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何廣勝主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 血液內(nèi)科 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(paroxysmalnocturnalhemoglobinuria，PNH)是由于體細胞的磷脂酰肌醇聚糖互補組A（phosphotidylinositolglycancomplementationgroupA,PIG-A）基因突變造成的后天獲得性造血干細胞克隆性疾病?；颊叩难軆?nèi)溶血發(fā)生與睡眠呈現(xiàn)一定的時間相關(guān)性，因此得名。一、病因及發(fā)病機制PNH是一種由于一種或幾種造血干細胞X染色體上PIG-A基因突變使糖基磷脂酰肌醇（glycosylphosphatidylinositol，GPI）I的合成受阻。導(dǎo)致由GPI錨鏈在細胞膜上的一組膜蛋白丟失，GPI錨鏈接蛋白包括：①補體調(diào)節(jié)蛋白，如衰變加速因子（CD55）、膜攻擊復(fù)合物抑制因子（CD59）、補體C8結(jié)合蛋白及膜輔助蛋白（MCP）；②粘附分子，如CD58、CD48、CD67、CD67；③酶類，如CD73；④受體類，如CD16、CD14；⑤血型抗原。GPI接連的抗原多種，也造成對PNH細胞生物學(xué)行為解釋的復(fù)雜性，但兩個GPI錨蛋白——CD55、CD59，由于其對補體調(diào)節(jié)中的重要作用，始終在PNH發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療中被緊密關(guān)注。CD55、CD59在造血細胞膜表面普遍表達。CD55是細胞膜上的C3轉(zhuǎn)化酶衰變加速因子，通過調(diào)節(jié)C3和C5補體蛋白轉(zhuǎn)化酶調(diào)控早期補體級聯(lián)反應(yīng)。CD59又被稱為反應(yīng)性膜攻擊復(fù)合物抑制劑，可以阻止補體C9摻入C5b-8復(fù)合物中，而阻止膜攻擊單位形成，達到抑制補體終末攻擊反應(yīng)的作用。CD55和CD59在細胞膜上完全或者部分缺失，使得補體系統(tǒng)活化后不能有效被抑制，引發(fā)紅細胞被補體損傷，血管內(nèi)溶血，釋放游離血紅蛋白，血栓形成和臟器功能損傷。PIG-A基因突變發(fā)生在造血干細胞水平，故PNH克隆累及各系血細胞，包括淋巴細胞。PNH克隆擴張多與免疫異常、造血功能衰竭有關(guān)。Dacie提出的所謂PNH發(fā)病的雙重發(fā)病學(xué)說（dualpathogenesistheory，DPT）是被普遍認可和接受的假說：首先，造血干細胞在一定條件下發(fā)生突變，產(chǎn)生GPI缺陷的PNH克??；其次，由于某種因素（現(xiàn)多認為是免疫因素），發(fā)生造血功能損傷或造血功能衰竭，PNH克隆獲得增殖優(yōu)勢。多數(shù)PNH合并造血功能受損，也可以由再生障礙性貧血先起病，逐漸顯現(xiàn)出PNH克隆。在較低危的骨髓增生異常綜合征中也能見到小規(guī)模PNH克隆。PNH造成的器官損害和臨床癥狀與血管內(nèi)溶血、游離血紅蛋白增高、補體系統(tǒng)持續(xù)活化，一氧化氮消耗、出凝血系統(tǒng)功能障礙等等有關(guān)，導(dǎo)致的乏力、氣促、腹痛、血紅蛋白尿等癥狀，高風險并發(fā)血栓、腎功能衰竭和肺動脈高壓。