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馮睿主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 介入中心 血管外科 第17章 主動脈瘤 “老王，你得了一個很危險的毛病，我們叫做人體不定時炸彈，從現(xiàn)在開始，你必須一直躺在床上，不能下地、不能咳嗽、不能激動、不能大聲說話、不能屏氣、不能用力大便... …不然，你隨時都有生命危險，想救都救不過來… …”剛做2年基層醫(yī)院醫(yī)生的小張，急匆匆地沖進(jìn)病房，拿著一張腹部B超報告對老王說道。大家可能想老王到底得啥病了，把醫(yī)生緊張成這個樣子。 其實，老王因為不經(jīng)意在肚子上摸到一個會跳的硬塊，于是去附近醫(yī)院做了B超，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了一個腹部的主動脈瘤。那么，到底什么是主動脈瘤？為何叫它“人體不定時炸彈”？得了這個病就真的有那么多“不能”嗎？ 一、一個“錯誤”的病名 很多人從字面上把主動脈瘤等同于腫瘤，甚至問這個“瘤”是良性的還是惡性的。其實不然，主動脈瘤并非細(xì)胞異常增生而形成的腫瘤，它實際上是某一段主動脈上發(fā)生的管壁擴(kuò)張，由于這段動脈向外膨出，外觀上形似“瘤”，所以得了主動脈瘤這么個“名不符實”的名字。這里有個標(biāo)準(zhǔn)，即主動脈直徑擴(kuò)張到正常主動脈1.5倍時，就算是主動脈瘤了。 根據(jù)動脈瘤發(fā)生的位置，主動脈瘤依次稱為升主動脈瘤、主動脈弓瘤、胸降主動脈瘤、腹主動脈瘤等等(圖1)。其中，腹主動脈是發(fā)生概率最高的部位，在65歲老年人中，其發(fā)病率高達(dá)8％。人體內(nèi)較小的動脈也可以發(fā)生動脈瘤，我們將在其他章節(jié)詳細(xì)介紹。 二、主動脈瘤與不定時炸彈 主動脈瘤不是腫瘤，其危害卻勝似腫瘤，甚至被稱為人體內(nèi)的“不定時炸彈”。為什么呢？這是因為主動脈瘤隨著病程的進(jìn)展會發(fā)生進(jìn)行性的膨大，就像吹氣球一樣，一旦動脈直徑膨大到超過安全范圍，就有可能造成瘤體破裂(圖2)。我們知道，主動脈是心臟向全身供血的主干道，其迅猛的血流有如汛期的江河；而發(fā)生主動脈瘤時，擴(kuò)張變薄的動脈壁好比一道危堤，一旦潰決破裂，就會因患者體內(nèi)大量快速的出血，導(dǎo)致失血性休克并迅速死亡。 因為動脈瘤多大會破裂、何時會破裂因人而異、難以預(yù)測，因此往往將它稱之為埋藏在人體內(nèi)的“不定時炸彈”。1955年和1971年，偉大的科學(xué)家阿爾伯特?愛因斯坦和李四光(圖3)先后因一場突發(fā)的疾病而猝然辭世，導(dǎo)致他們天才思維停止的原因，正是深埋體內(nèi)多年的“不定時炸彈”——腹主動脈瘤破裂。 三、主動脈瘤的其他危害 破裂大出血是主動脈瘤最大的、終極的危害，此外，主動脈瘤還可能造成局部壓迫和遠(yuǎn)處栓塞兩方面的危害。 局部壓迫 我們知道，在主動脈的行程中，一路上有很多鄰居，包括氣管、食管、胃腸道、上下腔靜脈、脊柱、神經(jīng)等。當(dāng)主動脈瘤膨大到相當(dāng)大時，這些鄰居們就可能受到它的壓迫，而出現(xiàn)種種癥狀(圖4)。比如，氣管和肺受壓可產(chǎn)生喘鳴、肺炎甚至呼吸困難，喉返神經(jīng)受壓可致聲音嘶啞，食管和胃腸道受壓可致吞咽困難、惡心嘔吐、病人食欲下降，脊柱受蝕可出現(xiàn)背痛甚至截癱，等等。 