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劉志恒主治醫(yī)師 中國人民解放軍空軍第986醫(yī)院 心血管外科 主動脈瓣狹窄（AS）是一種常見的心臟瓣膜病，是指主動脈瓣葉本身病變導(dǎo)致瓣葉開放受限，瓣口狹窄，引起左心室后負(fù)荷增加，心肌肥厚。老年鈣化性主動脈瓣狹窄發(fā)病率高，危害大，65歲以上人群中發(fā)病率高達(dá)2-7%。病?因一、風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄。常與瓣葉關(guān)閉不全同時存在，且常合并二尖瓣或三尖瓣病變。二、鈣化性主動脈瓣狹窄。多發(fā)生于65歲以上老年人，很少合并反流，與糖尿病、高血脂有一定的相關(guān)性。三、二葉式主動脈瓣。二葉畸形占人群1-2%，男:女為3-4:1。二葉瓣患者易在30歲后發(fā)生鈣鹽沉積，加重鈣化從而導(dǎo)致狹窄。?癥?狀瓣口面積下降到正常1/4時可出現(xiàn)三聯(lián)征：心絞痛、暈厥、左心功能不全。一、心絞痛：心肌肥厚、室壁張力增加，心肌氧耗增加，冠脈血流無法相應(yīng)增加導(dǎo)致心肌缺血，尤其是心內(nèi)膜下心肌缺血，從而出現(xiàn)心絞痛。二、暈厥：心排量降低引起腦供血不足所致，可伴室顫或癲癇。三、呼吸困難：勞力性呼吸困難，陣發(fā)性夜間呼吸困難，甚至急性肺水腫，左室衰竭。AS所致左心衰竭如不進(jìn)行手術(shù)，平均壽命2-3年。四、猝死：常由突然的重度體力活動誘發(fā)。?體?征???脈搏細(xì)弱，與強(qiáng)有力的心尖沖動不對稱，心底部可捫及收縮期震顫，聽診：胸骨右緣第二肋間可聞及粗糙、高調(diào)的收縮期雜音，當(dāng)發(fā)生左心衰時，雜音可減退或消失，不具特征性。??超聲檢查特點(diǎn)正常人主動脈瓣口面積3-4cm2，平均跨瓣壓差<5mmHg?主動脈瓣狹窄的危害輕度狹窄的患者無癥狀期可持續(xù)20-30年；中度狹窄的患者無癥狀期可持續(xù)10-20年；當(dāng)出現(xiàn)暈厥、心絞痛、心衰時，病情進(jìn)展加快。據(jù)統(tǒng)計：心絞痛后平均壽命3-5年，暈厥后為3年，心衰后為1.5-2年；采用內(nèi)科治療的1年、2年、3年生存率分別為：50%、30%、20%，大部分因充血性心力衰竭死亡。治?療?2020年ACC/AHA?AS疾病分期一、藥物治療：無法延長生命，效果有限。①心絞痛治療：由于心絞痛機(jī)制為心肌需氧量和耗氧量增加，可使用鈣拮抗劑；硝酸甘油雖可緩解心絞痛，但由于SV固定，冠脈血流減少，可誘發(fā)心律失常；β受體阻滯藥可降低后負(fù)荷，在重度AS患者中要慎重，可減少SV，誘發(fā)暈厥。②充血性心力衰竭治療：酌情使用洋地黃類藥物、利尿藥物。因?yàn)楹线m的充盈壓是維持本就不多的SV的前提。二、常規(guī)手術(shù)適應(yīng)證①重度AS有臨床癥狀②重度AS無癥狀，EF<50%③重度AS患者，需行其他心內(nèi)直視手術(shù)者④無癥狀嚴(yán)重AS，伴運(yùn)動耐力下降，運(yùn)動試驗(yàn)時血壓下降⑤有癥狀A(yù)S，雖EF>50%，但癥狀由AS引起⑥無癥狀進(jìn)展快的AS外科的主動脈瓣置換術(shù)依然是目前的主流，可通過多種手入路進(jìn)行，如果為單純AS或AI疾病，且患者無胸膜粘連等問題（操作路徑上無阻礙），可采用經(jīng)肋間小切口瓣膜置換，術(shù)后恢復(fù)較快。??????三、隨著技術(shù)的進(jìn)步，目前AS患者的治療出現(xiàn)了多元化的選擇，患者普遍關(guān)注度較高的就是微創(chuàng)經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVI手術(shù)），那么，手術(shù)方式應(yīng)該如何選擇？