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周聯(lián)生主任醫(yī)師 銅山區(qū)中醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 一、概述枕神經(jīng)痛是最常見的神經(jīng)痛，細(xì)分為枕大神經(jīng)痛、枕小神經(jīng)痛和耳大神經(jīng)痛，都是頸椎的1、2、3后根發(fā)出，負(fù)責(zé)傳導(dǎo)頭后部的感覺。由于這3支神經(jīng)位置相近，發(fā)生病變時(shí)常同時(shí)受累，加上治療方法相同，故將將這3支神經(jīng)引發(fā)的疼痛統(tǒng)稱為枕神經(jīng)痛。枕神經(jīng)痛的病因常與受寒、勞累、外傷性有關(guān)，而因頸椎、椎管內(nèi)器質(zhì)性病變的刺激和壓迫的情況少見。臨床表現(xiàn)為一側(cè)后枕部陣發(fā)性劇烈疼痛，呈針刺樣或刀割樣，每次發(fā)作時(shí)間數(shù)秒，可間歇發(fā)生，經(jīng)藥物治療和熱療可緩解，若再次遭受誘發(fā)因素可復(fù)發(fā)。二、病因及發(fā)病機(jī)制從臨床實(shí)踐中可知，每次枕神經(jīng)痛發(fā)作的原因多與穿衣少受冷、洗頭沒用暖風(fēng)機(jī)吹干或外出活動(dòng)、開車時(shí)開窗吹風(fēng)時(shí)間過長(zhǎng)、伏案工作時(shí)間勞累等因素有關(guān)，常伴有頸椎活動(dòng)僵硬、活動(dòng)受限。其發(fā)生機(jī)理與枕神經(jīng)發(fā)生炎變，髓鞘受損，在電信號(hào)傳導(dǎo)過程中發(fā)生短路，好比“電火花”，出現(xiàn)放射性、電擊性、刀割樣痛，隨著髓鞘的逐步修復(fù)，頭痛也會(huì)慢慢減輕至消失。活血化瘀治療、理療，可改善病變處的血液循環(huán)，帶走蓄積的代謝產(chǎn)物和炎性介質(zhì)，促進(jìn)髓鞘修復(fù)，消除神經(jīng)傳導(dǎo)短路。頸椎的軟組織炎變、椎間盤突出、腫瘤、結(jié)核，椎管內(nèi)的腫瘤、蛛網(wǎng)膜炎、頸枕部外傷，如環(huán)枕關(guān)節(jié)脫位、顱底凹陷、肌肉韌帶拉傷、關(guān)節(jié)損傷、骨折均可直接壓迫、牽拉、刺激頸神經(jīng)根而影響枕神經(jīng)發(fā)生疼痛。全身性疾病，如呼吸道感染、風(fēng)濕病、糖尿病、慢性酒精中毒、鉛中毒等均可引起枕神經(jīng)髓鞘或軸索病變發(fā)生疼痛。三、臨床表現(xiàn)1、枕神經(jīng)痛根據(jù)發(fā)生的原因不同分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。所謂原發(fā)性枕神經(jīng)痛是指枕神經(jīng)自身病變引起，其原因多為病毒感染和自身炎變誘發(fā)的自身免疫反應(yīng)引起，應(yīng)用激素治療效果明顯可資證明。繼發(fā)性枕神經(jīng)痛是指枕神經(jīng)病變由已明確的原因引起，如頸椎軟組織、椎管內(nèi)病變的刺激、壓迫或全身性疾病，即要對(duì)因治療，又要對(duì)癥治療。2、誘發(fā)因素：不論是第一次發(fā)作、還是復(fù)發(fā)，發(fā)病前多有誘發(fā)因素，如受涼、疲勞、損傷、感冒、長(zhǎng)時(shí)間伏案工作等。3、疼痛從出現(xiàn)到結(jié)束有一個(gè)過程，如在受涼后的12小時(shí)左右出現(xiàn)一側(cè)頸部僵硬、酸痛，頭皮緊束感，接下來是發(fā)作性疼痛，可從枕部放射至頭頂，每次1-2秒，也可呈針刺樣、電擊樣、刀割樣，嚴(yán)重者可放射至同側(cè)前額、眼眶區(qū)。一天的發(fā)作從數(shù)次到數(shù)十次，間隔時(shí)間有長(zhǎng)有短，多數(shù)持續(xù)幾天到十幾天，可復(fù)發(fā)。