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汪黎明主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 心胸血管外科 升主動(dòng)脈瘤的手術(shù)指征主要取決于瘤體的大小、增長速度、癥狀以及患者的整體健康狀況。以下是常見的手術(shù)指征：1.瘤體大小-直徑≥5.5cm：通常建議手術(shù)。-直徑≥5.0cm：若患者有馬凡綜合征、二葉式主動(dòng)脈瓣等遺傳性疾病，或瘤體增長迅速，應(yīng)考慮手術(shù)。-直徑≥4.5cm：若患者計(jì)劃進(jìn)行其他心臟手術(shù)（如主動(dòng)脈瓣置換），可同時(shí)處理。2.瘤體增長速度-年增長≥0.5cm：提示瘤體不穩(wěn)定，建議手術(shù)。3.癥狀-胸痛、背痛、呼吸困難：可能是瘤體擴(kuò)張或破裂的征兆，需緊急手術(shù)。4.主動(dòng)脈夾層或破裂-急性主動(dòng)脈夾層或破裂：需立即手術(shù)。5.合并其他疾病-主動(dòng)脈瓣疾?。喝鐕?yán)重反流或狹窄，需同時(shí)處理。-遺傳性結(jié)締組織病：如馬凡綜合征、Loeys-Dietz綜合征等，手術(shù)指征可放寬。6.其他因素-患者年齡、健康狀況：年輕、健康狀況良好的患者可更積極考慮手術(shù)。-妊娠：妊娠期間瘤體風(fēng)險(xiǎn)增加，需個(gè)體化評估?？偨Y(jié)手術(shù)指征需綜合考慮瘤體大小、增長速度、癥狀及患者情況，建議由心臟外科醫(yī)生評估后決定。南京市第一醫(yī)院，南京市心血管病心外科常規(guī)開展心臟大血管手術(shù)，2024年心血管手術(shù)量3153臺，成功率98.6%.希望有心臟問題需要手術(shù)治療的患者及時(shí)到我們醫(yī)院咨詢治療。02月23日
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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 韓先生，60歲，安徽黃山人，體檢發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈擴(kuò)張而就診。檢查心臟彩超發(fā)現(xiàn)，先天性主動(dòng)脈瓣二葉畸形，輕中度反流，升主動(dòng)脈擴(kuò)張。全主動(dòng)脈CTA可見升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈內(nèi)徑基本正常。明確病情后，韓先生和家屬很關(guān)心兩個(gè)問題。第一，能夠保守治療嗎？答：升主動(dòng)脈瘤，雖然叫瘤，但它跟腫瘤性質(zhì)完全不同，只是外觀像腫瘤而已。像腫瘤，除了手術(shù)，還有化療、放療、免疫治療等，但動(dòng)脈瘤只有手術(shù)和不手術(shù)兩個(gè)選項(xiàng)。而且動(dòng)脈瘤會(huì)不斷擴(kuò)張，最終會(huì)出現(xiàn)壓迫癥狀，甚至破裂。第二，需要手術(shù)治療嗎？答：做心外科手術(shù)，無非有三個(gè)目的：1.改善癥狀，提高生活質(zhì)量；2.延長壽命；3.預(yù)防猝死。當(dāng)醫(yī)生推薦手術(shù)時(shí)，需要問能不能達(dá)到這3個(gè)目的，或其中的某個(gè)目的。韓先生是體檢發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈瘤的，所以不存在為了改善癥狀推薦手術(shù)的說法。那如果不手術(shù)，有可能猝死嗎？是有這個(gè)可能的。因?yàn)殡S著升主動(dòng)脈瘤的進(jìn)一步擴(kuò)張，后期可能發(fā)生急性主動(dòng)脈夾層，如果發(fā)病，有可能來不及送到醫(yī)院就有生命危險(xiǎn)，即使送到醫(yī)院，急診手術(shù)也是風(fēng)險(xiǎn)很高，花費(fèi)很大。所以，我們建議韓先生進(jìn)行擇期手術(shù)。最近，韓先生在我們醫(yī)院接受了升主動(dòng)脈瘤切除聯(lián)合人工血管置換手術(shù)，術(shù)后康復(fù)很快，5-6天就出院了，經(jīng)濟(jì)花費(fèi)也在預(yù)算之內(nèi)，非常滿意。2024年11月04日249
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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 盧先生，72歲，上海市人，有房顫病史15年以上，12年前因“心率過慢”安裝永久起搏器，2年前因冠心病安裝了一枚冠脈支架。近2個(gè)月，盧先生出現(xiàn)間斷性頭暈、胸悶及心悸癥狀，來我院檢查，做胸部CT發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張（52mm），動(dòng)態(tài)心電圖顯示：基本心律為房顫，起搏器功能正常，起搏心律占82.9%。心臟彩超提示：左房、右房均增大，輕中度主動(dòng)脈瓣反流，輕度三尖瓣反流。這種情況怎么辦呢？根據(jù)《2022年ACC/AHA主動(dòng)脈疾病管理指南》，對于升主動(dòng)脈直徑>5.0cm，推薦外科手術(shù)治療。