由于hpv感染，在足底長了跖疣 患者年齡：20歲；患者性別：女 12月28號做了冷凍，然后起了水泡，期間去問過醫(yī)生，醫(yī)生說用碘伏泡腳避免感染，說不用挑破水泡，然后1月6日，跖疣周圍長了一些紅色的小點點，想問一下是否嚴重了？ 分析：冷凍是一種物理治療，利用低溫的作用將跖疣體凍死掉，副作用就是可能會出現水泡甚至血泡，如上圖就是既出現水皰大皰，又出現暗黑色的血皰，一般小的水皰血皰可以自然吸收，大的可以在消毒情況下抽出皰液的。詳細可以參考筆者文章《液氮冷凍治療出現水（血）泡怎么辦》、《冷凍后水皰血皰系列圖譜（各種各樣水皰血皰）》。

無錫女學生一枚，足底跖疣半年了伴有一定的壓痛，女生怕痛，不愿也不敢冷凍。 用藥一周后足底已經出現發(fā)白，足底皮膚質地厚，很難起水泡的 用藥后適當的修剪 一個月后的狀態(tài) 兩個月后的皮疹，皮膚光滑，皮紋恢復，隨訪未復發(fā)。

眾所周知，冷凍當時的疼痛難以想象，回家之后足底起血泡，不能碰水，走路不方便，給患者生活質量帶來很大的影響，一次就夠夠的了，關鍵是可能要凍很多次，很多次也不一定肯定不復發(fā)。 跖疣、甲周疣的治療流程: 第一步: 晚上溫水泡腳/手20-30分鐘至疣體角質層發(fā)白為止，水里放少許鹽或抗病毒洗劑，防止病毒擴散。 第二步: 鈍刀清除和修剪泡白的疣體角質層，以不出血為宜，清除越徹底，治療周期越短。 第三部: 封包疣體，單發(fā)指段疣體用防水創(chuàng)口貼/指套/保鮮膜封包，多發(fā)疣體可以用保鮮膜封包更好。封包時間6-10小時，如疣體部位有疼痛或出現淺表糜爛時停止封包，只涂抹藥物！ 第四步: 第二天早上撕開保鮮膜，清潔疣體局部組織，涂抹水楊酸乳膏和維A酸乳膏，再用創(chuàng)可貼封包，便于穿鞋藥物不會蹭掉！ 總療程約4周上下！步驟總結：先浸泡后修剪、涂藥封包外固定； 以上方法主要用于甲周疣和輕度跖疣。 如跖疣病程較長，角質層很厚，如單用斑蝥素乳膏及患者沒有嚴格規(guī)范用藥，療效會不好。嚴重的/頑固的/泛發(fā)的跖疣建議聯合激光/冷凍，首先破除角質層再涂抹斑蝥素乳膏方便藥物滲透進去抗病毒，達到徹底除疣的目的，同時配合調整作息、適當增加運動、口服或肌注提高免疫力的藥物。

