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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 支氣管擴張（bronchiectasis）指感染、理化、免疫或遺傳等原因引起支氣管壁肌肉和彈力支撐組織破壞所導致一支或多支直徑大于2mm的近端支氣管不可逆性擴張。主要臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳大量膿痰和（或）反復咯血。國外流行病學資料顯示該病的患病率隨年齡增加而增高。支氣管擴張有哪些臨床表現(xiàn)典型患者表現(xiàn)為持續(xù)或反復咳嗽和咳膿性痰。50%～70%患者有不同程度咯血，可能是由于易損的、炎性氣道黏膜出血，較大量出血經(jīng)常是由于擴張的支氣管動脈出血所致。?咯血是支氣管擴張的常見的癥狀，而且大咯血是支氣管擴張致命的并發(fā)癥，因此所有支氣管擴張患者咯血，都應(yīng)該估計咯血量。一次咯血量超過100ml或24小時內(nèi)咯血量總和超過500ml即大咯血。大咯血嚴重時可導致窒息，屬于危重癥，需要重視并積極處理。多種直接或間接影響支氣管壁防御功能的疾病均可導致支氣管擴張，但主要病因是支氣管——肺組織感染和支氣管阻塞。兩者相互影響，促使支氣管擴張的發(fā)生和發(fā)展。主要病毒是腺病毒、流感病毒、單純皰疹病毒。結(jié)核桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌是支氣管肺感染的常見細菌。腫瘤、異物吸入、肺門淋巴結(jié)腫大、慢性阻塞性肺疾病以及支氣管淀粉樣變可致支氣管阻塞，除此之外遺傳性缺陷、先天性解剖學缺陷及免疫缺陷也可致支氣管擴張。支氣管擴張需要進行的檢查如果出現(xiàn)反復咯血、咳嗽、咳膿痰等病史，應(yīng)該首先考慮支氣管擴張診斷。為進一步明確診斷，需考慮進行胸部CT檢查。其他輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、CRP、血沉，以了解有無咯血導致的血紅蛋白下降、炎癥感染指標、肝腎功能基礎(chǔ)狀態(tài)。查動脈血氣分析進一步明確有無呼吸衰竭。肺通氣功能、彌散功能和舒張試驗檢查以了解肺功能受損情況，支氣管擴張常見的肺功能提示阻塞性或混合性通氣障礙，舒張試驗評價氣道是否存在可逆性痙攣狹窄。氣管鏡檢查用以明確咯血部位或除外阻塞（包括ABPA），但是大咯血期間無肺不張并發(fā)癥時，一般情況不推薦常規(guī)進行氣管鏡檢查。另外，心電圖、心臟超聲可評價心臟結(jié)構(gòu)和功能，是否合并肺動脈高壓和右心功能不全。支氣管擴張需要與哪些疾病鑒別出現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰者需要與慢阻肺病、肺結(jié)核、慢性肺膿腫等鑒別。慢阻肺病主要是中年發(fā)病，癥狀緩慢進展，多有長期吸煙史，活動后氣促，肺功能表現(xiàn)為不完全可逆的氣流受限（FEV1/FVC＜70%）。肺結(jié)核在所有年齡均可發(fā)病，影像學檢查提示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀空洞樣改變，細菌學檢查可確診。慢性肺膿腫起病初期多有吸入因素，表現(xiàn)為反復不規(guī)則發(fā)熱、咳膿性痰、咯血，消瘦、貧血等全身慢性中毒癥狀明顯。影像學檢查提示厚壁空洞，形態(tài)可不規(guī)則，內(nèi)可有液平面，周圍有慢性炎癥浸潤及條索狀陰影。反復咯血需要與支氣管肺癌、結(jié)核病以及循環(huán)系統(tǒng)疾病進行鑒別。支氣管肺癌多見于40歲以上患者，可伴有咳嗽、咳痰、胸痛?？┭倭康街辛浚酁樘抵袔а?，持續(xù)性或間斷性，大咯血者較少見。影像學檢查、痰細胞學檢查、支氣管鏡檢查等有助于確診。肺結(jié)核可有低熱、乏力、盜汗和消瘦等結(jié)核中毒癥狀及慢性咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等呼吸系統(tǒng)癥狀，約半數(shù)有不同程度的咯血，可以咯血為首發(fā)癥狀，出血量多少不一，病變多位于雙上肺野，影像學及痰液檢查有助于確診。心血管疾病多有心臟病病史，常見疾病包括風濕性心臟病二尖瓣狹窄、急性左心衰竭、肺動脈高壓等。查體可能有心臟雜音，咯血可多可少，肺水腫時咳大量漿液性粉紅色泡沫樣血痰為其特點。支氣管擴張需要進行的檢查如果出現(xiàn)反復咯血、咳嗽、咳膿痰等病史，應(yīng)該首先考慮支氣管擴張診斷。為進一步明確診斷，需考慮進行胸部CT檢查。其他輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、CRP、血沉，以了解有無咯血導致的血紅蛋白下降、炎癥感染指標、肝腎功能基礎(chǔ)狀態(tài)。查動脈血氣分析進一步明確有無呼吸衰竭。肺通氣功能、彌散功能和舒張試驗檢查以了解肺功能受損情況，支氣管擴張常見的肺功能提示阻塞性或混合性通氣障礙，舒張試驗評價氣道是否存在可逆性痙攣狹窄。氣管鏡檢查用以明確咯血部位或除外阻塞（包括ABPA），但是大咯血期間無肺不張并發(fā)癥時，一般情況不推薦常規(guī)進行氣管鏡檢查。另外，心電圖、心臟超聲可評價心臟結(jié)構(gòu)和功能，是否合并肺動脈高壓和右心功能不全。支氣管擴張如何治療支氣管擴張的治療有4個目的：①去除可確定的基礎(chǔ)?。虎诖龠M氣管-支氣管分泌物清除；③控制感染，尤其是急性發(fā)作期；④逆轉(zhuǎn)氣流阻塞。有效的排痰方法（如：體位引流等物理治療、藥物祛痰以及經(jīng)纖維支氣管鏡吸引）在支氣管擴張治療中必不可少。支氣管擴張如何預(yù)防支氣管-肺組織感染是支氣管擴張重要的原因之一，積極預(yù)防和治療呼吸道感染，尤其是幼年期間的麻疹、百日咳、鼻竇炎、支氣管肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核等，對于減少支氣管擴張的發(fā)生有重要意義。另外異物吸入、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等支氣管阻塞性疾病易繼發(fā)支氣管擴張，故積極治療，緩解支氣管阻塞也對于支氣管擴張的預(yù)防起到重要作用。避免吸入有毒氣體、煙霧及有害粉塵也是重要的預(yù)防措施。2023年04月16日
