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張學(xué)民主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 血管外科 大家好，我是北大人民醫(yī)院血管外科張學(xué)民。 那么上一次呢，我們提到了動(dòng)脈瘤呢，惡尤其是主動(dòng)脈瘤是一種非常危險(xiǎn)的疾病，那么這種疾病到底有多危險(xiǎn)啊。 呃，如果它破裂的話，有相當(dāng)一部分病人是有可能會(huì)在當(dāng)時(shí)就發(fā)生生命危險(xiǎn)。 即便能夠到達(dá)醫(yī)院搶救之后，它的致死率也可以達(dá)到80%以上，所以呢，這樣的病呢，大家應(yīng)該重視，那么我們?cè)趺茨軌蛑肋@個(gè)自己得了動(dòng)脈瘤呢，呃，尤其是主動(dòng)脈瘤那么一般來(lái)說(shuō)的話呢，呃主動(dòng)脈呢，它是走行在身體的最深部的，所以呢，大多數(shù)情況下，可能我們體表很難呃，感覺(jué)到他但是呢呃，如果是一些比較瘦的付呃，這個(gè)輔助動(dòng)脈瘤的病人呢，有可能能夠在腹部。 啊，在平臥靜息的狀態(tài)下，摸到搏動(dòng)性的包塊啊。 那么這個(gè)包塊兒的話呢，它一般來(lái)說(shuō)是不疼不癢的。 呃，如果我們做一些定期的體檢的話。 對(duì)于胸部的動(dòng)脈瘤有可能會(huì)發(fā)生發(fā)現(xiàn)胸片兒里頭縱隔增寬。 或者是縱隔有一些主動(dòng)脈的一些扭曲的影子。 那么，如果做CT的話呢，是非常明確的非常準(zhǔn)確的一個(gè)檢查方式。 呃，但是CT呢，它具有二次射線啊，對(duì)人體呢，不是呃，就是有一定的損害。 那么一般來(lái)說(shuō)呢，我們還是推薦常規(guī)的情況下呢。2021年01月21日
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張學(xué)民主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 血管外科 大家好，今天我們來(lái)談一談什么是主動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈呢，是人體從心臟出來(lái)的最粗的一條動(dòng)脈管道，他負(fù)責(zé)把血液從心臟輸送到全身啊，再通過(guò)它的分支呢，去分配到呃，各個(gè)組織器官。 那么主動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤呢，是指主動(dòng)脈的局限性的擴(kuò)張就像這個(gè)模型所展示的她是胸主動(dòng)脈的一個(gè)局限性的課程，這叫動(dòng)脈瘤呢，而且呢，他應(yīng)該是大于正?？趶降?.5倍，那么這個(gè)模具呢，顯示的是輔助動(dòng)脈的擴(kuò)張，而且他不僅快而且扭曲的非常厲害啊。 那么這個(gè)呢也是叫腹主動(dòng)脈瘤，那我們?cè)倏催@個(gè)模具呢，是一個(gè)呃標(biāo)準(zhǔn)的輔助動(dòng)脈瘤啊，這個(gè)他這兩邊呢，是叫卡動(dòng)脈它呢，目前還沒(méi)有累積到髂動(dòng)脈，那么動(dòng)脈瘤，一旦得了之后呢，他最大的危險(xiǎn)是隨著它的增大呢呃，按照力學(xué)原理，它受到的力也會(huì)越來(lái)越大，這樣的話呢，它最大的危險(xiǎn)是破裂出血，導(dǎo)致病人休克死亡呃，所以呢，這個(gè)病例的話呢，如果動(dòng)脈瘤長(zhǎng)到一定的程度，就需要進(jìn)行干預(yù)。 那么咱們傳統(tǒng)的呃呃治療方式的話呢，是采用人工血管的置換人工血管呢，就是這樣的一種呃，人造的植物啊，它是泡水以后是比較柔軟的啊，那么通過(guò)他們重建主動(dòng)脈的管道。 那么這種手術(shù)的話呢創(chuàng)傷比較大，需要開(kāi)胸或者開(kāi)腹啊，需要血管阻斷啊，那么這樣的話2021年01月20日1067
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岳嘉寧副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血管外科 體檢報(bào)告主動(dòng)脈增寬了醫(yī)院做了檢查報(bào)告，說(shuō)是主動(dòng)脈增寬，為什么意思是不要治療主動(dòng)脈人體最大的一根血管從心臟出來(lái)到下腹部范圍，直徑了，從胸部階段的三到四個(gè)公分，逐漸的變細(xì)到腹部的階段的兩個(gè)公分左右，超過(guò)了這個(gè)范圍的直徑就是主動(dòng)脈增寬一般呢，說(shuō)明有動(dòng)脈壁老化的一個(gè)跡象多見(jiàn)的原因呢，是動(dòng)脈硬化，大多數(shù)情況是不需要處理的啊，建議保持健康的生活習(xí)慣，飲食健康控制血壓，血壓，增加運(yùn)動(dòng)，同時(shí)呢，要注意堅(jiān)持體檢，因?yàn)槟?，少?shù)的主動(dòng)脈增寬，最終可能會(huì)發(fā)展為主動(dòng)脈瘤，當(dāng)主動(dòng)脈瘤的直徑超過(guò)了五公分，那是要手術(shù)。2020年10月23日1183
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黃智勇副主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 血管外科 1、什么是主動(dòng)脈瘤？主動(dòng)脈瘤是腫瘤嗎？會(huì)轉(zhuǎn)移嗎?一提到主動(dòng)脈瘤，很多人會(huì)聯(lián)想到是不是主動(dòng)脈長(zhǎng)了腫瘤？會(huì)不會(huì)是癌癥？會(huì)不會(huì)擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移？其實(shí)，主動(dòng)脈瘤并不是腫瘤，而是指主動(dòng)脈壁局部或者彌漫性的擴(kuò)張，主動(dòng)脈的最大內(nèi)徑超過(guò)正常主動(dòng)脈內(nèi)徑的1.5倍，這時(shí)候就像主動(dòng)脈上長(zhǎng)了一個(gè)“瘤子”，因此被稱為主動(dòng)脈瘤。我們平常說(shuō)的腫瘤是指正常細(xì)胞癌變后無(wú)限增殖形成的新生物，與主動(dòng)脈瘤其實(shí)是完全不同的概念，所以說(shuō)主動(dòng)脈瘤其實(shí)并不是腫瘤，更不是惡性腫瘤，所有并不用擔(dān)心主動(dòng)脈瘤擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移的問(wèn)題。動(dòng)脈瘤根據(jù)類型的不同，又可以分為真性動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤三種。真性動(dòng)脈瘤是指動(dòng)脈管壁病變、彈性減低、結(jié)構(gòu)薄弱形成的局限性動(dòng)脈異常擴(kuò)張，此時(shí)血管壁還是完整的，只是出現(xiàn)了擴(kuò)張而已；假性動(dòng)脈瘤是指動(dòng)脈管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被主動(dòng)脈鄰近的組織包裹而形成血腫，多由于創(chuàng)傷所致。此時(shí)血管壁完全破裂，但漏出的血液被血管周圍的軟組織包裹，從而形成“瘤子”，即假性動(dòng)脈瘤；夾層動(dòng)脈瘤則是由于動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，導(dǎo)致血液從內(nèi)膜的破口沖入內(nèi)膜和中膜之間，同時(shí)高速血流的沖擊下動(dòng)脈壁的中膜也被破壞撕裂，使得血管形成兩個(gè)腔隙，原來(lái)的血管稱為真腔，后來(lái)被血液沖出來(lái)的腔稱為假腔。由于假腔內(nèi)充滿血液，假腔看起來(lái)像是主動(dòng)脈壁內(nèi)出現(xiàn)的“夾層”，且動(dòng)脈擴(kuò)張到一定程度呈“瘤樣”，所以才稱為“夾層動(dòng)脈瘤”。2、主動(dòng)脈為什么會(huì)發(fā)生擴(kuò)張，形成夾層或動(dòng)脈瘤？人體的動(dòng)脈血管正常是由三層結(jié)構(gòu)組成的，從內(nèi)向外稱為內(nèi)膜、中膜、外膜，可以理解為我們穿的“三層衣服”，但是這“三層衣服”是沒(méi)有縫隙，緊緊貼在一起的。在正常情況下，內(nèi)膜是非常光滑的，血液順著內(nèi)膜向前流動(dòng)到達(dá)各個(gè)器官臟器供血。在前面提到過(guò)，動(dòng)脈瘤出現(xiàn)的原因都是動(dòng)脈管壁病變、彈性減低、結(jié)構(gòu)薄弱，之后在長(zhǎng)期血流沖擊或其他因素的作用下，動(dòng)脈內(nèi)膜出現(xiàn)破裂，此時(shí)就像我們最里面的衣服破了一個(gè)洞，我們出的汗就會(huì)流到中間，“浸濕”中間的衣服，從而形成所謂的夾層。如果血管壁全層破裂但是漏出的血液被周圍組織包括，形成的就是假性動(dòng)脈瘤?？傊?，動(dòng)脈瘤或夾層形成的根本原因就是動(dòng)脈壁出了問(wèn)題，彈性減弱，出現(xiàn)破損。進(jìn)一步分析，使動(dòng)脈壁出現(xiàn)問(wèn)題的病因包括以下這些：①遺傳學(xué)因素：一些遺傳學(xué)疾病包括馬凡（Marfan）綜合征，特納（Turner）綜合征，埃-當(dāng)（Ehlers-Danlos）綜合征等都會(huì)造成血管壁結(jié)構(gòu)異常；先天性主動(dòng)脈畸形也會(huì)增加主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率；②感染性疾?。好范拘灾鲃?dòng)脈炎、心內(nèi)膜炎、皮膚科紅斑狼瘡都會(huì)影響主動(dòng)脈的正常結(jié)構(gòu)，形成主動(dòng)脈瘤；③高血壓：高血壓患者在夾層動(dòng)脈瘤中所占比例為80%以上。