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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 一般這個(gè)癌癥發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的時(shí)候呢，一般來講免疫系統(tǒng)一定是相對比較弱的，因?yàn)楣墙M織本身也是免疫系統(tǒng)的一部分，它是產(chǎn)生這個(gè)很多免疫細(xì)胞的來源所在，那么隨著骨腫瘤骨轉(zhuǎn)移的病灶不斷的擴(kuò)張的時(shí)候呢，這些免疫系統(tǒng)將會(huì)被進(jìn)一步的摧毀，同時(shí)它的這個(gè)由于腫瘤的消耗很大，所以它的營養(yǎng)要求很高。 所以在癌癥骨轉(zhuǎn)移的患者當(dāng)中，其實(shí)營養(yǎng)和這個(gè)促進(jìn)免疫力這兩個(gè)要點(diǎn)都是極其重要的，那么有哪些方法呢？就是促進(jìn)一些這個(gè)營養(yǎng)，一方面呢，吃的東西要容易吸收啊，容易這個(gè)有一定的這個(gè)蛋白質(zhì)啊成分，同時(shí)呢，最好是以液態(tài)狀的或者粉狀的結(jié)構(gòu)，容易吸收消化，同時(shí)呢，要含有這個(gè)大量的這個(gè)各種的微量元素和維生素要比較齊全。 第二呢，這個(gè)益生菌可能是有效的，那么它能夠促進(jìn)腸道的對這個(gè)吸收，能夠促進(jìn)腸道的這個(gè)免疫系統(tǒng)的支持，那么當(dāng)然維生素D3這一類的也是可以吃的，但是擔(dān)心啊，有一類的這個(gè)可能會(huì)引起高鈣的，這個(gè)當(dāng)心點(diǎn)，因?yàn)榘┌Y骨狀高鈣是致命的，那么這個(gè)此外這個(gè)飲食當(dāng)中的蔬菜水果這一類的，根據(jù)情況啊，那么呃，腫瘤呢，它一般是促進(jìn)血管類的，所以抑制血管類的飲食方面啊，像一些這個(gè)蔬菜類的啊，像這個(gè)西蘭花之類的，還有蠻多的這種其他的一些啊，飲食方01月07日
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陳躍主任醫(yī)師 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 馬寄曉教授導(dǎo)讀西南醫(yī)大附院應(yīng)用診療一體化（Theranostic）對骨轉(zhuǎn)移同時(shí)進(jìn)行診斷和治療。大家知道131I是歷史上最成功的診療一體化的典范，應(yīng)用這個(gè)詞的論文數(shù)在2021年P(guān)ubMed中超過19000篇。177Lu的T1/2為6.7天，伴隨發(fā)射兩種能量為113keV和208keV的γ射線，β射線平均能量為490keV，與131I極為相似。陳躍教授團(tuán)隊(duì)自主研究68Ga-177LuTBM診斷治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移、肺癌骨轉(zhuǎn)移等多病種。目前治療病例達(dá)30余例，療效滿意。他們從現(xiàn)有核素針對難治療病種，積極探索新的診治途徑，這種精神是核醫(yī)學(xué)的寶貴經(jīng)驗(yàn)，值得學(xué)習(xí)。馬寄曉2022.05.28骨轉(zhuǎn)移精準(zhǔn)靶向診療一體化西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院68Ga/177Lu-TBM-001創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化一、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移發(fā)病率高，明顯降低患者生活質(zhì)量及預(yù)后骨是惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，僅次于肺與肝。研究報(bào)道，65%～75%的乳腺癌和前列腺癌、30%～40%的肺癌以及高達(dá)15～30%的結(jié)直腸癌、胃癌、膀胱癌、子宮癌、甲狀腺癌或腎癌患者都會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。隨著原發(fā)腫瘤發(fā)病率及治療手段的提高，在延長惡性腫瘤患者生存期的同時(shí)也增加了骨轉(zhuǎn)移的發(fā)病率。骨轉(zhuǎn)移常常被視為病情進(jìn)入晚期，治療方案多為姑息治療，同時(shí)骨轉(zhuǎn)移引起的骨相關(guān)事件(SkeletalRelatedEvents,SRE)，如骨痛、脊髓壓迫、病理性骨折、高鈣血癥等，都是影響患者自主活動(dòng)能力和生活質(zhì)量的主要因素。二、FDA批準(zhǔn)治療骨轉(zhuǎn)移瘤的放射性藥物1.1993年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了首個(gè)應(yīng)用于骨轉(zhuǎn)移治療的放射性藥物89SrCl2，我國生產(chǎn)的89Sr也于2004年獲國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床。89Sr在骨組織中的射程約3mm，在正常骨中有效半衰期為14d，骨轉(zhuǎn)移灶內(nèi)有效半衰期長于50d。常用治療劑量為1.48～2.22MBq/kg，疼痛緩解率平均為76%。但據(jù)指南推薦，89Sr治療前后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免行大野放療(半身放療)，治療前4～8周、治療后6～12周內(nèi)應(yīng)停用具有長效骨髓抑制作用的化療藥物。2.1997年，153Sm-EDTMP獲FDA批準(zhǔn)。153Sm在骨組織中的最大射程約1.7mm，在軟組織中的最大射程約3.1mm，常用治療劑量為37MBq/kg。3.2013年，223RaCl2獲FDA批準(zhǔn)用于治療晚期去勢抵抗性前列腺癌骨轉(zhuǎn)移，是FDA批準(zhǔn)的第一個(gè)也是唯一一個(gè)α粒子放射治療藥物，2020年經(jīng)國家藥監(jiān)局正式批準(zhǔn)。三、自主研發(fā)68Ga/177Lu-TBM-001核藥，有很好的應(yīng)用前景2021年3月，西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科自主設(shè)計(jì)、篩選、合成藥物前體TBM-001（TargetingBoneMetastasis），藥物純度＞95%。2021年6月，完成了68Ga/177Lu-TBM-001標(biāo)記、質(zhì)控、穩(wěn)定性實(shí)驗(yàn)等，68Ga/177Lu-TBM-001標(biāo)記過程簡單、穩(wěn)定，標(biāo)記率＞98%。2021年8月，完成68Ga/177Lu-TBM-001動(dòng)物顯像、體內(nèi)分布、毒性實(shí)驗(yàn)等。68Ga-TBM-001microPET/CT正常小鼠顯像示骨骼系統(tǒng)顯影清晰，骨與軟組織比值高，荷骨轉(zhuǎn)移瘤模型鼠顯像見骨轉(zhuǎn)移瘤顯像劑攝取明顯增高，骨轉(zhuǎn)移灶靶向性好。177Lu-TBM-001治療骨轉(zhuǎn)移瘤靶向性強(qiáng)，副作用小、療效好，骨轉(zhuǎn)移灶滯留時(shí)間長。168例乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲狀腺癌、宮頸癌、結(jié)腸癌、鼻咽癌、食管癌68Ga-TBM-001與99mTc-MDP骨轉(zhuǎn)移比較研究。99mTc-MDP骨顯像檢出1652個(gè)骨轉(zhuǎn)移病灶。68Ga-TBM-001PET/CT檢出2472個(gè)骨轉(zhuǎn)移病灶。68Ga-TBM-001比99mTc-MDP檢出骨轉(zhuǎn)移病灶多49.6%。68Ga-TBM-001顯像骨轉(zhuǎn)移灶T/NT比值達(dá)9～20。68Ga-TBM-001顯像原發(fā)骨腫瘤T/NT比值高達(dá)43。四、177Lu-TBM-001治療腫瘤骨轉(zhuǎn)移安全、有效在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下，2021年9月、11月分別進(jìn)行了第一例骨轉(zhuǎn)移瘤患者68Ga-TBM-001PET/CT顯像、177Lu-TBM-001核素治療轉(zhuǎn)化。2021年11月完成了發(fā)明專利申請、PCT國際專利申請。截至目前已經(jīng)完成68Ga-TBM-001PET/CT顯像300多人次，177Lu-TBM-001骨轉(zhuǎn)移瘤核素靶向治療30多例（包括肺癌、乳腺癌、前列腺癌、甲狀腺癌、結(jié)腸癌、腎癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等腫瘤骨轉(zhuǎn)移病例）。間隔6~8周進(jìn)行下一個(gè)周期治療。5例進(jìn)行了2周期治療，2例進(jìn)行了3周期治療。