4、寒冷、過度活動(dòng)頸部可加重病情，咳嗽、打噴嚏和用力排便可誘發(fā)疼痛發(fā)作，保暖、熱敷、泡熱水澡可減輕。5、枕神經(jīng)痛常合有頸、肩背部僵硬、手臂疼痛和麻木、眩暈、惡心和嘔吐。6、體格檢查：疼痛區(qū)域可出現(xiàn)痛覺減退或過敏，頸部、頭皮壓痛、轉(zhuǎn)頭、抬肩受限。四、影像學(xué)檢查1、頸椎X光片：正側(cè)位片、斜位片可發(fā)現(xiàn)頸椎的生理彎曲消失，變直、甚至反弓，還可見到椎體向一側(cè)傾斜、扭轉(zhuǎn)、不在一條水平線上、錯(cuò)位，這些表現(xiàn)統(tǒng)稱為頸椎變形，發(fā)生原因與脊神經(jīng)根和頸椎肌炎變和受激惹對(duì)椎體的牽拉不均衡所致。頸椎骨質(zhì)增生、椎間隙狹窄、后縱韌帶、項(xiàng)韌帶骨化都是頸椎病的常見現(xiàn)象。2、CT、核磁共振可排除頸頸脊髓及椎管內(nèi)病變，肌電圖檢查可判斷周圍神經(jīng)性損害。五、診斷依據(jù)枕部電擊樣劇痛，并向頭頂、耳廓、前額放射，頭枕部痛覺減退，風(fēng)池穴壓痛，結(jié)合病程經(jīng)過可診為枕神經(jīng)痛。六、治療枕神經(jīng)痛的治療分為對(duì)因治療和對(duì)癥治療。1、對(duì)因治療：對(duì)繼發(fā)性枕神經(jīng)痛需根據(jù)不同的原因進(jìn)行治療，如頸椎管狹窄、椎管內(nèi)腫瘤引起的進(jìn)行手術(shù)治療；如糖尿病、風(fēng)濕病、慢性酒精中毒引起的則需采用不同的方法治療原發(fā)病。除此以外，原發(fā)性枕神經(jīng)痛和繼發(fā)性枕神經(jīng)痛的其它治療措施基本是相同的。2、對(duì)癥處理：（１）一般措施：避免受涼、受風(fēng)和勞累、注意休息，熱敷和按摩頸枕部、有助于緩解疼痛。（２）止痛藥物：輕度疼痛服用非甾類抗炎止痛藥，如布洛芬、雙氯芬酸鈉；中重度疼痛選用加巴噴丁、普瑞巴林；中樞性止痛藥，以曲馬多為代表。（3）促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)的藥物：甲鈷胺、硫辛酸、神經(jīng)節(jié)苷脂、腦苷多肽。（4）激素類：不論是原發(fā)性還是繼發(fā)性枕神經(jīng)痛，激素都能抑制神經(jīng)脫髓鞘，促進(jìn)髓鞘修復(fù)，常用的有強(qiáng)的松、甲潑尼龍、地塞米松。（5）三環(huán)類抗抑郁藥：常用藥物有丙米嗪、阿米替林等，可通過抑制再攝取而增加突觸間隙去甲腎上腺素和5-羥色胺水平，從而起到緩解神經(jīng)疼痛的作用。（6）局部注射封閉療法：多用于藥物治療效果不佳者，將局部麻醉藥如利多卡因或糖皮質(zhì)激素在疼痛局部進(jìn)行封閉治療，止痛效果好。（7）中醫(yī)中藥：即能疏通經(jīng)絡(luò)，又有止痛作用，如活血止痛片、十香止痛丸。（8）針灸理療：針炙和常用的理療方法有：紅外線療法、短波療法、電療法、局部蠟療、針灸拔罐等方式2023年05月07日
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王輝主治醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 脊柱骨科 一提到頭痛，不好患者朋友首先懷疑頭顱疾病，但是查完頭顱CT、核磁共振后，報(bào)告都說腦袋沒問題，心內(nèi)科查了血壓和心電圖也沒問題，很多人會(huì)聯(lián)想到自己頸椎不好，認(rèn)為是頸椎病引起，但是查完頸椎CT、核磁共振后，也沒發(fā)現(xiàn)異常，這時(shí)候迷茫了。不容忽視的頭痛原因還包括枕大神經(jīng)痛。第2頸神經(jīng)的后支叫枕大神經(jīng)，穿斜方肌至皮下，分布于枕部的皮膚，為混合性神經(jīng)。病毒感染（特別是皰疹病毒感染）、受涼、長(zhǎng)期低頭工作、精神緊張、情緒失落等因素容易造成頭枕部肌肉、筋膜、帽狀腱膜無菌性炎癥滲出粘連，神經(jīng)在上述結(jié)構(gòu)內(nèi)走行過程中受到卡壓和刺激將引起相應(yīng)的癥狀，淺表皮下走行處是最易受到卡壓的部位。