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劉征主治醫(yī)師 山東省婦幼保健院 普外科 1、信心之旅：科學(xué)面對(duì)結(jié)直腸癌，開啟康復(fù)新篇章最新國(guó)家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌的發(fā)病率已升至第二位，僅次于肺癌。然而這并非不可戰(zhàn)勝的疾病。結(jié)直腸癌從息肉到惡變往往需要十年左右的時(shí)間，而早期發(fā)現(xiàn)的結(jié)直腸癌治療效果極佳，因此這種癌癥是可以通過(guò)篩查來(lái)預(yù)防的。癌癥是一種慢性疾病。只有正視它，我們才能戰(zhàn)勝它。要從戰(zhàn)略上重視（早發(fā)現(xiàn)、早治療、規(guī)范治療），戰(zhàn)術(shù)上藐視（認(rèn)識(shí)到癌癥是一種慢性疾?。Ｊ聦?shí)上，心血管疾病才是我國(guó)目前的首要死亡原因，占比高達(dá)40%。我們可以充滿信心地相信，通過(guò)科學(xué)的預(yù)防、篩查和規(guī)范治療，康復(fù)是完全可以實(shí)現(xiàn)的。2、術(shù)后什么時(shí)候能活動(dòng)？在術(shù)后清醒、血壓平穩(wěn)情況下，結(jié)腸切除術(shù)后病人取半臥位，直腸切除術(shù)后病人取斜坡位或側(cè)臥位。①術(shù)后第1天，可在床上活動(dòng)（握拳，松拳，抬腳運(yùn)動(dòng)，踝泵運(yùn)動(dòng)每次20-50下，每日3-5次），若無(wú)明顯不適，可適當(dāng)坐在床沿。②術(shù)后第2-3天，無(wú)頭暈等不適的情況，可下床活動(dòng)（床邊坐椅子、站立、適量行走），家屬陪同下走廊行走。研究表明，術(shù)后早下床活動(dòng)更有利于胃腸蠕動(dòng)及快速康復(fù)，減少腸粘連。注意：術(shù)后第一天會(huì)帶心電監(jiān)護(hù)及尿管，根據(jù)患者個(gè)人情況術(shù)后一到兩天左右去除，去除后可更方便活動(dòng)。3、術(shù)后怎么吃？我們會(huì)根據(jù)術(shù)后肛門排氣、排便情況交待患者是否可以進(jìn)食。一般術(shù)后3到4天可適當(dāng)少量飲水。腸蠕動(dòng)恢復(fù)、有肛門排氣、飲水后如無(wú)出現(xiàn)腹部不適后可逐漸過(guò)渡至流質(zhì)飲食，再過(guò)渡到半流質(zhì)。一般分為4步走第一步：飲水（一般為術(shù)后排氣腸蠕動(dòng)剛恢復(fù)后）第二步：流質(zhì)飲食，有米油、牛奶、酸奶、營(yíng)養(yǎng)素（如力存優(yōu)太，希瑞臻）等。第三步：半流質(zhì)飲食，有米粥、南瓜粥、雞蛋羹、湯面等。第四步：正常飲食，可多攝入高蛋白食物，也可繼續(xù)口服營(yíng)養(yǎng)素（力存優(yōu)太，希瑞臻），豐富的蔬菜和水果。術(shù)后初期尤其避免如木耳、柿子等難以消化的食物。忌生冷、油煎、酸辣、過(guò)甜等刺激易脹氣食物。術(shù)后患者胃腸功能弱，應(yīng)少食多餐，避免暴飲暴食。保持規(guī)律的飲食習(xí)慣，每天定時(shí)定點(diǎn)吃飯，有助于胃腸功能的恢復(fù)。避免晚餐或者夜間進(jìn)食過(guò)多，以免消化不良，影響睡眠?；颊咝g(shù)后多喝水有助于促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，預(yù)防便秘，還能加快機(jī)體新陳代謝。但飲水要適量，以免加重胃腸負(fù)擔(dān)。4、做完手術(shù)我需要注意什么避免從事重體力勞動(dòng)，但可進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如做簡(jiǎn)單家務(wù)、散步等。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，避免咳嗽、打噴嚏等動(dòng)作時(shí)增加腹內(nèi)壓?？梢杂檬职醋诨蛟炜谝苑鲤逇饣蛟炜诿摯?。拆線一周后可以淋浴，但避免使用搓澡巾直接揉搓傷口，且盡量避免泡澡。如果有造口，應(yīng)保持造口周圍皮膚清潔干燥，正確使用并定期更換和清潔造口袋。若發(fā)現(xiàn)造口周圍皮膚疼痛、感染、造口狹窄或排便困難等情況，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。同時(shí)，建議定期前往造口門診護(hù)理造口。5、手術(shù)完還需要什么治療？腫瘤治療強(qiáng)調(diào)綜合治療，并不是做完手術(shù)就萬(wàn)事大吉。除非很早期患者可免除化療，大部分術(shù)后患者都需要術(shù)后化療，部分直腸癌患者還需要放療?；熤芷谝话銥?