yī)生仍應(yīng)注意讓患者感覺到自己對(duì)患者的談話很有興趣傾聽，不能讓患者覺得醫(yī)生只顧書寫病歷而對(duì)談話漠不關(guān)心。兒童患者進(jìn)行精神檢查時(shí)，應(yīng)注意兒童特點(diǎn)，在陌生的環(huán)境中，患兒往往和醫(yī)生不能很好地接觸，或者不愿意深談自己體驗(yàn)，因而要掌握接觸兒童的技巧。對(duì)腦器質(zhì)性障礙患者進(jìn)行精神檢查，要特別注意意識(shí)、定向力、注意、記憶、言語(yǔ)、情感、智能，及認(rèn)知功能如計(jì)算力等的檢查。????2.3.2觀察觀察指標(biāo)：包括客觀觀察或他人報(bào)告的表現(xiàn)。一般狀況：如外貌整潔與否，表情活躍或木訥；躁狂病人可能過于炫耀或服飾裝扮夸張，表情豐富，無(wú)故興高采烈，或者動(dòng)輒易怒；抑郁病人儀表上往往無(wú)心修飾，或嚴(yán)重到無(wú)法自理，形容憔悴，表情悲傷或落落寡歡，動(dòng)輒流淚，嚴(yán)重的亞木僵或木僵患者可以表情呆板，對(duì)外界刺激沒有反應(yīng)。接觸交流：主動(dòng)或被動(dòng)，合作程度，交流困難與否（語(yǔ)音高低，語(yǔ)速快慢，語(yǔ)量大小，反應(yīng)速度快慢，是否易激惹）。躁狂病人可以主動(dòng)接觸，反應(yīng)靈敏或過于挑剔，講話滔滔不決，難以打斷，有表現(xiàn)欲望，有時(shí)容易激惹，因要求沒有滿足而發(fā)脾氣。抑郁病人接觸被動(dòng)，不愿講話或話少，說話聲音低微，講話慢。一般合作程度好，問話能答。交談內(nèi)容和心境體驗(yàn)相一致。意志行為：抑郁可以伴焦慮表現(xiàn)，出現(xiàn)遲滯，嚴(yán)重時(shí)有木僵或亞木僵的特征性表現(xiàn)，可以關(guān)注軀體不適或治療，或缺乏主動(dòng)要求，對(duì)周圍環(huán)境不關(guān)注，常沉浸在個(gè)人的傷痛或傷感中，獨(dú)自一人，向隅而泣。重度抑郁患者可以生活難以自理，失眠納差，有自殺企圖和行為。而躁狂病人往往表現(xiàn)欣快，沖動(dòng)或易激惹，待人挑剔，要求多，對(duì)周圍環(huán)境過于投入，指手劃腳；睡眠需求減少，食欲增加，日?；顒?dòng)量多，對(duì)周圍環(huán)境的要求可能過于苛刻，經(jīng)常參與到周圍事物中并自我表現(xiàn)積極，容易和別人起沖突，常提出不切合自己身份角色的過高要求或條件。高度興奮的病人可以在幻覺妄想等精神癥狀支配下出現(xiàn)沖動(dòng)傷人等行為，或生活需要他人照料。雙相障礙患者上述表現(xiàn)可以為外人所覺察并報(bào)告，病人本人可能隱藏或沒有意識(shí)到相關(guān)異常的表現(xiàn)，或認(rèn)為不重要。????2.3.3晤談????2.3.3.1晤談程序和要點(diǎn)????雙相障礙具有抑郁發(fā)作和/或（輕）躁狂發(fā)作兩種基本形式。晤談的要點(diǎn)須注意圍繞情緒癥狀進(jìn)行，但不能忽略其他伴隨癥狀，如焦慮癥狀、精神病性癥狀等。????（1）合作患者檢查????一般描述：對(duì)意識(shí)狀態(tài)的描述是基礎(chǔ)。雙相障礙患者意識(shí)一般是清晰的，但病情十分嚴(yán)重者可有輕度意識(shí)障礙。應(yīng)注意儀態(tài)的整潔程度和合適性，有無(wú)過度打扮或不加修飾；夸張的體態(tài)語(yǔ)言；動(dòng)作的量、幅度、敏捷性；語(yǔ)量、語(yǔ)速、語(yǔ)調(diào)和音量；對(duì)檢查者的態(tài)度是友好還是輕蔑、敵意、高傲、嘲弄；對(duì)檢查的合作程度。????感知覺：注意患者有無(wú)與心境協(xié)調(diào)或不協(xié)調(diào)的幻覺，以及有無(wú)人格解離和非現(xiàn)實(shí)感。????心境和情感：情緒抑郁或高漲是雙相障礙的核心癥狀，但也有相當(dāng)部分患者并不能主訴有抑郁或高漲的情感體驗(yàn)。檢查躁狂或抑郁癥狀時(shí)，應(yīng)注意外顯的表情、興趣和內(nèi)心的體驗(yàn)。檢查者還應(yīng)該注意，有的抑郁心境表現(xiàn)為興趣缺乏，有的躁狂沒有情感高漲卻表現(xiàn)易激惹。檢查時(shí)應(yīng)注意詢問其高漲或低落的情緒是否為持續(xù)性，即一天中是否大部分時(shí)間都存在，這種情況是否每天都是如此。臨床工作中檢查者常只重視癥狀的有或無(wú)，錯(cuò)將因外界因素引起的短時(shí)相應(yīng)情緒反應(yīng)視為病態(tài)，而忽略病理性心境障礙常是缺乏外界因素的、并在一定時(shí)間內(nèi)持續(xù)存在，因此容易造成誤診。此外，還需注意與情感淡漠和精神運(yùn)動(dòng)遲滯造成的表達(dá)困難相區(qū)別。情緒抑郁是消極的、負(fù)面的情緒表達(dá)增加，情感淡漠是情感表達(dá)的減少或缺乏。此外，注意情感反應(yīng)的適切性。????