原創(chuàng)高麗麗丁香園神經(jīng)時間2022-02-2419:58化療誘發(fā)的周圍神經(jīng)病變（CIPN）：是一種常見的腫瘤治療相關(guān)并發(fā)癥，一般的表現(xiàn)是手腳麻木、發(fā)冷，少數(shù)患者會出現(xiàn)全身廣泛疼痛，正常生活如進食睡眠情緒都被嚴重打擾，甚至不得不放棄化療。一線推薦普瑞巴林、加巴噴丁、度洛西汀，二線或三線推薦阿片類藥物。神經(jīng)病理性疼痛（NP）是由軀體感覺系統(tǒng)損傷或疾病導致的疼痛，為許多不同疾病和損害引起的綜合征，根據(jù)感覺神經(jīng)系統(tǒng)受損的部位，可分為周圍神經(jīng)病理性疼痛（pNP）和中樞神經(jīng)病理性疼痛。臨床較常見pNP：如痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變（PDPN）、帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）。pNP常用治療藥物主要是抗驚厥藥物、抗抑郁藥物、曲馬多、阿片類藥物、局部治療藥物等。1周圍神經(jīng)病理性疼痛（pNP）2010年IASP和歐洲神經(jīng)病學會聯(lián)盟（EFNS）最新版指南推薦的治療神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物包括鈣離子通道調(diào)節(jié)劑（如普瑞巴林、加巴噴?。?、三環(huán)類抗抑郁藥物（TCAs）和5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）。此外，局部利多卡因可作為帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）的一線治療用藥，卡馬西平可作為三叉神經(jīng)痛的一線用藥。二線藥物包括阿片類藥物和曲馬多。表1.周圍神經(jīng)病理性疼痛用藥及注意事項2帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）是一種常見的pNP，其發(fā)生機制可能涉及外周敏化、中樞敏化、炎性反應(yīng)、神經(jīng)去傳入、交感神經(jīng)功能異常，神經(jīng)可塑性是PHN產(chǎn)生的基礎(chǔ)。表2.帶狀皰疹后神經(jīng)痛治療指南、共識推薦意見3痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變（PDPN）是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥，是一種常見的pNP，其發(fā)病機制與外周敏化、中樞敏化、下行抑制系統(tǒng)的失能、離子通道的改變等有關(guān)。表3.痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變治療指南、共識推薦意見4其他周圍神經(jīng)病理性疼痛治療術(shù)后或創(chuàng)傷后NP：一線推薦普瑞巴林、加巴噴丁、5%利多卡因貼劑及凝膠劑，二線或三線推薦TCAs（阿米替林）、阿片類藥物。顱神經(jīng)痛：一線推薦卡馬西平、奧卡西平，二線或三線推薦普瑞巴林、加巴噴丁；

二零一幾年我接診了第一例透析的周圍神經(jīng)病的病人，我發(fā)現(xiàn)他也是多發(fā)的，多根周圍神經(jīng)受累，當時我就想透析的病人是不是也可能存在一種機制導致多發(fā)的周圍神經(jīng)卡壓。后來隨著透析的病人越來越多，當我做到幾十例的時候，我覺得有必要進行進一步的研究。糖尿病周圍神經(jīng)病為什么會出現(xiàn)多發(fā)的周圍神經(jīng)卡壓，神經(jīng)的腫脹是其中一個方面，最重要的一條其實是構(gòu)成神經(jīng)通道管壁的結(jié)締組織，包括肌腱、肌肉、韌帶、腱膜等，這些結(jié)締組織里的一種成分在減少，也就是彈力纖維減少了，所以整個管壁的結(jié)締組織的彈性下降了，就變窄了把神經(jīng)卡住了。?????我就想透析的病人是不是也是同樣的機制，是不是彈力纖維也減少了。后來我做透析病人的時候，特意留取神經(jīng)周圍切除的結(jié)締組織標本進行組織學病理學的檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)彈力纖維沒有減少，偶然的我發(fā)現(xiàn)這些組織淀粉樣變性特別嚴重，所以后來我總結(jié)出一個透析的多發(fā)周圍神經(jīng)病的發(fā)病機制，就是這些神經(jīng)管道管壁的結(jié)締組織出現(xiàn)了淀粉樣變性，導致管道縮窄把神經(jīng)卡住了。后來我在國際上也是首次提出來透析周圍神經(jīng)病變的概念，類似于糖尿病周圍神經(jīng)病，而且采用聯(lián)合多根神經(jīng)的手術(shù)來治療透析周圍神經(jīng)病，取得了良好的效果。