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黃曉波主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 嗯的，嗯，有一位，呃，朋友在問這個支氣管擴張的這個問題，嗯，還有早上痰中有滲血，哎呀，那您癥狀還是相對比較典型的啊，因為呃，我們的肺啊，大家知道就說像個氣球一樣，彈性很好，有分泌物呢，啊，通過小氣道，然后呢，進入我們的中小氣道，進入大氣道，呃，通過咳嗽就排出來了，但是呃，兒童時期啊，有一些經(jīng)?？人缘陌?，百日咳呀，啊，或者反復感染的這部分患者呢，可能會慢慢慢慢的它對我們的遠端的我們的氣道造成了一些破壞，破壞以后，呃，就是正常的解剖結(jié)構(gòu)呢，它可能就異常的出現(xiàn)了一個擴張，也就是說應(yīng)該是彈性很好，很窄的這個支氣管當中呢，它就增粗了，增粗會造成一個什么樣的問題呢？在這個局部就會引起啊，就是排排痰不暢，排痰不暢啊，打個比方說啊，如果我們是流水的話。 話啊，這個水它不會腐敗的，但是如果你有一潭水，這個潭，這一潭水是死水啊，那要不了多久啊，他就開始滋生信菌了，同樣你支氣管擴張的局部，經(jīng)常容易就是合并一些分泌物的潴留，然后在這個地方出現(xiàn)一些感染，感染呢，可能有咳嗽，咳能痰，痰量比較多啊，這是一方面。還有的人呢，就說有咯血，痰中帶血的癥狀啊，這個我你異常擴張的支氣管的動脈呢，它會出現(xiàn)一個破裂，所以你要2022年09月28日128
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何立麗副主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 肝炎門診 ??支氣管擴張是一個臨床上發(fā)病率很高的肺部疾病，患者常年咳嗽吐黃膿痰，反復肺部感染、發(fā)熱，甚至咳血，給患者身心帶來很大痛苦，特別是反復出現(xiàn)肺部感染、咳血等急癥，不及時治療還會有生命危險。值得提出的是，很多人常年有慢性咳嗽，但從來不予以重視，直至有了嚴重并發(fā)癥，才就診被發(fā)現(xiàn)，已經(jīng)失去最佳治療時機。所以支氣管擴張不容小覷，認識和了解這個疾病對肺部健康十分注重要。n什么是支氣管擴張支氣管擴張是指支氣管及其周圍肺組織的慢性化膿性炎癥，使支氣管壁的肌肉和彈性組織遭到破壞，導致支氣管擴張和變形的一種疾病，可分為先天性與繼發(fā)性兩種。先天性較少見，是由于先天性支氣管發(fā)育不良和遺傳因素。繼發(fā)性支氣管擴張的主要發(fā)病因素。多是兒童時期麻疹、百日咳、流行性感冒或嚴重的肺部感染造成，還有肺結(jié)核也較為常見。病程多呈慢性經(jīng)過，可發(fā)生于任何年齡。特別是兒童時期肺炎和反復的呼吸道感染呼吸道感染一定要引起重視，否則疾病纏身一生。n支氣管擴張要早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)??支氣管擴張病的患者多常有慢性咳嗽，咳膿痰或咳血，這是最具特征性和常見的癥狀，但有些病人比較輕，表現(xiàn)不咳嗽，也可無癥狀。支氣管擴張癥狀的嚴重度和特點因人而異，即使同樣病情病人，其表現(xiàn)亦可不同，很大程度上取決于病變范甚，以及是否合并感染。多數(shù)患者出現(xiàn)慢性咳嗽，伴有大量黃膿痰、黃綠痰，是支氣管擴張的典型癥狀。有的患者每日痰量可達幾百毫升，可伴有腥臭味，感染時常出現(xiàn)發(fā)熱；反復咯血史，咯血量不等，可從痰中帶血絲到大量大咯血。患者可出現(xiàn)反復肺部感染、貧血，營養(yǎng)不良，甚至因反復氣道化膿性感染，使支氣管遠端及肺部結(jié)構(gòu)廣泛破壞，最后并發(fā)肺氣腫、慢阻肺、哮喘、肺心病。甚至心肺功能衰竭，出現(xiàn)生命危險。所以支氣管擴張早期發(fā)現(xiàn)盡早治療干預(yù)十分重要，以避免出現(xiàn)反復感染，或大咳血，病變持續(xù)發(fā)展，最后導致很多并發(fā)癥，甚至呼吸衰竭，出現(xiàn)生命危險。n??如何診斷支氣管擴張？l?根據(jù)患者典型的慢性咳嗽、咳膿痰，或咳血的癥狀，反復發(fā)作的歷史，2?聽診可發(fā)現(xiàn)肺部固定性濕羅音。3?CT是確診的最好手段?？梢灾苯涌吹街夤軘U張的影象特點和位置。??n?中醫(yī)對支氣管擴張癥的認識????????中醫(yī)治療支氣管擴張有悠久的歷史，該病屬中醫(yī)的‘咳嗽”、“咯血”、“肺癰”、勞嗽”、肺痿等范疇，多見于兒童和青少年發(fā)病。肺虛為本，痰熱為標，患者多有先天稟賦不足，如脾虛痰濕，氣虛肺衛(wèi)不固等，或因勞倦過度、氣郁、飲食不節(jié)等因素，又受外邪侵襲，導致肺臟受損，造成咳嗽吐痰，疾病反復發(fā)作遷延不愈。首見于古代中醫(yī)文獻《金匱要略》：唐代醫(yī)學家孫思邈等人所論述的病癥癥頗為相似。明代醫(yī)學家戴原禮在《證治要訣》中論述：“勞嗽，……所嗽之痰，或膿，或時有血腥臭異常?！辈⒂楷F(xiàn)了如千金葦莖湯等一些經(jīng)典方劑。根據(jù)我多年的臨床經(jīng)驗，治療支氣管擴張要根據(jù)不同體質(zhì)，不同病機，從三個不同方面，即：肝火、肺熱、陰虛入手，進行辨證施治。并制定了不同方劑治療，經(jīng)過大量臨床實踐，取得良好的治療效果。?在我的臨床工作中治療了大量支氣管擴張患者，絕多數(shù)患者經(jīng)中醫(yī)治療與調(diào)理，都能明顯提高免疫力，通過袪肺熱痰濕，大大減少痰多帶來的困擾，特別是通過吃中藥，改善免疫力，降低了了再感染的幾率，不再反復住院，阻止了疾病進展，使生活質(zhì)量得到明顯提高。所以如果你有了支氣管擴張，一定要到醫(yī)院選擇正確的治療方案，才能得到良好的治療效果，尤其對痰多，咳血，反復感染的人，服中藥治療是你最好的選擇。2022年04月17日1984
