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葉偉主治醫(yī)師 安徽省胸科醫(yī)院 內(nèi)鏡診療中心&介入肺臟病科 最近在門診遇到了一位滿臉惶恐的患者，來醫(yī)院時他顯得非常緊張。 原來8個月前他在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診肺結(jié)核，于是開始抗癆治療，開始時肺部病灶逐漸縮小，但最近兩次復(fù)查肺部病灶沒有什么變化了，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生懷疑結(jié)核耐藥了，為了明確診斷，于是轉(zhuǎn)入我院進一步治療。 剛開始他就惴惴不安的問我：“醫(yī)生，我的結(jié)核不會是耐藥了吧？” 我看了他的胸部CT，的確最近三個月病灶沒有變化了。 于是對他說：“這個還真有可能，很多結(jié)核患者抗癆治療中病灶不見好轉(zhuǎn)，一個重要原因就是結(jié)核產(chǎn)生了耐藥性”。 聽到這，他的神情更加慌張了，不安的說道：“醫(yī)生，我家中還有孩子要養(yǎng)，如果是耐藥性結(jié)核，我該怎么辦呀？” 看他這么緊張，我趕緊安慰他，“其實肺結(jié)核治療肺部病灶不縮小有很多種原因，結(jié)核耐藥只是其中的一種，還有一種原因也很常見，就是合并了支氣管結(jié)核”。 聽到這，他的眼神里露出了一絲希望的光，緊張的情緒立馬平復(fù)了許多。 因為支氣管結(jié)核需要氣管鏡下檢查確診，于是我給他安排了一次局麻氣管鏡檢查。 氣管鏡果然找到了肺部病灶的原因，原來他的肺上葉的一個亞段纖增閉塞了，很明顯這是支氣管結(jié)核愈合后的表現(xiàn)，只是繼發(fā)了管腔閉塞，所以肺上出現(xiàn)了一塊團片影。肺結(jié)核和支氣管結(jié)核就像一對孿生兄弟，常常是你中有我，我中有你在氣管鏡檢查沒有普及以前，人們對于支氣管結(jié)核認識很少，僅僅在尸體解剖時才發(fā)現(xiàn)支氣管的病變，因為無法診斷，很多合并支氣管結(jié)核的患者，僅僅接受常規(guī)的抗癆治療。但這產(chǎn)生了一個問題，一部分結(jié)核患者的治療效果很差，相關(guān)檢查又找不到原因，于是醫(yī)生只能懷疑結(jié)核產(chǎn)生耐藥所致。后來氣管鏡檢查普及開后，才逐漸找到治療效果差的原因，原來并不是結(jié)核耐藥的原因，而是合并了支氣管結(jié)核。支氣管結(jié)核是一種發(fā)生在氣管黏膜上的結(jié)核，其病變范圍可以達到黏膜下層，其早期可有咳嗽、咳痰等癥狀，并伴有低熱盜汗等不適，如果不及時處理，后期嚴重時可出現(xiàn)明顯的氣道狹窄，進而誘發(fā)呼吸困難、呼吸衰竭、咯血等嚴重并發(fā)癥。支氣管結(jié)核的診斷除常規(guī)的痰檢、T-SPOT、PPD等外，支氣管鏡直視下活檢的診斷價值更大，因為支氣管出現(xiàn)結(jié)核病變時，早期氣管黏膜表面會出現(xiàn)肉芽樣及干酪樣病變，這時氣管鏡下組織活檢即可明確診斷。 一旦確診支氣管結(jié)核后，正規(guī)的抗癆治療是愈后的保障，但對于早期的支氣管結(jié)核來說，僅僅藥物抗癆治療是不夠的。因為結(jié)核會破壞氣管的黏膜結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致氣管纖增、狹窄，肺部通氣功能下降。如果不及時緩解，患者會出現(xiàn)呼吸困難、肺不張、阻塞性肺炎等嚴重并發(fā)癥，繼續(xù)加重還會威脅生命。 所以，對于支氣管結(jié)核的患者，不僅要積極的抗結(jié)核治療，同時我們還會建議患者行氣管鏡下介入治療，尤其是對于合并氣道狹窄的患者，氣管鏡一方面可以清除氣道內(nèi)的結(jié)核壞死物，另一方面還可以對狹窄段管腔球囊擴張治療，讓狹窄的管腔恢復(fù)通暢。 總之，肺結(jié)核治療效果差，原因有很多，找到原因才能對癥處理。2020年03月31日