典型臨床表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)枕部的持續(xù)性頭痛，病人通常不敢轉(zhuǎn)頭，頭頸部有時(shí)處于伸直狀態(tài)。治療：患病初期口服止痛、消炎和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物可使病情得到緩解，避免著涼、長(zhǎng)期低頭工作、精神緊張、情緒失落。藥物止痛效果欠佳，可采用選擇性神經(jīng)阻滯，必要時(shí)可行切斷術(shù)。2022年05月01日1514
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呂浩然主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院 脊柱外科 長(zhǎng)期低頭工作、精神緊張、情緒失落等因素容易造成頭枕部肌肉、筋膜、帽狀腱膜無菌性炎癥滲出粘連，久之勞損，肌肉粘滯性增加。在神經(jīng)循行處受到卡壓，神經(jīng)自椎管穿出進(jìn)入肌肉處、穿出肌肉進(jìn)入筋膜處、淺出皮下處是最易受到卡壓部位，尤其是淺出皮下處。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院脊柱外科呂浩然【概述】枕神經(jīng)痛是指后頭部枕大神經(jīng)和枕小神經(jīng)分布區(qū)的疼痛。枕大神經(jīng)發(fā)自第2頸神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支。第2頸神經(jīng)的后支于寰椎后弓與樞椎弓板之間，頭下斜肌的下側(cè)穿出，發(fā)細(xì)支至頭下斜肌，并與第1頸神經(jīng)后支交通。然后分為較小的外側(cè)支及較大的內(nèi)側(cè)支。其內(nèi)側(cè)支即枕大神經(jīng)，斜向上升，經(jīng)頭半棘肌之間，在頭半棘肌附著于枕骨處，穿過該肌，在穿過斜方肌腱膜，在上項(xiàng)線下側(cè)，分為幾支感覺性終支，與枕動(dòng)脈伴行，分布于上項(xiàng)線以上，可達(dá)顱頂?shù)钠つw.臨床表現(xiàn)枕神經(jīng)痛是枕骨下和后頭部的疼痛，也可自發(fā)性也可因頭頸部的動(dòng)作、噴嚏、咳嗽等而誘發(fā)，發(fā)作時(shí)患者常保持頭部不動(dòng)，呈輕度前傾和側(cè)傾。疼痛常為持續(xù)性，也可陣發(fā)性加劇，但在發(fā)作間歇期枕部可有鈍痛。疼痛始自枕骨下區(qū)，向后頭皮放射，可因壓迫枕神經(jīng)而加劇。疼痛嚴(yán)重時(shí)可伴有眼球后痛?？捎衅^痛樣癥狀或出現(xiàn)叢集性頭痛的自律癥狀。相當(dāng)一部貧肌緊張頭痛患者的頭痛也位于相似的區(qū)域。檢查時(shí)可找到枕神經(jīng)的壓痛點(diǎn)。枕大神經(jīng)的壓痛點(diǎn)位于乳突與第1頸椎后面連線中點(diǎn)（風(fēng)池穴），枕小神經(jīng)的壓痛點(diǎn)位于胸鎖乳突肌附著點(diǎn)的后上緣（翳明穴）。當(dāng)按壓這些部位時(shí)，患者可感到劇烈的疼痛，疼痛并可沿著神經(jīng)分布擴(kuò)散。枕部的皮膚常有感覺減退或觸摸感疼痛。診斷要點(diǎn) 枕神經(jīng)必須與源于寰樞椎關(guān)節(jié)或上椎突關(guān)節(jié)，或從頸肌附著點(diǎn)的扳機(jī)點(diǎn)所致的枕部疼痛相鑒別。1.寰樞關(guān)節(jié)，枕大神經(jīng)繞寰椎后弓與樞椎弓板之間，當(dāng)寰樞關(guān)節(jié)半脫位時(shí)易卡壓。2.枕骨粗隆與乳突連線的內(nèi)1/3處，此處是枕大神經(jīng)穿出斜方肌腱膜和深筋膜的位置。3.枕后腱弓（枕后上項(xiàng)線下約2.5cm處的深筋膜緊致堅(jiān)硬，纖維多橫向走行，內(nèi)附于斜方肌腱膜，外連胸鎖乳突肌肌腱，形成為枕后腱弓）與枕骨形成的纖維管處易受卡壓。