177Lu-TBM-001血液清除速度快，主要經(jīng)泌尿系統(tǒng)排泄。177Lu-TBM-001骨轉(zhuǎn)移灶T/NT比值高達(dá)9～22，明顯高于其他骨轉(zhuǎn)移瘤放射性治療藥物的T/NT比值。177Lu-TBM-001治療后患者疼痛明顯減輕，疼痛評分（NRS）從2.53±1.55(基線)下降到0.67±0.97(t=4.915,p＜0.001)，并且疼痛緩解作用起效快、緩解時(shí)間長，3天內(nèi)患者疼痛緩解率為66.7%，總疼痛緩解率大于89%，72.2%的患者治療后疼痛緩解長達(dá)2個(gè)月以上?；颊呱钯|(zhì)量評分（KPS）從基線時(shí)的77.22±12.27增加到第4周時(shí)的91.11±7.58，生活質(zhì)量明顯提高。隨訪治療后病例，血液常規(guī)、肝功腎功均未見異常，也沒有消化道等不良反應(yīng)發(fā)生。表1177Lu-TBM-001與FDA批準(zhǔn)骨轉(zhuǎn)移核藥比較五、68Ga/177Lu-TBM-001精準(zhǔn)靶向骨轉(zhuǎn)移診療一體化病例1.乳腺癌骨轉(zhuǎn)移68Ga/177Lu-TBM-001診療一體化患者女，29歲，發(fā)現(xiàn)右乳腫塊伴骨轉(zhuǎn)移2+年，右乳癌術(shù)后1+年。2+年前患者無意間發(fā)現(xiàn)右乳腫塊，約“小拇指”大小，后患者自覺腫塊增大明顯，伴疼痛不適，遂于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就診。乳腺超聲擬診US-BI-RADS4C類，乳腺鉬靶擬診BI-RADS4C類，右乳腫塊粗針穿刺病檢示“浸潤性癌”，ER(+,60%)，PR(+,70%)，HER2(1+)，Ki-67(+,30%)；右腋窩及右鎖骨上淋巴結(jié)細(xì)針穿刺示轉(zhuǎn)移性腺癌。完善相關(guān)檢查示全身骨骼多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，診斷為右乳非特殊類型浸潤性癌伴多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，cT2N3M1，IV期，WHOII級(jí)（LuminalB型），予以EC-T×8周期（表柔比星+環(huán)磷酰胺+序貫多西他賽）及唑來膦酸治療。2020年6月5日行右乳改良根治術(shù)，術(shù)后給予放療+內(nèi)分泌治療+唑來磷酸維持治療。隨診中患者自訴全身骨疼痛加重，多次復(fù)查骨掃描示病灶數(shù)量較前增多、范圍擴(kuò)大、骨代謝增高，以骨盆諸骨為著。2021年10月19日行68Ga-TBM-001PET/CT顯像進(jìn)一步明確，排除禁忌于2021年11月18日靜脈推注177Lu-TBM-00130mCi進(jìn)行骨轉(zhuǎn)移瘤精準(zhǔn)靶向治療。治療后3天疼痛明顯緩解，177Lu-TBM-001治療前患者疼痛劇烈，表情痛苦，由家屬攙扶行走；177Lu-TBM-001治療后4周，來醫(yī)院復(fù)查，獨(dú)自往返醫(yī)院，輕松自如。圖1左圖：177Lu-TBM-001治療前68Ga-TBM-001PET/CT顯像圖，右圖：治療后4周復(fù)查68Ga-TBM-001PET/CT顯像圖，全身病灶較前明顯減少、顯像劑攝取降低。2.肺癌骨轉(zhuǎn)移68Ga/177Lu-TBM-001診療一體化患者男，43歲，確診左肺基底段腺癌1+年。2022年1月24日行68Ga-TBM-001PET/CT顯像示全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，靜脈給予推注177Lu-TBM-00130mCi進(jìn)行骨轉(zhuǎn)移瘤精準(zhǔn)靶向治療。177Lu-TBM-001治療前患者表情痛苦，用拐杖，家屬攙扶行走，難以入睡；177Lu-TBM-001治療2天后睡眠改善，自行前往核醫(yī)學(xué)科復(fù)查。圖2左1：治療前99mTc-MDP前位，左2：治療前99mTc-MDP后位全身骨掃描，第3張圖是治療前177Lu-TBM-001治療前68Ga-TBM-001PET/CT顯像；最右圖是177Lu-TBM-001治療后8周復(fù)查68Ga-TBM-001PET/CT顯像，全身病灶較前明顯減少、顯像劑攝取降低。2023年06月04日285
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王為醫(yī)師 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 骨骼是惡性腫瘤常見的轉(zhuǎn)移器官，骨轉(zhuǎn)移可發(fā)生于任何腫瘤，以乳腺癌、前列腺癌、肺癌較為常見。惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移是腫瘤的晚期病變，治療困難，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的患者往往會(huì)長期持續(xù)面臨骨痛、活動(dòng)受限的折磨，也將面臨隨時(shí)發(fā)生病理性骨折、神經(jīng)根受壓、脊髓壓迫、骨髓侵犯、頑固性疼痛、高鈣血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的威脅。由于骨轉(zhuǎn)移是是惡性腫瘤晚期病變，其嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，姑息治療是骨轉(zhuǎn)移的基本治療策略，治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的腫瘤類型、骨轉(zhuǎn)移情況、全身狀況制定個(gè)體化治療目標(biāo)。要達(dá)到的治療目標(biāo)是：1.患者骨痛，改善生活質(zhì)量；2.預(yù)防骨不良事件；3.對于個(gè)別無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者要積極抗腫瘤治療，延長生存期。疼痛治療是骨轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)治療，持續(xù)有效地緩解骨痛是治療骨轉(zhuǎn)移的主要策略。鎮(zhèn)痛藥的治療在這里不再贅述。這里介紹幾種大家平時(shí)了解較少的骨轉(zhuǎn)移治療方法：1.?雙膦酸鹽類藥物治療：雙膦酸鹽類藥物具有選擇性抑制破骨細(xì)胞活性，減少骨溶解吸收的作用，可以明顯減輕骨轉(zhuǎn)移瘤患者因骨溶解吸收所致的骨痛和骨破壞，減少惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的骨骼相關(guān)事件的發(fā)生率和發(fā)生嚴(yán)重程度，提高或改善患者的生活質(zhì)量。臨床研究顯示雙膦酸鹽類藥物長期使用，大部分患者無明顯的毒副作用，但個(gè)別患者可發(fā)生骨壞死、心律失常、食管癌等。目前臨床使用較多的為因卡膦酸二鈉、唑來膦酸、伊班膦酸等。2.?云克治療：利用發(fā)射微量β射線的核素99Tc與雙膦酸鹽MDP絡(luò)合，云克治療可以利用雙膦酸鹽MDP對骨轉(zhuǎn)移破骨細(xì)胞的抑制作用和99Tc發(fā)出的射線殺死腫瘤細(xì)胞，云克治療不良反應(yīng)少見。3.?外照射放射治療：放療是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移姑息治療的有效方法，放療的目的：緩解骨痛；減少病理性骨折的危險(xiǎn)；促進(jìn)病理性骨折的愈合；控制骨轉(zhuǎn)移病灶的發(fā)展。但是當(dāng)全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移的時(shí)候放療就有其局限性，放療的主要不良方包括：骨髓抑制、消化道反應(yīng)、皮膚損傷、骨髓纖維化等。4.?核素內(nèi)照射治療：核素治療是一種通過靜脈注入親骨轉(zhuǎn)移瘤放療藥物對全身轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行照射治療的方法，目前常用的有：①89SrCl2，鈣類似物，它可在腫瘤部位停留約100天，據(jù)報(bào)道疼痛緩解率約為60-95%，總體有效率約76%。血液學(xué)毒性是主要限制，據(jù)統(tǒng)計(jì)，白細(xì)胞平均降低15%，血小板平均降低25-45%，大部分需要10-16周左右恢復(fù)，部分患者需要6月左右恢復(fù)。注意事項(xiàng)：89SrCl2治療前后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免行大野放療（半身放療），89SrCl2治療前4～8周內(nèi)、治療后6～12周內(nèi)應(yīng)停用具有長效骨髓抑制作用的化療藥物。②：153Sm-EDTMP半衰期為1.93天，主要用于前列腺癌和乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者。據(jù)報(bào)道，153Sm-EDTMP疼痛緩解率約為40-97%，中位緩解率約為70%。