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李愛武主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 腫瘤科 1. 支氣管內(nèi)膜結(jié)核的概念支氣管內(nèi)膜結(jié)核，又稱支氣管結(jié)核，是指發(fā)生在氣管、支氣管粘膜和粘膜下層的結(jié)核病。病原菌是結(jié)核分支桿菌，成人支氣管結(jié)核最常見的感染途徑是結(jié)核分支桿菌直接植入支氣管粘膜，其次肺內(nèi)病灶通過支氣管周圍組織侵及支氣管粘膜。兒童支氣管結(jié)核多因鄰近縱隔淋巴結(jié)核侵蝕支氣管，引起支氣管內(nèi)膜結(jié)核。2. 診斷與鑒別診斷支氣管結(jié)核常常多發(fā)生在年紀較輕的患者，起病緩慢，常見癥狀：咳嗽、咯痰、低熱、盜汗、呼吸困難、體重減輕、咯血等，部分患者可能因為支氣管狹窄還伴有氣喘和局限性喘鳴音。支氣管內(nèi)膜結(jié)核的診斷除了上述的臨床特征以外，主要的診斷方法包括以下幾個方面：1）細菌學(xué)檢查細菌學(xué)檢查陽性是結(jié)核病診斷的“金標準”。常規(guī)方法包括痰抗酸/熒光染色鏡檢、痰結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)，兒童則采用胃液結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)。由于引流支氣管不通暢、含有結(jié)核分支桿菌的壞死物不易排出體外、病灶位置如為粘膜下浸潤和病灶的特點如多為增殖病灶等原因，單純痰中的陽性率并不高。經(jīng)支氣管鏡通過支氣管內(nèi)采樣做細菌學(xué)、組織檢查是診斷支氣管內(nèi)膜結(jié)核的最重要的手段，采用毛刷涂片，支氣管沖洗液涂片培養(yǎng)、術(shù)后痰涂片均是痰細菌學(xué)檢查的常見的方法，其中組織學(xué)檢查是對細菌學(xué)檢查陰性的支氣管內(nèi)膜結(jié)核診斷價值更大。組織病理學(xué)改變主要是干酪樣、非干酪樣肉芽腫，有類上皮細胞、淋巴細胞浸潤。2）結(jié)核免疫相關(guān)檢查常見的檢查為如結(jié)核抗體和T-spot檢查，檢查結(jié)果陽性提示曾經(jīng)感染過結(jié)核或者目前存在結(jié)核感染，其中強陽性或T-spot值較高時常提示存在結(jié)核感染的可能較大，兩者是診斷結(jié)核的一項重要輔助檢查手段，根據(jù)臨床癥狀和其他檢查（如胸部CT、痰培養(yǎng)）就可以確診結(jié)核病。3）結(jié)核桿菌聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)由于結(jié)核桿菌在體位培養(yǎng)周期長，陽性檢測率不高，故常常對臨床的診斷帶領(lǐng)一定的困難，應(yīng)用PCR技術(shù)檢測結(jié)核桿菌，能較大提高結(jié)核桿菌的檢測陽性率和特異性，標本可以是痰、支氣管鏡刷片、腦脊液和胸腔積液等。檢測組織標本中結(jié)核分支桿菌DNA是先進的技術(shù)方法，應(yīng)用前景較好。4）影像學(xué)檢查支氣管內(nèi)膜結(jié)核的X線胸片表現(xiàn)沒有特異性，與支氣管、肺、胸膜和縱隔病變密切相關(guān)，包括肺斑片狀浸潤影、肺不張或局限性肺氣腫、肺實變、空洞性病變、肺門影增大、毀損肺等等各類表現(xiàn)，另外有部分患者的胸片可以未見異常。支氣管內(nèi)膜結(jié)核的CT特征包括：肺上葉后段、下葉背段是結(jié)核好發(fā)部位；受累支氣管病變廣泛，常多支受累；有支氣管狹窄、管壁增厚、梗阻；多伴有肺結(jié)核，有肺門淋巴結(jié)腫大等等。如增強掃描顯示有淋巴結(jié)環(huán)狀強化或?qū)嵶儾粡埖姆谓M織中無肺門腫塊，更支持支氣管內(nèi)膜結(jié)核的診斷。在鑒別診斷上，支氣管內(nèi)膜結(jié)核需與支氣管擴張、支氣管肺癌、肺真菌病、肺細菌感染和肺結(jié)節(jié)病等病鑒別。3. 支氣管內(nèi)膜結(jié)核的治療：氣管支氣管結(jié)核治療的主要目的一方面是治愈結(jié)核病患者、減少結(jié)核病傳播、防止耐藥性發(fā)生、預(yù)防結(jié)核病復(fù)發(fā)。另一方面是預(yù)防氣管支氣管結(jié)核合并氣道狹窄、閉塞、軟化及引起的肺不張等，糾正肺通氣功能不良。1）全身藥物治療根據(jù)氣管支氣管內(nèi)膜結(jié)核分為初治、復(fù)治及耐藥病例情況，選擇有效的抗結(jié)核化學(xué)治療方案進行全身抗結(jié)核藥物化學(xué)治療，具體參見“肺結(jié)核診斷和治療指南”和“耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南”。絕大部分患者在化療3個月后痰菌培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)，療程以12～18個月為宜。復(fù)治、耐藥病例選擇復(fù)治、耐藥化療方案，療程較初治方案延長，MDR-TB、XDR-TB要求至少24個月，甚至更長。需要介入治療處理中心氣道狹窄、閉塞、軟化等病例，無論抗結(jié)核化療是否滿療程，均應(yīng)延長抗結(jié)核藥物應(yīng)用時間。