因?yàn)楦哐獕旱闹饕憩F(xiàn)為體循環(huán)血壓升高，即血液對(duì)動(dòng)脈壁的沖擊力增高，造成對(duì)主動(dòng)脈的損傷；④動(dòng)脈粥樣硬化：抽煙、高血壓、高血糖、高血脂等會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，硬化斑塊表面的內(nèi)膜相比于正常內(nèi)膜更容易破裂，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤和夾層的發(fā)生；⑤創(chuàng)傷：主動(dòng)脈發(fā)生創(chuàng)傷，常見(jiàn)于交通傷、撞擊傷或高空墜空傷。3、通過(guò)吃藥可以使主動(dòng)脈瘤或夾層縮小或者不再擴(kuò)大嗎?主動(dòng)脈瘤和夾層目前最主要的方式還是通過(guò)手術(shù)治療，盡管藥物也可以在一定程度上治療主動(dòng)脈瘤，但藥物并不能治愈主動(dòng)脈瘤，也不能使主動(dòng)脈瘤或夾層縮小或者不再擴(kuò)大。目前運(yùn)用于主動(dòng)脈瘤治療的藥物包括一些降壓藥、降糖藥、降脂藥等，主要的目的是控制高血壓，治療伴隨疾病如糖尿病、高脂血癥、冠心病及心功能不全等病因，因此只能暫時(shí)減少主動(dòng)脈瘤破裂大出血的風(fēng)險(xiǎn)，而并不能治愈主動(dòng)脈瘤。4、主動(dòng)脈疾病有什么飲食禁忌嗎？主動(dòng)脈夾層的患者應(yīng)合理安排飲食，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。多休息減少體力消耗，增強(qiáng)機(jī)體同疾病作斗爭(zhēng)的力量，多吃清淡食物，滿足營(yíng)養(yǎng)的需要。保持情緒穩(wěn)定，保證充足睡眠。就主動(dòng)脈疾病本身而言，其實(shí)并沒(méi)有什么明顯的飲食禁忌，只要保持合理的飲食習(xí)慣就好了。但其實(shí)從病因上來(lái)看，很多主動(dòng)脈瘤的患者本身是可能有高血壓、高血糖、高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化等基礎(chǔ)疾病的，因此在飲食上要在這方面進(jìn)行一定的控制：高血壓患者注意鹽的攝入量；高血脂患者平時(shí)要少吃油脂高的食物。同時(shí)，對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化的患者，甚至是所有的患者，戒煙戒酒其實(shí)都是有必要的。5、主動(dòng)脈夾層很危險(xiǎn)嗎？是不是一發(fā)病是需要馬上手術(shù)？主動(dòng)脈是人體動(dòng)脈的主干道，所有重要的大分支動(dòng)脈都是由主動(dòng)脈發(fā)出的，一旦動(dòng)脈內(nèi)膜出現(xiàn)破損，血流進(jìn)入內(nèi)膜下造成內(nèi)膜與中外膜分離就會(huì)形成動(dòng)脈夾層，本來(lái)由三層結(jié)構(gòu)保護(hù)的血管就變得只有一層血管外膜保護(hù)，因此極其容易出現(xiàn)血管破裂，造成大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至引起患者發(fā)生猝死。大家都知道急性心肌梗死死亡率很高，但其實(shí)在心血管疾病中，比急性心肌梗死死亡率更高的就是主動(dòng)脈夾層。50%主動(dòng)脈夾層患者會(huì)在48小時(shí)內(nèi)死亡，70%會(huì)在1周內(nèi)死亡，90%患者會(huì)在3個(gè)月內(nèi)死亡，由此可見(jiàn)主動(dòng)脈夾層其實(shí)是很危險(xiǎn)的疾病。理論上說(shuō)，主動(dòng)脈夾層一旦發(fā)現(xiàn)以后，越早手術(shù)越好，因?yàn)檫@隨時(shí)有破裂出血風(fēng)險(xiǎn)一旦破裂，會(huì)直接危及到生命。但是主動(dòng)脈剛撕開(kāi)時(shí)，管壁水腫脆弱，馬上鉚上支架有加重撕裂的可能，同時(shí)，發(fā)病時(shí)全身會(huì)有嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，立刻手術(shù)有時(shí)會(huì)加重炎癥打擊，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。同時(shí)高血壓也會(huì)影響到正常的手術(shù)，會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，所以要先進(jìn)行一段時(shí)間的保守藥物治療，比如應(yīng)用一些降壓藥物、鎮(zhèn)痛藥物，控制血壓正常，等到急性炎癥期過(guò)去后就可以進(jìn)行手術(shù)了。但如果有胸腔滲出嚴(yán)重、疼痛癥狀無(wú)法緩解、遠(yuǎn)端臟器灌注不良等情況，則應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷及早手術(shù)。6、腹主動(dòng)脈瘤一般多大需要手術(shù)？手術(shù)時(shí)機(jī)是怎么樣的？腹主動(dòng)脈瘤的手術(shù)適應(yīng)癥為：①瘤體直徑≥5cm，或瘤體直徑＜5cm，但不對(duì)稱易于破裂者；②伴有疼痛，特別是突發(fā)持續(xù)性劇烈腹痛者；③壓迫胃腸道、泌尿系統(tǒng)引起梗阻或其他癥狀者；④引起遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞者；⑤并發(fā)感染。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)問(wèn)題，動(dòng)脈瘤的直徑大小不能作為唯一的指標(biāo)，除此之外，是否需要進(jìn)行手術(shù)還要考慮瘤體到最低腎動(dòng)脈之間的一段相對(duì)正常的主動(dòng)脈（稱為瘤頸）的大小，如果瘤頸過(guò)度擴(kuò)張，就會(huì)造成支架錨定區(qū)不足甚至喪失微創(chuàng)手術(shù)機(jī)會(huì)。另外，患者的年齡同樣需要考慮在內(nèi)，年齡越大，患者耐受手術(shù)的能力就越小，因此老年患者還是要考慮盡早進(jìn)行手術(shù)?？傊?，患者手術(shù)時(shí)機(jī)需要綜合多方面的指標(biāo)和情況來(lái)考慮，選擇最合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)。不過(guò)需要注意的是，如果瘤體破裂，或與下腔靜脈、腸管形成內(nèi)瘺的患者，應(yīng)該立即進(jìn)行急診手術(shù)。7、主動(dòng)脈瘤可以微創(chuàng)么?主動(dòng)脈瘤的微創(chuàng)手術(shù)是怎么樣的？主動(dòng)脈瘤的手術(shù)方式主要分為兩種：①開(kāi)放手術(shù)：即開(kāi)腹或開(kāi)胸，行動(dòng)脈瘤切除、人工血管置管，為傳統(tǒng)的治療方法，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是通過(guò)開(kāi)刀，將形成動(dòng)脈瘤的那一段血管切除，之后再吻合上人工血管，恢復(fù)正常的血流。但是手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)患者的身體條件相應(yīng)的要求也較高。②腔內(nèi)修復(fù)術(shù)：這類手術(shù)也就是主動(dòng)脈瘤的微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)經(jīng)動(dòng)脈穿刺或小切口，在主動(dòng)脈內(nèi)植入覆膜支架，在血管有裂口處襯上一圈新的內(nèi)層，將破口封堵起來(lái)，隔絕瘤腔并原位重建血流通路。因無(wú)需開(kāi)胸、開(kāi)腹，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。8、主動(dòng)脈夾層手術(shù)成功后還會(huì)再?gòu)?fù)發(fā)嗎？主動(dòng)脈夾層手術(shù)后的患者仍然存在著復(fù)發(fā)的可能性！人的主動(dòng)脈很長(zhǎng)，包括升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈等，手術(shù)置入支架后只能對(duì)支架重建的那部分血管進(jìn)行保護(hù)，而對(duì)于其他部位的血管，仍然存在著在血流沖下形成動(dòng)脈瘤，甚至形成動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，遺留的遠(yuǎn)端腹段夾層假腔也可能會(huì)逐漸膨大，形成夾層動(dòng)脈瘤。這也提示我們，在夾層手術(shù)后還是要注意控制會(huì)形成動(dòng)脈瘤的基礎(chǔ)疾病，如高血壓、高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化等疾病，同時(shí)再配合一些積極的保守治療，盡可能降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。9、主動(dòng)脈支架費(fèi)用貴嗎？進(jìn)口或國(guó)產(chǎn)怎么選？一般而言，國(guó)外進(jìn)口的支架價(jià)格大概為10-15萬(wàn)，而國(guó)產(chǎn)支架的價(jià)格大概在5-8萬(wàn)，進(jìn)口支架大概比國(guó)產(chǎn)支架貴1/3左右。由于支架結(jié)構(gòu)復(fù)雜，除了金屬外，還有一些人工血管膜、輸送器等，使用支架的費(fèi)用并不便宜。不過(guò)現(xiàn)在主動(dòng)脈支架大部分都已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)保，最終落實(shí)的患者個(gè)人的價(jià)格會(huì)有較大幅度的下降。而關(guān)于進(jìn)口和國(guó)產(chǎn)支架的選擇，雖然近幾年中國(guó)制造在不斷發(fā)展，但不可否認(rèn)的是，國(guó)產(chǎn)支架與進(jìn)口支架之間還是有一定的差距，因此一般來(lái)說(shuō)，如果病變單純，病變形態(tài)規(guī)整，破口位置不在轉(zhuǎn)彎處的話，國(guó)產(chǎn)支架幾乎能達(dá)到跟進(jìn)口支架一樣的效果；但對(duì)于部分復(fù)雜的主動(dòng)脈病變和治療技術(shù)，進(jìn)口支架柔順性和貼壁性好一些，可以減少1型內(nèi)漏等并發(fā)癥的發(fā)生，因此最好用進(jìn)口支架。同時(shí)，價(jià)格因素在具體到每個(gè)人的治療上，也具有不同的占比，所有具體選擇什么樣的支架還是需要綜合考慮的。2020年08月19日6283
