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2022年09月24日
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樂堅副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 超聲診斷科 在長期的門診過程中，我們發(fā)現(xiàn)，如果是患者自己摸到一個皮下“包包”來看病，最多的情況是兩個，一個是淋巴結(jié)，另一個就是脂肪瘤。什么是脂肪瘤脂肪瘤是體表常見的一種良性腫瘤，由正常脂肪細胞堆積而成，脂肪瘤多發(fā)于皮下，如腹壁、肩、背、四肢、乳房等處，頭面部也可見。位于皮下組織的脂肪瘤其皮膚表面完全正常，腫瘤不與表皮粘連。大部分較軟，呈扁橢圓形，可以活動，有彈性?？梢詥伟l(fā)，也可以多發(fā)。超聲是首選檢查確診皮下脂肪瘤并不困難，但是也需要與炎癥、血管病、淋巴管病、神經(jīng)纖維瘤等鑒別診斷，超聲是首選檢查。超聲可準確判斷脂肪瘤的位置、大小、質(zhì)地，根據(jù)組織來源（是位于皮下還是脂肪層還是肌肉層）、形態(tài)、回聲、邊緣、邊界、血供等信息初步判斷病灶的組織來源和良惡性。是否必須手術(shù)？去除皮下脂肪瘤唯一有效的方法是手術(shù)切除，但通常情況不一定都會這樣做。其原因如下：1、脂肪瘤基本不會惡變；2、脂肪瘤常常為多發(fā)的，如果全部切除，會留下手術(shù)疤痕，影響美觀（部分人群為疤痕體質(zhì)，小手術(shù)也有可能留下大疤痕）；3、脂肪瘤生長速度緩慢，對人體健康無太大影響。因此，直徑在1厘米以內(nèi)的多發(fā)脂肪瘤，若無癥狀一般不需做處理。但是，如果出現(xiàn)以下情況，則可以考慮手術(shù)：1、診斷尚不明確，無法判斷是否具有惡變；2、影響美觀，如體積較大，明顯突出體表；或者雖然體積小但是位置敏感，如長在面部、手臂等外露部位；3、影響生活，如長在背部，影響平躺睡覺；長在關(guān)節(jié)處，影響活動。4、有疼痛感。5、其他原因。如患者心理壓力大，有手術(shù)的主觀愿望。另外，脂肪瘤目前尚無很好的預(yù)防辦法。以上是一個長期奮戰(zhàn)于一線的超聲醫(yī)生對脂肪瘤的個人體會。僅供參考。具體病情以臨床醫(yī)生的建議為準。2022年09月22日3152
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2022年09月14日216
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王智超主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科 多發(fā)性脂肪瘤可以進行微創(chuàng)治療。是否進行微創(chuàng)，主要與脂肪瘤的生長部位有關(guān)。對于較淺表的脂肪瘤，可選擇通過傳統(tǒng)的小切口將脂肪瘤完整切除，降低復(fù)發(fā)率；當(dāng)脂肪瘤處于或胸腔內(nèi)、腹腔內(nèi)等體內(nèi)較深的位置時，可通過腹腔鏡或者顯微外科器械進行微創(chuàng)切除手術(shù)；當(dāng)處于影響體態(tài)、外貌美觀的部位時，也可選擇微創(chuàng)治療以減小創(chuàng)口。但是微創(chuàng)也有一定的風(fēng)險和并發(fā)癥，如形成皮下積液、出血或者形成脂肪栓塞。建議多發(fā)性脂肪瘤患者到正規(guī)醫(yī)院進行詳細檢查，結(jié)合自身病情的變化情況，選取合適的治療方案，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于病情恢復(fù)。為了能幫助脂肪瘤（腫物）的患者解決治療方面的疑問，主任特開通線上咨詢綠色通道：（1）、您可以用微信掃描下方王智超主任的二維碼，關(guān)注“網(wǎng)上診室”--“添加醫(yī)生”--填寫患者信息--提交患處照片--給主任留言即可；（2）、以上填寫的個人隱私信息只有主人可以看到。（3）、請務(wù)必拍患處照片，并留言好您的訴求是什么，方便主任能更好的解答您的疑慮。2022年08月30日526