血液學(xué)毒性：約20-42%患者出現(xiàn)血小板降低，通常3-5周內(nèi)降至最低，通常治療后6-8周恢復(fù)。需在治療前后3月停放療，停化療6～12周。③223RaCl2為α核素，對腫瘤具有更高的殺傷精準(zhǔn)度，對周圍組織影響小，目前指南中主要用于mCRPC患者。據(jù)報(bào)道，疼痛緩解率約為29-75%，中位緩解率約為63%。不良反應(yīng)主要為骨髓抑制和消化道不良反應(yīng)，其中骨髓抑制發(fā)生率約為5-24%。目前，由西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科陳躍教授團(tuán)隊(duì)自主研發(fā)、合成，可靶向治療骨轉(zhuǎn)移瘤的創(chuàng)新藥177Lu-TBM展現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景，177Lu-TBM經(jīng)靜脈注射給藥后，背景清除快，未與骨組織結(jié)合的部分迅速從血液中清除，主要經(jīng)泌尿系統(tǒng)排出體外；其病灶攝取高，骨轉(zhuǎn)移灶與正常骨的攝取比值（T/NT）可高達(dá)26.8。大部分患者經(jīng)177Lu-TBM治療后疼痛明顯減輕、生活質(zhì)量明顯提高，疼痛緩解作用起效快（約66.7%的患者在3天內(nèi)疼痛緩解）、時(shí)間長（約72.2%的患者疼痛緩解長達(dá)2個(gè)月以上），并且對患者骨髓造血功能、肝腎功能均無顯著影響。相關(guān)研究已經(jīng)在Clinical?Nuclear?Medicine?，Molecular?Pharmaceutics，F(xiàn)ront?Oncol等多個(gè)專業(yè)頂級(jí)期刊發(fā)表論文，應(yīng)用前景較好。2023年02月28日545
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 呃，今天看了幾個(gè)乳腺癌的骨轉(zhuǎn)移的患者，這骨轉(zhuǎn)移的那么一個(gè)是沒有啊，就是經(jīng)常來復(fù)查的，都很小心的啊，那么磁共振包括胸椎腰椎都挺好的，還有一個(gè)是乳腺癌已經(jīng)18年了，18年以后啊，這個(gè)在16年左右的時(shí)候出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，在早期一直控制很好，那目前疼痛比較嚴(yán)重，那么呃，讓他看一下這個(gè)確實(shí)有一些這個(gè)放療的效果還不是特別好，可能有些地方可能還需要進(jìn)行，呃，相關(guān)的這個(gè)局部的處理，所以這個(gè)乳腺癌的骨轉(zhuǎn)移可能還是有很很久很久以后也會(huì)發(fā)生這種晚期的，呃，發(fā)生有的是比較早發(fā)生，所以呃每年的復(fù)查或者說是經(jīng)常，呃，關(guān)注自身的這種啊，檢查可能還是蠻重要的啊，呃，這個(gè)是在臨床上面確實(shí)會(huì)發(fā)生的情況。2021年07月20日1517
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嚴(yán)望軍主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 骨骼就像支撐高樓大廈的鋼筋撐起我們的身體，如果鋼筋出了問題大樓會(huì)隨時(shí)面臨著倒塌的風(fēng)險(xiǎn)，我們的身體也是一樣如果我們的骨骼被癌細(xì)胞侵蝕該怎么辦？如何正確認(rèn)識(shí)“轉(zhuǎn)移性骨腫瘤”。 Q：腫瘤骨轉(zhuǎn)移到底是怎么回事？或者說，腫瘤骨轉(zhuǎn)移是怎么發(fā)生的？ A：從定義上講，腫瘤骨轉(zhuǎn)移是指某些原發(fā)于骨組織以外的惡性腫瘤經(jīng)血行轉(zhuǎn)移（少部分經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移）至骨組織，定植后逐漸形成新的腫瘤病灶，破壞正常骨組織，引起以疼痛、高鈣血癥、病理性骨折、神經(jīng)壓迫為主要表現(xiàn)的疾病。通俗的講，某種原發(fā)惡性腫瘤，如肺癌，原本與骨骼并無直接關(guān)系。但隨著疾病進(jìn)展，部分腫瘤細(xì)胞會(huì)從肺部原發(fā)病灶脫落，進(jìn)入血液循環(huán)，到達(dá)骨組織，隨著血管孔徑變細(xì)，血液流速變慢，腫瘤細(xì)胞會(huì)沉降下來，在骨組織表面安家，即形成了骨轉(zhuǎn)移，當(dāng)腫瘤細(xì)胞不斷繼續(xù)增殖，骨細(xì)胞的正常微環(huán)境會(huì)遭到破壞，進(jìn)而骨組織會(huì)逐漸被腫瘤細(xì)胞蠶食。 Q：腫瘤骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率有多高？哪些腫瘤又容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移呢？ A：從過往經(jīng)驗(yàn)來看，腫瘤骨轉(zhuǎn)移往往發(fā)生在晚期癌癥患者中，因過去醫(yī)療水平限制，這類病人大多數(shù)在確認(rèn)骨轉(zhuǎn)移發(fā)生前就去世了。但隨著現(xiàn)今對各類原發(fā)腫瘤的控制越來越好，反而更多的腫瘤患者被發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。對于多數(shù)腫瘤類型，如能夠做到對骨組織的改變早發(fā)現(xiàn)，早手術(shù)，那么隨訪下來，積極的治療對腫瘤骨轉(zhuǎn)移還是有效的；對于某些分期較晚，手術(shù)難以根治的部分原發(fā)腫瘤，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移可能性比較大。甚至很多患者就是以骨轉(zhuǎn)移癥狀為首發(fā)癥狀前來就診，經(jīng)過系統(tǒng)檢查才發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，所以也不排除某些腫瘤起病早期就會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析，常見的惡性腫瘤中，乳腺癌、前列腺癌、甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率最高，大概有60-75%，算是第一梯隊(duì)；肺癌、腎癌、肝癌、惡性黑色素瘤次之，大概有20-45%；消化道腫瘤比如胃癌、結(jié)直腸癌以及婦科腫瘤也可能發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，發(fā)生率一般在10%以內(nèi)。 Q：中軸線-脊柱是人體運(yùn)動(dòng)最重要的一環(huán)，腫瘤轉(zhuǎn)移到脊椎上的情況多嗎？ A：理論上講，癌癥患者的每一塊骨頭都有可能發(fā)生轉(zhuǎn)移，但統(tǒng)計(jì)下來，脊柱是最容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位，尤其是胸椎；其次才是骨盆、四肢長骨、肋骨等等。 Q：骨轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)是怎么樣的？ A：第一，疼痛是腫瘤骨轉(zhuǎn)移最常見的臨床癥狀，特點(diǎn)主要是持續(xù)性的鈍痛，并且進(jìn)行性加重，夜間疼痛尤為明顯。第二，腫塊或局部腫脹，多見于四肢表淺部位，嚴(yán)重者可能影響臨近的關(guān)節(jié)活動(dòng)。第三，病理性骨折，被腫瘤侵蝕的骨組織硬度降低，輕微外傷甚至無任何誘因，就可能發(fā)生骨折，進(jìn)而出現(xiàn)疼痛明顯加重，畸形，活動(dòng)障礙。第四，脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤還有一類特殊癥狀：神經(jīng)壓迫，脊髓和神經(jīng)根是連接大腦和肢體的高速公路，平時(shí)在健康脊柱的保護(hù)下高效運(yùn)轉(zhuǎn)，但如果腫瘤轉(zhuǎn)移至脊柱，椎骨遭到破壞，坍塌變形，便可能壓迫到周圍的脊髓或神經(jīng)根，神經(jīng)根受壓會(huì)引起其所支配區(qū)域疼痛、麻木、無力；而脊髓受壓，則會(huì)引起受壓平面以下軀干、肢體感覺減退，肌力下降，大小便異常，也就是常說的癱瘓。 Q：如何診斷骨轉(zhuǎn)移？去醫(yī)院需要做哪些檢查？ A：診斷腫瘤骨轉(zhuǎn)移是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，要結(jié)合患者腫瘤病史，臨床癥狀，體征，開具合適的影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，少數(shù)難以確診的患者，可能需要接受穿刺活檢做病理檢查。