多發(fā)性跖疣，患者經常誤認為“雞眼”，該病由人類乳頭瘤病毒感染引起多發(fā)性類圓形丘疹。因病程長，疣體多，范圍廣，具有傳染性，著力時疼痛，給患者帶來了困擾。數量少的跖疣可以冷凍、激光或外用維A酸乳膏、咪喹莫特乳膏等；數量多的可以使用光動力治療、藥物注射或抗病毒治療等。但外用藥物治療對于多發(fā)性跖疣效果差。傳統(tǒng)的治療方法--冷凍/激光治療，創(chuàng)面較大（尤其是疣體融合成片的患者），可能形成潰瘍，治療療程長，部分患者不能耐受。多發(fā)性跖疣優(yōu)選多種治療方法聯合，如手術刀片刮削聯合光動力治療或其他方法聯合治療。在此分享手術刀片刮削聯合光動力治療多發(fā)性跖疣，步驟如下：1、溝通：與患者充分溝通光動力治療流程，交待治療過程中可能出現疼痛，大部分患者能耐受，不能耐受時可以給予冷噴或口服止痛藥處理，消除患者緊張害怕心理。2. 預處理：用白醋一瓶加入半盆溫開水中泡腳1-2小時左右（待疣體蒼白軟化后），預處理過程中用生理滅菌注射用水沾濕紗布，包裹于未預處理部位防止干燥不利于預處理。預處理可以用11和20號手術刀片輕柔緩慢層層刮削至真皮乳頭層/點狀出血，輕度滲血。3. 敷藥：38mg/cm2配藥原則，用痤瘡敷料盒配制大于20%濃度的艾拉溶液，用刷子刷在長有疣體的位置，重點點涂疣體深且大的疣體，然后保鮮膜封包，最后錫紙或黑色避光紙全部包裹避光，封包3-4小時。4.照光：照光前咨詢患者是否非常怕痛，對于怕痛患者囑咐其口服止痛藥物或局部注射麻醉。因照光20分鐘，部分病人耐受能力有限，以緩解患者不適之感。5.治療療程：以疣體消失為最終目的，一般療程為4到6次，7-10天治療一次。該方法對于疣體面積較大、融合成片的患者優(yōu)選，對于經濟不允許的患者情況下，待疣體縮小給予冷凍治療。臨床資料：患者，女，17歲，因“足底多發(fā)性疣體1年余，疼痛1個月”就診，多次冷凍聯合咪喹莫特乳膏外用后效果不佳，查體：足底前及足趾泛發(fā)性角化性丘疹，部分相互融合成斑塊，診斷“多發(fā)性跖疣”，給予手術刀片刮削聯合光動力治療，如下圖：

