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趙彬副主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 胸外科 結核桿菌的生存力強大結核桿菌的細胞壁富含脂質，約占其干重的60%，使其比一般細菌更為堅固、致密，有效地提供了保護。1.????結核桿菌在自然環(huán)境中表現出極強的抵抗力。在3％鹽酸、6％硫酸、4％燒堿中可存活15分鐘，遠超絕大多數細菌。其在痰液中的生存能力更為顯著，干燥的痰液內結核桿菌可存活6～8個月。由于國人衛(wèi)生習慣不佳，普遍存在隨地吐痰現象，結核桿菌在痰液中的長期存活導致其在自然環(huán)境中廣泛分布。因此，即使未直接接觸到傳染性病人，人們也有可能在被病人痰液污染的環(huán)境中感染結核桿菌。2.????結核桿菌對人體免疫系統(tǒng)的抵抗力同樣顯著。其對非特異性免疫系統(tǒng)的抵抗力強，其鎧甲般的細胞壁完美地保護著其本身，即使被中性粒細胞或巨噬細胞吞噬，仍能長期存活，并可能繼續(xù)分裂繁殖，甚至傳播到其他部位。相較之下，結核桿菌的特異性免疫主要是細胞免疫，屬于第Ⅳ型（遲發(fā)型）變態(tài)反應，而體液免疫則無重要作用。值得注意的是，結核桿菌特異性免疫僅在存在結核桿菌或其組分時才產生，一旦體內的結核桿菌或其組分消失，免疫力也會隨之消失?？ń槊缡且环N減毒活菌疫苗，接種后免疫力可維持3-5年，但其保護水平會逐年下降，約經過10-20年后基本失效。這種情況常出現在十幾歲至二十幾歲的人群中，而正是這個年齡段人群中結核病的發(fā)病高峰期。然而，卡介苗并不能完全預防結核桿菌感染，只能降低感染后患重癥結核?。ㄈ缪翰ド⒑湍X膜炎）的幾率。3.????結核桿菌對抗生素的耐藥性也十分顯著。同一個患者體內可能存在多個結核病灶，而不同病灶的環(huán)境和微環(huán)境也各不相同，導致結核桿菌的數量巨大且表現多樣化。其具有藥物外排系統(tǒng)，即使藥物有效，也可能因外排或降解失活。二、結核病為全身性疾病結核菌可通過口鼻進入人體，隨呼吸和吞咽進入肺部和消化道。肺內通常無致病菌，而消化道則寄居大量正常菌群，能抑制結核菌的進一步侵襲，因此結核病主要表現為肺結核，消化道結核相對較少。肺結核初次感染或人體抵抗力降低時，結核病灶可破潰入血液循環(huán)，散播至全身各組織器官，導致肺外播散。一種說法認為，除頭發(fā)、指甲外，人體各器官只要能出血，就可能有結核病灶。肺內病灶也可在咳嗽時通過氣管傳播至其他肺葉。臨床常見的結核病包括：肺結核、脊柱結核、四肢關節(jié)結核、結核性胸膜炎、胸壁結核、頸部淋巴結核、腸結核、泌尿系統(tǒng)結核、腹腔結核、盆腔結核、男女生殖系統(tǒng)結核，以及較少見的耳結核、眼結核等。臨床診斷主要依靠CT檢測病灶，但其分辨率有限，微小的結核結節(jié)可能無法顯示，臨床表現可呈現潛伏感染狀態(tài)。三、結核病為慢性疾病結核菌可散播至全身各組織器官，而現有醫(yī)療技術無法完全消滅體內休眠期菌?；颊攥F存的結核病灶或潛伏結核病灶在各種免疫力降低情況下仍有復發(fā)或再次傳染的可能性。人體內的結核菌群不僅數量眾多，而且處于不同的代謝狀態(tài)，A菌群：代謝旺盛，不斷快速繁殖，多存在于空洞內和空洞壁或干酪灶內，此菌群常造成病灶迅速進展。