-
2022年12月30日
473
0
3
-
付圣靈副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 胸外科 1.可能使重癥肌無力加重或復(fù)發(fā)的因素常見誘因有感染、手術(shù)、精神創(chuàng)傷、全身性疾病、過度疲勞、女性生理期前后、妊娠、分娩、吸煙、飲酒、胸腺瘤復(fù)發(fā)等。2.重癥肌無力患者慎用藥物（1）抗生素類慶大霉素、鏈霉素、卡那霉素、四環(huán)素、土霉素、桿菌酞、多粘菌素、妥布霉素、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類慎用。（2）降脂藥慎用。（3）非那根、安定、安熱靜、嗎啡、乙醚、麻醉肌松劑、普魯卡因、氨基甙類藥物。（4）奎寧、奎尼丁、普魯卡因酰胺、冬眠寧、奮乃靜。（5）箭毒、琥珀膽堿。（6）胸腺素、卡增舒、秉寧克通、免疫增強(qiáng)劑。（7）蟾酥及中成藥，如：六神丸、喉疾靈等、珍珠層粉。（8）不要隨便給兒童重癥肌無力患者服用市面出售的各種自稱含有增強(qiáng)免疫作用的口服液。付圣靈教授胸外科專家門診：同濟(jì)醫(yī)院漢口院區(qū)，門診（11號樓，進(jìn)醫(yī)院大門右轉(zhuǎn)即到）五樓，周二下午，周五上午2021年11月19日755
0
0
-
張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種由神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的自身免疫性疾病，臨床主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞，活動(dòng)后癥狀加重，經(jīng)休息后癥狀減輕。重癥肌無力危象（myasthenic crisis，MC）是重癥肌無力在起病或治療過程中突然出現(xiàn)的、嚴(yán)重威脅患者生命的并發(fā)癥，主要由于呼吸肌嚴(yán)重受累，表現(xiàn)呼吸無力或衰竭、低氧血癥，需氣管插管或切開、呼吸機(jī)輔助通氣。MG胸腺切除術(shù)后，需要延遲拔管及機(jī)械通氣超過48h，也應(yīng)考慮為MC。發(fā)生MC是MG死亡的主要因素，因此，加深對MC的理解，鑒別和預(yù)防，提高處理能力，是降低MG病死率的關(guān)鍵。 流行病學(xué)特征MG患病率為15-179/100萬，年發(fā)病率1.7-21.3/100萬，可發(fā)生于任何年齡及人種，但亞洲青少年中的發(fā)生率略高。目前，根據(jù)自身抗體產(chǎn)生情況將MG分為3個(gè)亞型，即抗AchR（乙酰膽堿受體）抗體（+）型、MuSK（肌肉特異性激酶）抗體（+）型及抗體（-）型；其中MuSK+亞型危象發(fā)生率最高（28％-46％），8％-27％MG患者可由感染、手術(shù)應(yīng)激、低鉀血癥等因素誘發(fā)MC。20％MC發(fā)生在MG確診后的第1年，同時(shí)約20％MG患者以MC為首發(fā)癥狀就診，其中1/3患者會(huì)再次發(fā)生危象。MC多發(fā)年齡為50-60歲，女性為男性的2倍；但隨年齡段不同，男女發(fā)生MC的比例不同，年齡50歲，男：女=3：2。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，目前MC的病死率已降至5％-10％，主要原因仍是呼吸衰竭。 MC發(fā)生原因嚴(yán)重的呼吸肌或延髓肌的無力會(huì)導(dǎo)致呼吸困難，即產(chǎn)生MC。主要原因有：（1）全身疾病未有效控制（如感染、低鉀血癥等）；（2）MG癥狀未獲得有效控制（如藥物劑量不足、過量或未達(dá)到起效時(shí)間等）；（3）某些對肌力有影響的藥物：部分抗生素（如氨基糖苷類、大環(huán)類脂類、喹諾酮類、氯喹和萘啶酮酸等）、肌松藥、苯二氮卓類藥物、β-受體阻滯劑、含碘的造影劑；（4）接受某種手術(shù)等；（5）其他如精神因素、高溫、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)等也是MC的誘因。 