思維：注意患者交談主動(dòng)還是被動(dòng)？語(yǔ)流、語(yǔ)速、語(yǔ)調(diào)如何？談話主題是否隨境轉(zhuǎn)移？?jī)?nèi)容是否夸大或自卑自責(zé)？是否伴有較多的手勢(shì)或軀體語(yǔ)言？言語(yǔ)內(nèi)容是否流暢、連貫或有邏輯性？談話是否有對(duì)象？興奮話多是否在人多時(shí)更加突出？????一般而言，雙相障礙的思維形式障礙，在躁狂發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為思維奔逸、思維隨境轉(zhuǎn)移、音聯(lián)、意聯(lián)，在情緒低落時(shí)表現(xiàn)思維緩慢、遲鈍等。處于極度興奮狀態(tài)的躁狂患者思維聯(lián)想速度極快，而言語(yǔ)表達(dá)往往跟不上聯(lián)想，因此聽上去話題之間內(nèi)在聯(lián)系不緊密，容易誤認(rèn)為思維松弛，此時(shí)可以根據(jù)患者的情緒背景、行為與外界環(huán)境的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行判斷。????雙相障礙最多見的思維內(nèi)容障礙是躁狂期的夸大妄想和抑郁期的罪惡妄想。此外，可有各種偏執(zhí)觀念、先占觀念、強(qiáng)迫觀念、自殺觀念等，應(yīng)注意思維內(nèi)容與情感基調(diào)的協(xié)調(diào)性?？赏ㄟ^詢問諸如“有無(wú)特別的能力、大量的財(cái)富”等獲悉躁狂患者有無(wú)夸大妄想。有時(shí)患者會(huì)表現(xiàn)出一種高傲或不可一世的態(tài)度，提示夸大妄想存在的可能，或是自我評(píng)價(jià)過高。????認(rèn)知功能：大部分患者能正確定向，但由于注意力渙散，檢查中可能不能正確回答有關(guān)周圍客觀事物的問題。醫(yī)生應(yīng)該判斷患者能否講出大致的日期和時(shí)間。可依據(jù)患者的言談舉止，來判斷其能否對(duì)當(dāng)前環(huán)境做出正確定向。記憶檢查結(jié)果受注意力集中程度的影響，躁狂發(fā)作時(shí)患者的被動(dòng)注意增強(qiáng)和老年期抑郁發(fā)作時(shí)的假性癡呆，均影響認(rèn)知功能的檢查結(jié)果。????意志：躁狂發(fā)作患者自我控制能力降低，其意志行為常是沖動(dòng)或非理性的，如隨便購(gòu)物、交友、性亂交或盲目投資等。????自知力：嚴(yán)重躁狂發(fā)作一般缺乏自知力；也常因判斷力損害而做出非理智行為，甚至可觸犯法律。輕中度躁狂患者自知力多數(shù)可保持完好。????（2）不合作患者檢查????對(duì)躁狂發(fā)作尤其是病情嚴(yán)重者，精神檢查的困難在于接觸交談常因患者注意力不能集中，言語(yǔ)活動(dòng)過多或激惹發(fā)怒而難以進(jìn)行。然而，患者不合作正是精神癥狀充分發(fā)展的征象。因此，需要檢查者的耐心和技巧，檢查宜安排在單獨(dú)的安靜環(huán)境中進(jìn)行；對(duì)易激惹患者，注意不要發(fā)生正面沖突或辯論，檢查宗旨在了解精神病理狀況。????（3）不典型特征檢查伴焦慮困擾特征：在基層醫(yī)療保健和專業(yè)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，常見到焦慮困擾是雙相抑郁的重要特征，高水平的焦慮與高自殺風(fēng)險(xiǎn)、長(zhǎng)期病程，以及療效差密切相關(guān)。因此，檢查是否伴焦慮困擾水平及其嚴(yán)重程度對(duì)于治療計(jì)劃的制訂和療效監(jiān)測(cè)是有臨床價(jià)值的。注意評(píng)估在目前或最近躁狂、輕躁狂或抑郁發(fā)作同時(shí)，是否存在下述癥狀：①感到緊張或忐忑?②感到并不常見的不安?③因?yàn)閾?dān)憂而注意力集中困難?④感到有意外或不好的事情會(huì)發(fā)生?⑤感到自我會(huì)失控。????焦慮或激越癥狀：患者常伴隨焦慮、緊張癥狀?；颊邞n心忡忡、坐立不安，不斷地走動(dòng)、來回踱步、搓手、無(wú)目的動(dòng)作等。老年期抑郁患者表現(xiàn)更突出。伴混合特征：已發(fā)現(xiàn)抑郁發(fā)作伴混合特征是預(yù)測(cè)雙相I型或II型障礙發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，因此，檢查是否伴混合特征對(duì)于治療方案的制訂和療效監(jiān)測(cè)是有臨床價(jià)值的。注意評(píng)估在最近一次躁狂/輕躁狂發(fā)作的大多數(shù)時(shí)間里，是否存煩躁/抑郁心境、興趣或愉快感減少、疲勞或精力不足、無(wú)價(jià)值感、反復(fù)出現(xiàn)死亡的想法等癥狀；以及在當(dāng)前抑郁發(fā)作的大多數(shù)時(shí)間，是否存在亢奮/心境高漲、夸大、話多、思維奔逸、精力充沛或活動(dòng)的增加、睡眠需要減少等癥狀。