PNH患者血栓形成是多因素共同作用的結(jié)果，PNH患者補體活化及溶血過程中釋放一些物質(zhì)，如補體C5a，可使機體處于一種潛在的炎癥狀態(tài)下，炎癥可使單核細胞、血管內(nèi)皮細胞過度表達及釋放組織因子，而啟動凝血過程。炎癥介質(zhì)可破壞內(nèi)皮細胞，內(nèi)皮細胞活化增加，大量組織因子釋放入血啟動外源性凝血途徑。炎癥因子加重凝血異常，凝血異常又可加劇炎癥反應(yīng)，形成惡性循環(huán)。CD59缺乏的血小板更易被活化或NO消耗促使血小板活化增加、聚集粘附形成血栓。血管內(nèi)溶血使游離血紅蛋白累積，血液黏滯度增加，也可能由于血紅蛋白沉積在血小板上影響血小板的功能，使血液始終處于一種高凝或血栓前狀態(tài)。血管內(nèi)溶血釋放游離血紅蛋白入血，游離的血紅蛋白與NO的結(jié)合能力要比氧氣高百倍，使得血液中NO的含量下降；或者是溶血使得血管內(nèi)皮功能紊亂，內(nèi)皮合成的一類重要的舒血管物質(zhì)就是NO,內(nèi)皮功能紊亂使NO的化學(xué)合成減少。這導(dǎo)致PNH發(fā)生小血管平滑肌的痙攣，引發(fā)肺動脈高壓、腹痛、吞咽困難以及男性勃起功能障礙等。慢性腎臟疾病也是多因素共同作用的結(jié)果，反復(fù)溶血，血紅蛋白在腎近段小管重吸收，并在近端小管上皮細胞內(nèi)分解為含鐵血黃素后沉積在腎小管上皮細胞內(nèi)損傷腎小管；NO的消耗、生物利用度下降使腎臟血管收縮、阻力增大、腎血流量減少、腎臟缺血缺氧；腎臟內(nèi)血栓形成等都會影響到腎臟功能造成急慢性腎損傷。睡眠后，體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物積聚，導(dǎo)致體液環(huán)境偏酸，而偏酸性的pH6.8-7.0環(huán)境下最適宜補體作用，利于補體破壞紅細胞，以及尿液濃縮，故患者常發(fā)現(xiàn)睡眠后尿色呈濃茶色或醬油色，然后逐漸減輕。二、臨床表現(xiàn)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和PNH克隆規(guī)模，可以分為經(jīng)典型（溶血型、血栓型）、骨髓衰竭型（合并再生障礙性貧血、或骨髓增生異常綜合征，PNH克隆<10%< span="">）、亞臨床型（PNH克隆<1%< span="">）。（一）血紅蛋白尿陣發(fā)性血紅蛋白尿是本病的典型癥狀，約1/4患者以血紅蛋白尿首發(fā)，典型PNH患者由于血管內(nèi)溶血，游離血紅蛋白經(jīng)尿液排出，呈醬油色或濃茶色。血紅蛋白尿的發(fā)作常與睡眠有關(guān)。輕者一般持續(xù)2-3天，重者1-2周，甚至更長時間，伴有乏力、疲乏、胸悶、氣促、吞咽困難、腹痛等，腹痛多呈痙攣性的，男性患者約50%有勃起功能障礙。輕度的慢性血管內(nèi)溶血者，呈偶發(fā)型或不發(fā)作型，常常僅尿隱血和含鐵血黃素試驗陽性。疲勞、感冒、感染、月經(jīng)、手術(shù)，服用鐵劑、阿司匹林、氯化銨、魯米那等激活補體系統(tǒng)、使機體環(huán)境偏酸的情況下可以誘發(fā)溶血。（二）造血功能衰竭許多患者血象全血細胞減少，或者逐漸發(fā)展為全血細胞減少。PNH細胞在異常免疫損傷正常克隆后擴張為優(yōu)勢克隆，正?？寺∈芤质乖煅δ芩ソ?，表現(xiàn)為PNH-再生障礙性貧血綜合征，或者有些患者以再生障礙性貧血首發(fā)，再顯現(xiàn)為PNH。