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王智超主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科 脂肪瘤是脂肪細胞局部增生所形成的良性腫瘤。通俗講，就是很多脂肪細胞在局部堆積成的團塊腫物。人體內(nèi)存在一種脂肪瘤致瘤因子。正常情況下，致瘤因子處于一種失活狀態(tài)而不會發(fā)病；但在各種內(nèi)外環(huán)境的誘因影響作用下（如慢性炎癥刺激、全身脂肪代謝異常等），致瘤因子處于活躍狀態(tài)，并與機體的正常細胞中某些基因片段結(jié)合，形成基因異常突變，使正常脂肪細胞與周圍組織細胞發(fā)生一種異常增生現(xiàn)象，導(dǎo)致脂肪組織沉積，并向體表或各個內(nèi)臟器官突出的腫塊，即脂肪瘤。脂肪瘤生長緩慢，一般無疼痛和其他不適感，極少惡變。脂肪瘤可發(fā)生于任何部位，好發(fā)于頸、肩、背和腹部，也可見于腹膜后和內(nèi)臟，最常見于頭、頸、臂和胸等部位皮下組織。較小的脂肪瘤沒有癥狀，且不影響正常生活和工作，一般不需處理，只需從日常飲食和生活習(xí)慣上來進行調(diào)整即可。若出現(xiàn)局部疼痛不適，瘤體較大影響美觀或瘤體影響肢體的活動功能時，可采取手術(shù)切除。多數(shù)脂肪瘤在常規(guī)消毒后局麻下可進行完整剝除，治療和恢復(fù)周期均較短，能夠獲得滿意的治療效果；部分較復(fù)雜的脂肪瘤存在于人體的特殊部位，操作較為困難，可能需要輔助全身麻醉來進行手術(shù)切除。為了能幫助脂肪瘤（腫物）的患者解決治療方面的疑問，主任特開通線上咨詢綠色通道：（1）、您可以用微信掃描下方王智超主任的二維碼，關(guān)注“網(wǎng)上診室”--“添加醫(yī)生”--填寫患者信息--提交患處照片--給主任留言即可；（2）、以上填寫的個人隱私信息只有主人可以看到。（3）、請務(wù)必拍患處照片，并留言好您的訴求是什么，方便主任能更好的解答您的疑慮。2022年08月30日1504
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 陳善聞王精兵體檢現(xiàn)在已經(jīng)成了每年人們必做的檢查，在腎臟超聲或磁共振檢查中，有些人檢查發(fā)現(xiàn)腎錯構(gòu)瘤，一聽到瘤不免有些人會擔(dān)心，腎錯構(gòu)瘤是良性還是惡性？到底需不需要治療？這是檢查出腎錯構(gòu)瘤需要面對的問題，下面我們就給大家科普腎錯構(gòu)瘤介入治療以及相關(guān)的知識。一、什么是腎錯構(gòu)瘤腎錯構(gòu)瘤，即腎血管平滑肌脂肪瘤（AML）；是一種臨床上不常見腎良性腫瘤，可以發(fā)生于雙腎、多病灶，腎錯構(gòu)瘤的發(fā)病率為0.13%，也就是說，每一萬人口中中大概有十三例患者，發(fā)病有性別差異，80％為女性患者，常在40歲以后出現(xiàn)癥狀。過去一直認為腎錯構(gòu)瘤是多種組織來源的腫瘤，故又稱之為腎錯構(gòu)瘤。近來認為它可能為單一組織來源的腫瘤，與胚胎組織發(fā)育異?；斡嘘P(guān)，可能來自血管周圍的上皮樣細胞，與X染色體失活、突變或基因的雜合性丟失有關(guān)，約占全部腎腫瘤的0.7％～2.0％。腎血管平滑肌脂肪瘤質(zhì)地較軟，黃色或灰色，與正常腎組織界限清楚，但無完整包膜，在病理組織學(xué)上典型的腎血管平滑肌脂肪瘤由異常血管、脂肪組織以及平滑肌三種基本成分組成，不同患者三種成分的比例不盡相同。國外報告大約20％～50％腎錯構(gòu)瘤患者有結(jié)節(jié)性硬化，是一種遺傳性疾病，并有家族發(fā)病傾向，表現(xiàn)為大腦發(fā)育不良、癲癇、面頰部皮脂腺瘤，我國腎血管平滑肌脂肪瘤病人合并結(jié)節(jié)性硬化者比較少見。