2）局部藥物治療氣道內(nèi)局部給予抗結(jié)核藥物能使藥物直接到達病灶區(qū)域而發(fā)揮作用，由于局部藥物濃度高，能有效地起到殺菌、抑菌效果，加快痰菌轉(zhuǎn)陰，促進氣道內(nèi)病灶吸收、減少并發(fā)癥發(fā)生等，但必須是在全身有效應(yīng)用抗結(jié)核藥物化學(xué)治療的基礎(chǔ)上進行。其中，霧化吸入抗結(jié)核藥物常見的支氣管內(nèi)膜結(jié)核輔助治療手段，在減輕支氣管狹窄和改善呼吸道癥狀上，霧化治療有一定療效。經(jīng)纖支鏡局部注藥治療也是一種局部治療方法，通過支氣管鏡為先將病變支氣管的分泌物吸盡，生理鹽水沖洗吸出后，注入如異煙肼、阿米卡星等對支氣管內(nèi)膜結(jié)核的充血水腫、增殖結(jié)節(jié)型病變療效較好。3）支氣管局部介入治療目前針對氣管支氣管結(jié)核介入治療方法包括：經(jīng)支氣管鏡氣道冷凍術(shù)、球囊擴張術(shù)、熱消融療法（激光、高頻電刀、氬氣刀及微波等）、氣道內(nèi)支架置入術(shù)等措施，不同類型介入治療技術(shù)各自特點亦不盡相同，臨床上有時采用多種方法相結(jié)合的綜合介入治療。其中冷凍術(shù)的適應(yīng)證：肉芽增殖和瘢痕狹窄（管腔閉塞）型氣管支氣管結(jié)核，氣道支架置入后再生肉芽腫的消除。球囊擴張術(shù)的適應(yīng)證：氣管支氣管結(jié)核引起的中心氣道等較大氣道瘢痕性狹窄，所屬該側(cè)肺末梢無損毀。熱消融療法的適應(yīng)證：氣管支氣管結(jié)核肉芽增殖型。支架置入術(shù)的適應(yīng)證：氣管、主支氣管等大氣道嚴重狹窄導(dǎo)致呼吸閑難，嚴重影響生活質(zhì)量者；氣管支氣管結(jié)核管壁軟化型合并呼吸道反復(fù)嚴重感染；中心氣道瘢痕狹窄經(jīng)球囊擴張成形術(shù)等聯(lián)合治療反復(fù)多次仍難以奏效等。4. 手術(shù)治療：外科手術(shù)切除指征：支氣管結(jié)核合并所屬氣道狹窄、閉塞，造成末梢肺葉和肺段不張、阻塞性感染、肺通氣功能不良，經(jīng)給予全身抗結(jié)核化學(xué)治療，有介入治療指征患者加強氣道內(nèi)局部介入治療，仍不能取得滿意療效者；氣道狹窄、閉塞造成末梢肺毀損，反復(fù)阻塞性感染，合并支氣管擴張伴反復(fù)咯血者。外科手術(shù)前應(yīng)進行規(guī)范抗結(jié)核藥物化學(xué)治療。手術(shù)時機選擇很嚴格，最好是術(shù)前影像學(xué)提示肺內(nèi)無活動性病變，纖支鏡檢查支氣管粘膜無充血水腫等改變等，非急診手術(shù)應(yīng)在抗結(jié)核治療6個月后進行。手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)病變的具體情況選擇，常常由外科醫(yī)生根據(jù)病情確定。此外，主張術(shù)后應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療9～12個月，防止復(fù)發(fā)和再狹窄。2015年12月30日34995
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白璽主治醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 結(jié)核內(nèi)科 支氣管內(nèi)膜結(jié)核是指氣管，支氣管的結(jié)核菌感染，主要是指比較大的支氣管。支氣管內(nèi)膜結(jié)核可能造成患者的氣管，支氣管狹窄，閉塞，胸悶，呼吸困難，嚴重的氣管狹窄甚至可造成患者窒息死亡。 其分期大致分四期：1：炎性期，以粘膜紅腫為主。2：潰瘍期：以粘膜壞死為主。3：肉芽腫性期：以肉芽組織增生為主。4：瘢痕期：多見狹窄。以上4種分期不是絕對，可相互交叉，可同時存在多種病理表現(xiàn)。 治療大致分3部分： 第一：規(guī)范抗癆治療。這是治療結(jié)核的根本，是必須的，是主要的，是結(jié)核治療效果好壞的最最根本的原因。第二：介入治療。主要是支氣管鏡技術(shù)為主。包括支氣管鏡下氣管狹窄球囊擴張，支架植入，肺泡灌洗治療，激光，冷凍，高頻電刀等等。我重點說說球囊擴張。這個是解決氣管狹窄的問題。在氣管狹窄帶來兩個問題的時候必須解決，其一是影響通氣功能，這是很重要的，可以想像，左側(cè)支氣管嚴重狹窄的時候，基本上就相當(dāng)于只有一個右肺在工作，很容易出現(xiàn)胸悶氣喘。氣管狹窄，那就更嚴重了。其二是影響排痰功能。比如左主狹窄，左主以下的氣管也有病變，但是痰不能排出，壞死組織不能排出，只能堆積在那，吸收很困難，并且容易成為細菌的生長基。