遠(yuǎn)處栓塞 動脈瘤往往發(fā)生在動脈硬化的基礎(chǔ)上，而瘤體內(nèi)血流紊亂，容易導(dǎo)致附壁血栓的形成。這些硬化斑塊和附壁血栓一旦脫落，就會隨著血流沖向遠(yuǎn)處，造成下肢動脈、腸系膜動脈等處的栓塞，引起下肢疼痛、腹痛腹脹等相應(yīng)的突發(fā)癥狀（詳見動脈栓塞、動脈硬化章節(jié)）。 需要指出的是，以上兩類危害并非必然發(fā)生的，一般只有少數(shù)人才會出現(xiàn)。 四、主動脈瘤的發(fā)生原因和高發(fā)人群 我們知道，正常的動脈壁由外膜、中膜和內(nèi)膜三層構(gòu)成，其中中膜中含有豐富的彈力纖維，隨著每次脈搏，彈力纖維自如舒縮。如果中膜和彈力纖維先天發(fā)育不足，或因種種原因受損斷裂，并代之以纖維疤痕組織，動脈壁的彈性就會下降，不能耐受高壓血流的沖擊，使某一段動脈逐漸膨大起來，形成動脈瘤。血壓過高也有助于動脈瘤的形成。 除了先天不足的因素外，有很多后天的原因會引起動脈中膜和彈力纖維的損害和薄弱，其中最常見的原因為動脈粥樣硬化和高齡，所以此類主動脈瘤多見于60~70歲的老年人，男女之比為10∶3左右，主要發(fā)生在腹主動脈段，尤其在腎動脈水平以下的腹主動脈段，往往還同時累及髂動脈。其他的損害因素還包括感染（如梅毒）、囊性中層壞死、外傷、巨細(xì)胞性主動脈炎、白塞氏病以及多發(fā)生大動脈炎等，這些因素引起的主動脈瘤多數(shù)發(fā)生在中青年患者。 五、真真假假的動脈瘤 前面說過，“動脈瘤”的名字“取錯”了?？墒牵拿诌€有更讓人糾結(jié)之處，那就是動脈瘤家族中又有真性動脈瘤、假性動脈瘤和夾層動脈瘤之分（圖5）。這真真假假的到底是怎么回事呢？其實，這幾種不同動脈瘤具有不同的發(fā)生過程和結(jié)構(gòu)特點，為了把它們分清楚，所以作了不同的命名。 真性動脈瘤就是本章主要介紹的動脈瘤，它的特點是動脈壁的全層都發(fā)生了擴(kuò)張，成為瘤壁，這個瘤壁，擁有完整的內(nèi)膜、中膜、外膜三層結(jié)構(gòu)。 而假性動脈瘤的形成原因完全不同，它是動脈某處受傷破損，血液涌出，但還沒走遠(yuǎn)，就被動脈周圍的軟組織包裹起來，形成血腫并慢慢機(jī)化，成為假性動脈瘤，其瘤腔通過原來的破口與動脈相通，其瘤壁則主要由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，并非真正的血管三層結(jié)構(gòu)。 至于夾層動脈瘤，則是由于高速血流將動脈某處的內(nèi)膜和中膜撕開了一個裂口，血液經(jīng)此涌入，使內(nèi)中膜與外膜發(fā)生剝離，形成夾層，并最終膨大成“瘤”，其瘤壁主要由外膜構(gòu)成。 然而，這幾種“大不同”的動脈瘤，其治療原則和方法卻相近。一般來說，不特別說明的話，動脈瘤指的就是真性動脈瘤。在其他章節(jié)中，我們還會具體談到另兩種動脈瘤。 六、主動脈瘤的確診方法 主動脈瘤多數(shù)不引起任何不適，所以它們常常是在體檢中無意發(fā)現(xiàn)的，比如，拍胸片時發(fā)現(xiàn)縱膈增寬，做B超時發(fā)現(xiàn)主動脈增粗，醫(yī)生聽診胸腹部聽到血管雜音等等。有些患者自己在肚臍周圍摸到與心跳一致的砰砰跳動的腫塊（圖6），還有些患者是出現(xiàn)了鄰近臟器受壓或遠(yuǎn)端動脈栓塞癥狀，作進(jìn)一步檢查時發(fā)現(xiàn)了主動脈瘤。少數(shù)患者甚至是發(fā)生動脈瘤破裂大出血時才診斷出來。 