由糖尿病導致周圍神經(jīng)發(fā)病的機制我們可以發(fā)現(xiàn)，血糖增高是造成此類疾病的基本條件，因此，如要預(yù)防糖尿病周圍神經(jīng)病的首要條件是 （1）進行控糖： 在日常生活中一定要控制好血糖。血糖控制不僅僅要關(guān)注餐前血糖，也要關(guān)注餐后血糖以及糖化血紅蛋白。建議每隔三個月檢測糖化血紅蛋白，以便了解三個月內(nèi)的平均血糖水平。 （2）適當運動： 適當?shù)剡\動有助于預(yù)防糖尿病周圍神經(jīng)病變。中老年糖尿病患者每天步行8000-10000步為宜，注意避免長時間下蹲、蹺二郎腿、屈肘、腕關(guān)節(jié)過度伸屈動作，刷手機或進行高強度健身，以免產(chǎn)生神經(jīng)卡壓綜合征，保持四肢良好的血運。 （3）加強手足護理：足部保健是遠端原發(fā)性感覺神經(jīng)病變重要保健措施之一。堅持三保一宣，即保潔、保暖、保軟;一宣, 即宣傳足部保護對糖尿病患者的重要性。日常手足護理注意如下：可以使用中性潤膚露均勻地涂抹手和腳；注意秋冬季手足的保暖；盡量避免手足受傷；適合穿軟底鞋和軟底襪，另外鞋子大小要合腳。 （4）嚴格控制血壓、血脂至正常水平，戒煙、戒酒和避免潮濕環(huán)境，控制體重，避免久站，以免肢體遠端缺血，改變生活方式和不良嗜好。 （5）如果發(fā)現(xiàn)下肢有皮膚破損、潰瘍或者有感染的跡象，需及時就醫(yī)，積極對癥治療。