盧先生的主動(dòng)脈CTA檢查顯示，升主動(dòng)脈最大直徑達(dá)到5.2cm，顯然已經(jīng)具備外科手術(shù)的指征，保守治療的話，主動(dòng)脈仍會(huì)逐漸增粗，并且有發(fā)生主動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)。而常年的房顫，對老盧的生活質(zhì)量也影響很大。但病史長、左房大，都對房顫消融的效果有影響，術(shù)后轉(zhuǎn)為竇性心律的概率在80%左右。經(jīng)過與老盧及其家屬詳細(xì)溝通，最后選擇升主動(dòng)脈人工血管置換和外科消融同期進(jìn)行。經(jīng)過完善術(shù)前準(zhǔn)備，于2023年7月我們?yōu)楸R先生進(jìn)行了升主動(dòng)脈置換+房顫消融+左心耳切除術(shù)。經(jīng)過置換人工血管，不僅把病變的血管去除，還可以達(dá)到減輕主動(dòng)脈瓣反流的效果。切除左心耳，減少了以后心臟血栓的風(fēng)險(xiǎn)。而外科消融，可以改善心悸癥狀，提高心功能。手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)都很順利。復(fù)查心電圖提示：正常竇性心律，心臟彩超提示：左心房恢復(fù)正常，主動(dòng)脈瓣反流消失。今天盧先生來門診復(fù)查，對我高興的說，現(xiàn)在恢復(fù)的可好了，每天騎車十多公里，都沒問題?？吹剿謴?fù)正常的生活，作為醫(yī)生，比收到錦旗和感謝信都倍感欣慰。2024年04月30日78
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彭戰(zhàn)醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形是指主動(dòng)脈瓣先天性只有兩個(gè)瓣膜，是最常見的先天性主動(dòng)脈瓣畸形，在人群中的發(fā)生率約為1%，男女比例為2～3:1，一般為偶發(fā)性，但也可能是常染色體顯性遺傳。正常的主動(dòng)脈瓣共有三個(gè)瓣膜。心臟收縮時(shí)，三個(gè)瓣膜同時(shí)打開，血液由左心室進(jìn)入主動(dòng)脈；心臟舒張時(shí)，三個(gè)瓣膜協(xié)同關(guān)閉，防止血液從主動(dòng)脈返流入左心室。而主動(dòng)脈瓣二瓣化加上長期受到血流的不斷沖擊可導(dǎo)致瓣葉增厚、形態(tài)異常和瓣葉黏液樣變性等病理改變，最終導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣功能障礙，大部分表現(xiàn)為主動(dòng)脈瓣狹窄，還有一部分表現(xiàn)為主動(dòng)脈瓣脫垂引起返流?；颊呖啥嗄隂]有臨床癥狀，生活質(zhì)量亦不受影響。但隨著疾病程度的加重，一般到40歲左右，逐漸會(huì)出現(xiàn)如胸部不適、氣促、眼花、甚至眩暈、心絞痛等癥狀，嚴(yán)重可致猝死。更重要的是，由于早期無明顯癥狀，主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形患者檢查確診時(shí)，?？珊喜⒂兄鲃?dòng)脈擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤影響到主動(dòng)脈根部或升主動(dòng)脈。傳統(tǒng)心臟主動(dòng)脈瓣膜置換手術(shù)，尤其是合并主動(dòng)脈根部瘤或者升主動(dòng)脈擴(kuò)張需進(jìn)行胸骨正中切口，切口長達(dá)20厘米，創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢，術(shù)后病人往往需住院一周以上，多數(shù)患者需輸血，而且主動(dòng)脈瓣不論年齡，病變類型，基本都要進(jìn)行瓣膜置換。年輕患者甚至兒童都需要換上機(jī)械瓣，除了終身服用華法林；長身體的孩子未來可能出現(xiàn)生長發(fā)育受限。而現(xiàn)在，我們團(tuán)隊(duì)對于單純的主動(dòng)脈瓣疾病，不論是否合并主動(dòng)脈根部瘤或者升主動(dòng)脈擴(kuò)張，均采用微創(chuàng)心臟手術(shù)，包括胸骨上段小切口單純主動(dòng)脈瓣手術(shù)、胸骨上段小切口David手術(shù)（主動(dòng)脈瓣修復(fù)成形聯(lián)合主動(dòng)脈根部替換術(shù)）、胸骨上段小切口wheat手術(shù)（主動(dòng)脈瓣置換聯(lián)合升主動(dòng)脈替換術(shù)）、胸骨上段小切口Bentall手術(shù)（主動(dòng)脈瓣置換聯(lián)合主動(dòng)脈根部替換術(shù)）、右側(cè)經(jīng)肋間主動(dòng)脈瓣修復(fù)或置換術(shù)。最近連著收治主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形的患者，類型也非常全面，包括主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形重度狹窄的；主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣脫垂重度關(guān)閉不全的；主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形重度狹窄合并升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。兩個(gè)狹窄的均采用胸骨上段小切口入路進(jìn)行了瓣膜置換，一個(gè)關(guān)閉不全的采用右側(cè)腋下經(jīng)肋間入路，進(jìn)行了主動(dòng)脈瓣修復(fù)。術(shù)后效果都非常好，其中修復(fù)的是40多歲的男性患者，免除了機(jī)械瓣的煩惱，術(shù)后也都恢復(fù)的很快4-5天康復(fù)出院。2023年03月27日617
