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顧操副主任醫(yī)師 上海希瑪瑞視眼科醫(yī)院 眼科 從視物變小變暗說起經(jīng)常會(huì)有患者來到診室，跟醫(yī)生講，他一個(gè)眼突然出現(xiàn)視力下降，視物變形，變小變暗，醫(yī)生看了眼底后往往會(huì)給出中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變這個(gè)診斷?；颊唏R上會(huì)問，這么長的名字，這是個(gè)什么病??？好吧，我們就來學(xué)習(xí)一下這是個(gè)什么病。 中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(簡稱中漿)，是一種常見的，病因和發(fā)病機(jī)制仍不十分明確的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，多見于20-45歲的青壯年，男性較多，易復(fù)發(fā)卻有自限傾向。與精神緊張，交感興奮，循環(huán)皮質(zhì)醇和腎上腺素水平升高有關(guān)。主要病理改變?yōu)?脈絡(luò)膜毛細(xì)血管部分閉塞，鄰近血管擴(kuò)張滲漏，局部壓力增高，繼而造成其上方的色素上皮損害，漿液性色素上皮脫離，甚至緊密聯(lián)接破壞，滲漏的液體進(jìn)入神經(jīng)感覺視網(wǎng)膜下，造成局部的漿液性視網(wǎng)膜脫離。 有什么樣的臨床表現(xiàn)呢？ 突然出現(xiàn)的不同程度視力下降或視物模糊，視物變形，變小，并可伴有中央暗影。眼底檢查:典型病例可見黃斑區(qū)1～3PD大小視網(wǎng)膜圓形隆起的盤狀脫離，邊緣反光可見。有時(shí)脫離區(qū)可伴有灰黃色小點(diǎn)或玻璃膜疣樣改變。反復(fù)發(fā)作者眼底可見黃斑區(qū)廣泛色素改變，伴有明顯色素增殖或萎縮灶。 輔助檢查:(1)熒光素眼底血管造影:FFA是診斷中漿不可或缺的檢查技術(shù)，主要有以下三種表現(xiàn)類型。①點(diǎn)狀擴(kuò)張型，最常見，造影早期出現(xiàn)點(diǎn)狀高熒光，緩慢擴(kuò)大，范圍局限，邊界欠清晰。②煙囪型，色素上皮水平出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)滲漏點(diǎn)，隨時(shí)間擴(kuò)散，呈墨漬樣擴(kuò)散或滲漏向上延伸，形似煙囪噴出的煙霧。③彌漫型，較少見，造影早期出現(xiàn)數(shù)個(gè)高熒光灶，相互融合，滲出的熒光素鈉積存于視網(wǎng)膜下，顯示大片神經(jīng)上皮脫離區(qū)域。(2)吲哚菁綠血管造影:ICGA的典型表現(xiàn)為早期多發(fā)脈絡(luò)膜高熒光灶，緩慢增大，后期不明顯。吲哚菁綠血管造影有利于區(qū)分彌漫型中漿和隱匿型脈絡(luò)膜新生血管，后者常見于年齡相關(guān)性黃斑變性和特發(fā)性息肉樣脈絡(luò)膜血管病變。(3)光學(xué)相干斷層掃描(OCT):OCT檢查可顯示少量視網(wǎng)膜或RPE下積液，是診斷中漿病情變化的有效方法。OCT特征:漿液性色素上皮和神經(jīng)感覺視網(wǎng)膜的脫離。 治療原則？ 由于中漿患者應(yīng)用激素后可發(fā)生大泡狀視網(wǎng)膜脫離，所以中漿禁用激素。中漿患者應(yīng)去除全身誘發(fā)病因，戒煙酒，勿過分勞累，可口服維生素B,維生素C以及應(yīng)用激光治療，光動(dòng)力治療等積極治療措施。有激光治療和光動(dòng)力療法。目前，半劑量的維替泊芬PDT治療均安全有效。目前為止，中漿仍被認(rèn)為是自限性疾病，3-6個(gè)月內(nèi)不用任何治療部分病例可自愈。少部分會(huì)復(fù)發(fā)。 本文系顧操醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年08月31日