異煙肼、利福平殺菌效果最好；B菌群：存在于巨噬細胞內，由于巨噬細胞內的酸性環(huán)境而生長緩慢。吡嗪酰胺殺菌效果最好，異煙肼、利福平次之；結核性肉芽腫形成時，毛細血管堵塞，病灶內處于缺氧狀態(tài)，結核菌就會進入休眠狀態(tài)。C菌群：大部分時間屬休眠狀態(tài)，僅有短暫突發(fā)性旺盛生長的菌群。利福平殺菌效果好。B、C菌群常常在快速繁殖的菌群被殺滅后逐漸發(fā)展為優(yōu)勢菌群而成為結核病灶復發(fā)的根源；D菌群：完全休眠菌，藥物不起作用，只能依靠機體免疫力清除。2022年07月20日
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李愛武主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 腫瘤科 1. 支氣管內膜結核的概念支氣管內膜結核，又稱支氣管結核，是指發(fā)生在氣管、支氣管粘膜和粘膜下層的結核病。病原菌是結核分支桿菌，成人支氣管結核最常見的感染途徑是結核分支桿菌直接植入支氣管粘膜，其次肺內病灶通過支氣管周圍組織侵及支氣管粘膜。兒童支氣管結核多因鄰近縱隔淋巴結核侵蝕支氣管，引起支氣管內膜結核。2. 診斷與鑒別診斷支氣管結核常常多發(fā)生在年紀較輕的患者，起病緩慢，常見癥狀：咳嗽、咯痰、低熱、盜汗、呼吸困難、體重減輕、咯血等，部分患者可能因為支氣管狹窄還伴有氣喘和局限性喘鳴音。支氣管內膜結核的診斷除了上述的臨床特征以外，主要的診斷方法包括以下幾個方面：1）細菌學檢查細菌學檢查陽性是結核病診斷的“金標準”。常規(guī)方法包括痰抗酸/熒光染色鏡檢、痰結核分支桿菌培養(yǎng)，兒童則采用胃液結核分支桿菌培養(yǎng)。由于引流支氣管不通暢、含有結核分支桿菌的壞死物不易排出體外、病灶位置如為粘膜下浸潤和病灶的特點如多為增殖病灶等原因，單純痰中的陽性率并不高。經支氣管鏡通過支氣管內采樣做細菌學、組織檢查是診斷支氣管內膜結核的最重要的手段，采用毛刷涂片，支氣管沖洗液涂片培養(yǎng)、術后痰涂片均是痰細菌學檢查的常見的方法，其中組織學檢查是對細菌學檢查陰性的支氣管內膜結核診斷價值更大。組織病理學改變主要是干酪樣、非干酪樣肉芽腫，有類上皮細胞、淋巴細胞浸潤。2）結核免疫相關檢查常見的檢查為如結核抗體和T-spot檢查，檢查結果陽性提示曾經感染過結核或者目前存在結核感染，其中強陽性或T-spot值較高時常提示存在結核感染的可能較大，兩者是診斷結核的一項重要輔助檢查手段，根據臨床癥狀和其他檢查（如胸部CT、痰培養(yǎng)）就可以確診結核病。3）結核桿菌聚合酶鏈反應（PCR）技術由于結核桿菌在體位培養(yǎng)周期長，陽性檢測率不高，故常常對臨床的診斷帶領一定的困難，應用PCR技術檢測結核桿菌，能較大提高結核桿菌的檢測陽性率和特異性，標本可以是痰、支氣管鏡刷片、腦脊液和胸腔積液等。檢測組織標本中結核分支桿菌DNA是先進的技術方法，應用前景較好。4）影像學檢查支氣管內膜結核的X線胸片表現沒有特異性，與支氣管、肺、胸膜和縱隔病變密切相關，包括肺斑片狀浸潤影、肺不張或局限性肺氣腫、肺實變、空洞性病變、肺門影增大、毀損肺等等各類表現，另外有部分患者的胸片可以未見異常。支氣管內膜結核的CT特征包括：肺上葉后段、下葉背段是結核好發(fā)部位；受累支氣管病變廣泛，常多支受累；有支氣管狹窄、管壁增厚、梗阻；多伴有肺結核，有肺門淋巴結腫大等等。