所以出現(xiàn)以上情況，需要氣管鏡積極介入，球囊擴張，解決氣管狹窄問題，可以不論分期?？傊?，氣管鏡是重要的輔助手段。 第三：手術(shù)解決。1：如果支氣管內(nèi)膜結(jié)核造成肺部長期不張，不張的肺容易形成纖維化，這種情況下就是把氣管狹窄解決，肺也很難再復(fù)張。在積極的抗結(jié)核治療后，結(jié)核控制良好的情況下，可以考慮手術(shù)切除部分肺組織。2：氣管鏡球囊擴張反復(fù)療效欠佳，氣管狹窄，肺部病變吸收差，在規(guī)范的抗結(jié)核治療后，其他肺部無結(jié)核病變的情況下，可以考慮手術(shù)治療。手術(shù)也是一種輔助治療手段。 總之，支氣管內(nèi)膜結(jié)核的治療主要是藥物治療，氣管鏡和手術(shù)是很重要的兩種輔助治療手段。要合理運用，提高支氣管內(nèi)膜結(jié)核治療率。2012年05月30日10490
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梁莉主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 結(jié)核科 早診斷，早治療。這是對所有病都很重要的原則，對支氣管結(jié)核也不例外。我聽過有些醫(yī)生說、或者病人轉(zhuǎn)述別的醫(yī)生說等先治好肺結(jié)核，再來治療支氣管結(jié)核，這種觀點不對。一發(fā)現(xiàn)就要趕快開始治療，等肺結(jié)核治療幾個月才開始治療支氣管結(jié)核，已經(jīng)錯過了治療的最佳時機，很可能療效差或者已經(jīng)無法改變不好的情況了，比如支氣管的狹窄已經(jīng)無法挽回。1.全身抗結(jié)核治療。也就是說吃抗結(jié)核藥，打抗結(jié)核的針。療程至少一年，強化期至少四種抗癆藥吃3個月，后面吃3種藥。2.用抗結(jié)核藥物霧化治療。主要用阿米卡星和異煙肼。已經(jīng)疤痕期的支氣管結(jié)核無效，就不要霧化了。3.支氣管鏡下介入治療。主要方法是：支氣管內(nèi)注入抗癆藥；活檢鉗鉗夾去除支氣管結(jié)核的病灶；冷凍治療；對于支氣管狹窄的患者，采用球囊擴張，實在嚴重的大氣道狹窄，要置入支架。以上是我們已經(jīng)開展能做的治療方法。2012年03月01日15918
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李高峰主任醫(yī)師 云南省腫瘤醫(yī)院 胸外二科 1.全身治療：與肺結(jié)核治療相同，絕大部分病例在化療3個月后痰菌培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)，療程以12～18個月為宜。在以下兩個方面使用激素得到認可：(1)對結(jié)核分支桿菌呈超敏狀態(tài)者；(2)兒童縱隔淋巴結(jié)核引起的結(jié)核性支氣管炎，激素治療組療效明顯優(yōu)于對照組。給藥方法為頭6 d，潑尼松龍由5 mg。kg-1。d-1減至1 mg。kg-1。d-1，以后20 d維持1 mg。kg-1。d-1，并在6周內(nèi)逐漸減藥并停藥。另一種給藥方法是在頭2周給予潑尼松龍2 mg。kg-1。d-1，以后在2～3個月逐漸減藥并停用。在炎癥早期激素可消退炎癥，改善通氣。但激素可能無法預(yù)防和消除支氣管纖維性狹窄的形成和發(fā)展。2.局部治療：霧化吸入抗結(jié)核藥物已廣泛用于EBTB輔助治療，應(yīng)用價值得到肯定。MiKi等將確診的34例EBTB分成全身治療組和全身治療加異煙肼(INH)200 mg/d霧化吸入組，發(fā)現(xiàn)盡管兩組痰菌培養(yǎng)(+)持續(xù)時間無明顯差別，但在減輕支氣管狹窄和改善呼吸道癥狀上，霧化吸入組明顯優(yōu)于對照組。經(jīng)纖支鏡局部治療多有報道。(1)病變支氣管藥物灌注多為先將分泌物吸盡，生理鹽水沖洗吸出后，注入異煙肼0.3 g、氧氟沙星0.2 g、阿米卡星0.2 g，生理鹽水5 ml(1次/周)，3個月痰菌陰轉(zhuǎn)率81%，對照組僅34%。(2)病變支氣管粘膜定點注藥主要用異煙肼0.2～0.3 g，阿米卡星0.2 g或鏈霉素1.0 g。多為1次/周，8～16次不等。對充血水腫、增殖結(jié)節(jié)型病變療效可達95%左右。(3)其它氣管內(nèi)治療：包括Nd-YAG激光治療，高頻電刀治療，冷凍治療，微波治療和管腔內(nèi)安置支撐架及球囊擴張治療大氣道狹窄等。上述氣管內(nèi)治療報道較少，病例數(shù)有限，臨床經(jīng)驗不多，難以客觀全面地評價其應(yīng)用價值。近年有報道采用體外紫外線血液輻射療法輔助治療結(jié)核性支氣管炎。