由于結(jié)腸造口術(shù)、抗生素應(yīng)用和早期確定性手術(shù)等，結(jié)直腸損傷的死亡率現(xiàn)已降至4%~16.7%．但并發(fā)癥率仍達15%~75%。由于相當部分臨床醫(yī)師經(jīng)驗不足，尤其是對腹膜外直腸損傷，誤診、漏診仍時有發(fā)生。另一方面，在是否行內(nèi)鏡檢查、是否造口等方面仍有爭議。1 損傷評分 量化結(jié)直腸損傷的嚴重程度有助于判斷傷情及預(yù)后，并合理選擇手術(shù)方法。結(jié)直腸損傷的嚴重程度多分為5級，見表l。多數(shù)學者認為對Ⅰ～Ⅱ級損傷可行一期修補或吻合術(shù)，對Ⅱ～V級損傷則可行吻合術(shù)或造口術(shù)。 結(jié)直腸損傷后糞便污染程度是選擇手術(shù)方式的重要依據(jù)，George分為三度：輕度指糞便僅污染損傷局部；中度指較多糞便污染，但局限于腹部的一個象限；重度指大量糞便污染并超過一個象限。2 診 斷2.1 結(jié)腸損傷：結(jié)腸損傷的確診多在剖腹術(shù)中作出，開放性結(jié)腸損傷入院后多立即剖腹探查，應(yīng)注意因多發(fā)傷掩蓋結(jié)腸傷、早期無明顯表現(xiàn)、外口小或不在腹部等造成漏診，并充分考慮到傷道的各種可能。閉合性創(chuàng)傷者由于結(jié)腸內(nèi)容物對腹膜無劇烈化學刺激，擴散慢，故早期癥狀局限而隱蔽；至腹腔或嚴重腹膜后感染出現(xiàn)，診斷則較容易，但已喪失早期治療的機會。診斷有時仍有一定困難。 但值得注意的是經(jīng)剖腹探查術(shù)后仍存在相當?shù)穆┰\率，應(yīng)強調(diào)全面、有序地探查全結(jié)腸，尤其注意肝曲、脾曲和結(jié)腸的腹膜后部分，若這些部位有血腫，應(yīng)切開后腹膜探查；如發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸或降結(jié)腸前壁有傷口，應(yīng)探查后壁。2.2 直腸損傷：直腸損傷的診斷可通過直腸指診、內(nèi)鏡檢查和手術(shù)中探查確定。肛管直腸指診指套上有血跡可診斷直腸或結(jié)腸損傷；損傷部位較低時可捫及破裂口，則可確診；直腸乙狀結(jié)腸鏡檢查可據(jù)傷情決定在檢查室或手術(shù)室進行。Levy報道26例直腸損傷，96%有便血，92%內(nèi)鏡檢查有血或肉眼可見的損傷；46%指診或內(nèi)鏡明確傷處，另外14例雖然內(nèi)鏡或剖腹術(shù)中均未明確傷處，但根據(jù)便血和直腸內(nèi)有血跡，仍按腹膜外直腸損傷處理。Burch報道100例連續(xù)的腹膜外直腸損傷，除l例因失血性休兌直接進入手木室外，余99例均行直腸指診。80%有血跡；指診有血者88%內(nèi)鏡見血跡，無血者中38%見到出血，總共85%的內(nèi)鏡檢查有血。3 治 療 結(jié)直腸損傷的危害包括早期的出血和后期因糞便污染而導致的感染并發(fā)癥，Bulger回顧性分析1990-2000年間的186例結(jié)腸穿透性損傷，53%行一期修補或吻合．47%行結(jié)腸造口，腹腔內(nèi)膿腫的獨立相關(guān)因素為入院時低血壓、創(chuàng)傷評分等，而與手術(shù)類 型無關(guān)。治療的關(guān)鍵是早期確定性手術(shù)。故對疑有結(jié)直腸損傷者，應(yīng)及時剖腹探查，及早控制出血和污染。術(shù)前應(yīng)積極抗休克、應(yīng)用廣譜抗生素等，術(shù)中根據(jù)情況沖洗腹腔、留置引流。3.1 結(jié)腸及腹膜內(nèi)段直腸損傷：公認結(jié)腸損傷均應(yīng)手術(shù)治療，但某些已經(jīng)引流的腹膜外損傷可考慮非手術(shù)治療。Gerspach報告5例發(fā)生于經(jīng)皮腎盂切開取石后的結(jié)腸腹膜外損傷，4例術(shù)后發(fā)現(xiàn)，l例術(shù)中發(fā)現(xiàn)，均經(jīng)恰當引流而治愈。