二、腎錯構(gòu)瘤疾病癥狀腎錯構(gòu)瘤的臨床表現(xiàn)往往與腫瘤的大小密切相關(guān)，早期、較小的腎錯構(gòu)瘤一般無癥狀，較大腫瘤較易出現(xiàn)癥狀，患者多因腫瘤壓迫引起局部不適就診，典型表現(xiàn)為腰痛、腹部腫塊、血尿等癥狀，少數(shù)亦可出現(xiàn)發(fā)熱、高血壓、納差等。腎錯構(gòu)瘤直徑小于4cm者很少出現(xiàn)癥狀，目前我們在臨床工作中見到的腎錯構(gòu)瘤多為體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，由于腎臟位置比較隱匿，前方是腹腔臟器，后方是強韌的腰背肌群，所以絕大多數(shù)錯構(gòu)瘤患者沒有明顯的癥狀；由于腫瘤生長緩慢，出血的機會并不大;而直徑大于4cm的患者中約有一半的患者有腰脹等癥狀，僅有--些比較大的錯構(gòu)瘤，因為壓迫十二指腸、胃等器官而出現(xiàn)消化道的不適癥狀。腫瘤生長速度較快時發(fā)生破裂出血的可能性也明顯增大。Nelson等報道336例腎錯構(gòu)瘤患者，平均年齡48(1～86)歲，女性患者86％，就診時有癥狀者患者59％，表現(xiàn)為腰痛41％，腰腹部腫塊11％，血尿11％。假如出現(xiàn)腫瘤內(nèi)出血或腎自發(fā)性破裂，則表現(xiàn)為突發(fā)性腰腹部疼痛、血壓下降、休克而急診入院。據(jù)路透社報道，2018年，美國總統(tǒng)特朗普夫人梅拉尼婭，因為突發(fā)劇烈腰痛、腎出血接受了介入栓塞治療，腎臟出血得到治愈，身體很快恢復(fù)。三、腎錯構(gòu)瘤診斷由于腎錯構(gòu)瘤由三種不同成分組成，此種特殊組織結(jié)構(gòu)使其在影像學(xué)檢查中獨具特點。B超是診斷腎錯構(gòu)瘤最經(jīng)濟、有效的手段之一，典型的B超表現(xiàn)呈腫瘤無包膜，圓形不均勻高回聲或強回聲團塊，原因是腫瘤內(nèi)脂肪、豐富的血管和組織界面多、密度不均所造成的界面聲阻反差出現(xiàn)病灶強回聲反射的典型影像，容易識別。若腫瘤內(nèi)部出血，表現(xiàn)為低回聲區(qū)，多次出血成洋蔥片狀圖案。彩色血流圖在小錯構(gòu)瘤內(nèi)不顯示彩色血流，較大病灶內(nèi)可見少量彩色血流。CT掃描依賴于腫塊內(nèi)脂肪成分，CT對脂肪組織的衰減系數(shù)低于各種液體，在斷層片上顯示為透光區(qū)，故CT值為負值，衰減值一般在－10Hu以下，呈極低密度。對于B超或CT掃描難以診斷的腎錯構(gòu)瘤，還可選擇MRI檢查，腎錯構(gòu)瘤中的脂肪成分在T1加權(quán)像顯示斑塊狀或點片狀高信號強度區(qū)，在T2加權(quán)像顯示低信號或等信號強度區(qū)，其信號強度與腹膜后脂肪相等，而腎癌剛好相反，T1通常顯示低信號強度，T2顯示高信號強度。但MRI檢查費用較高，不作為常規(guī)檢查。IVU一般不能直接發(fā)現(xiàn)腫瘤，主要表現(xiàn)為腎盂、腎盞受壓、扭曲、移位等征象，難與腎癌鑒別。通過上述檢查，大部分患者均可確診，少數(shù)難以確診者，還可通過腎動脈造影、B超引導(dǎo)下腫瘤穿刺活檢或在術(shù)中冰凍切片等進一步診斷，少數(shù)因瘤體破裂大量出血出現(xiàn)急腹癥者，通過上述檢查如還未能確診，應(yīng)立即剖腹探查。四、腎錯構(gòu)瘤的鑒別診斷在腎病變內(nèi)存在脂肪成分（在非增強的薄層CT上表現(xiàn)為-20HU或更低密度）被認為是血管平滑肌脂肪瘤的可靠診斷標志。以下三種情況，血管平滑肌脂肪瘤的診斷相對較為困難：與脂肪肉瘤的鑒別；與含脂肪成分的腎細胞癌（RCC）的鑒別；以及乏脂肪成分的血管平滑肌脂肪瘤與RCC的鑒別。1.較大的血管平滑肌脂肪瘤有時可與腹膜后脂肪肉瘤混淆。此時，高質(zhì)量、高分辨率的CT有助于清楚地顯示血管平滑肌脂肪瘤的幾個特征，包括：腎實質(zhì)上的壓痕，這種壓痕征即便腫瘤體積較大，包裹腎時也依然存在；相反，脂肪肉瘤通常僅在腎外推擠、壓縮腎實質(zhì)。2.鑒別乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤與腎細胞癌（RCC）：在CT影像上，血管平滑肌脂肪瘤在平掃期的密度偏高，強化期的增強模式更均勻，強化時相更長。