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張韜主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 血管外科 溫馨提示，請不要只聽說冬季會(huì)高發(fā)心梗和腦梗，高齡老人主動(dòng)脈綜合征和動(dòng)脈瘤破裂一晚上遇到兩三個(gè)并不稀罕??典型?案例說明：案例1：為70歲高齡老人突發(fā)暈厥伴有腹部迅速包塊，診斷腹主動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的腹腔大出血，箭頭→可見清晰活動(dòng)性出血灶，雖然微創(chuàng)支架可以及時(shí)修補(bǔ)破口，但大血腫壓迫腹腔腸管腎臟缺血，也是九死一生了。案例2：為73歲高齡老人突感胸背疼痛，診斷全主動(dòng)脈壁間血腫（箭頭→提示血管破裂），破裂導(dǎo)致胸腔出血積液，幸運(yùn)的是兩段支架微創(chuàng)修復(fù)，患者得以續(xù)命。??親朋好友，?春節(jié)將至，大疫臨末，珍愛血管，吉祥安康????2023年01月10日244
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汪黎明主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 心胸血管外科 2022年8月30日，我們今天做了一例主動(dòng)脈根部置換術(shù)（裸Bentall）患者男，43歲。因活動(dòng)后胸悶氣短3個(gè)月入院。經(jīng)心臟彩超檢查發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈根部瘤，主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全，左室舒張期直徑83毫米，射血分?jǐn)?shù)下降為44%。術(shù)前胸部CT提示患者升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈弓部有散在鈣化，為了防止腦中風(fēng)，我們選擇經(jīng)右鎖骨下動(dòng)脈插管，右房下腔插管建立體外循環(huán)，阻斷和開放升主動(dòng)脈時(shí)臨時(shí)阻斷左頸總動(dòng)脈，防止鈣化碎片進(jìn)入腦部。完全游離主動(dòng)脈根部，將左右冠脈開口游離出來。采用裸Bentall用27號StJude帶瓣管道行主動(dòng)脈根部置換。手術(shù)順利，開放后主動(dòng)脈根部基本沒出血。順利關(guān)胸。Bentall術(shù)是治療主動(dòng)脈根部瘤合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全最常用方法。在我們科常規(guī)開展，每年約100例左右。2022年08月30日985
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汪黎明主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 心胸血管外科 2022年7月21日，成功拆除人體炸彈一枚?；颊撸?，51歲。因反復(fù)咳嗽一月到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈根部瘤，合并主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全。根部瘤直徑達(dá)76毫米，隨時(shí)有破裂，發(fā)生生命危險(xiǎn)可能。來我們醫(yī)院要求手術(shù)。今天在全麻體外循環(huán)下成功拆除人體炸彈，用27號帶瓣管道行主動(dòng)脈根部置換術(shù)。主動(dòng)脈瘤號稱“人體炸彈”，一旦破裂，病人會(huì)形成夾層或大出血危及生命。主動(dòng)脈瘤切除是我們科常見手術(shù)，當(dāng)主動(dòng)脈直徑大于55毫米時(shí)必須手術(shù)治療，直徑越大破裂的危險(xiǎn)性越高！2022年07月21日627
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馮睿主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 介入中心 血管外科 第17章 主動(dòng)脈瘤 “老王，你得了一個(gè)很危險(xiǎn)的毛病，我們叫做人體不定時(shí)炸彈，從現(xiàn)在開始，你必須一直躺在床上，不能下地、不能咳嗽、不能激動(dòng)、不能大聲說話、不能屏氣、不能用力大便... …不然，你隨時(shí)都有生命危險(xiǎn)，想救都救不過來… …”剛做2年基層醫(yī)院醫(yī)生的小張，急匆匆地沖進(jìn)病房，拿著一張腹部B超報(bào)告對老王說道。大家可能想老王到底得啥病了，把醫(yī)生緊張成這個(gè)樣子。 