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2022年12月03日
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朱丹主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 老高，64歲，活動后胸悶1月來我院就診，心超提示主動脈瓣中重度反流，他聽說了主動脈瓣病變可以不用做傳統(tǒng)開胸手術(shù)，有新的手術(shù)方案—介入治療，所以他住院后就想介入治療。而初步評估發(fā)現(xiàn)他的主動脈根部瓣環(huán)過大，不合適使用長支架自膨瓣膜。內(nèi)科醫(yī)生便將其轉(zhuǎn)到心外科，嘗試經(jīng)心尖帶定位鍵瓣膜，評估后現(xiàn)有帶定位鍵瓣膜仍不合適?；字甑睦细撸眢w一般情況蠻好，使用生物瓣年齡偏輕，介入生物瓣建議65歲以上，出于對手術(shù)創(chuàng)傷的考慮，一開始他傾向介入瓣膜。在介入瓣膜評估不合適后，我和老高溝通，其實瓣膜病治愈的治療方案是修復，像他這樣的病例，我們修復成功率大約90%以上，而且他的身體條件能耐受體外循環(huán)，我建議他接受瓣膜修復術(shù)。溝通后他同意我們的方案。按照計劃，進行了主動脈瓣修復術(shù)，手術(shù)很順利，修復效果很好（跨瓣壓差低，輕微反流），術(shù)后恢復平穩(wěn)，不需要服用抗凝藥，在經(jīng)歷一次心臟手術(shù)后他獲得了一個和正常人群同樣的預期壽命，同時從根本上提高了生活質(zhì)量。在介入瓣時代，外科瓣膜修復仍有其無可替代的優(yōu)勢。對一般情況還可以的病人我們還是建議能做修復盡量做修復。瓣膜病的治療手段多種多樣，每一種技術(shù)都有其最佳適應(yīng)疾病和人群。越來越多的數(shù)據(jù)顯示，簡單使用瓣膜置換術(shù)治療所有瓣膜病人有其局限性。熟練掌握各種技術(shù)（從瓣膜置換到瓣膜修復，從傳統(tǒng)開胸到微創(chuàng)小切口，從體外循環(huán)輔助下到介入瓣膜），根據(jù)每一個病人的年齡，一般情況，瓣膜病理改變，合并疾病等等多種因素，制定個體化的治療方案，才能讓病人獲得最優(yōu)化的近期和遠期療效。2022年11月11日295
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沈中華副主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 心臟大血管外科 近期為兩位病人做了主動脈瓣膜置換，回顧一下這兩位病人都是典型的病例，總結(jié)一下，供病友參考。兩位患者都為壯年男性，平常身體素質(zhì)都還不錯，一般生活和勞動可以耐受。但是近期出現(xiàn)了勞累后的胸悶，其中一位癥狀更嚴重一點，出現(xiàn)呼吸困難，在當?shù)蒯t(yī)院住院調(diào)整。瓣膜性心臟病最主要的診斷依據(jù)是心臟彩超，可以測量心臟大小、心臟功能以及各個瓣膜狀態(tài)。下面是兩位患者的心臟彩超： 兩位患者的超聲有近似的特點：1.都為主動脈瓣關(guān)閉不全為主的病變，根據(jù)病因不同有時候單純關(guān)閉不全，有時候合并主動脈瓣狹窄。其中一位患者手術(shù)中切除的主動脈瓣，可以看到三個瓣葉增厚僵硬、局部鈣化，瓣口固定，導致開放和關(guān)閉都受限。2.根據(jù)心超表現(xiàn)，心臟明顯擴大，左心室收縮功能減退，推測主動脈瓣病變時間都比較長。這也反映出主動脈瓣關(guān)閉不全這個病變的一個特點，就是慢性過程，可以有很長發(fā)展過程，瓣膜返流程度從輕度逐步加重到中度再到重度，心臟從正常大小到輕度擴大再到顯著擴大，心臟收縮力從正常到輕度下降到明顯下降。根據(jù)各人心臟的代償能力，這一過程在不同病人可長可短。所以超聲發(fā)現(xiàn)的主動脈瓣輕度、中度甚至部分重度，不是發(fā)現(xiàn)都要手術(shù)的，大多數(shù)是選擇 “等待、觀察”的策略（wait and see）；而有一些確實是因為主動脈瓣病變引起患者胸悶氣急等癥狀，心臟擴大明顯、心功能減退的，需要專業(yè)心臟外科醫(yī)生結(jié)合多個參數(shù)綜合考慮是否手術(shù)。3.長期主動脈瓣病變，引起左心室擴大，導致二尖瓣瓣環(huán)擴張，可能引起不同程度二尖瓣返流，中度以上的二尖瓣返流，通常需在主動脈瓣手術(shù)的同時加做二尖瓣成形，以避免遠期出現(xiàn)二尖瓣返流加重。