疲勞感、精力減退或喪失：多數(shù)雙相抑郁發(fā)作患者會(huì)有明顯的疲乏感，且通過休息或睡眠并不能有效地恢復(fù)精力。對(duì)工作感到困難，常常不能完成任務(wù)。有時(shí)疲勞感也可能與睡眠障礙有關(guān)。患者感到自己整個(gè)“人”已經(jīng)垮了、散了架子。患者做什么(包括自理生活)都需別人催促或推他(她)一把，否則就根本不想動(dòng)。還有一些患者出現(xiàn)無(wú)助感、與周圍人(包括家人)有疏遠(yuǎn)感，多感痛苦但難于表達(dá)。食欲、體重及睡眠：多數(shù)抑郁患者表現(xiàn)食欲減退，由于進(jìn)食量少且消化功能差，常常體重減輕。大多數(shù)抑郁患者有某種形式的睡眠障礙?？梢员憩F(xiàn)為入睡困難、睡眠不深、易醒，典型表現(xiàn)為早醒。入睡困難的患者常伴有煩躁、焦慮癥狀。也可見到不典型抑郁患者存在食欲增加、睡眠過多表現(xiàn)。????2.3.3.2晤談技巧????（1）有效利用時(shí)間????即便最有經(jīng)驗(yàn)的專家也會(huì)發(fā)現(xiàn)自己就診病人的日程安排不得不一再拖延，因此和病人的交流不夠充分。如詢問簡(jiǎn)單的癥狀如睡眠時(shí)間會(huì)占用寶貴的就診時(shí)間，或在就診即將結(jié)束的最后一分鐘發(fā)現(xiàn)還有重要的信息沒有闡明。就診結(jié)束后病人也常會(huì)想起他們還有重要的事情沒有告訴家庭醫(yī)生等。為提高有效利用的就診時(shí)間，如哈佛大學(xué)采用的情緒監(jiān)測(cè)體系，包括醫(yī)生用和病人用信息收集表，充分利用病人就診等候的時(shí)間來收集相關(guān)資料，并提供治療信息，為醫(yī)患雙方節(jié)約時(shí)間，提高就診效率。????對(duì)合作病人的精神科訪談可采用引導(dǎo)式，開放式，適當(dāng)切入式方法，不合作病人的可采用限定式，選擇式，切斷式訪談方法。????（2）交談技巧????對(duì)疑似抑郁障礙患者進(jìn)行精神檢查，要善于發(fā)掘情緒癥狀。許多患者在就診時(shí)往往否認(rèn)自己的情緒癥狀，反而主訴諸多軀體癥狀，對(duì)此應(yīng)給予足夠警惕。檢查過程中，醫(yī)生不要過于性急，要盡可能讓患者自己主動(dòng)訴說癥狀，盡可能不給予啟發(fā)誘導(dǎo)。一般說來，由患者主動(dòng)訴說出相關(guān)癥狀對(duì)診斷意義更大。躁狂病人往往有思維奔逸和隨境轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，交談中不能有效組織和表述中心意思，或表達(dá)過于膚淺。對(duì)躁狂患者精神檢查要注意把握和控制交談的主題和節(jié)奏，避免被病人“牽著鼻子走”，失去談話的核心。????交談中醫(yī)生與患者的共情處理有助于建立信任和良好的醫(yī)患關(guān)系，使患者能夠坦誠(chéng)地進(jìn)行交談。醫(yī)生則要注意在精神檢查中確定患者的主要癥狀，對(duì)一些含糊不清的回答，醫(yī)生須耐心反復(fù)詢問，直至能夠準(zhǔn)確地了解患者的回答。如果時(shí)間允許，應(yīng)給予患者一定時(shí)間讓其自由談話，并兼用開放式詢問和封閉式詢問，以幫助了解更多信息。對(duì)一些通常認(rèn)為難以回答或讓人難堪的問題(如關(guān)于自殺，與性有關(guān)的問題等)，醫(yī)生不要回避詢問，但在詢問的時(shí)候要注意方式，并盡量放在談話的后期進(jìn)行。需注意精神檢查結(jié)束前，應(yīng)讓患者有提問機(jī)會(huì)并對(duì)一些主要問題做出解答。對(duì)患者的病情，醫(yī)生應(yīng)表示相當(dāng)?shù)淖孕排c把握，對(duì)患者的擔(dān)憂給予勸慰。????（3）文化認(rèn)同????不同文化背景下對(duì)情緒癥狀的表述不盡相同。如華裔文化背景下病人對(duì)抑郁的情感體驗(yàn)常表現(xiàn)為軀體癥狀主訴。情緒問卷中使用文化特異性詞匯將有助于溝通。如使用“心情不好，或者高興不起來”來替代“抑郁”或“憂郁”這樣的專業(yè)詞匯。抑郁障礙可以具有除情緒之外的很多其他癥狀，包括各種軀體不適主訴，常見的主訴包括頭痛、頸痛、腰背痛、肌肉痙攣、惡心、嘔吐、咽喉腫脹、口干、便秘、胃部燒灼感、消化不良、腸胃脹氣、視力模糊以及排尿疼痛等等?；颊叱３Ｒ蜻@些癥狀到綜合醫(yī)院反復(fù)就診，接受多種檢查和治療。????因文化背景、教育程度及個(gè)人習(xí)慣不同，不同人對(duì)抑郁癥的描述也會(huì)不同，以下描述情緒的詞語(yǔ)或描述可能提示抑郁體驗(yàn)：心情不好、悲觀、壓抑、消極、高興不起來、懶散、絕望、很沉悶、沮喪、愛哭泣、空虛、喜怒無(wú)常、很傷心、沒有笑容、很無(wú)助、效率下降、對(duì)什么都沒興趣、憤世嫉俗。