不管何時懷疑患有主動脈瘤，一定要進(jìn)行進(jìn)一步的影像學(xué)檢查，這是確診主動脈瘤的唯一方法。彩色超聲、CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA），都可以明確診斷并得到瘤體大小、結(jié)構(gòu)、形態(tài)等重要數(shù)據(jù)，為治療提供依據(jù)（圖7）。 七、主動脈瘤的傳統(tǒng)手術(shù)方法 傳統(tǒng)的手術(shù)方法是主動脈瘤切除及人工血管置換術(shù)（圖8），具體說，就是將患者全麻，開胸和/或開腹后將主動脈瘤完全解剖出來，將兩端的血管阻斷后切除瘤體，再用人工血管分別與瘤體兩端的主動脈吻合，恢復(fù)主動脈的血流，有時，還需重建多根分支血管。 這種手術(shù)的效果是很確切的，但是創(chuàng)傷較大，全身麻醉、輸血、主動脈阻斷等因素對心、肺、腦、腎等重要臟器有著直接的影響，術(shù)后易導(dǎo)致心梗死、腎衰等多種并發(fā)癥。這就要求患者有較為健全的體魄來承受這樣一個大手術(shù)的打擊。 不幸的是，主動脈瘤的主要襲擊對象是老年人，這些患者多數(shù)并存有高血壓、冠心病、糖尿病、肺腎功能減退等伴發(fā)疾病，手術(shù)的危險性大大提高。這個矛盾在該手術(shù)問世50余年來一直困擾著醫(yī)生和患者，許多患者因無法耐受手術(shù)而失去了治療機(jī)會。 八、微創(chuàng)的腔內(nèi)隔絕術(shù) 尋找一種既能治愈主動脈瘤、又能盡量減小創(chuàng)傷的方法，是血管外科醫(yī)生多年來的夢寐之求。不懈的努力終于在上世紀(jì)90年代獲得了回報，阿根廷醫(yī)生Parodi完成了第一例腔內(nèi)隔絕術(shù)（EVAR），成功治愈腹主動脈瘤。1997年3月，長海醫(yī)院血管外科成功實施了國內(nèi)首例主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，并由此開始了腔內(nèi)隔絕術(shù)在我國的蓬勃發(fā)展（圖9）。 什么是腔內(nèi)隔絕術(shù)呢？ 我們知道，動脈瘤并非腫瘤，所以其治療目的是預(yù)防破裂而不是切除病變動脈。如果能將人工血管置放在瘤腔內(nèi)，使血液從人工血管中流過，而動脈瘤壁被隔絕于主動脈血流之外不受沖擊，就能避免破裂，治愈疾病。這就是“隔絕”的原理，而“腔內(nèi)”是指手術(shù)在主動脈腔內(nèi)完成，不需大動干戈地開胸開腹，僅從大腿根部小切口，通過局部麻醉或半身麻醉（腰麻），在X線透視下（圖11），通過股動脈導(dǎo)入合金支架-人工血管復(fù)合體（也稱移植物）（圖12），將其撐開固定于動脈瘤兩端的正常動脈內(nèi)壁，即可達(dá)到隔絕目的，其外的瘤腔則逐漸血栓化并萎縮（圖13,14）。 與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腔內(nèi)隔絕術(shù)最突出的優(yōu)點就是微創(chuàng)，且手術(shù)時間縮短，局部麻醉即可完成，不用阻斷主動脈，且一般不需輸血?；颊咝g(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)當(dāng)晚即可進(jìn)食，次日即可下床活動，并發(fā)癥率和死亡率明顯降低，使許多不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的患者獲得了有效治療。 