經(jīng)治療后患者痰結(jié)核分支桿菌數(shù)量明顯減少，紅細胞沉降率恢復(fù)正常。認為該法能加強治療作用。3.支氣管結(jié)核手術(shù)治療：EBTB的手術(shù)適應(yīng)證是：(1)氣管狹窄合并嚴重呼吸困難，有窒息先兆者；(2)氣管、支氣管疤痕狹窄超過管腔周徑2/3者，并合并反復(fù)感染，或有毀損肺和支氣管擴張者；(3)支氣管狹窄合并遠端肺結(jié)核，有頑固性呼吸道癥狀，抗結(jié)核治療無效者。手術(shù)時機選擇很嚴格。有學(xué)者提出術(shù)前胸片肺內(nèi)無活動性病變，纖支鏡檢查支氣管粘膜無充血水腫等改變是手術(shù)必要條件，指征是否過嚴值得商榷。非急診手術(shù)應(yīng)在抗結(jié)核治療6個月后進行。手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)病變的具體情況選擇。葉以下支氣管阻塞、狹窄、遠端肺組織病變廣泛，有不可逆并發(fā)癥者，袖式肺葉切除是首選方式，主支氣管狹窄原則上盡可能做肺葉切除術(shù)+支氣管成形術(shù)；雙側(cè)主支氣管狹窄最好做支氣管成形術(shù)，單純支氣管內(nèi)膜結(jié)核、結(jié)核性淋巴支氣管瘺也常做支氣管成形術(shù)；主支氣管病變廣泛、嚴重，同側(cè)各肺葉開口明顯狹窄，肺內(nèi)有病灶者，只要健側(cè)肺功能允許，主張做一側(cè)全肺切除并清除肺門、縱隔腫大干酪淋巴結(jié)。外科手術(shù)是安全的，主張術(shù)后應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療9～12個月，防止復(fù)發(fā)和再狹窄。病期和是否及時正確治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵。早期炎性浸潤、滲出，療效明顯；中晚期出現(xiàn)肉芽腫增殖和纖維疤痕，療效不佳。EBTB在發(fā)病4～6個月內(nèi)支氣管狹窄發(fā)生率可達68%，隨著時間延長，發(fā)生率還將進一步提高。嚴重的支氣管狹窄和阻塞可引起肺不張、反復(fù)感染、呼吸衰竭和窒息，為死亡的主要原因。2011年07月26日8712
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李幸彬主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 氣管-支氣管結(jié)核是氣管、支氣管發(fā)生的結(jié)核病，病變并不局限于支氣管黏膜與黏膜下層，肌層以及支氣管軟骨均可受累，可引起氣管、支氣管的狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致患者勞動耐力下降。文獻報道約10％ ～40％ 的活動性肺結(jié)核患者合并有支氣管結(jié)核。我國良性中央氣道狹窄病例約64.25％為支氣管結(jié)核所致。支氣管鏡直視觀察支氣管結(jié)核可表現(xiàn)為：支氣管粘膜充血、水腫、增厚、干酪壞死、肉芽組織增生、疤痕形成、不同程度的支氣管狹窄等。依據(jù)鏡下表現(xiàn)可分型為：炎癥浸潤型、潰瘍及干酪壞死型、肉芽增生型、瘢痕狹窄型、管壁軟化、淋巴結(jié)-支氣管瘺。經(jīng)支氣管介入治療技術(shù)包括：支氣管鏡介導(dǎo)下的激光治療、微波熱凝治療、高頻電治療、氬氣等離子體治療、冷凍治療、球囊擴張、支架置入、局部注藥治療等。根據(jù)支氣管結(jié)核的不同分型及其病變情況選擇一種或多種介入治療方法可以取得良好的治療效果，避免或減輕氣道狹窄，促進病變粘膜恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。 治療前 治療后河北省胸科醫(yī)院配備有Olymplus 260型內(nèi)科電子支氣管鏡，可開展經(jīng)支氣管鏡冷凍治療、高頻電治療、氬氣等離子體治療、球囊擴張、支氣管架置入等內(nèi)鏡介入治療。咨詢電話：0311-86911075；86911209。2011年03月05日10041