不同表述和患者對(duì)抑郁的理解有關(guān)，也可由于社會(huì)文化對(duì)這類障礙的”社會(huì)歧視”而導(dǎo)致。例如患者健康問卷PHQ-9量表對(duì)華裔文化背景下的抑郁癥狀評(píng)估具有較好的信度和效度，?有助于收集跨文化前提下的抑郁表現(xiàn)。????2.3.4癥狀記錄????僅有診斷記錄，而缺乏完整癥狀學(xué)記錄的某次情感發(fā)作會(huì)引發(fā)診斷修改。醫(yī)生的病歷應(yīng)是敘述性的、系統(tǒng)的癥狀學(xué)記錄，具體描述最顯著的發(fā)作，包括援引性的及系統(tǒng)化的癥狀評(píng)估，這樣為防止誤診或錯(cuò)誤的診斷修改提供證據(jù)。也防止因?yàn)椴∪嗽诋惓Ｇ楦斜尘跋鲁霈F(xiàn)的記憶錯(cuò)誤和/或主觀偏差而造成的診斷失誤。另外，注意臨時(shí)性診斷意見與病人動(dòng)態(tài)治療過程中的表現(xiàn)相聯(lián)系，從治療反饋驗(yàn)證診斷的準(zhǔn)確性。????2.4結(jié)構(gòu)化臨床訪談進(jìn)行診斷????診斷量表伴隨診斷標(biāo)準(zhǔn)編制，為診斷標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)，使依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)而進(jìn)行的診斷過程及資料收集標(biāo)準(zhǔn)化。屬于診斷量表的工具主要有:世界衛(wèi)生組織(WHO)編制的《復(fù)合性國(guó)際診斷交談檢查(CIDI)》(1990)，其依據(jù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為ICD-10系統(tǒng)；DSM-IV軸I障礙用臨床定式檢查(研究版，SCID-I)，主要與DSM-IV配套使用。????根據(jù)不同診斷體系，有多種配套的診斷工具，如與DSM-IV配套的定式臨床診斷檢查提綱(SCID)，與ICD-10配套的神經(jīng)精神病學(xué)臨床評(píng)定量表(SCAN)，與ICD-10和DSM-IV均能配套的復(fù)合性國(guó)際診斷檢查問卷(CIDI)。由于這些診斷工具多為定式或半定式，涉及各種可能診斷，同時(shí)考慮了共病問題，需經(jīng)過專門培訓(xùn)后才能使用，故較少作為臨床常規(guī)應(yīng)用，更多用于研究。????其中SCID(結(jié)構(gòu)化臨床訪談表)最早由Spitzer、Williams&Gibbon（1987）為臨床評(píng)估應(yīng)用依據(jù)DSM制定而成的，已在臨床研究中廣泛使用?。它是一張包含所有待確認(rèn)問題的訪談表，通常情況下，附有根據(jù)受訪對(duì)象對(duì)前一個(gè)問題的回答如何決定下一個(gè)該問哪個(gè)問題的詳細(xì)說明。診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，一般執(zhí)行用時(shí)2～3.5小時(shí)。同時(shí)包含對(duì)社會(huì)功能的評(píng)定。????2.5急癥狀況????2.5.1自殺風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別????由于情緒低落，自我評(píng)價(jià)低，患者容易產(chǎn)生自卑、自責(zé)，并感到絕望，容易產(chǎn)生自殺觀念?；颊邥?huì)反復(fù)盤旋與死亡有關(guān)的念頭，甚至思考自殺的時(shí)間、地點(diǎn)、方式等。抑郁患者的自殺觀念常常比較頑固，反復(fù)出現(xiàn)。自殺觀念驅(qū)使下部分患者會(huì)產(chǎn)生自殺企圖，常采用的方式包括服藥(毒)、上吊、跳樓等，一些經(jīng)搶救脫險(xiǎn)，另一些可能自殺死亡。對(duì)曾經(jīng)有過自殺觀念或自殺企圖的患者應(yīng)高度警惕，醫(yī)生應(yīng)反復(fù)提醒家屬及其照料者將預(yù)防自殺作為首要任務(wù)。????自殺觀念檢查：對(duì)自殺危險(xiǎn)因素的評(píng)估包括情緒發(fā)作，生活事件，社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素，酒藥合并，藥物因素，既往史和家族史等。對(duì)已表露出抑郁癥狀的個(gè)體，醫(yī)生不要忽略檢查自殺觀念，不要害怕自己的問話會(huì)冒犯患者，甚至是給患者“提了醒”，這種擔(dān)心是不必要的。只要提問比較策略，多數(shù)患者會(huì)對(duì)醫(yī)生的關(guān)心報(bào)以感激，感到醫(yī)生真正體會(huì)、理解其痛苦的感受。醫(yī)生可以問：“您是否感到活得很累?您有沒有覺得活著沒什么意思(義)”？