溶血導(dǎo)致不同程度貧血。長期慢性血管內(nèi)溶血，鐵經(jīng)尿液丟失，導(dǎo)致缺鐵性貧血。中性粒細胞減少及功能障礙易感染，血小板減少致出血傾向。（三）血栓形成PNH是血栓形成的高危人群，在西方曾經(jīng)是致死的首要因素。PNH血栓可以出現(xiàn)在任何部位，但多見于腹部和腦部。血栓以深靜脈血栓最多見，20％左右的PNH患者發(fā)生多部位的血栓。在PNH中，不典型部位包括肝靜脈（Budd-Chiari綜合征）、腸系膜靜脈、腦靜脈及靜脈竇等的血栓形成，較普通人群發(fā)生率高。PNH的血栓形成臨床表現(xiàn)多樣，如組織器官的淤血、缺氧、肺動脈高壓、呼吸困難、Budd-Chiari綜合征等。動脈型血栓比例也不低，常發(fā)生在腦動脈、冠狀動脈，以腦缺血及急性心肌梗死為主要臨床表現(xiàn)。40%的PNH患者可能會發(fā)生血栓事件，這些患者中大約40%～67%死于血栓事件。PNH患者血栓形成往往預(yù)后不良，一次血栓事件的發(fā)生將會使PNH的死亡率增加5～10倍。既往認為亞洲人群血栓發(fā)生率不高，但研究發(fā)現(xiàn)血栓發(fā)生中位時間是PNH診斷后2年以上，偏短的隨訪時間可能觀察不夠。目前亞洲地區(qū)資料顯示，發(fā)現(xiàn)東西方的血栓發(fā)生率相近。（四）臟器損害補體系統(tǒng)持續(xù)活化、血管內(nèi)溶血、凝血系統(tǒng)的長期相互作用下，PNH有許多臟器發(fā)生功能損害。肝功能受損，可以見到谷丙轉(zhuǎn)氨酶上升、間接膽紅素為主膽紅素增高，長期溶血導(dǎo)致肝膽系統(tǒng)結(jié)石形成，以及膽囊炎。慢性腎損害見到腎小管上皮細胞脫隨尿液排出形成含鐵血黃素尿。腎臟內(nèi)血栓形成引發(fā)側(cè)腰肋痛或腹痛、影像學(xué)上可表現(xiàn)為病腎增大，若雙側(cè)腎靜脈主干血栓形成可致急性腎衰，表現(xiàn)為少尿、無尿、血肌酐、尿素氮進行性增高。腎小管功能異常還會出現(xiàn)腎性糖尿、蛋白尿，與溶血相關(guān)的嚴重高血壓還可出現(xiàn)腎小球硬化等。溶血的一系列代謝產(chǎn)物不能及時排出體外，形成惡性循環(huán)最終進展為腎衰竭。呼吸困難、氣促常常被認為是貧血所致，但是部分患者可能由于肺動脈高壓引發(fā)。心臟彩色多普勒和腦鈉肽前體，常常提示肺動脈高壓和右心功能不全。三、實驗室檢查（一）血象正細胞性貧血常見，缺鐵時也可見小細胞低色素性貧血。網(wǎng)織紅細胞多增高，但已有合并再障而降低者。粒細胞和血小板亦常減少。溶血發(fā)作時外周血涂片可以見到有核紅細胞、多嗜色紅細胞和紅細胞碎片。（二）骨髓象骨髓增生明顯活躍或活躍，紅系多增高。發(fā)生再障者，則增生減低。鐵缺乏時骨髓鐵染色示骨髓內(nèi)外鐵減少，甚至陰性。（三）血管內(nèi)溶血詳見本章第1節(jié)。（四）診斷性實驗1流式細胞術(shù)檢測氣單胞菌溶素前體變異體（FLARE）通過與細胞膜上的GPI蛋白特異性結(jié)合，把PNH細胞（GPI-）和正常細胞（GPI+）區(qū)分開來。以流式細胞術(shù)結(jié)合FLARE診斷PNH既敏感又特異，通過對粒細胞和單核細胞分析能準確確定PNH克隆規(guī)模，且不受溶血和輸血影響。以流式細胞術(shù)檢測CD59-紅細胞，根據(jù)缺失CD59的程度區(qū)分出對補體敏感程度不同的紅細胞群：I型，正常；II型，部分缺失；III型，完全缺失。