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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 支氣管擴(kuò)張較少出現(xiàn)氣喘，但在支氣管擴(kuò)張彌漫而又嚴(yán)重時(shí)以及一些特殊的支氣管擴(kuò)張會(huì)伴有氣喘的癥狀，另外，有一些疾病會(huì)合并有支氣管擴(kuò)張，而這些疾病本身會(huì)導(dǎo)致氣喘，不同的病因產(chǎn)生的氣喘癥狀需要用不同的方法治療，下面介紹一下。雙肺彌漫性支擴(kuò)導(dǎo)致的肺功能下降 彌漫性支氣管擴(kuò)張逐漸加重會(huì)導(dǎo)致肺部的反復(fù)感染，而肺部感染又會(huì)不斷的侵蝕肺功能，這和感染對不同級別的支氣管造成不同的損害有關(guān)，一般來說肺部感染對于較大的支氣管會(huì)導(dǎo)致其擴(kuò)張2019年02月28日
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 快到春節(jié)了，各種各樣的患者都得在衣食住行上注意一些，畢竟春節(jié)是吃喝玩樂各方面活動(dòng)都集中爆發(fā)的時(shí)間點(diǎn)，有一些疾病如果不注意很有可能導(dǎo)致病情在此期間加重，支氣管擴(kuò)張尤其如此，支氣管擴(kuò)張是一種常見的肺部疾病，幾乎所有肺部的感染性疾病都有可能導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張，支氣管擴(kuò)張不但會(huì)有咳嗽咳痰，還有一些病人會(huì)出現(xiàn)咯血的癥狀，這些癥狀都有可能受到生活細(xì)節(jié)的影響和導(dǎo)致加重，下面來看一下需要注意哪些問題。2019年02月17日2257
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2019年01月28日3484
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高永華副主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 支氣管擴(kuò)張主要是指氣道出現(xiàn)局部或彌漫性永久擴(kuò)張，屬于解剖學(xué)診斷的范疇。但是，當(dāng)我們給患者做出支氣管擴(kuò)張癥的疾病診斷的時(shí)候，疾病診斷本身就意味著患者存在明顯的異質(zhì)性，包括病因?qū)W、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、功能學(xué)及微生物學(xué)特征等方面的差異。正因?yàn)橹夤軘U(kuò)張癥本身內(nèi)在高度的異質(zhì)性，至今為止的所有臨床試驗(yàn)得到的結(jié)果均差強(qiáng)人意，對于支氣管擴(kuò)張的治療推薦基本都源于專家共識，缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。在我國的目前的臨床實(shí)踐中，對于支氣管擴(kuò)張癥的臨床管理主要集中在急性加重期的抗感染治療，而對于支氣管擴(kuò)張癥本身的評估及穩(wěn)定期的治療重視不足。近年來，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念的提出，對于慢性氣道疾病的管理也提出了表型（phenotype）和內(nèi)型（endotype）的概念。表型是指生物體由基因型和環(huán)境相互作用后可被觀察到的特性，這些特性與患者有意義的臨床結(jié)局相關(guān)；而內(nèi)型是指通過一個(gè)特殊的可識別的生物途徑來解釋表型中觀察到的特性，主要與患者的治療反映相關(guān)。對于支氣管擴(kuò)張癥而言，目前的可以治療的內(nèi)型包括：免疫缺陷，纖毛不動(dòng)，感染（包括典型細(xì)菌和非結(jié)核分枝桿菌感染），變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病和自身免疫性疾病。支氣管擴(kuò)張癥的主要治療目標(biāo)是減少癥狀，預(yù)防急性加重，延緩肺功能下降，最終改善患者的生存。遺憾的是，目前的所有可用的治療策略對于支氣管擴(kuò)張患者的疾病結(jié)果僅有中度的影響。例如，吸入抗生素對于支氣管擴(kuò)張癥急性加重的預(yù)防和生活質(zhì)量的改善僅能產(chǎn)生輕度的獲益，這些例子說明疾病的“內(nèi)型”而不僅僅是氣道感染本身發(fā)揮著核心的致病作用。