其實(shí)，老王因?yàn)椴唤?jīng)意在肚子上摸到一個(gè)會(huì)跳的硬塊，于是去附近醫(yī)院做了B超，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了一個(gè)腹部的主動(dòng)脈瘤。那么，到底什么是主動(dòng)脈瘤？為何叫它“人體不定時(shí)炸彈”？得了這個(gè)病就真的有那么多“不能”嗎？ 一、一個(gè)“錯(cuò)誤”的病名 很多人從字面上把主動(dòng)脈瘤等同于腫瘤，甚至問這個(gè)“瘤”是良性的還是惡性的。其實(shí)不然，主動(dòng)脈瘤并非細(xì)胞異常增生而形成的腫瘤，它實(shí)際上是某一段主動(dòng)脈上發(fā)生的管壁擴(kuò)張，由于這段動(dòng)脈向外膨出，外觀上形似“瘤”，所以得了主動(dòng)脈瘤這么個(gè)“名不符實(shí)”的名字。這里有個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，即主動(dòng)脈直徑擴(kuò)張到正常主動(dòng)脈1.5倍時(shí)，就算是主動(dòng)脈瘤了。 根據(jù)動(dòng)脈瘤發(fā)生的位置，主動(dòng)脈瘤依次稱為升主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈弓瘤、胸降主動(dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈瘤等等(圖1)。其中，腹主動(dòng)脈是發(fā)生概率最高的部位，在65歲老年人中，其發(fā)病率高達(dá)8％。人體內(nèi)較小的動(dòng)脈也可以發(fā)生動(dòng)脈瘤，我們將在其他章節(jié)詳細(xì)介紹。 二、主動(dòng)脈瘤與不定時(shí)炸彈 主動(dòng)脈瘤不是腫瘤，其危害卻勝似腫瘤，甚至被稱為人體內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”。為什么呢？這是因?yàn)橹鲃?dòng)脈瘤隨著病程的進(jìn)展會(huì)發(fā)生進(jìn)行性的膨大，就像吹氣球一樣，一旦動(dòng)脈直徑膨大到超過安全范圍，就有可能造成瘤體破裂(圖2)。我們知道，主動(dòng)脈是心臟向全身供血的主干道，其迅猛的血流有如汛期的江河；而發(fā)生主動(dòng)脈瘤時(shí)，擴(kuò)張變薄的動(dòng)脈壁好比一道危堤，一旦潰決破裂，就會(huì)因患者體內(nèi)大量快速的出血，導(dǎo)致失血性休克并迅速死亡。 因?yàn)閯?dòng)脈瘤多大會(huì)破裂、何時(shí)會(huì)破裂因人而異、難以預(yù)測，因此往往將它稱之為埋藏在人體內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”。1955年和1971年，偉大的科學(xué)家阿爾伯特?愛因斯坦和李四光(圖3)先后因一場突發(fā)的疾病而猝然辭世，導(dǎo)致他們天才思維停止的原因，正是深埋體內(nèi)多年的“不定時(shí)炸彈”——腹主動(dòng)脈瘤破裂。 三、主動(dòng)脈瘤的其他危害 破裂大出血是主動(dòng)脈瘤最大的、終極的危害，此外，主動(dòng)脈瘤還可能造成局部壓迫和遠(yuǎn)處栓塞兩方面的危害。 局部壓迫 我們知道，在主動(dòng)脈的行程中，一路上有很多鄰居，包括氣管、食管、胃腸道、上下腔靜脈、脊柱、神經(jīng)等。當(dāng)主動(dòng)脈瘤膨大到相當(dāng)大時(shí)，這些鄰居們就可能受到它的壓迫，而出現(xiàn)種種癥狀(圖4)。比如，氣管和肺受壓可產(chǎn)生喘鳴、肺炎甚至呼吸困難，喉返神經(jīng)受壓可致聲音嘶啞，食管和胃腸道受壓可致吞咽困難、惡心嘔吐、病人食欲下降，脊柱受蝕可出現(xiàn)背痛甚至截癱，等等。 遠(yuǎn)處栓塞 動(dòng)脈瘤往往發(fā)生在動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，而瘤體內(nèi)血流紊亂，容易導(dǎo)致附壁血栓的形成。這些硬化斑塊和附壁血栓一旦脫落，就會(huì)隨著血流沖向遠(yuǎn)處，造成下肢動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈等處的栓塞，引起下肢疼痛、腹痛腹脹等相應(yīng)的突發(fā)癥狀（詳見動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈硬化章節(jié)）。 需要指出的是，以上兩類危害并非必然發(fā)生的，一般只有少數(shù)人才會(huì)出現(xiàn)。 四、主動(dòng)脈瘤的發(fā)生原因和高發(fā)人群 我們知道，正常的動(dòng)脈壁由外膜、中膜和內(nèi)膜三層構(gòu)成，其中中膜中含有豐富的彈力纖維，隨著每次脈搏，彈力纖維自如舒縮。如果中膜和彈力纖維先天發(fā)育不足，或因種種原因受損斷裂，并代之以纖維疤痕組織，動(dòng)脈壁的彈性就會(huì)下降，不能耐受高壓血流的沖擊，使某一段動(dòng)脈逐漸膨大起來，形成動(dòng)脈瘤。血壓過高也有助于動(dòng)脈瘤的形成。 除了先天不足的因素外，有很多后天的原因會(huì)引起動(dòng)脈中膜和彈力纖維的損害和薄弱，其中最常見的原因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化和高齡，所以此類主動(dòng)脈瘤多見于60~70歲的老年人，男女之比為10∶3左右，主要發(fā)生在腹主動(dòng)脈段，尤其在腎動(dòng)脈水平以下的腹主動(dòng)脈段，往往還同時(shí)累及髂動(dòng)脈。