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胡春梅副主任醫(yī)師 南京市第二醫(yī)院 結(jié)核病科 目前結(jié)核病是嚴重危害人類健康的慢性傳染病。肺結(jié)核診斷主要依據(jù)臨床癥狀、胸部X線表現(xiàn)、痰細菌學(xué)檢查和PPD試驗等，其確診的“金標準”是痰細菌學(xué)。但是對臨床癥狀和體征不明顯、胸片所示病變不典型及痰細菌學(xué)檢查陰性或無痰肺結(jié)核患者，確定診斷極為困難，從而延誤治療時機。近年來，隨著氣管鏡介入技術(shù)的不斷發(fā)展，肺結(jié)核的診療技術(shù)得以迅猛發(fā)展，在肺結(jié)核的診斷和治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。一、對菌陰肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核的病人，及時采取支氣管鏡檢查進行支氣管刷檢、活檢、肺泡灌洗液送檢及術(shù)后查痰等，使患者有可能獲得病原學(xué)或病理學(xué)的診斷，減少誤診或漏診，對最后確診起到關(guān)鍵作用。二、發(fā)現(xiàn)并確診支氣管結(jié)核，對各型支氣管結(jié)核實施內(nèi)鏡下介入治療。支氣管結(jié)核起病緩慢，癥狀多樣，缺乏特異性，常被肺結(jié)核或其他呼吸道疾病癥狀所掩蓋，因此不易發(fā)現(xiàn)，多被誤診或漏診。同時臨床治療較困難，嚴重的支氣管結(jié)核因其病變多有肉芽增殖，表面覆蓋有壞死組織，病變部位存在血管扭曲和變細等原因，局部血運差，病變組織缺氧，呈酸性，影響藥物在病變組織中滲透，單純?nèi)砘熖稻灰邹D(zhuǎn)陰，且易發(fā)生支氣管狹窄、肺不張等并發(fā)癥。通過支氣管鏡行鉗夾、冷凍等介入治療，既可清除支氣管局部的分泌物、壞死物和肉芽組織，疏通了管腔，改善了引流；同時局部注入有效的抗結(jié)核藥物，如異煙肼、丁胺卡那霉素、左氧氟沙星等藥物直接作用于病灶，可提高病變部位藥物濃度，起到殺菌、抑菌作用，促進炎癥吸收，使充血、水腫的支氣管黏膜恢復(fù)，減少了支氣管結(jié)核并發(fā)癥的發(fā)生。對于伴發(fā)嚴重支氣管狹窄的支氣管結(jié)核，可行氣管鏡下高壓水囊擴張治療，可解除氣管阻塞，促進遠端分泌物的排除，有效避免了遠端肺組織反復(fù)感染、肺不張及肺毀損等，盡力挽救患者肺功能。三、對于肺結(jié)核伴有空洞、干酪性肺炎、難治性或耐藥肺結(jié)核等患者，通過支氣管鏡下介入治療，清除管腔內(nèi)的分泌物或干酪壞死物，疏通氣道，改變利于細菌生長的酸性環(huán)境；同時進行病灶或空洞內(nèi)局部注藥，提高局部藥物濃度，抑制細菌生長，促進病灶或空洞修復(fù)，加速痰菌轉(zhuǎn)陰，提高療效。四、對結(jié)核性大咯血的救治，包括人工氣道建立、清除積血、鏡下止血、判斷出血來源，防止窒息等急救。2011年01月29日16792
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梁莉主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 結(jié)核科 作為一名結(jié)核科醫(yī)生，我接觸到很多結(jié)核病患者。其中有一種結(jié)核——支氣管結(jié)核，引起了我的注意。它有一定的特殊性，常常延誤診斷和治療半年、一年，有病人甚至誤診長達三年。支氣管結(jié)核最容易偷襲青年女性，（當(dāng)然其他年齡階段的女性和男性也可患這種病。）而且往往開始時癥狀很輕，就是有時有點咳嗽，病人以為是感冒咳嗽，沒什么大問題，就不去醫(yī)院看病，吃點感冒藥、止咳藥就“好”了；或者即使去醫(yī)院看了，醫(yī)生開點抗生素、止咳藥，沒拍胸片或拍了片沒發(fā)現(xiàn)問題，就掉以輕心了。但過不多久又咳，吃吃藥又好些。如此反復(fù)，病人逐漸習(xí)慣了，有時看幾次門診也沒查出什么，也沒好好查。這樣一拖就是幾個月。到后來病人咳嗽越來越嚴重，甚至出現(xiàn)胸悶、氣喘，無法平躺，有些醫(yī)院還診斷是“哮喘”，給病人用平喘藥、激素等，一直不見好，后來病人才輾轉(zhuǎn)來到我們醫(yī)院。我們拍CT、做氣管鏡發(fā)現(xiàn)支氣管已經(jīng)非常狹窄甚至已經(jīng)完全閉塞，錯過了容易治療好的階段。每當(dāng)聽到病人述說他們的病史，耽擱了多長時間；每當(dāng)看到他們的支氣管，有多少病灶；尤其是每當(dāng)看到那些年輕女孩如花的青春被病魔折磨得黯然失色甚至過早地凋零，我總是感到非常心痛、非常難過，總想奮筆疾書、大聲吶喊，叫全社會都來關(guān)注支氣管結(jié)核，讓大家（包括老百姓和醫(yī)生）都知道這種病是怎樣的、要怎么辦。剖析支氣管結(jié)核被延誤診治的原因：一在病人；二在醫(yī)生。病人自己缺乏醫(yī)學(xué)常識，不重視輕微的癥狀，有時輕微的癥狀可能是嚴重疾病的早期表現(xiàn)，癥狀的輕重與疾病的輕重并不吻合，比如不發(fā)燒、輕微的胸痛、少量的痰血可能是肺癌——不治之癥；而高燒、劇烈胸痛、較多的咯血卻是急性肺炎——來勢洶洶卻能治好的病。