次，每21天一次，每次住院2天左右。結(jié)直腸癌手術(shù)后是否靶向治療，要根據(jù)腫瘤的分期，以及是否出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況決定，假如患者手術(shù)以后病理檢查腫瘤分期比較晚、存在基因突變以及有可能會(huì)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等情況，需要行靶向治療的。術(shù)后推薦行基因檢測(cè)，通過(guò)基因檢測(cè)可明確癌癥的基因分型，能夠幫助患者選擇出最合適的治療方案，還可以根據(jù)基因檢測(cè)，可以判斷是否需要靶向以及免疫治療，以及選擇合適的靶向藥喝免疫治療方案。因?yàn)槿再M(fèi)，可根據(jù)個(gè)人經(jīng)濟(jì)情況自行選擇。6、術(shù)后怎么復(fù)查？什么時(shí)間復(fù)查？都查什么？手術(shù)后不是終點(diǎn)，而是新生活的起點(diǎn)，需要我們持續(xù)關(guān)注身體狀況。隨訪時(shí)間表：術(shù)后1個(gè)月：首次門診復(fù)查。術(shù)后2年內(nèi)：每3個(gè)月進(jìn)行一次全面復(fù)查。術(shù)后2-5年：每半年進(jìn)行一次復(fù)查。5年以后：每年進(jìn)行一次年度復(fù)查。隨訪檢查內(nèi)容：血液檢查，包括血常規(guī)、肝腎功、腫瘤標(biāo)志物等。胸部CT平掃（半年一次，若無(wú)異?？梢荒?次）腹部和盆腔增強(qiáng)CT（術(shù)后一年內(nèi)3個(gè)月1次，術(shù)后兩年到五年每半年1次，之后每一年1次）若有異常，可能需要進(jìn)一步行petCT明確。腸鏡：術(shù)后半年1次，術(shù)后1年可根據(jù)情況1年1次。7、結(jié)直腸癌會(huì)遺傳嗎？這不是遺傳病，不會(huì)遺傳。但是如果家里有人被診斷出腫瘤，一級(jí)親屬（如父母、兄弟姐妹）由于可能有相似的遺傳背景，屬于高風(fēng)險(xiǎn)人群。建議這些親屬盡快進(jìn)行結(jié)腸鏡篩查，以便及早發(fā)現(xiàn)并處理潛在問(wèn)題。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群，建議45歲以上每年復(fù)查一次腸鏡。綜上，腸癌手術(shù)后的康復(fù)需要從科學(xué)的飲食搭配、體能鍛煉、心理及認(rèn)知康復(fù)等多個(gè)方面綜合進(jìn)行，來(lái)幫助患者更好的恢復(fù)身體功能、提高生活質(zhì)量和生活幸福感！2024年12月21日
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劉欣副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 放射治療科 直腸癌術(shù)前放療+化療±免疫治療可以縮小腫瘤，以達(dá)到降期目的，將腫瘤從不可切除轉(zhuǎn)化為可切除，甚至完全緩解，豁免手術(shù)。部分低位直腸癌患者，可以通過(guò)術(shù)前放化療達(dá)到保肛目的。術(shù)后放療可以提高局部控制率。術(shù)前和術(shù)后放療可以轉(zhuǎn)化為生存獲益。直腸癌放療期間，患者需要注意以下幾個(gè)重要的事項(xiàng)：1.??正確認(rèn)識(shí)病情，注意休息：患者應(yīng)與醫(yī)護(hù)人員密切配合，正確理解自己的病情和放療方案，保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，保證充足的休息，避免熬夜。2.??皮膚標(biāo)記保護(hù)：在醫(yī)生定位之前，患者應(yīng)徹底沐浴一次，因?yàn)橐坏┰O(shè)定體表標(biāo)記后，直到放療結(jié)束前盡量不再洗浴，以免擦掉標(biāo)記影響放療。醫(yī)生設(shè)定好體表標(biāo)記后，患者不應(yīng)擅自涂改，有任何問(wèn)題應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通?；颊邞?yīng)穿棉質(zhì)、易于穿脫的內(nèi)衣，以保護(hù)皮膚并便于治療。3.??放療時(shí)充盈膀胱：放療日期間適當(dāng)多飲水、湯羹、營(yíng)養(yǎng)液以補(bǔ)充體內(nèi)水分。每次放療前，患者應(yīng)提前1小時(shí)左右憋尿，充盈膀胱（降低膀胱及小腸受量），按時(shí)到達(dá)機(jī)房候診室，提前平定心情，避免緊張焦慮。4.??保持正確姿勢(shì)：在放療過(guò)程中，患者應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)生囑咐擺好姿勢(shì)，不要亂動(dòng)，以免照射不準(zhǔn)確影響療效或引起嚴(yán)重反應(yīng)。