如增強掃描顯示有淋巴結環(huán)狀強化或實變不張的肺組織中無肺門腫塊，更支持支氣管內膜結核的診斷。在鑒別診斷上，支氣管內膜結核需與支氣管擴張、支氣管肺癌、肺真菌病、肺細菌感染和肺結節(jié)病等病鑒別。3. 支氣管內膜結核的治療：氣管支氣管結核治療的主要目的一方面是治愈結核病患者、減少結核病傳播、防止耐藥性發(fā)生、預防結核病復發(fā)。另一方面是預防氣管支氣管結核合并氣道狹窄、閉塞、軟化及引起的肺不張等，糾正肺通氣功能不良。1）全身藥物治療根據氣管支氣管內膜結核分為初治、復治及耐藥病例情況，選擇有效的抗結核化學治療方案進行全身抗結核藥物化學治療，具體參見“肺結核診斷和治療指南”和“耐藥結核病化學治療指南”。絕大部分患者在化療3個月后痰菌培養(yǎng)陰轉，療程以12～18個月為宜。復治、耐藥病例選擇復治、耐藥化療方案，療程較初治方案延長，MDR-TB、XDR-TB要求至少24個月，甚至更長。需要介入治療處理中心氣道狹窄、閉塞、軟化等病例，無論抗結核化療是否滿療程，均應延長抗結核藥物應用時間。2）局部藥物治療氣道內局部給予抗結核藥物能使藥物直接到達病灶區(qū)域而發(fā)揮作用，由于局部藥物濃度高，能有效地起到殺菌、抑菌效果，加快痰菌轉陰，促進氣道內病灶吸收、減少并發(fā)癥發(fā)生等，但必須是在全身有效應用抗結核藥物化學治療的基礎上進行。其中，霧化吸入抗結核藥物常見的支氣管內膜結核輔助治療手段，在減輕支氣管狹窄和改善呼吸道癥狀上，霧化治療有一定療效。經纖支鏡局部注藥治療也是一種局部治療方法，通過支氣管鏡為先將病變支氣管的分泌物吸盡，生理鹽水沖洗吸出后，注入如異煙肼、阿米卡星等對支氣管內膜結核的充血水腫、增殖結節(jié)型病變療效較好。3）支氣管局部介入治療目前針對氣管支氣管結核介入治療方法包括：經支氣管鏡氣道冷凍術、球囊擴張術、熱消融療法（激光、高頻電刀、氬氣刀及微波等）、氣道內支架置入術等措施，不同類型介入治療技術各自特點亦不盡相同，臨床上有時采用多種方法相結合的綜合介入治療。其中冷凍術的適應證：肉芽增殖和瘢痕狹窄（管腔閉塞）型氣管支氣管結核，氣道支架置入后再生肉芽腫的消除。球囊擴張術的適應證：氣管支氣管結核引起的中心氣道等較大氣道瘢痕性狹窄，所屬該側肺末梢無損毀。熱消融療法的適應證：氣管支氣管結核肉芽增殖型。支架置入術的適應證：氣管、主支氣管等大氣道嚴重狹窄導致呼吸閑難，嚴重影響生活質量者；氣管支氣管結核管壁軟化型合并呼吸道反復嚴重感染；中心氣道瘢痕狹窄經球囊擴張成形術等聯合治療反復多次仍難以奏效等。4. 手術治療：外科手術切除指征：支氣管結核合并所屬氣道狹窄、閉塞，造成末梢肺葉和肺段不張、阻塞性感染、肺通氣功能不良，經給予全身抗結核化學治療，有介入治療指征患者加強氣道內局部介入治療，仍不能取得滿意療效者；氣道狹窄、閉塞造成末梢肺毀損，反復阻塞性感染，合并支氣管擴張伴反復咯血者。外科手術前應進行規(guī)范抗結核藥物化學治療。手術時機選擇很嚴格，最好是術前影像學提示肺內無活動性病變，纖支鏡檢查支氣管粘膜無充血水腫等改變等，非急診手術應在抗結核治療6個月后進行。手術方法應根據病變的具體情況選擇，常常由外科醫(yī)生根據病情確定。此外，主張術后應繼續(xù)抗結核治療9～12個月，防止復發(fā)和再狹窄。2015年12月30日35014