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朱鵬副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 心血管外科 作為心血管外科醫(yī)生，經(jīng)常會(huì)遇到主動(dòng)脈瘤的患者，很多家屬都會(huì)問(wèn)這個(gè)是不是腫瘤，是良性和惡性之類的問(wèn)題。在老百姓的觀念里面，腫瘤、癌都是類似的東西，就是不好的東西。其實(shí)，從醫(yī)生角度來(lái)說(shuō)，癌和腫瘤都是指的是細(xì)胞惡性病變，通常又分為良性和惡性。良性主要是細(xì)胞只是長(zhǎng)大，腫脹，沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，切掉也就完事了。惡性的腫瘤通常在很小時(shí)候就開(kāi)始轉(zhuǎn)移，通常以轉(zhuǎn)移為主，治療效果不好。但是，主動(dòng)脈瘤到底是不是腫瘤？答案是否定的。雖然血管也會(huì)出現(xiàn)一些腫瘤，因?yàn)楫吘故墙M織和器官。但是主動(dòng)脈瘤通常指的包括真性主動(dòng)脈瘤、假性主動(dòng)脈瘤和夾層主動(dòng)脈瘤。其真正的涵義是血管的內(nèi)徑較其正常內(nèi)徑發(fā)生改變，例如真性主動(dòng)脈瘤其內(nèi)徑通常超過(guò)正常內(nèi)徑的1.2-1.5倍，破裂的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，需要進(jìn)行人工血管置換或者支架重現(xiàn)塑造血管形態(tài).那么這種動(dòng)脈瘤有沒(méi)有良惡性呢？既然不是癌癥或者腫瘤，當(dāng)然是沒(méi)有良惡性的。但是根據(jù)不同的主動(dòng)脈瘤，其手術(shù)指證是不同的。主動(dòng)脈瘤分為真性主動(dòng)脈瘤、假性主動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層，主動(dòng)脈夾層還包括二種特殊類型，壁內(nèi)血腫和穿透性潰瘍。那么如何衡量不同動(dòng)脈瘤之間的危險(xiǎn)性呢。根據(jù)朱醫(yī)生多年的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于亞洲人來(lái)說(shuō)，主動(dòng)脈瘤發(fā)生率較歐美偏低，我也曾經(jīng)仔細(xì)考慮過(guò)原因，主要是歐美家庭醫(yī)生非常好，人民群眾高血壓控制良好。國(guó)內(nèi)的患者以主動(dòng)脈夾層患者為主。假性動(dòng)脈瘤通常因?yàn)閯?chuàng)傷和應(yīng)激造成，較為少見(jiàn)。國(guó)內(nèi)常見(jiàn)是主動(dòng)脈夾層，全稱是主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。主動(dòng)脈通常由內(nèi)膜、中層和外膜組成。內(nèi)膜如果出現(xiàn)破口，高速的血液就會(huì)從這個(gè)破口進(jìn)入中層與外膜之間，因?yàn)橹袑邮羌∪鈱?，疏松不致密，血液就沿著這層向破口的近端或遠(yuǎn)端蔓延，遇到外膜不結(jié)實(shí)的地方就會(huì)破到血管外面，就是我們通常說(shuō)的血管破裂，會(huì)引起患者死亡。對(duì)于主動(dòng)脈夾層來(lái)說(shuō)，一旦發(fā)現(xiàn)就需要急診手術(shù)治療，進(jìn)行血管置換，藥物治療是無(wú)效的，僅能夠控制血壓而已，雖然從一定程度上來(lái)講降低了主動(dòng)脈破裂的可能性，但是并不能降低其破裂的概率。所以，主動(dòng)脈夾層一旦診斷清楚，就是非常急迫需要處理并且進(jìn)行盡可能多血管置換。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，但是沒(méi)有其他的辦法可以解決這個(gè)問(wèn)題。唯一的辦法就是將患者轉(zhuǎn)至最近的可以進(jìn)行主動(dòng)脈夾層手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因?yàn)檗D(zhuǎn)院路程越長(zhǎng)，在路上出現(xiàn)意外情況越大。因此就近原則非常重要。對(duì)于真性主動(dòng)脈瘤，發(fā)現(xiàn)后仍然要根據(jù)其最大內(nèi)徑判斷是否需要近期手術(shù)，還是采用CT密切隨訪，擇期手術(shù)。而對(duì)于假性動(dòng)脈瘤，都是因?yàn)橥鈧蛘吒腥局?，診斷明確都需要急診手術(shù)。因此，總結(jié)一下，主動(dòng)脈真性動(dòng)脈瘤不用那么急，假性動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤都是需要急診處理的。2020年05月16日2590
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劉杰主治醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 血管外科 每個(gè)人是自己健康的第一責(zé)任人。世界衛(wèi)生組織研究發(fā)現(xiàn)，個(gè)人行為與生活方式因素對(duì)健康的影響占到60%。一、一個(gè)“錯(cuò)誤”的病名很多人從字面上把主動(dòng)脈瘤等同于腫瘤，甚至問(wèn)這個(gè)“瘤”是良性的還是惡性的。其實(shí)不然，主動(dòng)脈瘤并非細(xì)胞異常增生而形成的腫瘤，它實(shí)際上是某一段主動(dòng)脈上發(fā)生的管壁擴(kuò)張，由于這段動(dòng)脈向外膨出，外觀上形似“瘤”，所以得了主動(dòng)脈瘤這么個(gè)“名不符實(shí)”的名字。這里有個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，即主動(dòng)脈直徑擴(kuò)張到正常主動(dòng)脈1.5倍時(shí)，就算是主動(dòng)脈瘤了。根據(jù)動(dòng)脈瘤發(fā)生的位置，主動(dòng)脈瘤依次稱為升主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈弓瘤、胸降主動(dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈瘤等等。其中，腹主動(dòng)脈是發(fā)生概率最高的部位，在65歲老年人中，其發(fā)病率高達(dá)8％。人體內(nèi)較小的動(dòng)脈也可以發(fā)生動(dòng)脈瘤，我們將在其他章節(jié)詳細(xì)介紹。二、主動(dòng)脈瘤與不定時(shí)炸彈主動(dòng)脈瘤不是腫瘤，其危害卻勝似腫瘤，甚至被稱為人體內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”。為什么呢？這是因?yàn)橹鲃?dòng)脈瘤隨著病程的進(jìn)展會(huì)發(fā)生進(jìn)行性的膨大，就像吹氣球一樣，一旦動(dòng)脈直徑膨大到超過(guò)安全范圍，就有可能造成瘤體破裂。我們知道，主動(dòng)脈是心臟向全身供血的主干道，其迅猛的血流有如汛期的江河；而發(fā)生主動(dòng)脈瘤時(shí)，擴(kuò)張變薄的動(dòng)脈壁好比一道危堤，一旦潰決破裂，就會(huì)因患者體內(nèi)大量快速的出血，導(dǎo)致失血性休克并迅速死亡。因?yàn)閯?dòng)脈瘤多大會(huì)破裂、何時(shí)會(huì)破裂因人而異、難以預(yù)測(cè)，因此往往將它稱之為埋藏在人體內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”。1955年和1971年，偉大的科學(xué)家阿爾伯特愛(ài)因斯坦和李四光先后因一場(chǎng)突發(fā)的疾病而猝然辭世，導(dǎo)致他們天才思維停止的原因，正是深埋體內(nèi)多年的“不定時(shí)炸彈”——腹主動(dòng)脈瘤破裂。三、主動(dòng)脈瘤的其他危害破裂大出血是主動(dòng)脈瘤最大的、終極的危害，此外，主動(dòng)脈瘤還可能造成局部壓迫和遠(yuǎn)處栓塞兩方面的危害。局部壓迫 我們知道，在主動(dòng)脈的行程中，一路上有很多鄰居，包括氣管、食管、胃腸道、上下腔靜脈、脊柱、神經(jīng)等。當(dāng)主動(dòng)脈瘤膨大到相當(dāng)大時(shí)，這些鄰居們就可能受到它的壓迫，而出現(xiàn)種種癥狀。比如，氣管和肺受壓可產(chǎn)生喘鳴、肺炎甚至呼吸困難，喉返神經(jīng)受壓可致聲音嘶啞，食管和胃腸道受壓可致吞咽困難、惡心嘔吐、病人食欲下降，脊柱受蝕可出現(xiàn)背痛甚至截癱，等等。遠(yuǎn)處栓塞 動(dòng)脈瘤往往發(fā)生在動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，而瘤體內(nèi)血流紊亂，容易導(dǎo)致附壁血栓的形成。這些硬化斑塊和附壁血栓一旦脫落，就會(huì)隨著血流沖向遠(yuǎn)處，造成下肢動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈等處的栓塞，引起下肢疼痛、腹痛腹脹等相應(yīng)的突發(fā)癥狀（詳見(jiàn)動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈硬化章節(jié)）。需要指出的是，以上兩類危害并非必然發(fā)生的，一般只有少數(shù)人才會(huì)出現(xiàn)。四、主動(dòng)脈瘤的發(fā)生原因和高發(fā)人群我們知道，正常的動(dòng)脈壁由外膜、中膜和內(nèi)膜三層構(gòu)成，其中中膜中含有豐富的彈力纖維，隨著每次脈搏，彈力纖維自如舒縮。如果中膜和彈力纖維先天發(fā)育不足，或因種種原因受損斷裂，并代之以纖維疤痕組織，動(dòng)脈壁的彈性就會(huì)下降，不能耐受高壓血流的沖擊，使某一段動(dòng)脈逐漸膨大起來(lái)，形成動(dòng)脈瘤。血壓過(guò)高也有助于動(dòng)脈瘤的形成。