6.??飲食管理：放療期間，患者應(yīng)選擇軟、易消化、高蛋白（瘦肉、蛋、奶）、低纖維的食物，避免刺激性食物，避免產(chǎn)氣食物（如大豆、地瓜等），多飲水或湯羹以補(bǔ)充體內(nèi)水分，并防止大便干燥，以減少直腸刺激。7.??肛門皮膚保護(hù)：排便后應(yīng)用濕巾擦拭肛門（最好是棉柔巾蘸清水），每次排便后溫水坐浴20分鐘（可加苯扎氯銨1:4，消毒黏膜）。用抗輻噴（按說(shuō)明書應(yīng)用）等皮膚保護(hù)劑，有痔瘡的患者可用馬應(yīng)龍痔瘡膏。注意個(gè)人衛(wèi)生，勤換洗內(nèi)褲，保持會(huì)陰部清潔。穿著寬松柔軟的衣物以減少摩擦和刺激。8.?注意直腸刺激癥狀：放療期間或放療后可能會(huì)排除腫瘤壞死物（呈片狀或膠凍狀），屬于正?，F(xiàn)象。為減輕放射性直腸炎，放療期間可用抗輻噴灌腸（按說(shuō)明書應(yīng)用）。放療中或放療后可能出現(xiàn)直腸刺激癥狀，如肛門追脹、排便疼痛、里急后重等，可加強(qiáng)坐浴、口服止疼藥、止瀉藥處理。如每次排便量大，或?yàn)樗畼訛a，超過(guò)3次，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通。如放療期間或放療后便血較前增多，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通。必要時(shí)予激素+抗生素處理。9.?放療期間及放療結(jié)束后，每周復(fù)查血常規(guī)。若進(jìn)行化療，應(yīng)遵照化療期間注意事項(xiàng)。遵循這些注意事項(xiàng)，可以幫助患者更安全、有效地完成放療過(guò)程，并減輕可能的副作用。2024年12月03日264
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劉欣副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 放射治療科 奧沙利鉑+卡培他濱±免疫治療三周化療一化療方式及藥物：1、化療周期：每三周為一周期，例如第1周期從1.1號(hào)治療，第2周期從1.22號(hào)治療。2、化療天數(shù)及每日用藥：第1天靜脈注射奧沙利鉑3小時(shí)左右（60滴/分鐘）第1天到第14天口服卡培他濱，早晚各一次，飯后半小時(shí)服用。3、化療第7天或第8天復(fù)查手指血常規(guī)（不用空腹，就診當(dāng)天查）???化療第14至第20天之間復(fù)查靜脈血常規(guī)、肝腎功能（需要空腹）、尿便常規(guī)。CT和/或MRI:新輔助或者晚期患者每3周期復(fù)查一次，輔助治療則每3-4個(gè)月復(fù)查一次。?二化療毒副反應(yīng)的處理：化療的毒副反應(yīng)非常常見?；颊咝枰貏e注意：在發(fā)生毒副反應(yīng)后不要撐，不要扛，要及時(shí)盡早處理。如果在醫(yī)院發(fā)生快告知主管醫(yī)生給予處理；如果在夜間或者節(jié)假日發(fā)生嚴(yán)重情況，請(qǐng)盡快就近就醫(yī)或我院急診就醫(yī)。1)??骨髓抑制：所有化療藥均可造成。要求每周監(jiān)測(cè)1至2次血常規(guī)，結(jié)果及時(shí)反饋給主管醫(yī)生。一般在化療2-3周期后，出現(xiàn)白細(xì)胞或血小板下降。l??在應(yīng)用長(zhǎng)效升白的前提下，一般不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的粒細(xì)胞缺乏，但也需密切監(jiān)測(cè)，當(dāng)粒細(xì)胞低于1.5??109/L，或圍化療期低于2.0??109/L，應(yīng)考慮處理。并報(bào)告管床醫(yī)生。l??血小板下降速度快，3天可下降50%（如周一查100??109/L，周四復(fù)查下降至50??109/L）。按照2024CSCO指南推薦，當(dāng)接受放療后（骨盆骨髓造血功能受到抑制），前一周期化療出現(xiàn)2度血小板下降，可考慮TPO或TPO-RA進(jìn)行2級(jí)預(yù)防。如果基線血小板值<150×109/L或者3天內(nèi)降幅超過(guò)40%，或者患者合并營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、肝病的，可結(jié)合臨床實(shí)際情況考慮進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。具體方法應(yīng)遵醫(yī)囑。2)神經(jīng)毒性：奧沙利鉑主要毒性之一，隨著化療劑量累積而逐漸加重。生活注意事項(xiàng)見下。