如果患者承認(rèn)自己覺得生不如死，醫(yī)生就可以接著問患者有無(wú)采取過具體的行動(dòng)？同樣，如果患者的回答是肯定的，則醫(yī)生需要進(jìn)一步詢問患者有無(wú)具體計(jì)劃；如果有計(jì)劃，那么計(jì)劃內(nèi)容是什么，有沒有采取實(shí)際行動(dòng)等。如果評(píng)估發(fā)現(xiàn)患者有明顯的自殺觀念或有強(qiáng)烈的自殺企圖，則建議住院治療。另外評(píng)估自殺風(fēng)險(xiǎn)還包括自殺風(fēng)險(xiǎn)量表，藥物因素等。????2.5.2攻擊風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別????躁狂患者極端的激惹和攻擊性相當(dāng)常見，某些抑郁患者也可表現(xiàn)為激越?jīng)_動(dòng)。注意識(shí)別是病程本身的變化，還是由于合并酒精或中樞神經(jīng)藥物所致。評(píng)估攻擊風(fēng)險(xiǎn)程度并盡快采取有效的干預(yù)措施，防止病人出現(xiàn)自傷或傷人行為。嚴(yán)重病人應(yīng)盡快住院治療。2023年08月06日723
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺(tái)州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 雙相障礙的診斷主要根據(jù)病史、臨床癥狀、病程特點(diǎn)、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，依據(jù)相關(guān)的精神疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)而確定。密切的臨床觀察和病史詢問，把握疾病橫斷面的主要癥狀或癥狀群及縱向病程特點(diǎn)，進(jìn)行科學(xué)分析是臨床診斷的可靠基礎(chǔ)。（一）早期正確診斷對(duì)治療和預(yù)后的影響雙相障礙從首次出現(xiàn)癥狀到被確診平均需要7~10年以上。在美國(guó)，有69%的雙相障礙患者曾被誤診，被診斷為單相抑郁最為常見，其他疾病包括焦慮障礙、精神分裂癥、人格障礙和精神活性物質(zhì)濫用等。雙相障礙診斷的關(guān)鍵是對(duì)躁狂和輕躁狂病程的識(shí)別，而在特殊人群，如兒童、青少年和老年人中躁狂或輕躁狂常不典型，容易出現(xiàn)躁狂抑郁混合發(fā)作和煩躁不安，很容易被漏診。雙相障礙抑郁發(fā)作時(shí)常被誤診為單相抑郁，常使用抗抑郁藥物治療，如果不能及時(shí)準(zhǔn)確的識(shí)別可能會(huì)加重病情。雖然在抗抑郁藥能否誘發(fā)輕躁狂上還有爭(zhēng)議，但是它對(duì)雙相障礙的療效不佳已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。而這部分沒有被識(shí)別出的雙相障礙在長(zhǎng)期不合理的治療中往往被看成難治性抑郁，大大增加了社會(huì)和個(gè)人負(fù)擔(dān)。(二）躁狂識(shí)別的困難躁狂識(shí)別困難的常見原因包括：患者常否定或忽略躁狂癥狀；輕躁狂可以是愉悅的，功能保持較好，并不一定會(huì)帶來痛苦感；躁狂很少被及時(shí)治療，除非有嚴(yán)重的躁狂發(fā)作病史；混合發(fā)作常被誤認(rèn)為是激越性抑郁；破壞性癥狀和易激惹性被看成是異常性人格；兒童躁狂常被誤診為注意缺陷多動(dòng)障礙；躁狂伴發(fā)的精神病性癥狀被當(dāng)成精神分裂癥的診斷依據(jù)；物質(zhì)濫用在年輕患者中常見，它所引起的躁狂更常見混合發(fā)作和煩躁而不是欣快。（三）雙相抑郁的特點(diǎn)雙相障礙各種類型中最易被漏診和誤診的是雙相Ⅱ型障礙。雙相Ⅱ型障礙一般首次以抑郁發(fā)作為主，而且抑郁病程持續(xù)的時(shí)間和發(fā)作的次數(shù)都要遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于輕躁狂，探索輕躁狂病史比較困難。但是雙相抑郁在臨床特征上有別于單相抑郁，了解這些特征可能有助于我們?cè)缙谡_診斷雙相障礙。與單相抑郁比較，雙相抑郁更可能具有以下特征：嗜睡或日間瞌睡；其他不典型抑郁癥狀，如貪食和“鉛麻痹”；精神病性癥狀和（或）病理性自罪感；精神運(yùn)動(dòng)性遲滯；突然起病或病程遷延；產(chǎn)后抑郁；季節(jié)性癥狀群；情緒不穩(wěn)、易激惹或閾下躁狂癥狀；雙相障礙家族史；發(fā)作次數(shù)大于3次；精力旺盛型人格特征等。——《走出絕望：心理醫(yī)生教你擺脫抑郁的折磨》2022年10月10日1073