隨著技術(shù)進(jìn)步，腔內(nèi)隔絕術(shù)發(fā)展迅速。以往，累及腎動脈等重要分支的主動脈瘤無法進(jìn)行微創(chuàng)治療，而現(xiàn)在也能通過分支型或開窗型移植物成功治療（圖15），微創(chuàng)治療的禁區(qū)不斷被攻克。 有問必答 問：主動脈瘤的發(fā)病率高嗎？ 答： 在美國，主動脈瘤破裂位列致死疾病譜的第13位。在我國，隨著人口老齡化和飲食結(jié)構(gòu)改變，高血壓、高血脂、動脈硬化等高危人群日益增多，主動脈瘤的發(fā)病率也在迅速上升，并有年輕化的趨勢。同時，醫(yī)療條件和影像學(xué)檢查水平的提高，也使主動脈瘤的檢出率不斷升高。 問：主動脈瘤會轉(zhuǎn)移嗎？ 答：不會。主動脈瘤其實不是腫瘤，只是主動脈的瘤樣擴(kuò)張，因此也不可能像惡性腫瘤一樣轉(zhuǎn)移。但是，由于動脈硬化等基礎(chǔ)疾病是全身性的，常累及主動脈全程，所以，尚未形成動脈瘤的節(jié)段，今后仍有可能形成新的動脈瘤。 問：主動脈瘤會自行消失嗎？有沒有藥物可以治療？ 答：主動脈瘤是由于動脈硬化等原因?qū)е聞用}壁受損、擴(kuò)張而逐漸形成的，主動脈一旦開始擴(kuò)張，其過程就是不可逆的，更不會自行消失，正可謂“開弓沒有回頭箭”。而且，根據(jù)物理學(xué)中的LAPLACE定律，動脈瘤直徑越大，其增長的速度就越快，也就是說，主動脈瘤的生長過程中是有一個“加速度”的?？刂苿用}瘤的危險因素并不能讓血管壁結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，目前尚無任何藥物有“減小”動脈瘤的作用。 問：發(fā)現(xiàn)主動脈瘤后是否必須立即臥床靜養(yǎng)？ 答：只有瘤體巨大且有破裂先兆的患者必須立即臥床，甚至急診手術(shù)。其他多數(shù)病人在發(fā)現(xiàn)主動脈瘤后認(rèn)可繼續(xù)日常生活方式，無需驚慌，到正規(guī)血管外科中心積極治療即可。沒有證據(jù)表明嚴(yán)格臥床能避免動脈瘤破裂。但是，有些情況應(yīng)該避免，比如，重體力勞動、過分激動、軀干部按摩甚至踩背、可能引起循環(huán)劇烈波動的大手術(shù)等等。 問：多大的主動脈瘤會破裂？ 答：國際上一般認(rèn)為，主動脈瘤長到4、5個厘米以上時破裂風(fēng)險較大，或者主動脈瘤還沒有這么大，但擴(kuò)大的速度比較快，半年增加5毫米，那么也比較危險。但是，瘤體的大小并不是預(yù)測破裂與否的唯一指標(biāo)，破裂還與瘤體的形態(tài)、動脈瘤的發(fā)病原因等有關(guān)，小動脈瘤也經(jīng)常會見到破裂的例子。 問：主動脈瘤破裂有先兆嗎？ 答：部分病人有預(yù)兆。在主動脈瘤將要破裂之前，病人常常會感覺到胸背部或腰腹部的疼痛、悶脹，這是一個需要引起高度重視的信號，如已知患有主動脈瘤，應(yīng)立即趕往有條件的醫(yī)院，為手術(shù)搶救“爭分奪秒”。 問：主動脈瘤破裂后血會流到哪里去？ 答：多數(shù)情況下，出血積聚在體內(nèi)，導(dǎo)致腹部膨隆等表現(xiàn)。有時，出血會破入氣管或消化道內(nèi)，導(dǎo)致突發(fā)的大量咯血或嘔血。 問：明確診斷主動脈瘤就一定要手術(shù)嗎？ 答：并非絕對，應(yīng)該綜合考慮動脈瘤的破裂風(fēng)險和患者的年齡、并存病、預(yù)期壽命等多種因素。