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 痰是人體代謝及保護功能產(chǎn)生的，但從醫(yī)學角度來講，卻是肺部健康的重要標志之一。我們可以通過痰液來了解肺部的健康狀況?，F(xiàn)代醫(yī)學認為痰液的本質(zhì)是呼吸道分泌物，在形成的過程中會粘合進入呼吸道和肺部的灰塵細菌等物質(zhì)，最終通過口腔排出體外。也正因為痰液這一系列的形成過程，所以痰液又被稱為肺部健康的“提示板”。?痰液的位置痰液的位置是在呼吸道內(nèi)形成的，而我們的呼吸道又分為上呼吸道和下呼吸道，肺部正是與下呼吸道相連接。因此肺部出現(xiàn)炎癥或者有異常分泌物時，呼吸道就是必經(jīng)之路，所以在吐出的痰液中難免會粘粘一些肺部的細菌或者其他物質(zhì)，也會對痰的正常生理狀態(tài)造成影響。所以通過痰液可判斷肺部的健康狀況，或者存在哪些病癥。吐痰的方式痰液之所以能通過口腔吐出，其本質(zhì)是通過肺部氣流將痰液帶出呼吸道，發(fā)生吐痰的現(xiàn)象。也就是說如果肺部健康有損，肺部氣流紊亂，痰液就無法通過正常的方式突出或者突出的過程比較困難，因此可判斷肺部是否健康。而且吐痰的時候，若發(fā)現(xiàn)有喉嚨咳嗽的癥狀，或者伴有聲音嘶啞的情況，也說明呼吸道是存在一定問題的，要注意多喝水，可進行調(diào)養(yǎng)。痰液的顏色這應(yīng)該是肺部健康最明顯的表現(xiàn)癥狀了，由上所述可了解到肺部的氣流和分泌物會經(jīng)過呼吸道粘連在痰液上，不僅痰液的形態(tài)會發(fā)生變化，顏色也會出現(xiàn)改變。不同肺部疾病所產(chǎn)生的分泌物會有所不同，痰液的形狀會因此改變，顏色也會發(fā)生變化。也就是說痰液的顏色，可用于判斷肺部是否存在一系列病癥。而痰液的顏色主要有“紅黃綠灰白”5種，不同顏色的痰液可表現(xiàn)出肺部存在不同的健康狀況。?血性痰—“紅痰”嚴格意義上來講，如果出現(xiàn)這樣的痰液顏色，很可能是痰液中帶有血液，所以使痰液出現(xiàn)發(fā)紅的情況，也可能是紅偏粉的顏色，也被稱之為“血性痰”。出現(xiàn)這種痰液顏色，很可能是肺部的支氣管以及氣管出現(xiàn)毛細血管破裂，也可能是肺結(jié)核或者支氣管擴張的病癥，而出現(xiàn)輕微出血的癥狀，通過肺部氣體與痰液粘連，所以出現(xiàn)這種痰液顏色時應(yīng)引起重視，積極就醫(yī)排查。膿痰—“黃痰”如果身體內(nèi)部環(huán)境出現(xiàn)細菌感染，也會對呼吸道和肺部造成不良刺激，而痰液的排出必須經(jīng)過呼吸道，難免會粘粘，這些代謝物出現(xiàn)顏色變化，是發(fā)炎，發(fā)膿的癥狀體現(xiàn)。對肺部健康和痰液本身來講，若出現(xiàn)黃色的痰液，多半是細菌感染導致的“膿痰”，細菌對肺部造成感染，導致炎癥。常見的疾病有肺結(jié)核，細菌性肺炎，肺膿腫等等，據(jù)臨床病例顯示，如果肺部出現(xiàn)這些疾病癥狀，除了長期吐黃痰的癥狀以外，還會伴有胸部疼痛或發(fā)燒等一系列癥狀應(yīng)引起重視，及時就醫(yī)做肺部檢查。鐵銹色痰—“綠痰”綠痰的情況在生活中并不常見，多數(shù)是支氣管病變引起的，因為銅綠假單胞菌感染所導致的痰液顏色變化。一旦出現(xiàn)這種細菌感染易導致肺病，最常見的當屬大葉性肺炎。出現(xiàn)免疫力下降，發(fā)燒，不?？人缘纫幌盗邪Y狀，應(yīng)引起重視，及時就醫(yī)。尤其是當有綠色痰液吐出時，并伴有明顯的惡臭，這說明肺部感染的細菌群中有厭氧菌存在，應(yīng)及時就醫(yī)，采取抗菌措施，預(yù)防大葉肺炎進一步加重。黏液性痰—“灰痰”這種痰液在生活中比較常見，都是黏液性痰，出現(xiàn)灰色或灰白色的表現(xiàn)，相比較其他碳液質(zhì)地更加黏稠。這是因為支氣管或者肺部呼吸道出現(xiàn)病變，所分泌的痰液變多導致的異常黏稠，多是肺部出現(xiàn)真菌感染的可能，及時就醫(yī)治療，可抑制真菌進一步擴散，提高治愈率。漿液性痰—“白痰”一般正常人的痰也是白色的，而且質(zhì)地比較稀薄，就像水一樣。也就是說吐出的痰液就好像狗屎一樣，沒有痰液本身的質(zhì)感，這說明痰液在生成的過程中因為呼吸道收縮舒張異常，痰液難以成型，多伴有濕疹的出現(xiàn)。比如說患有肺水腫或者肺氣腫等肺部疾病，就可能會出現(xiàn)這種白色痰液，并且伴有四肢無力，水腫，氣喘等癥狀。?由此可見，不同顏色的痰代表著不同的形成原因，同時又指向了不同的肺部病灶，應(yīng)引起重視，學會分辨，積極就醫(yī)治療。除了通過痰液的顏色，若發(fā)現(xiàn)長期患有咳嗽的癥狀，得不到緩解，咳痰異常，最好去醫(yī)院做一下CT或者B超檢查，查明病灶，對癥治療也可讓身體早日恢復健康狀態(tài)。2022年04月04日2616
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 什么是支氣管擴張？ 支氣管擴張是一種肺部疾病，可導致長期咳嗽，有時引起呼吸急促和其他癥狀。患者的氣道(肺內(nèi)運輸空氣的分支管道)比正常情況寬，可導致黏液量過多且難以咳出，肺內(nèi)蓄積黏液使患者更易發(fā)生肺部感染或支氣管炎。 兒童支氣管擴張最常見的病因是： ●囊性纖維化–可能使?jié)獬淼酿ひ盒罘e和阻塞于肺部和身體其他部位，部分兒童出生即帶有該疾病。 ●其他先天性疾病–包括肺部問題或可讓兒童難以抵抗感染的疾病。 ●食物或其他物體卡在氣道內(nèi)。 ●長期肺部感染，如某些類型的支氣管炎或肺炎。 兒童支氣管擴張有何癥狀？ 最常見的癥狀是： ●長期咳嗽–可持續(xù)數(shù)周，甚至數(shù)月，常會咳出濃稠的粘性黏液(聽起來像“濕咳”)。 ●頻繁發(fā)生的肺炎或其他肺部感染–可能出現(xiàn)： ?發(fā)熱 ?呼吸時胸痛加重 ?呼吸困難或喘鳴(呼吸音似口哨音) 患兒還可能： ●在運動或玩耍時感到疲倦或呼吸急促。 ●鼻竇感染–鼻竇是面部骨骼的中空部分。鼻竇感染可導致鼻塞、雙頰或前額疼痛，以及鼻腔分泌黃色或綠色黏液。 ●咯血，或者皮膚或嘴唇發(fā)藍–這些癥狀不常見，但的確見于一些支氣管擴張患兒。 我的孩子應(yīng)該就診嗎？ –應(yīng)該。如果孩子有以下情況，您應(yīng)聯(lián)系醫(yī)護人員： ●咳嗽>2周 ●咳嗽發(fā)生于孩子被食物或其他物體嗆噎后，即使嗆噎發(fā)生在數(shù)日或數(shù)周以前 ●每日咳出深黃色或綠色的濃稠黏液，或者濃稠的粘性黏液 ●咳血 ●呼吸困難 ●發(fā)熱 我的孩子需接受檢查嗎？ 