不管怎么說，支氣管擴(kuò)張癥本身疾病的復(fù)雜性決定了某一種治療方案適用于所有患者顯然是不現(xiàn)實(shí)的，也是不科學(xué)的。正因?yàn)槿绱?，在最新一期的歐洲呼吸病學(xué)雜志（Eur Respir J）上，來自英國鄧迪大學(xué)的Chalmers JD等人提出了支氣管擴(kuò)張癥的可治療特征的概念（treatable traits）。根據(jù)支氣管擴(kuò)張癥本身的疾病特點(diǎn)，把支氣管擴(kuò)張癥可治療的特征分為四方面：（1）病因?qū)W；（2）肺部本身；（3）肺外的合并癥；（4）環(huán)境和或生活方式，具體內(nèi)容如下：毫無疑問，對于支氣管擴(kuò)張癥這組高度異質(zhì)性的疾病本身來說，精準(zhǔn)治療的前提是對每名患者進(jìn)行全面的評估，具體包括病因?qū)W、臨床特征、微生物學(xué)（細(xì)菌、真菌、結(jié)核和非結(jié)核分支桿菌）、肺功能、合并癥、環(huán)境及生活方式等各個(gè)方面。沒有全面的評估，就無個(gè)體化治療的可能。當(dāng)然上述可治療的特征需要在未來的臨床實(shí)踐和研究中進(jìn)行驗(yàn)證。無論如何，對于每一名支氣管擴(kuò)張癥患者而言，臨床醫(yī)生僅僅做出支氣管擴(kuò)張的診斷遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。本文系高永華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年11月08日4916
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高永華副主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 支氣管擴(kuò)張癥（簡稱支擴(kuò)癥）由于氣道壁結(jié)構(gòu)破壞、炎癥、細(xì)菌定植，使得氣道內(nèi)產(chǎn)生較多痰液，加之粘液纖毛清除系統(tǒng)對于痰液清除障礙，導(dǎo)致痰液在體內(nèi)大量聚積。這些在體內(nèi)聚集的痰液不僅加重患者病情，而且會(huì)影響吸入藥物的治療效果。氣道清除技術(shù)（airway clearance techniques, ACTs）能夠幫助患者清除痰液，打破氣道炎癥和痰液聚積造成的“惡性循環(huán)”，已經(jīng)成為支擴(kuò)癥患者治療的基石。體位引流法是ACTs的一種經(jīng)典方法，在我國被廣泛應(yīng)用。然而有研究發(fā)現(xiàn)體位引流法不僅排痰速率慢，而且長時(shí)間頭低位有可能導(dǎo)致胃食管反流，加重患者病情；此外體位引流法排痰時(shí)不僅需要輔助裝備以保持體位，還需要其他人員來配合手法治療，從而限制了其臨床應(yīng)用。實(shí)際上，來自歐洲最大的支擴(kuò)癥登記數(shù)據(jù)庫（EMBARC）的資料顯示：55%的患者運(yùn)用主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)（Active cycle of breathing techniques, ACBT)作為自己氣道清除治療的主要方法，而國內(nèi)對于該方法的應(yīng)用尚不普遍。今天我們將從具體方法及其生理機(jī)制詳細(xì)介紹該方法，以期惠及更多支擴(kuò)癥患者。 ACBT主要包括三個(gè)部分：（1）呼吸控制；（2）胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)；（3）用力哈氣（Huffing），該方法操作簡單，可以在任何場所、任何體位、任何時(shí)間根據(jù)需要進(jìn)行，成為國外支擴(kuò)癥患者主要的氣道清除方法。（1）呼吸控制 呼吸控制是指患者使用自己的節(jié)奏平靜呼吸，主要在患者的用力呼吸之前進(jìn)行。在進(jìn)行平靜呼吸時(shí)，鼓勵(lì)患者通過鼻子緩慢吸氣和呼氣。該呼吸方式有助于緩解呼吸急促、疲勞和支氣管痙攣等癥狀。呼吸控制要一直持續(xù)到病人感覺已經(jīng)準(zhǔn)備好，再進(jìn)入循環(huán)的其他階段。生理機(jī)制：以緩慢和放松的方式進(jìn)行呼吸，減少了呼吸時(shí)所做的功，從而減少了氧的需求。