這需要多方面的考量。?TAVI瓣膜釋放示意圖我們摘選了“2020ACC瓣膜病指南”供大家學(xué)習(xí)：（TAVI：經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)；SAVR：外科主脈瓣置換術(shù)。）?同時，隨著TAVR的快速推廣，我國于2020年還提出了《TAVR中國專家共識》目前隨著醫(yī)保的覆蓋，TAVI手術(shù)的總費(fèi)用已下探到10萬內(nèi)（患者自行負(fù)擔(dān)），極大的減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？偟脕碚f，對于AS患者，診斷要精準(zhǔn)，評估要準(zhǔn)確，治療要個體化。治療方案雖然很多，但適合你的可能只有那一款，這需要醫(yī)患之間共同決定。2023年05月28日
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周浩主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科 主動脈瓣狹窄呢，我們比如說這個人是輕度的，中度的病人，我們可以定期隨訪，這是我們定期隨訪，當(dāng)然一個超聲要一定要去看醫(yī)生啊，我們辦理的時候要去做個超聲，看看他的壓力的變化，瓣膜的變化，當(dāng)然很重要的還有結(jié)合他的癥狀，那什么時候我們要去積極去干預(yù)，要積極去治療，這里很重要的就是重度的主動脈瓣狹窄，也就是這個病人，我們有專業(yè)的術(shù)語上，他辦公狹到一定程度的時候，或者說這個病人壓力就差很高了，流速很快了，這是一個還有很重要的一個結(jié)合什么病人有沒有癥狀，如果說剛才我們講到了這個病，一走路就是這個呼吸困難，或者上樓梯一樓也上不去，也晚上要坐起來了，或者出現(xiàn)心絞痛，或者說出現(xiàn)了暈厥，有癥狀的情況下面，那么我們要積極去干預(yù)，還有一個很重要的就是一個就是看才他心功能，如果咽值下降了，這個病人盡管他癥狀，但是e值下降，哎，這個時候我們也要去綜合去評估這個病人是不是要早點(diǎn)去干預(yù)。2023年03月31日60
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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 臨床上，患者的病情復(fù)雜多樣，有時候核心問題甚至隱藏在表面現(xiàn)象之后，這就需要我們臨床醫(yī)生仔細(xì)分析，抽絲剝繭，抓住核心問題，這樣治療起來，才能事半功倍。如果相反，遺漏了核心問題，不僅治療效果不佳，還可能產(chǎn)生很高的臨床風(fēng)險。近期，我們接診一例“隱匿”的嚴(yán)重主動脈瓣狹窄患者，通過縝密的臨床思維分析，制定周密的治療方案，取得了滿意的臨床效果。李女士，女性，68歲，安徽省人，因“活動后氣短伴胸痛數(shù)月”來診。門診檢查，胸片提示心影大小正常，心電圖提示快心室率房顫（132次/分），心超提示中度二尖瓣反流，中度三尖瓣反流，輕度主動脈瓣狹窄伴反流。根據(jù)這些檢查，很容易得出“持續(xù)性心房顫動，心房性功能性二尖瓣反流，三尖瓣反流”的診斷。但這個診斷與患者的臨床表現(xiàn)，明顯不符。在藥物控制患者的房顫心律后，我們再次復(fù)查心超，提示中重度二尖瓣反流，中度三尖瓣反流，主動脈瓣峰值壓差31mmHg，平均19mmHg，屬于輕度狹窄的范圍，但估計瓣口面積只有0.6cm2，屬于重度狹窄。李女士明確診斷后，面臨兩種治療方案，一是開胸體外循環(huán)下行主動脈瓣置換+二尖瓣修復(fù)或置換+三尖瓣修復(fù)+房顫消融術(shù)，因?yàn)楹喜⒅鲃用}瓣小瓣環(huán)，二尖瓣環(huán)鈣化等，以及肺功能、腎功能不全，手術(shù)風(fēng)險STS評分大于8分，屬于手術(shù)高危病例。二是經(jīng)股動脈植入生物瓣膜，即TAVR，解決核心問題，二尖瓣、三尖瓣、房顫等問題藥物治療隨訪。在與李女士及家屬詳細(xì)溝通后，決定行TAVR，術(shù)中在心超和DSA監(jiān)測下，經(jīng)右股動脈植入23#愛德華Sapien3生物瓣，術(shù)前壓差66mmHg，術(shù)后壓差8mmHg，生物瓣啟閉良好，無瓣周漏。李女士在術(shù)后第1天，即感覺呼吸順暢了很多，恢復(fù)的也很順利。出院前，我特意讓李女士在走一圈試試，她說，別說一圈，現(xiàn)在走五圈都沒問題。2023年03月26日109