由于微創(chuàng)手術(shù)已非常成熟，高齡和高血壓、糖尿病等良性并存病，已經(jīng)完全不是手術(shù)的障礙了，故大多數(shù)患者均應(yīng)積極手術(shù)治療。但有些患者，比如瘤體很小且伴有晚期惡性腫瘤、預(yù)期壽命很短的患者，則可以考慮暫不手術(shù)。 問：主動脈瘤手術(shù)早做好還是晚做好？ 答：對于瘤體較大或短期迅速增大，出現(xiàn)疼痛等破裂先兆，伴有嚴(yán)重瘤體壓迫癥狀和遠(yuǎn)端栓塞癥狀等情況，當(dāng)然應(yīng)該及早甚至急診手術(shù)。但對于小于4厘米的動脈瘤，是否應(yīng)早期手術(shù)就見仁見智了。我們總的看法是早治比晚治好，這基于以下幾點：小動脈瘤也完全可能發(fā)生破裂；動脈瘤明顯增大后再手術(shù)，手術(shù)的難度和風(fēng)險往往加大，手術(shù)費用增加；患者年齡逐年增大，身體機(jī)能客觀上逐年減退，其手術(shù)耐受性也必然逐年降低；隨著技術(shù)的進(jìn)步，主動脈瘤手術(shù)的風(fēng)險已大大降低。 問：主動脈瘤術(shù)后需要注意什么？ 答：1.控制血壓及心率，將血壓控制在正常范圍內(nèi)，尤其應(yīng)避免血壓波動，降壓藥物不可隨意增減。2.改善生活方式，適量運(yùn)動鍛煉，避免劇烈運(yùn)動，低鹽低脂清淡飲食，避免情緒激動，積極控制血脂血糖。3.若出現(xiàn)胸腹或腰背部疼痛，以及其它異常癥狀時，請咨詢血管外科醫(yī)生，應(yīng)為主動脈可牽涉的臟器實在太多了。4.術(shù)后3月、6月、12月，以后每年一次門診復(fù)查，行彩超或CTA等影像檢查。 問：在生活中，如何預(yù)防主動脈瘤的發(fā)生？ 答：目前所知，沒有哪一種藥物可以預(yù)防動脈瘤的發(fā)生。從中青年開始，就應(yīng)養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，有助于減少發(fā)生主動脈瘤的機(jī)會。應(yīng)保持良好平和的心態(tài)，脾氣“大”的人往往越容易得心血管疾病。血壓應(yīng)控制在理想的水平，適度體育鍛煉。減少飲食中膽固醇和脂肪的攝入，多吃蔬菜、水果，少吃鹽。吸煙和喝酒對主動脈瘤有激發(fā)作用，應(yīng)戒煙，但少量引用紅酒可以軟化血管，對人體血管具有保護(hù)作用。2022年01月02日
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 陸生、Lyu（呂平）等.主動脈瘤主動脈瘤破裂十分危急，約8成的主動脈瘤破裂的患者無法存活。主動脈瘤的預(yù)防基于生活方式的改變。預(yù)防主動脈瘤破裂則需要對患者進(jìn)行篩查，以及可能會通過外科手術(shù)來修復(fù)動脈瘤。生活方式de改變諸如家族史、性別等危險因素?zé)o法改變，然而，其他危險因素可以通過降低主動脈瘤發(fā)生或是主動脈瘤破裂的風(fēng)險來改變。主動脈瘤是指主動脈的"膨脹"，可因長期的血管疾病引起。血管疾病可造成包括主動脈在內(nèi)的血管壁薄弱，炎癥，動脈粥樣硬化（血管硬化）。某些生活方式的改變可以降低此類疾病發(fā)生的風(fēng)險：戒煙：吸煙是主動脈瘤發(fā)生的主要危險因素。如果吸煙，那么罹患血管疾病的風(fēng)險就很高。吸煙史越長，血管疾病就越嚴(yán)重。如果是持續(xù)吸煙，那么旨在減少血管疾病嚴(yán)重性的藥物就不足以抵抗吸煙所帶來的影響。保持健康的飲食：飲食對動脈粥樣硬化的風(fēng)險有一定的影響，而動脈粥樣硬化會使得罹患主動脈瘤的可能性增加。