目前，對于糖尿病周圍神經(jīng)病的治療有一個總的治療準則： （1）改善下肢血運； （2）緩解疼痛； （3）避免潰瘍； （4）延緩截肢。 糖尿病周圍神經(jīng)病在亞臨床階段時已經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)損害，因此一旦篩查陽性指標，考慮診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病，應(yīng)盡早開始治療。 （一）糖尿病的治療 控制血糖是目前唯一可以阻止糖尿病周圍神經(jīng)病發(fā)生和發(fā)展的治療措施。因此，糖尿病周圍神經(jīng)病治療首先要保持血糖穩(wěn)定，建議將糖化血紅蛋白（HbA1c）值控制在7%以內(nèi)。 （二）針對發(fā)病機制的治療 1．神經(jīng)修復： 常用藥物有甲鈷胺、B族維生素等。 2．抗氧化應(yīng)激： 常用藥物有α-硫辛酸等。 3．改善微循環(huán)： 存在糖尿病微血管病變時，建議使用改善微循環(huán)藥物，常用藥物有前列腺素E1（PGE1）、胰激肽酶等。臨床實踐中活血化瘀類中藥有一定效果，但目前尚缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學證據(jù)。 4．改善代謝紊亂： 如醛糖還原酶抑制劑依帕司他等。 中藥治療：一些具有活血化瘀作用的植物藥及中藥制劑也常被用于糖尿病神經(jīng)病變的治療，如木丹顆粒、復方丹參滴丸。 1. 木丹顆粒：一次1袋（7 g），每日3次，飯后30 min服用，用溫開水沖服。4周為一療程，可連續(xù)服用兩個療程。 2. 復方丹參滴丸：每次15丸，每日3次，3個月為一療程。 但有臨床研究顯示，當糖尿病周圍神經(jīng)病發(fā)生后，目前還沒有哪個藥物能夠逆轉(zhuǎn)已發(fā)生的周圍神經(jīng)病，而只能是改善或延緩疾病進一步惡化。其中口服藥物一般情況下需要長期使用，因此需注意監(jiān)測不良反應(yīng)。 （三）對癥治療 1．神經(jīng)痛是影響糖尿病周圍神經(jīng)病患者生命質(zhì)量的主要因素之一，臨床有多種藥物可以改善患者神經(jīng)痛的癥狀。 （1）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）及去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）類藥物：如文拉法辛和度洛西汀。 （2）抗驚厥藥物：可選用的藥物有普瑞巴林、加巴噴丁、卡馬西平、奧卡西平、托吡酯等。 （3）三環(huán)類抗抑郁藥物：如阿米替林，對于合并睡眠障礙者效果更好，為減少不良反應(yīng)可從小劑量開始。 （4）其他藥物：抗抑郁藥和抗驚厥藥無效時，可選用曲馬多等阿片制劑，但應(yīng)注意呼吸抑制等不良反應(yīng)和長期應(yīng)用可能產(chǎn)生的依賴性等。 （四）非藥物治療 （1）．局部治療：辣椒素具有耗竭傳入神經(jīng)的P物質(zhì)的作用，每天涂抹3~4次，可緩解和減輕疼痛，通常在兩周起作用，不良反應(yīng)為涂抹部位出現(xiàn)燒灼感、麻刺感、紅腫和叮刺感。 （2）外周神經(jīng)減壓手術(shù)：有助于改善嵌壓部位的血流，改善疼痛等癥狀，并可減低肢體潰瘍和截肢的發(fā)生率，目前常用的術(shù)式有： 上肢：二聯(lián)術(shù) （腕管正中神經(jīng)減壓術(shù)+腕管尺神經(jīng)減壓術(shù)；肘管尺神經(jīng)減壓術(shù)或轉(zhuǎn)位術(shù)） 下肢：四聯(lián)術(shù)（腓管腓總神經(jīng)減壓術(shù)；踝管脛后神經(jīng)減壓術(shù)；足背腓深神經(jīng)減壓術(shù)；小腿腓淺神經(jīng)減壓術(shù)） 可明顯改善手部感覺障礙及運動功能，改善下肢感覺及平衡覺障礙，可有效預(yù)防跌倒和肢體潰瘍的發(fā)生。 （3）血管內(nèi)介入：動脈搭橋或者支架植入術(shù)，此類手術(shù)多是對于患者存在局限性血管狹窄或者其他血管代償條件尚可的患者，而糖尿病患者的血管損傷多是在微循環(huán)方面，嚴重限制了此方法的大范圍使用。 （4）局部清創(chuàng)治療或者截肢治療：多是對癥治療，延緩感染進行性加重，造成菌血癥、膿毒性血癥或感染性休克，而截肢的風險及并發(fā)癥前面也已經(jīng)說了。 （5）脊髓神經(jīng)電刺激術(shù)：又稱為疼痛起搏器或血管起搏器，是一種治療糖尿病周圍神經(jīng)病的新技術(shù)、新方法，通過植入于腹部皮下的神經(jīng)刺激器產(chǎn)生弱電刺激，經(jīng)硬膜外腔放置的脊髓電極，傳導至脊髓背柱，以影響不同節(jié)段外周神經(jīng)支配的區(qū)域。即以一種弱小的電脈沖傳遞到神經(jīng)纖維，激活神經(jīng)反應(yīng)來干預(yù)疼痛感受信號向大腦的傳遞，是以一種異常感覺覆蓋疼痛的區(qū)域，從而達到治療的效果。其治療可從下面三個層面同時進行： （I）在脊髓水平抑制疼痛； （II）調(diào)節(jié)交感神經(jīng)節(jié)傳出纖維，間接增強副交感神經(jīng)功能，舒張外周血管，增加局部肢體血供； （III）調(diào)節(jié)與疼痛相關(guān)的信號通路及神經(jīng)遞質(zhì)、炎癥以及疼痛相關(guān)神經(jīng)肽的產(chǎn)生等， 最終減少血管阻力和增加局部血流，并促進內(nèi)皮保護和新的血管生成，達到延緩疾病進展或逆轉(zhuǎn)疾病進行性惡化的進程。 該治療過程可分為體驗治療和長期置入兩個階段。體驗治療可以讓患者在置入起搏器前親身體會這項治療對自己的效果。體驗治療過程中，通過監(jiān)測和評估癥狀改善情況，如果患者在體驗治療期間能夠獲得癥狀緩解，表示適合置入起搏器進行長期治療。是否有效一試便知，手術(shù)簡單微創(chuàng)，可逆，可調(diào)節(jié)，在局麻下即可繼續(xù)，對患者的身體條件要求少，創(chuàng)傷也小，如果通過其他治療方式改善不好的患者可以進行嘗試。 （4）．心理療法：訓練患者認識和感知對戰(zhàn)勝疼痛反應(yīng)的重要性，傳授患者控制生理過程中的技巧，如肌肉的緊張與放松等。

