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韓勁松副主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管外科 心臟瓣膜就像“閥門”一樣，讓血液在心臟中始終處于單向流動。主動脈瓣是心臟出口，心臟收縮將所有血液通過主動脈瓣射入主動脈，進而流向全身各處。正常主動脈瓣具有三個瓣葉，所受應力最小、損耗最低、使用時間更長久。但人群中有變異或是畸形，有一葉、二葉或是四葉，這時候便被稱為主動脈瓣瓣葉畸形。主動脈瓣瓣葉畸形會導致射入主動脈的血流出現(xiàn)紊亂，而紊亂的血流會導致瓣葉出現(xiàn)纖維化、活動度下降和瓣葉鈣化，從而引起瓣口狹窄，心臟射血阻力升高，心功能進一步受損。早期多無癥狀，但隨著瓣膜鈣化和病變的進展，可能會出現(xiàn)瓣膜狹窄或關閉不全的臨床癥狀，當這個閥門病變越來越嚴重時，就需要手術干預。因此，對于存在瓣膜畸形的患者應當早發(fā)現(xiàn)并及時治療。03月09日
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鄭遠副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 胸外科 心臟的結(jié)構(gòu)像一棟兩層樓的四間房子上面的兩個“房間”叫心房下面的兩個“房間”叫心室左心室把血液送達全身各處時要經(jīng)過一扇“門”——主動脈瓣01什么是主動脈瓣狹窄？由于各種致病因素使柔軟的瓣膜變得僵硬，限制瓣葉正?；顒樱荒苷４蜷_，使全身各處都將無法得到充足的血液，患者將會出現(xiàn)胸悶、氣急等不舒服的表現(xiàn)，嚴重的話可出現(xiàn)昏倒，許多患者可在無征兆的情況下發(fā)生死亡即猝死；另外，由于“門”打開有困難，左心室就拼命的加足馬力工作，長年累月，積勞成疾，左心室就會出現(xiàn)衰竭。02有哪些臨床癥狀？正常成人主動脈瓣瓣口面積3～4cm2，主動脈瓣狹窄患者無癥狀期長，直至瓣口面積≤1cm2時才出現(xiàn)臨床癥狀，呼吸困難、心絞痛、暈厥是典型AS的常見“三聯(lián)征”。1呼吸困難：勞力性呼吸困難為晚期病人常見的首發(fā)癥狀，見于95％有癥狀的患者。隨病情發(fā)展，可出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸乃至急性肺水腫。2心絞痛：對于重度主動脈瓣狹窄患者來說，心絞痛是最早出現(xiàn)也是最常見的癥狀。常由運動誘發(fā)，休息及含服硝酸甘油可緩解，反映了心肌需氧和供氧之間的不平衡。3暈厥：見于15%～30%有癥狀的患者，部分僅表現(xiàn)為黑矇，可為首發(fā)癥狀。暈厥多與勞累有關，發(fā)生于勞力過度時，少數(shù)在休息時發(fā)生。03?主動脈瓣狹窄如何治療？內(nèi)科治療對于有癥狀的主動脈瓣狹窄患者藥物治療只能緩解癥狀，如在病程中出現(xiàn)心力衰竭、心房顫動、體循環(huán)栓塞、胃腸道出血等情況則應給予相應藥物治療。在藥物治療后，患者病情并無太大改善時，手術是唯一有效的治療方法。無癥狀且左室功能正常者，無需治療，需定期隨訪。輕度狹窄者每2年復查一次，中、重度狹窄者每6～12個月復查一次。手術治療一旦出現(xiàn)“三聯(lián)征”癥狀，則需手術治療。目前主要的治療方式包括傳統(tǒng)的開胸手術（SAVR）和介入手術（即經(jīng)導管主動脈瓣置換術TAVR）。04?常見問題Q1：主動脈瓣中度狹窄需要手術嗎?答：主動脈瓣中度狹窄是否需要手術主要看患者是否有相關臨床癥狀。如果平時活動受限、胸悶氣急等臨床癥狀明顯，充分評估后需要考慮手術治療。如果沒有癥狀，需定期復查心臟超聲。Q2：外科手術治療風險大嗎?答：首先，主動脈瓣重度狹窄患者如果不接受換瓣治療，隨時有發(fā)生猝死的風險，疾病本身的風險遠遠大于手術所帶來的風險；其次，經(jīng)導管主動脈瓣置換術風險小，尤其適合于病情復雜、年齡較大、外科手術風險較高的人群。Q3：瓣膜病患者日常需要注意什么？答：低鹽飲食，適當運動。避免血壓升高，特別注意的是：避免生氣、情緒激動、用力過猛、經(jīng)常勞累，要保持樂觀的心情和心態(tài)。避免熬夜，禁煙禁酒?？刂坪醚呛脱矫娴膯栴}，正規(guī)的醫(yī)院做詳細的檢査，明確病因后，聽從醫(yī)生指導針對性的積極治療。02月26日64