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沈凌主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 呼吸內科 今天剛到辦公室，見到一位女性患者等我，原來是上周我給她做氣管鏡檢查的中年婦女?？吹讲±韴蟾婧螅乙魂嚫锌?，回想起上周三的事情。原來這位患者咳嗽時間長達半年之久，表現為頑固性的干咳，第一次拍胸片報告說未見異常，還好患者還保存著這張胸片，我拿來一看，發(fā)現其實當時就已經存在肺不張，這個肺不張的位置位于右下肺背段， 這個位置的肺不張由于在心臟后面，不會影響心緣所以不認真觀察會忽略。但是患者的右心緣其實已經有了變化，表現在右心緣變得銳利，仔細看在心緣后有不規(guī)則透亮區(qū)。由于放射科醫(yī)生未能發(fā)現這種情況報告結果正常，于是臨床醫(yī)生就僅給予了止咳藥對癥治療?；颊呖人詴r斷時續(xù)，但始終未能停止咳嗽，而且還逐漸出現了活動后氣急的情況，雖然不影響平時的工作走路，但如果劇烈活動時就會有上氣不接下氣的感覺。根據這個情況我讓患者做了肺部CT，發(fā)現右下肺各支氣管管腔雖未完全堵塞，但均存在不同程度狹窄，支氣管壁增厚的表現，而且在左下肺也有類似表現；肺功能檢查為重度阻塞性通氣功能障礙，更準確的說是有雙蝶型改變，這是一種特殊的肺功能圖，很多人都會將其誤診為支氣管哮喘。于是我和患者說做一下支氣管鏡吧，并于當天下午就做了，氣管鏡下看到患者在左下葉背段的支氣管狹窄閉塞，我們在這個部位進行了活檢，終于找到了困擾患者半年來咳嗽的根本原因了。由于我們國家是個結核病的大國，所以對于不明原因的慢性咳嗽患者要警惕支氣管結核。支氣管結核的臨床癥狀多樣，缺乏特異性，最常見的還是咳嗽，發(fā)生率71~100%，其次是咳痰41~95%，發(fā)熱24~50%，呼吸困難20~35%,咯血20~25%，胸痛15%，還有少部患者可以沒有任何癥狀。支氣管結核患者基本上都有或輕或重的咳嗽，可以是唯一的表現，一般止咳藥治療無效，有些患者可以以夜間明顯，刺激性咳嗽為主。如果單純的支氣管結核可以沒有結核的中毒癥狀，例如本例患者。隨著病程的發(fā)展，支氣管黏膜發(fā)生了充血水腫肥厚等改變，會造成局部管腔狹窄，氣流經過狹窄部位會發(fā)生喘鳴音，有些患者自己都可以聽到。伴隨這種情況的癥狀就是呼吸困難，是吸入性呼吸困難，通常會進行性加重，支氣管舒張劑無效。支氣管結核最主要的診斷手段還是依靠支氣管鏡，因為很多患者無痰且病灶是向黏膜下生長，所以必須進行氣管鏡下的活檢和刷檢才能最終明確。支氣管結核的治療包括藥物、介入和手術治療，藥物治療是基礎，但治療時間相對較長，通常需要12~18個月，越早診斷并及時治療就越能預防支氣管狹窄的發(fā)生。在這個基礎上根據不同的鏡下表現可以采取氣管鏡下的介入治療，將藥物注入病變部位，以期使藥物濃度最大化。2014年02月19日17698