有惡性腫瘤病史的患者，如果出現(xiàn)上述某一項(xiàng)或幾項(xiàng)癥狀，一定要及時(shí)就診，醫(yī)生經(jīng)過詢問病史，體檢，懷疑骨轉(zhuǎn)移的話，需進(jìn)一步作影像學(xué)檢查，根據(jù)情況可能需要做X線平片，CT，磁共振，骨掃描，PET-CT，（這些檢查各有側(cè)重：X線會(huì)做一個(gè)初步快速的判斷，可以發(fā)現(xiàn)病理性骨折，明顯的骨質(zhì)破壞，但敏感性較低；CT和磁共振能夠發(fā)現(xiàn)更早期的轉(zhuǎn)移病灶，磁共振在判斷脊柱轉(zhuǎn)移癌是否壓迫神經(jīng)上具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢；骨掃描能夠早期篩查全身骨轉(zhuǎn)移，PET-CT則能顯示全身臟器及骨轉(zhuǎn)移情況，利于對患者做出全面評估。）做這些檢查的同時(shí)，抽血化驗(yàn)?zāi)[瘤標(biāo)志物，血鈣，堿性磷酸酶等也可以輔助診斷。經(jīng)過這些檢查，大多數(shù)患者都可以確診是否發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，極少數(shù)不典型病灶可能需要進(jìn)一步做穿刺活檢，等待病理檢查確定。 Q：轉(zhuǎn)移性骨腫瘤有哪些信號(hào)？平時(shí)患者該如何提防？ A：骨轉(zhuǎn)移早期癥狀可能只有疼痛，而且往往癥狀較輕，容易被忽視，很多老年人可能會(huì)認(rèn)為，這個(gè)年齡，出現(xiàn)腰腿痛很正常，但骨轉(zhuǎn)移的疼痛有它自己的特點(diǎn)，往往沒有過量活動(dòng)，不良姿勢等誘因，疼痛持續(xù)天數(shù)更久，夜間入睡期間反而更痛，如果有這些特點(diǎn)，希望患者要警覺，要防微杜漸，及時(shí)就診；對于前面提到的容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的腫瘤，即便患者沒有出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀，我們也建議治療開始的5年內(nèi)，每年做骨掃描篩查，以便能早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。 Q：很多患者聽到骨轉(zhuǎn)移就非常害怕，認(rèn)為是癌癥疾病晚期的表現(xiàn)，也認(rèn)為離死亡不遠(yuǎn)了，事實(shí)真的是這樣嗎？ A：這大可不必，首先宏觀上講，即便確診了骨轉(zhuǎn)移，目前針對原發(fā)腫瘤治療的藥物越來越多，治療效果也越來越好，腫瘤患者生存期的延長都是有確切的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的；另一方面，針對骨轉(zhuǎn)移病灶，我們也可以綜合運(yùn)用藥物、放療、微創(chuàng)介入、開放手術(shù)等治療手段，切實(shí)提高患者的生活質(zhì)量，甚至已經(jīng)癱瘓的病人，經(jīng)過我們及時(shí)的手術(shù)治療，重新恢復(fù)站立行走能力的例子也是不勝枚舉。所以，要科學(xué)面對腫瘤骨轉(zhuǎn)移，既不能滿不在乎，諱疾忌醫(yī)，導(dǎo)致延誤病情，錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)；也不能心灰意冷，萬念俱灰，要相信醫(yī)生，相信我們能夠給你生活的勇氣和底氣，讓你重拾信心與尊嚴(yán)。 Q：腫瘤骨轉(zhuǎn)移如何治療？ A：好的，除了針對原發(fā)病灶的放化療、靶向、免疫治療，我剛才提到腫瘤骨轉(zhuǎn)移的治療方法有很多，藥物、放療，微創(chuàng)介入，開放手術(shù)治療性藥物主要包括兩大類，一類是雙膦酸鹽，如唑來膦酸、伊班膦酸鈉等等，還有一類新藥地舒單抗，能夠抑制骨破壞進(jìn)程，一旦發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，應(yīng)該馬上應(yīng)用；另外是針對骨痛的止痛藥物，我們會(huì)根據(jù)疼痛評分按照階梯給藥的原則開給患者。放療是骨轉(zhuǎn)移的治療的重要一環(huán)，早期的骨轉(zhuǎn)移首選立體定向放射治療。目前的微創(chuàng)介入方法有很多，一方面在CT或B超引導(dǎo)下，將探頭精準(zhǔn)置入骨轉(zhuǎn)移病灶內(nèi)，通過射頻、微波等物理方法殺滅腫瘤，另一類是通過微創(chuàng)穿刺，在腫瘤形成的骨缺損處注入骨水泥，重塑骨骼的穩(wěn)定性。開放手術(shù)多用于較為嚴(yán)重的，出現(xiàn)病理性骨折、脊柱失穩(wěn)、神經(jīng)壓迫的骨轉(zhuǎn)移患者，目的是重建病灶骨的穩(wěn)定性，挽救神經(jīng)功能。而且手術(shù)完成并不是治療的結(jié)束，術(shù)后要繼續(xù)聯(lián)合應(yīng)用藥物、放療。 Q：有的患者會(huì)跑幾家醫(yī)院，看不同科室的專家，往往會(huì)收到不同的治療建議，站在患者和家屬的角度，該如何抉擇呢？ A：治療方法的選擇，不能看患者主觀好惡，也不能憑醫(yī)生專業(yè)所長，而是提倡多學(xué)科會(huì)診模式，也就是MDT。MDT團(tuán)隊(duì)包含骨軟組織外科、腫瘤內(nèi)科、介入科、放療科、病理科、影像科等不同學(xué)科的專家，共同研究病例，評估病情，為患者制定最合理的治療方案。 Q：骨轉(zhuǎn)移大手術(shù)之后該怎么康復(fù)？ A：我們術(shù)后會(huì)根據(jù)不同的手術(shù)部位、手術(shù)方式、患者神經(jīng)功能，具體制定個(gè)性化的康復(fù)方案?？傮w原則是：在良好的鎮(zhèn)痛下，盡早開始康復(fù)鍛煉。早期應(yīng)避免負(fù)重，以恢復(fù)肌肉和關(guān)節(jié)活動(dòng)為主。后期可在保護(hù)下做輕微負(fù)重，循序漸進(jìn)。對于術(shù)前合并嚴(yán)重神經(jīng)功能損傷的脊柱轉(zhuǎn)移患者，可能需要更久更復(fù)雜的康復(fù)過程。 Q：保護(hù)骨的飲食原則是怎樣的？市面上各種各樣號(hào)稱能夠補(bǔ)鈣的保健品：維生素D、魚油等這些可以去吃嗎？ A：腫瘤患者長期處于高消耗狀態(tài)，容易出現(xiàn)貧血，低蛋白血癥，消瘦，乏力，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，提高免疫力和對治療的耐受力，少食多餐，多吃蔬菜水果，預(yù)防便秘。適量的戶外活動(dòng)及正常飲食已經(jīng)能夠提供足夠的維生素D和鈣質(zhì)，而保護(hù)骨頭更主要的是依靠雙膦酸鹽或地舒單抗，補(bǔ)鈣的保健品并不是必需的。2021年04月16日2721
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許宋鋒主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 骨科 一、骨轉(zhuǎn)移癌術(shù)后患者的復(fù)查和隨訪，如何處理在門診或腫瘤患者復(fù)查中時(shí)有發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移癌患者.中軸骨是骨轉(zhuǎn)移癌最常見的部位,具體地說就是 脊柱和骨盆以及四肢骨長骨的骨干.脊柱出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移癌,轉(zhuǎn)移灶的腫塊逐漸增大,可引起病灶周圍部位的疼痛,壓迫神經(jīng)根會(huì)引起神經(jīng)根性疼痛,壓迫脊髓可以導(dǎo)致 四肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙及二便障礙。對于發(fā)現(xiàn)骨異常、需要進(jìn)一步確診的患者，建議就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善全身骨掃描（SPECT）檢查，必要時(shí)骨病變穿刺活檢。如果骨掃描發(fā)現(xiàn)異常（僅代表骨代謝異常，不一定就是骨轉(zhuǎn)移），也可以規(guī)律復(fù)查。如果短期出現(xiàn)新的骨代謝異常，需要高度懷疑骨轉(zhuǎn)移，下一步就需要骨病變穿刺活檢明確診斷。也可以通過我們醫(yī)院官方網(wǎng)站的在線問診平臺(tái)咨詢骨科，制定下一步的診療方案。對于骨轉(zhuǎn)移癌術(shù)后復(fù)查病人，首選網(wǎng)絡(luò)就診，以減少長途奔波、人員流動(dòng)和反復(fù)就診，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。建議患者選擇就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善X片、CT、MRI等檢查，并將結(jié)果電話或網(wǎng)絡(luò)告知主管醫(yī)師。二、如何警惕是否出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移代表正常的骨組織已經(jīng)被疾病的組織破壞而且取代了。骨轉(zhuǎn)移按照病變特異可以分為三種：溶骨型、成骨型跟混合型。骨轉(zhuǎn)移的常見部位有中軸骨（脊柱骨盆）、肋骨跟下支骨干骺端，尤其特別是中軸骨最好發(fā)，這與該部位血供特點(diǎn)有關(guān)。 