從化療第1周期第1天開始長(zhǎng)期口服彌可保預(yù)防神經(jīng)毒性，用法：1片/次，每日2~3次。注意戴圍脖，引用溫水，不用冰水洗手。3)肝腎毒性：肝臟和腎臟是代謝和排出化療藥物的器官，同時(shí)化療藥物也可能造成肝腎的損傷。因此每周期化療前都必須查肝腎功能。肝腎功能異常者，需要采取相應(yīng)的保肝保腎治療。4)消化道毒性：惡心、嘔吐：多發(fā)生在用靜脈用藥當(dāng)天或后一天，也可發(fā)生在口服化療藥物期間。只要感到惡心，就應(yīng)該口服止吐藥物處理。之后在下一次口服化療藥物前，提前半小時(shí)口服止吐藥物來(lái)預(yù)處理。食欲下降：多從化療第2、3天開始，持續(xù)時(shí)間與個(gè)人體質(zhì)以及所用方案有關(guān)。如果超過(guò)3天不緩解，并出現(xiàn)體重下降，需進(jìn)行干預(yù)，必要時(shí)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。腹瀉：化療期間胃腸道黏膜較脆弱，因此不當(dāng)飲食很容易引起腹瀉。一旦發(fā)生糊狀便或稀水樣便，立即停用口服化療藥物，腹瀉達(dá)到兩次，請(qǐng)及時(shí)到醫(yī)院就診。腹瀉次數(shù)多不及時(shí)處理的話，可引起患者疲乏、脫水、體重下降等，嚴(yán)重影響后續(xù)治療的進(jìn)行。便秘：便秘發(fā)生的原因包括患者既往習(xí)慣性便秘、腫瘤情況、靜脈或口服止吐藥物、口服止痛藥物等。如果兩天沒(méi)有大便，建議使用開塞露從肛門灌注來(lái)協(xié)助排便，至少排出直腸內(nèi)干結(jié)的大便。如果20ml的開塞露不管用，可嘗試用110ml的長(zhǎng)柄開塞露灌注。如果局部措施后仍不能排便，可在醫(yī)生指導(dǎo)下口服藥物。不建議患者自行服用強(qiáng)力的瀉藥，很容易導(dǎo)致腹瀉，延誤后續(xù)治療。5)過(guò)敏反應(yīng)：奧沙利鉑的過(guò)敏比較特殊，多發(fā)生于治療5-7個(gè)周期之后，其臨床表現(xiàn)也各不相同：有的是輸注奧沙利鉑開始數(shù)分鐘之內(nèi)出現(xiàn)喉頭水腫、痙攣，呼吸困難，患者有窒息感；或者腹部劇烈疼痛、腹瀉、惡心、嘔吐；或者皮膚瘙癢，發(fā)紅，皮疹等，重者可出現(xiàn)過(guò)敏性休克。還有患者在輸注過(guò)程中沒(méi)有表現(xiàn)，但是輸注結(jié)束后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，可高達(dá)39-40度。罕見者還可發(fā)生免疫性溶血性貧血或血小板減少。6)皮膚反應(yīng)和手足綜合癥：服用卡培他濱后會(huì)出現(xiàn)皮膚變黑，手足皮膚和頭面部皮膚最為明顯，注意防曬。另外，手足皮膚可能會(huì)出現(xiàn)增厚和皸裂，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)指甲脫落，甲溝炎等,可涂抹潤(rùn)膚霜，中草藥泡手腳。7）免疫治療不良反應(yīng)：可發(fā)生在任何周期或任何系統(tǒng)，常見的為皮疹、甲狀腺功能下降、免疫性肝炎、免疫性肌炎等，較嚴(yán)重者為免疫性心肌炎、免疫性胰腺炎、免疫性垂體功能下降等。有研究顯示，發(fā)生輕度免疫不良反應(yīng)，可能預(yù)示著療效好。免疫治療前會(huì)評(píng)估以上不良反應(yīng)，如發(fā)生免疫不良反應(yīng)，需要到北京協(xié)和醫(yī)院或醫(yī)聯(lián)體?？圃u(píng)估處理。三?合并用藥1既往基礎(chǔ)疾病用藥：繼續(xù)糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病的合并用藥，注意治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者血糖、血壓，及時(shí)調(diào)整。2益生菌：推薦持續(xù)口服益生菌，改善腸道菌群。3復(fù)合維生素：可復(fù)用善存或同類產(chǎn)品4魚油：增加歐米茄-3攝入5鐵劑：大多數(shù)患者在治療前或治療中會(huì)出現(xiàn)血鐵下降，血色素下降。停用替吉奧的期間，可口服鐵劑補(bǔ)充。四?生活注意事項(xiàng)1?飲食：原則是新鮮、軟、易消化、少渣、潔凈的食物，避免堅(jiān)硬、辛辣刺激及生冷不潔的食物。1）水果：燙熱做成水果泥。2）蔬菜：將葉子菜剁碎，避免長(zhǎng)纖維的如韭菜、芹菜、白菜幫子。3）肉類：常用肉類均可食用。紅肉特別重要。紅肉：如牛肉、豬肉、排骨等，一定要吃肉，不能只喝湯。魚肉和雞蛋的蛋白容易吸收。注意不吃無(wú)鱗魚，如帶魚。每日可攝入一個(gè)蛋黃、多個(gè)蛋白。營(yíng)養(yǎng)較差者可以增加蛋黃攝入量。肝臟和血制品中含有較多鐵，容易吸收。