其他的損害因素還包括感染（如梅毒）、囊性中層壞死、外傷、巨細(xì)胞性主動(dòng)脈炎、白塞氏病以及多發(fā)生大動(dòng)脈炎等，這些因素引起的主動(dòng)脈瘤多數(shù)發(fā)生在中青年患者。 五、真真假假的動(dòng)脈瘤 前面說過，“動(dòng)脈瘤”的名字“取錯(cuò)”了?？墒牵拿诌€有更讓人糾結(jié)之處，那就是動(dòng)脈瘤家族中又有真性動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤之分（圖5）。這真真假假的到底是怎么回事呢？其實(shí)，這幾種不同動(dòng)脈瘤具有不同的發(fā)生過程和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，為了把它們分清楚，所以作了不同的命名。 真性動(dòng)脈瘤就是本章主要介紹的動(dòng)脈瘤，它的特點(diǎn)是動(dòng)脈壁的全層都發(fā)生了擴(kuò)張，成為瘤壁，這個(gè)瘤壁，擁有完整的內(nèi)膜、中膜、外膜三層結(jié)構(gòu)。 而假性動(dòng)脈瘤的形成原因完全不同，它是動(dòng)脈某處受傷破損，血液涌出，但還沒走遠(yuǎn)，就被動(dòng)脈周圍的軟組織包裹起來，形成血腫并慢慢機(jī)化，成為假性動(dòng)脈瘤，其瘤腔通過原來的破口與動(dòng)脈相通，其瘤壁則主要由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，并非真正的血管三層結(jié)構(gòu)。 至于夾層動(dòng)脈瘤，則是由于高速血流將動(dòng)脈某處的內(nèi)膜和中膜撕開了一個(gè)裂口，血液經(jīng)此涌入，使內(nèi)中膜與外膜發(fā)生剝離，形成夾層，并最終膨大成“瘤”，其瘤壁主要由外膜構(gòu)成。 然而，這幾種“大不同”的動(dòng)脈瘤，其治療原則和方法卻相近。一般來說，不特別說明的話，動(dòng)脈瘤指的就是真性動(dòng)脈瘤。在其他章節(jié)中，我們還會(huì)具體談到另兩種動(dòng)脈瘤。 六、主動(dòng)脈瘤的確診方法 主動(dòng)脈瘤多數(shù)不引起任何不適，所以它們常常是在體檢中無意發(fā)現(xiàn)的，比如，拍胸片時(shí)發(fā)現(xiàn)縱膈增寬，做B超時(shí)發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈增粗，醫(yī)生聽診胸腹部聽到血管雜音等等。有些患者自己在肚臍周圍摸到與心跳一致的砰砰跳動(dòng)的腫塊（圖6），還有些患者是出現(xiàn)了鄰近臟器受壓或遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞癥狀，作進(jìn)一步檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)了主動(dòng)脈瘤。少數(shù)患者甚至是發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂大出血時(shí)才診斷出來。 不管何時(shí)懷疑患有主動(dòng)脈瘤，一定要進(jìn)行進(jìn)一步的影像學(xué)檢查，這是確診主動(dòng)脈瘤的唯一方法。彩色超聲、CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA），都可以明確診斷并得到瘤體大小、結(jié)構(gòu)、形態(tài)等重要數(shù)據(jù)，為治療提供依據(jù)（圖7）。 七、主動(dòng)脈瘤的傳統(tǒng)手術(shù)方法 傳統(tǒng)的手術(shù)方法是主動(dòng)脈瘤切除及人工血管置換術(shù)（圖8），具體說，就是將患者全麻，開胸和/或開腹后將主動(dòng)脈瘤完全解剖出來，將兩端的血管阻斷后切除瘤體，再用人工血管分別與瘤體兩端的主動(dòng)脈吻合，恢復(fù)主動(dòng)脈的血流，有時(shí)，還需重建多根分支血管。 這種手術(shù)的效果是很確切的，但是創(chuàng)傷較大，全身麻醉、輸血、主動(dòng)脈阻斷等因素對心、肺、腦、腎等重要臟器有著直接的影響，術(shù)后易導(dǎo)致心梗死、腎衰等多種并發(fā)癥。這就要求患者有較為健全的體魄來承受這樣一個(gè)大手術(shù)的打擊。 不幸的是，主動(dòng)脈瘤的主要襲擊對象是老年人，這些患者多數(shù)并存有高血壓、冠心病、糖尿病、肺腎功能減退等伴發(fā)疾病，手術(shù)的危險(xiǎn)性大大提高。這個(gè)矛盾在該手術(shù)問世50余年來一直困擾著醫(yī)生和患者，許多患者因無法耐受手術(shù)而失去了治療機(jī)會(huì)。 八、微創(chuàng)的腔內(nèi)隔絕術(shù) 尋找一種既能治愈主動(dòng)脈瘤、又能盡量減小創(chuàng)傷的方法，是血管外科醫(yī)生多年來的夢寐之求。不懈的努力終于在上世紀(jì)90年代獲得了回報(bào)，阿根廷醫(yī)生Parodi完成了第一例腔內(nèi)隔絕術(shù)（EVAR），成功治愈腹主動(dòng)脈瘤。