目前流式細胞技術(shù)技術(shù)是診斷PNH的金標準。CD55、CD59等一些補體調(diào)節(jié)蛋白的表達還會受到其它因素的影響，如細胞發(fā)育不全、炎癥反應(yīng)及血液中異常球蛋白等均有可能導(dǎo)致膜蛋白的缺失或者被遮蔽，導(dǎo)致檢測陰性。建議對Coombs試驗陰性或伴鐵缺乏的溶血性貧血、血紅蛋白尿、再生障礙性貧血、難治性貧血、不明原因血栓形成或少見部位血栓形成、血栓與溶血共存、不明原因血細胞減少尤其是年輕患者都要進行PNH篩查。2血清學(xué)實驗早年的主要檢測方法，酸溶血試驗（Ham試驗）曾是經(jīng)典確診試驗，特異性較好但敏感性不足。糖水試驗陽性高，但特異性差，常常作為篩選試驗。還有蛇毒因子溶血試驗和熱溶血試驗。四、診斷與鑒別診斷經(jīng)典型PNH，常有血管內(nèi)溶血的臨床及實驗室改變，過去結(jié)合Ham試驗、蛇毒因子溶血試驗或尿含鐵血黃素試驗中任兩項陽性，即可診斷?，F(xiàn)在流式細胞術(shù)檢測發(fā)現(xiàn)GPI-粒細胞或者單核細胞即可確定PNH克隆存在，能發(fā)現(xiàn)合并造血功能衰竭或者亞臨床型的PNH。再以紅細胞缺失CD59的程度區(qū)分出各型PNH細胞。PNH需與再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征以及其他溶血性貧血相鑒別。五、治療（一）支持治療嚴重貧血時輸注濃縮紅細胞。既往認為PNH應(yīng)該輸注洗滌紅細胞，以免帶入血漿中的補體。但實際上濃縮紅細胞中血漿比容在30%左右，而正常成人的血容量約占全身體重的7%~8%，因此輸入的幾十毫升血漿會迅速被機體稀釋，不會引發(fā)PNH的溶血。另一方面，洗滌紅細胞經(jīng)生理鹽水洗滌，雖然幾乎去除了全部的血漿蛋白，但紅細胞也有一定損失（約20%）和損傷，而且由于在洗滌過程中破壞了原來密閉系統(tǒng)，故紅細胞應(yīng)在4℃～6℃下保存，并且必須在24小時內(nèi)輸注。所以目前不再推薦PNH輸注洗滌紅細胞。鐵劑可使活性氧產(chǎn)生，釋放的一些氧自由基及中間產(chǎn)物，PNH細胞對氧化損傷很敏感，易誘發(fā)血紅蛋白尿?？隙≒NH合并缺鐵者，治療應(yīng)從小劑量開始治療，為常規(guī)劑量的1/3～1/10，有反應(yīng)者應(yīng)停用。輸血除能提高血紅蛋白，維持組織需氧，尚能抑制PNH紅細胞生成，間接減少補體敏感的紅細胞。所以PNH合并重度缺鐵性貧血可以直接輸注紅細胞。雄激素有刺激紅系造血作用，對部分患者貧血有改善作用。合并免疫異?；颊呖梢宰们槭褂妹庖咭种苿?，如環(huán)孢菌素。重型再生障礙性貧血合并小PNH克隆，亦可以使用抗人胸腺細胞免疫球蛋白治療。（二）溶血發(fā)作控制首先避免誘發(fā)溶血的因素，如感冒、腹瀉、某些藥物等。糖皮質(zhì)激素能減少或減輕血紅蛋白尿發(fā)作，開始以潑尼松0.5～1mg/kg/d，發(fā)作停止后減半，再逐漸繼續(xù)減量直至最小量，或維持量?？诜蜢o脈滴注碳酸氫鈉堿化血液、尿液，能夠協(xié)助控制溶血，減少對肝腎臟器的負擔和損害。既往認為抗氧化藥物對細胞膜有保護作用，如維生素E、阿魏酸鈉﹑亞硒酸鈉，但療效不確切。（三）血栓形成血栓形成者應(yīng)進行溶栓和取栓治療?？紤]PNH常合并血小板減少，所以血栓形成后，在抗凝、溶栓與出血之間需要權(quán)衡利弊。血栓形成的急性期用藥首先考慮肝素或低分子量肝素，隨后使用維生素K依賴性凝血因子的拮抗劑。