4）牛奶、豆?jié){：化療期間及有反應(yīng)期間，不喝牛奶、豆?jié){，可食用豆腐和酸奶，酸奶要常溫。2?避寒保暖：1）夏天不吹空調(diào)，不直接對(duì)著電扇吹。夏天來(lái)醫(yī)院仍需要長(zhǎng)袖長(zhǎng)褲。冬天外出戴好帽子、手套及口罩（“不漏肉”原則）。避免吸入冷空氣，避免接觸冷的物體如金屬門把手。2）飲用水、洗臉及漱口均用溫水或熱水。每天熱水泡手腳，可加中藥。每日按摩手腳掌。3）輸注奧沙利鉑當(dāng)天可攜帶熱水袋，用毛巾包裹后墊在輸液胳臂下保暖，可減輕局部麻木。3?活動(dòng)鍛煉??治療期間仍要注意堅(jiān)持活動(dòng)。注意鍛煉方式，走路為主，體力好時(shí)可適當(dāng)快走。注意活動(dòng)強(qiáng)度，以“不累”為原則。根據(jù)身體情況，循序漸進(jìn)的鍛煉身體，改善體質(zhì)，增進(jìn)免疫。2024年12月03日2195
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黃平主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 結(jié)直腸、肛門外科 男性低位直腸癌病人，60歲。半年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹腔鏡保肛術(shù)合并保護(hù)性回造口。術(shù)后1個(gè)月肛門和后會(huì)陰疼痛較劇，行膿腫切開術(shù)，發(fā)生吻合口及后會(huì)陰瘺，始終流膿，無(wú)法愈合。入院后體檢：見會(huì)陰部皮膚Y形切口瘢痕，破潰口約1厘米直徑，有膿性分泌物流出。直腸指檢：距離肛門4厘米觸及吻合口無(wú)狹窄，吻合口后壁觸及瘺口容納食指。在全麻下：行后會(huì)陰弧形切口清創(chuàng)，將瘺口以下的后方肛門括約肌縱行全部切斷，電刀火花去除瘺口附近的粘膜。對(duì)肛門括約肌注射肉毒素。術(shù)后給予換藥。擬局部感染消退后行后方肛門括約肌修補(bǔ)術(shù)，必要時(shí)行股薄肌或臀大肌移植術(shù)。2024年11月06日490
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高旭副主任醫(yī)師 北京潞河醫(yī)院 胃腸外科 許多直腸癌患者在術(shù)后常有腸運(yùn)動(dòng)功能紊亂發(fā)生，有的人每天要跑N次廁所，有的人則會(huì)出現(xiàn)不同程度的便秘，更有甚者會(huì)有腹瀉與便秘交替發(fā)生的情況，實(shí)在苦不堪言。那么直腸癌患者在術(shù)后出現(xiàn)排便異常該怎么辦？飲食調(diào)節(jié)在直腸癌術(shù)后階段，應(yīng)在專業(yè)臨床醫(yī)師或營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下，從流食-半流食-軟食-普食逐漸過(guò)渡，以降低大便對(duì)吻合口的刺激，降低局部感染幾率。術(shù)后恢復(fù)期內(nèi)，建議選擇高熱量、高蛋白、高維生素的食物，以滿足手術(shù)消耗和組織修復(fù)的需要。藥物輔助藥物大便稀薄者，次數(shù)過(guò)多，便秘的患者可以遵醫(yī)囑服藥。加強(qiáng)盆底肌肉鍛煉術(shù)后一個(gè)月即可開始嘗試進(jìn)行盆底肌肉鍛煉，如提肛運(yùn)動(dòng)等，增加腹肌張力，促進(jìn)腸管蠕動(dòng)。方法：用力夾緊臀部肌肉，緊閉尿道、陰道、肛門，收縮提肛。保持肌肉持續(xù)收縮10秒鐘，再慢慢放松10秒鐘，重復(fù)收縮放松動(dòng)作20次，每日3-4組。注：體質(zhì)虛弱的患者，建議根據(jù)情況可適當(dāng)減少鍛煉次數(shù)。另外，便秘患者也可以每天進(jìn)行2-3次腹部按摩（右下腹-中腹-左下腹，順著腸道蠕動(dòng)方向轉(zhuǎn)圈按揉），能夠增加腸胃蠕動(dòng)，有助于大便順利排出需要強(qiáng)調(diào)的是，直腸癌術(shù)后出現(xiàn)排便異常是正常的術(shù)后反應(yīng)?；颊吆图覍俨槐剡^(guò)于焦慮，只要處理得當(dāng)，大多數(shù)患者都能逐漸恢復(fù)正常。另外，若直腸癌患者在術(shù)后一定時(shí)間出現(xiàn)便秘，伴有疼痛、出血或大便形狀改變等情況，則需要考慮是否存在吻合口狹窄、吻合口復(fù)發(fā)等問(wèn)題，應(yīng)高度重視，及時(shí)去醫(yī)院進(jìn)行肛診或纖維結(jié)腸鏡檢查，避免延誤病情，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療。2024年11月02日62