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趙明威主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 眼科 作者：北京大學(xué)人民醫(yī)院 趙明威教授 2015年1月2日，JAMA Ophthalmology刊載了我們的光動(dòng)力療法（PDT）治療中漿多中心臨床研究結(jié)果，作為該研究的負(fù)責(zé)人，我的心情百感交集…… 這個(gè)研究從萌生想法，構(gòu)思，設(shè)計(jì)，開題，執(zhí)行，收集結(jié)果，揭盲，文章發(fā)表，整整歷時(shí)十年。我用十年的時(shí)間完成了一個(gè)中國自己的多中心臨床研究，其中有很多不為人知的艱辛，挫折，但是更多的是驕傲與欣慰。 在此愿與大家一起回顧這十年來走過的路，記錄我們走過的點(diǎn)點(diǎn)滴滴，更為了感謝一路相伴的朋友，也希望能給年輕醫(yī)生一些鼓勵(lì)與啟發(fā)。 2006年，緣起PDT 故事的開始發(fā)生在2006年，全球華人大會(huì)上，當(dāng)時(shí)諾華公司正在準(zhǔn)備PDT在治療老年黃斑變性（AMD）以外擴(kuò)展適應(yīng)癥的探索，邀請(qǐng)我在大會(huì)上演講，由此，我關(guān)注到中漿。當(dāng)時(shí)，中漿被大家理所當(dāng)然的認(rèn)為是一種自限性疾病，不用治療，但是臨床上確實(shí)相當(dāng)一部分患者在反復(fù)發(fā)作后，視功能受到了損害，由于患者多為青壯年，對(duì)生活和工作的影響很大。我在想，中漿真的不需要治療嗎？PDT真的能對(duì)中漿治療帶來突破嗎？ 大會(huì)期間，諾華公司眼科事業(yè)部的劉濱總監(jiān)特準(zhǔn)我入住五洲大酒店準(zhǔn)備幻燈，在閉關(guān)的三天時(shí)間里，我研究了很多文獻(xiàn)，終于弄明白了PDT治療中漿的機(jī)理及潛在的發(fā)展前景。為慎重起見，在會(huì)議發(fā)言的前一天晚上，還專門找了陳有信教授研討幻燈，在他的鼓勵(lì)下，終于在大會(huì)的最后一天做了專題演講，雖然最后一天觀眾已經(jīng)不多，但是經(jīng)過這幾天的深入思考，一個(gè)關(guān)于采用PDT治療中漿的想法已經(jīng)在我的腦中初步成型了。 會(huì)議歸來，臨床工作中，我開始潛心研究利用PDT治療中漿患者。最開始采用PDT治療AMD的治療劑量，發(fā)現(xiàn)雖然治療有效，但治療后眼底缺血反應(yīng)很重，于是我在想能否探索PDT治療中漿所需要的光敏劑劑量？這個(gè)想法一方面是為了減輕治療后眼底缺血反應(yīng)，另一方面也想為患者降低治療成本。在黎曉新主任的支持下，我開始嘗試將光敏劑劑量下調(diào)：最初從70%的劑量開始，結(jié)果很遺憾，第一個(gè)病例治療后一個(gè)半月后發(fā)生了黃斑區(qū)脈絡(luò)膜新生血管形成的并發(fā)癥，幸好及時(shí)采用了抗VEGF治療，患者最終痊愈。經(jīng)此病例證實(shí)，用PDT方法治療中漿并不安全。我開始進(jìn)一步將維速達(dá)爾的劑量從60%，一直降低到10%，在若干劑量的嘗試中發(fā)現(xiàn)30％似乎是最低安全有效劑量。在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，仍然得到了很好的結(jié)果，我將這個(gè)結(jié)果投到了國際著名眼科雜志RETINA上，很幸運(yùn)文章發(fā)表了。我最初的假設(shè)得到了認(rèn)可與肯定，很讓人興奮。 由于我在臨床上治療中漿的觀念也逐漸受到了國內(nèi)同行的關(guān)注，“趙中漿”的名字也漸漸在眼科圈子中叫響。有很多同行會(huì)把中漿的患者轉(zhuǎn)到我的門診，讓我積累了更多的經(jīng)驗(yàn)，也在實(shí)踐中完善著自己的假設(shè)。而此時(shí)來自香港學(xué)者的報(bào)道采用50%光敏劑劑量取得了較好療效，但缺少劑量梯度研究。一個(gè)大膽的想法出現(xiàn)在我的腦中，能否做一個(gè)多中心臨床研究，用我們中國自己的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)，確實(shí)探討一下，到底什么劑量治療最好？ 聯(lián)手起航，砥礪前行 2010年，就在我思考用隨機(jī)雙盲多中心對(duì)照的方法進(jìn)一步研究的時(shí)候，北京市科委首次設(shè)立首都臨床特色科研基金項(xiàng)目，我以此課題申報(bào)得到此項(xiàng)基金資助。