鑒別診斷（一）落枕 落枕主要有兩方面的病因。一是肌肉扭傷，如夜間睡眠姿勢(shì)不良，頭頸長(zhǎng)時(shí)間處于過度偏轉(zhuǎn)的位置；或因睡眠時(shí)枕頭不合適，過高、過低或過硬，使頭頸處于過伸或過屈狀態(tài)，均可引起頸部一側(cè)肌肉緊張，使頸椎小關(guān)節(jié)扭錯(cuò)，時(shí)間較長(zhǎng)即可發(fā)生靜力性損傷，使傷處肌筋強(qiáng)硬不和，氣血運(yùn)行不暢，局部疼痛不適，動(dòng)作明顯受限。二是感受風(fēng)寒，如睡眠時(shí)受寒，盛夏貪涼，使頸背部氣血凝滯，筋絡(luò)痹阻，以致僵硬疼痛，動(dòng)作不利。臨床表現(xiàn)為晨起突感頸后部，上背部疼痛不適，以一側(cè)為多，檢查時(shí)頸部肌肉有觸痛、淺層肌肉有痙攣、僵硬，摸起來有“條索感”。而枕大神經(jīng)痛無此表現(xiàn)。 （二）蛛網(wǎng)膜下腔出血其可以表現(xiàn)為后枕部的頭疼，往往與枕大神經(jīng)痛引起的頸部不適相混淆。但蛛網(wǎng)膜下腔出血可伴有嘔吐及腦膜刺激癥狀，青壯年病人可伴有頸背部痛。亦可見輕偏癱，視力障礙，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等腦神經(jīng)麻痹，腰穿顱內(nèi)壓多增高，腦脊液早期為血性，可與枕大神經(jīng)痛相鑒別。治療（一）局部理療 急性期可采用間動(dòng)電流、超短波、紫外線或普魯卡因離子透人；慢性期宜采用超短波、短波透熱或碘離子透人等。 根據(jù)受術(shù)者的主訴以及觸診獲得骨骼肌壓痛點(diǎn)，對(duì)頸伸肌群的遠(yuǎn)端附著處即項(xiàng)韌帶、斜方肌、頭半棘肌、頭夾肌、頭后大直肌、頭后小直肌、頭上斜肌、頭下斜肌等，胸鎖乳突肌乳突尖附著處、枕骨脊、寰椎后結(jié)節(jié)進(jìn)行按揉，力度以受術(shù)者的耐力為度，直至疼痛緩解。（二）針刺治療常用穴位有風(fēng)池、翳明、后溪、合谷、外關(guān)、太沖、昆侖等。（三）神經(jīng)阻滯治療一般治療無效者，可行局部神經(jīng)阻滯療法。1．枕大、枕小神經(jīng)阻滯枕大神經(jīng)阻滯穿刺點(diǎn)在患側(cè)乳突與第2頸椎脊突之間連線中點(diǎn)赴或枕骨后隆起的外下方2. 5cm處，該處常有壓痛。穿刺針針尖避開枕動(dòng)脈，在穿刺點(diǎn)刺入皮下，然后使穿刺針針尖向上大約450角緩慢推進(jìn)，患者出現(xiàn)放射痛時(shí)，可注入1%利多卡因2～3ml。待麻木后亦注入神經(jīng)破壞藥1～2ml。枕小神經(jīng)阻滯的穿刺點(diǎn)在枕大神經(jīng)阻滯穿刺點(diǎn)外2.5cm處。對(duì)于有炎癥因素的可在局麻藥中加入糖皮質(zhì)激素，也可加入維生素B族。對(duì)于反復(fù)阻滯無效者，可考慮應(yīng)用神經(jīng)破壞藥，如無水乙醇或10%～15%苯酚甘油阻滯。2．C2～C4椎間孔阻滯術(shù)可逆性阻滯，用藥同上，每個(gè)部位不超過4ml，多部位阻滯時(shí)藥量酌減，避免雙側(cè)同時(shí)阻滯。治療最好在影像學(xué)設(shè)備的引導(dǎo)下進(jìn)行，更加準(zhǔn)確和安全。（四）手術(shù)治療對(duì)于個(gè)別疼痛嚴(yán)重患者，阻滯治療的效果不持久者，亦可考慮行枕大或枕小神經(jīng)等周圍神經(jīng)干筋膜下切除術(shù)。脊柱外科 聯(lián)系我們 地址：臨床教學(xué)綜合樓15樓骨科一區(qū)（脊柱外科）官網(wǎng)：http://www.gyfwyy.com/專家介紹呂浩然，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院骨科一區(qū)（脊柱外科）主任，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士、副教授、碩士導(dǎo)師。