（2）胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng) 胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者經(jīng)鼻進(jìn)行緩慢深吸氣，在最大深吸氣末屏氣3s，然后慢慢呼氣，根據(jù)患者自身情況可重復(fù)3-5次。生理機(jī)制：① 旁路通氣：深吸氣有助于旁路通氣，旁路通氣通過屏住呼吸可進(jìn)一步增強(qiáng)。 細(xì)支氣管和肺泡之間的通道氣流阻力較高，在平靜呼吸時(shí)，氣流很少經(jīng)過旁路通氣。隨著吸氣量的增加，阻力減小，空氣通過這些通道來增加分泌物后面的呼氣流量。② 深吸氣時(shí)，肺容積增高，肺泡之間的牽張力比平靜呼吸時(shí)高，可能有助于萎陷肺組織的再擴(kuò)張。這稱為肺泡的相互依存作用。值得注意的是：深吸氣后屏氣有助于代償痰液潴留和/或肺不張?jiān)斐傻耐獠痪?。在吸氣過程中，健康的肺單位快速充盈，而阻塞的肺單位充盈緩慢。通過深吸氣后屏氣，快速充盈的肺單元可通過旁路補(bǔ)充充盈緩慢的肺單元?？梢?，深吸氣后屏氣3s具有重要的生理意義。（3）用力呼氣用力呼氣：也稱為“Huffing”（如同吹蠟燭一樣），主要是把由胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)所募集的粘液移動(dòng)到口腔，然后通過咳嗽動(dòng)作把痰液排出體外。剛開始時(shí)，要求病人要中等力度吸氣，輕到中等力度呼氣，延長呼氣時(shí)間，在呼氣開始時(shí)打開聲門。對于認(rèn)知能力較高的患者，要教他們?nèi)N不同程度的呼吸；要求病人先用小的，然后是中等的，最后是大的吸氣量，來幫助患者把分泌物從外周氣道，通過中呼吸道，最后移動(dòng)到口腔。盡管吸氣量不同，呼氣力度和時(shí)間是相同的。為了方便教會(huì)患者正確打開聲門，可以把用于肺功能測試的紙質(zhì)咬嘴放入患者口中4cm以上進(jìn)行呼氣（如下圖所示）。生理學(xué)機(jī)制：用力呼氣的基本原理是等壓點(diǎn)(equal pressure point,EPP)理論——在EPP上，支氣管內(nèi)的壓力等于支氣管周圍的壓力(氣道外)。 在正常呼吸過程中，EPP位于有軟骨環(huán)保護(hù)的氣道中，這有助于防止氣道塌陷。在用力呼氣時(shí)，氣道外的壓力保持相對恒定，而氣道內(nèi)的壓力由外周氣道到口腔逐漸下降，導(dǎo)致等壓點(diǎn)下游氣道壓縮。 用力呼氣時(shí)，隨著肺容積的減少以及氣道的壓力下降，EPP向肺泡端移動(dòng)。這與湍流氣流共同作用，促進(jìn)分泌物流向口腔。EPP的位置取決于肺容積和氣道外的壓力。當(dāng)肺內(nèi)容積減小或氣道外壓力增大時(shí)，EPP向上游肺泡端移動(dòng)。當(dāng)肺部內(nèi)的容積增加或氣道外的壓力降低時(shí)，EPP向下游口腔端移動(dòng)，因此，為了使分泌物從外周氣道流向大氣道，開始在低容量位進(jìn)行Huffing，然后逐漸過渡到中、大容量位進(jìn)行Huffing，對于分泌物的移動(dòng)較為有效。ACBT的實(shí)施方案較為靈活(深呼吸次數(shù)、用力呼氣的次數(shù)和呼吸控制周期的長短)以及各組成部分的順序因患者的情況而異 (下圖為幾個(gè)常用的方案)。每個(gè)組成部分在分泌物的清除中都起著關(guān)鍵作用。在出現(xiàn)喘息、呼吸短促、咳嗽急躁和焦慮時(shí)，通常需要較長時(shí)間的呼吸控制。 一個(gè)典型ABCT循環(huán)包括： 對于每天都有大量痰液需要清理的患者，通常在每組胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)后都需要用力呼氣。而對于痰液比較少的患者，病人可能只需要在每個(gè)循環(huán)結(jié)束時(shí)用力呼氣。然后重復(fù)進(jìn)行這樣的循環(huán)，直到分泌物清除干凈，或者患者感覺需要休息了。2018年11月08日9080
