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劉勸副主任醫(yī)師 江南大學(xué)附屬醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 什么是腫瘤溶解綜合征？腫瘤溶解綜合征是一種見于癌癥患者的嚴(yán)重醫(yī)療急癥，由大量癌細(xì)胞溶解并向血流釋放某些物質(zhì)所致。癌細(xì)胞溶解會導(dǎo)致體內(nèi)的鉀、磷酸鹽和尿酸水平極高，而鈣水平極低。雖然血液中本來就有上述所有物質(zhì)，但其濃度過高或過低會損傷腎臟和其他器官。腫瘤溶解綜合征最常見于血液癌癥患者，例如某些類型的淋巴瘤或白血病，但幾乎所有類型的癌癥都可引起腫瘤溶解綜合征。病因是什么？化療等許多癌癥治療都會使用藥物來殺滅體內(nèi)的癌細(xì)胞，如果這類治療同時(shí)殺滅了大量癌細(xì)胞，則隨后不久最常出現(xiàn)腫瘤溶解綜合征。但在血液癌癥患者中，即使未接受治療，也可能自發(fā)出現(xiàn)腫瘤溶解綜合征。以下患者發(fā)生腫瘤溶解綜合征的風(fēng)險(xiǎn)較高：●癌細(xì)胞生長和增殖非常迅速●體內(nèi)存在大量癌細(xì)胞，例如因腫瘤體積較大或癌癥擴(kuò)散至多個(gè)部位●存在腎臟問題有何癥狀？癥狀包括：●惡心●嘔吐●腹瀉●缺乏食欲●感覺疲倦●尿血●肌肉痛性痙攣或僵硬●心跳不規(guī)律●癲癇發(fā)作●昏倒腫瘤溶解綜合征可引起心力衰竭和腎損傷，若不治療，有時(shí)甚至?xí)?dǎo)致死亡。有針對該病的檢查嗎？醫(yī)護(hù)人員懷疑有腫瘤溶解綜合征時(shí)會安排血液檢查，檢測鉀、磷酸鹽、尿酸和鈣水平，另外也可能安排其他血液檢查。醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果就能判斷有無腫瘤溶解綜合征。該病可以預(yù)防嗎？有一些方法可降低發(fā)生腫瘤溶解綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)護(hù)人員會告訴癌癥患者發(fā)生該病的風(fēng)險(xiǎn)，具體取決于癌癥類型、癌癥特征和治療方案。醫(yī)生可能會根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)水平給出預(yù)防建議，這些預(yù)防措施通常在啟用化療后不久開始，并持續(xù)至化療周期結(jié)束后，措施包括：●靜脈輸液–這有助于改善腎功能并降低腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。●使用降低尿酸水平的藥物–有一些藥物可幫助降低血液中的尿酸量，包括別嘌醇和拉布立海。無法使用上述藥物的患者還可選用非布司他。治療期間，醫(yī)護(hù)人員會定期檢查尿量，這有助于評估腎功能，另外還會監(jiān)測心臟情況，并頻繁行血液檢查以評估鉀、磷酸鹽、尿酸和鈣水平。腫瘤溶解綜合征常?？梢灶A(yù)防，但即使采用上述預(yù)防措施，在癌癥治療后仍有可能發(fā)病，此時(shí)立即治療可降低出現(xiàn)嚴(yán)重問題的風(fēng)險(xiǎn)。如何治療？腫瘤溶解綜合征需住院治療，措施包括：●靜脈輸液●使用藥物糾正電解質(zhì)水平–鉀、磷酸鹽和鈣均屬于“電解質(zhì)”。機(jī)體正常工作需要一定水平的電解質(zhì)，而這些藥物可幫助電解質(zhì)水平恢復(fù)正常?！袷褂盟幬锝档湍蛩崴健裢肝雳C正常人通過腎臟過濾血液，而透析是指用機(jī)器過濾血液，這也稱“腎臟替代療法”。腎臟損傷的患者或用藥后電解質(zhì)水平仍很高的患者可能需要臨時(shí)透析。2022年03月26日
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趙智剛主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 血液科 腫瘤溶解綜合征(tumorlysissyndrome,TLS)是對化療敏感或腫瘤負(fù)荷重的腫瘤經(jīng)治療后,大量腫瘤細(xì)胞破壞,釋放其內(nèi)容物所致的一組代謝異常癥候群。TLS可發(fā)生于各種腫瘤治療后,臨床表現(xiàn)輕重不一,易被臨床忽視。因此提高對TLS的認(rèn)識,盡早診斷,及時(shí)治療,對減少腫瘤患者治療相關(guān)死亡率具有重要意義01臨床表現(xiàn)TLS病人典型表現(xiàn)為三高一低,即高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷血癥和低鈣血癥。其臨床表現(xiàn)如下：1. 