1997年3月，長海醫(yī)院血管外科成功實(shí)施了國內(nèi)首例主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，并由此開始了腔內(nèi)隔絕術(shù)在我國的蓬勃發(fā)展（圖9）。 什么是腔內(nèi)隔絕術(shù)呢？ 我們知道，動(dòng)脈瘤并非腫瘤，所以其治療目的是預(yù)防破裂而不是切除病變動(dòng)脈。如果能將人工血管置放在瘤腔內(nèi)，使血液從人工血管中流過，而動(dòng)脈瘤壁被隔絕于主動(dòng)脈血流之外不受沖擊，就能避免破裂，治愈疾病。這就是“隔絕”的原理，而“腔內(nèi)”是指手術(shù)在主動(dòng)脈腔內(nèi)完成，不需大動(dòng)干戈地開胸開腹，僅從大腿根部小切口，通過局部麻醉或半身麻醉（腰麻），在X線透視下（圖11），通過股動(dòng)脈導(dǎo)入合金支架-人工血管復(fù)合體（也稱移植物）（圖12），將其撐開固定于動(dòng)脈瘤兩端的正常動(dòng)脈內(nèi)壁，即可達(dá)到隔絕目的，其外的瘤腔則逐漸血栓化并萎縮（圖13,14）。 與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腔內(nèi)隔絕術(shù)最突出的優(yōu)點(diǎn)就是微創(chuàng)，且手術(shù)時(shí)間縮短，局部麻醉即可完成，不用阻斷主動(dòng)脈，且一般不需輸血?；颊咝g(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)當(dāng)晚即可進(jìn)食，次日即可下床活動(dòng)，并發(fā)癥率和死亡率明顯降低，使許多不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的患者獲得了有效治療。 隨著技術(shù)進(jìn)步，腔內(nèi)隔絕術(shù)發(fā)展迅速。以往，累及腎動(dòng)脈等重要分支的主動(dòng)脈瘤無法進(jìn)行微創(chuàng)治療，而現(xiàn)在也能通過分支型或開窗型移植物成功治療（圖15），微創(chuàng)治療的禁區(qū)不斷被攻克。 有問必答 問：主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率高嗎？ 答： 在美國，主動(dòng)脈瘤破裂位列致死疾病譜的第13位。在我國，隨著人口老齡化和飲食結(jié)構(gòu)改變，高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化等高危人群日益增多，主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率也在迅速上升，并有年輕化的趨勢。同時(shí)，醫(yī)療條件和影像學(xué)檢查水平的提高，也使主動(dòng)脈瘤的檢出率不斷升高。 問：主動(dòng)脈瘤會(huì)轉(zhuǎn)移嗎？ 答：不會(huì)。主動(dòng)脈瘤其實(shí)不是腫瘤，只是主動(dòng)脈的瘤樣擴(kuò)張，因此也不可能像惡性腫瘤一樣轉(zhuǎn)移。但是，由于動(dòng)脈硬化等基礎(chǔ)疾病是全身性的，常累及主動(dòng)脈全程，所以，尚未形成動(dòng)脈瘤的節(jié)段，今后仍有可能形成新的動(dòng)脈瘤。 問：主動(dòng)脈瘤會(huì)自行消失嗎？有沒有藥物可以治療？ 答：主動(dòng)脈瘤是由于動(dòng)脈硬化等原因?qū)е聞?dòng)脈壁受損、擴(kuò)張而逐漸形成的，主動(dòng)脈一旦開始擴(kuò)張，其過程就是不可逆的，更不會(huì)自行消失，正可謂“開弓沒有回頭箭”。而且，根據(jù)物理學(xué)中的LAPLACE定律，動(dòng)脈瘤直徑越大，其增長的速度就越快，也就是說，主動(dòng)脈瘤的生長過程中是有一個(gè)“加速度”的。控制動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素并不能讓血管壁結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，目前尚無任何藥物有“減小”動(dòng)脈瘤的作用。 問：發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瘤后是否必須立即臥床靜養(yǎng)？ 答：只有瘤體巨大且有破裂先兆的患者必須立即臥床，甚至急診手術(shù)。其他多數(shù)病人在發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瘤后認(rèn)可繼續(xù)日常生活方式，無需驚慌，到正規(guī)血管外科中心積極治療即可。沒有證據(jù)表明嚴(yán)格臥床能避免動(dòng)脈瘤破裂。但是，有些情況應(yīng)該避免，比如，重體力勞動(dòng)、過分激動(dòng)、軀干部按摩甚至踩背、可能引起循環(huán)劇烈波動(dòng)的大手術(shù)等等。 問：多大的主動(dòng)脈瘤會(huì)破裂？ 答：國際上一般認(rèn)為，主動(dòng)脈瘤長到4、5個(gè)厘米以上時(shí)破裂風(fēng)險(xiǎn)較大，或者主動(dòng)脈瘤還沒有這么大，但擴(kuò)大的速度比較快，半年增加5毫米，那么也比較危險(xiǎn)。但是，瘤體的大小并不是預(yù)測破裂與否的唯一指標(biāo)，破裂還與瘤體的形態(tài)、動(dòng)脈瘤的發(fā)病原因等有關(guān)，小動(dòng)脈瘤也經(jīng)常會(huì)見到破裂的例子。 問：主動(dòng)脈瘤破裂有先兆嗎？ 