超聲檢查顯示為高回聲或等回聲病變，則提示為乏脂肪的血管平滑肌脂肪瘤。3.經(jīng)皮穿刺活組織檢查進一步明確鑒別診斷，尤其是結(jié)合HMB-45（humanmelanomablack45，是一種黑色素瘤相關(guān)的抗原）蛋白的免疫組織化學(xué)染色分析。五、腎錯構(gòu)瘤有什么危害腎錯構(gòu)瘤的危害，主要在于它引起的癥狀、并發(fā)癥，以及對患者生活質(zhì)量和生命安全的影響。腎錯構(gòu)瘤是一種腎臟良性腫瘤，一般不會發(fā)生癌變，但少數(shù)為上皮樣的腎錯構(gòu)瘤可能有惡性傾向。通常經(jīng)早期發(fā)現(xiàn)、及時診治，本病危害不大，預(yù)后較好。1、腎錯構(gòu)瘤體積較小時，患者通常不會有明顯癥狀。但隨著體積增大，壓迫周圍組織和器官，可造成腹部、腰部疼痛，給患者帶來不適感。有的患者還可出現(xiàn)腹部腫塊、血尿等?；颊咴谏眢w不適的同時，會產(chǎn)生巨大的恐懼、心理壓力。2、當(dāng)瘤體破壞或擠壓腎臟結(jié)構(gòu)時，可能影響腎功能。若腎功能嚴重下降，必然會影響患者的生活質(zhì)量。若是雙腎多發(fā)錯構(gòu)瘤，大量正常腎臟組織會被破壞，最終可導(dǎo)致腎功能不全，甚至腎功能衰竭。3腎錯構(gòu)瘤如果未能及時治療，可能會出現(xiàn)瘤體破裂、出血，大量出血可引起休克、甚至死亡。六、腎錯構(gòu)瘤的治療腎錯構(gòu)瘤為良性腫瘤，對于是否惡變?nèi)源嬖跔幷摚瑖庥嘘P(guān)腎錯構(gòu)瘤惡變的報道相對較多，Boorjian等認為腎錯構(gòu)瘤不會造成惡性損害。Oesterling等認為，不管腎血管平滑肌脂肪瘤有無惡變，均不會發(fā)生轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。但由于腎實質(zhì)厚度3～4cm，當(dāng)瘤體直徑超出腎實質(zhì)厚度時，因腫瘤血管豐富且迂曲擴張，極易發(fā)生破裂出血，嚴重的出現(xiàn)休克，因此腎錯構(gòu)瘤有自發(fā)性破裂和大出血休克的危險。中青年人發(fā)現(xiàn)腎錯構(gòu)瘤，建議盡早治療，將腎錯構(gòu)瘤消滅于萌芽狀態(tài)，以防止增大時浸潤、破壞腎臟。腎錯構(gòu)瘤具有大量動靜脈畸形或動脈瘤者，存在大出血的風(fēng)險，也應(yīng)該盡早治療。治療的目的在于消除癥狀、切除腫瘤、盡量保留正常有功能的腎組織，防止腎自發(fā)性破裂出血。目前臨床上治療腎AML的方法主要有外科手術(shù)切除（全腎切除、部分切除及腫瘤剜除等）、消融治療及超選擇性腎動脈栓塞治療等。傳統(tǒng)的治療方法是開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，切除部分腎或摘除整個腎臟，手術(shù)創(chuàng)傷巨大，且會永久喪失腎臟組織，現(xiàn)逐漸被微創(chuàng)介入治療取代。介人治療腎錯構(gòu)瘤的方法有兩種，即栓塞術(shù)和消融術(shù)。1976年Moorhead等首次報道了超選擇性腎動脈栓塞治療腎AML，此種方法不僅可以最大限度的保護正常腎組織，而且還可以有效止血，創(chuàng)傷小、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快。因此，近年來超選擇性腎動脈栓塞術(shù)已成為治療AML的首選方法。采用?Seldinger?穿刺技術(shù)經(jīng)股動脈橈動脈入路，置入?5F?導(dǎo)管鞘，經(jīng)鞘管置入?5F導(dǎo)管行選擇性腎動脈造影，觀察腫瘤血供及染色，然后使用微導(dǎo)管超選擇至腫瘤供血動脈，在盡可能保護正常腎組織的前提下行介入栓塞治療。栓塞材料包括聚乙烯醇顆粒（PolyvinylAlcohol，PVA，美國COOK）、彈簧圈（美國COOK）、組織膠（德國BRAUN）和碘化油（法國GUERBET）混合物。