德國(guó)訪問學(xué)者。廣州市醫(yī)師協(xié)會(huì)脊柱分會(huì)副主委，廣東省基藥骨科修復(fù)重建專業(yè)委員會(huì)副主委，廣東省康復(fù)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)副主委，廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)修復(fù)專業(yè)醫(yī)師分會(huì)常委，廣東省健康管理協(xié)會(huì)脊柱微創(chuàng)專業(yè)常委，廣東省醫(yī)師學(xué)會(huì)脊柱外科學(xué)分會(huì)委員，廣東省醫(yī)師學(xué)會(huì)骨腫瘤分會(huì)委員，廣東省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)脊柱脊髓分會(huì)脊柱脊髓腫瘤專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員。從事骨科工作20多年，擅長(zhǎng)各種脊柱疾病的微創(chuàng)治療（椎間盤鏡、椎間孔鏡）、骨腫瘤及脊椎骶骨轉(zhuǎn)移癌的診斷治療、脊柱側(cè)彎的矯形治療；骨關(guān)節(jié)外科各種常見病、多發(fā)病的診斷與治療。科室介紹 碩、博學(xué)歷人員占100%。現(xiàn)有骨科醫(yī)學(xué)碩士生導(dǎo)師1名。其中主任醫(yī)師1人，主治醫(yī)師1人，住院醫(yī)師4人。每年選派醫(yī)師外出進(jìn)修學(xué)習(xí)。被政府評(píng)為最值得推薦的《2019廣東省最強(qiáng)脊柱骨科》附：專家門診時(shí)間：（每周二、周五上午8：00--12:00）2020年05月07日3633
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任樹軍主任醫(yī)師 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨傷科 枕神經(jīng)痛是指后頭部枕大神經(jīng)和枕小神經(jīng)分布區(qū)的疼痛。后枕部和頸部的感覺是由第1、2、3對(duì)頸神經(jīng)支配，第2頸神經(jīng)后支構(gòu)成枕大神經(jīng)，自乳突和第1頸椎后面中點(diǎn)連線的正中處由深組織淺出，分布于后枕部相當(dāng)于兩側(cè)外耳道經(jīng)頭頸連線以后的部分。第3頸神經(jīng)前支構(gòu)成枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)。枕小神經(jīng)主要分布于耳廓上部和枕外側(cè)的皮膚，耳大神經(jīng)主要分布于耳廓下部前、后面、腮腺表面及下頜角。當(dāng)三條神經(jīng)受累時(shí)，可引起后枕部和頸部疼痛，并常以神經(jīng)痛形式出現(xiàn)。因第1頸神經(jīng)后根一般發(fā)育很小，故上頸段脊神經(jīng)疾病引起的后枕及頸部疼痛統(tǒng)稱稱為枕神經(jīng)痛。 枕神經(jīng)(greater occipital nerve)是第2頸神經(jīng)后支（內(nèi)側(cè)支）。第2頸神經(jīng)后支粗大，于寰椎后弓與樞椎椎板之間，經(jīng)頭下斜肌下方穿出，分為較小的外側(cè)支和較大的內(nèi)側(cè)支。內(nèi)側(cè)支即枕大神經(jīng)，先斜向后內(nèi)上，穿過頭半棘肌，斜向外上，神經(jīng)干與后正中線的夾角為40°，在斜方肌腱膜深面潛行2.4cm后，穿出該肌腱膜及項(xiàng)部深筋膜至皮下。分成數(shù)支，與枕動(dòng)靜脈的分支伴行，分布于上項(xiàng)線至顱頂部的皮膚。長(zhǎng)期低頭工作、精神緊張、情緒失落等因素容易造成頭枕部肌肉、筋膜、帽狀腱膜無菌性炎癥滲出粘連，久之勞損，肌肉粘滯性增加。