答：部分病人有預(yù)兆。在主動(dòng)脈瘤將要破裂之前，病人常常會(huì)感覺到胸背部或腰腹部的疼痛、悶脹，這是一個(gè)需要引起高度重視的信號，如已知患有主動(dòng)脈瘤，應(yīng)立即趕往有條件的醫(yī)院，為手術(shù)搶救“爭分奪秒”。 問：主動(dòng)脈瘤破裂后血會(huì)流到哪里去？ 答：多數(shù)情況下，出血積聚在體內(nèi)，導(dǎo)致腹部膨隆等表現(xiàn)。有時(shí)，出血會(huì)破入氣管或消化道內(nèi)，導(dǎo)致突發(fā)的大量咯血或嘔血。 問：明確診斷主動(dòng)脈瘤就一定要手術(shù)嗎？ 答：并非絕對，應(yīng)該綜合考慮動(dòng)脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)和患者的年齡、并存病、預(yù)期壽命等多種因素。由于微創(chuàng)手術(shù)已非常成熟，高齡和高血壓、糖尿病等良性并存病，已經(jīng)完全不是手術(shù)的障礙了，故大多數(shù)患者均應(yīng)積極手術(shù)治療。但有些患者，比如瘤體很小且伴有晚期惡性腫瘤、預(yù)期壽命很短的患者，則可以考慮暫不手術(shù)。 問：主動(dòng)脈瘤手術(shù)早做好還是晚做好？ 答：對于瘤體較大或短期迅速增大，出現(xiàn)疼痛等破裂先兆，伴有嚴(yán)重瘤體壓迫癥狀和遠(yuǎn)端栓塞癥狀等情況，當(dāng)然應(yīng)該及早甚至急診手術(shù)。但對于小于4厘米的動(dòng)脈瘤，是否應(yīng)早期手術(shù)就見仁見智了。我們總的看法是早治比晚治好，這基于以下幾點(diǎn)：小動(dòng)脈瘤也完全可能發(fā)生破裂；動(dòng)脈瘤明顯增大后再手術(shù)，手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)往往加大，手術(shù)費(fèi)用增加；患者年齡逐年增大，身體機(jī)能客觀上逐年減退，其手術(shù)耐受性也必然逐年降低；隨著技術(shù)的進(jìn)步，主動(dòng)脈瘤手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)已大大降低。 問：主動(dòng)脈瘤術(shù)后需要注意什么？ 答：1.控制血壓及心率，將血壓控制在正常范圍內(nèi)，尤其應(yīng)避免血壓波動(dòng)，降壓藥物不可隨意增減。2.改善生活方式，適量運(yùn)動(dòng)鍛煉，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，低鹽低脂清淡飲食，避免情緒激動(dòng)，積極控制血脂血糖。3.若出現(xiàn)胸腹或腰背部疼痛，以及其它異常癥狀時(shí)，請咨詢血管外科醫(yī)生，應(yīng)為主動(dòng)脈可牽涉的臟器實(shí)在太多了。4.術(shù)后3月、6月、12月，以后每年一次門診復(fù)查，行彩超或CTA等影像檢查。 問：在生活中，如何預(yù)防主動(dòng)脈瘤的發(fā)生？ 答：目前所知，沒有哪一種藥物可以預(yù)防動(dòng)脈瘤的發(fā)生。從中青年開始，就應(yīng)養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，有助于減少發(fā)生主動(dòng)脈瘤的機(jī)會(huì)。應(yīng)保持良好平和的心態(tài)，脾氣“大”的人往往越容易得心血管疾病。血壓應(yīng)控制在理想的水平，適度體育鍛煉。減少飲食中膽固醇和脂肪的攝入，多吃蔬菜、水果，少吃鹽。吸煙和喝酒對主動(dòng)脈瘤有激發(fā)作用，應(yīng)戒煙，但少量引用紅酒可以軟化血管，對人體血管具有保護(hù)作用。2022年01月02日1107
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駱文宗副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 心臟大血管外科 主動(dòng)脈是人體內(nèi)最大的動(dòng)脈干，它的胸腔部分直接發(fā)自心臟，由主動(dòng)脈瓣和左心室相連接，向上走行一段距離后呈拱形轉(zhuǎn)向下，在弓部位置依次分出三支主要分支—頭臂干，左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈供應(yīng)頭部供血。解剖上，我們按照主動(dòng)脈的走行簡單地講其分為升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈三個(gè)部分。 主動(dòng)脈瘤如何發(fā)生 當(dāng)主動(dòng)脈的血管壁發(fā)生了病變，例如彈性結(jié)締組織減少，血管壁彈力下降時(shí)，由左心室而來的巨大血流會(huì)對主動(dòng)脈的血管壁帶來強(qiáng)大的沖擊。我們的心臟每天搏動(dòng)超過10萬次，因此主動(dòng)脈壁也需要每天超過10萬次地承受來自血流的壓力。時(shí)間一長，主動(dòng)脈壁的彈性會(huì)進(jìn)行性下降，主動(dòng)脈血管的直徑會(huì)逐漸增大，動(dòng)脈壁會(huì)逐漸變薄，出現(xiàn)動(dòng)脈內(nèi)壁撕裂，內(nèi)外壁夾層甚至主動(dòng)脈破裂。主動(dòng)脈瘤或者瘤樣擴(kuò)張可以發(fā)生在主動(dòng)脈的任何位置。