可能需要。醫(yī)護人員會進行體格檢查，并了解您孩子的癥狀。您的孩子可能需要接受以下部分或全部檢查： ●胸部X線檢查 ●胸部CT掃描–CT掃描是一種影像學檢查，可創(chuàng)建身體內(nèi)部的圖像，能顯示肺部和氣道的詳細情況，用于明確是否存在支氣管擴張及查明肺的哪些部分受累。 ●汗液檢測–這是針對囊性纖維化的檢測，醫(yī)生會從患者的手臂收集少量汗液并測定其含鹽量。 ●血液檢測–用于判斷有無囊性纖維化、機體抗感染系統(tǒng)(稱為“免疫系統(tǒng)”)問題和其他問題。 ●支氣管鏡檢查–醫(yī)生利用一根細管(即“支氣管鏡”)來觀察肺內(nèi)的氣道情況，以尋找卡在氣道的物體或采集肺部的黏液樣本。 ●評估肺部功能情況的檢查(“肺功能測定”) ●針對吞咽問題的檢查 如何治療兒童支氣管擴張？ 治療可包括： ●清除一切卡在氣道內(nèi)的東西 ●藥物–可包括： ?抗生素治療或預(yù)防感染 ?用藥稀化黏液或滋潤氣道(針對囊性纖維化患兒) ?用藥幫助打開氣道或減輕炎癥 ●氣道清除療法–能稀化肺內(nèi)的黏液，以便孩子將其咳出，有時也稱為“胸部物理治療”。醫(yī)護人員或治療師可教您進行這一治療的不同方法。 ●手術(shù)–有時，去除部分肺臟組織有助于阻斷癥狀或感染。 我能做些什么來幫助我的孩子嗎。 能。您可以： ●在您家中和車內(nèi)禁止吸煙，并讓孩子在其他場所也遠離煙霧。 ●確保孩子接種其應(yīng)接種的所有疫苗，包括肺炎疫苗和流感疫苗。 ●幫助孩子獲得所需的營養(yǎng)素，以改善肺部功能。 ●孩子發(fā)生感染時應(yīng)立即治療，以防止問題加重。2021年09月19日1003
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 門診上的一個病人，16歲的少女，咳嗽咳了十幾年，據(jù)她媽媽說，孩子小時候就這樣，時不時地發(fā)燒，每年發(fā)作兩三次，每次都得去醫(yī)院住院，抗生素一輪一輪的用，從青霉素用到了頭孢，從頭孢用到沙星類，終于用到統(tǒng)統(tǒng)耐藥了，也得虧她媽媽用盡辦法為她補充營養(yǎng)，小姑娘發(fā)育上竟然沒有太受到拖累，不發(fā)病的時候也是眉目清秀，再加上有點貧血，皮膚白到發(fā)光，發(fā)著燒來的門診，兩頰暈紅，這么姑娘，吐出來的痰顏色奇怪的很。她的咳痰已經(jīng)到了不用費力，輕輕一咳就有一大口出來的地步，她媽媽說以前咳嗽還是黃色，現(xiàn)在逐漸變成綠色，隱隱有銅銹的那種感覺，雖然一口口地吐，仍然有呼嚕嚕的聲音積攢在喉嚨口，說話都帶有水聲，方法里面是滿的，已經(jīng)快漾出來了，小姑娘很痛苦，也很尷尬，坐著也不說話。聽診器貼上她的后背聽診一下，里面的痰聲彌漫地分布于兩肺，里面已經(jīng)隱隱有氣喘不暢的聲音，就是我們常說的哮鳴音，說明肺功能已經(jīng)受到影響了，看過不少這樣的病人，這么小小年紀，氣管已經(jīng)不通暢還是比較少的。其實幫她檢查到這里，我心里已經(jīng)有了診斷，給她做了胸部CT和肺功能，診斷支氣管擴張，肺功能已經(jīng)下降了。支氣管擴張肺的模擬圖氣管“搬運工”壞了導致痰集如山氣管內(nèi)不是光滑如鐵板的，正常情況下，如果我們能縮小的和細菌一樣鉆進氣管內(nèi)，我們就會像來到一片草原一樣，這些草會統(tǒng)一向著咽喉的方向擺動，像“搬運工”一樣把氣管里的分泌物，細菌、氣管壁脫落的細胞等等搬出去，支氣管擴張患者氣管不但管徑會擴大，這些搬運工也會受到損害，分泌物和細菌就會越積越多，這些分泌物表面看上去很臟，其實里面都是蛋白質(zhì)，吸入氣管的空氣中包含的細菌就會落在這些分泌物上生長導致感染，而感染又會促進更多的痰液生成，痰會越來越多，陷入惡性循環(huán)。氣管上皮長滿搬運工渾身“銅銹”的細菌賴著不走了支氣管擴張是一種結(jié)構(gòu)破壞性疾病，是氣管壁支撐結(jié)構(gòu)被破壞導致的，擴張的支氣管局部內(nèi)環(huán)境會變酸，而且巡邏的免疫細胞也逃光了，造就了非常適合細菌生長的環(huán)境，這時候，倒霉催的渾身“銅銹”的細菌出現(xiàn)了，這就是銅綠假單胞菌，這個細菌其實戰(zhàn)斗力并不強，普通人不會被它感染上，但支氣管擴張患者卻一旦被他盯上就再也甩不掉了，她會定居在支氣管擴張患者的支氣管內(nèi)，每天刺激人體產(chǎn)生大量的痰，而且它會分泌綠色代謝物，把痰染成綠色，這就是支氣管擴張患者容易咳出大量綠痰的原因。銅綠假單胞菌“蛤蟆功”解決問題看過《功夫》的人都會對火云邪神施展的“蛤蟆功”印象深刻，那種頭低屁股高的姿勢，再配上家人由背部下側(cè)向上側(cè)推進的拍背，會非常有利于患者痰液的排出。有很多患者疑惑，我痰那么多，咳出來并不困難啊，其實啊，支氣管擴張產(chǎn)生的痰液之多，你能咳出來的只是冰山上的一角，順著重力作用，讓痰液從氣管深處流淌出來，盡量的減少殘存是避免支氣管擴張發(fā)病的最簡單而又經(jīng)濟適用的方法。蛤蟆功其實正規(guī)體位引流是這樣的化痰藥加上中藥，進一步緩解癥狀有時候痰液雖然多，但粘稠難以排出體外的話，要加上化痰藥，化痰藥有很多種，比如乙酰半胱氨酸、桉檸蒎、厄多司坦等等，也可以做做霧化，讓水霧進入氣管深處，稀釋痰液并讓其容易流出來，另外，加用一些中成藥比如支擴養(yǎng)陰顆粒長期調(diào)理也有利于支氣管擴張局部的穩(wěn)定。昨天，小姑娘的媽媽網(wǎng)上聯(lián)系我，說孩子按照我說的做，癥狀好多了，原來很容易發(fā)燒，現(xiàn)在也很少發(fā)燒了。2021年08月21日1360