肝素治療的早期因肝素濃度低會出現(xiàn)溶血加劇，這是因為低濃度肝素活化了補體替代途徑，但是隨著濃度上升，高濃度肝素抑制補體活化，可能抑制環(huán)節(jié)是C5b-9。所以低分子量肝素更合適。華法令可以降低PNH血栓形成風險，建議在中性粒細胞PNH克隆超過50%，血小板大于10萬/dL時，無華法令禁忌癥的PNH考慮預(yù)防使用。但即使使用華法令預(yù)防，仍然會有血栓發(fā)生。阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物不能有效減少血栓形成風險，且PNH伴血小板減少者易增加出血風險，不建議使用。Eculizumab能有效減少血栓形成。（四）抗補體C5單克隆抗體補體C5是補體級聯(lián)反應(yīng)中最后一個酶促反應(yīng)底物，C5在C5轉(zhuǎn)化酶作用下裂解為C5a和C5b，C5b參與膜攻擊復(fù)合物(MAC)C5b-9的形成。Eculizumab是抑制末端補體成分活化的重組人源型單克隆抗體，能特異性與人末端補體蛋白C5結(jié)合，通過抑制補體C5向C5a和C5b的裂解，阻斷炎癥因子C5a的釋放及膜攻擊復(fù)合物C5b-9的組成。Eculizumab治療后，可使血清乳酸脫氫酶回到正常值或接近正常值，有效控制溶血，減少輸血需求。Eculizumab能很好的抑制PNH中補體系統(tǒng)活化、控制溶血及血栓的發(fā)生，使血栓發(fā)生率下降，多數(shù)患者不再發(fā)生血栓。前述許多PNH中升高的誘發(fā)血栓的因子在eculizumab治療均顯著下降。Eulizumab可以抑制溶血、減少NO消耗、減少血栓事件的發(fā)生、調(diào)節(jié)血壓、改善腎臟、肺動脈血流，能夠有效減少腎臟損害和肺動脈高壓發(fā)生率和發(fā)生程度。腎功能不全者在接受Eculizumab治療的同時可輔以利尿劑、糾正電解質(zhì)紊亂等，腎功能損傷嚴重可考慮血液透析。隨訪資料顯示，規(guī)范使用eculizumab治療的PNH生存時間與正常人群相當，能夠改善PNH的自然病程。Eculizumab治療后有感染腦膜炎球菌風險，治療前最好進行疫苗注射。緊急情況下未及使用疫苗者，應(yīng)給與青霉素預(yù)防腦膜炎發(fā)生。（五）化療PNH是克隆性疾病，因此也有探索聯(lián)合化療治療難治性PNH。方案是柔紅霉素或高三尖杉酯堿聯(lián)合阿糖胞苷小劑量化療。多數(shù)患者見到血紅蛋白水平上升，輸血減少和PNH克隆受抑。但是此法骨髓抑制重，恢復(fù)期長，需要良好的隔離保護和支持治療。（六）異基因造血干細胞移植PNH是克隆性疾病，故惟有異基因造血干細胞移植能治愈PNH。但PNH臨床呈良性過程，需斟酌移植風險。在國外，隨著eculizumab廣泛使用，PNH取得與正常人群相當?shù)纳嫫?，對照移植較高的相關(guān)死亡率，eculizumab時代是否需要異基因造血干細胞移植治療PNH，被提出了疑問。PNH的異基因造血干細胞移植通常推遲到疾病進展，發(fā)生危及生命的并發(fā)癥，如并發(fā)重度造血功能衰竭，或者反復(fù)溶血無法控制時進行。六、預(yù)后PNH生存期較長，中位時間10～15年，主要死亡原因是血栓、感染和出血。許多患者合并再生障礙性貧血。轉(zhuǎn)化為骨髓增生異常綜合征和急性白血病少見，預(yù)后差。（何廣勝）2014年09月09日
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