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劉海副主任醫(yī)師 鄭大一附院 心血管外科 主動脈瓣是位于左心室流出道上的閥門，其主要作用保證左室流出道單向的前向血流運動，即在收縮期心臟左心室往全身泵血的時候打開瓣膜，而在舒張期心臟心室充血時關閉。主動脈瓣疾病表現(xiàn)形式主要有主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關閉不全（反流）或二者皆有，其原因諸多，主要包括：風濕熱；退行性變；感染；先天性；其他（馬凡綜合征、白塞病梅毒等風濕免疫疾病、根部瘤或升主動脈瘤等）。主動脈瓣疾病可導致胸悶、胸痛、呼吸困難、暈厥等，一旦發(fā)展為重度病變，常常需要手術干預。那么，主動脈瓣疾病患者需要進行那些檢查及治療？一起來看看吧！一、基本檢查心臟超聲（首選且最重要的檢查）：包括經(jīng)胸心臟超聲及經(jīng)食道心臟超聲。心臟超聲可以較全面的評估主動脈瓣膜的情況，如下圖所示：常規(guī)及動態(tài)心電圖：早期主動脈瓣膜疾病患者心電圖常正常。長期的瓣膜狹窄或反流引起左心室擴大，心臟重構(gòu)，患者可有心律失常表現(xiàn)，常見的有室性早搏，房顫等等。如有心律失常情況，建議完善24小時動態(tài)心電圖。二、手術治療評估檢查1、冠脈造影或冠脈CTA：冠脈造影及CTA是用于評估心臟冠脈，在主動脈瓣膜疾病中主要用于篩查潛在的冠心病患者，對于需要手術的患者如果合并以下情況任何一種情況都建議檢查：①年齡超過45周歲；②既往有冠心病病史；③有心絞痛類似癥狀，心電圖有心肌缺血證據(jù)等。2、主動脈CTA：主動脈CTA可以了解全程主動脈的形態(tài)、大小、走行等等，在主動脈瓣膜疾病中主要用于術前患者的評估：①評估是否合并有主動脈擴張，尤其是升主動脈及竇部明顯擴張患者，需接受主動脈根部替換，而不僅僅只處理主動脈瓣膜問題；②判斷主動脈在胸腔中的位置以及股動脈的情況，輔助術前評估。三、手術治療主動脈瓣膜疾病的手術方式包括外科主動脈瓣修復、外科主動脈瓣置換、經(jīng)導管主動脈瓣置換。1、術式選擇通常小于60歲的年輕患者，首選主動脈瓣修復或主動脈瓣機械瓣置換，機械瓣術后需要長期抗凝治療，并定期復查超聲和凝血。大于60歲的患者，可考慮主動脈瓣生物瓣置換，術后抗凝僅需半年左右，高齡、體質(zhì)弱、手術風險相對高的患者，可選擇經(jīng)導管主動脈瓣置換，術后服用阿司匹林抗血小板治療。2、治療選擇主動脈瓣狹窄沒有有效的藥物治療，一旦發(fā)現(xiàn)主動脈瓣狹窄的患者，都要轉(zhuǎn)至專業(yè)科室進行治療，無論是否有癥狀，都需充分評估主動脈瓣狹窄的嚴重程度，并討論治療方案關于人工瓣膜如何選擇。3、瓣膜選擇藥物治療可以緩解心衰癥狀，但無法治愈瓣膜疾病。手術是唯一可以根治的方法，包括主動脈瓣修復、外科主動脈瓣置換、經(jīng)導管主動脈瓣置換。選擇適合的手術方案取決于患者的年齡、健康狀況和瓣膜損傷程度。（1）機械瓣人工機械瓣膜從1960年首次應用于臨床，發(fā)展至今，先后經(jīng)歷了4代。目前臨床普遍使用的是以熱解碳為主要材料的雙葉碟形機械瓣膜。機械瓣的優(yōu)勢在于結(jié)構(gòu)簡單、體積小巧、血流動力學性能優(yōu)良、耐久性好（30-50年）、價格相對便宜。機械瓣的局限性在于，1、一經(jīng)植入，需要終身服用華法林抗凝治療，否則瓣膜機械結(jié)構(gòu)處血栓形成可能造成“卡瓣”，嚴重時有生命危險；2、患者易受瓣膜開閉的機械性噪音困擾；3、一旦機械瓣發(fā)生功能障礙，無法通過介入瓣等微創(chuàng)方式行二次瓣膜置換手術，只能進行二次開胸手術，創(chuàng)傷大、風險高?；谶@些特點，機械瓣適用于年輕的、主動脈根部結(jié)構(gòu)或心室腔較小的、可耐受長期服用抗凝藥的、注重性價比的患者。（2）生物瓣生物瓣是指使用生物材料制成的人工心臟瓣膜，目前最常用的異種生物瓣是使用豬主動脈瓣制成的瓣膜（簡稱“豬瓣”）和使用牛心包制成的瓣膜（簡稱“牛瓣”）。相比于機械瓣，生物瓣的形態(tài)更接近于人體自身瓣膜結(jié)構(gòu)，因此血流動力學更優(yōu)秀，工作時無機械性噪音，換瓣后也無需終身抗凝治療。但是生物瓣的瓣體結(jié)構(gòu)較大，對于一些主動脈根部較小、左心室較小、瓣環(huán)嚴重鈣化影響瓣口面積的患者，生物瓣植入困難或植入后造成其他并發(fā)癥。