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王湛主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 腫瘤科 ????BRAFV600E基因突變的結(jié)直腸癌是屬于難治性腸癌，約占結(jié)直腸癌總數(shù)的5%~21%，是以侵襲性高、治療效果不佳和預(yù)后差為特征、死亡率是BRAF野生型患者的2~3倍。為了突破這一難題，上海長(zhǎng)征醫(yī)院腫瘤科歷經(jīng)多年研究，創(chuàng)造出新型均衡型化療聯(lián)合靶向模式（FOLFIRI+維莫非尼+西妥昔單抗），其客觀有效率（ORR）和疾病控制率（DCR）分別達(dá)到85%和100%，尤其是一線治療的ORR高達(dá)91.7%，遠(yuǎn)高于目前指南推薦方案的40%～50%有效率。為了進(jìn)一步提高治療效果，我們根據(jù)基礎(chǔ)和臨床最新研究成果，將治療方案中的普通伊立替康升級(jí)為伊立替康脂質(zhì)體，使得新方案有更好的療效和更低的不良反應(yīng)。目前我們正在開展改良新方案用于BRAFV600E突變晚期結(jié)直腸癌患者一線治療的臨床研究，，研究預(yù)計(jì)招募75名符合條件的受試者參加該項(xiàng)研究，患者將按照2:1比例隨機(jī)分配到試驗(yàn)組（50例）和對(duì)照組（25例），試驗(yàn)組采用鹽酸伊立替康脂質(zhì)體注射液（Ⅱ）+氟尿嘧啶+亞葉酸+維莫非尼+西妥昔單抗方案，對(duì)照組采用鹽酸伊立替康脂質(zhì)體注射液（Ⅱ）+氟尿嘧啶+亞葉酸±貝伐珠單抗方案。入組患者可獲得伊立替康脂質(zhì)體、維莫非尼免費(fèi)贈(zèng)藥，本研究已通過(guò)上海長(zhǎng)征醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（批件編號(hào)：2024SL096）。具體細(xì)節(jié)可向研究醫(yī)師咨詢?！狙芯酷t(yī)師】王湛，門診時(shí)間：周四上午，地址上海市鳳陽(yáng)路415號(hào)，其他時(shí)間在上海市和田路64號(hào)（上海長(zhǎng)征醫(yī)院診療分部）并可掃描二維碼，加入和登錄王湛醫(yī)生網(wǎng)上工作站后進(jìn)行咨詢。2024年10月22日2785
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王東升主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 胃腸外科 近年來(lái)，得益于手術(shù)技能的提高以及新的綜合治療手段的應(yīng)用，更多的直腸癌患者得以保留肛門。然而在保肛手術(shù)后高達(dá)60-90%的患者可能出現(xiàn)不同程度的腸道功能和肛門功能障礙。輕者表現(xiàn)為排便次數(shù)增多，嚴(yán)重的排便失禁和排空障礙，這種直腸癌患者行直腸低位前切除手術(shù)、保留肛門后出現(xiàn)的各種腸道功能改變引起的癥候稱為直腸低位前切除綜合征（LARS）一、LARS的分型和臨床表現(xiàn)LARS可分為兩種類型，兩種類型之間互有重疊1、急迫失禁型：主要表現(xiàn)為排便次數(shù)增多，嚴(yán)重者可超過(guò)10次/天，控制排便、排氣能力下降，甚至完全失禁，伴有排便急迫感2、排空障礙型：由于吻合口狹窄等原因，患者排便極度費(fèi)力，排空不全，如上廁所時(shí)間長(zhǎng)而排除糞便少，有事需要數(shù)日積累糞便形成足夠的壓力才能使糞便排除。??????LARS嚴(yán)重影響患者的日常生活和社會(huì)功能，但通常認(rèn)為直腸癌患者低位保肛手術(shù)后出現(xiàn)的LARS癥狀是暫時(shí)的，術(shù)后1年內(nèi)肛門括約肌功能尚未進(jìn)入穩(wěn)定的狀態(tài)，其癥狀較為明顯，但大多數(shù)將在1年后逐漸緩解二、哪些直腸癌患者容易出現(xiàn)低位前切除綜合征（LARS）？1、接受低位或超低位直腸癌保肛術(shù)的患者吻合口的高度直接影響直腸低位前切除綜合征（LARS）的發(fā)生，低位吻合是LARS最重要的危險(xiǎn)因素之一。在直腸癌的超低位保肛手術(shù)中，遠(yuǎn)端直腸通常需要分離切除至齒狀線層面，吻合口則置于肛管直腸環(huán)水平，這將無(wú)法避免損傷部分肛管內(nèi)括約肌。內(nèi)括約肌對(duì)于維持肛管的靜息壓力起到至關(guān)重要的作用，該結(jié)構(gòu)的損傷將導(dǎo)致術(shù)后直腸肛管的容受性和順應(yīng)性顯著下降，從而引起不通程度的失禁癥狀。另外直腸低位前切除必然減少了直腸組織的殘留，直腸黏膜下神經(jīng)叢和壁內(nèi)腸肌叢的缺失將繼發(fā)感受效應(yīng)障礙，導(dǎo)致排便反射異常。