骨轉(zhuǎn)移首先出現(xiàn)的是疼痛，骨轉(zhuǎn)移的部位由于骨質(zhì)破壞會(huì)感到一定的疼痛，剛開始的時(shí)候可以沒有明顯癥狀或者是間歇性的疼痛。發(fā)展到最后往往成為病人不能忍受的癌疼。由于相關(guān)的疾病對正常的骨骼破壞是進(jìn)行性的并且在逐漸的加重，所以轉(zhuǎn)移部位的疼痛也是在逐漸的加劇。臨床上面有時(shí)會(huì)遇到某個(gè)部位骨頭痛來進(jìn)行檢查的，結(jié)果就是相關(guān)疾病的病變。有相關(guān)疾病的病史，出現(xiàn)骨持續(xù)性的疼痛，如果已經(jīng)知道有原發(fā)性疾病的病史，出現(xiàn)了某一部位的骨頭并且持續(xù)性的疼痛，那么就需要警惕有出現(xiàn)骨頭轉(zhuǎn)移的這一可能。比如有肺部的疾病，近段時(shí)間出現(xiàn)了胸背部持續(xù)性的疼痛，并且有一種加重的趨勢，那么就需要警惕有可能是有骨轉(zhuǎn)移。這個(gè)時(shí)候需要做個(gè)CT看一看是否身體的骨頭是否有問題。如果CT沒有任何的問題，也不能排除沒有轉(zhuǎn)移。因?yàn)楣寝D(zhuǎn)移早期CT是看不見得，做ECT或者是PETCT可以提前的發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的病灶，比常規(guī)的要早2-3個(gè)月左右發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。骨轉(zhuǎn)移破壞了骨頭，所以非常的脆，非常容易斷。除了局部性的疼痛之外，不小心一碰或許就會(huì)出現(xiàn)骨折，從而加劇疼痛。骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致骨頭被吃掉，細(xì)胞在局部不斷地生長起來，形成了軟組織腫塊，又是一個(gè)疾病的卵巢。所以摸起來除了疼痛之外，還有包塊，這個(gè)時(shí)候也需要警惕骨轉(zhuǎn)移。其實(shí)骨轉(zhuǎn)移的部位，由于正常的骨組織被疾病組織破壞并且取代，而疾病的細(xì)胞又是不斷的增殖，所以很多骨轉(zhuǎn)移的部位都是可以見到軟組織腫塊影。如果腫塊位于淺表位置還可以摸得到。另外，疾病組織對正常的骨組織侵蝕還會(huì)導(dǎo)致正常的骨結(jié)構(gòu)破壞、變得薄弱，所以在正常的外力作用之下就可以發(fā)生骨折，則稱為病理學(xué)的骨折。骨轉(zhuǎn)移除了疼痛、病理性的骨折，脊柱的轉(zhuǎn)移或許還很有可能出現(xiàn)壓迫脊髓神經(jīng)根出現(xiàn)感覺的障礙、肌力減弱等相關(guān)的癥狀，部分還有高鈣血癥的這一現(xiàn)象。三、骨轉(zhuǎn)移確診后，如何處理所謂的骨轉(zhuǎn)移，主要是指惡性腫瘤的癌細(xì)胞通過血液循環(huán)等途徑經(jīng)過游走、擴(kuò)散、種植到某些部位的骨組織上，形成骨轉(zhuǎn)移癌。腫瘤侵犯骨膜或形成病理性骨折時(shí)可產(chǎn)生劇烈疼痛，脊椎轉(zhuǎn)移時(shí)癌腫可突入髓腔或形成病理性壓縮性骨折，最終壓迫脊髓并引發(fā)截癱。當(dāng)就像骨轉(zhuǎn)移都是癌癥晚期同樣，人們往往認(rèn)為一旦發(fā)生骨轉(zhuǎn)移也就意味著生命進(jìn)入倒計(jì)時(shí)的階段，已經(jīng)無藥可醫(yī)。有些人甚至對治療有抵觸情緒，對生命喪失了信心。研究發(fā)現(xiàn)，骨轉(zhuǎn)移雖然是癌癥的晚期階段，但并不是生命的終末期。根據(jù)不同的癌癥，骨轉(zhuǎn)移的生存期也存在著巨大的差異。例如，乳腺癌患者即使發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移，大多數(shù)患者也能存活2年以上;而前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移患者生存期更可以達(dá)到3年以上;而肺癌的患者一旦發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移，預(yù)后則一般較差。 因此，即使發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移，也應(yīng)該堅(jiān)持樹立正確的治療觀念，努力提高生存質(zhì)量，讓生命活得更精彩。骨轉(zhuǎn)移癌治療的主要目標(biāo)是緩解疼痛、恢復(fù)功能、改善生活質(zhì)量、預(yù)防和治療骨相關(guān)事件、控制腫瘤、延長生存期。關(guān)鍵在于及早確診骨轉(zhuǎn)移、治療規(guī)范化很重要。首先要強(qiáng)調(diào)以全身治療為主，主要是腫瘤內(nèi)科治療和止痛治療，聯(lián)合應(yīng)用雙磷酸鹽類藥物治療，合理的局部治療(手術(shù)、放療)也可以更好控制骨轉(zhuǎn)移癥狀。在生活中避免過度的活動(dòng)和減少過度的運(yùn)動(dòng)，必要的時(shí)候可以佩戴支具保護(hù)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的部位。對于骨痛的患者，應(yīng)該進(jìn)行系統(tǒng)有效的止痛治療，緩解患者的疼痛，提高生存質(zhì)量。對于即將或者已經(jīng)發(fā)生病理骨折的患者，外科手術(shù)也是一種較為可取的治療方式，可以幫助患者緩解疼痛，恢復(fù)肢體功能。病變影響臨近的關(guān)節(jié)或內(nèi)固定不能提供早期和完全的負(fù)重時(shí)，就應(yīng)采取腫瘤切除和關(guān)節(jié)成形術(shù)進(jìn)行重建，有利于早期恢復(fù)功能。通過恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療，可以延長骨轉(zhuǎn)移癌患者的生命、緩解癥狀、提高生存質(zhì)量、預(yù)防或處理病理骨折、解除神經(jīng)壓迫四、骨轉(zhuǎn)移的治療目標(biāo)和方案選擇骨轉(zhuǎn)移癌治療的主要目標(biāo)是緩解疼痛、恢復(fù)功能、改善生活質(zhì)量、預(yù)防和治療骨相關(guān)事件、控制腫瘤、延長生存期。關(guān)鍵在于及早確診骨轉(zhuǎn)移、治療規(guī)范化很重要。首先要強(qiáng)調(diào)以全身治療為主，主要是腫瘤內(nèi)科治療和止痛治療，聯(lián)合應(yīng)用雙磷酸鹽類藥物治療，合理的局部治療（手術(shù)、放療）也可以更好控制骨轉(zhuǎn)移癥狀。在生活中避免過度的活動(dòng)和減少過度的運(yùn)動(dòng)，必要的時(shí)候可以佩戴支具保護(hù)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的部位。對于骨痛的患者，應(yīng)該進(jìn)行系統(tǒng)有效的止痛治療，緩解患者的疼痛，提高生存質(zhì)量。骨轉(zhuǎn)移癌治療關(guān)鍵在于及早確診、規(guī)范治療2021年04月02日1978
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鄧雙年主治醫(yī)師 臨汾市人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 手術(shù)、化療、放療……王女士在經(jīng)歷了與肺癌的一系列艱難的斗爭之后，本來以為可以松一口氣了，沒想到前段時(shí)間突然開始腰疼，以為是腰間盤突出的老毛病犯了，就買了個(gè)按摩椅按摩，然而疼痛越來越嚴(yán)重，去醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)是骨轉(zhuǎn)移，醫(yī)生說還好及時(shí)就醫(yī)，否則可能導(dǎo)致截癱…… 骨轉(zhuǎn)移，是癌細(xì)胞偷偷地鉆進(jìn)骨頭里，嚴(yán)重影響患者的生存期和生存質(zhì)量，而且發(fā)病率較高，平均每5個(gè)患者中就會(huì)有1個(gè)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，是讓腫瘤患者及家屬聞之色變的一種并發(fā)癥。 為此，我們匯總了關(guān)于骨轉(zhuǎn)移的相關(guān)問題，以期為患者做出正確的指導(dǎo)！ 發(fā)生骨轉(zhuǎn)移就代表“無藥可救”了嗎？ “還能活多久？”——多數(shù)得知骨轉(zhuǎn)移后的患者像是被下了“死亡宣判”，普遍認(rèn)為，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移代表病情已經(jīng)到了晚期，“無藥可救”了 ，其實(shí)不然！ 骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生確實(shí)意味著生存期可能縮短，但通過積極治療，也可有效延長生存期！如乳腺癌、前列腺癌在發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后，仍可能有十幾年的生存期。 哪些腫瘤容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移？ 