其次，雖然各大瓣膜廠商在不斷改進生物瓣膜材料的制備工藝，但是經(jīng)過長期使用，生物瓣仍存在瓣葉鈣化、失功的可能，一般生物瓣的使用壽命在10-20年左右。雖然生物瓣的耐久性不如機械瓣，但植入生物瓣的患者一旦發(fā)生瓣膜衰敗，可通過介入手術，以極微創(chuàng)的方式進行二次瓣膜置換手術，減少患者二次手術的痛苦和風險。基于以上特點，生物瓣膜適用于中老年、主動脈根部及心腔足夠大、不耐受長期抗凝、經(jīng)濟條件較好的患者。（3）介入瓣經(jīng)導管介入換瓣技術近10年來開始大規(guī)模應用于臨床，手術主要有經(jīng)股動脈和經(jīng)心尖入路，手術在心臟跳動下進行，無需體外循環(huán)，是目前所有換瓣技術中創(chuàng)傷最小的一種手術方式?，F(xiàn)階段主動脈瓣置換術（TAVI）在臨床上廣泛應用。介入瓣也是一種生物瓣膜，它是將牛心包制備成的瓣葉固定在金屬支架上，植入前將瓣膜連同支架像收雨傘一樣收納在輸送導管里，然后經(jīng)心尖小切口或股動脈路徑，在數(shù)字減影和三維超聲的輔助下定位，利用導管將瓣膜輸送到主動脈瓣環(huán)處，通過支架的擴張支撐將瓣膜固定在瓣環(huán)處。介入瓣膜最大的特點就是微創(chuàng)，且無需體外循環(huán)，因此一些高齡、不能耐受常規(guī)心臟手術創(chuàng)傷風險的患者是該術式的最佳適應人群。通過基本檢查和手術治療評估，醫(yī)生可以為主動脈瓣疾病患者提供最合適的治療方案。無論是傳統(tǒng)的外科手術還是最新的介入治療，都旨在改善患者的生活質(zhì)量并延長其生命，關鍵在于及時發(fā)現(xiàn)問題、科學評估情況，患者與醫(yī)生共同決定最佳的治療路徑。2024年08月19日146
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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運醫(yī)院 遺傳咨詢科 主動脈狹窄主要包括主動脈瓣上狹窄、主動脈瓣膜狹窄、主動脈瓣下狹窄。占先天性心臟病的3%~5%。主動脈瓣上狹窄可以是主動脈竇上膜性狹窄、升主動脈局限性狹窄或包括主動脈弓及其分支在內(nèi)的彌漫性狹窄。主動脈瓣膜狹窄的主要特征是主動脈瓣不同程度發(fā)育不良，瓣膜增厚、瓣葉融合或數(shù)目異常。瓣下狹窄可為纖維膜性狹窄或因室間隔局限性增厚導致左心室流出道梗阻。胎兒期最常見的類型為主動脈瓣狹窄。一、畸形特征先天性主動脈瓣狹窄基本病理改變是瓣膜發(fā)育障礙和瓣葉游離緣不同程度融合引起，瓣膜平面橫截面主動脈瓣開放面積減少。按瓣葉數(shù)目可分為單瓣、二瓣或三瓣畸形等，其中以二瓣化畸形最多見，約占67%，左、右瓣葉增厚，前后交界粘連融合，瓣口呈裂縫形狹窄。但并非所有主動脈二瓣畸形均會產(chǎn)生主動脈瓣狹窄，據(jù)報道約63%的主動脈二瓣畸形其瓣膜的功能基本是正常的。三瓣化畸形約占30%，三個瓣葉大小常不相等，以右冠瓣發(fā)育不全者居多，因瓣葉增厚，外周有不同程度融合形成瓣口狹窄，狹窄口常位于中央，并呈圓頂狀。單瓣畸形約占3%，瓣葉增厚，瓣膜呈拱頂狀，呈隔膜性狹窄，一般開口于中心，無交界痕跡，或狹窄的瓣口偏離中心，于瓣口水平有一交界痕跡。主動脈瓣狹窄的基本血流動力學改變，是左心室排血受阻，其病理改變程度取決于狹窄程度。根據(jù)左心室-主動脈收縮壓差大小，可判斷主動脈瓣狹窄程度:如壓差>25mmHg，即可診斷狹窄；25~49mmHg為輕度；50~79mmHg為中度；80mmHg以上為重度狹窄。中度以上主動脈瓣狹窄的患者，可出血流動力學改變:（1）左心室后負荷增加，心肌向心性肥厚，勞損，最后導致左心功能衰竭；（2）心肌肥厚，張力增加，出現(xiàn)心內(nèi)膜下供血不足，產(chǎn)生了心內(nèi)膜彈性纖維增生改變;（3）左心室流出道梗阻，左心室收縮期延長，左心室舒張末期壓力升高，導致左心房壓升高，在胎兒期可導致卵圓孔瓣提前關閉；（4）受高速血流沖擊影響，升主動脈管壁的彈性纖維、膠原纖維及相互間連接受到影響，局部管壁變薄擴張，形成狹窄后擴張。二、超聲診斷目前產(chǎn)前超聲診斷本病主要為主動脈瓣狹窄，其他類型的狹窄極少診斷。瓣下狹窄在糖尿病母親的胎兒偶可發(fā)現(xiàn)。與肺動脈瓣狹窄相似，輕度主動脈瓣狹窄，很難在產(chǎn)前做出診斷。