只要血管的某一段血管壁出現(xiàn)了較其他部分組織更為薄弱，主動(dòng)脈瘤就會(huì)發(fā)生。通常，血流沖出左心室后直接沖擊的主動(dòng)脈竇，升主動(dòng)脈根部的大彎側(cè)是整個(gè)主動(dòng)脈承受壓力最高的部分，也是主動(dòng)脈瘤最易發(fā)生的部分，當(dāng)這里的主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張以后，還有可能影響到主動(dòng)脈瓣的關(guān)閉功能造成關(guān)閉不全。 主動(dòng)脈瘤的發(fā)生率如何 主動(dòng)脈瘤或瘤樣擴(kuò)張?jiān)谌巳褐械陌l(fā)生比例為每10萬人中5-10例，以60歲以上男性更為常見。主動(dòng)脈瘤或是瘤樣擴(kuò)張一般并沒有即刻的生命危險(xiǎn)，但一旦由于擴(kuò)張導(dǎo)致的主動(dòng)脈壁撕裂，夾層或者破裂發(fā)生，則患者的生命即如主動(dòng)脈外膜一般吹彈可破。 主動(dòng)脈瘤或瘤樣擴(kuò)張的危險(xiǎn)因素 很多因素會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)脈瘤或瘤樣擴(kuò)張，最主要的因素之一是年齡，打個(gè)比方，人體內(nèi)的血管如居家的水管，隨著使用年限的增加，其彈性自然下降，造成主動(dòng)脈的擴(kuò)張和瘤樣改變。除了年齡以外，目前已知還有以下多種危險(xiǎn)因素可以導(dǎo)致主動(dòng)脈瘤樣改變： 高血壓 高血脂 全身性的動(dòng)脈硬化 特殊性的感染 免疫性疾病 吸煙 外傷 家族聚集性的基因疾病 這里值得指出的是，主動(dòng)脈病變具有一定的家族聚集性。因此如果在您的家庭里已經(jīng)出現(xiàn)過因主動(dòng)脈病變的人，您在就診時(shí)應(yīng)該告訴您的心臟外科醫(yī)生。 主動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn) 主動(dòng)脈瘤一般鮮有特征性的臨床表現(xiàn)，除非動(dòng)脈瘤擴(kuò)大到了一定的程度，或者動(dòng)脈壁發(fā)生了撕裂和夾層。一般由于動(dòng)脈瘤瘤體壓迫可能造成的癥狀主要是一些壓迫動(dòng)脈周圍組織引起的，例如胸痛，胸脹，咳嗽，氣急或者是吞咽困難。而一旦主動(dòng)脈壁發(fā)生了撕裂，則患者會(huì)感受到突然之間撕心裂肺的疼痛。這種疼痛難以忍受，患者是不可能忽視的。 主動(dòng)脈瘤或瘤樣擴(kuò)張的治療 藥物治療 對于發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈壁彈性減弱，瘤樣擴(kuò)張的病人來說，控制血壓變得尤為重要，患者應(yīng)該嚴(yán)格控制血壓，一般建議將血壓控制在130/90mmHg以下，高危的患者甚至應(yīng)該控制在120/80mmHg以下，另外加用一些貝塔受體阻斷劑對心臟活動(dòng)進(jìn)行一定的抑制也有助于降低左心射血對主動(dòng)脈壁的壓力。近來的研究還發(fā)現(xiàn)，他汀類的藥物對穩(wěn)定主動(dòng)脈壁上的斑塊，防止斑塊脫落造成的急性血管壁破裂有一定的作用。 戒煙 煙草對血管壁的破壞具有強(qiáng)作用。主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張的患者應(yīng)該戒煙。 心臟大血管外科密切隨訪 對于所有發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈增寬，主動(dòng)脈瘤或者瘤樣擴(kuò)張的患者來說，定期的心臟外科隨訪非常非常非常重要！一般來說，對于主動(dòng)脈直徑小于5cm的單純主動(dòng)脈病變患者來說，建議繼續(xù)隨訪觀察治療。而一旦主動(dòng)脈擴(kuò)張超過了5cm，伴有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，或者是主動(dòng)脈直徑的擴(kuò)張速度大于5mm/年，則需要外科手術(shù)置換人工血管以防止主動(dòng)脈壁破裂的發(fā)生。 作者簡介 作者駱文宗醫(yī)生2007年畢業(yè)于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)七年制專業(yè)，畢業(yè)后一直從事心臟大血管外科專業(yè)，于2018年至2020年赴加拿大蒙特利爾大學(xué)附屬心臟病中心進(jìn)行臨床治療的培訓(xùn)，參與門診，會(huì)診，值班，病例討論等所有臨床治療決策，自己主刀以及參與了近1000臺各種成人心臟外科手術(shù)，對于保留主動(dòng)脈瓣的主動(dòng)脈根部重建(Aortic Valve Sparing)，升主動(dòng)脈瘤以及主動(dòng)脈竇部瘤（Remodeling/Yacoub以及Reimplantation/Tiron David），自體主肺動(dòng)脈置換術(shù)（ROSS Procedure）和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的外科治療等方面有著獨(dú)立的見解和豐富的經(jīng)驗(yàn)。2021年04月16日2422
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