幾乎所有惡性腫瘤都可能發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，有腫瘤病史的患者都需提高警惕！ 引起骨轉(zhuǎn)移的常見腫瘤有：乳腺癌(65%~75%)，前列腺癌(65%~75%)，甲狀腺癌(60%)，膀胱癌(40%)，肺癌(30%~40%)，腎癌(20%~25%)和惡性黑色素瘤(14%-45%)等[1]。此外，消化道腫瘤，比如胃癌、肝癌、腸癌等，同樣會(huì)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。 骨轉(zhuǎn)移可以預(yù)防嗎？ 藥物預(yù)防 研究表明，雙膦酸鹽可以有效降低骨轉(zhuǎn)移相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。多個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，對于絕經(jīng)后的乳腺癌患者，使用雙膦酸鹽能夠降低乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，還有助于降低患者的死亡率[3]。 可見，雙膦酸鹽可在一定程度上降低乳腺癌患者骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。 定期復(fù)查 嚴(yán)格按照醫(yī)生制定的復(fù)診方案進(jìn)行復(fù)查、隨訪，每年做１次骨掃描，及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的“苗頭”，盡早進(jìn)行治療，也有希望取得較好的療效。 保持良好的生活習(xí)慣 健康的生活習(xí)慣與腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移息息相關(guān)。有證據(jù)表明，壓力、抑郁、睡眠不足、吸煙飲酒等，均會(huì)對癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移起促進(jìn)作用。 因此，日常生活中患者需要做到：心情舒暢，睡眠充足，戒煙戒酒，飲食均衡、營養(yǎng)。 骨轉(zhuǎn)移有哪些征兆？ 骨痛 骨轉(zhuǎn)移一般最早出現(xiàn)的癥狀是骨痛，疼痛可以是鈍性痛或間接性疼痛，疼痛程度隨著時(shí)間逐漸加重，常在夜間發(fā)作，吃止痛藥多數(shù)沒有效果。 骨痛部位與骨轉(zhuǎn)移的部位有關(guān)。轉(zhuǎn)移到脊柱，會(huì)有腰疼、胸疼、背疼、頸部疼痛；轉(zhuǎn)移到肢體關(guān)節(jié)，可有關(guān)節(jié)疼痛，如膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等。 骨折 骨折是骨轉(zhuǎn)移常見的一種癥狀，很多患者也是因?yàn)楣钦劬驮\后才發(fā)現(xiàn)的骨轉(zhuǎn)移。他們常常受到較輕的外力作用，就可能發(fā)生轉(zhuǎn)移部位的骨折，多見于下肢骨折。 脊髓壓迫癥狀 骨轉(zhuǎn)移發(fā)生在脊髓，可能會(huì)壓迫脊髓中的神經(jīng)，出現(xiàn)神經(jīng)根疼痛，麻木，嚴(yán)重者可導(dǎo)致癱瘓。骨轉(zhuǎn)移發(fā)生在骨盆部位，可能會(huì)壓迫膀胱、直腸，患者會(huì)出現(xiàn)大小便的異常。 腫脹、包塊 深部的骨轉(zhuǎn)移早期常不易發(fā)現(xiàn)包塊，表淺的骨轉(zhuǎn)移患者少部分能摸到或看到包塊。腫脹或包塊位置如靠近神經(jīng)，可能導(dǎo)致麻木、肌肉無力等癥狀。 全身癥狀 出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移后，身體狀況會(huì)變差，可能會(huì)出現(xiàn)全身乏力、消瘦、低熱、貧血等全身癥狀。 骨轉(zhuǎn)移患者生活中應(yīng)注意什么？ 使用保護(hù)支具 可以通過支具來幫助患者恢復(fù)生活自理能力，比如頸椎做個(gè)頸托，腰椎做個(gè)腰托等，以幫助患者盡可能活動(dòng)不受限。 戒煙、戒酒 酒精或煙草會(huì)影響鈣、維生素 D 及性激素的吸收，直接影響骨骼細(xì)胞功能，不利于病情恢復(fù)。 保持營養(yǎng)均衡 由于轉(zhuǎn)移灶溶骨性破壞，加重了患者局部營養(yǎng)的流失，適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素D和鈣，可在一定程度上增強(qiáng)骨質(zhì)。 適當(dāng)活動(dòng) 適當(dāng)活動(dòng)，如散步、打太極，能夠刺激骨組織的自我修復(fù)。但切忌強(qiáng)度較大的活動(dòng)，如抬舉重物、力量訓(xùn)練、長跑等，也不要突然地做轉(zhuǎn)頭、彎腰等動(dòng)作。 多曬太陽 多曬太陽可以促進(jìn)維生素D的產(chǎn)生，從而減輕骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的鈣代謝障礙。 寫在最后 再次提醒大家：腫瘤患者一旦出現(xiàn)腰疼、肩膀疼、腿疼，不要誤認(rèn)為是椎間盤問題或關(guān)節(jié)損傷，必須提高警惕，因?yàn)檫@很可能是骨轉(zhuǎn)移的癥狀。 參考文獻(xiàn) 1.張賀龍. 癌癥骨轉(zhuǎn)移的診斷和治療現(xiàn)狀[J]. 中國醫(yī)刊, 2006, 41(3):5-5. 2.鄧娜,周珩,于灝.雙膦酸鹽在治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移相關(guān)并發(fā)癥中研究[J].臨床軍醫(yī)雜志,2016,44(04):405-407.2021年03月02日1151
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鄭炳鑫主治醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 骨腫瘤科 骨轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤常見并發(fā)癥之一，幾乎所有癌癥到了晚期都會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。一旦發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，堅(jiān)持常規(guī)的抗腫瘤治療固然重要，患者還必須及時(shí)啟動(dòng)骨保護(hù)治療，以預(yù)防或改善可能產(chǎn)生的骨相關(guān)事件(Skeletal Related events,SREs)。青島大學(xué)附屬醫(yī)院骨腫瘤科鄭炳鑫01預(yù)防和治療骨相關(guān)事件(SREs)是晚期骨轉(zhuǎn)移患者的主要治療目標(biāo)之一骨相關(guān)事件(Skeletal Related events,SREs)是指在惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移或骨病患者中，由于疾病進(jìn)展帶來的一系列骨骼并發(fā)癥總和，包括以下四種：病理性骨折、脊髓壓迫、骨骼手術(shù)和骨骼放射性治療。病理性骨折是由于惡性腫瘤細(xì)胞侵蝕骨骼導(dǎo)致的骨折。除了疼痛，這種骨折還會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的損傷和殘疾，是晚期癌癥患者最常見的SREs類型。脊髓壓迫是由于脊髓受到腫瘤壓迫，出現(xiàn)的一系列神經(jīng)壓迫甚至肢體癱瘓、大小便功能障礙的嚴(yán)重癥狀。骨骼手術(shù)可有效解決癌癥骨轉(zhuǎn)移造成骨強(qiáng)度下降、病理性骨折及腫瘤壓迫神經(jīng)的問題，并可減輕疼痛、恢復(fù)肢體功能。它既是一種治療方式，也是一種SRE。放療是對骨轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行姑息性治療的有效方法，具有較明顯的止痛效果。它既是一種治療方式，也是一種SRE。骨相關(guān)事件還會(huì)引發(fā)并發(fā)癥，如骨痛、病理性骨折、高鈣血癥、疼痛等癥狀，脊椎轉(zhuǎn)移甚至還可能導(dǎo)致脊髓壓迫乃至截癱1。SREs不僅降低患者的生活質(zhì)量、限制行動(dòng)能力，同時(shí)還可能增加治療費(fèi)用，嚴(yán)重的情況還會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，縮短生存時(shí)間，對患者情緒和生活質(zhì)量帶來極大的影響。真實(shí)世界顯示，未使用骨改良藥物干預(yù)的骨轉(zhuǎn)移患者，平均每人每年會(huì)發(fā)生多次SREs，其中肺癌等實(shí)體腫瘤患者平均每人每年發(fā)生6.5次2。因此，2020年《中華腫瘤雜志》公布的一項(xiàng)骨轉(zhuǎn)移專家共識(shí)指出，預(yù)防或延緩SREs發(fā)生、改善生活質(zhì)量、恢復(fù)功能、延長生存期是骨轉(zhuǎn)移綜合治療的主要目標(biāo)3。