在神經(jīng)循行處受到卡壓，神經(jīng)自椎管穿出進(jìn)入肌肉處、穿出肌肉進(jìn)入筋膜處、淺出皮下處是最易受到卡壓部位，尤其是淺出皮下處?！靖攀觥? 本病大多發(fā)生于成年人，一部分患者有較明確的病因：1．大多是由于局部或全身疾病引起的枕神經(jīng)水腫、變性或脫髓鞘病變而導(dǎo)致枕神經(jīng)痛。(1)頸椎疾?。菏禽^常見的原因，可能與增生的骨質(zhì)壓迫上頸段神經(jīng)有關(guān)，上頸椎結(jié)核、類風(fēng)濕脊椎炎或轉(zhuǎn)移癌偶爾也可引起。(2)椎管疾病：上頸段脊髓腫瘤、粘連性蛛網(wǎng)膜炎、脊髓空洞癥等可引起頸枕部疼痛。(3)寰枕部畸形：顱底陷入癥、寰枕關(guān)節(jié)融合、上頸椎椎體分隔不全、枕大孔狹窄等，主要是對(duì)上頸段脊神經(jīng)等壓迫牽扯所致。(4)顱后窩病變：如顱后窩腫瘤、顱后窩蛛網(wǎng)膜炎等亦可引起枕部及頸部疼痛。(5)損傷：枕下關(guān)節(jié)韌帶損傷、寰椎前后弓骨折、寰樞椎半脫位、頸椎及頸部軟組織損傷等。(6)全身性疾?。禾悄虿?、風(fēng)濕病、瘧疾、尿毒癥、動(dòng)脈硬化、有機(jī)磷中毒、長(zhǎng)期飲酒等可引起枕神經(jīng)退行病變。2．某些疾病如上呼吸道感染或鼻咽部存在感染病灶，或受涼受潮后，可引起枕神經(jīng)發(fā)生炎癥病變而引起疼痛。臨床表現(xiàn) 枕神經(jīng)痛是枕骨下和后頭部的疼痛，也可自發(fā)性也可因頭頸部的動(dòng)作、噴嚏、咳嗽等而誘發(fā)，發(fā)作時(shí)患者常保持頭部不動(dòng)，呈輕度前傾和側(cè)傾。疼痛常為持續(xù)性，也可陣發(fā)性加劇，但在發(fā)作間歇期枕部可有鈍痛。疼痛始自枕骨下區(qū)，向后頭皮放射，可因壓迫枕神經(jīng)而加劇。疼痛嚴(yán)重時(shí)可伴有眼球后痛?？捎衅^痛樣癥狀或出現(xiàn)叢集性頭痛的自律癥狀。相當(dāng)一部貧肌緊張頭痛患者的頭痛也位于相似的區(qū)域。檢查時(shí)可找到枕神經(jīng)的壓痛點(diǎn)。枕大神經(jīng)的壓痛點(diǎn)位于乳突與第1頸椎后面連線中點(diǎn)（風(fēng)池穴），枕小神經(jīng)的壓痛點(diǎn)位于胸鎖乳突肌附著點(diǎn)的后上緣（翳明穴）。當(dāng)按壓這些部位時(shí)，患者可感到劇烈的疼痛，疼痛并可沿著神經(jīng)分布擴(kuò)散。枕部的皮膚常有感覺減退或觸摸感疼痛。診斷要點(diǎn)枕神經(jīng)痛的診斷要點(diǎn)如下： 1．患者具有上述的疼痛特征。 2．神經(jīng)支配區(qū)痛覺減退。 3．檢查時(shí)，在所累及神經(jīng)和同側(cè)第2、3頸椎橫突處有壓痛及放射痛。 4．頭頸部動(dòng)作可為誘因。 5．枕神經(jīng)阻滯后疼痛消失。枕神經(jīng)必須與源于寰樞椎關(guān)節(jié)或上椎突關(guān)節(jié)，或從頸肌附著點(diǎn)的扳機(jī)點(diǎn)所致的枕部疼痛相鑒別。治療方案及原則（一）病因治療對(duì)于有結(jié)構(gòu)損害基礎(chǔ)的患者，應(yīng)盡可能進(jìn)行病因治療，如手術(shù)切除腫瘤和解除壓迫，針對(duì)流感各種感染進(jìn)行治療等。（二）藥物治療1．鎮(zhèn)痛藥物如卡馬西平、布洛芬、苯妥英鈉等。卡馬西平主要是由于阻滯突觸傳遞而起作用，用量為100mg/次，每日3次，宜從小量開始。苯妥英鈉0. 1g/次，每日3次，此藥在未應(yīng)用卡馬西平之前，曾被認(rèn)為是枕神經(jīng)痛的首選藥，其藥理作用與卡馬西平相似。2．神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑大量B族維生素，特別是維生素B12具有鎮(zhèn)痛作用，可促進(jìn)神經(jīng)的修復(fù)，可應(yīng)用維生素B1 100mg+維生素B12 500～1000μ/g肌內(nèi)注射，每日1次。