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何明主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 呼吸熱病科 痰中帶血或者咯血，是生活或臨床上經(jīng)常遇到的問題，一些患者出現(xiàn)痰中帶血往往心情很緊張，怕是得了肺癌，其實(shí)引起痰中帶血的原因有很多，痰中帶血是一些疾病的常見癥狀，發(fā)現(xiàn)痰里帶血或咳血先不要驚慌，首先要分清血是從哪里來的，是咳出來的還是吐出來的，還是從鼻腔倒流來的，或產(chǎn)生于口腔局部，觀察鼻腔里是否有血，另外要觀察是偶發(fā)的，還是反復(fù)出現(xiàn)的，如果是每天或間斷性的出現(xiàn)痰中帶血，且有咳嗽、胸痛、疲勞或發(fā)熱等癥，就要引起高度重視，尤其是那些年齡大于50周歲或長期吸煙的人群，一定要及時(shí)去醫(yī)院檢查，以免造成病情延誤。痰中帶血或咯血是指喉部以下的呼吸器官（呼吸道或肺）出血，咳嗽后從口腔排出，血色多鮮紅、泡沫狀，?；煊刑狄?。時(shí)間久也可出現(xiàn)暗紅色血，痰咳血常容易和嘔血相混淆。嘔血是嘔出的，伴有上腹不適，惡心、嘔吐等癥，血色多為暗紅呈咖啡渣樣，多混有食物殘?jiān)拔敢?，易凝成塊狀，嘔血后數(shù)天內(nèi)常排黑便，一般來說，這類患者常有消化性潰瘍或肝硬化，急性糜爛性出血性胃炎等病史。另外，還要鑒別一些口腔或鼻咽部病變?？┭粌H可由呼吸系統(tǒng)疾病引起，也可由其他系統(tǒng)疾病有關(guān)。臨床上又分為：痰中帶血、小量咳血、中量咳血和大咳血。下面我們看看咳血的病因。痰中帶血與下列疾病或因素相關(guān)：1、咽喉部疾病：咽喉部發(fā)炎、劇烈咳嗽可引起痰中帶血，但常常是偶發(fā)。喉癌常也出現(xiàn)痰中帶血的情況。一般早期即有痰中帶血，反復(fù)出現(xiàn)，時(shí)有時(shí)無；后期則痰中帶血常較明顯或感有惡臭。2、支氣管疾病，支氣管擴(kuò)張是最常見的引起咳血的疾病，患者往往經(jīng)?？人曰蚩饶撎凳罚蚍磸?fù)出現(xiàn)咳血。 另外，慢性支氣管炎、良性支氣管瘤、支氣管內(nèi)結(jié)石、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等。另外氣管局部炎癥，劇烈咳嗽造成毛細(xì)血管破損，偶然也會(huì)出現(xiàn)痰中帶血3、肺部疾?。豢妊蛱抵袔а呛粑到y(tǒng)疾病常見癥狀，如肺結(jié)核、肺炎、支氣管肺癌、肺真菌感染、肺膿腫等。尤其近年肺癌的發(fā)病率不斷增高，尤其年紀(jì)＞50歲，痰中帶血應(yīng)盡快到醫(yī)院檢查。4、心血管疾病，如風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、心力衰竭、肺栓塞及肺動(dòng)靜脈瘺等。5、血液病和某些急性傳染病。如血小板減少性紫癜、白血病、血友病等，患者常出現(xiàn)皮膚粘膜出血點(diǎn)，也會(huì)出現(xiàn)痰中帶血，一些急性傳染病，如肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱等也會(huì)引起咳血。但會(huì)伴隨高熱等其他癥狀。6、肺部少見疾病、如肺含鐵血黃素沉著癥等，也會(huì)引起咳血。拍片可以見到典型的肺部粟粒狀陰影。7、婦科疾??；子宮內(nèi)膜異位癥,會(huì)表現(xiàn)為反復(fù)的月經(jīng)期咯血。8、其他因素；口服某些抗凝血藥物藥物，如阿司匹林、華法林等，使用監(jiān)測不當(dāng)，也常會(huì)有出血現(xiàn)象。這些人群人出現(xiàn)咳血要高度重視：1、年齡大于50周歲人群。2、長期吸煙或接觸有毒有害氣體的。3、痰中帶血反復(fù)出現(xiàn)或超過兩周以上。4、 有惡性腫瘤家族史的人群。5、伴有反復(fù)低熱、消瘦或有肺結(jié)核患者密切接觸史的人。6、有支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等疾病，突然咳血量較多的患者，要避免出現(xiàn)大咳血造成咳血窒息?？妊獙僦嗅t(yī)血證范疇，認(rèn)為多種原因?qū)е旅}絡(luò)損傷或血液妄行，都會(huì)引起血液溢出脈外而形成血證。隨其病因、病位的不同，而表現(xiàn)為鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。隨病情輕重及原有疾病的不同，則有出血量或少或多、病程或短或長及伴隨癥狀等的不同進(jìn)行辨證治療。臨床上以火熱亢盛、陰虛火旺及正氣虧虛證候?yàn)槎嘁?，所以掌握這三種證候的特征，對于血證的辨證論治具有重要意義。臨床又分為：燥邪犯肺證：肝火犯肺證：.陰虛火旺、肺熱熾盛證，氣不攝血證等，根據(jù)不同辯證，常用清肝瀉肺、滋陰降火、清肺止血、益氣攝血、生津潤肺止血等方法，有良好的治療效果?？傊?，咳血是一些疾病的典型癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，不要過度緊張，但一定要引起高度重視，尤其對咳血量較多的人，要及時(shí)到醫(yī)院診治，以免延誤治療或造成生命危險(xiǎn)。如果咳血量大。要保持鎮(zhèn)定，恐慌會(huì)使得出血加重，先臥床休息，保持側(cè)臥頭低位，讓出血咳出來，千萬不要憋住，這樣會(huì)使氣管或支氣管被血堵塞，引起窒息死亡。并及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行檢查，已得到確診和及時(shí)治療。2018年08月16日11861