02把握骨轉(zhuǎn)移確診后3個(gè)月的黃金治療時(shí)間 越早治療越多獲益ESMO指南工作組建議在骨轉(zhuǎn)移診斷后應(yīng)立即開始骨改良藥物治療，以延緩骨轉(zhuǎn)移引發(fā)的首次和隨后的骨相關(guān)事件4。一項(xiàng)回顧性研究納入2008年1月至2015年3月MarketSacn數(shù)據(jù)庫中47000余例病例，分析顯示，約30-40%的實(shí)體腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者在確診后三個(gè)月內(nèi)至少發(fā)生一次骨相關(guān)事件。不同實(shí)體腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者三個(gè)月內(nèi)SRE發(fā)生率略有不同，肺癌、乳腺癌和前列腺癌分別達(dá)到41%，30%和23%5。另一項(xiàng)關(guān)鍵研究表明，骨轉(zhuǎn)移確診后3個(gè)月以內(nèi)啟動(dòng)預(yù)防治療的患者SRE發(fā)生率僅4%，3個(gè)月以后啟動(dòng)治療的發(fā)生率是42.3%，兩者相差10倍6。如果患者發(fā)生過至少一種SREs，那么他發(fā)生其他SREs的風(fēng)險(xiǎn)將成倍增加7，大大降低了患者的生活質(zhì)量和功能，因此骨轉(zhuǎn)移后盡早治療是有效預(yù)防SREs的關(guān)鍵。03創(chuàng)新機(jī)制的骨靶向藥物帶來更多生存獲益目前全球各大指南和專家推薦的骨保護(hù)藥物主要有地舒單抗和雙膦酸鹽8-10。雙膦酸鹽類藥物為骨吸收抑制劑，是焦膦酸鹽分子的穩(wěn)定類似物，其特征為含有P-C-P基團(tuán)，臨床可用于骨質(zhì)疏松癥、高鈣血癥、骨痛及骨相關(guān)事件（SREs）等。常用的雙膦酸鹽包括唑來膦酸等，唑來膦酸具有一定的腎臟毒性，隨著治療時(shí)間的延長，腎臟毒性會(huì)逐漸加重，可能會(huì)導(dǎo)致治療的中斷。地舒單抗（安加維）是目前首個(gè)且唯一的骨靶向藥——RANKL抑制劑。2020年11月，國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準(zhǔn)了地舒單抗用于預(yù)防實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移和多發(fā)性骨髓瘤中的SREs。為什么要抑制RANKL呢？首先要了解一下RANKL是什么。我們的骨骼里面有兩種重要的細(xì)胞，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，成骨細(xì)胞負(fù)責(zé)新骨形成，破骨細(xì)胞負(fù)責(zé)骨分解與吸收。RANKL是由成骨細(xì)胞分泌的蛋白，可與破骨細(xì)胞前體、成熟的破骨細(xì)胞表面的RANK受體結(jié)合。二者結(jié)合可以啟動(dòng)和誘導(dǎo)破骨細(xì)胞的分化與成熟，發(fā)揮骨吸收作用。正常情況下，兩者維持著動(dòng)態(tài)平衡。腫瘤細(xì)胞會(huì)促進(jìn)成骨細(xì)胞過度釋放RANKL，加速了骨質(zhì)的溶解，釋放促成腫瘤細(xì)胞生長的細(xì)胞因子。這一惡性循環(huán)的過程不僅加速了骨質(zhì)破壞的過程，還促進(jìn)了骨轉(zhuǎn)移瘤的進(jìn)一步增殖。地舒單抗通過與RANKL結(jié)合，從而阻斷RANKL激活破骨細(xì)胞及其前體表面的受體RANK，抑制破骨細(xì)胞的形成、功能和存活，達(dá)到抑制腫瘤生長和減少骨質(zhì)破壞的目的。多項(xiàng)研究證實(shí)，相比唑來膦酸，地舒單抗能夠有效延緩患者首次和隨后發(fā)生SREs的時(shí)間，降低SREs的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)11、12。同時(shí)地舒單抗組也能顯著延緩中重度疼痛的出現(xiàn)，在乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者中推遲了9.7個(gè)月13，在去勢抵抗型前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者中推遲了8.3個(gè)月14，在其他實(shí)體瘤組中推遲了5.6個(gè)月。安全性方面，地舒單抗組的腎臟損害、急性期反應(yīng)、疼痛等相關(guān)不良反應(yīng)低于唑來膦酸組。尤其對于腎功能有損傷的患者，地舒單抗不通過腎臟代謝，治療無需減量，從而最大化治療獲益。04即使更換抗腫瘤治療方案，骨改良藥物建議繼續(xù)持續(xù)規(guī)律使用根據(jù)地舒單抗注射液的藥代動(dòng)力學(xué)研究，地舒單抗需要每28天注射一次，以更好地預(yù)防SREs15。一項(xiàng)納入60例接受地舒單抗治療的患者的回顧性、隊(duì)列研究研究表明，每隔31-56天皮下注射一次地舒單抗的患者相比每隔27-30天皮下注射一次的患者，SREs發(fā)生率翻倍16。此外，專家指出，骨改良藥物治療應(yīng)和分類治療原則指導(dǎo)下抗腫瘤治療聯(lián)合使用，即使在骨以外病灶進(jìn)展而更換抗腫瘤治療方案的時(shí)候，仍然維持。目前，關(guān)于在單個(gè)或少數(shù)骨轉(zhuǎn)移病灶已經(jīng)獲得良好控制的前提下是否可停用骨改良藥物，依據(jù)尚不充分。05總結(jié)腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者應(yīng)提升對SREs的重視。很簡單，記住六個(gè)字：及早，規(guī)律，長期。一旦確診骨轉(zhuǎn)移應(yīng)盡早治療，并持續(xù)規(guī)律用藥，對骨骼進(jìn)行全程保護(hù)，從而擁有更長的生存期和更高的生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)：1.路陽.中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào), 2005, 20(006):16-16.2.Alison Stopecka, et al, JOURNAL OF MEDICAL ECONOMICS, 2020, VOL. 23, NO. 1,37-473.中國結(jié)直腸癌骨轉(zhuǎn)移多學(xué)科綜合治療專家共識(shí)(2020版)[J].中華腫瘤雜志,2020,42(06):433-437.4.Coleman R, et al. Ann Oncol. 2014;25 Suppl 3:iii124-37.5.Debajyoti Bhowmik, et al.Curr Med Res Opin . 2019 Mar;35(3):513-523.6.Yunpeng Yang, YuxiangMa, et al. Chin J Cancer.2016; 35: 40.7.Kaminski et al. J Clin Onco 2004,90: Abstract 857.8.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨腫瘤學(xué)組.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）,2010,02(2):65-73.9.江澤飛,陳佳藝,牛曉輝,等.中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(4):241-247.10.Coleman R, Hadji P, Body J-J, et al.Annals of Oncology. 2020;31(12):1650-1663.11.Stopeck AT,Lipton A, Body JJ, et al. J Clin Oncol 2010;28:5132-9.12.FizaziK,Carducci M, Smith M, et al. Lancet 2011;377:813-22.13.Stopeck AT, Lipton A, Body JJ, et al. J Clin Oncol 2010;28:5132-9.14.FizaziK, Carducci M, Smith M, et al. Lancet 2011;377:813-22.15.安加維(地舒單抗注射液)說明書.16.Kettle JK,et al. J Oncol Pharm Pract. 2018;24(5):343-347.2021年02月16日12816