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裴雙義主任醫(yī)師 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 精神衛(wèi)生科 青春期躁郁癥有沒有基因?qū)W的檢測(cè)是？ 其實(shí)目前關(guān)于精神科的基因檢測(cè)的話，更多的是確定藥物的啊，對(duì)于基因的啊，比如影響啊，副作用還有的，呃，是，呃，它的這個(gè)，呃，代謝，還有它的這個(gè)。 嗯。 有效性啊，還有這個(gè)，呃，呃，還有他的一些啊，相關(guān)的推薦，比如，呃它的優(yōu)勢(shì)推薦，比如前幾位啊，這這個(gè)主要是藥物的，然后關(guān)于純基因的話，目前我沒有發(fā)現(xiàn)在臨床當(dāng)中用過。 經(jīng)分懶散陽(yáng)性癥狀消失，情緒穩(wěn)定，啥也不想。2022年10月09日74
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馬燕桃主任醫(yī)師 北醫(yī)六院 雙相障礙 問一下啊，這個(gè)挺好，就是我們現(xiàn)在有很多人呢，都做這個(gè)，呃，就是靜紅外的，呃，做這個(gè)，呃，頸紅外檢查，就是n ni RS檢查抑郁了，說這個(gè)做了靜化檢查，測(cè)出具有BD雙向柵的波伏特征，能不能診斷雙向，呃，為什么這個(gè)腦紅外檢出特征就就可以診斷或者不能診斷這個(gè)首先呢，還是回到剛才說的雙向障礙呢，大家現(xiàn)在做一個(gè)什么事，臨床醫(yī)生做一個(gè)什么事，臨床作為醫(yī)生也做，也在做一個(gè)探索，就是我們能不能找到更客觀的生理指標(biāo)，比如說我們能不能通過一滴血去驗(yàn)證你雙向，或者通過特定的腦電波去驗(yàn)證您雙向，所有的醫(yī)生，臨床醫(yī)生都在做這個(gè)工作是吧？然后呢，靜護(hù)外是目前發(fā)展比較快的一種方式，來做模型建設(shè)，什么叫模型建設(shè)，模型建設(shè)就是說假如說啊，我能把全北京市的。 所有的雙向障礙的患者，抑郁癥的患者，健康人群，我都拿出進(jìn)來，大家全都掃一遍，掃完了以后呢，就會(huì)建立啊，比如說雙向障礙它的凈化的，呃，這個(gè)模型，呃，它的腦電的波普是一個(gè)特征，因?yàn)檫@樣我也能夠算出一個(gè)模型特征來，健康被試也能算出來，然后在全北京市里邊，我就能夠建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，什么標(biāo)準(zhǔn)呢？就是雙向障礙的這些特征，腦電的這些特征傾向于診斷，就是雙向抑郁癥的一些特征，傾向診2022年09月24日558
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戴俊平主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 精神科 躁郁癥的測(cè)試題，在精神科的評(píng)定量表上常用的有貝克-拉范森躁狂量表brms還有楊氏躁狂評(píng)定量表ymrs以及輕躁狂檢測(cè)清單。抑郁狀態(tài)的測(cè)試量表有漢密頓抑郁量表、流調(diào)用抑郁自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表以及貝克抑郁問卷等等。但是通過做這些測(cè)試量表，并不是能夠確定一個(gè)人是否患有躁狂抑郁癥。如果懷疑自己有躁狂抑郁的傾向，應(yīng)該到醫(yī)院請(qǐng)專業(yè)醫(yī)生做一些其他的檢查，排除相關(guān)疾病，然后才可以得出是否患有躁狂抑郁癥的結(jié)論。2022年09月15日461
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張慶彬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 心理咨詢科 雙相情感障礙治療指南 近日，英國(guó)精神藥理學(xué)協(xié)會(huì)發(fā)布最新版雙相情感障礙治療指南(第三版)。指南以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，內(nèi)容涵蓋了雙相情感障礙的診斷、臨床管理、用藥策略等，同時(shí)，整合了藥物治療與心理治療、行為改變等干預(yù)措施，為臨床決策提供依據(jù)。 患者管理的基本原則 1. 診斷 臨床醫(yī)生需要明確診斷患者目前是輕躁狂、躁狂、抑郁或者混合發(fā)作，辨識(shí) DSM-5 列出的核心癥狀以及結(jié)構(gòu)化的病史記錄有助于提高診斷準(zhǔn)確性。其中，DSM-5 中對(duì)輕躁狂的診斷補(bǔ)充了「精力和活動(dòng)增加」。當(dāng)情緒高漲導(dǎo)致行為異常時(shí)，只有在排除了輕躁狂或躁狂之后才能考慮個(gè)性或心境障礙的診斷。 焦慮障礙是雙向障礙普遍存在的精神共病，常常持續(xù)整個(gè)病程，會(huì)增加患者疾病負(fù)擔(dān)并影響預(yù)后。酒精和藥物濫用也是常見共病，但持續(xù)時(shí)間較短。