我立即邀請(qǐng)了同仁醫(yī)院張風(fēng)教授，協(xié)和醫(yī)院陳有信教授，北京醫(yī)院戴虹教授作為分中心負(fù)責(zé)人參加此項(xiàng)研究，2011年1月，醞釀了5年，籌備了近1年的多中心研究正式啟動(dòng)。 歷時(shí)1年的病例收集得到了這三位頂級(jí)眼底專家和他們團(tuán)隊(duì)的大力支持，在此深深地表示感謝。臨床研究不同于實(shí)驗(yàn)室工作，所有的數(shù)據(jù)收集，整理，隨訪，資料的記錄都是由我們臨床醫(yī)生自己完成的。而在我們四個(gè)臨床中心，平時(shí)的臨床工作就極為繁忙，幾乎所有的資料，包括病例，隨訪表，患者信息都是大家頂住繁忙的臨床工作甚至是加班完成的。 2012年5月，課題順利進(jìn)行中期評(píng)估，2012年底全部入組患者1年隨訪順利完成，12月數(shù)據(jù)讀片。我們邀請(qǐng)了來自北京同仁醫(yī)院的李毅斌教授，北京大學(xué)第三醫(yī)院的劉瑜玲教授，北大醫(yī)院的楊柳教授共同為我們的研究結(jié)果把關(guān)。由于病例數(shù)量大，患者資料繁雜，讀片工作一直持續(xù)到深夜，而幾位專家表現(xiàn)出高度的專注與敬業(yè)，認(rèn)真反復(fù)核準(zhǔn)每個(gè)圖像，保證了研究的準(zhǔn)確性，在此我們也向參與讀片的三位專家表示我們深深的謝意。 感謝北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系的康曉平教授和他的學(xué)生董沖亞老師，他們?cè)谡n題設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)管理、研究過程監(jiān)察、揭盲前數(shù)據(jù)評(píng)估、統(tǒng)計(jì)分析直至文章的撰寫與修改中付出大量的心血，每每想起，都令人感動(dòng)不已。 數(shù)據(jù)整理結(jié)束，研究揭盲。初步統(tǒng)計(jì)結(jié)果證明，50%劑量組獲得約95%的治療成功率，而30%組僅獲得約75%的成功率，但對(duì)比中漿自然病程約57%的自愈率，考慮到治療成本，30%劑量組仍有其實(shí)用價(jià)值。雖然沒能證明30%劑量更好，但卻用更科學(xué)的數(shù)據(jù)解讀了50%劑量的優(yōu)越。 歷時(shí)兩年的臨床研究，終于給了我們一個(gè)滿意的結(jié)果，課題之所以能順利完成，是因?yàn)榈玫搅似渌齻€(gè)中心的三位專家和團(tuán)隊(duì)的鼎力支持，還有參與讀片的專家的有力護(hù)航，這兩年也有很多同行，朋友在為我們推薦患者，收集病例，這些都是對(duì)我們無聲的支持。這一研究結(jié)果凝聚我們所有同行朋友的支持，在此我的感激無法用言語表達(dá)。 十年一劍，為中國自己的臨床科研添磚加瓦 2015年1月文章正式被JAMA Ophthalmology發(fā)表，這個(gè)由中國醫(yī)生設(shè)計(jì)，用中國患者的數(shù)據(jù)完成的多中心臨床研究，真正屬于中國，終于得到了國際權(quán)威雜志的認(rèn)可。 該研究從萌發(fā)假設(shè)，到多中心研究完成，整整歷時(shí)十年。十年時(shí)間猶如白駒過隙，匆匆而過，我的兩鬢也漸漸開始有了白發(fā)，而這十年我始終沒有變的就是專注于要設(shè)計(jì)完成這個(gè)屬于中國的臨床研究。在此刻我的心中充滿了欣慰，但更多的是對(duì)同行，對(duì)一路支持我走過的朋友，深深的、深深的感激。 一直以來，中國的醫(yī)生都受困于臨床科研的諸多困難，雖然這與中國醫(yī)療的構(gòu)架有關(guān)，但是相對(duì)國外我們也有自己的優(yōu)勢(shì)，我們有大量的患者資料，有大量不同于國外的情況。大規(guī)模多中心臨床研究在很長時(shí)間似乎都是被國外的大公司，大的臨床中心所壟斷。這次中漿研究的設(shè)計(jì)，執(zhí)行，到最終文章發(fā)表，對(duì)年輕眼科醫(yī)生們應(yīng)該是一個(gè)很好的借鑒，如果我們能用好自己手中的資源，認(rèn)真觀察發(fā)現(xiàn)臨床中遇到的問題，大膽設(shè)想，小心求證，堅(jiān)持探索，就一定會(huì)有更多更有分量的臨床研究展現(xiàn)在世界的面前。十年一劍！