除了先天不足的因素外，有很多后天的原因會(huì)引起動(dòng)脈中膜和彈力纖維的損害和薄弱，其中最常見(jiàn)的原因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化和高齡，所以此類主動(dòng)脈瘤多見(jiàn)于60~70歲的老年人，男女之比為10∶3左右，主要發(fā)生在腹主動(dòng)脈段，尤其在腎動(dòng)脈水平以下的腹主動(dòng)脈段，往往還同時(shí)累及髂動(dòng)脈。其他的損害因素還包括感染（如梅毒）、囊性中層壞死、外傷、巨細(xì)胞性主動(dòng)脈炎、白塞氏病以及多發(fā)生大動(dòng)脈炎等，這些因素引起的主動(dòng)脈瘤多數(shù)發(fā)生在中青年患者。五、真真假假的動(dòng)脈瘤前面說(shuō)過(guò)，“動(dòng)脈瘤”的名字“取錯(cuò)”了?？墒牵拿诌€有更讓人糾結(jié)之處，那就是動(dòng)脈瘤家族中又有真性動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤之分。這真真假假的到底是怎么回事呢？其實(shí)，這幾種不同動(dòng)脈瘤具有不同的發(fā)生過(guò)程和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，為了把它們分清楚，所以作了不同的命名。真性動(dòng)脈瘤就是本章主要介紹的動(dòng)脈瘤，它的特點(diǎn)是動(dòng)脈壁的全層都發(fā)生了擴(kuò)張，成為瘤壁，這個(gè)瘤壁，擁有完整的內(nèi)膜、中膜、外膜三層結(jié)構(gòu)。而假性動(dòng)脈瘤的形成原因完全不同，它是動(dòng)脈某處受傷破損，血液涌出，但還沒(méi)走遠(yuǎn)，就被動(dòng)脈周圍的軟組織包裹起來(lái)，形成血腫并慢慢機(jī)化，成為假性動(dòng)脈瘤，其瘤腔通過(guò)原來(lái)的破口與動(dòng)脈相通，其瘤壁則主要由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，并非真正的血管三層結(jié)構(gòu)。至于夾層動(dòng)脈瘤，則是由于高速血流將動(dòng)脈某處的內(nèi)膜和中膜撕開(kāi)了一個(gè)裂口，血液經(jīng)此涌入，使內(nèi)中膜與外膜發(fā)生剝離，形成夾層，并最終膨大成“瘤”，其瘤壁主要由外膜構(gòu)成。然而，這幾種“大不同”的動(dòng)脈瘤，其治療原則和方法卻相近。一般來(lái)說(shuō)，不特別說(shuō)明的話，動(dòng)脈瘤指的就是真性動(dòng)脈瘤。在其他章節(jié)中，我們還會(huì)具體談到另兩種動(dòng)脈瘤。六、主動(dòng)脈瘤的確診方法主動(dòng)脈瘤多數(shù)不引起任何不適，所以它們常常是在體檢中無(wú)意發(fā)現(xiàn)的，比如，拍胸片時(shí)發(fā)現(xiàn)縱膈增寬，做B超時(shí)發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈增粗，醫(yī)生聽(tīng)診胸腹部聽(tīng)到血管雜音等等。有些患者自己在肚臍周圍摸到與心跳一致的砰砰跳動(dòng)的腫塊，還有些患者是出現(xiàn)了鄰近臟器受壓或遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞癥狀，作進(jìn)一步檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)了主動(dòng)脈瘤。少數(shù)患者甚至是發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂大出血時(shí)才診斷出來(lái)。不管何時(shí)懷疑患有主動(dòng)脈瘤，一定要進(jìn)行進(jìn)一步的影像學(xué)檢查，這是確診主動(dòng)脈瘤的唯一方法。彩色超聲、CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA），都可以明確診斷并得到瘤體大小、結(jié)構(gòu)、形態(tài)等重要數(shù)據(jù)，為治療提供依據(jù)。七、主動(dòng)脈瘤的傳統(tǒng)手術(shù)方法傳統(tǒng)的手術(shù)方法是主動(dòng)脈瘤切除及人工血管置換術(shù)，具體說(shuō)，就是將患者全麻，開(kāi)胸和/或開(kāi)腹后將主動(dòng)脈瘤完全解剖出來(lái)，將兩端的血管阻斷后切除瘤體，再用人工血管分別與瘤體兩端的主動(dòng)脈吻合，恢復(fù)主動(dòng)脈的血流，有時(shí)，還需重建多根分支血管。這種手術(shù)的效果是很確切的，但是創(chuàng)傷較大，全身麻醉、輸血、主動(dòng)脈阻斷等因素對(duì)心、肺、腦、腎等重要臟器有著直接的影響，術(shù)后易導(dǎo)致心梗死、腎衰等多種并發(fā)癥。這就要求患者有較為健全的體魄來(lái)承受這樣一個(gè)大手術(shù)的打擊。不幸的是，主動(dòng)脈瘤的主要襲擊對(duì)象是老年人，這些患者多數(shù)并存有高血壓、冠心病、糖尿病、肺腎功能減退等伴發(fā)疾病，手術(shù)的危險(xiǎn)性大大提高。這個(gè)矛盾在該手術(shù)問(wèn)世50余年來(lái)一直困擾著醫(yī)生和患者，許多患者因無(wú)法耐受手術(shù)而失去了治療機(jī)會(huì)。八、微創(chuàng)的腔內(nèi)隔絕術(shù)尋找一種既能治愈主動(dòng)脈瘤、又能盡量減小創(chuàng)傷的方法，是血管外科醫(yī)生多年來(lái)的夢(mèng)寐之求。不懈的努力終于在上世紀(jì)90年代獲得了回報(bào)，阿根廷醫(yī)生Parodi完成了第一例腔內(nèi)隔絕術(shù)（EVAR），成功治愈腹主動(dòng)脈瘤。1997年，解放軍總醫(yī)院血管外科成功實(shí)施了首例主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)。什么是腔內(nèi)隔絕術(shù)呢？我們知道，動(dòng)脈瘤并非腫瘤，所以其治療目的是預(yù)防破裂而不是切除病變動(dòng)脈。如果能將人工血管置放在瘤腔內(nèi)，使血液從人工血管中流過(guò)，而動(dòng)脈瘤壁被隔絕于主動(dòng)脈血流之外不受沖擊，就能避免破裂，治愈疾病。這就是“隔絕”的原理，而“腔內(nèi)”是指手術(shù)在主動(dòng)脈腔內(nèi)完成，不需大動(dòng)干戈地開(kāi)胸開(kāi)腹，僅從大腿根部小切口，通過(guò)局部麻醉或半身麻醉（腰麻），在X線透視下，通過(guò)股動(dòng)脈導(dǎo)入合金支架-人工血管復(fù)合體（也稱移植物），將其撐開(kāi)固定于動(dòng)脈瘤兩端的正常動(dòng)脈內(nèi)壁，即可達(dá)到隔絕目的，其外的瘤腔則逐漸血栓化并萎縮。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腔內(nèi)隔絕術(shù)最突出的優(yōu)點(diǎn)就是微創(chuàng)，且手術(shù)時(shí)間縮短，局部麻醉即可完成，不用阻斷主動(dòng)脈，且一般不需輸血。患者術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)當(dāng)晚即可進(jìn)食，次日即可下床活動(dòng)，并發(fā)癥率和死亡率明顯降低，使許多不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的患者獲得了有效治療。隨著技術(shù)進(jìn)步，腔內(nèi)隔絕術(shù)發(fā)展迅速。以往，累及腎動(dòng)脈等重要分支的主動(dòng)脈瘤無(wú)法進(jìn)行微創(chuàng)治療，而現(xiàn)在也能通過(guò)分支型或開(kāi)窗型移植物成功治療，微創(chuàng)治療的禁區(qū)不斷被攻克。2020年01月12日4551
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張雷副主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 血管外科 問(wèn)：主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率高嗎？ 答：在美國(guó)，主動(dòng)脈瘤破裂位列致死疾病譜的第13位。在我國(guó)，隨著人口老齡化和飲食結(jié)構(gòu)改變，高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化等高危人群日益增多，主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率也在迅速上升，并有年輕化的趨勢(shì)。同時(shí)，醫(yī)療條件和影像學(xué)檢查水平的提高，也使主動(dòng)脈瘤的檢出率不斷升高。 問(wèn)：主動(dòng)脈瘤會(huì)轉(zhuǎn)移嗎？ 答：不會(huì)。主動(dòng)脈瘤其實(shí)不是腫瘤，只是主動(dòng)脈的瘤樣擴(kuò)張，因此也不可能像惡性腫瘤一樣轉(zhuǎn)移。但是，由于動(dòng)脈硬化等基礎(chǔ)疾病是全身性的，常累及主動(dòng)脈全程，所以，尚未形成動(dòng)脈瘤的節(jié)段，今后仍有可能形成新的動(dòng)脈瘤。 問(wèn)：主動(dòng)脈瘤會(huì)自行消失嗎？有沒(méi)有藥物可以治療？…… 問(wèn)：發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瘤后是否必須立即臥床靜養(yǎng)？…… 問(wèn)：多大的主動(dòng)脈瘤會(huì)破裂？…… 問(wèn)：主動(dòng)脈瘤破裂有先兆嗎？…… 問(wèn)：主動(dòng)脈瘤破裂后血會(huì)流到哪里去？…… 問(wèn)：明確診斷主動(dòng)脈瘤就一定要手術(shù)嗎？…… 問(wèn)：主動(dòng)脈瘤手術(shù)早做好還是晚做好？…… 問(wèn)：主動(dòng)脈瘤術(shù)后需要注意什么？…… 問(wèn)：在生活中，如何預(yù)防主動(dòng)脈瘤的發(fā)生？……2019年03月08日1119