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駱文宗副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 心臟大血管外科 非常報歉由于工作的原因停更了一段時間。一個好消息是在領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)下，在領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心下，在領(lǐng)導(dǎo)的支持下，我們醫(yī)院的心臟團(tuán)隊(duì)在2023年成功開展了成人自體肺動脈瓣-主動脈瓣置換(ROSS)手術(shù)。這將是我一生為之奮斗的事業(yè)。????言歸正傳。2023年伊始，我就陸續(xù)接診了許多渴望避免置換人工瓣膜的主動脈瓣病變的患者，他們都很年輕，有活力，善于通過網(wǎng)絡(luò)獲取信息，對自己充滿未來的人生不妥協(xié)。作為主動脈瓣外科醫(yī)生，我希望能夠力所能及地幫助到這些患者。今天我的這篇文章將被一分為三，前兩篇將在未來的一周內(nèi)推出，內(nèi)容是就我在門診遇見的主動脈瓣病變患者最關(guān)心的問題，用我有限的知識給予答復(fù)。然后我會開放留言，對網(wǎng)友提出的更多實(shí)際問題在整理后于一月后的第三篇文章中回答。還請各位讀者不吝筆墨，積極留言。????需要說明的一點(diǎn)是，駱醫(yī)生答復(fù)的內(nèi)容，主要是對于年齡小于65歲的年輕主動脈瓣病人，我會在文中穿插一些英文的專業(yè)詞匯和插圖，一來我想對于年輕讀者來講閱讀不會有太大的障礙，二來我想讀者們也可以用這些專業(yè)英語通過網(wǎng)絡(luò)去獲取更多的資訊。在主動脈瓣病變的患者人群中，還有一大類是年齡大于65歲的高齡患者，他們有著相較年輕人不同的臨床特點(diǎn)，駱醫(yī)生的這篇文章不一定完全適用，僅作為有限的參考。問題1:?什么樣的主動脈瓣疾病需要做手術(shù)????主動脈瓣位于心臟左心室的出口和人體內(nèi)最大血管主動脈連接處，生理上的主要功能是開關(guān)的閥門作用，以保證血流朝著一個方向循環(huán)。當(dāng)這個閥門出現(xiàn)了功能障礙--無法打開（狹窄）或是無法關(guān)閉（返流）時，病人體內(nèi)的血液流體力學(xué)就會發(fā)生功能紊亂，繼而引起心臟左心室和主動脈發(fā)生相應(yīng)的形態(tài)學(xué)上的改變。這樣的患者如果還比較年輕，身體有著較強(qiáng)的代償能力，未必都有典型的臨床癥狀，但長此以往，隨著年齡的增大，會出現(xiàn)嚴(yán)重的不可逆的損傷，進(jìn)而影響其壽命。因此，當(dāng)心臟超聲科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)您的主動脈瓣有問題時，您應(yīng)該第一時間找到一個專業(yè)的主動脈瓣外科醫(yī)生來了解更多的資訊，然后決定是否需要手術(shù)，什么時候進(jìn)行手術(shù)。問題2:?除了手術(shù)，我還有其他治療方法么????主動脈瓣的解剖位置非常重要，其功能的正常對于穩(wěn)定整個血液循環(huán)系統(tǒng)來說具有核心作用。