中度以上主動脈瓣狹窄，在產(chǎn)前則有明顯的超聲表現(xiàn)。1.4腔心切面：輕度主動脈瓣狹窄，左心室大小正常。中度以上主動脈瓣狹窄，可表現(xiàn)為左心室壁增厚，二尖瓣可出現(xiàn)反流。嚴重狹窄導致左側(cè)心力衰竭時，表現(xiàn)為左心室擴張，收縮減弱，左心房壓力增高，左心房明顯增大，卵圓孔瓣早閉。少部分胎兒左心室出現(xiàn)繼發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥，表現(xiàn)左心室壁及其內(nèi)的乳頭肌回聲增強增厚，收縮及舒張功能明顯受限，二尖瓣開放幅度減少，心內(nèi)膜回聲增強。2.左心室流出道切面：表現(xiàn)為主動脈瓣回聲增強，增厚，開放受限，彩色多普勒與頻譜多普勒可檢出主動脈內(nèi)五彩血流及湍流頻譜。升主動脈可出現(xiàn)狹窄后擴張。3.胎兒孕周較大及胎位較好：利用心底短軸切面可觀察到胎兒主動脈瓣數(shù)目，形態(tài)及啟閉運動等，為產(chǎn)前超聲診斷主動脈瓣數(shù)目畸形提供直接征象。由于胎兒孕周和胎位等因素影響，對于多數(shù)胎兒產(chǎn)前超聲觀察主動脈瓣膜數(shù)目，尚有一定困難。隨著三維及四維超聲技術發(fā)展，可通過三維或四維超聲，更直觀地觀察主動脈瓣，但目前還處于臨床研究階段。4.主動脈瓣嚴重狹窄：為了保證頭頸部供血，主動脈弓峽部收縮，繼發(fā)性狹窄，3VT切面表現(xiàn)為主動脈弓遠端狹窄，彩色多普勒可顯示主動脈弓內(nèi)舒張期來自動脈導管反向血流。三、臨床處理及預后本病預后與狹窄類型、狹窄程度、心臟缺血程度、左心功能好壞有關。瓣上、瓣下狹窄在新生兒期常無明顯表現(xiàn)，瓣膜狹窄常是胎兒或新生兒充血性心力衰竭的重要原因。部分病例，在胎兒較早期檢出主動脈瓣狹窄后，隨著孕周的增大，可發(fā)展為重度主動脈瓣狹窄，大部分病例狹窄嚴重程度不變。輕度主動脈瓣狹窄(跨瓣壓差<50mmHg)，臨床上無任何癥狀者，可不必手術治療，建議定期隨訪觀察，如發(fā)現(xiàn)病情趨于嚴重，則應考慮手術。對于中度主動脈狹窄(跨瓣壓差>50mmHg)即有手術指征，對于跨瓣壓差>75mmHg，瓣口面積小于0.5cm2/m2體表面積，則應盡早手術。如果新生兒期瓣膜發(fā)育及左心功能尚可，可行球囊擴張術，但50%患者在10歲內(nèi)須行換瓣手術。如果左心功能不適合行球囊擴張術，則可考慮Norwood修補術。???根據(jù)《胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學》內(nèi)容編輯2024年07月30日229
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葉小強主治醫(yī)師 北京大學深圳醫(yī)院 心血管外科 1.主動脈瓣狹窄是最常見的心臟瓣膜病之一，65歲以上人群中發(fā)病率達2%～7%，伴隨全球人口老齡化，罹患該疾病的患者人數(shù)還在急劇增加。2.由于主動脈瓣狹窄病變機制為機械性梗阻，既往對重度主動脈瓣狹窄患者無任何有效的藥物治療手段，一旦出現(xiàn)心臟癥狀，其生存期一般少于5年。3.外科主動脈瓣置換術（也就是傳統(tǒng)體外循環(huán)下主動脈瓣人工瓣膜置換）挽救了大批組動脈瓣狹窄患者的生命，但仍有大量高齡、合并癥復雜、外科手術禁忌或者高危風險的癥狀性主瓣狹窄患者因未得到手術治療機會而死亡。4.經(jīng)導管主動脈瓣置換術（也就是微創(chuàng)主動脈瓣人工瓣膜置入術）由此應運而生，其安全性和有效性已經(jīng)在全世界范圍內(nèi)經(jīng)過多個大型多中心前瞻性隨機對照研究以及臨床注冊研究證實。5.經(jīng)導管主動脈瓣置換術的成效獲益已經(jīng)在不同國家不同地區(qū)充分體現(xiàn)，該手術也有從先前的針對高?；颊咧饾u向低危人群轉(zhuǎn)化，意味著將會有越來越多的患者由此收益。2024年06月09日97