梅杰綜合征是一種錐體外系的周圍神經(jīng)病變，常見于中老年女性，首發(fā)癥狀就是雙眼瞼痙攣，隨著病情的加重會逐漸擴展到其他部位。但由于梅杰綜合征前期癥狀并不是很明顯，治療誤區(qū)多，因此很多患者走了彎路，錯過了最佳治療時間。 實際上，梅杰綜合征是可治可控的，只要根據(jù)病人多方面的因素綜合考慮，選擇合理有效的治療方案，就可使病情及時得到有效控制。 下面，我們就來看看改善梅杰綜合征病情需要避免哪些誤區(qū)。 01 早期診斷擅自下決定 梅杰綜合征早期與眼瞼痙攣的癥狀表現(xiàn)都很相似，非常容易誤診；因此，家屬和患者不要僅靠自己所了解的片面癥狀就擅自下結(jié)論，特別是在患者病發(fā)早期，更不易分辨。 梅杰綜合征的三大主要表現(xiàn)分別是上眼瞼下垂、下眼瞼痙攣、口以及下頜部不自主痙攣，除此之外還伴隨有一些如肌張力障礙、精神癥狀、吞咽障礙等癥狀。 02 盲目服藥、自主加量 梅杰綜合征患者比較偏激，一心求快，只要感覺自己癥狀越來越嚴重便自主增加藥物劑量，拼命服藥，從而導致梅杰綜合征遠期實際治療效果越來越差，出現(xiàn)病情難以控制的局面。實際上，不管是推遲服藥或者自主加量都是非常錯誤的觀念，都可能會導致病情惡化。 03 持續(xù)打肉毒素 在常見的梅杰綜合征治療方法中，除藥物治療和手術(shù)治療外，還可通過注射肉毒素來進行治療，且因為肉毒素可較快緩解癥狀的特點，從而被越來越多的患者選擇。 需要注意的是，使用肉毒素治療梅杰綜合征，只能起到緩解癥狀的作用，不能根治。如果多次注射肉毒素，由于毒素積累會導致面癱或面部變性。因此，不能持續(xù)注射肉毒素。 以上就是關(guān)于梅杰綜合征的三個誤區(qū)，再次提醒大家：梅杰綜合征只要對癥治療便可快速康復。切不可擅自服用藥物，更不可將肉毒素作為治療梅杰綜合征的最終手段。

甲鈷胺片主要治療周圍神經(jīng)病和缺乏維生素B12導致的巨幼細胞性貧血。 1、周圍神經(jīng)?。杭租挵肥蔷S生素B12的前體，更易進入神經(jīng)元細胞，能促進神經(jīng)髓鞘的合成，具有營養(yǎng)神經(jīng)、促進神經(jīng)細胞功能修復的作用。臨床上，甲鈷胺片能夠用來治療三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、面神經(jīng)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎，以及外傷或者炎癥引起的周圍神經(jīng)損害。糖尿病、風濕病等引起的足部、眼部等部位的周圍神經(jīng)病變也可以使用甲鈷胺片。 2、巨幼細胞性貧血： 如果是維生素B12缺乏引起的巨幼細胞性貧血，是可以服用甲鈷胺片來改善癥狀的，因為甲鈷胺片比普通維生素B12更容易被人體吸收，還能促進葉酸的利用和核酸代謝。但如果是葉酸缺乏引起的巨幼細胞性貧血，則需要補充葉酸，單純補充甲鈷胺片治療作用不明顯。 服用甲鈷胺片一個月以上無效的患者，則不需要再繼續(xù)服用。從事汞及其化合物的工作人員，不宜長期大量服用本品。

一般認為，透析相關(guān)周圍神經(jīng)病是緩慢進展、不可逆的，防治困難。內(nèi)科治療以控制血糖、對癥治療、營養(yǎng)神經(jīng)等為主，缺乏特異性有效治療。對肢體感覺缺失無有效治療方法，只能盡量避免軟組織損傷以免導致連鎖性嚴重后果。到疾病晚期，嚴重的手足疼痛可能難以忍受，影響到患者正常透析，手廢用（爪形手），下肢頑固性潰瘍甚至截肢也并不少見。周圍神經(jīng)顯微減壓手術(shù)治療透析相關(guān)周圍神經(jīng)病變，為透析相關(guān)周圍神經(jīng)病患者帶來希望。

非糖尿病的普通人群出現(xiàn)周圍神經(jīng)卡壓性病變后首先要保守治療，但如果保守治療4-6周后病情仍然持續(xù)進展那么就需要手術(shù)治療了。糖尿病、長期透析等慢性病患者不僅更容易出現(xiàn)神經(jīng)卡壓，而且更加容易出現(xiàn)多處神經(jīng)卡壓，比如說上肢同時出現(xiàn)腕部正中神經(jīng)、肘部尺神經(jīng)卡壓，而且周圍神經(jīng)病變一旦出現(xiàn)，沒有好的內(nèi)科方法（服藥、打針等）可以有效控制病情進展，所以對于此類患者一旦確診要積極手術(shù)治療。