我用十年的時(shí)間，在朋友們的大力支持下，為眼科臨床研究的探索拋磚引玉，為廣大中漿患者提供希望，感覺很幸運(yùn)，也很感恩。今天我和大家分享這十年走過的點(diǎn)點(diǎn)滴滴，希望為更多的年輕醫(yī)生所借鑒參考，用心對(duì)待臨床每一天，用智慧，用努力，建設(shè)我們中國特色的臨床科研體系。附：填詞一首 西江月 “中漿” 極目遠(yuǎn)眺昏暗白骨精英不安視直若曲心煩亂問藥求醫(yī)祈盼 熒光滲漏點(diǎn)點(diǎn)脈絡(luò)擴(kuò)張斑斑光動(dòng)療法神通顯美妙視覺再現(xiàn) 2015年1月 北京2015年01月13日7200
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楊影副主任醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 眼科 一些20-40歲男性患者，因?yàn)楣ぷ鲏毫?、熬夜等誘因突然出現(xiàn)視力下降，眼前遮擋感。作OCT檢查發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)漿液性神經(jīng)上皮脫離，F(xiàn)FA檢查發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)旁血管墨跡樣、煙囪樣熒光素滲漏，確診為中心性漿液性滲出性病變。 對(duì)于中漿患者早期通過休息部分可自愈，通過使用藥物，可縮短病程，主要治療方法為中藥，辯證分型為肝氣郁結(jié)，水濕停聚，腎陽虛等癥型，同時(shí)服用維生素B12 等營養(yǎng)神經(jīng)藥物。如果服用藥物一段時(shí)間，復(fù)查OCT漿液性脫離仍未好轉(zhuǎn)，可考慮行眼底激光封閉滲漏點(diǎn)，目前激光治療方法有532激光、810激光、PDT，通過FFA滲漏點(diǎn)的位置及患者經(jīng)濟(jì)狀況選擇不同的激光治療手段。2014年01月28日7665
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趙明威主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 眼科 中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(中漿)是一發(fā)病機(jī)制不明的眼底病，其臨床治療經(jīng)歷了保守治療、激光光凝治療和光動(dòng)力療法(PDT)治療等階段。中漿是否需要治療以及采取什么方式治療等治療理念的分歧與演變，很大程度上與對(duì)中漿發(fā)病機(jī)制不夠了解，病理基礎(chǔ)認(rèn)識(shí)不全面有關(guān)。所以，有必要探討中漿發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)逐漸深入引起的中漿治療理念轉(zhuǎn)變，分析目前中漿治療的熱點(diǎn)難點(diǎn)，進(jìn)一步推動(dòng)中漿臨床治療研究的不斷深入。1 對(duì)中漿認(rèn)識(shí)的深入引發(fā)其治療理念的變遷 中漿最初由vonGraefe報(bào)告，直至1965年有了熒光素眼底血管造影（FFA）技術(shù)以后，Maumenee才肯定了中漿是視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）屏障功能受損導(dǎo)致漿液性RPE和（或）神經(jīng)視網(wǎng)膜脫離；1967年Gass對(duì)該病發(fā)病機(jī)制和臨床特征進(jìn)行了經(jīng)典描述，并將該病稱為特發(fā)性中心性漿液性脈絡(luò)膜病變。由于該病累及脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜，目前較為通用的名稱為中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變。 中漿患者中，A型行為特征者比較常見，發(fā)病前常伴有應(yīng)激情況發(fā)生，此時(shí)患者血液中兒茶酚胺和皮質(zhì)醇水平升高。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，反復(fù)注射去甲腎上腺素和糖皮質(zhì)激素即能誘發(fā)類似中漿的臨床表現(xiàn)。