一些中樞性興奮劑(如左旋多巴、糖皮質(zhì)激素等)也可致類躁狂癥狀，為了鑒別診斷，應(yīng)該停藥至少 5 個(gè)半衰期，如果癥狀消退，則是藥物誘導(dǎo)所致。老年人較易出現(xiàn)甲狀腺疾病、多發(fā)硬化或者累及右腦的器質(zhì)性病變，需要與雙相障礙辨別。 兒童和青少年的診斷仍然處于灰色地帶，必須要在長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上給出診斷，適合的診斷工具有助于準(zhǔn)確診斷。 2. 醫(yī)療服務(wù)以及安全保障 雙相情感障礙患者的特殊化服務(wù)一直是治療中的短板。早期干預(yù)，一經(jīng)診斷即根據(jù)病情收治入院或加強(qiáng)社區(qū)管理。充分獲取第三方信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的自殺意圖，以降低死亡率。 醫(yī)生應(yīng)該及時(shí)與患者及家屬溝通，使其充分了解疾病情況，增強(qiáng)患者治療依從性，特別是青少年患者。充分重視睡眠障礙、壓力以及疾病復(fù)發(fā)的早期征象。 不同階段的治療措施 指南中并未給出明確的用藥劑量;殘余癥狀預(yù)示疾病的復(fù)燃，所以短期治療的目標(biāo)應(yīng)該是消除癥狀，而具體治療措施需要綜合考慮患者發(fā)作時(shí)基礎(chǔ)用藥情況以及個(gè)體耐受性。指南并不排斥藥物核準(zhǔn)標(biāo)示之外的應(yīng)用，但是需要十分審慎，必要時(shí)咨詢專家意見。 1. 急性躁狂發(fā)作 大多數(shù)躁狂發(fā)作的患者需要短期藥物治療，臨床醫(yī)生在選擇藥物時(shí)應(yīng)充分衡量藥物的有效性和短期副作用。目前尚無(wú)可靠的精神療法可以替代。 (1)患者尚未接受雙相障礙的長(zhǎng)期治療 嚴(yán)重躁狂考慮口服多巴胺拮抗劑，可以達(dá)到快速穩(wěn)定病情的目的; 臨床數(shù)據(jù)系統(tǒng)比較發(fā)現(xiàn)，氟哌啶醇、奧氮平、利培酮和喹硫平對(duì)短期治療特別有效; 丙戊酸鈉可以用于替代治療，但孕婦禁用; 情緒激動(dòng)、需要腸外給藥的患者可以給與多巴胺拮抗劑、部分激活劑和 GABA 調(diào)節(jié)劑，但需要使用「最低劑量」; 可附加 GABA 調(diào)節(jié)劑短期改善躁狂患者睡眠問題; 短期治療消除癥狀之后，需要逐漸停藥并開始長(zhǎng)期治療。 (2)患者正接受雙相障礙的長(zhǎng)期治療 癥狀的復(fù)發(fā)需要考慮兩個(gè)可能的因素，即藥物問題(劑量或有效性)和患者依從性。 如果是藥物問題，就需要相應(yīng)地增加劑量、換藥。其中，指南提出鋰鹽加量至 0.8~1.0 mmol/L，更有效但副作用可能加重。加藥可以考慮鋰鹽或丙戊酸鈉與多巴胺拮抗劑/部分激動(dòng)劑聯(lián)合用藥。 電驚厥治療(ECT)的適應(yīng)證為:藥物抵抗、嚴(yán)重躁狂合并妊娠、患者主動(dòng)要求。 對(duì)于患者依從性差的問題，需要明確是因?yàn)閷?duì)藥物耐受性差還是有意為之，從而有針對(duì)性地改變治療措施。 2. 急性抑郁發(fā)作 (1)患者尚未接受雙相障礙的長(zhǎng)期治療 推薦喹硫平、魯拉西酮或奧氮平。目前通用的抗抑郁藥在雙相障礙中的作用尚未得到充分研究，大多是根據(jù)單相抑郁的治療經(jīng)驗(yàn)推測(cè)。僅有氟西汀和奧氮平聯(lián)合用藥被確認(rèn)有效。如果患者之前有躁狂病史，還需要同時(shí)給予抗躁狂藥物防止復(fù)發(fā)。 ECT 適應(yīng)證為，患者有自殺傾向、難治性抑郁發(fā)作、精神病、嚴(yán)重抑郁合并妊娠、威脅生命的虛乏狀態(tài)等。可以考慮以家庭為中心的認(rèn)知行為治療和人際節(jié)律療法作為附加治療，以縮短疾病進(jìn)程。 (2)患者正接受雙相障礙的長(zhǎng)期治療 需要保證目前的治療方案(足夠的藥物劑量或鋰鹽濃度)可以防止患者躁狂發(fā)作。指南提出，拉莫三嗪因其在 I 型和 II 型雙相障礙治療中的杰出表現(xiàn)，值得更廣泛的應(yīng)用。抑郁癥狀消退至少 12 周之后可以考慮停用抗抑郁藥。雙相障礙中的抑郁常為難治性，除了 ECT，還可以考慮加藥策略，但是由于沒有足夠的證據(jù)支持，需謹(jǐn)慎。 3. 長(zhǎng)期治療 在一次單獨(dú)的嚴(yán)重躁狂發(fā)作之后就需要考慮長(zhǎng)期治療，但由于對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，患者依從性通常會(huì)很差，這就需要醫(yī)務(wù)人員開展廣泛的精神教育、家庭支持等。越來越多的證據(jù)表明，I 型雙相障礙的治療經(jīng)驗(yàn)可以挪用到 II 型雙相障礙。