超低位保肛手術(shù)還會(huì)進(jìn)一步損傷肛管移行區(qū)，該解剖結(jié)構(gòu)是排便反射的主要感受器區(qū)域；肛管移行區(qū)的2、接受術(shù)前放療的直腸癌患者直腸癌是的術(shù)前放療也被發(fā)現(xiàn)與LARS密切相關(guān)。接受新輔助放化療的患者發(fā)生術(shù)后長(zhǎng)期LARS的風(fēng)險(xiǎn)是單純接受手術(shù)患者的2倍多。放療引起直腸及周圍組織的纖維化、局部神經(jīng)病變、肛管括約肌的形態(tài)學(xué)改變及盆腔自主神經(jīng)的損傷，導(dǎo)致直腸肛管的順應(yīng)性下降與功能障礙，并主要表現(xiàn)為大便次數(shù)多、密集排便和大便失禁癥狀。另外即使放療靶區(qū)未包括直腸肛管感覺(jué)區(qū)域，但術(shù)后LARS的發(fā)生率仍然顯著升高，這提示術(shù)前放療的危害可能獨(dú)立于吻合高度、括約肌損傷等手術(shù)因素。三、直腸低位前切除綜合征（LARS）的治療LARS是近年來(lái)才被逐漸認(rèn)識(shí)的腸道功能異常癥候群，目前尚缺乏明確的治療共識(shí)。現(xiàn)有的治療方法多為借鑒既往用于失禁和排便異常的手段，常?！爸螛?biāo)難治本”，更好的治療方式仍有待探索1、調(diào)整飲食方式，如多吃富含纖維素的食物，增加運(yùn)動(dòng)，補(bǔ)充必要的水分；注意補(bǔ)充益生菌，可以讓患者術(shù)后長(zhǎng)期服用飲樂(lè)多或者養(yǎng)樂(lè)多等益生菌飲料；采取正確的排便姿勢(shì)，每天晚上可溫水坐浴20-30分鐘；止瀉藥物如思密達(dá)、易蒙停等可以嘗試用于排便次數(shù)過(guò)于頻繁的LARS患者2、練習(xí)主動(dòng)收縮肛門:我們推薦患者術(shù)后早期可以有意識(shí)的主動(dòng)練習(xí)收縮肛門動(dòng)作：收縮會(huì)陰筋肉3-5秒，然后放松2秒；重復(fù)10-15次為一組，每天3組以上；即使患者在坐車、看電視時(shí)均可以鍛煉。3、結(jié)腸灌洗被認(rèn)為是一種簡(jiǎn)單有效的治療方式，尤其是針對(duì)大便失禁和便頻癥狀。其機(jī)制可能一方面在于單純的清潔作用，同時(shí)大量液體進(jìn)入結(jié)腸后可刺激腸管模擬正常蠕動(dòng)，從而起到康復(fù)訓(xùn)練的效果。在實(shí)際應(yīng)用中，推薦大量（500-1500ml）、高頻（每周3-4次）、長(zhǎng)期（6個(gè)月以上）的治療方案。4、盆底康復(fù)治療是一類新興的綜合治療方法，包括盆底肌肉訓(xùn)練、生物反饋、生物電刺激和容積球囊訓(xùn)練。有研究發(fā)現(xiàn)接受術(shù)前放療的患者對(duì)盆底康復(fù)治療的反應(yīng)更好，但治療方法尚處于探索階段，其組合方案、適宜人群和干預(yù)時(shí)機(jī)還有待進(jìn)一步研究。?5、骶神經(jīng)刺激是一種微創(chuàng)的治療方式，采用皮下埋置發(fā)生器經(jīng)導(dǎo)線低電流刺激骶神經(jīng)，起到調(diào)節(jié)神經(jīng)支配的作用。骶神經(jīng)刺激被認(rèn)為可以改善大便失禁癥狀和排便感覺(jué)能力，總體有效率可超過(guò)90%。其作用機(jī)制可能在于對(duì)盆腔傳入神經(jīng)及神經(jīng)中樞的調(diào)節(jié)，并可減少結(jié)腸的順行蠕動(dòng)，增加腸管逆行蠕動(dòng)。由于現(xiàn)有的治療手段大多只能緩解癥狀，一旦直腸癌患者保肛手術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的LARS，外科醫(yī)生往往處于尷尬的境地。外科醫(yī)生不應(yīng)一味追求手術(shù)技術(shù)，而忽略對(duì)生理功能的保護(hù)。盡管新的手術(shù)技術(shù)層出不窮，包括taTME、結(jié)腸肛管吻合、Parks術(shù)和Bacon術(shù)等超低位保肛吻合的方法，但如果保肛只保外形而不保功能，術(shù)后患者生活質(zhì)量不高，這樣的保肛便沒(méi)有意義。因此，外科醫(yī)生在選擇保肛手術(shù)的時(shí)候應(yīng)實(shí)事求是，嚴(yán)格掌握保肛適應(yīng)證。對(duì)于中低位直腸癌行保肛手術(shù)的患者，特別是低位吻合或超低位吻合的患者，術(shù)前充分的醫(yī)患溝通至關(guān)重要。要充分交代超低位吻合可能發(fā)生吻合口瘺、出血以及LARS等并發(fā)癥，取得患者以及家屬的知情同意和理解。對(duì)于長(zhǎng)期頑固而嚴(yán)重的LARS患者，以上所有的治療措施效果都不佳時(shí)，永久性近端腸造口可能是改善患者生活質(zhì)量的最后手段。??2024年10月19日711