其它高危因素還包括抽煙、酗酒、應(yīng)用抗生素和抗組胺藥物、自身免疫病、高血壓、腎上腺腫瘤等。多數(shù)中漿患者急性發(fā)病后4~6個(gè)月自行好轉(zhuǎn)，視力多可恢復(fù)正常，所以，被認(rèn)為是一種自限性疾病。但部分患者視物變形、對(duì)比敏感度下降、色覺異常等視功能改變可持續(xù)存在。少數(shù)患者病程遷延持續(xù)6個(gè)月以上。病變區(qū)域彌漫性RPE失代償者，則定義為慢性中漿。這部分患者病變多較嚴(yán)重，常伴有永久性視力下降。長期遷延不愈可繼發(fā)脈絡(luò)膜新生血管（CNV），甚至導(dǎo)致永久視力喪失。中漿患者首次發(fā)病后，約30%~50%可再次復(fù)發(fā)。10%患者可復(fù)發(fā)3次以上。 正是基于中漿屬于自限性疾病這一認(rèn)識(shí)，很多眼科醫(yī)生奉行的中漿治療策略是采用保守療法。一種情況是不給予任何治療，對(duì)疾病采取聽之任之的態(tài)度；另外一種情況是給予患者維生素C、維生素B1、路丁、地巴唑、肌酐等“安慰劑”治療。由于中漿的自限性，這些治療似乎也能使患者獲得滿意的“療效”。對(duì)于保守治療，多數(shù)患者于患病4~6個(gè)月后自行好轉(zhuǎn)，但仍有5%的患者遷延不愈或病情加重導(dǎo)致視力嚴(yán)重受損。 此外，中漿比較常用的治療手段是激光光凝治療。既往對(duì)中漿發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)主要來源于FFA檢查結(jié)果。由于FFA檢查可發(fā)現(xiàn)明確的RPE滲漏點(diǎn)，故認(rèn)為中漿原發(fā)病變位于RPE層。但導(dǎo)致RPE屏障功能受損以及漿液性RPE和（或）神經(jīng)視網(wǎng)膜脫離的深層次原因并不清楚。而中漿激光光凝治療的理論依據(jù)是建立在FFA檢查發(fā)現(xiàn)的RPE滲漏點(diǎn)基礎(chǔ)之上，采用激光光凝治療是通過激光的熱效應(yīng)凝固RPE滲漏點(diǎn)從而達(dá)到治療目的。但臨床實(shí)踐表明，激光光凝治療可以封閉RPE滲漏點(diǎn)，加快漿液性RPE脫離的吸收，縮短病程，有利于視力恢復(fù)；但長期觀察發(fā)現(xiàn)，激光光凝治療并未顯示可以提高患者遠(yuǎn)期療效或減少復(fù)發(fā)率。 吲哚青綠脈絡(luò)膜血管造影（ICGA）用于中漿的臨床研究后發(fā)現(xiàn)，中漿患者病灶對(duì)應(yīng)處脈絡(luò)膜血管通透性過高，導(dǎo)致脈絡(luò)膜組織內(nèi)靜水壓過高，引發(fā)局部RPE脫離，進(jìn)而機(jī)械性破壞RPE屏障，液體滲漏進(jìn)入神經(jīng)視網(wǎng)膜下，導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離。這就進(jìn)一步加深了對(duì)中漿病理基礎(chǔ)的本質(zhì)的認(rèn)識(shí)。所以，現(xiàn)今比較認(rèn)同的觀點(diǎn)是，中漿發(fā)病是由于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張和滲漏所致，而激光光凝不能解決脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的擴(kuò)張和滲漏，因此治療后仍有不少患者復(fù)發(fā)。除此之外，對(duì)于中心凹下或黃斑無血管區(qū)以內(nèi)的滲漏點(diǎn)顯然不適合激光治療；對(duì)于采用激光治療的患者，還可能引起旁中心暗點(diǎn)甚至損傷Bruch膜導(dǎo)致CNV形成。近年來國際上采用PDT治療中漿獲得成功，可能是因?yàn)镻DT導(dǎo)致脈絡(luò)膜毛細(xì)血管網(wǎng)栓塞，從而阻止了由于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致的滲漏。但目前的問題是，雖然PDT治療可以有效終止脈絡(luò)膜血管高滲漏，但其昂貴的價(jià)格以及治療安全性仍有很多爭議，例如，可能造成脈絡(luò)膜缺血甚至誘發(fā)CNV等。 