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席釗主任醫(yī)師 湖南省胸科醫(yī)院 呼吸內科 支氣管結核又稱支氣管內膜結核(endobronchial tuberculosis，EBTB)，是指發(fā)生在氣管、支氣管粘膜和粘膜下層的結核病?；顒有苑谓Y核中大約10%～40%伴有EBTB。一般認為女性發(fā)病是男性的2～3倍，中青年發(fā)病更常見，但老年EBTB有增加趨勢。主支氣管、兩肺上葉、中葉、舌葉支氣管為好發(fā)部位，左側多于右側。成人EBTB最常見的感染途徑是肺內病灶中結核分支桿菌直接植入支氣管粘膜，其次肺內病灶也可通過支氣管周圍組織侵及支氣管粘膜；結核分支桿菌也能經血行播散和淋巴引流首先侵襲支氣管粘膜下層，然后累及粘膜層。兒童EBTB多因鄰近縱隔淋巴結核侵蝕支氣管，引起結核性支氣管炎。原發(fā)性支氣管結核極少見。山東省胸科醫(yī)院結核內科郭新美常規(guī)痰抗酸染色鏡檢陽性率4.3%～68.8%，多數報道在30%以下。痰結核分支桿菌培養(yǎng)陽性率10.7%～100%。細菌學檢查陽性率不高的原因可能是多方面的，如引流支氣管不通暢、含有結核分支桿菌的壞死物不易排出體外或毛刷不易刷到結核性分泌物、痰含菌量少、病灶為粘膜下浸潤、增殖病灶處于相對靜止狀態(tài)、病例選擇和檢測方法不同等。經纖支鏡支氣管內采樣做組織、細菌學檢查是診斷EBTB最重要的手段，對細菌學檢查陰性的EBTB診斷價值更大。EBTB常見的鏡下表現為粘膜肥厚狹窄(43%)、充血水腫(20.6%)、糜爛潰瘍(18.2%)、疤痕狹窄(18.2%)，不同程度的支氣管狹窄可達90%以上。氣管、支氣管結核引起的最大并發(fā)癥就是氣管狹窄、閉塞，EBTB在發(fā)病4～6個月內支氣管狹窄發(fā)生率可達68%，隨著時間延長，發(fā)生率還將進一步提高，最后致肺不張，其次是氣管引流不暢，致氣管內痰液潴留，反復加重氣管內病變，此時單純的全身抗結核化療效果欠佳，極易形成耐藥結核病。因此，在正規(guī)抗結核化療的基礎上，經氣管鏡局部治療效果明顯、預后良好！包括將分泌物、濃痰吸盡、氣管壁干酪病灶鉗除、微波、激光、冷凍、甚至氣管內支架置入等治療，氣管內注入抗結核藥物也是有效的方法。早期炎性浸潤、滲出，療效明顯；中晚期出現肉芽腫增殖和纖維疤痕，療效不佳。2011年10月20日5626
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邸慶國主任醫(yī)師 滄州市中心醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 支氣管內膜結核(endobrochial tuberculosis, EBTB)是發(fā)生于支氣管黏膜或黏膜下層的結核性病變。其臨床、X線表現不典型，臨床上易被誤診，從而延誤治療，可導致不可逆性支氣管狹窄、肺不張等。同時，由于EBTB又是肺結核的一個重要傳染源，傳染性強，因此，應引起臨床高度重視。EBTB是指發(fā)生在氣管、支氣管黏膜和黏膜下層的結核病，常由于結核菌在支氣管內種植，或由鄰近受累的縱隔淋巴結浸潤、破潰入支氣管，或血源性播散而致?；顒有苑谓Y核患者約10～40%合并EBTB，超過90%的EBTB患者可出現支氣管狹窄，而10～20%的EBTB患者胸片可完全正常。由于單純性EBTB胸片無明顯異常表現，增加了診斷的困難，極易造成誤診或漏診。EBTB延誤治療可致結核性支氣管狹窄，導致嚴重的呼吸困難、肺不張、繼發(fā)性肺炎，而早期抗結核能預防這些并發(fā)癥的發(fā)生。對該病的誤診不僅可導致結核病在人群中傳播，而且增加了治愈該病的難度，最后往往需要外科手術才能治愈，增加了患者的痛苦和經濟負擔。因此，提高EBTB的早期診斷水平十分重要。 