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張大奎主治醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·結(jié)直腸外科 手術(shù)后出院，是治療成功的第一步。要鞏固手術(shù)的效果，需要在結(jié)腸、直腸手術(shù)后牢記幾件事。一、居家康復(fù)，關(guān)注飲食、運(yùn)動(dòng)和情緒居家康復(fù)，也是治療的重要組成部分。在結(jié)直腸手術(shù)后尤其要注意飲食。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，在近期要以容易消化的半流質(zhì)飲食為主，后續(xù)逐漸增加營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食。比較推薦的食物舉例有：粥、軟面條、雞蛋羹、豆腐腦、藕粉、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液等。水果、蔬菜、肉類可榨汁或剁碎后食用。任何飲食都應(yīng)遵循“少量多餐”的原則，并由少到多逐漸增加食量。同時(shí)，也有些食物短期內(nèi)不要吃，例如：湯圓、餃子、黏糕以及辣椒等刺激性食物。運(yùn)動(dòng)，是促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的重要手段。您在住院期間已經(jīng)體會(huì)到術(shù)后運(yùn)動(dòng)的好處。請(qǐng)您回家后務(wù)必適量運(yùn)動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床，以免造成腸粘連梗阻、血栓形成等嚴(yán)重危害。運(yùn)動(dòng)應(yīng)以步行最適宜，不應(yīng)進(jìn)行跑步、體力勞動(dòng)等高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)量以個(gè)人體質(zhì)作為標(biāo)準(zhǔn)，不宜勞累，在身體狀態(tài)允許的情況下逐漸增加活動(dòng)量。另外，對(duì)于低位直腸手術(shù)的患者朋友，手術(shù)后短期內(nèi)暫不進(jìn)行收縮肛門/提肛等盆底肌功能鍛煉的項(xiàng)目。二、拆線、查看病理結(jié)果，繼續(xù)后續(xù)治療有些患者出院時(shí)，未到拆線時(shí)間，因此需要返院拆線，也可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拆線。拆線時(shí)間可控制在術(shù)后2周左右。結(jié)直腸手術(shù)后病理結(jié)果分為術(shù)后大病理、免疫組化和分子病理結(jié)果，因此結(jié)果完全出來(lái)需要約2周時(shí)間。您出院后可在手機(jī)查看，也可返院查看病理結(jié)果。建議來(lái)門診就診看病理結(jié)果，根據(jù)具體的病理結(jié)果和患者身體狀態(tài)整體評(píng)估后續(xù)的治療方案，例如是否需要化療等。三、定期復(fù)查和隨診腫瘤患者術(shù)后必須進(jìn)行定期復(fù)查，以便更早發(fā)現(xiàn)有可能出現(xiàn)的疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。復(fù)查的頻率為：四、造口的護(hù)理和臨時(shí)造口還納有些結(jié)直腸手術(shù)的患者面臨著造口護(hù)理的問(wèn)題。住院期間由造口師來(lái)更換造口袋。當(dāng)您出院時(shí)，造口周圍傷口已經(jīng)愈合，造口旁紗布已經(jīng)拆除，可在家中自行更換造口袋。造口底盤更換頻率應(yīng)為3-5天更換1次?；颊呋蚣覍倏砂凑崭鼡Q造口袋的視頻來(lái)操作，也可到我科的造口門診學(xué)習(xí)更換造口袋。如遇疑問(wèn)，可在我科的造口患者微信群中得到解答。臨時(shí)造口的患者可在術(shù)后藥物治療結(jié)束后，通過(guò)常規(guī)復(fù)查和腸鏡檢查，評(píng)估是否達(dá)到還納的標(biāo)準(zhǔn)。五、門診時(shí)間可在好大夫在線網(wǎng)站聯(lián)系我，也可在線直接預(yù)約我的門診。周二下午、周三上午我科介主任出知名專家門診。造口門診時(shí)間地點(diǎn)：周一、周三下午，本部門診四層造口門診。2024年10月11日397
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直腸癌相關(guān)科普號(hào)
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