中漿的其他治療還包括減少患者應(yīng)激因素，停止使用糖皮質(zhì)激素，降低血壓，減少血液中兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素濃度等針對(duì)病因的治療。也有嘗試采用微脈沖激光、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?、眼?nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子藥物等治療。但迄今這些方法并未獲得廣泛認(rèn)可而成為臨床選擇的共識(shí)。2 PDT治療中漿的現(xiàn)狀及相關(guān)機(jī)制研究 采用PDT治療中漿最初主要是針對(duì)繼發(fā)于慢性中漿的CNV。對(duì)于這一類患者，采用治療滲出型AMD的PDT治療參數(shù)取得了較好的療效。Yannuzzi和Cardillo Piccolino等最先采用吲哚青綠（ICG）介導(dǎo)的PDT治療未合并CNV的慢性中漿，治療后患者視力平均上升0.5到1行，F(xiàn)FA檢查顯示滲漏消失，黃斑區(qū)滲出吸收；隨訪約6個(gè)月均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。表明PDT治療慢性中漿有較好的效果。Battaglia Parodi M等則首先報(bào)道了采用以注射用維替泊芬介導(dǎo)的PDT治療慢性中漿取得成功。Ober等報(bào)道了采用PDT治療急性中漿的臨床觀察，隨訪6個(gè)月視力平均從20/80上升至20/40，沒有出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥。Chan等報(bào)道使用半量藥物的PDT治療急性中漿的前瞻、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床研究。注射用維替泊芬劑量采用常規(guī)劑量的一半，藥物注射時(shí)間為8 min，注射完畢2 min開始激光照射。治療后1年的結(jié)果顯示，治療組94.9%患眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下滲漏消退，而對(duì)照組僅有57.9%視網(wǎng)膜下液消失；治療組100.0%視力穩(wěn)定或提高，而對(duì)照組僅有78.9%的患者視力穩(wěn)定或提高。 研究發(fā)現(xiàn)，采用注射用維替泊芬的PDT治療可以導(dǎo)致脈絡(luò)膜血管改變，例如使擴(kuò)張和充血的脈絡(luò)膜血管口徑恢復(fù)正常，同時(shí)減少血管外滲漏。但值得深入思考的問題是，PDT治療中漿和治療CNV是遵循同樣的機(jī)制嗎？眾所周知，注射用維替泊芬治療CNV的理論基礎(chǔ)是作為增生活躍組織的CNV內(nèi)皮細(xì)胞上有較多低密度脂蛋白（LDL）受體，LDL作為載體運(yùn)送注射用維替泊芬與CNV內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合，再與激光發(fā)生光動(dòng)力反應(yīng)，其結(jié)果是光動(dòng)力反應(yīng)產(chǎn)物活性氧自由基攻擊CNV內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致脈絡(luò)膜的新生血管閉鎖。因此，很容易想到，中漿患者病變區(qū)域擴(kuò)張的脈絡(luò)膜血管是否也可以與LDL結(jié)合，其結(jié)合能力是否與CNV相同？Barcelona等的研究回答了這一問題。該研究檢測了正常人和增生性疾病患者眼脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的LDL受體，發(fā)現(xiàn)正常人眼脈絡(luò)膜毛細(xì)血管有較弱的LDL受體表達(dá)，而增生前期糖尿病視網(wǎng)膜病變和增生性鐮狀細(xì)胞視網(wǎng)膜病變則有較強(qiáng)的LDL受體表達(dá)。Schl?tzer-Schrehardt等更是直接證明了人眼正常脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜經(jīng)PDT治療后發(fā)生生理性脈絡(luò)膜毛細(xì)血管閉鎖而未累及深層脈絡(luò)膜血管。