在接受幾年治療、保持良好健康狀況的患者，仍需要堅(jiān)持治療，因?yàn)榇藭r(shí)復(fù)發(fā)率還是極高的。 當(dāng)出現(xiàn)應(yīng)激源或復(fù)發(fā)的早期征象時(shí)，及時(shí)加用短效藥物，如 GABA 調(diào)節(jié)劑或多巴胺拮抗劑等，在長(zhǎng)期治療的基礎(chǔ)上增加藥量也是一種有效措施。但最佳長(zhǎng)期治療策略仍處在研究階段。 預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物，按照藥物效能排序:鋰劑＞ 丙戊酸鈉＞ 奧氮平＞ 拉莫三嗪＞ 喹硫平＞ 卡馬西平。 鋰劑單藥治療可以用于躁狂、抑郁及混合復(fù)發(fā)，可以降低患者自殺率。鋰劑治療需要嚴(yán)格監(jiān)控，靶濃度為 0.6~0.8 mmol/L。初用該藥時(shí)需要每 3 月檢測(cè)一次血藥濃度，一年之后每 6 月一次。如果鋰劑治療效果欠佳，可以考慮用丙戊酸鈉、多巴胺拮抗劑/部分激動(dòng)劑替代。 拉莫三嗪和喹硫平可用于 II 型雙相障礙的單藥治療，但用于治療 I 型雙相障礙時(shí)，需要與長(zhǎng)效抗躁狂藥物合用。藥物治療無(wú)效時(shí)，可以考慮 ECT 維持治療。附加精神治療可以消除閾值下癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)。 4. 共病的治療 治療雙相障礙患者的物質(zhì)濫用、邊緣人格障礙及焦慮等其他共病，可以極大地促進(jìn)患者健康狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。通常采用藥物治療，必要時(shí)輔以精神治療。 5. 特殊人群治療 青少年躁狂首選阿利哌唑，藥物劑量也應(yīng)相應(yīng)降低，以減少副作用。而治療抑郁時(shí)，兒童和青少年更易轉(zhuǎn)變成躁狂，需要長(zhǎng)期治療，可以結(jié)合藥物與精神治療。對(duì)于老年人，明確副作用較大的精神類藥物需要在各期治療中減量。 丙戊酸鈉和卡馬西平有明確的致畸作用，準(zhǔn)備受孕的婦女及孕婦禁用。許多治療雙相障礙的精神藥物可能造成新生兒癥狀，所以嬰兒出生后幾小時(shí)至幾天內(nèi)需要密切監(jiān)測(cè)可能出現(xiàn)的副反應(yīng)。 平度市人民醫(yī)院心理健康門診 心理咨詢范圍： 抑郁: ——情緒低落，苦悶，悲傷，無(wú)趣、無(wú)望、無(wú)助…… 焦慮：——郁悶，心神不寧，坐臥不安，來回踱步。 強(qiáng)迫：——反復(fù)多次想一件事或反復(fù)、重復(fù)做一個(gè)動(dòng)作或行為，為此而痛苦，難以自控。 恐懼：——因內(nèi)心懼怕而采取回避行為。 失眠：——睡不著，睡不好，多夢(mèng)，易醒，早醒，徹夜無(wú)眠。 暴食——飲食無(wú)規(guī)律，貪食 ，多食或不食。 煩躁——煩悶急躁，心中煩熱不安，急躁易怒，手足動(dòng)作或行為舉止躁動(dòng)不寧。 抑郁癥在線咨詢 抑郁癥電話咨詢 抑郁癥QQ咨詢 抑郁癥心理門診 【張慶彬主任臨床咨詢范圍】 1、抑郁癥、雙相情感障礙。 2、焦慮癥、恐懼癥、社交恐懼癥、強(qiáng)迫癥、疑病癥、軀體形式障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)急障礙等。 3、戀愛、婚姻、家庭、各種情感問題。 4、升學(xué)、職場(chǎng)、各種壓力問題。 平度市人民醫(yī)院 心理健康門診 張慶彬主任2022年01月11日1854
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王軍副主任醫(yī)師 楊浦區(qū)精神衛(wèi)生中心 心境障礙科 臨床上碰到一些情況，如：醫(yī)生診斷我“雙相抑郁”，而我覺得有疑問怎么辦？“我不覺得那種興奮、效率高的狀態(tài)是病態(tài)……” 事實(shí)上有關(guān)雙相障礙診斷上的爭(zhēng)論由來已久，學(xué)術(shù)上經(jīng)歷“診斷不足——診斷過度——診斷不足”這樣一個(gè)循環(huán)往復(fù)的過程。80年代曾經(jīng)歷一段“診斷過度”時(shí)期，曾有老前輩在講課時(shí)提到，當(dāng)時(shí)年輕醫(yī)生關(guān)注心境障礙的診斷，對(duì)住院精神分裂癥患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其中將近三分之一或?yàn)樾木痴系K，當(dāng)然后來發(fā)現(xiàn)診斷還是過度了。進(jìn)入2000年后，隨著心境障礙亞?？频呐d起，心境障礙的診斷又有一定程度上升。而其中的誤診、漏診及過度診斷同時(shí)存在，究其原因有以下幾個(gè)方面：2020年08月27日2419
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