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鄒麗濤副主任醫(yī)師 濟源市人民醫(yī)院 呼吸科 支氣管擴張(Bronchictasis)是慢性氣道損傷引起支氣管管壁肌肉和彈力支撐組織破壞所導致的一支或多支支氣管不可逆擴張,支氣管 肺組織感染和支氣管阻塞是引起支氣管擴張的兩個主要原因，支氣管擴張以慢性化膿性支氣管擴張多見,以慢性咳嗽,咳大量膿性痰和(或)反復咯血為主要癥狀。有些僅表現(xiàn)為反復咯血,而咳嗽,咳痰不顯著,稱為“干性支氣管擴張”。支氣管擴張是一種古老的疾病,最早由 Haennec于1819 年報道,隨著生活條件的改善,嬰幼兒預(yù)防接種和抗生素的普及,發(fā)達國家感染后支氣管擴張的發(fā)病率顯著降低。文獻報道,美國波士頓麻省總醫(yī)院每1萬名住院患者中支氣管擴張患者的人數(shù)從1947年的45 名下降至 1984 年的9名。而支氣管擴張依然是發(fā)展中國家一個嚴峻的課題。目前國內(nèi)尚缺乏有關(guān)支氣管擴張的流行病學資料。 一、病因和發(fā)病機制 支氣管擴張不是一種獨立的疾病,多種直接或間接影響支氣管管壁防御功能的疾病均可導致支氣管擴張,主要病因是支氣管-肺組織感染和支氣管阻塞。兩者相互影響,促使支氣管擴張的發(fā)生和發(fā)展。病毒、細菌,真菌及支原體感染是支氣管-肺組織感染所致支氣管擴張最常見的原因(表 4-1)，肺部腫瘤、吸入異物、支氣管周圍的淋巴結(jié)腫大等?？蓪е轮夤?二、病理 支氣管擴張既可以是雙側(cè)多個肺葉的彌漫性病灶,也可以是一到兩處的局限性病灶,多發(fā)生于雙肺下葉。左下葉支氣管細長,與主氣管的夾角大,且受心臟血管壓迫引流不暢,容易發(fā)生感染,故左下葉發(fā)生支氣管擴張比右下葉多見。左舌葉支氣管開口接近下葉背段支氣管,易被下葉感染所累及,故常見左下葉與舌葉支氣管擴張同時存在。受損部位支氣管壁的彈力組織、肌層和軟骨等遭到破壞,管壁的正常張力喪失,管腔變形擴大,擴張形態(tài)可分為柱狀和囊狀兩種,常合并存在纖毛細胞受損或消失,杯狀細胞和黏液腺增生,常伴毛細血管擴張,或支氣管動脈和 肺動脈終末支的擴張與吻合,形成血管瘤,導致反復咯血。 三、臨床表現(xiàn) 支氣管擴張可發(fā)生于任何年齡,但以青少年為多見,病程多呈慢性經(jīng)過。多數(shù)患者童年有麻疹、百日咳或支氣管肺炎的病史,以后常有反復發(fā)作的下呼吸道感染史。 (一)癥狀 大多數(shù)支氣管擴張患者有慢性咳嗽、咳大量膿痰和(或)反復咯血?？人浴⑻盗慷嗯c體位改變有關(guān),晨起或夜間臥床轉(zhuǎn)動體位時分泌物刺激支氣管黏膜引起咳嗽和排痰,痰液為膿性或黏液膿性。其嚴重度可用痰量估計,輕度,150 ml/d。合并急性感染時,黃綠色膿痰量每日可達數(shù)百毫升。伴有厭氧菌感染者，則痰和呼出氣有臭味。收集全日痰液于玻璃瓶中靜置后出現(xiàn)分層的特征:上層為泡沫,下懸膿性成分,中層為混濁黏液,底層為壞死組織沉淀物。50%~70%的患者有程度不等的咯血,一些患者以咯血為首發(fā)癥狀,咯血量與病情嚴重程度、病變范圍有時不一致。部分患者以反復咯血為唯一癥狀,平時無咳嗽、咳膿痰等癥狀,臨床上稱為“干性支氣管擴張”。支氣管擴張反復感染者,可出現(xiàn)全身中毒癥狀，如發(fā)熱、乏力 、食欲減退、消瘦、貧血等,兒童可影響發(fā)育。嚴重者可出現(xiàn)活動后氣促與發(fā)紺。 (二)體征 早期或干性支氣管擴張可無異常肺部體征,病變重或繼發(fā)感染時?？稍谑芾蹍^(qū)域聞及固定而持久的局限性中、粗濕啰音,有時可聞及哮鳴音,部分慢性患者伴有杵狀指(趾)。出現(xiàn)肺氣腫、肺心病等并發(fā)癥時有相應(yīng)體征。 四、輔助檢查 1.影像學輕癥患者胸部平片常無特殊發(fā)現(xiàn)，或僅有一側(cè)或雙側(cè)下肺局部紋理增多及增粗現(xiàn)象。典型的X線表現(xiàn)是卷發(fā)樣或蜂窩狀改變,囊狀擴張合并感染時陰影內(nèi)可出現(xiàn)多個小液平。胸部 HRCT診斷支氣管擴張的敏感性和特異性都大于 95%,是臨床診斷支氣管擴張的“金標準”。支氣管擴張的形態(tài)分為柱狀、曲張狀和囊狀,三者在 HRCT 上有不同的表現(xiàn)。1柱狀支氣管擴張在支氣管水平走行時呈“雙軌征”(圖4-1),垂直走行時呈厚壁的環(huán)形,擴張的環(huán)形支氣管旁有伴行的圓形小動脈,呈“印戒征”。2.柱狀支氣管擴張形似靜脈曲張,擴張的程度也更加嚴重,可能累及整個支氣管。3囊狀擴張的支氣管管壁增厚,管腔遠端呈囊狀,合并感染時其內(nèi)可見液平、管壁增厚和肺不張。支氣管造影也可以明確支氣管擴張的部位、形態(tài)、范圍和病變嚴重程度,但由于其侵入性和副作用，已經(jīng)被胸部 HRCT 替代。 2.纖維支氣管鏡對診斷支氣管擴張價值不大,但可明確部分患者的出血部位或阻塞原因。此外,還可進行局部灌洗,做病原學和腫瘤細胞學檢查，對診斷與治療有益。 3.肺功能檢查早期限性支氣管擴張肺功能可無明顯異常。晚期病變嚴重，并發(fā)肺纖維化和阻塞性肺氣腫時,表現(xiàn)為混合性通氣功能障礙,肺活量,用力呼氣容積,第 1秒用力呼氣容積(FEV:)最大通氣量、FEV:/FVC及小氣道用力呼氣流速均降低,殘氣量/肺總量比值增高,還可能伴有彌散功能減低。 五、診斷和鑒別診斷 根據(jù)患者的癥狀、體征、相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)以及胸部 HRCT 特點一般可以明確診斷,并判斷支氣管擴張的部位及程度。在影像學上支氣管擴張應(yīng)與慢性支氣管炎、肺膿腫、肺結(jié)核、先天性肺囊腫、支氣管肺真菌病、肺癌、彌漫性泛細支氣管炎等疾病進行鑒別。 六、治療 治療原則是控制感染,保持引流通暢,必要時手術(shù)治療。 (一)內(nèi)科治療 內(nèi)科治療的目的是控制癥狀,延緩病程進展。 1.控制感染 是急性感染期的主要治療措施由于患者多有反復感染史,經(jīng)常使用抗生素,其呼吸道感染的耐藥致病菌較多。除根據(jù)癥狀、體征、痰液性狀外,亦應(yīng)盡可能參考痰細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。經(jīng)驗性治療可參考當?shù)氐牧餍胁W資料以及患者既往的病原學結(jié)果,可選用 B-內(nèi)酰類、氟喹諾酮 類、輕癥可口服治療。感染嚴重者可靜脈給藥。療程1—3周。 2.保持呼吸道引流通暢保持呼吸道通暢,痰液順利排出有利于改善癥狀,控制感染。 (1)物理治療:體位引流是最常用的物理治療方 法。根據(jù)病變的部位采取不同的引流體位,其原則是：使患肺處于高位,引流支氣管開口向下,使痰液流入大氣道排出。每日2~4次,每次15~30 分鐘。體位引流時,輔以胸部叩擊則效果更佳。 (2)藥物祛痰:可選用氯化銨0.3~0.6g,溴已新8~16 mg,鹽酸氨溴索 30 mg 或稀化黏素 300 mg,每天3次口服,以稀釋痰液,利于排出。