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李鋒主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 上海市胸科醫(yī)院呼吸內(nèi)科沈胤晨張海李鋒1.什么是支氣管擴(kuò)張癥？支氣管擴(kuò)張癥是指反復(fù)的氣道感染與炎癥，導(dǎo)致支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，從而引發(fā)支氣管的異常和持久性不可逆的擴(kuò)張。2.引起支氣管擴(kuò)張的病因有哪些？最常見的原因是感染所致，比如結(jié)核感染，其它的有病毒、細(xì)菌、真菌。其它的原因包括繼發(fā)于慢性支氣管-肺疾病，比如慢阻肺、哮喘、間質(zhì)性肺疾病等。少見的原因有支氣管阻塞（比如支氣管異物，腫瘤，淋巴結(jié)壓迫），自身免疫性疾?。ū热珙愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，干燥綜合征，炎癥性腸?。?，免疫缺陷（比如低免疫球蛋白血癥，繼發(fā)性如HIV感染，長期免疫抑制治療），遺傳疾?。ū热缭l(fā)性纖毛不動(dòng)癥與Kartagener綜合征；ɑ1抗胰蛋白酶缺乏；囊性纖維化），還有的是原因不明。3.支氣管擴(kuò)張癥有哪些癥狀？慢性咳嗽，感染時(shí)可有大量膿痰?？┭?，多為痰中帶血或小咯血，也可為大咯血。4.支氣管擴(kuò)張癥如何確診？根據(jù)慢性咳嗽，咳痰，反復(fù)咯血及肺部感染病史，結(jié)合胸部CT發(fā)現(xiàn)支氣管擴(kuò)張可診斷。5.支氣管擴(kuò)張癥如何治療？首先是治療基礎(chǔ)疾?。匆鹬夤軘U(kuò)張的疾?。?；其次是急性加重期控制感染，應(yīng)用抗生素（最好根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素）；清除氣道分泌物，止咳化痰藥；舒張支氣管藥物。6.支氣管擴(kuò)張合并咯血如何治療？對于少量咯血，口服卡巴克絡(luò)，云南白藥；中等量出血，靜脈予垂體后葉素；大量咯血，有窒息致死的風(fēng)險(xiǎn)，除了內(nèi)科藥物治療，應(yīng)考慮介入（支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)）或手術(shù)切除治療。7.支氣管擴(kuò)張合并慢阻肺如何治療？對于穩(wěn)定期的支氣管擴(kuò)張合并慢阻肺：教育管理如戒煙，加強(qiáng)鍛煉。藥物治療包括支氣管舒張藥，糖皮質(zhì)激素，化痰藥，長期家庭氧療（必要時(shí)家庭無創(chuàng)通氣治療），免疫調(diào)節(jié)（接種疫苗）對于急性加重期的支氣管擴(kuò)張合并慢阻肺：氧療，抗生素控制感染，支氣管舒張藥物，糖皮質(zhì)激素，止咳化痰，對癥營養(yǎng)支持，必要時(shí)無創(chuàng)機(jī)械通氣或者有創(chuàng)通氣。8.對于終末期的支氣管擴(kuò)張如何治療？對于終末期的，特別嚴(yán)重的支氣管擴(kuò)張建議采用肺移植治療。2017年10月11日12420
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支氣管擴(kuò)張相關(guān)科普號
陳嫻秋醫(yī)生的科普號
陳嫻秋 副主任醫(yī)師
上海市肺科醫(yī)院
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程哲醫(yī)生的科普號
程哲 主任醫(yī)師
鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院
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苗青醫(yī)生的科普號
苗青 主任醫(yī)師
中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院
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