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馮睿主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 介入中心 血管外科 大眾甚至部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)主動(dòng)脈疾病相對(duì)陌生，疑惑和問(wèn)題較多，認(rèn)識(shí)誤區(qū)也多，甚至以訛傳訛。我平時(shí)工作極繁忙，為提高答疑解惑的效率，今天趁著長(zhǎng)途飛行，對(duì)我每年400例主動(dòng)脈微創(chuàng)治療中遇到的共性的問(wèn)題，統(tǒng)一作個(gè)詳細(xì)解答。問(wèn)：主動(dòng)脈瘤是腫瘤嗎？會(huì)轉(zhuǎn)移嗎？答：主動(dòng)脈瘤不是腫瘤，連良性腫瘤都算不上，更談不上轉(zhuǎn)移的事了。腫瘤是細(xì)胞的異常增生，而動(dòng)脈瘤只是因?yàn)殚L(zhǎng)得象個(gè)腫塊就得了“瘤”這么一個(gè)錯(cuò)誤的名字。當(dāng)年也不知道是誰(shuí)翻譯的，一直錯(cuò)到現(xiàn)在。問(wèn)：主動(dòng)脈為什么會(huì)發(fā)生擴(kuò)張，形成夾層或動(dòng)脈瘤？答：正常的主動(dòng)脈管壁是非常筋道和有韌性的，但是，受到動(dòng)脈硬化、高血壓、細(xì)菌感染、自體免疫性炎癥、創(chuàng)傷、醫(yī)源性損傷、先天發(fā)育不良等原因損傷后，管壁就會(huì)承受不住血壓的沖擊，膨脹成動(dòng)脈瘤，或內(nèi)膜撕裂形成夾層。問(wèn)：可以吃藥使動(dòng)脈瘤和夾層縮小或不再增大，并避免破裂嗎？答：還沒(méi)有這種藥。對(duì)于瀕臨破裂的動(dòng)脈瘤和夾層，使用降壓藥把血壓控制得偏低些，對(duì)暫時(shí)避免破裂可能會(huì)有一點(diǎn)用處。問(wèn)：主動(dòng)脈疾病有什么不能吃的嗎？答：健康飲食、葷素搭配、控制體重就行，一般沒(méi)有什么禁忌，一點(diǎn)肉不吃、天天青菜蘿卜，但嚴(yán)重動(dòng)脈硬化的大有人在?？梢陨倭匡嬀疲荒芪鼰?，香煙對(duì)血管的損害還是很大的。問(wèn)：主動(dòng)脈夾層很危險(xiǎn)，是不是一發(fā)病就要馬上手術(shù)??？答：主動(dòng)脈夾層確實(shí)危重，一半的病人發(fā)病時(shí)就猝死了，另一半如果沒(méi)有適當(dāng)治療也時(shí)刻面臨危險(xiǎn)。但是，夾層的腔內(nèi)手術(shù)并不是一定越早越好的。因?yàn)?，主?dòng)脈剛撕開(kāi)時(shí)，管壁水腫脆弱，馬上鉚上支架有加重撕裂的可能，同時(shí)，發(fā)病時(shí)全身會(huì)有嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，立刻手術(shù)有時(shí)會(huì)加重炎癥打擊，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。所以，我們一般通過(guò)降壓鎮(zhèn)痛等措施保守治療一段時(shí)間，等到急性炎癥期過(guò)去后再手術(shù)，會(huì)更安全。但如果有胸腔滲出嚴(yán)重、疼痛癥狀無(wú)法緩解、遠(yuǎn)端臟器灌注不良等情況，則應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷及早手術(shù)。問(wèn)：動(dòng)脈瘤有可能不長(zhǎng)大，長(zhǎng)期穩(wěn)定嗎？答：不能完全排除這種可能，但對(duì)于絕大多數(shù)人來(lái)說(shuō)，主動(dòng)脈擴(kuò)張一旦啟動(dòng)就很難停下來(lái)，而且，根據(jù)物理學(xué)原理，這種擴(kuò)張還有加速度，就像吹氣球一樣，最開(kāi)始會(huì)比較費(fèi)力，一旦吹起來(lái)后，就越來(lái)越輕松，直到爆破。問(wèn)：腹主動(dòng)脈瘤一般多大要做手術(shù)？答：一般認(rèn)為，直徑大于4.5cm的腹主動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)該盡快手術(shù)。問(wèn)：直徑小于4.5cm的主動(dòng)脈瘤是不是不會(huì)破裂？答：破裂機(jī)會(huì)確實(shí)比較小，但并非絕對(duì)，破不破還和動(dòng)脈瘤的性質(zhì)和形態(tài)有關(guān)，比如，偏心性膨出的局限性小動(dòng)脈瘤就比較容易破，就像自行車胎上的小鼓包一樣，比較危險(xiǎn)。所以，需要根據(jù)具體病情請(qǐng)醫(yī)生判斷。問(wèn)：腹主動(dòng)脈瘤是不是一定要等到大于4.5cm再手術(shù)？答：不一定，單純根據(jù)瘤體大小來(lái)決定是否手術(shù)并不全面。有的瘤體不算大，但隨著病情發(fā)展，瘤體到最低腎動(dòng)脈之間的一段相對(duì)正常的主動(dòng)脈（稱為瘤頸）也會(huì)逐漸擴(kuò)張，造成支架錨定區(qū)不足甚至喪失微創(chuàng)手術(shù)機(jī)會(huì)。雖然我們也能采用開(kāi)窗等技術(shù)治療這些病人，但手術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用都成倍增加。但是，大家往往只關(guān)注瘤體大小，瘤頸長(zhǎng)度這一極其重要的因素甚至?xí)粚I(yè)醫(yī)生所忽視，我已經(jīng)遇到很多病人，因?yàn)榱鲶w稍小于4.5cm這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)而觀察等待最終失去了最好手術(shù)時(shí)機(jī)。此外，年齡因素也應(yīng)該考慮，老年人的手術(shù)耐受力總是一年比一年差的，動(dòng)脈瘤稍小點(diǎn)也該早些手術(shù)?？傊?，應(yīng)該綜合各方面考量，作最優(yōu)決策，既不消極等待，也不激進(jìn)盲動(dòng)。問(wèn)：體檢發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈有些斑塊和很輕微的擴(kuò)張，要放支架嗎？答：不要放，正常生活、隨訪觀察就行。接觸主動(dòng)脈少的醫(yī)生和患者，可能會(huì)對(duì)主動(dòng)脈的輕微異常也比較緊張，其實(shí)大可不必，更不要過(guò)度治療，白白承擔(dān)手術(shù)花費(fèi)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。問(wèn)：發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤就不能活動(dòng)直到手術(shù)嗎？答：除非已經(jīng)破了或者有疼痛等破裂先兆，否則不至于。因?yàn)橹鲃?dòng)脈疾病的高危性，發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈問(wèn)題后，有的醫(yī)生和病人會(huì)緊張過(guò)度，其實(shí)沒(méi)必要，日常生活一般沒(méi)問(wèn)題的，及時(shí)去看專業(yè)醫(yī)生就好。很少有偶然發(fā)現(xiàn)馬上就破那么倒霉的。問(wèn)：老人已經(jīng)70多歲了，手術(shù)能吃得消嗎？答：根據(jù)年齡來(lái)判斷手術(shù)耐受力實(shí)在是太落伍了，正確的方法是全面評(píng)估心肝腦肺腎等五大生命臟器的功能。主動(dòng)脈疾病主要人群是中老年人，尤其是七八十以上的，微創(chuàng)手術(shù)最初就是為了適應(yīng)他們的需要發(fā)展起來(lái)的，從很多方面把手術(shù)創(chuàng)傷減到了最低，絕大多數(shù)高齡患者都可以耐受。隨著條件的改善，人均壽命大大延長(zhǎng)，活到90甚至100歲并不稀奇。我手術(shù)的患者的平均年齡在75歲左右，每年，我要為10多位90歲以上的老人手術(shù)，包括老紅軍老八路等。問(wèn)：手術(shù)是局麻還是全麻？哪個(gè)更好？答：都可以。有些醫(yī)院，因?yàn)槭中g(shù)室條件所限，只能局麻，但一般來(lái)說(shuō)，全麻更舒適，更平穩(wěn)，更安全，應(yīng)該首選，尤其是復(fù)雜的，耗時(shí)長(zhǎng)的，穿刺點(diǎn)或切開(kāi)點(diǎn)多的手術(shù)。局麻多數(shù)用在高齡的全身情況太差的病人，比如有老慢支、肺氣腫的病人，避免全麻氣管插管可以減少心肺并發(fā)癥的機(jī)會(huì)。問(wèn)：既然是微創(chuàng)手術(shù)，是不是就沒(méi)有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)了？答：微創(chuàng)手術(shù)確實(shí)把手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)都大大減小了，而且，隨著腔內(nèi)器具和醫(yī)生技術(shù)水平的發(fā)展，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)這幾年進(jìn)一步降低了，但絕不能說(shuō)完全沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，畢竟這是在給全身臟器供血的主干道上施工。世界上沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)的事是不存在的，醫(yī)生如果告訴病人我給你手術(shù)沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，要么是不嚴(yán)謹(jǐn)吹牛皮，要么是無(wú)知者無(wú)畏。做得越多的醫(yī)生遇到的問(wèn)題越多，但會(huì)積累更多的經(jīng)驗(yàn)，很好的預(yù)判和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。問(wèn)：我的醫(yī)生說(shuō)風(fēng)險(xiǎn)就是支架移位、破裂什么的，還有其他風(fēng)險(xiǎn)嗎？