鹽酸氨溴索霧化吸入亦有較好效果。 (3)纖維支氣管鏡吸痰:如體位引流排痰效果不佳,可經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰,并用生理鹽水沖洗稀釋資液，沖洗后可局部注入抗生素,以增強抗感染效果。 (4)解除支氣管痙攣:部分患者由于支氣管反應(yīng)增高及可逆性氣流阻塞的存在，影響痰液排出。 3.咯血的治療小量咯血可予卡巴克絡(luò)、酚磺乙胺、維生素k，等止血藥物，大量咯血緊急人院救治,加強監(jiān)護，患者應(yīng)絕對臥床休息,采取思的助位:輕輕將血咯出,以防室息，除應(yīng)用止血藥物外點垂體后葉素,必要時聯(lián)合酚妥拉明等藥物,注意藥物使用的適應(yīng)證、禁忌證。大咯血時慎用強力鎮(zhèn)咳藥。在內(nèi)科治療無效時可以考慮采取介人治療栓塞患側(cè)的支氣管動脈或外科手術(shù)。 4.新的治療方法 (1)免疫調(diào)節(jié):大環(huán)內(nèi)酯類藥物具有免疫調(diào)節(jié)作用,能夠抑制中性粒細胞的浸潤和細胞因子的釋放加速體外培養(yǎng)的中性粒細胞凋亡,調(diào)節(jié)淋巴細胞的功能,減弱免疫反應(yīng),保護氣道上皮細胞,提高氣道分泌物的流通功能。以往的研究顯示,服用小劑量大環(huán)內(nèi)類藥物可以減少支氣管擴張患者的急性發(fā)作次數(shù)，改善患者的生存質(zhì)量。 (2)吸入糖皮質(zhì)激素:長期吸人糖皮質(zhì)激素的效果。 慢性阻塞性肺疾病(COPD)中得到了廣泛地研究。吸人糖皮質(zhì)激素在治療支氣管擴張中的價值也逐漸受到關(guān)注。研究表明，穩(wěn)定期的支氣管擴張患者吸人氟替卡松,能夠顯著地降低痰液中性粒細胞的濃度和前炎癥細胞因子的水平。支氣管擴張患者吸人二丙酸倍氯米松6周,與安慰劑組相比,24小時痰量減少18%,咳嗽的癥狀明顯改善。最近的一項隨機、雙盲和安慰劑對照的臨床研究人選了穩(wěn)定期的支氣管擴張患者86 名,持續(xù)吸人氟替卡松 12 個月。與安慰劑組相比,支氣管擴張輕癥患者(24小時痰量2021年02月28日3844
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謝軍主治醫(yī)師 安康市中心醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科一病區(qū) 什么是支氣管擴張癥？通俗一點講，是中小支氣管反復損傷和/或阻塞，致使支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，引起支氣管異常和持久性擴張。 支氣管擴張癥有哪些表現(xiàn)？臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量咳痰和（或）間斷咯血、氣促和呼吸衰竭輕重不等。 手術(shù)治療患有支氣管擴張的朋友，非常的痛苦。經(jīng)常的痰里面反反復復會有一些黃色的綠色的濃痰，感冒以后痰量，會明顯的增多。最多的時候每天可以吐半杯倒一杯的黃綠色濃痰，這個時候就叫做急性加重，不得不使用抗生素治療兩周以上。 到了后期癥狀嚴重的時候，會出現(xiàn)反反復復的痰中帶血，少數(shù)的人會出現(xiàn)大咯血。如果控制不佳，到了后期會出現(xiàn)肺心病和呼吸衰竭。 于是很多人就問，有沒有一種能夠治愈的方法。比如說手術(shù)治療。 支氣管擴張的手術(shù)分為兩種: 1.肺葉切除術(shù)-適用于病灶集中者 適應(yīng)癥： （1）病變相對集中，而綜合、規(guī)范的藥物及非藥物治療長達1年仍難以控制癥狀者； （2）嚴重或頻繁的急性加重，影響生活和工作者； （3）復發(fā)性難治性咯血，大咯血危及生命或經(jīng)藥物、介入治療無效者； （4）腫瘤遠端阻塞所致的支氣管擴張； （5）局限性病灶，受損的肺葉段可能是敗血癥的一個來源，不切除可能導致肺組織進一步破壞。 2.肺移植：一般適用于雙肺彌漫性病灶者 治療推薦： 嚴格篩選符合外科適應(yīng)癥的患者推薦行外科手術(shù)切除病灶。對于65歲以下、若肺功能FEV1＜30%，臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定或迅速惡化，可考慮肺移植治療；雙肺彌漫性病灶、經(jīng)內(nèi)科綜合治療效果不佳的患者，行雙肺移植。 為什么對于輕癥的患者，不推薦手術(shù)根治？很多粉絲在我抖音的直播的時候都在問，我的支氣管擴張局限在左下肺能不能做手術(shù)？ 我一般就會列出以上五點，其實很多人都是比較輕的，支氣管擴張，根本達不到以上五點當中的任何一點，所以我并不建議他們做手術(shù)。 為什么對于輕癥患者，不推薦首選做手術(shù)呢？ 1.那是因為手術(shù)更不能保證不再復發(fā)。手術(shù)會切掉一個肺葉，由于少了一個肺葉，勢必剩下的肺會受到牽拉，支氣管擴張的朋友的肺臟，本身就不是很健康，手術(shù)的牽拉很容易造成新發(fā)的支氣管擴張。有一些朋友，手術(shù)之后三年到五年之后又出現(xiàn)了新的支氣管擴張。 2.手術(shù)之后會有一些后遺癥。很多人認為支氣管擴張，把肺切了就沒事了。實際上會有一些后遺癥的，短期的就是會比較容易感染肺炎，半年到一年的咳嗽和胸痛。有些人會出現(xiàn)呼吸困難。 支氣管擴張推薦進行規(guī)范，長期的綜合治療1..物理排痰 治療推薦：對于痰多或排痰困難者，推薦體位引流、拍背和主動循環(huán)呼吸技術(shù)。 頻率:每天2次，每次10-30分鐘，頻率和時間根據(jù)自身情況調(diào)整。每3個月評估一次氣道廓清的療效。 （2）祛痰治療 治療推薦：對于排痰困難或體位引流效果不佳者，可長期（≥3個月）使用一種祛痰藥物；同時伴有重度氣流受限者，祛痰治療前使用支氣管舒張劑，祛痰效果更佳。 祛痰藥物根據(jù)作用機制不同，分為高滲制劑（如生理鹽水、甘露醇）、黏液溶解劑（如乙酰半胱氨酸）、黏液動力劑（如氨溴索）、黏液調(diào)節(jié)劑（如羧甲司坦）。 （3）長期口服或者霧化抗生素。2021年01月11日1876