咪喹莫特，化學名為:1-異丁基-4-氨基-1H-咪唑并[4.5-c]喹啉。是一個小分子（分子量240.31）免疫調節(jié)劑。體外實驗研究有誘導體內包括INF-α在內的細胞因子而產生抗病毒活性的作用。于2000年列入我國衛(wèi)生部制訂的性傳播疾病治療方案，在超說明書適應癥中，目前也應用到基底細胞癌、日光性角化癥、跖疣等治療。 在市場上我們可以買到咪喹莫特的原研進口藥（商品名艾達樂）和其他幾種國產仿制藥。原研進口藥對比國產仿制藥，不僅價格差異很大，其制藥工藝和臨床療效上都優(yōu)于國產仿制藥。接下來我們詳細介紹一下，它們之間的差異。 首先我們要知道原研藥和仿制藥的概念。“原研藥”指的就是原創(chuàng)性的、自主開發(fā)的、新的藥品。由擁有藥品專利權的企業(yè)進行生產。經過對成千上萬種化合物層層篩選和嚴格的臨床試驗才得以獲準上市。一般原研藥從研發(fā)到最后注冊上市的時間大約長達15年之久，耗資更是數億美元。這類藥在專利過期之前不可被仿制，并且享受單獨定價等政策的保護?？梢钥闯稣嬲脑兴幨莻€周期長、投資金額巨大的復雜工程。由于其試驗檢驗和臨床檢驗時間較長，更能保證其療效及安全性。而“仿制藥”是指那些非原創(chuàng)性的、只是對原研藥的主要成分進行復制。一般當原研藥過了專利保護期之后就可以被其他企業(yè)仿制，這些仿制原研藥的藥品就被稱為仿制藥。生產仿制藥的企業(yè)對藥品是沒有專利權的，由于研發(fā)周期短，研發(fā)成本較原研藥低，售價一般大大低于原研藥，并且效果和安全性也不如原研藥。 接下來我們了解一下咪喹莫特。咪喹莫特由美國Riker Labs在1987年開發(fā)，申請了美國和歐洲化合物專利，后轉讓給美國3M公司和日本第一制藥公司。1997年3M公司提出新藥申請，5% 250mg的咪喹莫特霜劑，商品名為艾達樂，用于治療成人尖銳濕疣，同年在美國上市。后又陸續(xù)在全球32個國家和地區(qū)上市，2000年在我國上市。專利期保護到期后，我國市場出現多種仿制藥品。 首先我們介紹一下，原研藥（艾達樂）和仿制藥的一些基本概念和制藥工藝差異。雖然國產仿制藥和原研藥（艾達樂）生物等效性一致（所謂生物等效性是指藥學等效制劑或可替換藥物在相同試驗條件下，給予相同的劑量，其活性成份吸收速度和程度的差異無統(tǒng)計學意義），但是影響藥物療效的因素很多，生物等效只能說明血液中藥物濃度是基本等效的，但不能保證療效等效,其次生物等效性研究樣本量小，研究人數一般為18-24例，易受個體差異和其它因素干擾，產生偏差，并且生物等效性研究受試人群局限，研究人群為18-40歲健康男性，其生理特征和老年、兒童、孕婦、疾病患者等特殊人群是存在區(qū)別的，因此即使生物等效，原研藥（艾達樂）和仿制藥不等同于臨床實際療效一致。同時由于制劑處方工藝的差異，艾達樂臨床等效性（實際療效）要優(yōu)于仿制藥。 原研藥（艾達樂）從藥物化工原料（包括原料化合物的手性優(yōu)、原料化學純度高、雜志種類和含量低），輔料（質量高、穩(wěn)定性強、輔料間或輔料與藥物間的相容性好、輔料對藥物活性的影響?。?，藥物制備（崩解度和溶出度好、制劑穩(wěn)定性高、制備工藝優(yōu)良、制劑劑型合理），等多方面均優(yōu)于國產仿制藥。 同時由于仿制藥上市時間遠遠短于原研藥艾達樂，因此也相對缺乏大樣本的臨床證據支持其真正的療效和安全性。 接下來，我們介紹一下原研藥（艾達樂）和仿制藥藥學研究差異。 第一，藥物標注濃度為5%，艾達樂實際咪喹莫特含量5.1%。部分國產仿制藥，藥物濃度低于5%； 第二，由于咪喹莫特在乳液油相中不穩(wěn)定，隨著時間的推移，咪喹莫特會趨于沉淀，所以一次性袋裝是優(yōu)選劑型，而部分國產仿制劑型為鋁管，長時間使用會影響藥物穩(wěn)定性； 第三，部分國產仿制藥，顯微鏡下顯示有晶體出現，影響藥物的滲透率，而原研藥（艾達樂）由于使用異硬脂酸為賦形劑，其滲透率最高，且無晶體形成； 第四，原研藥（艾達樂）均勻溶解于乳液，液滴直徑通常小于5μm（而國產仿制藥直徑大于或等于30μm），藥物更容易進入皮膚，藥物保留作用時間更久； 第五，艾達樂的釋放率顯著高于國產仿制品（見下圖），而藥物釋放率的變化有可能改變臨床應答，顯著降低的釋放率可能會對臨床療效產生不利影響； 第六，大量的流變學實驗驗證處方工藝的合理性后，艾達樂的穩(wěn)定性顯著高于國產仿制品。而藥物穩(wěn)定性可能會影響到藥物的釋放效果和臨床療效。（見以下兩圖：圖a表明，在低剪切速率下（約25 s-1)，不同咪喹莫特制劑的粘度大約有10倍的差異。其中，艾達樂與M仿制藥的粘度最小，說明這兩個產品的咪喹莫特擴散率較高，產品較穩(wěn)定。圖b可見，艾達樂的觸變環(huán)更小，所以艾達樂的穩(wěn)定性更高） 第七，艾達樂免疫效應參數（如特異性T細胞數量、產生IFN-γ的 CD8+ T細胞數量、靶細胞毒性）高于國產仿制藥。 最后我們總結一下原研藥（艾達樂）的優(yōu)勢。艾達樂在劑型、咪喹莫特含量、晶體狀態(tài)、溶解度、保留度、滲透率、釋放率、流變學性質、免疫效應參數方面均優(yōu)于國產仿制藥。同時，艾達樂在我國獲批用于治療尖銳濕疣，受到國際國內治療指南推薦，表現出了卓越的療效與安全性。