MC根據(jù)誘因不同，可分為3種：（1）肌無力危象，即新斯的明不足危象，此類最為常見，?？梢蛏鲜鲈蚧蚰憠A酯酶抑制劑（acetylcholinesterase inhibitor，AchE-I）減量引起，呼吸肌麻痹、咳痰、吞咽無力而危及生命。（2）膽堿能危象，即新期的明過量危象，除上述肌無力危象表現(xiàn)外尚有乙酰膽堿蓄積過多癥狀，如毒蕈堿樣中毒：惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、瞳孔小、多汗、流涎、氣管分泌物多、心率慢；煙堿樣中毒癥狀：肌肉震顫、痙攣、緊縮感；中樞神經(jīng)癥狀：焦慮、失眠、精神錯(cuò)亂抽搐等。（3）反拗危象，難以區(qū)別危象性質(zhì)而無法采用停藥或加大藥物劑量改善癥狀者，多發(fā)生在長期較大劑量應(yīng)用AchE-I治療后。 胸腺擴(kuò)大切除術(shù)后MC發(fā)生的預(yù)測胸腺擴(kuò)大切除術(shù)是治療MG的主要方法之一，有效率54％-94％，但胸腺擴(kuò)大切除術(shù)后危象（post-thymectomy myasthenic crisis，PTMC）的發(fā)生率高達(dá)6.0％-18.2％。有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前尚未得到穩(wěn)定控制的MG（即MG治療后較治療前肌肉乏力的癥狀存在波動(dòng)或惡化的情況）、術(shù)前有MC病史、Osserman分型（IIb+IIIb+IV）、合并胸腺瘤、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥（如肺炎、ARDS、肺不張、氣胸等）以及術(shù)前焦慮（Beck焦慮評分>8分）是PTMC發(fā)生的獨(dú)立預(yù)后因素。也有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前美國重癥肌無力協(xié)會(huì)（Myasthenia Gravis Foundation of America，MGFA）分型（P=0.002，OR=28.683）和QMG（Quantitative MG）評分（P=0.000，OR=3.408）是延長術(shù)后氣管插管時(shí)間的獨(dú)立因素。對PTMC發(fā)生后呼吸機(jī)使用時(shí)間影響因素的研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間（P=0.036，OR=1.012）及肺部感染（P=0.045）是延長PTMC患者呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間的主要因素。目前尚缺乏明確PTMC發(fā)生的預(yù)警指標(biāo)。 MC的預(yù)防根據(jù)MC發(fā)生的誘因機(jī)制及PTMC發(fā)生的預(yù)測因素，我們可從以下幾方面加強(qiáng)預(yù)防以減少M(fèi)C。 1. 控制全身疾病，如控制感染、糾正低鉀血癥、改善甲狀腺功能、維持水電解質(zhì)平衡等。 2. 恰當(dāng)治療MG，如從小劑量溴吡斯的明開始，逐漸增加劑量，若劑量>480mg/天，可適當(dāng)給予口服激素。 3. 避免使用易致MC發(fā)生的藥物。 4. 避免精神過于緊張，保持環(huán)境舒適，必要時(shí)需要心理干預(yù)。 5. 胸腺擴(kuò)大切除術(shù)是危象的誘因，也是預(yù)防危象發(fā)生的手段，尤其是初始表現(xiàn)為全身型、AchR抗體及MuSK陽性的MG患者。因此對MG患者，尤其合并胸腺瘤或胸腺增生的患者采取手術(shù)治療，術(shù)后大部分患者癥狀改善，治療MG同時(shí)也降低MC的發(fā)生率，但我們?nèi)孕柚匾昉TMC。 MG患者行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)后，除了注意上述5項(xiàng)預(yù)防措施外，還應(yīng)注意： 1. 