3 大膽設(shè)想，小心求證，推動(dòng)具有中國特色的PDT治療中漿臨床研究 PDT治療中漿的成功，引起了眼科醫(yī)生的關(guān)注。尤其是Chan等采用半劑量注射用維替泊芬PDT成功治療中漿，啟發(fā)人們思考傳統(tǒng)的治療CNV的PDT治療方案可能并不適用于中漿的治療，其中的內(nèi)涵即包括了PDT治療中漿的安全性，也包括減低藥物劑量可能會(huì)降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前國內(nèi)注射用維替泊芬全劑量藥價(jià)每支為16 000元，半量藥價(jià)仍高達(dá)8000元，使臨床推廣應(yīng)用受到極大限制。如能找到治療中漿的最低安全有效劑量，則能進(jìn)一步降低治療成本，使更多患者受益。 基于以上思考，我們于2007年開始觀察采用不同劑量注射用維替泊芬治療中漿的療效，采用PDT治療急性中漿患者15例15只眼，按就診順序，患者1至7分別采用PDT治療CNV的注射用維替泊芬常規(guī)劑量的70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%。在發(fā)現(xiàn)臨界有效劑量為20%~30%時(shí)，重復(fù)驗(yàn)證20%和30%劑量。結(jié)果顯示，30%常規(guī)劑量為最低有效劑量，進(jìn)而對(duì)其余患者均采用30%常規(guī)劑量加以驗(yàn)證。以上治療除了注射用維替泊芬劑量外，其余治療參數(shù)與治療CNV相同。激光照射的光斑大小根據(jù)ICGA檢查所顯示的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張區(qū)域確定，激光光斑需覆蓋滲漏點(diǎn)所在的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張區(qū)。采用70%常規(guī)劑量治療的1例患者治療后黃斑區(qū)完全平復(fù)，F(xiàn)FA檢查滲漏消退，但隨診至1個(gè)月時(shí)PDT治療區(qū)發(fā)生CNV，予眼內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子單克隆抗體bevacizumab（Avastin）1.25 mg后新生血管退行。其余采用30%~60%常規(guī)劑量的患者FFA檢查所見熒光滲漏與ICGA檢查所見的脈絡(luò)膜血管滲漏完全消退，光相干斷層掃描（OCT）檢查黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液在治療后1~3周內(nèi)逐漸吸收，視力均不同程度提高。2例采用10%、20%常規(guī)劑量無效者再次治療采用30%劑量有效。除70%常規(guī)劑量外，其余劑量患者隨診期間未發(fā)生其它并發(fā)癥。表明PDT治療急性中漿時(shí)注射用維替泊芬的最低安全有效劑量為常規(guī)治療CNV劑量的30%，采用此劑量治療急性中漿安全有效，可縮短患者病程，同時(shí)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這一研究結(jié)果發(fā)表于2009年RETINA雜志，其學(xué)術(shù)意義得到國際同行的認(rèn)可。 所以，我們認(rèn)為，對(duì)于國外的最新研究進(jìn)展，我們應(yīng)當(dāng)積極思考，勇于探索，敢于提出自己的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)并小心加以求證，努力推動(dòng)具有中國特色的臨床研究走向國際舞臺(tái)。但由于包括本治療方案在內(nèi)的許多國內(nèi)的臨床研究均不同程度地缺少臨床多中心隨機(jī)對(duì)照結(jié)果，使其論證強(qiáng)度也不同程度地受到影響。在此基礎(chǔ)上，我們主持的“光動(dòng)力療法治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變”的多中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照臨床研究已經(jīng)啟動(dòng)，希望這一具有中國特色的臨床研究結(jié)果能夠得出PDT治療中漿最低安全有效藥物劑量的結(jié)論。