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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 前段時間，有位82歲的老奶奶來門診復查，因為10年前，做了心臟主動脈瓣的換瓣手術，要求化驗凝血功能?？紤]到當年手術時，老奶奶已經(jīng)72歲，我問當時為什么沒有選擇生物瓣呢？老奶奶的家屬說，當時是因為瓣環(huán)小，醫(yī)生說沒法換生物瓣，雖然目前飲食、活動方便都能夠自理，但每個月到醫(yī)院驗血，非常的不方便。通過老奶奶這個病例，讓我們聯(lián)想到小主動脈瓣環(huán)患者選擇生物瓣的尷尬。按照2020年美國ACC/AHA心臟瓣膜病管理指南，主動脈瓣位置換瓣，對于65歲以上的患者，優(yōu)選生物瓣；50-65歲，選擇生物瓣或機械瓣都是合理的，需醫(yī)患雙方在考慮抗凝風險及瓣膜耐久性后共同決策。想老奶奶這種情況，接受手術時72歲，應該優(yōu)選生物瓣，但是因為主動脈瓣環(huán)較小，按照常規(guī)方法只能植入一個較小的生物瓣，就好比天生的門框小，就沒法安裝一個較大的門。那術后就容易出現(xiàn)人工瓣膜-患者不匹配的現(xiàn)象，可能的后果，一是對心功能不利，二是生物瓣容易衰敗。近期，李女士就遇到了這樣的問題，我們通過“瓣環(huán)擴大技術”，輕松化解了這種選擇生物瓣的尷尬。李女士，59歲，浙江紹興人，心臟彩超提示：左心室增大，中重度主動脈瓣反流（瓣環(huán)21mm），輕中度三尖瓣反流。按照國際治療指南，選擇機械瓣或生物瓣都是合理的。經(jīng)過與李女士及其家屬溝通，考慮到抗凝風險及介入瓣技術的發(fā)展，最終決定置換生物瓣。但是李女士的瓣環(huán)只有21mm，術中經(jīng)食道心超也正是，瓣環(huán)21.8mm，為了植入更大型號的瓣膜，我們決定采用國際上最新的瓣環(huán)擴大技術，這樣既可以獲得良好的血流動力學效果，又為將來的介入瓣手術提供便利。手術按預定計劃進行，直視下測量，進一步證實合并小瓣環(huán)，采用“Y”型切口聯(lián)合矩形補片，擴大主動脈根部。這種技術不損傷左房及二尖瓣結(jié)構(gòu)，比其他技術更安全有效。最終我們通過這種技術，植入了25#生物瓣（該品牌最大型號的瓣膜，有效瓣口面積最大）。李女士術后恢復順利，復查心超提示，主動脈瓣峰值壓差15mmHg，很快就康復出院了。通過這個李女士這個病例，我們可以看到，即使是主動脈瓣疾病合并小瓣環(huán)的患者，采用瓣環(huán)擴大的新技術，也可以安全有效的植入較大型號的生物瓣，這樣既可以獲得優(yōu)秀的血流動力學效果，也可以為將來的介入瓣中瓣技術提供良好的基礎。2024年01月15日205
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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 在成年人中，主動脈瓣疾病是常見的心臟病之一，包括狹窄和反流兩種病理類型。對于病變嚴重的患者，無疑應選擇積極的手術治療。對于病變輕度或輕微的患者，采取溫和的隨訪方式就可以，發(fā)展速度是很慢的。而對于未達到手術標準的輕中度和中度病變患者，可以采取什么措施預防或延緩發(fā)展，或者有什么發(fā)展的規(guī)律呢？這些問題，我經(jīng)常在線下門診或網(wǎng)絡平臺上遇到。下邊我結(jié)合兩個近期的病例來介紹一下。病例1，周先生，66歲，江蘇省南通市人，2022年2月體檢做心臟彩超發(fā)現(xiàn)，主動脈瓣中度反流，左心室大小正常，當時醫(yī)生建議定期隨訪。近1個月，周先生自感體力下降，伴心悸癥狀，再次檢查心超發(fā)現(xiàn)，主動脈瓣發(fā)展為中重度反流，左心室增大，心電圖提示頻發(fā)室性早搏。結(jié)合患者年齡、癥狀及心超結(jié)果，最終周先生選擇微創(chuàng)小切口的主動脈瓣生物瓣置換，術后6天痊愈出院，心臟大小及功能恢復正常。病例2，宗女士，82歲，江蘇省如皋市人，2017年10月體檢做心超發(fā)現(xiàn)，主動脈瓣輕度狹窄（峰值壓差36mmHg，平均19mmHg）伴輕中度反流，左心室功能正常（LVEF60%），當時醫(yī)生建議定期隨訪。近2個月，宗女士出現(xiàn)活動后氣短，伴夜間不能平臥，再次檢查心超發(fā)現(xiàn)，主動脈瓣重度狹窄伴中重度反流，左心室收縮功能明顯減低（LVEF48%）。結(jié)合患者年齡、癥狀和心超結(jié)果，最終選擇經(jīng)導管經(jīng)股動脈主動脈瓣植入術（TAVR手術），術后恢復順利。以上兩個病例中，周先生的主動脈瓣反流，從中度發(fā)展為中重度，是1年半的時間，而宗女士的主動脈瓣狹窄和反流，從輕度和輕中度，發(fā)展為重度和中重度，是6年的時間。通過這些資料，我們可以發(fā)現(xiàn)，第一，對于輕中度或中度的主動脈瓣疾病，不管是狹窄還是反流的程度，都會隨著時間延長而加重；第二，對于狹窄的程度發(fā)展，一般較慢，可能需要幾年甚至十幾年，才發(fā)展到需要手術的程度，而對于反流的程度，有可能發(fā)展較快，可能在短短幾年內(nèi)，就發(fā)展到需要手術的程度。2023年12月19日347