答：手術(shù)除了與支架相關(guān)聯(lián)的一些風(fēng)險(xiǎn)以外，可能的風(fēng)險(xiǎn)還有不少，比如，心肺腎等重要生命臟器的功能障礙，術(shù)后嚴(yán)重炎癥應(yīng)激反應(yīng)等等，即使發(fā)生率不高，但只要有可能性，我們就必須全面評(píng)估、全面掌控，才能趨利避害。如果光盯著主動(dòng)脈和支架，只見(jiàn)樹(shù)木，不見(jiàn)森林，是大有問(wèn)題的。問(wèn)：主動(dòng)脈微創(chuàng)手術(shù)使用的器材能報(bào)銷嗎？答：全國(guó)基本都已列入醫(yī)保報(bào)銷范圍了，但各地報(bào)銷比例和政策有很大區(qū)別，有二次報(bào)銷最終能報(bào)90%的，也有農(nóng)保只能報(bào)銷30%多的，具體請(qǐng)咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)。問(wèn)：主動(dòng)脈微創(chuàng)腔內(nèi)治療的費(fèi)用要多少？答：在國(guó)內(nèi)，手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)等非常低廉，但醫(yī)療器具的價(jià)格還是不便宜的。以標(biāo)準(zhǔn)的主動(dòng)脈手術(shù)為例，進(jìn)口支架一般要10到13萬(wàn)元，國(guó)產(chǎn)支架一般要5-8萬(wàn)元。問(wèn)：心臟支架萬(wàn)把塊一個(gè)，主動(dòng)脈支架怎么這么貴??？答：主動(dòng)脈支架個(gè)頭非常大，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，除了金屬支架，還包括人工血管膜，復(fù)雜的輸送器等等，而老百姓熟知的心臟支架結(jié)構(gòu)和輸送器則非常簡(jiǎn)單了。我就用智能手機(jī)和普通座機(jī)打個(gè)比方吧，不一定恰當(dāng)，呵呵。問(wèn)：進(jìn)口和國(guó)產(chǎn)支架該怎么選擇？答：進(jìn)口和國(guó)產(chǎn)的主動(dòng)脈支架各有幾個(gè)品牌，應(yīng)該由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生結(jié)合病情、年齡和經(jīng)濟(jì)狀況來(lái)選擇。這些年，高鐵、手機(jī)等中國(guó)制造迅速崛起，但國(guó)產(chǎn)的醫(yī)療器械總的來(lái)說(shuō)與進(jìn)口的比起來(lái)還有不小的差距。部分復(fù)雜的主動(dòng)脈病變和治療技術(shù)，無(wú)法使用國(guó)產(chǎn)支架完成。進(jìn)口支架的性價(jià)比和遠(yuǎn)期可靠性也還是優(yōu)于國(guó)產(chǎn)支架。當(dāng)然，治病也要考慮經(jīng)濟(jì)因素，各人因情而定吧。問(wèn)：支架要定期更換的嗎？答：沒(méi)這種事。支架是永久植入物，通過(guò)介入是沒(méi)法拿出來(lái)的，除非是支架發(fā)生了移植物感染等嚴(yán)重情況，才需要去開(kāi)大刀取出來(lái)。此外，對(duì)于少數(shù)人出現(xiàn)了支架移位、覆膜斷裂、內(nèi)漏等中遠(yuǎn)期并發(fā)癥的情況，可能需要再次手術(shù)干預(yù)，但一般也不需要取出原支架。問(wèn)：我們?cè)诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院治療可以嗎？可靠嗎？答：只要找到對(duì)的醫(yī)生，當(dāng)然可以在當(dāng)?shù)刂委?。但是，主?dòng)脈腔內(nèi)治療與胃癌膽囊炎等手術(shù)有很大不同，那些手術(shù)已經(jīng)開(kāi)了快100年了，手術(shù)方式變化不大，而且不管哪里手術(shù)量都很多。而主動(dòng)脈疾病相對(duì)來(lái)說(shuō)發(fā)病率較低，大多數(shù)醫(yī)院開(kāi)展年數(shù)和例數(shù)還較少，同時(shí)，每個(gè)病例的特點(diǎn)和適合的治療方案往往非常不同，需要主刀醫(yī)生有豐富經(jīng)驗(yàn)。我主張，每年至少完成各類主動(dòng)脈手術(shù)100例以上的術(shù)者，才可認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)比較成熟。此外，一個(gè)成熟的手術(shù)團(tuán)隊(duì)也很重要。問(wèn)：怎么理解主動(dòng)脈手術(shù)做得好不好？答：關(guān)鍵是看手術(shù)方案是否合適，手術(shù)細(xì)節(jié)處理得好不好，有沒(méi)有并發(fā)癥，中遠(yuǎn)期是否牢靠，等等。主動(dòng)脈腔內(nèi)治療在中國(guó)已超過(guò)20年了，應(yīng)該越做越精細(xì)，并獲得更好的遠(yuǎn)期效果。但是，限于經(jīng)驗(yàn)有限和器具選擇不多，確實(shí)有些地方的手術(shù)做得比較湊合，以至我們每年接手處理的術(shù)后并發(fā)癥越來(lái)越多，比如，有的支架選擇和定位不當(dāng)，有的封閉了本可保留的血管，有的術(shù)后很快出現(xiàn)了支架移位和內(nèi)漏，這些都有待改進(jìn)。問(wèn)：我們家很遠(yuǎn)，病人能坐飛機(jī)來(lái)上海嗎？答：我院大部分的主動(dòng)脈病人都是飛機(jī)高鐵高速?gòu)娜珖?guó)各地趕來(lái)的，除極個(gè)別外，路上都是安全的。不適合長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)的病人，包括已經(jīng)完全破裂而休克昏迷者，血壓尚未控制的主動(dòng)脈夾層急性發(fā)作者，有劇烈腹痛等主動(dòng)脈瘤破裂先兆癥狀的患者，等等。問(wèn)：哪天來(lái)看門(mén)診最好？答：要多聊一會(huì)兒的最好周一下午來(lái)我特需門(mén)診，比較空一些，可以慢慢看。周二周三上午人太多，下午還經(jīng)常要出差。問(wèn)：馮教授您的手術(shù)怎么約？床位要等多久？答：門(mén)診的病人開(kāi)住院證待床，網(wǎng)上聯(lián)系的可以提前2周和我聯(lián)系，我們安排好床位后會(huì)有醫(yī)生電話通知你們，這樣到上海馬上能住進(jìn)院。床位非常緊張，長(zhǎng)海醫(yī)院還從不加床。對(duì)于危重病人和在上海待床的外地病人，我會(huì)盡量照顧提前收治，能給的方便盡量給，但資源實(shí)在有限，請(qǐng)理解。問(wèn)：手術(shù)時(shí)間多長(zhǎng)，住院天數(shù)多少？答：如果是最常規(guī)最簡(jiǎn)單的主動(dòng)脈腔內(nèi)治療，純手術(shù)時(shí)間在1小時(shí)以內(nèi)，還是很快的，但對(duì)于超級(jí)復(fù)雜的手術(shù)，也有五六個(gè)小時(shí)的。在我這里，由于病人太多，病床和手術(shù)臺(tái)有限，所以病人周轉(zhuǎn)非常快，住進(jìn)來(lái)一到兩天甚至當(dāng)天就會(huì)手術(shù)，術(shù)后穩(wěn)定者三天后可能就出院了。問(wèn)：放支架后要吃抗排異藥或其他藥物嗎？答：支架植入不同于器官移植，不存在抗排異的事。支架多數(shù)管徑細(xì)小，需要口服抗凝抗血小板藥物保持支架通暢，而主動(dòng)脈支架則不然，其管徑很大，術(shù)后不需要服用任何藥物。但是，如果因?yàn)槟I動(dòng)脈、頸動(dòng)脈等主動(dòng)脈分支受累而同時(shí)植入了支架或搭了橋，就需要吃藥了。問(wèn)：主動(dòng)脈微創(chuàng)治療后，可以運(yùn)動(dòng)嗎？答：只要是成功手術(shù)，一般日常活動(dòng)和輕體力運(yùn)動(dòng)完全沒(méi)問(wèn)題，甚至，我還會(huì)鼓勵(lì)疾病穩(wěn)定、支架植入牢靠的病人大膽去做跑步、游泳、爬山等運(yùn)動(dòng)。當(dāng)然，對(duì)于少數(shù)病情特別嚴(yán)重的非穩(wěn)定性?shī)A層病人，過(guò)度運(yùn)動(dòng)會(huì)引起血壓大幅升高，是不合適的。問(wèn)：主動(dòng)脈夾層手術(shù)成功后還可能再發(fā)嗎？答：不能排除這種可能。人的主動(dòng)脈很長(zhǎng)，包括升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈等，我們的治療往往針對(duì)其近端最大的破口，用支架把那一段主動(dòng)脈保護(hù)起來(lái)，但其他的主動(dòng)脈段還是存在再次撕開(kāi)的可能性，同時(shí)，遺留的遠(yuǎn)端腹段夾層假腔也可能會(huì)逐漸膨大，形成夾層動(dòng)脈瘤。所以，夾層術(shù)后需要適當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委煖p少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。問(wèn)：手術(shù)前是通過(guò)CTA片子評(píng)估病情的嗎？答：如果是簡(jiǎn)單的主動(dòng)脈問(wèn)題，通過(guò)片子做術(shù)前評(píng)估勉強(qiáng)可以，但復(fù)雜的疾病就不行了。主動(dòng)脈CTA其實(shí)包括上千幅橫斷面圖像，而醫(yī)院為了節(jié)約成本，只會(huì)打印出其中很小一部分，圖也很小，信息量大多丟失了。只看幾張3D圖像就敲定手術(shù)方案是很可怕的。高水平的術(shù)前評(píng)估，必須通過(guò)電腦中的圖像處理和三維重建，仔細(xì)查看測(cè)量每一結(jié)構(gòu)，這樣手術(shù)才能做得更加完美。問(wèn)：我只有CT片子，在你們醫(yī)院重做一個(gè)可以嗎？答：當(dāng)然可以，但有三個(gè)缺點(diǎn)：1 CT預(yù)約等待；2多花錢(qián)；3多用一次造影劑。造影劑多少對(duì)腎臟有點(diǎn)影響，尤其是老年人，不必要的使用為什么不避免呢。我還是建議，用優(yōu)盤(pán)或光盤(pán)去醫(yī)院拷貝原始的DICOM格式的全套CT數(shù)據(jù)給我（注意，不是轉(zhuǎn)化為JPG格式的普通圖片），一般就幾百兆，數(shù)據(jù)量還沒(méi)一部電影大，醫(yī)院電腦里都存著的，找對(duì)人就能辦。