需知道：普通感冒的病程一般不超過一周，若感冒加重發(fā)展為支氣管炎，一般也不會超過2－3周，所以若咳嗽超過2－3周，無論咳嗽輕重，都必須拍胸片，若胸片沒發(fā)現(xiàn)病灶但咳嗽一直不好，就必須拍CT，因為胸片的分辨率有限，看不見肺和支氣管里細小的病灶，而CT的分辨力比胸片要高很多倍，就象放大鏡看不到細菌而顯微鏡能看到細菌一樣的道理。胸部CT是非常重要的一種檢查手段。另一種方法就是支氣管鏡檢查，這是發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)病變（包括支氣管結(jié)核）最直接最好的方法，有一定的痛苦，有的病人不太愿意做，但如果長期咳嗽不好或胸部CT懷疑有支氣管病變，就必須要做?；鶎俞t(yī)院的醫(yī)生和綜合醫(yī)院的呼吸科醫(yī)生對病人的主訴和病程缺乏足夠的重視，只在門診看，沒收住院仔細檢查，甚至連胸片都沒拍，就簡單武斷地診斷支氣管炎或肺炎，用抗生素，有的病人用了一、兩個月抗生素不好，醫(yī)生都沒好好想想、查一查是否其它疾病。門診對這種病的誤診率很高，而一旦醫(yī)生提高警惕、將病人收住院了，特別是如果做了CT和氣管鏡，就幾乎不會誤診了。現(xiàn)在門診醫(yī)生對待咳嗽的病人一般都是用抗生素和止咳藥，這是不對的，不能頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，找出病因并對病因用藥，才是我們醫(yī)生的職責(zé)。輕到感冒，重到肺癌，幾乎所有呼吸系統(tǒng)疾病都會咳嗽，我們怎能都用那一套來解決呢？所以，我認為這樣一句話可能對病人有用：患肺部疾病，找肺科醫(yī)院。我們醫(yī)院診治肺部疾病豐富的經(jīng)驗，可能會讓病人少走很多彎路，早日診斷清楚、早日恢復(fù)健康?？偨Y(jié)支氣管結(jié)核的癥狀特點：病程長（也就是說有癥狀的時間長，不管癥狀輕重）；癥狀反反復(fù)復(fù)、逐漸加重；初期是偶爾輕咳，逐漸會咳得嚴重、劇烈，甚至胸悶、氣急、平躺會加重、不能平躺，嚴重的病人自己能聽到呼吸時有哮鳴音或鼾音。其它癥狀可有可無：比如發(fā)熱、胃口不好、消瘦、夜里盜汗、咯血等等。不怕做不到，就怕想不到?？偨Y(jié)早期診斷支氣管結(jié)核的法寶：1. 胸部CT，2.支氣管鏡檢查?？人猿^2周，無論輕重，必須拍胸片。經(jīng)抗炎治療后無論咳嗽癥狀是否好轉(zhuǎn)，都必須復(fù)查胸片。若抗炎后胸片上病灶未吸收，或胸片上看不出病灶但病人癥狀不好轉(zhuǎn)，就必須拍胸部CT，必須好好檢查到底是什么病了。而不是換一種抗生素再抗炎，抗幾個月炎也抗不好。花很多錢，而且病情也耽誤了。一旦確診為支氣管結(jié)核，立即開始治療。除了口服抗結(jié)核藥物之外，必須同時進行霧化吸入藥物及支氣管鏡下的介入治療，包括注入抗結(jié)核藥、鉗夾取出結(jié)核干酪物或肉芽腫、微波或冷凍治療、球囊擴張等等，具體采取何種方法要根據(jù)病人不同的病情而定。只有一些醫(yī)院具有這些設(shè)備和技術(shù)。若治療得及時、正確，支氣管結(jié)核可以取得較好的治療效果，若治療得太晚或不夠積極有效，結(jié)果可能會很糟糕，可能發(fā)生肺不張，嚴重影響肺功能和生活質(zhì)量。2010年08月02日34269
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張麗主任醫(yī)師 武漢市金銀潭醫(yī)院 結(jié)核病科 我們知道，嚴重的支氣管結(jié)核治療較困難，假如再合并嚴重的氣管結(jié)核則是致命的，很多如花少女死于嚴重的氣管、支氣管結(jié)核。我科一位年輕女性患者，由于長期在外打工，出現(xiàn)半年之久的咳嗽、咳痰、胸悶、喘氣，在省內(nèi)外多家大醫(yī)院治療無望，去年年底到我科給予抗結(jié)核治療，由于當(dāng)時病情危重，無法行任何創(chuàng)傷性手術(shù)治療，患者喘鳴聲聲，無法生活自理，只能臥床吸氧維系脆弱的生命。今年4月22日，患者抱著希望再次入院。我多次請纖支鏡室陳慧冬、詹枝華主任、麻醉科周強主任共同制定手術(shù)方案。4月29日下午，多方協(xié)作下成功的實施了全麻下氣管球囊擴張，患者原來的氣管重度狹窄，管徑僅4mm，擴張后可達8mm.。患者“一覺醒來”感覺呼吸暢通了，不需吸氧了，可以下樓活動了，還可以進行日?；顒樱颊呒覍俑兄x萬分。本院以往開展的多是支氣管球囊擴張治療支氣管結(jié)核引起的狹窄，而合并氣管結(jié)核的治療很困難，死亡率很高。經(jīng)過抗結(jié)核、抗感染治療后氣管、支氣管的分泌物減少，選擇合適的時機進行球囊擴張，可提高患者的生存率，提高生存質(zhì)量。目前氣管球囊擴張治療氣管結(jié)核在國內(nèi)外開展的案例很少，為氣管結(jié)核患者的治療成功邁進了一大步。借此機會我要感謝纖支鏡室陳慧冬主任、詹枝華主任及麻醉科周強主任等同志的通力協(xié)作！2010年05月05日7445