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韓丁培副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 胸外科 支氣管擴張癥簡稱「支擴」，是指支氣管與細支氣管的不可逆性擴張，常由反復氣道感染或炎癥所導致。年齡越大，支氣管擴張癥的患病率越高，在慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者中發(fā)生比例可高達30%。經(jīng)長期藥物治療效果不佳或出現(xiàn)大咯血的患者，應(yīng)當考慮手術(shù)，內(nèi)外科治療相輔相成。臨床表現(xiàn)：1、慢性咳嗽：支氣管擴張癥患者的典型癥狀，常持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。2、大量咳痰：另一典型癥狀，痰液為黏液性或膿性，可呈黃綠色。在晨起、傍晚和就寢時最多，每天痰量可達100～400ml。3、反復咯血：多數(shù)患者存在咯血，程度不等，可表現(xiàn)為痰中帶血，也可為大量咳血。部分患者可能以咯血作為首發(fā)或唯一癥狀。4、其他表現(xiàn)：長期患病或反復繼發(fā)感染可導致發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦、胸悶胸痛等表現(xiàn)。慢性缺氧患者可能出現(xiàn)杵狀指，手指或腳趾末端呈杵狀膨大。若并發(fā)代償性或阻塞性肺氣腫，患者可有呼吸困難、喘息、發(fā)紺等癥狀，晚期可出現(xiàn)肺心病、心衰的表現(xiàn)，出現(xiàn)胸悶胸痛、下肢水腫。CT表現(xiàn)：支氣管壁增厚和氣道擴張支擴原因：1、先天性支氣管擴張：遺傳因素中，囊性纖維化、Kartagener綜合征是引起支氣管擴張癥的常見病因。免疫缺陷或異常也可能導致機體免疫功能下降，支氣管易于發(fā)生反復感染，進而引起支氣管擴張。2、后天性支氣管擴張：可由細菌反復感染、支氣管內(nèi)腫瘤、異物阻塞、支氣管外腫大淋巴結(jié)壓迫、結(jié)核瘢痕的牽引、低丙種球蛋白血癥等繼發(fā)引起。嬰幼兒在流行性感冒、麻疹、百日咳等之后并發(fā)肺炎，若久治不愈，可造成支氣管擴張，應(yīng)當警惕。支擴治療：1、控制感染——抗生素支氣管擴張癥患者咳痰增多、痰液黏性增加、顏色加深通常預(yù)示急性細菌感染，應(yīng)根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果、既往方案、過敏史選擇合理的抗生素治療。針對頻繁急性加重的患者，可長期使用大環(huán)內(nèi)酯類或吸入型抗生素治療，預(yù)防病情加重。2、排出痰液——體位引流、霧化吸入、化痰藥正確的體位引流、霧化吸入及化痰藥物治療能夠清除分泌物，保持呼吸道通暢。（1）體位引流：保持病變的肺處于高位，其引流支氣管開口向下，進行深呼吸和咳嗽，使痰液順支氣管引流至氣管而咳出。家屬也可采用拍背的方式，輔助咳痰。（2）霧化吸入：可選用生理鹽水或化痰藥物作為霧化液，利用高速氧氣氣流，使霧化液形成霧狀，能夠稀釋痰液，易于排出，有利于控制感染。（3）化痰藥物：溴己新、鹽酸氨溴索等藥物也可以促進痰液排出。3、治療咯血——止血藥物、內(nèi)鏡治療、支氣管動脈栓塞若咯血量較小，可以口服或靜脈予以止血藥物；若咯血量較大，可通過支氣管鏡和胸部CT確定出血的肺葉或肺段，通過內(nèi)鏡下氣囊填塞、局部用縮血管藥或凝血藥等方法進行止血，必要時需行支氣管動脈栓塞或手術(shù)切除病變部位。4、手術(shù)治療支氣管擴張癥通常先進行內(nèi)科治療，若出現(xiàn)以下情況，需考慮手術(shù)切除病變部位：1、有明顯的癥狀（反復呼吸道感染、咳嗽濃痰等），經(jīng)內(nèi)科長期治療仍反復發(fā)作或加重者，在肺功能允許的范圍內(nèi)，作肺段切除或肺葉切除，全肺切除應(yīng)慎重考慮。2、反復咯血或大咯血，病變部位已明確者，待病情穩(wěn)定后，手術(shù)切除有病變的肺段或肺葉。在出血危及生命時，應(yīng)行急癥手術(shù)。3、對于雙側(cè)病變，原則上先切除病變較重的一側(cè)，另一側(cè)手術(shù)應(yīng)根據(jù)術(shù)后呼吸功能的恢復情況，決定是否手術(shù)及手術(shù)的范圍。如有相關(guān)癥狀，歡迎在線及線下門診就診2020年09月10日5665
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田家偉主治醫(yī)師 江陰市人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 咳痰是最常見的呼吸系統(tǒng)疾病癥狀之一，而膿痰就是白色、黃色或綠色的不透明痰，說明痰液中有大量白細胞，特別是中性粒細胞。很多臨床醫(yī)生認為出現(xiàn)黃膿痰就是細菌感染，就有必要使用抗菌素，很多患者也因此來門急診尋求抗菌素處方。 咳黃膿痰一定是細菌感染，一定要用抗菌素？具體問題當具體分析，讓我們對常見的呼吸系統(tǒng)感染性疾病分別進行討論。急性支氣管炎 有膿痰就說明有細菌感染嗎？絕大多數(shù)急性咳嗽綜合征是由于感冒、上呼吸道感染或急性支氣管炎所致。很多隨機臨床試驗證實急性咳嗽使用抗菌素并無獲益，反而增加細菌耐藥風險。 曾有針對無基礎(chǔ)慢性肺疾病的急性咳嗽患者的研究，發(fā)現(xiàn)痰色并不能準確判斷病毒性還是細菌性感染（表 1），所以不能作為處方抗菌素的決策因素，出現(xiàn)膿痰使用抗菌藥物并不能獲益。 表 1 細菌感染與痰色的關(guān)系 美國《2006 ACCP 循證臨床實踐指南：咳嗽的診斷與治療指南》 推定診斷（putative diagnosis）急性支氣管炎常規(guī)使用抗生素不合理，不應(yīng)處方(證據(jù)質(zhì)量好，推薦級別 D)。 中國《咳嗽的診治與治療指南 2015》 · 國外證據(jù)表明疑診為急性支氣管炎的患者，不必常規(guī)給予抗生素治療，因治療效果不明顯(1A)?！?對于咳黃膿痰的急性支氣管炎患者，推薦給予抗生素治療（1D）。 2017 年《Cochrane 研究：抗菌素治療急性支氣管炎》 · 急性支氣管炎使用抗菌素的臨床獲益證據(jù)有限；· 有合并癥的老、弱患者并未納入試驗，需要更多的進一步研究；· 使用抗菌素要考慮到潛在的副作用、疾病的自限性、費用，特別是增加群體水平抗菌素耐藥的危害性。 