組織膠、碘化油的混合比例為1:3~1:6，使用組織膠栓塞時實時透視監(jiān)視下以一定的速率（約0.3ml/min）緩慢推注，并防止返流，待血流停滯或明顯減慢后，停止注射。對血供豐富的病灶或伴有較大動脈瘤、動靜脈畸形時，首先選擇適合的彈簧圈栓塞供血動脈主干或假性動脈瘤入口，然后再行組織膠栓塞。栓塞結(jié)束后行腎動脈主干造影，以確定腫瘤異常血管染色完全消失。Seyam等回顧性分析60例腎錯構(gòu)瘤患者的臨床治療，保留腎單位取得很好的效果，同時他綜合文獻分析認為，近期觀點趨向于認為小的無癥狀腎錯構(gòu)瘤應(yīng)該選擇保守治療，臨床觀察或者介入栓塞治療，對于手術(shù)治療的患者，只要條件允許，應(yīng)盡可能保留有功能的腎組織。病例1：男性49歲，右腎錯構(gòu)瘤腎切除的術(shù)后左側(cè)腰痛一周，CT發(fā)現(xiàn)左腎錯構(gòu)瘤破裂出血肌酐升高到113umol/L。采用平陽霉素8mg+碘化油10ml乳劑的8ml及直徑150-255um的PVA顆粒兩枚微彈簧圈栓塞。術(shù)后肌酐降為98umol/L病例2：60歲女性，突發(fā)右腎區(qū)疼痛2天，CT示右腎錯構(gòu)瘤破裂出血。血管造影示右腎下極錯構(gòu)瘤合并動脈瘤行栓塞治療病例3：男，42歲。腰部不適三月，血尿3天。造影示右腎中份錯構(gòu)瘤（血管平滑肌脂肪瘤）。血管造影見局部腎動脈分枝增粗扭曲，呈點片狀染色。超選擇性腎段動脈無水酒精+碘油乳劑栓塞后，病變?nèi)旧А２±?：女性，24歲，體檢發(fā)現(xiàn)雙腎多發(fā)錯構(gòu)瘤，最大的約68cm病例5：一名診斷為錯構(gòu)瘤的24歲男性在MRI上發(fā)現(xiàn)一個4厘米的含脂肪病變，與血管平滑肌脂肪瘤（箭頭）一致。進行顆粒栓塞。栓塞后血管造影顯示AML染色完全消失病例6：患者，男，47歲，左側(cè)腰背部疼痛4小時入院；急診CT平掃顯示腎錯構(gòu)瘤破裂出血；行急診左腎動脈栓塞，術(shù)中采用博萊霉素-碘化油乳劑+彈簧圈栓塞；治療后腹痛消失，4天后康復(fù)出院。2022年08月21日425
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謝宏彬副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 成形外科(整形外科) 聽說過內(nèi)窺鏡下切除皮膚腫物嗎？呃，人的這個皮膚的表面呢，經(jīng)常會長一些小的一些腫瘤，一般都是良性的，我們呢稱之為體表腫物，如果長在這個臉上，那就不得不做小手術(shù)把它切除，那么很多人呢，會擔(dān)心留下這個切口的這個疤痕是吧，在臉上留下一個疤痕的不好看，那如果是皮膚的腫物呢，是長在額頭的，尤其是脂肪瘤，纖維瘤，甚至于是皮脂腺囊腫這一種的，那么我們呢，就有一種新的這個手術(shù)方法，是一個非常小切口的，微創(chuàng)的這種手術(shù)呢，也是在內(nèi)窺鏡下進行，切口呢，我們可以放在頭發(fā)的這個后面啊，這樣的話呢，切口可以隱蔽，然后呢，通過這個位置，通過內(nèi)窺鏡，呃，伸過去把這個腫瘤找到，給它取出來，這樣的話呢，就可以避免了在皮膚的表面切開留下痕跡，這種方法取這種油。 即是脂肪瘤，非常的方便啊，非常的徹底，看的清晰的程度，甚至于是比那種切開的還要清楚，所以呢，是一種，呃，非常微創(chuàng)的一個一個方法，如果大家擔(dān)心這個額頭留下這個疤痕的話，就可以選擇用這種內(nèi)窺鏡下的皮膚腫瘤切除的方法，讓自己的臉部留下痕跡。2022年06月22日298
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脂肪瘤相關(guān)科普號
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林志淼 主任醫(yī)師
南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院
皮膚科
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