確診EBTB的患者，均有明顯的呼吸道癥狀，咳嗽明顯，咯痰不多，僅少數患者出現發(fā)熱，而胸悶患者較多。臨床癥狀缺乏特異性，無明顯消瘦、盜汗等結核中毒癥狀。查體發(fā)現大多患者有局限性吸氣相哮鳴音（60%），但仍有患者無陽性體征發(fā)現。X線胸片檢查均無異常發(fā)現，有患者曾行支氣管舒張/或激發(fā)試驗均陰性。所有患者院外行抗炎、對癥治療無效，有少數患者院外診斷為支氣管哮喘而給予吸入皮質激素治療3月無效，該患者胸片亦無結核播散跡象。Park等研究結果顯示，EBTB患者氣道反應性無增高，認為氣道反應性正?？勺鳛殍b別哮喘和EBTB可能性的依據，本研究發(fā)現與該結果一致。 纖維支氣管鏡檢查對內膜結核的診斷起著決定性的意義。肺結核常好發(fā)部位為上葉尖后段及下葉背段，而EBTB則不同，由本組病例可見，病變部位可累及氣管和雙肺各個支氣管，說明EBTB具有多發(fā)性的特點。EBTB鏡下表現可分為炎癥浸潤型、增殖型、狹窄閉塞型、潰瘍型四種類型，而Chung將其分為有活動性的干酪樣壞死型、充血水腫型、纖維狹窄型、腫塊型、顆粒型、潰瘍型和非特異性支氣管炎型七種亞型。我們認為，按照后者分類比較科學，因為后者分類較細，對不同分類采取不同的診斷和治療方法，便于臨床觀察療效。國內外文獻報告痰及經支氣管毛刷涂片找抗酸桿菌陽性率不高，本組刷檢陽性率為80%，明顯高于活檢，可能與本組病變多為EBTB早期改變有關。如把刷檢和活檢兩法聯合應用，診斷率會明顯提高。 對于痰菌陽性的初治肺結核病人，只要早期、合理、規(guī)律、聯合、全程用藥，痰菌陰轉率及病灶治愈率可達95%以上，但對于痰菌陽性的EBTB，既往認為單純全身化療療效欠佳，胸片正常的EBTB患者給予1年以上全身正規(guī)抗癆治療，所有患者的癥狀均緩解，復查胸片正常，部分患者復查纖維支氣管鏡正常，提示全身抗結核化療療對胸片正常的EBTB效果好。我們認為EBTB療效差的原因與診治不及時有關。單純全身化療全部治愈，療效好的原因可能與所治療患者病變輕、未合并其它部位結核有關，同時也說明早期診斷及治療的重要性，使病變治愈于可逆性階段。我們認為胸片正常的EBTB應采用足量、有效、聯合、規(guī)律和全程的抗結核治療，能夠治愈該病。 目前關于EBTB的內科治療，國內外觀點不甚相同，國內有作者強調局部使用抗結核藥物治療，國外提出可以使用霧化吸入糖皮質激素和鏈霉素等治療，但也有爭議。本組僅使用單純全身化療即全部治愈，說明沒有必要使用其它方法如霧化吸入糖皮質激素等治療早期EBTB。因糖皮質激素的副作用及抗結核藥物對支氣管黏膜本身的刺激能否造成損害尚缺乏系統(tǒng)研究，應引起我們的重視。 總之，目前EBTB尚缺乏特異性的臨床特征，為減少EBTB誤診和漏診，我們在臨床工作中，對于不明原因的呼吸道癥狀如咳嗽、胸悶、痰中帶血、哮喘、咯痰者，經抗炎、對癥治療2周無效時，應及時行纖維支氣管鏡檢查，纖維支氣管鏡檢查是診斷EBTB必需的檢查手段，鏡下的活檢、刷檢對提高EBTB的診斷率、避免誤診具有重要的意義。對胸片正常的EBTB實行全身化療效果好，可治愈該病而避免并發(fā)癥發(fā)生。轉自:http://wsdscm.cn/zhuanjiaguandian/zhang1surgeon_180422.htm2011年05月04日4541
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