雖然國內(nèi)外指南推薦有所不同，甚至是矛盾的，但總體來說，急性支氣管炎主要是病毒感染，以對癥治療為主，不推薦常規(guī)使用抗菌藥物，痰液顏色不應(yīng)作為啟動抗菌治療的唯一標準，應(yīng)結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床特征、炎癥指標等綜合評估。社區(qū)獲得性肺炎 (CAP) CAP 的診治應(yīng)遵行「六步法」第 1 步判斷診斷是否成立，第 2 步評估病情嚴重程度從而選擇治療場所與經(jīng)驗性的抗感染用藥方案。第 3 步，在確立 CAP 臨床診斷并安排合理病原學檢查及標本采樣后，需要根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床特點、實驗室及影像學檢查疾病嚴重程度、肝腎功能、既往用藥和藥敏敏感性情況分析最有可能的病原并評估耐藥風險，選擇恰當抗感染藥物和給藥方案，及時實施初始經(jīng)驗性抗菌治療。CAP 是肺實質(zhì)的感染，區(qū)分細菌還是病毒感染很重要，可以根據(jù)臨床表現(xiàn)、炎癥指標及影像學特征作出初步的判斷（表 2）。表 2 判斷 CAP 可能的病原體 細菌性肺炎以肺泡炎為主，咳痰常見，可有白痰、黃膿痰、鐵銹色痰等，而病毒性肺炎以間質(zhì)改變?yōu)橹?，通常干咳為主。CAP 如有黃膿痰傾向于細菌感染，可啟動經(jīng)驗性抗菌治療。院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）&呼吸機相關(guān)肺炎（VAP） 胸部 Ⅹ 線或 CT 顯示新出現(xiàn)或進展性的浸潤影、實變影或磨玻璃影，加上下列 3 種臨床癥候中的 2 種或以上，可建立臨床 HAP/VAP 診斷：(1) 發(fā)熱，體溫 >38℃;(2) 膿性氣道分泌物;(3) 外周血白細胞計數(shù) >10×109/L 或<4×109/L。 HAP/VAP 以細菌感染為主，需常規(guī)啟動抗菌治療。 需要特別說明的是呼吸機相關(guān)性氣管支氣管炎（ventilator-associated tracheobronchitis，VAT)，是病原微生物在下呼吸道從定植發(fā)展到引起 VAP 的中間環(huán)節(jié)，理論上與 VAP 相比，VAT 無肺部浸潤影，通常較少引起氧合水平的下降，遠端氣道標本(PSB 或 BAL)定量培養(yǎng)的細菌濃度也低于 VAP。2016 版美國 HAP/VAP 指南建議對 VAT 不必進行抗感染治療，以加強痰液引流為主。 我們臨床遇到如僅表現(xiàn)為黃膿痰增加輕度發(fā)熱的機械通氣患者，以氣管鏡吸痰，嚴密觀察為主，如臨床惡化（持續(xù)發(fā)熱、痰量明顯增多、脈氧持續(xù)下降、炎癥指標明顯升高、血壓下降等）才考慮使用抗菌治療。VAP 吸痰引流是第一位的，而且 VAP 以耐藥菌為主，如 CRE（耐碳青霉烯的腸桿菌）、CRPA（耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌）等，抗菌藥物選擇受限，治療效果不確定，而且價格非常昂貴。慢性阻塞性肺病急性加重 目前慢阻肺急性加重（AECOPD）的診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)，即 COPD 患者主訴癥狀的突然變化（基線呼吸困難、咳嗽和/或咳痰情況）超過日常變異范圍。 AECOPD 的感染病原體可能是病毒或細菌，抗菌藥物在 AECOPD 中的應(yīng)用仍存在爭議。目前推薦 AECOPD 患者接受抗菌藥物治療的指征：①在 AECOPD 時，同時出現(xiàn)以下三種癥狀：呼吸困難加重，痰量增加和痰液變膿；②患者僅出現(xiàn)以上三種癥狀中的兩種但包括痰液變膿這一癥狀；③嚴重急性加重需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣。 三種臨床表現(xiàn)出現(xiàn)兩種加重但無痰液變膿或者只有一種臨床表現(xiàn)加重的 AECOPD，一般不建議應(yīng)用抗菌藥物。哮喘 哮喘加重發(fā)作是指哮喘患者喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀在短時間內(nèi)迅速加重，肺功能惡化，需要給予額外的緩解藥物進行治療的情況。常見誘因有接觸變應(yīng)原、各種理化刺激物或上呼吸道感染等，部分可無明顯誘因。 大多數(shù)哮喘急性發(fā)作并非細菌感染引起，應(yīng)嚴格控制抗菌素使用指征，哮喘急性發(fā)作不應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物治療，除非有明確的細菌感染的證據(jù)，如發(fā)熱、膿性痰及肺炎的影像學依據(jù)等。支氣管擴張 支氣管擴張的主要癥狀為持續(xù)或反復的咳嗽、咳痰或咳膿痰。痰液為粘液性、粘液膿性或膿性，可呈黃綠色。支氣管擴張穩(wěn)定期沒有必要長期使用抗菌藥物，但有痰量增多及膿性成分增加等急性感染征象時，需要應(yīng)用抗菌藥物控制感染急性加重?？偨Y(jié) 1. 急性支氣管炎無需常規(guī)抗菌治療，如有黃膿痰需結(jié)合臨床綜合評估才可考慮抗菌治療； 2. CAP 如有黃膿痰傾向于細菌感染，應(yīng)及時啟動經(jīng)驗性抗菌治療； 3. HAP/VAP 以細菌感染為主，應(yīng)及時抗菌治療； 4. AECOPD 出現(xiàn)黃膿痰等嚴重感染征象或呼衰需要機械通氣，需要啟動經(jīng)驗性抗菌治療； 5. 哮喘急性發(fā)作一般無需抗菌治療，除非有明顯的感染征象； 6. 支氣管擴張急性加重，痰量增多及膿性成分增加等急性感染征象時，需要抗菌治療。版權(quán)聲明：轉(zhuǎn)載于“呼吸時間”微信公眾號，2020-08-31李勇原創(chuàng)文章，僅作為公益性分享、學習和參考之用，如有侵權(quán)聯(lián)系刪除。2020年08月31日4874
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