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張良主任醫(yī)師 安徽省胸科醫(yī)院 心臟大血管中心 我時常遇到部分患者，帶著各個醫(yī)院的心臟超聲報告結(jié)果四處詢問：有的醫(yī)生說我的主動脈瓣病變可以不用手術，有的醫(yī)生又說我的問題需要立即手術了，到底怎么回事？摸不著頭腦了。。。。。。還有一部分患者，焦慮的帶著報告結(jié)果問我：醫(yī)生都說我需要手術，但是我真的不想手術，吃藥能不能解決問題？今天，我就簡單易懂的給大家談談這類問題。一旦生病，如果您自己心里有數(shù)，有時候比醫(yī)生苦口婆心的說幾十遍都管用。主動脈瓣的疾病主要有2大類，一個是主動脈瓣狹窄，另一個是主動脈瓣關閉不全。就像水龍頭的閥門，一種是擰不開（狹窄），一種是關不嚴了（關閉不全）。要修好水龍頭，您放了很多不同的藥在自來水里（就好比吃藥，藥有效成分最終會進入血液里），我想，這是修不好的。要么用工具打開它，除除銹或者拿掉卡住的異物，要么干脆換個新的。所以，主動脈瓣出了問題，一般都是需要手術解決的，唯一需要斟酌的是，什么時候該手術，什么手術方式效果最好。心臟疾病什么情況下必須手術，什么程度需要手術，我們的行業(yè)里是有標準的，叫做指南，比如：心臟瓣膜病治療指南；冠心病治療指南；高血壓病治療指南等等。這是行業(yè)的普遍標準，就拿主動脈瓣疾病說吧，現(xiàn)在臨床上沿用的標準就是：成人心臟瓣膜病治療指南。目前國內(nèi)沒有中國人自己的治療指南，所以采用的就是美國和歐洲發(fā)布的指南（全世界的心臟外科醫(yī)生主要依據(jù)的也是這2個指南），這些標準制定主要依據(jù)的是大量患者治療數(shù)據(jù)（比如美國STS的胸心外科數(shù)據(jù)庫，包含了80年代至今的所有患者的治療信息和結(jié)果），以及全球很多著名學者和研究團隊發(fā)表的研究結(jié)果為依據(jù)，綜合分析并推薦出的一套治療原則和方案。結(jié)合技術革新和醫(yī)生們的創(chuàng)新，每3年修改一些新的治療方法，每6年會完全更新一次治療指南。有了這些結(jié)果和指南，我們外科醫(yī)生要做的就是把指南和患者的個體情況結(jié)合起來，做出一個最終的判斷。因為不同醫(yī)生理解不一樣，以及每個患者具體情況還存在差異，所以會出現(xiàn)文章開頭患者的迷惑問題。我先講講主動脈瓣狹窄，這個病很常見，特別是在老年人群里，＞65歲的人群里，估計有8%-13%的人患有主動脈瓣狹窄?？隙ú皇敲總€人都需要手術（2019年統(tǒng)計，中國有1.7億人大于65歲）；2017年數(shù)據(jù)顯示，我國主動脈瓣手術3萬臺/年左右（美國4.5萬）。在指南里，把主動脈瓣狹窄程度分為4個等級，只有重度狹窄的第3級和第4級需要手術。同樣是重度狹窄，每個患者的具體情況確實復雜的：有的沒有癥狀，有的卻明顯胸悶活動困難；有的心功能良好，有的卻重度心衰；有的心臟增厚明顯，有的卻擴張增大；有的人合并冠心病，有的人合并升主動脈擴張；有的人瓣膜是先天畸形，有的確是感染造成的，等等。這些復雜局面，指南不可能都包含在里面，外科醫(yī)生只能遵循大的原則框架，去決定是否需要手術。這時候，還需要做部分檢查，去幫助我們做決定，比如心臟超聲，心臟CT甚至心臟核磁檢查，去判斷你的患病的心臟處在何種狀態(tài)，我們還得考慮你的身體和心臟功能是否經(jīng)受的住手術（即是風險系數(shù)：除主動脈瓣疾病以外，評價患者合并其他疾病，其他器官的功能狀態(tài)，然后換算成死亡率，如果死亡率<4%，屬于是低風險；>8%?屬于高風險手術）。同樣的心臟疾病，放在不同醫(yī)院或不同醫(yī)生主刀，這個風險率又是不同的。醫(yī)生一瞬間做出的決定，那是多種學科，各種信息和經(jīng)驗的迅速匯總，這是百煉成鋼的精深和智慧，不是簡單的餐廳服務員工作?？傊灰兄囟鹊闹鲃用}瓣狹窄，就應該手術治療（吃藥是沒有用的）。