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 肺癌容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，尤其是肺腺癌，極易通過血行轉(zhuǎn)移到全身的骨組織。比較常見的骨轉(zhuǎn)移部位依次包括肋骨、胸椎、腰椎、髂骨、股骨、肱骨等。一旦出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，意味著肺癌進(jìn)入晚期階段。骨骼是許多癌癥易發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位，以肺癌最為多見，肺臟的血流可以直接進(jìn)入椎靜脈，而椎靜脈是沒有靜脈瓣的血管，因此癌細(xì)胞隨血流而四處逃竄，從而發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。胃癌、腸癌等癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移時(shí)需經(jīng)肝、肺臟，多被“濾”住，因而這些腫瘤骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率比較低。肺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移通常在身體上是有跡可循的，骨轉(zhuǎn)移最常見的癥狀就是疼痛。不過因?yàn)槊總€(gè)人肺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的情況不一，所以疼痛的出現(xiàn)的時(shí)間以及輕重會(huì)存在差異。一般來說，早期的痛感是比較輕的，呈間歇性，如果沒有及時(shí)治療，隨病情發(fā)展，不但痛感越來越重，同時(shí)疼痛可變?yōu)槌掷m(xù)性，這個(gè)進(jìn)展是比較迅速的。而至于疼痛的部位可因發(fā)病部位不同，而表現(xiàn)出不同部位的疼痛，比如轉(zhuǎn)移到脊柱的患者，可出現(xiàn)腰部、胸背部、肋胸部或頸部疼痛；轉(zhuǎn)移到胸椎的患者，可出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)的肋間神經(jīng)痛；轉(zhuǎn)移到腰椎者，可出現(xiàn)腹痛等。骨轉(zhuǎn)移還會(huì)出現(xiàn)壓迫癥狀，壓迫不同部位，引起癥狀不同，比如脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤常常很快出現(xiàn)脊髓、馬尾或神經(jīng)根的壓迫癥狀，出現(xiàn)根性神經(jīng)痛，感覺可減退，肌力減弱以至麻痹，常伴括約肌功能障礙。肺癌術(shù)后對骨轉(zhuǎn)移監(jiān)測是重點(diǎn)。醫(yī)生會(huì)要求病人定期做核素骨掃描（ECT），一般1年1次。全身骨掃描（ECT）發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移情況還是比較高的，大約有70-80％的陽性率，也會(huì)早于影像學(xué)發(fā)現(xiàn)2-3個(gè)月，甚至6個(gè)月。還有堿性磷酸酶(肝功項(xiàng)目)的異常變化也有骨轉(zhuǎn)移提示意義，當(dāng)懷疑骨轉(zhuǎn)移時(shí)還是需要做胸部CT、胸部核磁共振（MRI）或者全身骨掃描（ECT）從影像學(xué)上來確定。肺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移一般不直接威脅生命，不同的癌癥骨轉(zhuǎn)移預(yù)后也有很大的差異，但是骨轉(zhuǎn)移發(fā)生在脊椎骨、股骨等承重骨上，則存在潛在危險(xiǎn)，比如脊椎骨骨折導(dǎo)致截癱是很麻煩的。因此一經(jīng)發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移都需要積極干預(yù)，抑制骨質(zhì)破壞、提高病人生活質(zhì)量。肺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移無疑是疾病晚期的征象，要根據(jù)具體情況考慮相應(yīng)的全身抗腫瘤治療、止痛治療等綜合措施。骨轉(zhuǎn)移常導(dǎo)致病理性骨折、脊髓壓迫、疼痛、運(yùn)動(dòng)功能障礙等一系列并發(fā)癥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療腫瘤骨轉(zhuǎn)移的手段包括化療、放療、手術(shù)、放射性核素、二磷酸鹽類藥物及止痛藥，現(xiàn)在還有靶向治療和免疫治療等，但單一治療方式的效果不理想，因此應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科的綜合治療。肺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的患者除了接受規(guī)范治療，在日常生活中也要多加注意，最重要的是防止骨折。患者要盡量減少劇烈活動(dòng)，特別是負(fù)重骨，例如椎體、下肢骨等；走路不要太急，不能負(fù)重物；睡覺盡量選擇硬板床。大多數(shù)患者在骨轉(zhuǎn)移后，都比較消極，需要注意的是，不管是什么腫瘤，一旦發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移，都要以積極的態(tài)度接受正規(guī)治療，定期檢查，及時(shí)評估病情，采取有效以及最合適患者的治療方式。骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生并非病情無法控制，通過有效的治療，降低骨惡性事件的發(fā)生，延長生存期，是可以實(shí)現(xiàn)帶瘤生存的，相信會(huì)讓腫瘤晚期患者獲得一個(gè)較好的預(yù)后。2020年07月19日3668
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劉斌副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 肺癌容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，尤其是肺腺癌，極易通過血行轉(zhuǎn)移到全身的骨組織。比較常見的骨轉(zhuǎn)移部位依次包括肋骨、胸椎、腰椎、髂骨、股骨、肱骨等。一旦出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，意味著肺癌晚期，治愈的機(jī)會(huì)微乎其微。 作為癌癥患者家屬最喜歡問醫(yī)生一個(gè)問題，那就是病人能活多久，病人能堅(jiān)持到什么時(shí)候。其實(shí)這個(gè)問題是難以回答的。就像世界上沒有相同的兩片樹葉一樣，癌癥病人的生存時(shí)間也是因人而異的。醫(yī)學(xué)上的1年生存期，5年生存率都是統(tǒng)計(jì)學(xué)概念，是針對患病的群體，而不是個(gè)人。肺癌晚期病人5年生存率低于5%，1年生存率為30-40%，兩年生存率為10-15%。所以絕大多數(shù)病人活不過5年，超過2年的只有一小部分。對單個(gè)病人來講，肺腺癌骨轉(zhuǎn)移是單發(fā)還是多發(fā)，是只有骨轉(zhuǎn)移還是合并有其他臟器轉(zhuǎn)移，病人的年齡多大，體質(zhì)怎樣，心肺功能怎樣，有沒有其他的基礎(chǔ)性疾病，這些都與病人的生存時(shí)間有關(guān)。 除此之外，是否治療及治療效果也決定著生存期。如果是單發(fā)骨轉(zhuǎn)移，可以進(jìn)行局部放療控制病情，腰椎骨轉(zhuǎn)移病人可以進(jìn)行介入治療，局部使用骨水泥固定。全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移可以使用放射性同位素內(nèi)照射，止痛同時(shí)可以一定程度殺死癌細(xì)胞。肺腺癌病人EGFR基因突變率較高，可以進(jìn)行基因檢測，明確是否存在靶點(diǎn)，靶向藥物讓很多晚期病人明顯延長了生存時(shí)間。曾經(jīng)治療過數(shù)個(gè)基因突變的肺腺癌骨轉(zhuǎn)移病人，口服吉非替尼、奧西替尼等靶向藥物后生存期超過5年，其中一個(gè)目前已經(jīng)是確診后第8年。對于無基因突變的病人，如果體質(zhì)差，不能進(jìn)行放化療，而且是廣泛骨轉(zhuǎn)移或者合并其他臟器轉(zhuǎn)移，那么生存期是比較有限的，有可能就數(shù)月到一年時(shí)間。 骨轉(zhuǎn)移病人需要注意什么？最重要的是防止病理性骨折，骨頭已經(jīng)被腫瘤細(xì)胞侵蝕，就是木頭被蟲蝕一樣，稍有外力作用就可能出現(xiàn)骨折，甚至有病人劇烈咳嗽后引起被破壞的肋骨骨折。所以日常生活中動(dòng)作要輕柔，肱骨轉(zhuǎn)移的病人不可提重物，腰椎轉(zhuǎn)移病人不能大幅度的或者突然的彎腰，盡量不要長久的站立。平時(shí)最好睡硬板床，臥床時(shí)不要用力翻身。如果椎體發(fā)生骨折則可能損傷骨髓，造成肢體癱瘓，對患者的生活質(zhì)量影響很大。肺癌骨轉(zhuǎn)移患者最好每個(gè)月去醫(yī)院輸注唑來膦酸抑制破骨細(xì)胞引起的骨破壞，減少疼痛。骨轉(zhuǎn)移通常合并疼痛，而且這種疼痛是無法忍受的，所以要盡早的使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，減輕疼痛，提高生活質(zhì)量。2020年03月21日2541
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