問(wèn)：術(shù)后多久復(fù)查一次CTA？答：術(shù)后的復(fù)查節(jié)點(diǎn)一般是3、6、12個(gè)月，再往后每年一次。當(dāng)然，也有靈活掌握的，比如，有的病人出院前就要做CT了解術(shù)后的變化，也有的病情非常穩(wěn)定可以拉長(zhǎng)間隔減少CT次數(shù)。問(wèn)：來(lái)長(zhǎng)海醫(yī)院做術(shù)前檢查或術(shù)后復(fù)查怎樣更方便？答：CTA是最大麻煩，現(xiàn)在長(zhǎng)海醫(yī)院門(mén)診預(yù)約CT要兩周左右，等候時(shí)間很長(zhǎng)。直接入院手術(shù)的比較方便，1天就能做上。也可以把CT檢查約在我門(mén)診日的一早，做完后我電腦里很快就看到了，不用等幾天后的報(bào)告和片子，這樣能少跑一趟。問(wèn)：我們太遠(yuǎn)了，在當(dāng)?shù)貜?fù)查可以嗎？答：可以。在當(dāng)?shù)刈龊弥鲃?dòng)脈CTA，用優(yōu)盤(pán)把全套DICOM格式的CT數(shù)據(jù)拷貝出來(lái)帶來(lái)我門(mén)診或發(fā)到我郵箱：fengrui1588@qq.com，我會(huì)認(rèn)真閱看后告知結(jié)果。作者：長(zhǎng)海醫(yī)院血管外科馮睿副教授，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)主動(dòng)脈夾層專委會(huì)副主任委員，第二軍醫(yī)大學(xué)和長(zhǎng)海醫(yī)院“主動(dòng)脈疾病微創(chuàng)治療”負(fù)責(zé)人。本文系馮睿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年03月06日15803
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喬彤主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 血管外科 動(dòng)脈瘤并不是腫瘤，它是動(dòng)脈壁在病理因素作用下局部薄弱后發(fā)生擴(kuò)張而向外膨出，外觀形似“瘤”，因此而得名。我們平時(shí)所講的腫瘤是細(xì)胞的異常增生，惡性腫瘤的致命主要是全身轉(zhuǎn)移。盡管動(dòng)脈瘤與腫瘤完全是兩個(gè)概念，但它破裂致死的兇險(xiǎn)度卻超過(guò)任何腫瘤。動(dòng)脈瘤在英文中有一個(gè)專有名詞“aneurysm”，這是一個(gè)來(lái)源于希臘語(yǔ)的詞匯，其原意是“擴(kuò)張”，這個(gè)概念最早來(lái)源于古希臘的天才醫(yī)學(xué)家蓋倫，他描述到“當(dāng)動(dòng)脈發(fā)生擴(kuò)張后，這種病變叫做動(dòng)脈瘤，如果動(dòng)脈瘤破裂，往往會(huì)發(fā)生致命的出血”。就像膨大的橡皮水管，一旦破裂，水管內(nèi)的水便會(huì)噴涌而出。而動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂，噴涌而出的就是鮮血，患者會(huì)在幾分鐘內(nèi)因大出血而死亡。因此“動(dòng)脈瘤”就像體內(nèi)埋藏的定時(shí)炸彈，其“爆炸”的威力可以頃刻間奪人生命。動(dòng)脈瘤的分類一、按病理分可為“夾層動(dòng)脈瘤”、“假性動(dòng)脈瘤”、“真性動(dòng)脈瘤”三類。夾層動(dòng)脈瘤：從動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)來(lái)說(shuō)，動(dòng)脈壁分為三層，有內(nèi)膜、中膜和外膜。當(dāng)人體自身的高血壓，即高速高壓的血流，把自己的動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜撕破、血流往下沖時(shí)，動(dòng)脈外膜就擴(kuò)張膨脹成動(dòng)脈瘤了，此時(shí)動(dòng)脈管腔從一個(gè)變?yōu)閮蓚€(gè)或者三個(gè)，這就是夾層動(dòng)脈瘤。夾層動(dòng)脈瘤好發(fā)于胸主動(dòng)脈。真性動(dòng)脈瘤：就是動(dòng)脈壁在高速高壓的血流作用下不斷地膨脹，有一段膨脹成球狀，從而形成動(dòng)脈瘤。真性動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)的部位是腹主動(dòng)脈。假性動(dòng)脈瘤：多在創(chuàng)傷后發(fā)生，比如刃傷，也可以是感染性的。動(dòng)脈壁局部破裂，在動(dòng)脈周圍形成了血腫，血腫和動(dòng)脈相通，從影像中所見(jiàn)鼓出來(lái)的陰影不是動(dòng)脈壁，而是血腫，即是假性動(dòng)脈瘤。假性動(dòng)脈瘤在外周動(dòng)脈最常見(jiàn)。二、按部位分有“胸主動(dòng)脈瘤”、“腹主動(dòng)脈瘤”、“內(nèi)臟動(dòng)脈瘤”、“周圍動(dòng)脈瘤”。胸主動(dòng)脈瘤：在胸主動(dòng)脈中，真性動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤都會(huì)發(fā)生，我國(guó)最常見(jiàn)的為“胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤”，它是更危險(xiǎn)的病。胸主夾層動(dòng)脈瘤破裂撕開(kāi)時(shí)，會(huì)有瀕死樣的疼痛、瀕死樣的大汗淋漓、瀕死樣的不能動(dòng)、瀕死樣的呼吸，病人深感自己即將死亡。疼痛位于背胸部，以背痛為主，很多被誤診為心梗，許多患者做了心電圖，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有什么異常，醫(yī)生就松懈了，其實(shí)這時(shí)候更需要警惕，如果誤診就有可能使病人猝死，要及時(shí)考慮夾層動(dòng)脈瘤的可能性。美國(guó)運(yùn)動(dòng)員海曼就是胸主夾層動(dòng)脈瘤破裂的受害者，此病是一個(gè)急兇的殺手。胸主動(dòng)脈瘤最主要與高血壓有關(guān)，特別與劇烈波動(dòng)性的高血壓有關(guān)，有時(shí)候喝了酒、情緒激動(dòng)，血壓驟升，就會(huì)發(fā)病，患者以中老年人為多。腹主動(dòng)脈瘤：它以真性動(dòng)脈瘤居多，但也常有假性動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤。臨床表現(xiàn)往往不是很明確，腹主動(dòng)脈瘤的形成是一個(gè)緩慢的過(guò)程，這個(gè)過(guò)程使人們不太在意，建議大家在體檢的時(shí)候超聲、CT、磁共振關(guān)注一下腹主動(dòng)脈。腹主動(dòng)脈瘤人群發(fā)病率目前在增高?；颊吒共繒?huì)有鈍隱痛，有時(shí)候自己一摸有博動(dòng)性腫塊，偶爾影響消化，它是一個(gè)隱蔽的殺手，往往要注重超聲和其他影像學(xué)篩查。破裂的腹主動(dòng)脈瘤另當(dāng)別論，它也是一個(gè)兇險(xiǎn)的殺手，腹主動(dòng)脈瘤破裂撕開(kāi)的過(guò)程就和夾層動(dòng)脈瘤一樣，開(kāi)始劇烈疼痛，以腹痛和腰背痛為主，有瀕死感、血壓下降、臉色發(fā)白、脈搏先快后慢、休克，許多病人腹主動(dòng)脈瘤一破裂就死亡了，非常兇險(xiǎn)。內(nèi)臟動(dòng)脈瘤：主要包括腸系膜上動(dòng)脈瘤、肝動(dòng)脈瘤、脾動(dòng)脈瘤，腎動(dòng)脈瘤等。近年來(lái)，隨著影像的改進(jìn)，檢查出的也比較多。內(nèi)臟動(dòng)脈瘤與內(nèi)臟血管瘤是不一樣的，血管瘤是指毛細(xì)血管在發(fā)育時(shí)沒(méi)有發(fā)育成它該形成的樣子，而是形成血管瘤團(tuán)，與主動(dòng)脈形成的動(dòng)脈瘤完全是兩個(gè)概念。內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的癥狀表現(xiàn)是牽涉到相關(guān)內(nèi)臟的血供，如腸系膜上動(dòng)脈瘤，它往往造成腸系膜上動(dòng)脈供血不好，影響患者的消化功能，患者會(huì)發(fā)現(xiàn)自己沒(méi)有食欲，總是腹瀉，也可能在這當(dāng)中并發(fā)腸系膜上動(dòng)脈狹窄。其他的肝動(dòng)脈瘤、脾動(dòng)脈瘤等，其相應(yīng)的靶器官會(huì)有不同的癥狀。內(nèi)臟動(dòng)脈瘤大部分從體外摸不到腫塊，絕大部分需要在影像學(xué)上得到診斷。周圍動(dòng)脈瘤：它包括頸動(dòng)脈瘤、鎖骨下動(dòng)脈瘤、肱動(dòng)脈瘤、髂動(dòng)脈瘤、股動(dòng)脈瘤、腘動(dòng)脈瘤。頸動(dòng)脈瘤有點(diǎn)與眾不同，它往往引起大腦缺血，但由于頸動(dòng)脈瘤比較淺，容易發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈瘤真性假性各半。除此之外，它要與頸動(dòng)脈體瘤鑒別，頸動(dòng)脈體瘤是一個(gè)真正的腫瘤，是從頸動(dòng)脈分叉處的神經(jīng)組織上長(zhǎng)出的實(shí)體瘤。鎖骨下動(dòng)脈瘤比較隱蔽，也分真假性，它往往是壓迫了上肢的神經(jīng)，臂痛、麻木、無(wú)力，需要影像學(xué)檢查。髂動(dòng)脈瘤、股動(dòng)脈瘤、腘動(dòng)脈瘤往往都牽涉到供血功能，下肢血供不足，走路受影響。認(rèn)識(shí)了動(dòng)脈瘤，我們?cè)賮?lái)看看怎樣對(duì)付它。目前治療大動(dòng)脈瘤最先進(jìn)的辦法就是微創(chuàng)的腔內(nèi)隔絕術(shù)，尤其是夾層動(dòng)脈瘤。開(kāi)放式手術(shù)的創(chuàng)傷巨大，而動(dòng)脈瘤的病人又多是老年人，常常耐受不了這么大的手術(shù)。腔內(nèi)隔絕術(shù)主要是用帶人造血管的支架把動(dòng)脈瘤和高速血流隔絕開(kāi)，從而避免了動(dòng)脈瘤的破裂。而有些外周動(dòng)脈瘤仍然以手術(shù)切除為主。2016年03月24日18092