難點在，如果您是中度的狹窄呢？（關于狹窄程度，您只需要看心臟超聲報告就可以，結(jié)論里會明確寫上的）。這就是醫(yī)生們發(fā)生分歧的地方，也是患者拿著超聲結(jié)果四處奔走看病結(jié)果不一的地方。其實指南里也非常明確的談到了，如果您是中度的狹窄，只有一條標準：就是合并其他心臟疾病并且需要手術時，比如冠心病需要搭橋，二尖瓣膜疾病需要做成形手術，這個時候，即使主動脈瓣狹窄是中度的，也需要同時手術處理。第二種就是主動脈瓣關閉不全。治療的原則和主動脈瓣狹窄是一致的，如果患有重度的關閉不全，都是需要手術治療的。這個病和主動脈瓣狹窄又有些不同，關閉不全更容易造成心臟擴張，發(fā)展到心功能不全的狀態(tài)會更快，通常關閉不全的患者年齡比狹窄的患者年青，時常有急性心衰發(fā)生，更容易出現(xiàn)心律失常等等。因此，對于中度的主動脈瓣關閉不全，除了在做其他心臟手術時需要處理，指南還增加了一條，即使關閉不全是中度，心功能也良好，如果心臟擴張速度快，也需要及時手術?？傊?，實際情況還更復雜（不然怎么說，現(xiàn)實生活發(fā)生的各種事情，其實遠遠比電視劇，電影里的精彩萬分），有的患者高齡，有的準備懷孕，有的小患者才十幾歲處于生長期，有的做過腎移植。。。。。種種情況的存在時，希望患者們聽從醫(yī)生的建議，畢竟我們是專業(yè)的。安徽省胸科醫(yī)院院長心臟大血管中心主任醫(yī)師博士教授曾于國家心臟中心暨中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬安貞醫(yī)院心臟外科工作，近20年外科臨床經(jīng)驗。擅長心臟大血管外科疾病的診斷與外科治療。2023年04月20日240
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駱文宗副主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 心臟大血管外科 非常報歉由于工作的原因停更了一段時間。一個好消息是在領導的領導下，在領導的關心下，在領導的支持下，我們醫(yī)院的心臟團隊在2023年成功開展了成人自體肺動脈瓣-主動脈瓣置換(ROSS)手術。這將是我一生為之奮斗的事業(yè)。????言歸正傳。2023年伊始，我就陸續(xù)接診了許多渴望避免置換人工瓣膜的主動脈瓣病變的患者，他們都很年輕，有活力，善于通過網(wǎng)絡獲取信息，對自己充滿未來的人生不妥協(xié)。作為主動脈瓣外科醫(yī)生，我希望能夠力所能及地幫助到這些患者。今天我的這篇文章將被一分為三，前兩篇將在未來的一周內(nèi)推出，內(nèi)容是就我在門診遇見的主動脈瓣病變患者最關心的問題，用我有限的知識給予答復。然后我會開放留言，對網(wǎng)友提出的更多實際問題在整理后于一月后的第三篇文章中回答。還請各位讀者不吝筆墨，積極留言。????需要說明的一點是，駱醫(yī)生答復的內(nèi)容，主要是對于年齡小于65歲的年輕主動脈瓣病人，我會在文中穿插一些英文的專業(yè)詞匯和插圖，一來我想對于年輕讀者來講閱讀不會有太大的障礙，二來我想讀者們也可以用這些專業(yè)英語通過網(wǎng)絡去獲取更多的資訊。在主動脈瓣病變的患者人群中，還有一大類是年齡大于65歲的高齡患者，他們有著相較年輕人不同的臨床特點，駱醫(yī)生的這篇文章不一定完全適用，僅作為有限的參考。問題1:?什么樣的主動脈瓣疾病需要做手術????主動脈瓣位于心臟左心室的出口和人體內(nèi)最大血管主動脈連接處，生理上的主要功能是開關的閥門作用，以保證血流朝著一個方向循環(huán)。當這個閥門出現(xiàn)了功能障礙--無法打開（狹窄）或是無法關閉（返流）時，病人體內(nèi)的血液流體力學就會發(fā)生功能紊亂，繼而引起心臟左心室和主動脈發(fā)生相應的形態(tài)學上的改變。這樣的患者如果還比較年輕，身體有著較強的代償能力，未必都有典型的臨床癥狀，但長此以往，隨著年齡的增大，會出現(xiàn)嚴重的不可逆的損傷，進而影響其壽命。因此，當心臟超聲科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)您的主動脈瓣有問題時，您應該第一時間找到一個專業(yè)的主動脈瓣外科醫(yī)生來了解更多的資訊，然后決定是否需要手術，什么時候進行手術。問題2:?除了手術，我還有其他治療方法么????