3．腎上腺皮質(zhì)激素有減輕神經(jīng)水腫及止痛的作用。地塞米松1. 5mg/d，潑尼松15～30mg/d，可應(yīng)用5～7天。（三）局部理療急性期可采用間動(dòng)電流、超短波、紫外線或普魯卡因離子透入；慢性期宜采用超短波、短波透熱或碘離子透入等。（四）針刺治療常用穴位有風(fēng)池、翳明、后溪、合谷、外關(guān)、太沖、昆侖等。（五）神經(jīng)阻滯治療一般治療無效者，可行局部神經(jīng)阻滯療法。1．枕大、枕小神經(jīng)阻滯枕大神經(jīng)阻滯穿刺點(diǎn)在患側(cè)乳突與第2頸椎脊突之間連線中點(diǎn)赴或枕骨后隆起的外下方2. 5cm處，該處常有壓痛。穿刺針針尖避開枕動(dòng)脈，在穿刺點(diǎn)刺入皮下，然后使穿刺針針尖向上大約450角緩慢推進(jìn)，患者出現(xiàn)放射痛時(shí)，可注入1%利多卡因2～3ml。待麻木后亦注入神經(jīng)破壞藥1～2ml。枕小神經(jīng)阻滯的穿刺點(diǎn)在枕大神經(jīng)阻滯穿刺點(diǎn)外2.5cm處。對(duì)于有炎癥因素的可在局麻藥中加入糖皮質(zhì)激素，也可加入維生素B族。對(duì)于反復(fù)阻滯無效者，可考慮應(yīng)用神經(jīng)破壞藥，如無水乙醇或10%～15%苯酚甘油阻滯。2．C2～C4椎間孔阻滯術(shù)可逆性阻滯，用藥同上，每個(gè)部位不超過4ml，多部位阻滯時(shí)藥量酌減，避免雙側(cè)同時(shí)阻滯。治療最好在影像學(xué)設(shè)備的引導(dǎo)下進(jìn)行，更加準(zhǔn)確和安全。（六）手術(shù)治療對(duì)于個(gè)別疼痛嚴(yán)重患者，阻滯治療的效果不持久者，亦可考慮行枕大或枕小神經(jīng)等周圍神經(jīng)干筋膜下切除術(shù)。2020年04月08日12511
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趙強(qiáng)主任醫(yī)師 保定市第一中心醫(yī)院 神經(jīng)外科腦血管病、脊柱脊髓科 枕大神經(jīng)痛是常見的頭皮神經(jīng)痛，多由于勞損、炎性刺激等原因?qū)е戮植寇浗M織滲出、粘連和痙攣，刺激、卡壓或牽拉枕大神經(jīng)，引起枕大神經(jīng)分布范圍內(nèi)(枕頂部)放射痛為主要臨床表現(xiàn)的疾病。枕大神經(jīng)痛發(fā)病率高，多見于中年女性，影響患者的日常生活質(zhì)量。 枕大神經(jīng)痛常由頭皮局部受涼，感冒病毒感染，物理化學(xué)因素刺激，繼發(fā)頸椎病變等引起。 臨床表現(xiàn)以單側(cè)持續(xù)性或陣發(fā)性加劇的刺痛為主，自枕部向頭頂部放射。其所導(dǎo)致的頭痛劇烈難忍，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。 枕大神經(jīng)痛分為發(fā)作性和持續(xù)性，多為一側(cè)性，兩側(cè)性較少，以癥狀性多見。經(jīng)X線、CT及臨床檢查，除外后顱凹病變、頸髓腫瘤及空洞等疾病引起的繼發(fā)性枕大神經(jīng)痛者，多數(shù)患者病前有明確感冒史。 輔助檢查：X線、CT及臨床檢查。腦脊液檢查可正常。頭顱CT及頭顱MRI檢查可正常。治療方法： 1.口服藥物：非甾體類抗炎藥、抗癲癇藥（卡馬西平、苯妥英鈉等）、肌肉松弛藥、GABA受體激動(dòng)劑、部分鈣拮抗劑、B族維生素等均對(duì)枕大神經(jīng)痛有一定的臨床療效。 2.小針刀：小針刀可分離松解壓迫神經(jīng)的纖維束帶及周圍組織，可解除神經(jīng)卡壓，改善局部微循環(huán)，減輕神經(jīng)水腫，消除炎癥，從而達(dá)到緩解疼痛的目的。 3.痛點(diǎn)注射：痛點(diǎn)注射是指將藥物（利多卡因10mg+維生素B12100μg+地塞米松2mg）直接注射于病變部位處，阻斷疼痛刺激傳導(dǎo)，從而達(dá)到消除肌肉緊張，減輕局部無菌性炎癥反應(yīng)，改善局部微循環(huán)的目的。2019年10月16日7081