而主動脈瓣病變引起的功能障礙往往是因?yàn)槠湫螒B(tài)結(jié)構(gòu)上的異常導(dǎo)致了流體力學(xué)的改變。這樣的形態(tài)學(xué)病變是無法通過藥物治療來徹底改變的。因此，對于病變程度較輕的患者，可以通過一些藥物的治療起到減輕瓣膜壓力，改善患者癥狀的作用，但原則上講，藥物治療是無法解決主動脈瓣的問題的，只有通過手術(shù)治療，才能重建主動脈瓣的形態(tài)和恢復(fù)其功能。問題3:主動脈瓣疾病的病因是哪些，先天性的主動脈瓣疾病會遺傳嗎????年輕的主動脈瓣病變患者的病因有很大一部分是先天性的，其中最為常見的原因是主動脈瓣二葉化。關(guān)于主動脈瓣二葉化，駱醫(yī)生的公眾號有過相關(guān)的科普，鏈接如下--主動脈瓣二葉化畸形。另外一組比較常見的主動脈瓣病變是遺傳性的，例如馬凡氏綜合癥，Loyes-Dietz綜合癥等等?（鏈接如下：馬凡氏綜合癥），?這類疾病大多存在著向后代遺傳的傾向。較為少見的原因還有感染性心內(nèi)膜炎，主動脈夾層，外傷等等，則和基因遺傳的關(guān)系不大。問題4:?主動脈瓣疾病除了換人工瓣，我還有其他選擇嗎????主動脈瓣疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療到今天為止都是人工瓣膜置換。目前市場上主流的人工瓣膜主要是兩種--機(jī)械瓣和生物瓣。關(guān)于機(jī)械瓣和主動脈瓣的各種特點(diǎn)，網(wǎng)絡(luò)上有大量的科普文章。簡單來說一句話，機(jī)械瓣具有較好的耐久性，但需要終生抗凝，而生物瓣對抗凝的要求低但耐久性不足。不管怎么說，人工瓣就是人工瓣，它不是天然的，它相比較人體自身的瓣膜有著非常多的不足。幸運(yùn)的是，因?yàn)橛辛藝鴥?nèi)外許多主動脈瓣外科醫(yī)生的努力，今天的主動脈瓣年輕患者，在置換人工瓣膜之外有了一些選擇。主要的技術(shù)包括有主動脈瓣修復(fù)（AorticValveRepair)手術(shù)，保留主動脈瓣的主動脈根部重建(AorticValveSparing)手術(shù)，主動脈瓣瓣葉重建(AVneo)手術(shù)以及自體肺動脈瓣-主動脈瓣置換(ROSS)手術(shù)。問題5:?相比較主動脈瓣人工瓣膜置換，新的技術(shù)各有什么優(yōu)缺點(diǎn)，我適合哪種手術(shù)呢這個問題最為關(guān)鍵，也很復(fù)雜。下面駱醫(yī)生以各個手術(shù)為主題，分別來闡述一下。且待下文分解。??????我給駱醫(yī)生留言（提問）已經(jīng)開始了，請積極留言！作者簡介：作者駱文宗醫(yī)生2007年畢業(yè)于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)七年制專業(yè)，畢業(yè)后一直從事心臟大血管外科專業(yè)，于2018年至2020年赴加拿大蒙特利爾大學(xué)附屬心臟病中心進(jìn)行臨床治療的培訓(xùn)，參與門診，會診，值班，病例討論等所有臨床治療決策，自己主刀以及參與了近1000臺各種成人心臟外科手術(shù)，對于保留主動脈瓣的主動脈根部重建(AorticValveSparing)，升主動脈瘤以及主動脈竇部瘤（Remodeling/Yacoub以及Reimplantation/TironDavid），自體主肺動脈置換術(shù)（ROSSProcedure）和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的外科治療等方面有著獨(dú)立的見解和豐富的經(jīng)驗(yàn)。您可以通過以下方式找到我：1.好大夫在線手機(jī)APP2.專家門診時間：浙大一院慶春院區(qū)，杭州市慶春路79號，周一周四下午，余杭院區(qū)，杭州市文一西路1367號，周五上午。2023年03月04日145
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