（1）部位：雞眼主要出現在容易受到擠壓的部位，一般發(fā)生在足底趾間、趾背和小趾外側。而跖疣可見于足部任何部位。（2）數量：雞眼的數量很少超過3個，而跖疣的數目則比較多，如果腳底相同類型的皮損數目比較多，就要重點考慮是否為跖疣了。（3）黑點：表面沒有黑點的是雞眼，有黑點的是跖疣。跖疣的黑點的產生與疣體組織向上向下生長過快、增生血管受擠壓出血有關。如果看不清，可以適當刮一下角質層，有出血和黑點的是跖疣。（4）形態(tài)：雞眼為圓形或橢圓形局限性角質增生，呈淡黃或深黃色，表面光滑，與皮面平或稍隆起，境界清楚，稍透明。跖疣為灰黃角化斑塊，表面粗糙無紋，界限清楚，邊緣繞以稍高的角質環(huán)，中央凹陷（5）生長速度：雞眼形成至少得3~5個月，而跖疣10天到半個月就可以長大。（6）大?。弘u眼一般如米粒、黃豆粒大小，而跖疣為黃豆般大小或更大，可由小的疣體融合成大的斑塊，刺激后可增大至整個足跟。（7）疼痛感：一般雞眼疼痛感較跖疣疼痛感明顯，且多為按壓痛，而跖疣疼痛可以不顯著

足底出現丘疹、結節(jié)，表面粗糙，觸之較硬，較大者可出現觸痛，境界清楚，可以看到小黑點，若用小刀刮表面可出血。 此為跖疣，也就是長在足底的尋常疣，是人乳頭瘤病毒感染所致，存在傳染性（通過直接或者間接接觸）。疣的發(fā)病與人體的免疫有重要的關系，免疫力低下者易發(fā)生。 治療方法根據皮疹不同給予不同的治療方案:包括冷凍，藥物腐蝕，外用干擾素、5氟尿嘧啶、斑蝥素、咪喹莫特，皮損內注射博來霉素，光動力治療，電灼，外科手術切除，中醫(yī)中藥等。 治療:治療比較困難，時間長，建議發(fā)現及時治療。越小治療，效果越好。通常需要多種方法聯合。

跖疣、甲周疣的治療流程: 第一步: 晚上溫水泡腳/手20-30分鐘至疣體角質層發(fā)白為止，水里放少許鹽或抗病毒洗劑，防止病毒擴散。 第二步: 鈍刀清除泡白的疣體角質層，以不出血為宜，清除越徹底，藥物吸收越好，治療周期越短。 第三步: 用涂藥棒取斑蝥素乳膏和水楊酸/維A酸乳膏1:2混合涂抹疣體部位，前一周涂抹稍厚點，隔天用藥一次！ 第四步: 封包疣體，單發(fā)指段疣體用防水創(chuàng)口貼/指套封包，多發(fā)疣體可以用保鮮膜封包，外用膠帶固定。封包時間4-10小時，如疣體部位有疼痛或出現淺表糜爛時停止泡水和封包，只涂抹適量藥物，隔天一次！ 第五步: 第二天早上清洗干凈。 修復期加用尿素維生素E乳膏，促進愈合！ 總療程約10-30天不等！ 以上方法主要用于甲周疣和輕度跖疣。 如跖疣病程較長，角質層比很厚，如單用斑蝥素乳膏及患者沒有嚴格規(guī)范封包用藥，療效會不好。 嚴重的跖疣建議聯合冷凍、激光或火針，首先破除角質層再涂抹斑蝥素乳膏才能滲透進去抗病毒，可縮短療程，達到徹底除疣的目的。 鞋襪消毒，穿寬松鞋，禁止搔抓！