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司逸主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血管外科 腹主動(dòng)脈瘤不是腹部?jī)?nèi)長(zhǎng)出的腫瘤，而是腹主動(dòng)脈管壁由于損傷、破壞和變性的，導(dǎo)致動(dòng)脈壁彈性喪失，在高壓血流的沖擊下動(dòng)脈管徑就逐漸向縱向或橫向伸展、擴(kuò)大、膨出，當(dāng)直徑大于正常直徑的50%時(shí)即形成腹主動(dòng)脈瘤（圖1）。那些人易患腹主動(dòng)脈瘤呢？腹主動(dòng)脈瘤的致病原因比較復(fù)雜，目前認(rèn)為與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系最為密切，同時(shí)也與先天因素、遺傳因素及代謝因素等相關(guān)。老年人的主動(dòng)脈壁中彈力纖維降解、斷裂和鈣化明顯，脂肪攝入量過(guò)多，動(dòng)脈壁粥樣硬化斑塊形成等都會(huì)促進(jìn)腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生與發(fā)展。很多常見(jiàn)疾病也是腹主動(dòng)脈瘤的高危因素：比如，高血壓會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈壁的硬化，更容易發(fā)生擴(kuò)張；糖尿病會(huì)降低動(dòng)脈壁組織的修復(fù)重建能力，難以抵抗各種致病因子的攻擊。另外，經(jīng)過(guò)調(diào)查統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)很多人體承受張力的組織病變與腹主動(dòng)脈瘤密切相關(guān)，如肺氣腫、慢性支氣管炎、腹部疝等。我們把腹主動(dòng)脈瘤的高發(fā)誘因歸納為“八高一少”：高血脂、高血糖、高尿酸、高體重、高血壓、高（血液）粘度、高年齡、高（精神）壓力、運(yùn)動(dòng)減少。除此之外，吸煙的朋友又要注意了，大量研究表明吸煙也是誘發(fā)腹主動(dòng)脈瘤的原因之一。其他少見(jiàn)還病因包括動(dòng)脈中層囊性變性、梅毒、先天性發(fā)育不良、創(chuàng)傷、感染、結(jié)締組織病等等。主要臨床癥狀有哪些？1. 搏動(dòng)性腫塊通?；颊卟o(wú)癥狀，只是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。一般是位于臍周或中上腹部有一搏動(dòng)性腫塊。少數(shù)患者有腹脹，提示瘤體已壓迫鄰近臟器。2. 疼痛50歲以下的患者常在有癥狀時(shí)來(lái)就診，多表現(xiàn)為疼痛，通常發(fā)生在下腹部和下背部，呈持續(xù)性，每次發(fā)作可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天之久。與背部骨骼肌疼痛不同，它不受運(yùn)動(dòng)影響。部分敏感的。病人可在平臥時(shí)感覺(jué)到腹部的異常搏動(dòng)。不斷加劇的疼痛是動(dòng)脈瘤膨大并即將破裂的先兆，這種疼痛常具有突發(fā)的、持久的、劇烈的特征，位于背部或下腹部，有時(shí)可向腹股溝、臀部或腿部放射。急性破裂常伴有突發(fā)背痛并腹部疼痛及觸痛，大多數(shù)病人可觸及腹部搏動(dòng)性腫塊，并多有低血壓。然而，僅1/3的病例具有上述典型的動(dòng)脈瘤破裂癥狀而被確診，常有30%因酷似其他急腹癥，如腎絞痛、闌尾炎或胃腸出血而被誤診。3. 破裂急性破裂的患者表現(xiàn)為突發(fā)腰背部劇烈疼痛，伴有休克表現(xiàn)，甚至在入院前即死亡。若破入后腹膜，出血局限形成血腫，。腹。痛及失血休克可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，但血腫往往有再次破裂入腹膜腔致死可能。瘤體還可破入下腔靜脈，產(chǎn)生主動(dòng)脈靜脈瘺，可出現(xiàn)心力衰竭。瘤體偶爾可破入十二指腸引起胃腸道大出血如黑便或嘔血等。4. 其他嚴(yán)重并發(fā)癥瘤內(nèi)偶可形成急性血栓，血栓脫落可造成下肢動(dòng)脈栓塞。十二指腸受壓可發(fā)生腸梗阻，下腔靜脈受壓阻塞可引起周圍水腫。腹主動(dòng)脈瘤的破裂概率如何？沒(méi)有接受手術(shù)治療的腹主動(dòng)脈瘤，5年的瘤體破裂概率大致如下：瘤體直徑<4公分：15%瘤體直徑<5公分：20%瘤體直徑<6公分：30%瘤體直徑>7公分：90%如何診斷腹主動(dòng)脈瘤呢？1.腹部X線片若有典型的卵殼形鈣化陰影，診斷多可確立。2.彩色多普勒超聲對(duì)腹主動(dòng)脈瘤的診斷很有價(jià)值，探查動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確性高，可發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈的管腔增粗，清晰地顯示其外形及附壁血栓等，為目前優(yōu)選的診斷方法。3.CTA是腹主動(dòng)脈瘤最常用的檢查手段，與超聲檢查相比，可以更清晰地顯示腹主動(dòng)脈瘤的全貌及其與周圍組織結(jié)構(gòu)如腎動(dòng)脈、腹膜后及脊柱的關(guān)系，以及腹膜后血腫等。其診斷準(zhǔn)確率幾乎達(dá)100%。4.MRA和血管造影二者雖然也可以作為腹主動(dòng)脈瘤的診斷手段，但相對(duì)少用，尤其是后者，主要作為腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中的評(píng)估手段。對(duì)于腎功能不全的患者，可以考慮行MRA檢查。腹主動(dòng)脈瘤診斷是根據(jù)病史及腹部臍周或中上腹捫及膨脹性搏動(dòng)的腫塊，有時(shí)有輕壓痛，可同時(shí)伴有下肢急性或慢性缺血癥狀，一些患者可以聽(tīng)到腹部血管雜音及震顫等，即可懷疑腹主動(dòng)脈瘤。進(jìn)一步行彩色超聲檢查、CTA或MRA檢查，即可確立診斷。CTA可作為腹主動(dòng)脈瘤初次明確診斷的手段。腹主動(dòng)脈瘤的治療方法有哪些呢？包括藥物治療、手術(shù)治療和腔內(nèi)治療，手術(shù)治療為主要治療方式，但隨著腔內(nèi)治療材料和技術(shù)的進(jìn)步越來(lái)越多的腹主動(dòng)脈瘤傾向于腔內(nèi)治療。1.藥物治療控制血壓、心率、血脂，戒煙等措施可一定程度上控制動(dòng)脈瘤直徑的增加。2.手術(shù)治療腹主動(dòng)脈瘤切除、人工血管置換術(shù)，目前是治療累及腎動(dòng)脈或其他內(nèi)臟動(dòng)脈的方法。手術(shù)適應(yīng)證包括：（1）腹主動(dòng)脈瘤的直徑大于或等于137.5px者。（2）隨訪過(guò)程中其直徑每年增加超過(guò)25px者。（3）有癥狀的腹主動(dòng)脈瘤。3.腔內(nèi)治療(圖2）腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）是治療腹主動(dòng)脈瘤的微創(chuàng)手術(shù)方式，其手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證基本與開(kāi)放手術(shù)相同，其特點(diǎn)是創(chuàng)傷小，避免了傳統(tǒng)手術(shù)所帶來(lái)的巨大創(chuàng)傷和痛苦，降低了病人心、肺等重要臟器并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，尤其對(duì)于一些有嚴(yán)重合并癥、預(yù)期不能耐受傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)或手術(shù)后可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的高危病例提供了治療的機(jī)會(huì)。隨著“開(kāi)窗技術(shù)”、“煙囪技術(shù)”等的成熟和帶分支支架及多層支架的出現(xiàn)，使得越來(lái)越多原本需要行開(kāi)腹手術(shù)治療的復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤傾向于腔內(nèi)治療。另外，對(duì)于某些累及內(nèi)臟動(dòng)脈而不適合行腔內(nèi)治療，且合并其他嚴(yán)重疾病不能行開(kāi)放手術(shù)治療的患者，為了減少手術(shù)創(chuàng)傷，為微創(chuàng)腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)創(chuàng)造條件，可應(yīng)用聯(lián)合開(kāi)放手術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的雜交技術(shù)來(lái)治療。上海新華醫(yī)院心臟大血管外科是國(guó)家臨床重點(diǎn)專科，在全國(guó)最早建立同期進(jìn)行雜交手術(shù)的復(fù)合手術(shù)室，并在國(guó)內(nèi)率先成功開(kāi)展了累及內(nèi)臟動(dòng)脈的腔內(nèi)支架的微創(chuàng)治療，取得了滿意的療效。隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，最近少數(shù)單位也相繼開(kāi)展了類似的微創(chuàng)治療。怎么有效的預(yù)防腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生呢？腹主動(dòng)脈瘤的主要病因是動(dòng)脈硬化，為預(yù)防本病的發(fā)生，必須從預(yù)防動(dòng)脈硬化著手;限制動(dòng)物脂肪的攝入，限制高膽固醇類食物的攝入，同時(shí)戒煙戒酒對(duì)防治動(dòng)脈硬化有一定的益處，一旦腹主動(dòng)脈瘤形成，則更要嚴(yán)格戒酒，同時(shí)要限制活動(dòng)，不宜劇烈活動(dòng)，避免生氣急躁，以減少外因引起腹主動(dòng)脈瘤的破裂，此外，服用腸溶阿司匹林，雙嘧達(dá)莫及胰激肽釋放酶等藥物防止繼發(fā)血栓的形成和改善下肢缺血。2016年02月14日12002
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