富含反式脂肪的食物會使罹患血管疾病的風(fēng)險增高，油炸食物中多含有這類脂肪。定期鍛煉：運(yùn)動已被證實可以減少身體中的有害脂肪，并提高健康脂肪的水平。這降低了罹患主動脈瘤的血管疾病發(fā)生的風(fēng)險。精神壓力控制：精神壓力是引發(fā)高血壓的因素之一，繼而導(dǎo)致血管疾病的發(fā)生。雖然精神壓力并不總是血管疾病發(fā)生的主要因素，但對某些人群而言，它會使疾病加重，從而對健康產(chǎn)生嚴(yán)重的影響?？刂凭駢毫Φ牟呗圆槐M相同，但效果尚佳，包括閱讀、正念、冥想、修行、社會化和認(rèn)知重構(gòu)。如果已經(jīng)患有主動脈瘤，那么防止動脈瘤破裂是至關(guān)重要的。在家中，生活方式的改變實際上并不能預(yù)防主動脈瘤破裂。為預(yù)防動脈瘤破裂最重要的是常規(guī)的醫(yī)學(xué)護(hù)理。大多數(shù)主動脈瘤并沒有任何癥狀，因此，篩查和定期體檢能提供早期診斷的機(jī)會。藥物治療如有高血壓、動脈粥樣硬化等易導(dǎo)致主動脈瘤的病癥，那么，對這些病癥的治療則可以降低患主動脈瘤的風(fēng)險。用于降血壓的藥物有很多種。除了血壓值，醫(yī)生在選擇合適的藥物時還考慮了其他的因素，包括心臟和腎臟的功能狀態(tài)。血管緊張素受體拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可影響血管舒張的能力，已被證實可以減緩主動脈的危險擴(kuò)張，這可以潛在地避免主動脈瘤破裂。他汀類藥物是一種用于降低膽固醇的藥物，同時還可以輕微地減緩主動脈瘤的生長。此外，有研究表明某些抗生素，如強(qiáng)力霉素，可能會抑制動脈瘤的生長。雖然抗生素有諸多好處，但長期使用則會增加抗生素耐藥的風(fēng)險，以致于一旦感染了某種病菌，將很難得到有效治療。許多針對抗生素的使用對主動脈瘤的作用方面的小規(guī)模、初步的研究取得了令人鼓舞的成果，即便如此，仍然還需要更大規(guī)模的研究。篩選和觀察據(jù)估計，約有三十萬米國人有未被發(fā)現(xiàn)的主動脈瘤，因為這些動脈瘤通常體積小，不引起任何癥狀。篩查可依據(jù)危險因素來進(jìn)行。通常，小動脈瘤僅在體檢或影像學(xué)檢查中才能發(fā)現(xiàn)。米國預(yù)防服務(wù)專責(zé)小組建議對年齡介于65歲至75歲的有吸煙史的男性進(jìn)行超聲篩查?；趥€人史和體格檢查的選擇性篩查可適用于無吸煙史的男性和所有女性。如果患者有一個小的主動脈瘤，或是動脈瘤稍大但患者的身體狀況使得外科手術(shù)的風(fēng)險很高，那么醫(yī)療團(tuán)隊可能會仔細(xì)觀察患者的主動脈瘤。醫(yī)生可能會為患者安排定期的體檢，以檢查患者的癥狀，以及檢測患者的瘤體能否通過體檢來發(fā)現(xiàn)?；颊呖赡苓€需要行定期的超聲檢查來追蹤主動脈瘤的形狀或外觀是否有增長或變化，并檢查是否有滲漏。如果患者在檢測的過程中出現(xiàn)任何癥狀，請及時就醫(yī)。預(yù)防瘤體破裂對于沒有破裂的主動脈瘤，外科手術(shù)或血管腔內(nèi)修復(fù)對降低瘤體破裂的風(fēng)險是十分有必要的。瘤體直徑大于5至5.5厘米，或顯示有生長跡象的主動脈瘤，建議行修復(fù)術(shù)。這是由于動脈瘤越大，破裂風(fēng)險就越大。2019年10月25日1255
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