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方勇副主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 結(jié)核科 近些年，筆者發(fā)現(xiàn)，在我院住院的復(fù)治肺結(jié)核中老年患者當中，有部分在氣管鏡檢查中發(fā)現(xiàn)支氣管疤痕狹窄，甚至是閉鎖，這提示這些患者在若干年前初次發(fā)病的時候曾經(jīng)存在支氣管結(jié)核，只是由于當時未能及時發(fā)現(xiàn)，失去了最好的治療時機。雖然在以后的藥物治療下肺結(jié)核得到了控制，但支氣管已經(jīng)經(jīng)受了不可逆轉(zhuǎn)的破壞。氣管、支氣管結(jié)核(endobronchial tuberculosis，EBTB)，是指發(fā)生在氣管、支氣管粘膜和粘膜下層的結(jié)核病。EBTB起病緩慢，有研究表明活動性肺結(jié)核中大約10%～40%伴有EBTB，而行常規(guī)氣管鏡檢者，4.1%為EBTB。一般認為女性發(fā)病是男性的2～3倍，中青年發(fā)病更常見，但老年EBTB有增加趨勢。成人EBTB最常見的感染途徑是肺內(nèi)病灶中結(jié)核分支桿菌直接植入支氣管粘膜，其次肺內(nèi)病灶也可通過支氣管周圍組織侵及支氣管粘膜；結(jié)核分支桿菌也能經(jīng)血行播散和淋巴引流首先侵襲支氣管粘膜下層，然后累及粘膜層。那么支氣管結(jié)核為何易被漏診誤診，主要有以下三個方面原因：1 癥狀多樣、缺乏特異性：咳嗽，咯痰、發(fā)熱、盜汗、咯血、胸痛、喘息、聲嘶、體重減輕、無臨床癥狀者占2.6%～24%。輕癥患者以為是普通感冒往往不及時就診，亦或即使及時就診了也不大容易引起臨床醫(yī)生的重視，而當氣管支氣管狹窄，出現(xiàn)氣短、哮鳴時，又會被當作是普通的支氣管哮喘來治療，筆者就曾經(jīng)收治過被誤診為哮喘治療達一年的患者。2 支氣管結(jié)核病變部可分布于左右主支氣管、右中葉、左上葉、右上葉、左下葉、左舌葉、右下葉、氣管、隆突等，幾乎遍及所有葉段支氣管，說明具有分散、多發(fā)的特點。從影像學角度看，正因為氣管、支氣管結(jié)核具有分散、多發(fā)的特點，在早期階段未形成氣管填塞或狹窄時，肺部影像學尤其是胸部X光片可無異?；虮憩F(xiàn)為小斑片、小點狀陰影，易被誤診為氣管、支氣管炎癥或其他肺部感染性疾病。少部分病人臨床表現(xiàn)為刺激性干咳和咯血或痰中帶血，影像學表現(xiàn)為肺不張、肺部塊影、肺門縱隔淋巴結(jié)腫大等，可誤診為肺癌。3 氣管鏡下EBTB特點鮮明，因此氣管鏡檢查對確診EBTB有決定性作用。常見的表現(xiàn)為充血水腫、糜爛潰瘍、肉芽增殖、疤痕狹窄，各型病變中以肉芽增殖型最多見。但通常充血水腫、糜爛潰瘍、肉芽增殖同時出現(xiàn)。如果肉眼觀察無法做出傾向性診斷。活檢的組織可送病理學檢查，典型改變主要是干酪樣、非干酪樣肉芽腫，有類上皮細胞、淋巴細胞浸潤，大多可給出明確診斷。但有些患者因為擔心氣管鏡檢查會出現(xiàn)憋悶、惡心等癥狀無法忍受而產(chǎn)生抗拒心理拒絕接受，從而導(dǎo)致延誤支氣管結(jié)核的診治。鑒于以上原因1 建議患者有了上述類似癥狀及時就診，尤其是感冒治療一周后仍不見好轉(zhuǎn)者。2 臨床醫(yī)師積累經(jīng)驗，提高對支氣管結(jié)核的認識，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。3 有條件的醫(yī)院，對懷疑支氣管結(jié)核的患者可積極開展胸部CT、氣管鏡的檢查。4氣管鏡檢查是目前診斷該病的重要方法，值得推廣應(yīng)用，請患者理解、支持和配合。希望通過我們的努力，能將結(jié)核對氣管、支氣管的破壞減少到最小。為廣大患者帶來福音。本文系方勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年06月04日
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