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 后腦勺痛，一般為頸椎病所致，由于增殖性頸椎炎或骨刺壓迫、刺激頸神經(jīng)根引起后腦與頸部疼痛。枕神經(jīng)痛在臨床上較常見，僅次于血管性頭痛和功能性頭痛，而居第三位。枕大神經(jīng)痛約占23％，枕小神經(jīng)痛1．3％，耳大神經(jīng)痛1％。也需要排除非椎間病的病因。一.解剖枕神經(jīng)痛是枕大、枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)分布區(qū)疼痛的統(tǒng)稱，均來自C2-3神經(jīng)，枕大神經(jīng)為第二頸神經(jīng)的后支，于環(huán)樞椎間隙走出，繞頭下斜肌下緣上行于半棘肌和斜方肌的下面，穿出斜方肌與枕動(dòng)脈伴行，最后分布于枕部皮膚。支配枕部皮膚的感覺，除枕大神經(jīng)外，還有枕小神經(jīng)。該神經(jīng)在胸鎖乳突肌后緣，行至枕部皮下。耳大神經(jīng)走行在胸鎖乳突肌的外面，向上行至耳廓皮膚。上述三支神經(jīng)穿行于枕頸部肌肉之間，共同支配枕部皮膚的感覺。枕大神經(jīng)痛的解剖學(xué)起因大致可歸納為：1.枕大神經(jīng)在淺出斜方肌腱膜處受到卡壓。2.肌肉收縮而產(chǎn)生的神經(jīng)壓迫癥狀，肌內(nèi)段穿行于頭半棘肌、頭最長(zhǎng)肌之間時(shí);3.枕大神經(jīng)周圍組織的綜合作用導(dǎo)致枕大神經(jīng)痛。枕大神經(jīng)在穿過頭半棘肌和頭最長(zhǎng)肌之間的腱性組織和穿出上項(xiàng)線處的骨纖維孔時(shí)，易受痙攣的肌肉或腱膜的卡壓，認(rèn)為該特征是臨床枕大神經(jīng)痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)。二.分類分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性枕神經(jīng)痛是指上呼吸道感染、扁桃體炎或中毒性神經(jīng)炎；繼發(fā)性神經(jīng)痛常由于頸枕部肌纖維織炎、局部感染、肌肉緊張、勞損外傷、頸椎病、頸椎結(jié)核、類風(fēng)濕性脊柱炎、環(huán)枕部先天畸形、枕下關(guān)節(jié)韌帶損傷等疾病所致枕神經(jīng)痛。常由受涼、潮濕、勞累、不良姿勢(shì)的睡眠等因素誘發(fā)。解除枕大神經(jīng)行程中的壓迫是治療枕大神經(jīng)痛的關(guān)鍵。三.臨床表現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)后枕部或兼含項(xiàng)部的針刺樣、刀割樣或燒灼樣疼痛，枕神經(jīng)痛的臨床特點(diǎn)為枕神經(jīng)痛多為一側(cè)性，起源于枕部向頭頂（枕大神經(jīng)）、乳突部（枕小神經(jīng)）或外耳（耳大神經(jīng)）放射呈持續(xù)性鈍痛，可陣發(fā)性加劇或間歇發(fā)作，活動(dòng)頭頸咳嗽和噴嚏時(shí)可加劇，痛時(shí)病人不敢轉(zhuǎn)頭，頭頸部有時(shí)處于伸直狀態(tài)。查體可見大神經(jīng)出口處（風(fēng)池穴）有壓痛、枕大神經(jīng)分布區(qū)（C2-3）即耳頂線以下至發(fā)際處痛覺過敏或減退。枕外隆凸下常有壓痛。四.治療 1、避免使用高而硬的枕頭減少枕神經(jīng)痛的誘發(fā)因素如防止受涼受潮和能力疲勞等2．藥物治療：維生素B族藥物，疼痛時(shí)顯者可用普瑞巴林。2、頸2背根神經(jīng)節(jié)阻滯。3、配合理療如間動(dòng)電（疏密波）療法或旋磁療法。4、我院通常采用肌肉松解療法。2012年02月06日45509
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