術(shù)前充分治療，確保穩(wěn)定控制MG癥狀。 2. 注意圍手術(shù)期的管理，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少肺部感染及其他并發(fā)癥。 3. 術(shù)后AchE-I和/或激素的減量或停用應(yīng)循序漸進(jìn)，停藥后的早期階段應(yīng)隨身攜帶AchE-I藥物，出現(xiàn)肌無力癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)服用，以減少突發(fā)MC導(dǎo)致院外死亡。 治療措施發(fā)生MC后，應(yīng)初步判斷危象的性質(zhì)，肌無力危象早期應(yīng)增加AchE-I的用量，可立即給予新斯的明0.5-1.0mg肌注。膽堿能危象則應(yīng)停用AchE-I，立即給予阿托品1-2mg靜脈注射。但大多MC發(fā)生時(shí)難以判斷其性質(zhì)，因?yàn)镸C患者大多長期服用AchE-I，即使是肌無力危象，因其毒蕈堿樣中毒作用也很明顯，酷似膽堿能危象；有患者由于用了阿托品，其毒蕈堿樣作用常被掩蓋，盡管是膽堿能危象，卻被視為肌無力危象。因此無論何種MC，在判斷困難或上述處理無效時(shí)，均應(yīng)立即采取下列措施，避免延誤搶救時(shí)機(jī)。 1. 呼吸支持。呼吸支持是MC發(fā)生后的首要治療措施，主要方法有以下幾種：（1）無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸（noninvasive ventilation，NIV），通氣時(shí)間平均4天，較氣管插管短，能縮短住院時(shí)間，可作為MC的首選方法。但是當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的高碳酸血癥、頑固低氧血癥、肺不張/分泌物較多/痰排出困難時(shí)，應(yīng)果斷行氣管插管。（2）氣管插管或切開，機(jī)械通氣。（3）應(yīng)用雙水平正壓通氣（bilevelpositiveairway pressure，BiPAP）模式，BiPAP用于無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，可減少M(fèi)C發(fā)生后的氣管插管率。另外當(dāng)機(jī)械通氣時(shí)，BiPAP能夠有效降低吸氣時(shí)的做功，防止呼氣時(shí)氣道塌陷及肺不張，降低肺部感染的發(fā)生率。（4）胸腺擴(kuò)大切除術(shù)后，對可能發(fā)生危象的全身型高?；颊?，通常采取延長拔管的方法降低氣管切開率及再次氣管插管率。 2. 暫?；驕p量使用AchE-I。如溴吡斯的明，可延長終板突觸間隙中乙酰膽堿酯酶的活性，但藥物過量時(shí)，會(huì)出現(xiàn)呼吸肌無力加重，易導(dǎo)致膽堿能危象，同時(shí)增加氣道分泌物，不利于呼吸道的管理，因此，目前認(rèn)為發(fā)生MC后，應(yīng)停止使用AchE-I，待臨床癥狀改善后再給予該類藥物。結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)，MG患者行手術(shù)治療后，可先將溴吡斯的明藥量減半，再根據(jù)病情逐步適量增減，可避免或減少膽堿能危象的發(fā)生。 3. 免疫治療。主要包括血漿置換（plasma exchange，PE）、免疫吸附（immunoadsorption，IA）和人丙種球蛋白（intravenous immunoglobulin，WIG）。PE和IA能夠快速清除血漿中的自身抗體，如Ach受體抗體、抗MUSK抗體等，并通過血管內(nèi)外的滲透平衡，從而使神經(jīng)肌肉接頭中的抗體減少，同時(shí)也能清除血漿中的其他有害成分，如可溶性黏附分子、細(xì)胞因子和補(bǔ)體等，但是兒童、并發(fā)心衰、敗血癥、低血壓和懷孕期的患者不推薦使用。