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陳曉紅主任醫(yī)師 福建省福州結(jié)核病防治院 呼吸內(nèi)科 美女晶晶是個成功的商人，生活忙碌而快樂。但5年前，她卻被頑固的咳嗽所困擾。開始只是干咳，逐漸出現(xiàn)反復(fù)咳黃膿痰，并發(fā)展為稍走路甚至躺床睡覺也氣喘，還經(jīng)常發(fā)燒，逐漸消瘦憔悴。輾轉(zhuǎn)省內(nèi)外多家醫(yī)院，無法得到診斷和根治，經(jīng)朋友推薦來到我院。醫(yī)生給晶晶做了仔細的體檢，發(fā)現(xiàn)雖然晶晶帶來的胸片看不到明顯病變，但通過纖維支氣管鏡檢查，卻發(fā)現(xiàn)左側(cè)支氣管有嚴重的糜爛壞死，左總支氣管明顯狹窄，左肺下葉不張。經(jīng)細菌學(xué)檢查證實為左側(cè)支氣管結(jié)核。遂投入抗結(jié)核治療，還包括幾次經(jīng)纖支鏡球囊擴張等介入治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)，1年多后，晶晶幸運地痊愈。這里舉這個實例的目的，是想提醒人們，還有不少此類患者，因不能早期診斷和及時規(guī)范的抗結(jié)核治療，致使病情遷延成為難治性結(jié)核病。氣管、支氣管結(jié)核，顧名思義，是指發(fā)生在氣管、支氣管粘膜和粘膜下層的管壁結(jié)核病。近年來，隨著結(jié)核病疫情的變化，氣管支氣管結(jié)核也成為臨床的常見病。由于其發(fā)病的隱匿性，給早期診斷帶來困難，常發(fā)生漏診、誤診，增加了病情的嚴重性及傳染性；由于其病損的嚴重性，給病變部位的結(jié)構(gòu)與功能恢復(fù)帶來困難，常留下功能障礙等后遺癥；由于其治療的復(fù)雜性和長期性，給病人的經(jīng)濟狀況和就醫(yī)依從性帶來困難。氣管支氣管結(jié)核的早期表現(xiàn)主要為咳嗽、咳痰，常是難以緩解的刺激性咳嗽，隨著病情的進展?jié)u出現(xiàn)咯血、胸悶與呼吸困難、局限性或廣泛性部位固定吸氣呼氣雙向存在的喘鳴音，以及乏力、消瘦、午后發(fā)熱、夜間盜汗等全身癥狀。早期、單純的氣管支氣管結(jié)核常規(guī)X線胸片早期常無法發(fā)現(xiàn)病變，常誤診為哮喘，支擴，支氣管炎等，甚至長時間、大量使用腎上腺糖皮質(zhì)激素，使病情進一步加重。為此，對頑固性咳嗽的患者，應(yīng)及時進行X線胸片或CT檢查，痰液檢查結(jié)核分枝桿菌，必要病例還要進行支氣管鏡等檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)和確診。此外，臨床及放射科醫(yī)生還要提高對氣管、支氣管結(jié)核的警覺性。如發(fā)現(xiàn)支氣管狹窄或阻塞造成的異常改變，如可復(fù)性肺不張、局限性阻塞性肺氣腫、阻塞性肺炎、反復(fù)出現(xiàn)的空洞或張力性空洞或空洞內(nèi)有液平、出現(xiàn)支氣管播散病灶、引流支氣管狹窄或管壁增厚、下葉肺結(jié)核。胸部CT更可顯示病變支氣管狹窄、扭曲，甚至阻塞，以及導(dǎo)致的肺部異常改變，都應(yīng)該想到氣管、支氣管結(jié)核的可能。纖支鏡檢查對肺結(jié)核，尤其對痰菌陰性的可疑肺結(jié)核患者的診斷具有重要的臨床意義。對于X線或CT檢查有可疑支氣管結(jié)核癥狀者，如陣發(fā)性、刺激性干咳，以及不明原因的咯血、氣短、排菌等等，都應(yīng)考慮做纖支鏡檢查。氣管、支氣管結(jié)核的治療，首先是全身抗結(jié)核化療，應(yīng)遵循早期、規(guī)律、全程、聯(lián)用、適量的原則，同時化療方案應(yīng)加強，療程應(yīng)延長。其次，局部化療也很重要。如抗結(jié)核藥物霧化吸入和氣管、支氣管內(nèi)注入。再者，經(jīng)纖支鏡的介入治療，也是一項行之有效的新的治療手段，可最大限度地改善病變部位的結(jié)構(gòu)與功能，促進病情好轉(zhuǎn)，減少后遺癥，減少外科手術(shù)。對于一些內(nèi)科難以治療的病例，如支氣管嚴重的器質(zhì)性狹窄、阻塞或同時伴有遠端的肺不張、張力性空洞等，如具適應(yīng)癥，還可進行外科手術(shù)治療。2009年03月31日26728
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