高尿酸血癥:TLS病人均有不同程度的高尿酸血癥所致的惡心、嘔吐、嗜睡,血、尿中尿酸增高,尿中有尿酸結(jié)晶,有的可有尿酸結(jié)石,發(fā)生腎絞痛、血尿、尿酸性腎病、腎功能損害,偶可有痛風(fēng)發(fā)作等。2. 高鉀血癥:腫瘤細(xì)胞溶解破壞,細(xì)胞內(nèi)鉀釋放入血,血清鉀增高,可引起疲乏、無力、肌肉酸痛、肢體冷濕、心動徐緩、心律失常,甚至心搏驟停。3. 高磷血癥及低鈣血癥:引起畏光,神經(jīng)肌肉興奮性增高,手足搐搦。血磷與鈣乘積>60,則磷酸鹽沉積于微血管和腎小管內(nèi)造成皮膚搔癢,眼與關(guān)節(jié)炎癥及腎功能損害等。02診斷標(biāo)準(zhǔn)采用Cairo-Bishop標(biāo)準(zhǔn)，滿足腫瘤溶解綜合征實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)+臨床標(biāo)準(zhǔn)大于2+1者03預(yù)防與治療對策1.監(jiān)測指標(biāo)每日測體重,記錄24小時(shí)出入量、每小時(shí)尿量,血電解質(zhì)及血尿酸至少每日測定2次,尤其是在有腎功能不全期間,還應(yīng)根據(jù)病情適當(dāng)增加檢查次數(shù)。因別嘌呤醇可引起過敏性皮疹、藥物熱、胃腸道反應(yīng)如腹痛、腹瀉及消化道出血、白細(xì)胞及血小板減少、肝功能損害等不良反應(yīng),故用藥過程中應(yīng)定期查血常規(guī)及肝功能,有潰瘍病史者慎用,一般劑量應(yīng)低于600mg/日。2.治療措施（1）水化：充分水化是預(yù)防和治療TLS最基本的措施。除已有急性腎衰或尿路梗阻表現(xiàn)及心臟負(fù)荷過重的患者，應(yīng)于化療前2448小時(shí)即進(jìn)行靜脈補(bǔ)液，液體原則上不加鉀離子，而且應(yīng)持續(xù)至化療完成后4872小時(shí)。一般每天補(bǔ)液量3L/m2，并維持尿量>100ml/(m2h)或3ml/(kgh)(如體重<10kg)；（2）別嘌呤醇和堿化利尿。別嘌呤醇結(jié)構(gòu)類似次黃嘌呤,有較強(qiáng)的抑制黃嘌呤氧化酶作用,從而阻斷次黃嘌呤向黃嘌呤和黃嘌呤至尿酸的代謝轉(zhuǎn)化,使血中其他氧化嘌呤增高,在人體逐漸氧化生成易溶于水的異黃嘌呤而從尿中排出,一般用量為300mg/d～600mg/d。在應(yīng)用別嘌呤醇的同時(shí)靜脈堿化利尿,因?yàn)閿U(kuò)容可降低尿酸濃度,防止尿酸結(jié)晶析出,并沖洗腎間質(zhì),減少腎單位及遠(yuǎn)端尿酸沉積,堿化利尿,提高尿酸在尿中的溶解度。一般輸液量為200ml/h～300ml/h。別嘌呤醇和堿化利尿應(yīng)持續(xù)用至治療結(jié)束后2～3天（3）糾正電解質(zhì)紊亂高磷血癥：可采用持續(xù)水化、限制磷的攝入、磷酸鹽敖合劑(氫氧化鋁凝膠50-150mg/kgqd)口服。病情嚴(yán)重者可行血液凈化治療。低鈣血癥：補(bǔ)充鈣劑是為了緩解癥狀，而不是補(bǔ)鈣。無癥狀者可暫不治療，否則加重鈣磷沉積。如血鈣≤1.75mmol/L或低于基礎(chǔ)值25%、有癥狀的患兒可給予10%葡萄糖酸鈣25mg/kg加入等量葡萄糖緩慢靜脈推注，單次最大劑量不超過1g。高鉀血癥：控制高鉀防止致死性心律失常。應(yīng)排除標(biāo)本溶血引起的假性高血鉀，抽取第二份標(biāo)本進(jìn)行核實(shí)。若血鉀≥6mmol/L或高出基礎(chǔ)值25%時(shí)，予以心電監(jiān)護(hù)并適當(dāng)增加水化量。若血鉀≥6.5mmol/L或出現(xiàn)急性心臟毒性時(shí)，應(yīng)立即予以10%葡萄糖酸鈣0.2-0.5mL/kg，分次給予；加入等量葡萄糖或4～6g糖+胰島素1U靜脈滴注，若高血鉀仍不能控制，應(yīng)及時(shí)行透析治療。（4）透析療法：對內(nèi)科保守治療無效、腎功能或電解質(zhì)紊亂明顯的病人應(yīng)及時(shí)應(yīng)用透析療法。04總結(jié)發(fā)生TLS患者因其腫瘤細(xì)胞對治療反應(yīng)好,故腫瘤消退快。只要密切監(jiān)測腫瘤溶解所致代謝紊亂的發(fā)生,對腫瘤負(fù)荷重的患者,應(yīng)逐漸減輕腫瘤負(fù)荷,并預(yù)防性使用別嘌呤醇及堿化尿液,特別是化療早期密切監(jiān)測患者有關(guān)指標(biāo),盡早發(fā)現(xiàn)TLS征象,及時(shí)治療,采取針對性的早期預(yù)防和治療措施，就可以最大程度挽救患者的生命。參考文獻(xiàn)和虹,李成文,儲榆林.腫瘤溶解綜合征——易被忽視的臨床癥候群[J].國外醫(yī)學(xué)(腫瘤學(xué)分冊),1999,(03):38-402021年02月01日4629
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