因為這兩位患者都出現(xiàn)活動后胸悶癥狀，結(jié)合超聲表現(xiàn)，醫(yī)生建議做心臟瓣膜置換手術(shù)，將生物和機械瓣兩種人工瓣膜的優(yōu)缺點向患者和家屬解釋。因為患者都比較年輕，都選擇了進口雙葉機械瓣。 主動脈瓣手術(shù)切口主動脈瓣置換的手術(shù)大多數(shù)可以通過微創(chuàng)切口完成。有多種切口選擇，常見的有胸骨上段半劈胸骨，右側(cè)胸骨旁經(jīng)肋間切口，右胸前外側(cè)切口等。經(jīng)過對比后，目前浙二醫(yī)院心臟大血管外科的選擇為胸骨上段半劈胸骨。此切口有如下優(yōu)點，對醫(yī)生來說，主動脈瓣顯露與醫(yī)生最熟悉的胸骨全劈開途徑相似，操作難度小；萬一手術(shù)中有意外情況，可原方向延長切口，有退路；對患者來說，切口小，相對美觀，胸骨部分切口使得胸骨穩(wěn)定性更好，術(shù)后疼痛減輕，愈合不良概率低。 手術(shù)切口示意圖：依次為正中常規(guī)切口、右胸骨旁切口、胸骨上段切口主動脈瓣置換手術(shù)為常規(guī)心臟手術(shù)，此兩位患者均進行了小切口主動脈瓣置換，恢復順利，術(shù)后住一天監(jiān)護室后返回普通病房，術(shù)后一周出院。 兩位患者手術(shù)切口照片住院手術(shù)費用 住院手術(shù)費用也是大家比較關(guān)心的問題。這兩位患者恢復都比較順利，到出院時全部費用加在一起不到八萬元。兩位都有杭州醫(yī)保，醫(yī)保支付后需自己承擔三萬多，供參考。 兩位患者出院時費用信息2019年08月22日3684
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2017年12月23日17349
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2016年06月28日4140
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萬峰主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心臟外科 患者：最近單位組織體檢，我老爸查出冠心病，彩超報告單如下： 左室擴大，余房室腔內(nèi)競正常范圍，室間隔及左 右室壁厚度正常，運動協(xié)調(diào)，收縮幅度正常。主動脈瓣開放欠佳，關(guān)閉不良，余瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)、啟閉運動未見明顯異常。大動脈關(guān)系：內(nèi)徑正常。心包腔未見異常。多普勒檢查：主動脈瓣前向血流速度增快，主動脈瓣中量返流。超聲印象：靜息狀態(tài)下、主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣中量返流。針對目前情況，您能否給一些治療建議？ 北京大學第三醫(yī)院心臟外科萬峰：您好。根據(jù)您的描述，您父親并不是冠心病或先天性心臟病，而是瓣膜性心臟病，很可能與年齡增大，主動脈瓣退行性變有關(guān)。現(xiàn)在主動脈瓣有中度返流，心室也有比較明顯的擴大。有可能需要手術(shù)治療。建議您到較大規(guī)模、水平比較高的醫(yī)院復查超聲（主要是保證超聲的準確性），明確主動脈瓣返流的程度和心室大小。如果主動脈瓣仍有中度以上的返流，可以再和我聯(lián)系，斟酌手術(shù)事宜。2010年08月17日13985
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張振副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 心外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 風心病史40年，最近幾天因感冒、發(fā)燒，引起心衰。覺寒戰(zhàn)、呼吸困難。心電圖：頻發(fā)室早、左房大、左室高電壓、室性融合波（？）心臟彩超：二尖瓣狹窄（0.9CM） 主動脈瓣關(guān)閉不全 舒張功能下降 在當?shù)蒯t(yī)院治療后現(xiàn)情況穩(wěn)定，醫(yī)生建議手術(shù)治療。 聽說可以做球囊術(shù)、瓣膜修補和換瓣3種手術(shù)？