4思考和展望 雖然部分中漿的臨床過程具有一定的自限性，但較長的病程仍將產(chǎn)生不可逆的視功能損傷，如有安全有效的治療方法，仍建議對(duì)其進(jìn)行積極治療；對(duì)比以往的藥物和激光光凝治療，降低藥物劑量的PDT治療中漿安全、有效，值得進(jìn)一步探索和推廣。這是我們目前對(duì)中漿治療的基本觀點(diǎn)。然而，關(guān)于中漿發(fā)病機(jī)制和治療的探索遠(yuǎn)未結(jié)束。隨著眼底病檢查診斷技術(shù)的進(jìn)一步普及和分析判讀水平的不斷提高，對(duì)中漿患者同時(shí)進(jìn)行ICGA和OCT檢查會(huì)給我們提供更多了解其疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等病理基礎(chǔ)信息的客觀資料，將有助于進(jìn)一步加深對(duì)中漿發(fā)病機(jī)制的了解，進(jìn)而促進(jìn)其臨床治療水平的提高。深入探討臨床實(shí)踐中觀察到的A型行為特征、患者血液中兒茶酚胺和皮質(zhì)醇水平升高等與中漿發(fā)病可能相關(guān)的一些誘發(fā)因素是通過什么途徑或介質(zhì)導(dǎo)致了脈絡(luò)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張這一關(guān)鍵性的病理改變等發(fā)病原因和病理機(jī)制，可能將有助于我們?nèi)嬲_認(rèn)識(shí)中漿的疾病本質(zhì)。推動(dòng)中漿臨床和基礎(chǔ)研究工作的不斷深入，既是臨床現(xiàn)實(shí)工作的需要，也是挑戰(zhàn)眼科醫(yī)生智慧的重大問題。讓我們共同努力，促進(jìn)具有中國特色的中漿臨床和基礎(chǔ)研究成果早日問世。2011年11月17日5223
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喬玉春主任醫(yī)師 張家口市第四醫(yī)院 眼科 中漿的治療常采用以下方法： 激光治療：對(duì)于有明顯熒光滲漏、滲漏點(diǎn)位于視乳頭黃斑纖維束以外，離中心小凹250um以上，漿液性脫離嚴(yán)重者，及病程三個(gè)月以上，仍見到熒光滲漏，并有持續(xù)存在的漿液性脫離者，可考慮激光光凝治療。光凝治療的目的是縮短病程，使病人盡快消除視覺障礙的煩惱，但不能阻止復(fù)發(fā)。光凝后約一周左右，神經(jīng)上皮層漿液性脫離開始消退，2～3周內(nèi)完全消失。 西藥治療：如維生素C、E，路丁等減少毛細(xì)血管通透性，可以試用。睡眠不良者，可口服鎮(zhèn)靜劑。 近年來發(fā)現(xiàn)全身應(yīng)用皮質(zhì)激素可以誘發(fā)本病或使病情加重，甚至形成大泡狀視網(wǎng)膜脫離。皮質(zhì)激素作為免疫抑制藥物可能由于抑制免疫反應(yīng)，導(dǎo)致眼局部視網(wǎng)膜色素上皮的進(jìn)一步損害和屏障功能的破壞。因此，本病禁用此類藥物。煙酸作為擴(kuò)張血管藥物應(yīng)用于本病，因有可能加重血管滲漏，引起黃斑水腫，延長病程，甚至像皮質(zhì)激素那樣引起大泡狀視網(wǎng)膜脫離，也應(yīng)作為禁用藥物。 中醫(yī)中藥治療：中醫(yī)多以局部辨證與全身辨證相結(jié)合，局部辯證是水腫期加滲濕利水藥，滲出為主者加活血祛瘀或化痰軟堅(jiān)藥。全身辨證分六型：陰虛火旺以滋陰降火，知柏地黃湯加減；脾虛濕泛以健脾利濕，參苓白術(shù)散加減；肝郁氣滯以疏肝解郁，逍遙散加減；濕熱內(nèi)蘊(yùn)以清熱利濕全路，三仁湯加減；瘀血內(nèi)滯以活血化瘀，桃仁四物湯加減；肝腎陰虛以補(bǔ)益肝腎，杞菊地黃湯加減；恢復(fù)期應(yīng)以補(bǔ)腎為主，以保護(hù)及恢復(fù)視網(wǎng)膜功能，提高視力，減少復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。平時(shí)注意攝生，避免腦力及體力過度疲勞，對(duì)本病的治療和防止復(fù)發(fā)方面也有重要意義。2011年09月20日7238
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