3.1.1 一期修補術(shù)：不需再次手術(shù)、住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥少，雖還不能普遍應(yīng)用，但已成為結(jié)腸損傷冶療的主要術(shù)式，Sasaki提出所有結(jié)腸損傷均可一期修補或切除吻合。適用于；①低速槍彈或鈍性外傷引起的單純結(jié)腸損傷；②傷后6~8h以內(nèi)施行確定性手術(shù)；③術(shù)前血壓不低于10．7/8．0kpa．失血不超過20%．腹內(nèi)出血量少于l．0L；④輕度腹腔污染；⑤無其他臟器損傷；⑥無廣泛腹壁組織缺 損；⑦結(jié)腸損傷較局限，能一期縫合，損傷未累及系膜者；⑧年齡小于60歲。Burch認為結(jié)腸損傷范圍是決定是否一期修補的獨立因素。 由于腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，對已行腸道準備的醫(yī)源性結(jié)腸損傷，包括腹腔鏡其他臟器手術(shù)或結(jié)腸鏡檢查時導致的損傷，可行經(jīng)腹腔鏡修補，Narayanan報道2例在家中發(fā)生外傷性結(jié)腸穿孔，經(jīng)腹腔鏡間斷縫合，術(shù)后行腹腔灌洗獲得治愈。3.1.2 切除吻合術(shù)；具備一期手術(shù)的各種優(yōu)點，適用于損傷結(jié)腸超過周徑25%者、貫通傷、有腸壁缺損、鄰近的多處損傷，以及火器傷等情況。Gonzalez報告176例結(jié)腸損傷．89例隨機一期手術(shù)，87例造口，造口組發(fā)生18例(21%)感染并發(fā)癥，一期組16例(l8%)發(fā)生，兩組無顯著差異，認為和平時期所有結(jié)腸穿透傷均可一期修補。3.1.3 腸造口術(shù)：雖然結(jié)腸損傷應(yīng)常規(guī)造口的原則巳被擯棄，但仍是結(jié)腸損傷常用的手術(shù)方法之一。Bulger認為槍彈傷、腹腔污染嚴重和局部損傷重等應(yīng)行結(jié)腸造口。通過糞便轉(zhuǎn)流保證損傷修復處愈合，減輕腹腔內(nèi)感染，避免術(shù)后修補處或吻合口瘺等。適用于不具備上述結(jié)腸一期修補或切除吻合條件者。結(jié)腸造口有4種術(shù)式；單腔造口、標準式襻式造口、遠端腸道關(guān)閉法襻式造口和雙腔造口。應(yīng)用方式包括損傷處修補或切除吻合后近端保護性造口、損傷腸管外置造口、切除損傷腸段后雙腔造口、切除損傷腸段后近端造口遠端關(guān)閉等。保護性造口雖不能減少修補或吻合口漏的發(fā)生，但可減輕漏后的嚴重感染并發(fā)癥的發(fā)生。對嚴重損傷要求完全轉(zhuǎn)流，以前通過單腔造口或在結(jié)腸近端和遠端造口間間隔一段皮膚達到；后經(jīng)鋇餐證實襟式造口也可完全轉(zhuǎn)流。但造口術(shù)的并發(fā)癥率遠高于單純修補，Stone報道139例，其中結(jié)腸造口二期手術(shù)72例，傷口感染率為57%、腹腔感染率29%、其他并發(fā)癥發(fā)生率l0%，明顯高于一期修補67例的48%、15%和l%。3.1.4 損傷結(jié)腸外置術(shù)：外置術(shù)迅速、簡單和安全， 適用于對修補和吻合存在疑慮時，外置5~10d直至愈合，再回納腹腔；假如不愈合，也不會污染腹腔，外置的腸襻很容易轉(zhuǎn)變?yōu)樵炜?。但升結(jié)腸、肝曲等部位的結(jié)腸外置困難，F(xiàn)lint等報道外置失敗率達32% ~79%，且并發(fā)癥率達36%~50%。3.2 腹膜外直腸損傷：腹膜外直腸損傷原則上應(yīng)手術(shù)治療，手術(shù)方式包括轉(zhuǎn)流性結(jié)腸造口、直腸傷口修補、骶前引流和遠側(cè)直腸灌洗等，可單用或合用上述兒種方法。手術(shù)應(yīng)取截石位，便于術(shù)中行直腸乙狀結(jié)腸鏡撿查，以及遠側(cè)直腸灌洗、骶前引流等。