且球囊術(shù)費用較低。想請問下，這樣的情況能不能做球囊術(shù)？什么情況下可以修補，什么情況需要換瓣？這3種手術(shù)有何利弊？ 在廣東省人民醫(yī)院或南方醫(yī)院做的話，費用大約多少？南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院胸心血管外科張振：你好，患者二尖瓣狹窄程度為重度，因為瓣膜損害到了這樣程度多為嚴重纖維化，球囊擴張可能不適合，而且即使球囊擴張成功也有可能導致瓣膜反流及再次狹窄，因此需要進行瓣膜置換。另外對于合并主動脈瓣反流的情況要看反流面積而定，如果是輕度反流，左室擴大不明顯的可以不用處理，但如為中度以上反流而且左室擴大的患者需同期進行主動脈瓣置換。做這樣的手術(shù)費用主要取決于置換瓣膜數(shù)量以及術(shù)前心功能狀況，如果術(shù)前心功能良好，術(shù)后恢復順利，大致費用約7萬（國產(chǎn)瓣）-9萬（進口瓣）患者：張醫(yī)生，您好。龍崗醫(yī)院檢查的結(jié)果如下： 1.彩超：LA 46mm LV 55mm RV 22mm RVOT 31mm AO 28mm PA 21mm IVS 15mm LVPW 12mm 主動脈瓣血流速度：4.5m/s 主動脈瓣下可見反流頻譜，反流速度：2.96m/s 二尖瓣血流速度 E峰：1.02m/s A峰：1.74m/s 未見明顯反流頻譜。 左心室功能檢測： SV：93ml CO：6.9L/min. EF：63% 心律欠規(guī)整，平均心率約74次/分 CDFE：主動脈瓣下可見反流信號顯示 左心房擴大，主動脈瓣回聲增強、增厚，開放受限，關(guān)閉錯位，二尖瓣回聲增強、增厚，開放受限，壓差降半法估測二尖瓣瓣口約0.9cm，房室間隔未見連續(xù)中斷，心包腔內(nèi)未見液性暗區(qū)。 提示：風濕性心臟?。?二尖瓣狹窄聲像 主動脈瓣狹窄兼關(guān)閉不全聲像 室間隔增厚聲像 左心舒張功能下降 2.心電圖：竇性心律 偶發(fā)室上性早博 偶發(fā)室性早博 左室肥大伴復極異常 左房增大 3.X光：心影稍增大 4.檢驗：風濕三項 C反應(yīng)蛋白 18.10（↑） 類風濕因子 ≤9.19 抗O 95.90 5.B超：膽囊結(jié)石（膽囊大小正常，囊壁略毛糙，約厚4mm，囊腔內(nèi)見幾個強回聲光斑光團，較大約13*6mm，后伴聲影，可隨體位改變而移動，膽總管及肝外膽管未見擴張。 患者60歲，男 反復呼吸困難2年，加重2天入院經(jīng)過治療后 現(xiàn)情況較穩(wěn)定 入院第4天突感腹痛，B超檢查出膽囊結(jié)石， 第5天流鼻血，咳嗽，痰中帶血 想請教下張醫(yī)生，這樣的身體狀況能不能進行手術(shù)，手術(shù)前應(yīng)做哪些準備？另外，您說：“合并主動脈瓣反流的情況要看反流面積而定，如果是輕度反流，左室擴大不明顯的可以不用處理，但如為中度以上反流而且左室擴大的患者需同期進行主動脈瓣置換?！蹦沁@樣算是輕還是重？心功能好不好？換瓣的話，是不是二尖瓣和主動脈瓣都要換了？ 2個瓣都換的話，整個住院手術(shù)過程都順利的話，費用大約多少？ 您留了個電話 ，我本想電話聯(lián)系您的，但又怕打攪您休息，我在深圳，想請問下，我們想到貴醫(yī)院進行手術(shù)治療，請問我能直接去找您嗎？南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院胸心血管外科張振：你好，難為你寫了這么多資料，現(xiàn)在情況已經(jīng)明確了?；颊叩闹鲃用}瓣關(guān)閉不全不是很嚴重，但主動脈瓣重度狹窄（前向血流速度達到4.5m/s，估計壓差在80mmHg），而且反流速度低，提示舒張壓低，可能會有心、腦供血不足的表現(xiàn)，主動脈瓣必須換掉，否則有猝死危險。二尖瓣需同期手術(shù)進行置換。根據(jù)超聲描述情況看，心功能還可以，而且沒有房顫，但C反應(yīng)蛋白高，需進一步查血沉，懷疑有風濕活動，可能術(shù)前需要1周時間進行青霉素治療。按照現(xiàn)在的描述看需置換2個瓣膜，如果都換國產(chǎn)瓣的話大概要7萬，如果都換進口瓣要8-9萬。你如果想過來我院手術(shù)需提前預約床位，因為近期床位比較緊張，要排隊1-2天。2010年05月20日10921
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