主動脈瓣的解剖位置非常重要，其功能的正常對于穩(wěn)定整個血液循環(huán)系統(tǒng)來說具有核心作用。而主動脈瓣病變引起的功能障礙往往是因為其形態(tài)結(jié)構(gòu)上的異常導致了流體力學的改變。這樣的形態(tài)學病變是無法通過藥物治療來徹底改變的。因此，對于病變程度較輕的患者，可以通過一些藥物的治療起到減輕瓣膜壓力，改善患者癥狀的作用，但原則上講，藥物治療是無法解決主動脈瓣的問題的，只有通過手術治療，才能重建主動脈瓣的形態(tài)和恢復其功能。問題3:主動脈瓣疾病的病因是哪些，先天性的主動脈瓣疾病會遺傳嗎????年輕的主動脈瓣病變患者的病因有很大一部分是先天性的，其中最為常見的原因是主動脈瓣二葉化。關于主動脈瓣二葉化，駱醫(yī)生的公眾號有過相關的科普，鏈接如下--主動脈瓣二葉化畸形。另外一組比較常見的主動脈瓣病變是遺傳性的，例如馬凡氏綜合癥，Loyes-Dietz綜合癥等等?（鏈接如下：馬凡氏綜合癥），?這類疾病大多存在著向后代遺傳的傾向。較為少見的原因還有感染性心內(nèi)膜炎，主動脈夾層，外傷等等，則和基因遺傳的關系不大。問題4:?主動脈瓣疾病除了換人工瓣，我還有其他選擇嗎????主動脈瓣疾病的標準治療到今天為止都是人工瓣膜置換。目前市場上主流的人工瓣膜主要是兩種--機械瓣和生物瓣。關于機械瓣和主動脈瓣的各種特點，網(wǎng)絡上有大量的科普文章。簡單來說一句話，機械瓣具有較好的耐久性，但需要終生抗凝，而生物瓣對抗凝的要求低但耐久性不足。不管怎么說，人工瓣就是人工瓣，它不是天然的，它相比較人體自身的瓣膜有著非常多的不足。幸運的是，因為有了國內(nèi)外許多主動脈瓣外科醫(yī)生的努力，今天的主動脈瓣年輕患者，在置換人工瓣膜之外有了一些選擇。主要的技術包括有主動脈瓣修復（AorticValveRepair)手術，保留主動脈瓣的主動脈根部重建(AorticValveSparing)手術，主動脈瓣瓣葉重建(AVneo)手術以及自體肺動脈瓣-主動脈瓣置換(ROSS)手術。問題5:?相比較主動脈瓣人工瓣膜置換，新的技術各有什么優(yōu)缺點，我適合哪種手術呢這個問題最為關鍵，也很復雜。下面駱醫(yī)生以各個手術為主題，分別來闡述一下。且待下文分解。??????我給駱醫(yī)生留言（提問）已經(jīng)開始了，請積極留言！作者簡介：作者駱文宗醫(yī)生2007年畢業(yè)于浙江大學醫(yī)學院臨床醫(yī)學七年制專業(yè)，畢業(yè)后一直從事心臟大血管外科專業(yè)，于2018年至2020年赴加拿大蒙特利爾大學附屬心臟病中心進行臨床治療的培訓，參與門診，會診，值班，病例討論等所有臨床治療決策，自己主刀以及參與了近1000臺各種成人心臟外科手術，對于保留主動脈瓣的主動脈根部重建(AorticValveSparing)，升主動脈瘤以及主動脈竇部瘤（Remodeling/Yacoub以及Reimplantation/TironDavid），自體主肺動脈置換術（ROSSProcedure）和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的外科治療等方面有著獨立的見解和豐富的經(jīng)驗。您可以通過以下方式找到我：1.好大夫在線手機APP2.專家門診時間：浙大一院慶春院區(qū)，杭州市慶春路79號，周一周四下午，余杭院區(qū)，杭州市文一西路1367號，周五上午。2023年03月04日147
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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 這個問題很多人都在問啊，主動脈瓣二瓣化畸形，中度反流到重度反流需要多長時間，這個不太好說啊，這個只有這個定期水診觀察才知道啊，因為每個病人瓣膜病變，二瓣化畸行病變程度啊，形制啊很不一樣，它不是一個標準長的啊，所以呢，我建議你每年定期隨診去做心臟彩超，就可以知道它什么會什么時候會出現(xiàn)中毒，當然在沒有出現(xiàn)中毒之前，我也建議你呢，愉快的去去生活，不用特別擔心，因為我講過，這種病變呢，我們有很多技術，可以微創(chuàng)小切口來解決你的問題，所以你就安心去生活啊，定期去檢查，定期跟我們反饋情況就行了。2022年12月03日153
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