3.2.1 乙狀結(jié)腸結(jié)腸造口：造口轉(zhuǎn)流糞便是直腸損傷治療的基本方法，可根據(jù)具體情況選擇標準式襻式造口、遠端腸道關(guān)閉法襟式造口、雙腔造口、Hartmanns手術(shù)等，當肛門、肛門括約肌、腹膜外直腸嚴重毀損傷時則選擇經(jīng)腹會陰直腸切除、乙狀結(jié)腸造口。對于腹膜外直腸損傷，如果無泌尿生殖系統(tǒng)損傷，不行直腸損傷修補時，則可行腹腔鏡乙狀結(jié)腸造口，可同時探查腹腔內(nèi)臟器有無合并傷。3.2.2 直腸傷口修補：腹膜外段損傷由于顯露損傷困難，需游離大部分直腸，技術(shù)上有時難以達到，并可能增加感染并發(fā)癥，僅應(yīng)用于：①容易顯露的損傷處；②在暴露探查周圍臟器如膀胱、髂內(nèi)血管、陰道時．同時發(fā)現(xiàn)的損傷；③拌泌尿生殖系統(tǒng)損傷時。 直腸損傷修補多作為造口基礎(chǔ)上的輔助措施，對于損傷程度不重、刺傷，尤其是損傷前巳行腸道準備的醫(yī)源性損傷，經(jīng)慎重考慮后可行一期修補。Levine報道30例直腸損傷損傷的回顧性分析結(jié)果，其中6例一期修補，5例經(jīng)肛門，l例經(jīng)腹同時切除盲腸，均順利恢復。Ivatury報道54例直腸穿通傷，其中4例孤立性損傷行一期修補，無并發(fā)癥。醫(yī)源性直腸損傷主要見于經(jīng)會陰前列腺癌根治術(shù)時，綜合3篇文獻共29例/723例發(fā)生，發(fā)生率為1．5%~ll．l%，術(shù)前均行腸道準備，除2例術(shù)后發(fā)現(xiàn)外，27例均術(shù)中發(fā)現(xiàn)、一期修補，順利恢復。Guillonneau分析l000例腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)中13例直腸損傷，其中l(wèi)l例術(shù)中診斷并立即經(jīng)腹腔鏡兩層縫合修補，9例一期愈合未行結(jié)腸造口，2例在第3天和第4天發(fā)現(xiàn)腹膜炎，其中l(wèi)例再次修補小的直腸缺損，另l例行結(jié)腸造口術(shù)；2例術(shù)后延遲診斷的2例均行結(jié)腸造口術(shù)，l例發(fā)生直腸尿道漏，需再次修補，認為腹腔鏡前列腺根治術(shù)中的直腸損傷需小心地立即雙層修補，?？梢黄谟隙苊饨Y(jié)腸造口。3.2.3 遠側(cè)直腸灌洗：可減少直腸內(nèi)細菌的數(shù)量，但可能因灌洗液流入造成直腸周圍感染，現(xiàn)多認為無確切益處。3.2.4 骶前引流：用于就診較晚己出現(xiàn)明顯感染、損傷修補后等，不必切除尾骨，對小的、未修補的損傷不必引流。3.3 結(jié)腸造口還納：傷后15d內(nèi)還納結(jié)腸造口稱早期還納，適用于：①初次手術(shù)無嚴重并發(fā)癥，術(shù)后恢復好，全身情況較好者；②無腹壁切口感染，無開放的會陰部傷口存在；③鋇灌腸等證實直腸遠側(cè)傷口已愈合。Ⅴelmabos報道49例結(jié)腸直腸損傷者，術(shù)后2周行鋇灌腸了解遠側(cè)結(jié)腸直腸損傷愈合情況，將11例損傷未愈合、伴傷口感染或全身情況不穩(wěn)定者排除，剩下38例分為早期(術(shù)后2周)和晚期(術(shù)后3個月)還納組，證實70%的遠側(cè)直腸損傷在受傷后l0d已愈合，結(jié)果兩組的并發(fā)癥率無不同，技術(shù)上早期還納組更容易、手術(shù)時間短、術(shù)中失血少、總住院時間縮短。認為損傷后結(jié)腸造口如果可能應(yīng)早期關(guān)閉還納。 結(jié)直腸損傷行一朝修補術(shù)是建立在傷后迅速送入醫(yī)院，在最短的時間內(nèi)行確定性手術(shù)的基礎(chǔ)上，如傷后至確定性手術(shù)時間較長等，應(yīng)根據(jù)具體情況合理應(yīng)用有關(guān)手術(shù)方式，而不應(yīng)一味強求一期手術(shù)小。