IVIG是從人血漿中純化提煉獲得IgG，其在治療MG中的作用機(jī)制尚不清楚，可能與抗炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子以及免疫調(diào)節(jié)作用相關(guān)，通常用量是每日0.4g/kg，連續(xù)使用3-5天。PE和IVIG療效類似，具體可根據(jù)患者呼吸困難的程度、并發(fā)癥情況、醫(yī)療水平和經(jīng)濟(jì)情況等因素做出選擇。 4. 激素及免疫抑制治療。目前對激素在治療MC中的作用缺乏有效的支持依據(jù)，對于已經(jīng)氣管插管，需盡快改善臨床癥狀者，則可使用激素，如以強(qiáng)的松每日1mg/kg作為初始劑量，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，但需注意的是約1/3-1/2的患者在激素治療的初始階段可能存在肌無力加重的情況，同時(shí)需要保護(hù)胃黏膜預(yù)防消化道潰瘍。非糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑如硫唑嘌呤、麥考酚酯、他克莫斯等可降低激素的用量，減少危象復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。也有學(xué)者認(rèn)為對于頑固性的MG且合并抗MuSK抗體陽性的患者，利妥昔單抗也是一個(gè)有價(jià)值的選擇。利妥昔單抗是人/鼠嵌合型IgGl單克隆抗體，與B細(xì)胞表面的CD20抗原結(jié)合，干預(yù)B細(xì)胞的激活、分化、增生，誘導(dǎo)B細(xì)胞的凋亡，從而達(dá)到刪除B細(xì)胞，減少致病性抗體的產(chǎn)生。 5. 危象期胸腺擴(kuò)大切除術(shù)。目前一般認(rèn)為胸腺擴(kuò)大切除術(shù)需在患者病情穩(wěn)定后進(jìn)行。但我們曾對8例發(fā)生危象經(jīng)上述保守治療無好轉(zhuǎn)且無法脫機(jī)的患者，采取危象期胸腺擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)后7例于5-18天順利脫機(jī)，1例術(shù)后154天才脫機(jī)。我們還會(huì)在今后的臨床治療中做出進(jìn)一步探索。 小結(jié)MC是臨床上的急重癥，在診療MG過程中，要做好預(yù)防MC的準(zhǔn)備，采取有效措施，盡可能降低發(fā)生MC的概率；發(fā)生MC后要迅速識別，并采取呼吸支持、免疫治療和激素治療等綜合手段，降低MC的死亡和并發(fā)癥發(fā)生率。 關(guān)于MC的預(yù)防，由于目前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)方法存在差異，且為單中心的研究，結(jié)果并不統(tǒng)一，因此我們已建立重癥肌無力的數(shù)據(jù)庫，并著手進(jìn)行多中心、多學(xué)科聯(lián)合的大樣本研究，分析PTMC的預(yù)測因素，提供確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，尋找有效的預(yù)防手段。在治療方面，除了呼吸支持外，很多研究對免疫治療的短期效果給予積極評價(jià)，但是缺乏長期治療效果評價(jià)，比如對遠(yuǎn)期MC復(fù)發(fā)、Osserman分型、QMG評分、生活質(zhì)量以及總生存率的影響，尚不清楚；還有關(guān)于危象期胸腺擴(kuò)大切除的問題，部分取得較好的療效，但病例數(shù)較少，尚需進(jìn)一步的研究。2021年10月27日817
0
4
重癥肌無力相關(guān)科普號
郝迎春醫(yī)生的科普號
郝迎春 主任醫(yī)師
山西省人民醫(yī)院
骨科
142粉絲62.7萬閱讀
張玉玲醫(yī)生的科普號
張玉玲 主任醫(yī)師
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院
兒內(nèi)科
7043粉絲208.7萬閱讀
張兆旭醫(yī)生的科普號
張兆旭 副主任醫(yī)師
北京大學(xué)人民醫(yī)院
神經(jīng)內(nèi)科
36粉絲1.3萬閱讀